PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y SNDROME DE HELLP

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA-ALTA INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Cuidados Hospitalarios en la unidad reproductiva

Tema: Preeclampsia, Eclampsia y Sndrome de Hellp

Alumno: Snchez Castan Daniel

Titular. L. E. O. Dalila alcntara Soriano

Lic. en Enfermera

6 semestre

Generacin 37

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PREECLAMPSIA
La Preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin y proteinuria despus de la semana 20 del embarazo. Se suele acompaar de edemas pero no es necesaria la presencia de stos para ser diagnosticada. Es una enfermedad caracterstica y propia del embarazo de la que se pueden tratar los sntomas, pero slo se cura con la finalizacin del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto. En la gestante, puede complicarse evolucionando a una eclampsia, o puede manifestarse con el grave cuadro de Sndrome HELLP, pero tambin en forma de hemorragias cerebrales, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal, CID, etc. que explican que sea una de las cuatro grandes causas de mortalidad materna incluso en pases desarrollados. En el feto, se suele acompaar de insuficiencia placentaria que suele manifestarse por enlentecimiento o restriccin del crecimiento intrauterino, pero que puede llegar a provocar la muerte fetal. Es habitual que el estado fetal, si no lo ha hecho antes la situacin de riesgo materno, obligue a terminar la gestacin antes de trmino, de forma que junto a la rotura prematura de membranas, es una de las causas ms frecuentes de prematuridad extrema. EPIDEMIOLOGIA Datos recientes estiman que cada ao se producen 529 000 defunciones maternas anuales, la mayora ocurren en pases en desarrollo y un nmero importante de estas defunciones son evitables. Las principales causas directas de defunciones maternas son las hemorragias, las infecciones y los trastornos hipertensivos, estos ltimos se consideran a nivel mundial como causas del 12% al 25% del total de defunciones. Los trastornos hipertensivos son padecimientos que a nivel mundial causan un nmero elevado de defunciones maternas, en las mujeres adolescentes (menores de 20 aos) es probable que el riesgo de morir por estas causas sea elevado, ya que las tasas de defunciones maternas en estos grupos pueden ser hasta el triple de la correspondiente a las de 20 a 24 aos. En nuestro pas con datos preliminares del 2004, la Direccin General de Informacin en Salud de la Secretara de Salud, report 316 defunciones debidas a esta patologa, lo que corresponde al 29,5% del total de defunciones. En los pases desarrollados las tasas de morbilidad y mortalidad materna asociadas a la enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia/eclampsia), han disminuido, no as en los pases en vas de desarrollo en donde existen mayores rezagos, carencia de servicios de salud bsicos y especializados, adems de deficiencia alta de autocuidado de la salud de la poblacin. En Mxico, actualmente la preeclampsia/eclampsia se presenta en un 5 a 10% de los embarazos y es causa importante de muerte materna y as como de prematurez, restriccin en el crecimiento
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intrauterino, muerte perinatal y desde luego todas las complicaciones secundarias a la prematurez como la inmadurez pulmonar y neurolgica. El Sistema Nacional de Salud de Mxico durante el ao 2005, report 1,242 defunciones maternas, de las cuales una tercera parte se debe a trastornos hipertensivos durante el embarazo, lo que representa casi el 34% del total de muertes maternas, cifras que desafortunadamente han disminuido lentamente.

