La

Enfermedad de Hansen (lepra)

Definición. -
lepra es una enfermedad granulomatosa crónica causada por una micobacteria (M. leprae) un bacilo
acido alcohol resistente también conocido como Bacilo de Hansen, que presenta predisposición por
la piel y los nervios periféricos, la mucosa de las vías
respiratorias altas y los ojos, es una enfermedad curable y su
tratamiento es gratuito. Si se trata en las primeras fases, se
evita la discapacidad.

La lepra continúa siendo endémica en distintas regiones del

mundo. La presentación clínica de la enfermedad depende del
estado inmunológico del paciente al adquirirla y de la
evolución de la misma. Es una infección que se asocia a discapacidad y marginación.

Los factores de riesgo asociados con la presencia de un caso de lepra son desnutrición, hacinamiento
y susceptibilidad inmunológica de la persona infectada. La enfermedad se da con mayor frecuencia
en personas de menos de 35 años, aunque también hay casos en personas mayores. Los hombres son
más susceptibles que las mujeres en la proporción 2:1

Etiología y Epidemiología. -

Mycobacterium leprae: es una especie bacteriana, también conocida con el nombre de bacilo de
Hansen, es un bacilo acidorresistente intracelular estricto; se reproduce en condiciones óptimas a una
temperatura de 27 a 30oC.

Nombre científico. – Mycobacterium leprae

Orden. – Actinomycetales
Filo. – Actinobacteria
Clasificación superior. – Mycobacterium
Especie. - M. Leprae; Hansen, 1874.
Fue la primera bacteria patógena descubierta en tejidos infectados.

Fue descubierta en 1874 por G. Armauer Hansen en Noruega.

Presenta una longitud entre 1 y 7 micras y un espesor entre 0,3-0,5 micras. El microorganismo no se
puede cultivar in vitro. Infecta la piel y los nervios cutáneos (lámina basal de la célula de Schwann).

En los pacientes no tratados sólo 1% de los microorganismos son viables.

Se desarrolla mejor en tejidos más fríos (piel, nervios periféricos, cámara anterior del ojo, vías
respiratorias superiores y testículos), y deja indemnes zonas más tibias de la piel (axila, ingle, piel
cabelluda y línea media de la espalda).

Se multiplica lentamente en células fagocitarias mononucleares como los histiocitos de la piel y en

las células de Schwann de los nervios.

El ser humano es el principal reservorio de M. leprae. Los armadillos salvajes (Louisiana) así como
los monos mangabey y los chimpancés son infectados naturalmente por M. leprae; los armadillos
pueden presentar lesiones lepromatosas.

La tasa de incidencia alcanza su máximo a los 10 a 20 años de edad.

La prevalencia máxima es a los 30 a 50 años de edad.
Es más frecuente en varones que en mujeres.

Existe una relación inversa entre el color de la piel y la

gravedad de la enfermedad; en africanos negros, es
considerable la susceptibilidad, pero hay un predominio de
formas más leves de la enfermedad, es decir, TL frente a
LL.

Demografía. Enfermedad de países en vías de desarrollo.

En 2002, se detectaron 763 000 casos nuevos en todo el
mundo; 96 en Estados Unidos. En Brasil, Madagascar,
Mozambique, Tanzania y Nepal ocurrieron 90% de los casos. Grupos de riesgo: contactos estrechos
con pacientes con enfermedad de predominio multibacilar, activa, no tratada y personas que viven en
países con alta endemicidad de la enfermedad. La mayoría de los individuos tiene inmunidad natural
y no presenta el padecimiento.

Respuestas inmunitarias. Las respuestas inmunitarias a M. leprae pueden producir varios tipos de
reacciones que se acompañan de un cambio súbito en el estado clínico. Reacciones leproides de tipo
1. Hipersensibilidad dolorosa aguda o insidiosa y dolor en los nervios afectados, que se acompaña de
pérdida de la función Reacciones lepromatoides de tipo 2. Eritema nodular leproso (ENL, erythema
nodosum leprosum). Se observa en la mitad de los pacientes con LL, por lo general ocurre después
del inicio del tratamiento antilepromatoso, casi siempre en los primeros dos años de tratamiento.
Inflamación masiva con lesiones parecidas a las del eritema nodular.

