Demencia

Sofía Pacho

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA APLICADA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNLP
Demencia / Desorden Neurocognitivo Mayor

Síndrome clínico, crónico, causado por diversas etiologías, que

se caracteriza por deterioro cognitivo, con respecto al previo
del individuo, lo suficientemente severo como para afectar la
función social u ocupacional del mismo.
Cognitivo Conductual

Demencia

Funcional
DSM V
 Epidemiología

 La demencia afecta en el 2019 a 55.000.000 de personas en todo el

mundo

 Según el informe “La salud en el mundo 2003” (OMS), la demencia es

la 4ta causa de morbilidad en >60 años

 5ta causa de muerte > 65 años

 Epidemiología

 Relación con edad

 En Argentina la prevalencia de
demencia en >65 años es de
12,18%

Prevalencia de las Demencias del tipo Alzheimer, Demencias Vasculares y otras Demencias del DSM-IV y del ICD-10 en la República Argentina Fernando Pagés Larraya , Lina Grasso , Gonzalo Marí3
 Etiologías
 Enfermedad de alzheimer
 Demencias frontotemporales
 Enfermedad por cuerpos de Lewys
 Enfermedad de Huntington
 Enfermedad de Parkinson
 Enfermedad Vascular
 Enfermedad por Priones
 Infección por HIV
 Sífilis
 Esclerosis Múltiple
 LMP
 Disfunción Tiroidea
 Déficit de Vit B12
 Consumo de sustancias o
medicamentos
 Hematoma subdural
 Tumores
 Hidrocefalia
Prevalencia
 Diagnóstico

 Anamnesis al paciente y al acompañante • Laboratorio

 Antecedentes personales • Serología HIV
 Antecedentes familiares • B12
 Síntomas • TSH

 Examen cognitivo y neurológico • Imagen encéfalo

 Montreal Cognitive Assessment
 Mini Mental Test

JAMA October22/29,2019 Volume322,Number16

Fisiopatogenia

Alzheimer’s Disease. Henry W. Querfurth. N Engl J Med 2010;362:329-44

 Factores de riesgo
Apo E4
No modificables Mujeres
Edad

DBT
HTA
Cardiovascular Dislipemia
Sedentarismo
Modificables
ACV
Lesión SNC
TEC Lancet 2017; 390: 2673–734
 Alzheimer
 Alteración de la memoria
 Alteración del Lenguaje
 Déficit visuoespacial

Cambios conductuales

Alteraciones Motoras y
Sensoriales
Alteración en la Marcha
Alzheimer’s Disease, Jeffrey L. Cummings, M.D. N Engl J Med 2004;351:56-6
Historia Natural
Fases enfermedad según Reisberg
➢ 20 Deterioro cognitivo leve
➢ Entre 20-10 Deterioro cognitivo moderado
➢ <10 Deterioro cognitivo severo
 Objetivos generales

 Disminuir la progresión de la enfermedad

 Disminuir la Dependencia

 Disminuir la necesidad de institucionalización

 Disminuir impacto negativo en cuidador

 Objetivos operativos

 Mejorar la función cognitiva

 Mini mental Test
 ADAS –Cog (Alzheimer disease assessment scale-cognitive )
 SIB(Severe Impairment Battery)

 Mejorar desempeño en la actividad diaria

 ADL (Independence in the performance of Daily life activities )
 ADCS – ADL (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living )

 Mejorar síntomas conductuales

 NPI (Neuropsychiatric Inventory)
 Tratamiento no farmacológico

TNF persona con AD TNF cuidadores

Estimulación cognitiva B Educación del familiar cuidador B

Estimulación cognitiva enriquecida B Asesoramiento del familiar A

cuidador
Entrenamiento de AVD B
Asesoramiento de la PCD y del B
familiar cuidador
Intervenciones conductuales B
Entrenamiento del cuidador B
Entrenamiento cognitivo C profesional
Programas para reducir sujeciones B
Rehabilitación cognitiva C físicas
Programas para reducir B
Musicoterapia C neurolépticos
Ejercicio Aerobico C
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.D. Sáncheza. Medicine. 2015;11(72):4316-22
 Tratamiento Farmacológico

 Inhibidores AChE
 Donepezilo

 Rivastigmina

 Galantamina

 Antagonista NMDA
 Memantine
Tratamiento farmacológico
 Donepezilo

 Inhibidor reversible de la AchE

 Eficacia
 Mejora la función cognitiva
 Mejorar desempeño en la actividad diaria
 No demostró eficacia en la disminución de síntomas conductuales

Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. DOI: 10.1002/14651858.CD001190.pub3
Birks JS, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. DOI: 10.1002/14651858.CD001190.pub3
 Efectos adversos

