Fecha _______/________/_______

REGISTRO DE ENTREVISTA

IDENTIFICACIÓN

La entrevista corresponde a:

Apoderado ______ o Estudiante ______ Ambos ______

Estudiante: Curso: ______________

Apoderado: ___________________________________________ Fono contacto: ____________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el o la adolescente y/o que son responsables de su cuidado
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ANTECEDENTES ESCOLARES
Establecimiento: ______________________________________________Sector: ____________________
Pertenece a PIE Si No Indique: ___________________________________________________________
Repitente : Si No Curso : ______________________________________________________________
ANTECEDENTES DE SALUD
Consultorio:_______________________________________________________Sector:________________
Previsión de salud: Isapre_____ Fonasa (tramo)_______ Dipreca_____ Capredena______ Otro_______
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? Si No especificar:
________________________________________________________________________________________
Tratamiento Si No Indique: ______________________________________________________________
Institución Si No Indicar (OPD, FAE, PPF, Etc)________________________________________________
Derivación : Si No Indicar :______________________________________________________________
Profesionales que entrevistan
Psicóloga____________________________________ Trabajadora Social__________________________

Antecedentes de problemas de salud en la familia (señale aquellos antecedentes que son relevantes en
función de apoyos que requiera el o la estudiante)
Nombre/Parentesco Enfermedades crónicas/trastornos o Problemas de aprendizaje
patologías (cognitivo)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

MOTIVO DE LA ENTREVISTA:
Antecedentes Programa Habilidades para la Vida III
Informar a padres, madres o cuidadores que su pupilo/a perfilo en el PSC-Y-17, donde se deberá dar a
conocer el nivel de intervención y tipo de riesgo del o la estudiante, además de señalar que estos
estudiantes deben ser derivados desde el programa hacia la red de atención de salud.
Entrevista de evaluación psicosocial con el o la estudiante y sus padres, madres o cuidadores, con el
objetivo de fortalecer la asistencia y compromiso con la atención en salud, además de aportar
antecedentes que acompañen y justifiquen la derivación. Asimismo, en esta entrevista se debe establecer
el consentimiento de los padres, madres o cuidadores y el asentimiento del estudiante para realizar la
derivación, en el marco del enfoque de derechos y velando por el bienestar superior del niño u
adolescente.
Observaciones:

DESARROLLO DE LA ENTREVISTA:
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ACUERDO Y/O COMPROMISO :
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Apoderado/a Estudiante Psicóloga Trabajadora Social