CUESTIONARIO DE SALUD

PROYECTO:________________ FECHA:______________

DATOS PERSONALES

Nombre del trabajador:_______________________________________

Lugar de Nacimiento: __________________

Lugar donde Vive___________________ Nivel Escolar: SIN/NE Prim. Sec. Prep. Lic. Mtro. Dr.

Sexo: M F Estado Civil: C S Edad:_____ Estatura:_______ Peso:_______

Cintura:____

Contratista:_______________________________________ Especialidad: _____________________

Categoría: Residente Cavo Oficial Ayudante

Otros:
ESTADO DE SALUD Y HABITOS PERSONALES

En su familia o usted hay personas con alguna enfermedad :

Diabéticos: Si No Hipertensos: Si No Cardiacas: Si No Otras: Si No

Parentesco: ______________
Si la respuesta es positiva especifiqué:_________________________

Sigue algún tratamiento Si No Especifiqué el o los medicamentos y periodo:__________

Se ha vacunado contra el Tétanos: Si No Cuando fue la ultima vez especifiqué:_____

Ha tenido alguna fractura: Si No En que parte de su cuerpo:______________

Ha estado hospitalizado: Si No Si la respuesta es positiva especifiqué la razón:________________

Ha tenido alguna amputación: Si No En que parte de su cuerpo: ________________________

Es alérgico algún medicamento: Si No Si la respuesta es positiva especifiqué cual:____________

Signos vitales Presión arterial Frecuencia Cardiaca Temperatura

Usa lentes: Si No Usa prótesis dentales: Si No Usa prótesis ortopédicas Si No

Tiene temor o vértigo a las alturas: Si No Fuma Si No Cuantos al día:__________

Toma: Si No Cuantas veces a la semana:_________ Que toma: ________________

Tiene Hijos Si No Cuantos :_______

Firma del Trabajador Hora