Reacción de Lucio. Las personas con LL difusa presentan ulceraciones con esfacelo poligonales
superficiales y de gran tamaño en las piernas. La reacción al parecer es una variante de EN LO es
secundaria a la obstrucción arterial.

Mecanismo de transmisión. -. El

mecanismo de transmisión no es conocido.

Se sabe que M. leprae es una micobacteria con un poder de contagio muy pobre. Entre los
principales factores de riesgo están el hacinamiento y el contacto prolongado.

Recientemente se ha estudiado la
posibilidad de la vía respiratoria como
canal importante de transmisión. Los
pacientes con LL son quienes presentan
una gran carga bacteriana en los tejidos,
describiéndose hasta 7.000 millones de
bacilos por gramo de tejido. Se sabe que
los casos no lepromatosos tienen una carga
bacteriana mucho más pequeña, del orden
de un millón de organismos en total.

El bacilo se ha encontrado en gran número

en la mucosa nasal (100 millones de microorganismos viables por día). Si bien creía que la piel
podría ser una superficie de transmisión, esto nunca se ha podido comprobar Se ha descrito una
viabilidad del bacilo que sola entre 36 horas hasta 9 días fuera del cuerpo humano, siendo así posible
la transmisión por fómites. Parece que la vía de entrada podria ser el sistema respiratorio, el cual se
ha investigado en ratones inmunocomprometidos siendo posible la inoculación por aerosoles.
 Aún no se ha establecido una relación con un vector,

Patogénesis. - pero no se ha podido descartar tal posibilidad. La lepra

Patogénesis. -
tiene un poder de contagio bajo, por lo que necesita circunstancias apropiadas para poder infectar al
huésped.

La gama clínica de la lepra depende exclusivamente de limitaciones variables de la capacidad del

hospedador para adquirir inmunidad celular eficaz contra

M. leprae. El organismo es capaz de invadir y multiplicarse en nervios periféricos e infectar células

endoteliales y fagocíticas de muchos órganos y sobrevivir en ellas. La lepra asintomática es frecuente
en residentes de zonas endémicas. La expresión clínica de la lepra es la aparición de un granuloma;
el paciente puede presentar un “estado reactivo”, el cual puede ocurrir en alguna forma en >50% de
determinados grupos de pacientes.

Gama granulomatosa de la lepra

• Respuesta tuberculoide de gran resistencia (TT).

• Polo lepromatoso de resistencia baja o nula (LL).

• Dimorfa-intermedia (BB, borderline-borderline).

• Dos regiones intermedias.

• Lepromatosa limítrofe (BL).

• Tuberculoide limítrofe (BT).

En orden de resistencia decreciente, la gama es TT, BT, BB, BL y LL.

Causas. Mycobacterium leprae.

Enfermedad granulomatosa crónica que se adquiere principalmente durante la infancia o la

edad adulta joven.
Sitios de infección. Piel, sistema nervioso periférico, vías respiratorias superiores, ojos y
testículos.
Las manifestaciones clínicas, la evolución natural y el pronóstico de la lepra están
relacionados con la respuesta del hospedador: diversos tipos de lepra (tuberculoide,
 lepromatosa, etc.) representan las gamas de respuesta inmunitaria del hospedador (inmunidad
mediada por células).

Manifestaciones clínicas

La lepra afecta principalmente la piel, los nervios periféricos superficiales, los ojos y otros órganos
como los testículos. Es frecuente que el motivo de consulta de los pacientes con lepra sea la
presencia una dermatosis diseminada, aunque también puede ser por paresias, parestesias o
manifestaciones sistémicas como fiebre y pérdida de peso. La LL se considera en un espectro
dinámico progresivo, sistémico e infectante. El estudio bacteriológico es positivo y la reacción de
Mitsuda es negativa (intradermorreacción con lepromina) debido a la ausencia de inmunidad celular
específica. La LT es estable, rara vez transmisible y, en ocasiones, autolimitada. En el estudio
bacteriológico hay ausencia de bacilos. Existe una reacción de Mitsuda positiva y en la biopsia se
observan característicamente granulomas.

El periodo de incubación es de dos a 40 años (más frecuentemente cinco a siete años). El inicio es
insidioso e indoloro.

Lepra Indeterminada.

