Anemia y embarazo

Disminución de la masa de hemoglobina durante el periodo gravídico y puerperal.

Cambios físicos en la gestación: hiperplasia medular, aumento masa eritrocitaria, aumento

volemia 20-30% lo que causa anemia fisiológica leve en el segundo trimestre.
 Se define anemia en la embarazada como un valor de hemoglobina sérica menor a 10.5g/dL
durante el segundo trimestre o menor a 11 g/dL durante el primer o tercer trimestre.  Principal
causa: déficit de hierro.
 Leve: HB 9-11, HCTO 27-33
 Moderada: HB 7-9, HCTO 21-26
 Severa: HB menor a 7, HCTO menor a 20

Etiologia
 Nutricionales: déficit de hierro ( permite síntesis de Hb).
 Pérdida aguda de sangre: metrorragias 1er y 2° trimestre, hemoragia post-parto.
 Enfermedades sistémicas crónicas.
 Hemólisis

Diagnostico

Síntomas: fatiga, cansancio, disnea leve, somnolencia, lipotimia

Signos: palidez piel, mucosas y lecho ungeal, taquicardia, hipotensión

Confirmación: hemograma o recuento globular.

Riesgos de morbilidad

 Obstétricas: Parto prematuro, Insuficiencia placentaria, RCF

 Maternas: Riesgo infecciones post-parto
 Neonatales: Bajo peso al nacer,Apagar bajo, Anemia del lactante

Tratamiento

Anemia ferropriva: 30-120 mg diarios de sulfato ferroso. ( Guía perinatal-OMS)

Hierro dextran 100 mg IM (dosis máx. 1000 mg en 20 días)

Nota mental: 30 mg de hierro elemental equivalen a 150 mg de sulfato ferroso heptahidratado,

90 mg de fumarato ferroso ó 250 mg de gluconato ferroso.

Prevención: Recomendación de 30 a 60 mg de Fe elemental a todas las embarazadas.

Hcto/Hb al ingreso y a las 28 semanas de gestación.

Indicar suplemento con Sulfato Ferroso.

Restricción del crecimiento fetal

Feto con un peso estimado para la edad gestacional por debajo del percentil 10 ( consenso
ACOG)

◦ No expresión del potencial genético de crecimiento fetal.

◦ Incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético.

◦ No todos los fetos pequeños tienen RCF.

Morbimortalidad perinatal aumenta en ese percentil.

Criterios para considerar RCIU o RCF:

 Crecimiento fetal bajo percentil 10

 Signos de compromiso fetal: anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas
por Doppler, disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de bienestar
fetal (Perfil biofísico fetal, monitoreo no estresante).
 Estimación peso fetal inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por
ecografía.
 Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional
sin alteraciones de otros parámetros biométricos.

Criterios para considerar feto PEG:

 Crecimiento fetal se encuentra entre el percentil 3 y 10.

 Presenta una valoración anatómica por ultrasonido normal.
 Presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva
persiste en similares percentiles de crecimiento.

Clasificación

Proporcionalidad: Simétrico (tipo I),Asimétrico (tipo II)

Severidad: Leve: percentil 5-10, Moderado: percentil 3- 5, Severo: percentil menor a 3.

EG diagnóstico: Precoz: antes 28 semanas, Tardío: después de las 28 semanas

Etiología

Causas maternas: pero menor a 50 kg y/o talla menor a 150cm, desnutrición severa previa o
escasa ganancia de peso, enfermedades crónicas, abuso sustancias (alcohol, tabaco, cocaína),
factores ambientales (NSE bajo), anomalías uterinas, infecciones durante el embarazo.

Causas fetales: Gestación múltiple, malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas,

síndromes genéticos, embarazo prolongado.

Causas ovulares

Placentarias: insuficiencia placentaria (PRINCIPAL CAUSA), desprendimiento placentario

crónico, placenta previa, ascetismo placentario
Patologías del cordón umbilical: inserción velamentosa del cordón, arteria umbilical única.

Fisiopatologia RCF de tipo placentaria: el adecuado intercambio gaseoso aumenta capacitancia

árbol placentario, HIF 1-alfa (vascularización lecho placentario), disminuye a las 12 semanas por
aumento 02.

HIF 1-alfa no disminuye, Persisten factores antiangiogénicos. Se Inhiben factores angiogénicos.

