Monografía Fiebre reumatica

Carlos Miguel Medina Arciniegas

Neuropediatria 2023-1
1110595988

La fiebre reumática es una enfermedad que se desarrolla debido a una interacción compleja
entre el Streptococcus del grupo A, factores medioambientales y un huésped susceptible. A
pesar de que su prevalencia a nivel mundial ha disminuido, continúa siendo una
enfermedad de importancia en países en vía de desarrollo. Lo anterior, se ha asociado a
bajo nivel socio - económico, sobrepoblación, nutrición y sanidad inadecuadas y falta de
acceso a servicios en salud.

En cuanto a la fisiopatología de la enfermedad, se considera que esta se desarrolla debido al

inicio de una respuesta autoinmune asociada a la faringoamigdalitis estreptocócica. Los
antígenos estreptocócicos como la proteína M y la N-acetil-beta-D-glucosamina generan la
creación de anticuerpos con reactividad cruzada con proteína miocárdicas como la laminina
y la milésima, lo que produce lesión mediada por inmunidad humoral. Igualmente, hay
activación de la inmunidad adaptativa por parte de los linfocitos T CD4+ quienes son
reclutados, creando granulomatomas o cuerpos de Aschoff, que son las marcas
histopatológicas de la enfermedad. Esta autoinmunidad es la encargada de producir a largo
plazo la enfermedad cardiaca reumática crónica; la fiebre reumática aguda ocurre sólo en
0.3 a 3% de las personas con faringitis estreptocócica, con factores asociados en su
desarrollo como el complejo mayor de histocompatibilidad, variaciones genéticas en
internet quinas, TNF alfa, entre otros.
Para el diagnóstico se utilizan los criterios mayores de Jones, cuyas últimas modificaciones
se realizaron en el 2015 donde se cambiaron los umbrales para poblaciones con mediano y
alto riesgo aumentando su sensibilidad. A continuación se describen los criterios
actualizados:

Población de bajo riesgo Población de alto o

moderado riesgo

Definición Incidencia < 2 casos por Aquellos que no cumplen el

100.000 en niños escolares criterio para bajo riesgo
de fiebre reumática aguda o
< 1 caso por 1000
habitantes de enfermedad
cardiaca reumática

Criterios Mayores

Manifestaciones en Poliartritis Monoartritis

articulaciones Poliartritis y/o poliartralgia
 Carditis Clínica o subclínica Clínica o subclínica

Corea Corea

Eritema marginado Eritema marginado

Nódulos subcutáneos Nódulos subcutáneos

Criterios menores

Carditis Prolongación del PR Prolongación del PR

Artralgia Poliartralgia Monoartralgia

Fiebre > de 38.5 ºC > de 38 ºC

Marcadores inflamatorios VSG > 60 mm en 1h o PCR VSG > 30 mm en 1h o PCR

> 3 mg/dL > 3 mg/dL

Evidencia que demuestre antecedente de infección por streptococcus del grupo A:

● Aumento o elevación de los títulos de anticuerpos anti-estreptolisina O u otros
estreptocócicos como antiDNAseB
● Cultivo de orofaringe positivo para Streptococcus del grupo A o prueba rápida
positiva para antígeno estreptocócico

Diagnóstico si:

Primer episodio: Dos criterios mayores o 1 mayor y 2 menores + evidencia del

antecedente de infección

Recurrencia: Dos criterios mayores o 1 mayor y 2 menores o 3 menores + evidencia del

antecedente de infección
Tomado de: Arvind et al. Indian Journal of Pediatrics (2022); 87(4).

En la Fiebre Reumática aguda las manifestaciones en las articulaciones ocurren entre el 40-
70% de los pacientes siendo muy comunes. La descripción clásica es la de poliartritis
migratoria que afecta grandes articulaciones como la rodilla, los tobillos, los codos, etc. Sin
embargo, ahora su presentación es más comúnmente como monoartritis o artralgia
especialmente en recurrencias. Es la menos específica de las manifestaciones y responde
muy bien al uso del ácido acetilsalicílico en el manejo del dolor que es desproporcionado
para la lesión. En relación con la carditis, es una manifestación temprana que el 80% de los
pacientes presentan en las primeras dos semanas de Fiebre Reumática aguda. Es común
encontrar taquicardia, insuficiencia mitral y aórtica; la severidad puede ir desde pacientes
asintomáticos hasta pacientes con afecciones valvulares severas con disnea, palpitaciones y
falla cardiaca. El principal compromiso es endocárdico, pero puede haber pericarditis en 4-
11% de los casos. Como otras manifestaciones se encuentra la Corea de Sydenhams un
síndrome caracterizado por movimientos involuntarios y la nulidad emocional, de
predominio femenino, que puede aparecer hasta seis meses luego de la faringitis. Los
nódulos subcutáneos son redondos, firmes, aparecen sobre prominencias óseas y el eritema
marginal es un exantema maculopapular, no doloroso, con bordes eritematosos, ondulados
centro claro. Las lesiones aparecen en tronco y parte proximal de las extremidades, es muy
poco común.
Es necesario realizar siempre ecocardiograma ante la sospecha de fiebre reumática aguda
no solo para conocer la severidad de la carditis, sino también como diagnóstico en entidades
subclínicas. En relación al tratamiento de la fiebre reumática aguda debe administrarse
tratamiento antibiótico con penicilina, recomendar suspender el ejercicio físico por 4 a 6
semanas, si hay carditis puede considerarse la administración de AINES o corticoides como
prednisolona, por cuatro a doce semanas según la severidad del cuadro. El daño valvular
asociado a la enfermedad puede persistir o exacerbarse por recurrencias, daño origen a la
enfermedad cardiaca reumática. Esto se presenta entre la tercera y quinta década de la
vida, tiempo después del primer episodio de fiebre reumática aguda. Su manejo se relaciona
con la profilaxis secundaria usando penicilina benzatínica en regímenes de larga duración
orar prevenir recurrencias o nuevos episodios de la enfermedad. A continuación se anexa
tabla con detalle de los posibles regímenes:

Referencias: Arvind, Balaji, y Sivasubramanian Ramakrishnan. «Rheumatic Fever and Rheumatic Heart
Disease in Children». The Indian Journal of Pediatrics, vol. 87, n.o 4, abril de 2020, pp. 305-11. DOI.org
(Crossref), https://doi.org/10.1007/s12098-019-03128-7.