Tiene como lesión elemental la mácula, que puede ser única o puede tratarse de escasas máculas,
éstas son hipocrómicas o levemente eritematosas, con límite preciso.

En la Lepra indeterminada existe un signo característico "SIGNO DEL BABERO DE LATAPI, que
es una mancha hipocrómica en fa cara anterior del cuello.

Existe hipoestesia.

Afecta la piel con bordes eritematosos elevados y zonas centrales atróficas. En el rostro es difícil
encontrar disminución de la sensibilidad debido a una abundante inervación sensitiva. Se asocia con
anhidrosis y pérdida de anejos. Debido a que la LT representa un estado inmunológico competente,
no es típico observar lesiones grandes o en gran número. La LT puede presentar resolución
espontánea debido al buen sistema inmunológico del huésped.

Lepra lepromatosa
El espectro categórico lepromatoso (LL y BL) caracteriza por pápulas y nódulos que confluyen
pudiendo originar una marcada infiltración difusa de la piel que da lugar a la denominada facie
leonina y a la madarosis.

Lepra tuberculoide (TT, BT).

Escasas máculas hiperestésicas hipopigmentadas bien definidas con bordes elevados y de tamaño
variable desde algunos milímetros hasta lesiones de gran tamaño que cubren todo el tronco. Borde
eritematoso o púrpura y centro hipopigmentado. Bien definidas, elevadas; a menudo anulares; crecen
hacia la periferia. La zona central se vuelve atrófica o deprimida. Las lesiones avanzadas presentan
anestesia y están desprovistas de anexos cutáneos (glándulas sudoríparas y folículos pilosos).
Cualquier lugar, incluida la cara. TT: las lesiones se pueden resolver en forma espontánea; no se
relacionan con reacciones se pueden resolver espontáneamente o presentan necrosis con ulceración.

Manifestaciones generales

La afectación del sistema músculo esquelético se reporta hasta en un 95% de los casos. Las
manifestaciones óseas más frecuentes son las inespecificas debidas a hipoanestesia secundaria a dano
neurológico que provoca úlceras, deformidades y fracturas. Es importante mencionar la osteoporosis
como la segunda manifestación

Extremidades: neuropatía sensorial, úlceras plantares, infección secundaria; parálisis del cubital y
del peroneo articulaciones de Charcot. El carcinoma espinocelular puede originarse en úlceras
crónicas del pie

Nariz: congestión nasal crónica, epistaxis; destrucción del cartílago con deformidad en silla de
montar

Ojos: parálisis de pares craneales, lagoftalmos, insensibilidad corneal. En la LL, la cámara anterior
puede verse afectada por uveítis, glaucoma y formación de cataratas. El daño corneal puede ser
secundario a triquiasis y neuropatía sensorial, infección secundaria y parálisis muscularTestículos:
pueden resultar afectados en la LL con el hipogonadismo resultante.

Complicaciones de la lepra: el carcinoma espinocelular puede originarse en úlceras neurotróficas

crónicas de las extremidades inferiores (véase fig. 11-13). Los tumores suelen ser neoplasias
malignas de escasa malignidad, pero pueden producir metástasis a ganglios linfáticos regionales y
ocasionar la muerte del paciente. Amiloidosis secundaria con anomalías hepáticas y renales.
 Clasificación. -

La clasificación clínica más utilizada es la de Ridley-Jopling, que se basa en el estado clínico e

inmunológico del paciente. La enfermedad se divide en 2 polos y un estadio intermedio: LL, LT y
lepra dimorfa (bordelinde). Los casos dimorfos se clasifican según se acerquen al polo Lo T
antecedidos por la palabra bordelinde (BL, BT y BB). Existe un grupo de casos indeterminados el
que se consideran la etapa inicial de la lepra Estos casos se encuentran en un estadio inestable que
evoluciona eventualmente a una polaridad y puede ser interrumpido con tratamiento hacia la
curación. En este estadio, a pesar de la dificultad del diagnóstico clínico. Es donde la lepra puede ser
curada fácilmente. Todos los casos dimorfos o indeterminados avanzan hacia un polo,
principalmente a LL. El caso paucibacilar se define como aquel que presenta 5 o menos lesiones en
la piel. Aquellos pacientes con 6 o más lesiones en la piel se clasifican como multibacilares

Lepra Inicial: INDETERMINADA

Tipos Polares:

LEPRA TUBERCULOIDE (TL, tuberculoid lepra): afectación circunscrita de la piel o de nervios

periféricos; pocos microorganismos.