ETIOPATOGENIA. La preeclampsia es un trastorno multisistmico de etiologa an desconocida que se presenta nicamente en el embarazo de los humanos. Esta enfermedad se caracteriza por presentar una respuesta vascular anormal a la placentacin y que se asocia a los siguientes cambios: incremento en la respuesta vascular sistmica, aumento en la agregacin plaquetaria, activacin del sistema de coagulacin y a la disfuncin celular endotelial. El avance cientfico en el campo de la biologa molecular y de la gentica, ha colaborado enormemente en el esclarecimiento de algunas de las teoras que antes permanecan sin tener una evidencia contundente. Estos eventos moleculares investigados, han demostrado que la hiptesis de la fisiopatologa de la preeclampsia tiene cierta similitud con las modificaciones enzimticas que se manifiestan en la respuesta inflamatoria clsica, donde se ha encontrado que intervienen diferentes factores de crecimiento transformadores y citocinas, adems de una serie de eventos como son interaccin entre receptores de clulas llamadas killer y la invasin trofoblstica mediada por antgenos HLA-C, G y E. La deficiente preparacin vascular mediada por factores angiognicos, citocinas deciduales, dao intersticial y la invasin trofoblstica endovascular son tambin parte de la causa hipottica en la actualidad de la preeclampsia. Estos hallazgos originan a su vez un incremento en la apoptosis de citotrofoblasto y la liberacin de radicales libres y citocinas que originan bsicamente la respuesta inflamatoria materna hipertensiva. El sndrome fetal es generado por la hipoperfusin placentaria secundaria al dao en la remodelacin de las arterias espirales, el cual es mediado por la interaccin de las clulas K y por la invasin trofoblstica ya comentada anteriormente. Los hallazgos clnicos de la preeclampsia pueden manifestarse como sndrome materno (hipertensin con o sin proteinuria) o sndrome fetal (restriccin en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios y oxigenacin anormal). En la prctica clnica este sndrome materno, es probable que se manifieste como si fuera ms de una sola enfermedad, diferencindose entre la preeclampsia que se presenta cerca del trmino de la gestacin sin lograr comprometer al producto de la concepcin y aquella preeclampsia que se instala antes de la semana 32 y que se asocia frecuentemente a prematurez y bajo peso.
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En este mismo sentido, tambin se ha confirmado que existen factores de riesgo preconcepcionales y concepcionales que favorecen tanto la aparicin de la preeclampsia como de sus complicaciones. Los principales factores de riesgo son: enfermedad vascular previa, obesidad, embarazo mltiple, diabetes mellitus, y preeclampsia en embarazo previo. A futuro se espera que se logren avances sustantivos en el conocimiento de biomarcadores que sean tiles para la prediccin temprana de la preeclampsia y as evitar complicaciones maternas y fetales. En el rea de la prevencin, esperamos que la evidencia mdica corrobore la utilidad de medicamentos o suplementos alimenticios que eviten la aparicin de la preeclampsia-eclampsia. Finalmente se tiene la esperanza de que los avances en el estudio de los genes, en la hiptesis del conflicto gentico y en el imprinting genmico establezcan con precisin cuales son los genes implicados en la aparicin de la preeclampsia/eclampsia, con el objetivo primordial de su prevencin. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES Preeclampsia en embarazo anterior Periodo intergensico mayor a 10 aos Hipertensin arterial crnica Enfermedad renal previa Diabetes Mellitus Trombofilias IMC 30 kg/m2 Mujeres mayores de 40 aos Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad Primipaternidad Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan mayor atencin para su requerimiento diettico.