Aumento estrés oxidativo Placenta hipoplásica Flujo intervelloso disminuido

Flujo intervelloso disminuido Disminución aporte de O2 fetal Caída en aporte de nutrientes,

disminución glucosa Disminución PPO2 en sangre fetal

Activación metabolismo anaeróbico, Glucogenólosis/ Gluconeogénesis, Cambios en

metabolismo basal/ disminución del crecimiento, Aumento del tono alfaadrenérgico
(oliguria,OHA, riesgo ECN, disminución perímetro abdominal)

Factores de riesgo para RCF

 Patologías maternas: DM,LES, Trombofilias, Desnutrición, consumo OH y tabaco

 Antecedente de RCF en embarazo previo.
 Antecedente de muerte fetal. PE/Eclampsia en embarazo previo.

Diagnóstico: determinar EG precisa, elementos clínicos (AU, palpación), estimación peso fetal
por ecografía.

Anatomia fetal, LA, doppel AU y ACM (arteria cerebral media)

Manejo RCF: Ambulatorio, Evaluación seriada de la Unidad feto-placentaria

Bienestar fetal: EPF, Doppler AU, A. Umbilical, ACM. ◦ Mejor predictor de bienestar: Doppler A.
umbilical Prevención secundaria: AAS 100 mg desde 11 semanas sólo en población de riesgo.

Criterios de hospitalización en fetos con RCF

  Estimación peso fetal pc menor a 3 asociado con cualquiera de los siguientes:
 Doppler umbilical con flujo ausente o reverso en diástole
 Insuficiencia placentaria asociada a patología del embarazo como el SHE
 Asociación con patología materna responsable de la RCF, lupus, DM pregestacional, etc
 Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonograficos separados por dos
semanas en el manejo ambulatorio.

RCIU sin signos de insuficiencia placentaria, doppler normal

 Hospitalización: no requerida
 Seguimiento doppler: semanal
 Pruebas de bienestar fetal complementarias: se recomienda MFNE y PBF semanal
 Criterio obstétrico al término, vigilar FCF: c/30 min en fase latente y c/ 15 min en fase
activa del t de p

RCIU con doppler alterado: aumento de la resistencia en arteria umbilical

 Hospitalización: no imprescindible
 Seguimiento doppler: semanal
 Pruebas de bienestar fetal complementarias: se recomienda MFNE y PBF semanal
 Resolucion ante criterios de severidad en las pruebas o es sem 37 (obstétrico), vigilar
FCF intermitente y/o monitoreo continuo, intermitente.

RCIU con doppler alterado: aumento de la resistencia en artera umbilical y vasodilatación

cerebral

 Hospitalización: individualizar caso según necesidad de vigilancia estrecha

 Seguimiento doppler: cada 48-72 hr
 Pruebas de bienestar fetal complementarias: se recomienda MFNE y PBF cada 48-72hr
 Resolución ante criterios de severidad en las pruebas o es sem 37 (obstétrico), vigilar
FCF intermitente y/o monitoreo continuo, intermitente, cesárea sos

RCIU con doppler alterado: flujo ausente, reverso en arteria umbilical, alteración en ductus
venoso, flujo pulsatil vena umbilical

 Hospitalización: requerida
 Seguimiento doppler: diario
 Pruebas de bienestar fetal complementarias: MFNE y PBF diario
 Mayor o igual a 34 semanas: interrupción inmediata
 28-34: maduración pulmonar e interrupción a criterio médico, según utin y pruebas de
bienestar
 Menor a 28 sem: evaluar viabilidad fetal según PEF, utin. Corticoides, vigilar función
cardiaca fetal.
 IMPORTANTE: Interrupción del embarazo de acuerdo con el riesgo de mantener feto in
útero versus prematurez.
Consideraciones para la interrupción del embarazo Madurez pulmonar en embarazos

 Madurez pulmonar en embarazos menor a 34 semanas

 Parto vaginal o inducción sino hay contraindicación
 En fetos con OHA, FDA, FDR: cesarea electiva
 Neuroproteccion en embarazos menores a 34 sem

Consideraciones ecográficas para el seguimiento

DOPLER A. UMBILICAL

 Aumento resistencia: evidencia deterioro progresivo y predecible.

 Aumento índice pulsatibilidad (IP) anticipa en 3- 4 semanas aparición signos agudos.
 Flujo diastólico ausente (FDA) anticipa en 2 semanas signos agudos.
 Flujo diastólico reverso(FDR) anticipa en 4-10 días signos agudos

DOPLER ACM

 Vasodilatación se asocia a mal resultado perinatal y neurológico. Evalúa redistribución de

flujo en fetos con hipoxia.
 Indice cerebro placentario: relación entre IP ACM/IP AU en embarazos normales siempre
>1. Evidencia redistribución de flujos sanguíneos.
 Ductus venoso: onda A ausente o reversa demuestra falla cardiaca asociada a hipoxia y
acidemia. Hallazgo permite decidir interrupción de la gestación