LEPRA LEPROMATOSA (LL, lepromatous lepra): afectación generalizada que abarca piel,
mucosas de las vías respiratorias superiores, sistema reticuloendotelial, glándulas suprarrenales y
testículos; muchos bacilos.

GRUPO DIMORFO: BORDELINDE; tiene características tanto de la TL como de la LL. Por lo

general se identifican muchos bacilos y las lesiones cutáneas son diversas: máculas, placas;
evoluciona a TL o involuciona a LL.

Dimorfo T
Dimorfo L

FORMAS INDETERMINADAS.

Reacciones agudas
El eritema nodoso leproso (tipo se acompañad sintomas sistémicos como alteración del estado
general, astenia, adinamia, fiebre a tragas y pérdida de peso. Esta reacción leprosa se presenta hasta
en un 60% de los pacientes con LL y puede aparecer en varias ocasiones a lo largo de la evolución.
Hay nódulos dolorosos que aparecen principalmente en las extremidades inferiores y, en ocasiones
en el tronco de evolución subaguda, Una variante de la reacción lepromatosa tipo es el enantema
necrosante o fenómeno de Lucio, en el que hay maculas rojas congestivas que evolucionan a
ampollas o escaras, dejando ulceraciones y posteriormente cicatrices atróficas. El mecanismo
asociado es el depósito de inmunocomplejos. Actualmente se estudia una relación entre el fenómeno
de Luco y M. lepromatosis

Se establece si se detecta uno o más de los cuadros clínicos fundamentales: paciente de una zona
endémica, lesiones cutáneas características de la lepra con hipestesia o anestesia, crecimiento de
nervios periféricos,

Tratamiento . - -. manifestaciones de
M. leprae en la piel o,
- con menos frecuencia,
otros lugares.

El diagnóstico de la lepra es clínico y se basa en 3 signos cardinales que fueron propuestos por a
Comité Experto en Lepra de la OMS en 1997

1. Lesiones dermatológicas hipopigmentat o eritematosas en la piel con pérdida de a sensibilidad.

2 Engrosamiento de los nervios perifericos

3. Baciloscopia positiva o bacilos en la biopsia

Hay reportes que arrojan una sensibilidad de hasta un 97% cuando los tres signos son positives

Diagnóstico diferencial

Lesiones hipopigmentadas con granulomas. Sarcoidosis, leishmaniasis, infección por NTM, linfoma,
sífilis y granuloma anular.

Exámenes de laboratorio

Frotis de espesor parcial de la piel. Se hace una pequeña incisión en la piel; luego se raspa la zona
para obtener líquido de los tejidos a partir del cual se prepara un frotis y se analiza tras la tinción de
Ziehl-Neelsen. Las muestras suelen obtenerse tanto de los lóbulos de la oreja como de otras dos
lesiones activas. Se observa negatividad para BI en los casos paucibacilares, los casos tratados y los
casos examinados por técnicos sin experiencia.

Cultivo. No se ha cultivado M. leprae in vitro; sin embargo, no se desarrolla cuando se inocula en el

cojincillo de la pata del ratón. Se efectúan cultivos de bacterias sistemáticos para descartar infección
secundaria.

PCR. El DNA de M. leprae es detectado mediante esta técnica de reacción en cadena de la

polimerasa que permite establecer el diagnóstico de lepra paucibacilar temprana e identificar M.
leprae después del tratamiento.

Pruebas serológicas. Se determinan anticuerpos IgM contra glucolípido fenólico-1 (PGL-1).

Dermopatología. TL muestra granulomas de células epitelioides que se forman alrededor de los

nervios de la piel; los AFB son escasos o nulos. La LL muestra un infiltrado celular considerable
separado de la epidermis por una zona estrecha de colágeno normal. Se destruyen los anexos de la
piel. Los macrófagos están llenos de M. leprae y tienen abundante citoplasma espumoso o vacuolado
(células de lepra o células de Virchow).

