Entrevista Clínica Psicológica

Psicóloga: ________________________________

I.- Psicograma:
Nombre: __________________________________________________
Nombre social: _____________________________________________
Edad: ________
Fecha de Nacimiento: ___________________
Escolaridad: ___________________________
Ocupación: ____________________________
Celular: _______________________________
Mail: _________________________________

II.- Motivo de Consulta: ¿Por qué decidió acudir a un profesional de salud mental?
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III.- Historia del problema actual:

a) Fecha de inicio y duración del problema:

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 b) Factores precipitantes (estresores psicosociales, entre otros):
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c) Impacto del problema en la persona y su familia:
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IV.- ¿Qué deja de hacer por el problema? ¿Qué le gustaría hacer y no hace a causa del
problema?

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V.- Soluciones intentadas:

a) Por el consultante:
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b) Por los otros (familia, pareja, amigos, etc):

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c) Soluciones exitosas: (se mantienen, no se mantienen, ¿por qué fueron abandonadas?)

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VI.- Historia Clínica o antecedentes:

a) Personales No patológicos:
I.- Historia Prenatal:
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II.- Desarrollo Psicomotriz:

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III. Desenvolvimiento Escolar:

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IV. Adolescencia:
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V. Adultez:
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VI. Historia Psicosexual:

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b) Personales Patológicos:

I.- Historia médica:

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II.- Antecedentes de trastornos de salud mental previos:

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III.- Otros trastornos médicos:

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VII.- Historia Familiar: (¿Cómo está constituida la familia?, situación socioeconómica y/o
cultural de la familia, rol del consultante en la familia, relación de los miembros entre sí,
antecedentes de problemas de salud mental en la familia, vida familiar durante la infancia,
niñez, adolescencia y adultez del consultante.
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VIII. Genograma:
IX. Examen del estado mental:

a) Descripción General
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1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).
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C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos)
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
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D) Alteraciones perceptivas (alucinaciones, percepciones, despersonalización,

desrealización)
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1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalización y desrealización.
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E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento (Productividad: Abundancia o escasez de ideas / Continuidad del

pensamiento: Bloqueos, perseveraciones)
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repeticiones, etc.).

2. Contenido del pensamiento (preocupaciones que más maneja el consultante, tipos de

pensamientos, etc)
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F) Orientación: (tiempo, lugar y persona)

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G) Memoria: (remota, reciente, inmediata)

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H) Control de impulsos: (habilidad para expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos,

temor, culpa, sexuales)

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I) Juicio Social: (capacidad de tomar decisiones)

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J) Capacidad de Insight: (capacidad de interpretar racional y emocionalmente)

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Preocupaciones (que más maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de
referencia, pensamiento abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural yeducativo del paciente,
concentr