CONCEPCIONALES Infeccin de vas urinarias recurrente Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional Diabetes gestacional Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU) Embarazo mltiple Hidrops/degeneracin hidrpica de la placenta
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MANIFESTACIONES CLNICAS Podemos clasificar a la Preeclampsia en leve o severa, partiendo de los siguientes datos: Preeclampsia leve: presin arterial de 140/90 mmHg o ms, o elevacin de 30 mmHg en la sistlica y 15 mmHg en la diastlica, cuando se conocen las cifras bsales previas, se presenta despus de la semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria de ms de 300 mg en 24 hrs, ausencia de sntomas de vasoespasmo Preeclampsia severa: presin arterial de 160/110 mmHg o ms, despus de la semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 hrs, presencia de cefalea, acfenos, fosfenos y edema generalizado. Preeclampsia recurrente: presencia de cualquier de los tipos de enfermedad hipertensiva inducida en por el embarazo que aparece por segunda ocasin o mas en embarazos consecutivos o no. Suele acompaarse de signos de afectacin fetal por insuficiencia placentaria crnica en forma de signos de restriccin del crecimiento intrauterino, o aguda con signos de Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal. Con el agravante de que la situacin fetal suele empeorar al tratar la hipertensin materna grave ya que al descender sus valores se disminuye la perfusin placentaria, y de que los frmacos administrados a la madre dificultan la valoracin del estado fetal a travs del estudio de la frecuencia cardaca fetal basal o test no estresante (NST en ingls), por lo que las unidades que traten los casos graves tendran que disponer de la posibilidad de estudios con ecografia Doppler de forma continuada. DIAGNOSTICO Preeclampsia leve Se establece el diagnstico de preeclampsia leve cuando se presentan los siguientes criterios despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto en una mujer sin hipertensin arterial previa. Presin sistlica mayor o igual a 140 mm Hg o presin diastlica mayor o igual a 90 mm Hg Proteinuria mayor o igual a 300 mg. en una coleccin de orina de 24 hr. Esta se correlaciona usualmente con la presencia de 30 mg/dl. en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o ms con un lapso de 6 horas en ausencia de infeccin de vas urinarias o hematuria).

Preeclampsia severa

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Se establece el diagnstico de preeclampsia severa cuando se presentan uno o ms de los siguientes criterios despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o en las primeras seis semanas posparto. Presin sistlica mayor o igual a 160 mm Hg o Presin diastlica mayor o igual a 110 mm Hg Proteinuria a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva Creatinina srica > 1.2 mg/dl Trombocitopenia 150 000 cel/mm3 Incremento de la deshidrogenasa lctica 600 UI Elevacin al doble de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) = alanino amino transferasa (ALT) o de la transaminasa glutmico pirvica (TGP) = aspartato amino transferasa (AST) Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes Epigastralgia Restriccin en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Oliguria 500 ml en 24 horas Edema agudo de pulmn Dolor en hipocondrio derecho

TRATAMIENTO El tratamiento definitivo es la finalizacin de la gestacin, y hasta este momento se debern tratar farmacolgicamente las formas graves. Debe recordarse que existe una hemoconcentracin a pesar de que puedan existir edemas por lo que NO deben administrarse diurticos para tratarlos o para disminuir la TA, excepto en casos de edema agudo de pulmn o de oliguria. Por la misma razn tampoco se debe hacer una dieta hiposdica estricta. Los mejores resultados actuales se deben a la posibilidad de terminar la gestacin en los casos graves a partir de la semana 32 o antes en caso necesario, con buenos resultados perinatales gracias a la posibilidad de madurar los fetos con corticoides (no contraindicados con buen control en la preeclampsia), y especialmente a las mejoras en el manejo neonatal de los prematuros extremos. Preeclampsia leve. Terminar la gestacin al llegar a trmino sin sobrepasar la semana 40. No se ha demostrado que se mejore con reposo, ni con tratamiento hipotensor. Se debe controlar la aparicin de signos de gravedad, para poder iniciar el tratamiento en el momento oportuno. Preeclampsia grave. En todos los casos se debe: 1. Controlar la TA con hipotensores mantenindola a ser posible por debajo de los valores indicados como de gravedad, pero por encima de 140/90 para no disminuir la perfusin
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placentaria en exceso. Se usar labetalol (oral o iv) o metil-dopa (oral) si es preciso asociados a hidralazina (oral o iv). No usar betabloqueantes (atenolol) ni IECAs 2. Hacer prevencin del riesgo de Eclampsia y la posible la hiperreflexia, con sulfato de magnesio (SO4Mg) 3. Vigilar la aparicin de otros signos de gravedad S. HELLP, CID clnica, insuficiencia cardaca, renal, etc. 4. Controlar el bienestar fetal con NST peridico, perfil biofsico y Doppler para comprobar el grado de afectacin fetal y si existen signos de redistribucin vascular, para poder indicar la extraccin fetal antes de la afectacin de los vasos venosos, momento que por lo que sabemos hasta ahora, coincide con el inicio de la acidosis fetal

