AP. PATERNO AP.

MATERNO NOMBRE EDAD SEXO N° HISTORIA CLINICA

GARRETH CABA WALTER 75 masculino 402477

FECHA DE INGRESO: 17/04/23 HORA: 09:30

FECHA DE EGRESO: 21/04/23 HORA: 18: 00 FECHA DE NACIMIENTO: 26/10/1949

ESTADO CIVIL: CASADO

OCUPACION: CARPINTERIO
PROCEDENCIA: AZURDUY
NACIONALIDAD: BOLIVIANO
DIRECCION: SANTA LUCIA #12
NUMERO DE CEL: 72869964
RELIGION: CATÓLICO
NOMBRE DE RESPONSABLE: GARRETH ROGER (HIJO)
NUMERO DE CEL: 67648709
MOTIVO DE CONSULTA: NICTURIA
POLAQUIURIA
DISURIA
TENESMO VESICAL
INCONTINENCIA
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino de 75 años que responde al nombre de Walter Garreth Caba con residencia
en Azurduy ingresa por consultorio externo por interconsulta de Cardiología, referido del Hospital de Azurduy, por
presentar cuadro clínico de polaquiuria, disuria nocturna, nicturia, tenesmo vesical, incontinencia con dos meses de
evolución, que se fue agravando con el tiempo, es internado por especialidad de Urología para cirugía programada, con
procedimiento quirúrgico de adenomectomia prostática

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
diuresis 4-5
Catarsis 1-2
Sueño 6-8 hrs
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Diabetes mellitus II, en tratamiento.
Hipertensión arterial, en tratamiento.
Chagas, positivo.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
No refiere

ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
Padre: Chagas.
Madre: cáncer de útero.

INTERROGATORIO AMPLIADO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Manifestaciones generales: astenia, malestar general,
Aparato genito urinal: polaquiuria, disuria, nicturia, incontinencia, tenesmo vesical.
EXAMEN FISICO GENERAL;
SIGNOS VITALES:P.A: 140/ 90 mm hg
F.C: 82x
F.R: 18
T, axilar: 36.5°C
Sat O2: 94%
Peso: 68 Kg
Talla: 1,68 cm
ESTADO GENERAL:
Actitud o postura: decúbito dorsal
Facies: compuesta
Tipo constitucional: brevilineo
Estado nutricional: normal
Estado de hidratación: piel y mucosas hidratadas
Piel y mucosas: normo coloreado y normo térmico
Sistema linfático: a la inspección y palpación no se encontraron adenopatías superficiales

EXAMEN FISICO REGINAL

EXAMEN FISICO CABEZA Y CUELLO
Conservado
EXAMEN FISICO DE TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR:
Tórax anterior simétrico con ruidos cardiacos R1 y R2 arrítmicos.
Tórax posterior simétrico expansible y elasticidad conservada con buena entrada de aire, murmullo vesicular conservado.
EXAMEN FISICO DE ABDOMEN
Abdomen blando globoso simétrico depresible no doloroso a la palpación superficial y profundo.
EXAMEN FISICO GENITO URINARIO
Al tacto rectal próstata de tamaño aumentado grado 2, tipo fibroelástico.
EXAMEN FISICO DE LAS EXTRAMIDADES
Extremidades superiores e inferiores conservados.
EXAMEN NEUROLOGICO BASICO
Paciente vigil, consciente, orientado en las 3 esferas, Glasgow 15/15.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Hiperplasia prostática benigna, estenosis ureteral, litiasis vesical.
EXAMENS COMPLEMENTARIOS
-LABORATORIOS:
 Hemograma completo:
o En rangos normales
 Química sanguínea y electrólitos
o En rangos normales
 Marcadores tumorales
o PSA 4.08 ng/ml
 Serología VIH
o Negativo
 Examen de orina
 o Rangos normales
 Serología para COVID
o Negativo
-Exámenes de Gabinete
 Urografía
 Ecografía
En la historia clínica no adjunta ecografía
Hipertrofia prostática grado II tri lobular ( 45x47x50mm/ 60gm)
 Electrocardiograma
o Arritmias cardiacas extraventiculares (bifásica, polifásica)
o Bloqueo de rama derecha
o Desviación de eje a la izquierda
o Grado III de riesgo quirúrgico

TRATAMIENTO
Cirugía programada el día 18/04/2023 (09:30 am – 11:20am), se le hizo una adenectomia prostática transcapsular (técnica
de Millin), hallazgos del órgano, adenectomia tri lobular prostático de 4x5cm.
No presento complicaciones en los estadios quirúrgicos (pre-operación, operación, post operación).
Colocación de sonda vesical de triple vía hematúrica.
Curaciones en tres ocasiones de la herida quirúrgica post operatorio.
Lavado hemático permeable.
MEDICACION
Enema jabonoso 500ml.
Sol. Fisiológica 1000 ml 48gotas/min c 12hrs/ V. E.
Sol. Ringer 500ml + 2gr metamizol + 1gr tramadol / V. E.
Ketorol 30mg c/8hrs V.O.
Ibuprofeno 400 mg + paracetamol 500mg c/8hrs V.O.
Sol. Fisiológica 100ml + acido tranexámico c/8hrs V.E.
Acido tranexámico 5mg c/8hrs V.E.
Amiodarona 400mg, 2tabs, 1vez V.O.
Lozartan 50mg c/24 hrs V.O.
Gluconato de calcio 1 cap c/8hrs V.E.
Metoclopramida 10mg c/6hrs
Omeprazol 40mg c/24hrs V.E.
Esquema de antibióticos: Ceftriaxona 1 gr c/12hrs V.O.
Cefixima 400mg c/24hrs V.O.
EVOLUCION: Paciente transcurre su evolución prequirúrgica de forma estable, en momento de la operación no presento
ningún inconveniente ni complicaciones, en fecha 19/04/23 post quirúrgico refiere dolor de moderada intensidad en
herida quirúrgica, presento por la tarde en una ocasión mareos y vómitos de color blanquecino por efecto adversos de
medicamentos, se soluciona con medicación, el paciente responde favorablemente sin complicaciones los siguientes días
de internación, al tercer día post quirúrgico se le da de alta por evolución favorable.
DIAGNOSTICO FINAL.
HIPERPLASIA PROSTATICA TRI LUBULAR BENIGNA GRADO II
PRONOSTICO: bueno, recuperación favorable,