Bradicardia Mialgias Insomnio

Vértigo
Cefalea

Náuseas
Broncoconstricción Vómitos
Diarrea
 Donepezilo
 Conveniencia
 Buena disponibilidad por via oral
 Metabolizado por CYP2D6, CYP3A4

 Dosis
 Dosis Inicial 5 mg/d por 4 -6 sem
 Dosis objetivo 10 mg/día

 $1092 pesos por mes

 Interacciones

Quinidina
Paroxetina
Inhibidor CYP 2D6
Fluoxetina

Ketoconazol
Inhibidor CYP 3A4
Eritromicina
 Rivastigmina

 Inhibidor AchE y BuChE reversible

 Eficacia
 Mejorar función cognitiva
 Mejoras desempeño vida diaria
 Sin cambios significativos en
 los cambios de comportamiento (informados por tres ensayos)
 impacto en los cuidadores (informados por un ensayo)

Birks JS, Chong LY, Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. DOI: 10.1002/14651858.CD001191.pub4.
Birks JS, Chong LY, Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. DOI: 10.1002/14651858.CD001191.pub4.
 Rivastigmina
 Conveniencia
 Buena biodisponibilidad oral
 Tomar con las comidas
 Disponibles vía oral o parches

 Dosis
 inicial 1,5mg/12hs, aumentar 4mg/día por semana
 óptima 6mg/12hs

 $ 1983 por mes

A Review of Rivastigmine: A Reversible Cholinesterase Inhibitor .Bradley R. Williams. Clinical Therapetics 2003
 Galantamina

 Inhibidor competitivo reversible de la AchE

 Eficacia
 Mejora la función cognitiva (3,1 ptos en ADAS-Cog)
 No hay estudios suficientes para evaluar
 Desempeño en la actividad diaria
 Síntomas Conductuales

Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. DOI: 10.1002/14651858.CD001747.pub3.
 Galantamina
 Conveniencia
 Buena biodisponibilidad vía oral
 Administrar con las comidas
 Metaboliza por CYP450 (CYP2D3, CYP3A4)
 Disminuir dosis en insuficiencia hepática moderada
 Contraindicado
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia Hepática severa (Child >9)
 Dosis
 Dosis inicial 8mg/día (4mg en enfermedad hepática)
 Dosis óptima 8-12 mg dos veces al día

 Precio $4860
Ulrich Bickel, MD.Pharmacokinetics ofgalanthamine in humans and corresponding cholinesterase inhibition. Clin Pharmacol
Inhibidor AChE

NICE guideline .Published: 20 June 2018

 Memantine

 Antagonista no competitivo del receptor NMDA

 Eficacia:
 Mejora la función cognitiva
 Mejora desempeño en la actividad diaria
 Mejora síntomas conductuales
McShane R. Memantine for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. DOI: 10.1002/14651858.CD003154.pub6
 Memantine

 Insomnio
 Confusión
 Diarrea
 Cefalea
 Vértigo
 Memantine
 Conveniencia
 Buena biodisponibilidad oral, aproximadamente 100%
 Excreción por vía urinaria

 Dosis objetivo 20mg/día

ERC IV, disminuir dosis (máximo 10mg/día)

 Costo $2525 por mes

Memantine / Memantine + AchE

McShane R. Memantine for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. DOI: 10.1002/14651858.CD003154.pub6
 Discontinuo Donepezil
Memantina placebo

Discontinuo Donepezil
293 pacientes Memantina

Continuo Donepezil
Memantina placebo

Continuo Donepezil
Memantina
 Evidencia en Demencia

 Pacientes incluidos en Ensayos clínicos

 Menos comorbilidades
 Mayor apoyo psicosocial
 Menos síntomas neuropsiquiátricos

 Estudios cortos
¿ Cuándo suspender tratamiento?

Evidence-based clinical practice guideline for deprescribing cholinesterase inhibitors and memantine,2018.
Otras demencias
 Síntomas conductuales
95% de los pacientes que padecen Demencia van a tener en los
primeros cinco años síntomas psicológicos y de alteración de la
conducta
 Agitación
 Depresión
 Apatía
 Psicosis
 Agresión
 Trastorno del sueño

Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia BMJ 2015;350:h369 doi: 10.1136/bmj.h369
 Tratamiento

Antipsicóticos Eficacia
• Solamente en
disminución de
síntomas agresivos
 Típicos Haloperidol
Mayor efectos adversos

Risperidona
• Atípicos
Olanzapina

Clive Ballard.Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Perspectives. June 2006 | Volume 7 doi10.1038/nrn1926
 Antipsicóticos

Ballard CG, Waite Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,. DOI: 10.1002/14651858.CD003476.pub2
NICE guideline
Published: 20 June 2018
NICE guideline
Published: 20 June 2018
Antipsicóticos

NICE guideline .Published: 20 June 2018

 Antidepresivos

Dudas R, Malouf . Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, DOI: 10.1002/14651858.CD003944.pub2
Muchas Gracias