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Historia Clinica Datos Generales Hospita
Historia Clinica Datos Generales Hospita
DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
CAMA: 320 B
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
Nombre: Contreras Rojas Celia
Edad: 41
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Huancavelica
Fecha de nacimiento: 28/05/1972
Religión: Católica: Católica
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Fecha de ingreso al hospital: 01/03/2016
Fecha de Ingreso al servicio: 03/03/2016
Tipo de anamnesis: directa
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dolor rostro, flogosis, fiebre
Tiempo de enfermedad: 03 dias
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 3 dias presento dolor tipo hincada, en región de cuello lateral izquierdo y derecho,
aplicándose ale beta en zona izquierda. Sin embargo el aumento de volumen incrementaba asi mismo rubor
y asociado a dolor, concomitante a Fiebre T° 38.2°C, asi mismo no podía articular las palabras, ni comer por
dolor en articulaciones mandibular, dicho edema se extendió a zona palpebral derecho, por lo que acude a
emergencia del Hospital regional de Ica
Funciones Biológicas:
a) Hambre: Disminuido
b) Sed: Conservado
c) Orina: 3-4 veces /día de características normales.
d) Deposiciones: 1 vez al dia, sin alteraciones
e) Sueño: intranquilo
f) Peso: conservado
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
Vivienda: . Cuenta con agua, luz eléctrica, Servicios Higiénicos
Crianza de animales: Niega
Alimentación: normocalorica
Vestimenta: de acuerdo a edad y estación
Higiene: adecuada
No refiere hábitos nocivos
Condición socioeconómica: Media
2) PERSONALES FISIOLÓGICOS:
PRENATALES: Con CPN completos, niega antecedentes de ITU
NATALES: Parto Eutócico, a término, institucional, recibió LME (Hasta 1 año) niega trastornos en desarrollo
psicomotriz. Inmunización completa.
Peso y talla al nacer: No refiere
POSTNATALES: No refiere por falta de conocimiento.
3) PATOLÓGICOS:
o Enfermedades: HTA (-) TBC (-) ASMA (-) Tiroides (-) DM2 (-)
2) SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: 86x`
Frecuencia respiratoria: 17 x`
Temperatura axilar: 36.0 ºC
Presión arterial: 120/80 mmHg
SatO2: 99%
6) SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Osteo-articulaciones: Dolor articulación mandibular
2) CUELLO:
Se palpa adenopatías en región inframandibular, no presenta rigidez, no tiene ingurgitación yugular.
3) TÓRAX:
INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad: conservado. No usa músculos accesorios para la
respiración.
PALPACIÓN: Expansión torácica sin alteraciones. Vibraciones vocales normales.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
4) REGION PRECORDIAL
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos amentados de intensidad, regulares, no soplos.
5) ABDOMEN
INSPECCIÓN: Simétrico, globoso, sin presencia de protrusiones, ni circulación colateral. No se
aprecia cicatriz de cirugías anteriores.
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes, 1 a 2 por minuto.
PALPACIÓN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Signo de Murphy (-), Mc Burney (-), Blumberg (-)
PERCUSIÓN: Timpanismo abdominal, conservando matidez hepática y esplénica.
6) APARATO GENITOURINARIO
INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
PALPACIÓN: Puntos dolorosos anteriores: renoureteral superior y medio negativos.
PERCUSIÓN: puño-percusión lumbar negativa.
7) EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia: Lúcido
Glasgow: 15/15 (AO: 4 RV: 5 RM: 6)
Actitud: decúbito dorsal
Facie: No característica.
Fuerza muscular: conservados.
Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en miembros inferiores y superiores.
Reflejos patológicos: Ausentes
Reflejos osteotendinosos: Conservados
Trofismo: Masas musculares sin alteraciones.
Signos meníngeos: Ausentes.
Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de los pares:
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada
VII: Movimientos faciales normales y simétricos
VIII: Percibe sonidos de distintas intensidades.
IX: Reflejo nauseoso presente
X: Reflejo de la deglución presente.
XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal
III. DIAGNÓSTICO:
- PAROTIDITIS BILATERAL
- CELULITIS EN ROSTRO X 1
- ADENOMEGALIA INFLAMATORIA CERVICAL3