Diagnóstico

Evolución

Después de los primeros años de farmacoterapia, el problema más difícil es tratar los cambios
consecutivos a disfunciones neurológicas, es decir, las contracturas y los cambios tróficos en las
manos y los pies. Raras veces la amiloidosis secundaria con insuficiencia renal puede complicar a la
lepra crónica. Las reacciones leprosas de tipo 1 duran de dos a cuatro meses en personas con BT y
hasta nueve meses en personas con BL. Las reacciones leprosas de tipo 2 (ENL) ocurren en 50% de
los individuos con LL y en 25% de aquellos con BL en los primeros dos años de tratamiento. La
ENL puede complicarse con uveítis, dactilitis, artritis, neuritis, linfadenitis, miositis y orquitis. La
reacción o fenómeno de Lucio ocurre a consecuencia de vasculitis con infarto subsiguiente.

Tratamiento

Principios generales de tratamiento:

• Tuberculoide: dapsona más rifampicina.

• Lepromatosa: dapsona más clofazimina más rifampicina.

• Erradicar la infección con tratamiento antilepromatoso.

• Evitar y tratar las reacciones (prednisona y talidomida).

• Reducir el riesgo de lesión nerviosa.

• Educar al paciente para hacer frente a la neuropatía y la anestesia.

• Tratar las complicaciones del daño de nervios.

• Rehabilitar socialmente al paciente.

El tratamiento consiste en un enfoque interdisciplinario amplio que comprende operaciones

ortopédicas, podiatría, oftalmología y fisioterapia.

CAPÍTULO 16 ENFERMEDAD DE HANSEN O LEPRA

Clasificación.

1.- INMUNOLOGICA:

El macrófago es la célula predilecta por el bacilo; en ella se agrega para formar conjuntos bacilares
intracelulares denominados globias No se ha podido cultivar en medios artificiales, pero el bacilo se
replica en los cojinetes pedios del armadillo de 9 bandas. La micobacteria tiene un tiempo de
duplicación de 11-13 dias (comparado con las 20 horas del Mycobacterium tuberculosis). El bacilo
tiene predisposición por sitios frios del cuerpo, como la piel, la mucosa nasal y los nervios
periféricos, principalmen los superficiales, teniendo como preferenci una temperatura entre 27 y 30
°C. La estructura molecular del bacilo, principalmente la cápsula y la pared celular, le confieren
ciertas propiedades que explican su efectividad en un nicho ecologion muy limitado.

La cápsula se encuentra formada por un gran cantidad de lipidos, siendo los dos mas importantes el
dimicocerosato de tiocerol ye glucolipido fenólico-i, este último blanco de una intensa respuesta
humoral mediada por IgM Q componente importante de la pared celulares

ipcarabinomanano, que es el antigeno para el macrofago. Gran parte de los genes funcionales ge
encontrados en otras micobacterias han sido de inactivados o convertidos en pseudogenes, ha
inhabilitando funciones como la reproducción oc extracelular. De esta manera diversas funciones b=
hacen que sea una bacteria intracelular obligada d con un tiempo de replicación prolongado.
Existe una preferencia de M. leprae por la célula de Schwann, determinada por la unión del bacilo al
dominio G de la cadena alfa 2 de la laminina 2, la cual es un componente exclusivo de la lámina
basal de los nervios periféricos, explicando la predisoposición de M. leprae por estas células. Una
vez que penetra en la célula el bacilo se replica lentamente hasta que en algun momento las células T
reconocen la presencia de antigenos de la micobacteria e inician la reacción inflamatoria crónica.

El desarrollo de la enfermedad y la presentación dinica dependen del estado inmunológico del