ECLAMPSIA
Presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con preeclampsia despus de la semana 20 de gestacin, parto o en las primeras 6 semanas despus de ste, en ausencia de otras causas de convulsiones Se denominan as las convulsiones similares a una crisis epilptica aparecida en el contexto de una preeclampsia e hiperreflexia. Suponen un riesgo vital y pueden ocurrir antes, durante o despus del parto. SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA PARA ECLAMPSIA Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg o presin arterial diastlica mayor igual de 115 mm Hg Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl. Nausea, vmito, cefalea Epigastralgia Trastornos de la visin Hiperreflexia generalizada Estupor Irritabilidad DIAGNOSTICO El diagnstico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras causas de convulsiones. TRATAMIENTO Las siguientes medidas generales y teraputicas deben realizarse en forma urgente y sincronizada. Medidas generales Mantener las vas respiratorias superiores permeables y la ventilacin (puede utilizarse la cnula de Guedel)
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Evitar la mordedura de la lengua Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 minutos y continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria) Medicin de presin arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia No alimentos por va oral Pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartman y continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas

SINDROME DE HELLP
El nombre viene del acrnimo compuesto por la abreviacin en ingles de los signos que lo caracterizan: hemlisis (HE), elevacin de los enzimas hepticos (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP). Es un sndrome grave de comienzo insidioso, en el que pueden confluir diversas etiologas, pero que lo ms habitual es que aparezca en el contexto de una preeclampsia, aunque a veces no sea manifiesta an en el momento de su aparicin, y que suele acompaarse de dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho y malestar general. El sndrome de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia (sndrome de HELLP) es considerado como una complicacin de la preeclampsia. Su diagnstico es variable e inconsistente. La hemlisis se define como el incremento en las bilirrubinas totales, de la deshidrogenasa lctica y anemia microangioptica, sta ltima es punto clave de la triada del sndrome de HELLP. Los hallazgos clsicos de la hemlisis microangioptica son la presencia de esquistocitosis y equinocitos en frotis de sangre perifrica y se debe establecer el diagnstico de sndrome de Hellp con la presencia de uno o ms de los siguientes criterios: Criterios para establecer el diagnstico de sndrome de HELLP Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST 70U/L DHL 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl

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TRATAMIENTO El tratamiento consiste en acabar la gestacin como en toda preeclampsia, pero no antes de estabilizar el cuadro materno con: 1. Tratamiento hipotensor IV 2. Tratamiento anticonvulsivante ya que suele existir hiperreflexia, y para prevenir las complicaciones neurolgicas y la eclampsia. 3. Tratamiento con corticoides a altas dosis (betametasona 12mg/12 h, dexametasona 10 mg/12 horas durante 48 horas si es preciso madurar el pulmn fetal, seguidos de metil-prednisolona (40mg/12 horas) si se debe prolongar el tratamiento con corticoides para evitar los peligros de las dosis repetidas de corticoides en el feto, ya que es metabolizada en una alta proporcin en la placenta. Hay indicios, aunque no evidencia de que la administracin de corticoides, suele revertir lentamente en unas horas y de forma progresiva el cuadro analtico con mejora sobre todo de las plaquetas, que permite abordar la terminacin del embarazo con mayor garanta despus del tratamiento si las cifras iniciales se situaban por debajo de 50.000 plaquetas, y suele disminuir tambin el dolor epigstrico y en hipocondrio derecho supuestamente producido por distensin de la cpsula de Glisson. Ello, a veces si el estado materno o fetal lo permiten, autoriza a prolongar la gestacin unos das o incluso en alguna semana lo que puede ser muy importante para fetos de 24-26 semanas pero exige el control en una Unidad de Cuidados Obsttricos Intensivos (UCOI) que permite un seguimiento continuado de la situacin materna y fetal. Nunca debe darse como curado un HELLP a pesar de que en algunas ocasiones puedan haber desaparecido sus signos analticos con la medicacin. Slo se cura al terminar la gestacin.

