ENTREVISTA DIAGNÓSTICA

NOMBRE:……………………………………………………….. EDAD:…………… SEXO: (F) (M) FECHA:

………………………. OCUPACIÓN:…………………………………………………..
ESTADO CIVIL:………………………………………… TIEMPO DE RELACIÓN (AÑOS):………………
N° DE HIJOS:…………………………………………………………..

Este cuestionario nos ayudará a tener una información más profunda respecto a
su relación conyugal, por lo que es importante que la responda con total
veracidad. Para esto, lea atentamente cada una de las preguntas. La
información es confidencial.
1. ¿Qué les gustaría conseguir acudiendo a la terapia conyugal?
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2. ¿En qué medida está interesado en solucionar la situación actual con tu pareja?

3. Del 1 al 10 ¿Cómo estás comprometido con la relación conyugal y en solucionar el problema

con su pareja?

4. ¿Crees que la situación actual con su pareja tiene solución?

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5. ¿Alguna vez han acudido a terapia y /o psicólogo de manera particular? ¿Por qué? ¿Qué
aspectos trabajó?
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6. ¿Cuáles son los problemas más frecuentes con su pareja? Listar

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7. ¿Qué problema más importante está afectando su relación conyugal?
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8. ¿A qué cree que se debe el problema entre ustedes?

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9. ¿Se ha planteado acabar la relación con su pareja?
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10. ¿Considera que algún comportamiento suyo está afectando la relación?

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11. ¿Qué hace su pareja que le molesta y disgusta?

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12. ¿Cuándo y cómo se conocieron?

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13. ¿Qué le atrajo de él? ¿Qué cree que le atrajo a él(ella) de usted?
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14. Antes que empezarán los problemas ¿qué hacía tu pareja que le gustaba?
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15. ¿Qué cosas hace que le agrada a tu pareja?

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16. ¿Consideras que le dedicas el mismo tiempo a tu relación de pareja que a tu trabajo, familia
y/o amigos?
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17. ¿Te molesta que tu pareja realice actividades en solitario o con sus amigos, sin ti?

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18. ¿Extrañas cosas que antes hacías con tu pareja y que los unía que ahora no hacen? ¿Por qué
crees que ya no lo hacen?
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19. ¿Suelen tomar las decisiones juntos?

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20. ¿Si tu pareja tiene un detalle contigo le sueles agradecer?

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21. ¿Qué cosas más valoras de tu pareja?

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22. ¿Cómo describiría que es la comunicación con tu pareja? Asertiva, pasiva, violenta
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23. ¿Sueles respetar la opinión de tu pareja? ¿Consideras que tu pareja respeta tu opinión?
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24. ¿Sueles ceder ante tu pareja para evitar situaciones conflictivas?

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25. ¿Cómo es la relación que mantiene con los amigos de su pareja?

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26. ¿Cómo es la relación que mantiene con la familia de su pareja?

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27. ¿Cómo es la relación de su pareja con sus hijos?

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28. ¿Le cuentas a tu pareja tus problemas personales o laborales? ¿Creés que él o ella lo hace
contigo?
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29. ¿Qué aspectos crees que debería cambiar tu pareja para que la relación mejore?
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30. ¿Se ha dado alguna situación de violencia física, psicológica o de otro tipo? ¿Cómo fue?
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31. ¿Te encuentras satisfecho con tu vida sexual? ¿Cambiarías o añadirías algo?
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32. ¿Si tuvieras un secreto, en quién confiarías para contárselo?

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33. ¿Cómo fue su ambiente familiar en la infancia y/o adolescencia?

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34. ¿Cómo fueron tus otras relaciones de pareja?

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35. ¿A qué dedicas tu tiempo libre?

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36. ¿Tienes algo que contarle a tu pareja que no le has contado que podría deteriorar la relación?
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37. ¿Existe una tercera persona en su relación?

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