paciente. Actualmente se habla de susceptibilidad genética asociada al cromosoma 10p13 localizado
cerca del gen que codifica los receptores de manosa tipo 1, que funcionan como receptores
fagociticos de los macrófagos8. Así mismo, se ha visto relación entre genes de clase ii del complejo
mayor de histocompatibilidad en el cromosomal 6 y el tipo de lepra a desarrollar. Los HLA DR2 y
HLA DR3 se asocian al desarrollo de lepra tuberculoide (LT), mientras que el HLA DQ1 se presenta
más frecuentemente en pacientes con lepra lepromatosa (LL). De esta manera se han asociado
muchos otros elementos inmunológicos al tipo de lepra que se desarrolla clínicamente y a la
evolución. En el polo tuberculoide hay una intensa respuesta celular organizada y especifica,
mientras que la ausencia de inmunidad especifica se presenta clinicamente como LL. La LT afecta la
piel y los nervios periféricos, se caracteriza por lesiones en forma de placa infiltradas, anulares,
ovoides bien definidas, primordialmente anestésicas Cualquier región del cuerpo. En la biopsia de
piel Y localizados alrededor de los filetes neurales, se y afectando dbservan granulomas con
abundantes histiocitos pelicoides, células gigantes multinucleadas y linfocitos T CD4 secretores de
interferon gamma, siendo la ausencia o la poca presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes uno de
los hallazgos histologicos más importantes. En ocasiones pueden ser encontrados escasos bacilos
ácido-alcohol resistentes. La LL presenta una situación inmunológica y cicica distinta, en donde no
hay una respuesta inmune especifica, existe proliferación de los bacilos en los tejidos, se observan
macrólagos espumosos y pocos linfocitos CD4 y CDB, caracteristicamente sin formación de
granulomas. En la inmunohistoquimica de la biopsia de piel se observa principalmente expresión de
IL 4 y 102

La respuesta inmunológica hacia M. lepraees variable y puede llevar a cambios espontáneos en el

estado clinico de la enfermedad, presentando las reacciones lepromatosas tpo 1 y 2. Estas reacciones
se desencadenan por situaciones que pueden modificar el sistema inmunológico como los
modicamentos artileprosos, el estrés y el embarazo. La reacción reversa o tipo 1 es una reacción de
hipersensialidad too IV. Existe un aumento en las citocinas circulantes como interferon gamma,
factor de recrosis tumoral (FNT) y mayor reactividad de los linfocitos T CD4. El eritema nodoso a
reacción lepromatosa tipo i corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo ill por depósito de
inmunocomplejos asociada a toxicidad sistémica, aumento en los niveles circulantes de FNT-a, asi
como infiltración por neutrófilos y depósito de complemento en la piel. Cabe mencionar que se
desarrolia principalmente en los casos de lepra dimorfa (LB) LL

Baciloscopia

En la LL se han reportado casos con compromi testicular, principalmente atrofia y crquitis aguda
asociados a entema nodoso. El ojo se puede afectar por infiltración directa o por afección de nervio
óptico. Hay reportes que apuntan que has un 11% de los pacientes multibacilares presentan
amaurosis en el momento del diagnóstico

Diagnóstico.

La baciloscopia tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 50%. La baciloscopia se
obtiene de la mucosa nasal, lóbulo de la oreja ylo lesiones en piel

Se utiliza la Tinción de Ziehl-Nieelsen para visualizar la micobacteria. El resultado arrojado se

interpreta utilizando la escala logaritmica de Ridley o indice bacteriológico, reportado en cruces
(dependiendo de si son abundantes a escasas) y equivalente a un número de bacterias por campo. El
estándar de oro sigue

Intradermorreacción con lepromina

La prueba de la lepromina proviene de M leprae extraido de lepromas. Se realiza mediante inyección

intradermica 0,1 ml de reactivo de lepromina y se aplica en la superficie flexora del antebrazo. La
respuesta se interpreta de dos maneras: una reacción temprana llamada reacción de Fernandez y una
reacción tardia conocida como reacción de Mitsuda. La reacción de Fernández es sensible, pero
puede mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias y se interpreta a las 24 o 48 horas. La lectura
de la reacción de Mitsuda se realiza a los 21 dias e indica resistencia. Es positiva cuando se produce
un nódulo > 5 mm. Es importante considerar que estas pruebas no son diagnósticas y su utilidad es
más de clasificación y pronóstico. Como parte de la iniciativa global en países endémicos el
diagnóstico se hace con la clinica y las baciloscopias, aunque existan herramientas más sofisticadas,
como la serologia.

BIOPSIA DE PIEL

Biopsia de piel se obtiene de una lesión cutánea y se tiñe con la técnica de Fite-Faraco. En el polo LT
no se observan bacilos, pero se buscan granulomas característicamente con afectación neural. En los
casos que tienden a la polaridad lepromatosa, en la histologia se observan infiltrados inflamatorios
con células de Virchow repletas de bacilos y con ausencia de anexos. En la polaridad LT se observan
granulomas tuberculoides con células epitelioides, células gigantes de Langerhans e infiltrado
linfocitario.