ACIONES DE ENFERMERIA DURANTE LA PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y SX DE HELLP

Acciones de enfermera 1. El objetivo principal del manejo de la preeclampsia deber siempre estar orientado a la seguridad materna, reduccin de los factores de riesgo, deteccin oportuna de complicaciones obsttricas. 2. Entre las intervenciones de enfermera relacionadas con el diagnstico, riesgos de la alteracin de la diada materno fetal, se recomienda: a. Revisar el historial obsttrico para valorar factores de riesgo de preeclampsia, determinar el grado de conocimiento que la paciente tiene de su patologa, fomentar la expresin de sentimientos y miedosa cerca del bienestar fetal y seguridad personal, instruir a la paciente en tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un resultado saludable, recomendar que asista a la atencin mdica inmediata cuando detecte isminucin de movimientos fetales 4 o ms contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestacin,
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cefalea, trastornos visuales, dolor epigstrico, rpida ganancia de peso con edema y ensearle a contar los movimientos fetales. Entre las intervenciones efectivas en el segundo nivel para pacientes de riesgo moderado est la evaluacin Doppler de las arterias uterinas, si se cuenta con recursos de calidad y la vigilancia del crecimiento fetal. a. Ante la paciente con preeclampsia leve, se recomienda vigilancia del crecimiento fetal por ultrasonido cada tres semanas para valorar la curva. Slo en caso de restriccin del crecimiento intrauterino realizar un perfil biofsico completo y Doppler en la arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso. b. En mujeres con riesgo elevado de preeclampsia, se recomienda la administracin de dosis bajas de aspirina (75-100 mg / d) antes de acostarse, idealmente previo al embarazo o antes de las 16 semanas de gestacin. c. La eleccin de antihipertensivo requiere considerar la experiencia del mdico y la familiaridad con un medicamento en particular, con siderando los efectos adversos. d. El tratamiento antihipertensivo inicial para el manejo de la hipertensin grave, puede incluir nifedipina en cpsulas o tableta o hidralazina, con el propsito de reducir la presin arterial sistlica menor a 160 mmHg y la presin arterial diastlica menor a 110 mmHg. e. La administracin de sulfato de magnesio es una intervencin de probada eficacia que debe incorporarse para prevenir la eclampsia. El tratamiento no debe suspenderse despus de la primera crisis convulsiva, porque tambin es efectivo para prevenir la recurrencia. Entre las intervenciones de enfermera relacionadas con el manejo de las convulsiones, se recomienda: a. Mantener va area abierta, permanecer con el paciente durante la crisis, canalizar una va intravenosa, segn proceda, comprobar el estado neurolgico, vigilar los signos vitales, registrar la duracin de la crisis, registrar las caractersticas de la crisis, administrar la medicacin rescrita, si Entre las intervenciones de enfermera relacionadas con el diagnstico, deterioro del intercambio gaseoso, se recomienda: a. monitorizar la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorio, monitorizar los signos vitales y la saturacin de oxigeno, verificar la permeabilidad de la va area, aspirando secreciones o extrayendo algn cuerpo extrao, si fuera el caso, observar piel y mucosas para detectar cianosis y monitorizar los efectos de la sedacin y los analgsicos en el patrn respiratorio. Las pacientes con preeclampsia leve o grave y embarazo de trmino son aptas para la terminacin inmediata del embarazo como la medida teraputica ms efectiva. Entre las intervenciones de enfermera relacionadas con el diagnstico exceso de volumen de lquidos, se recomienda: a. Peso diario de la paciente, evaluar la localizacin y la extensin del edema, mantener va perifrica permeable, registrar el llenado capilar, monitorizar las condiciones de las mucosas y la turgencia de la piel, as como de la ingesta y la excrecin.
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