UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

CARRERAA DE ENFERMERIA
ASIGNATURA:
ENFERMERIA COMUNITARIA II ‘
ACTIVIDAD INTRACLASE
TEMA:
LLENADO DE DUCUMENTOS DE TB
NOMBRE:
Leidy Yaritza Azuero Encarnación
CURSO:
Segundo "A"
DOCENTE :
Lic. Flor Maria Espinoza Carrion
MACHALA - EL ORO - ECUADOR
D2-202
 FORMULARIO N° 04
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCION NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL /TUBERCULOSIS

SOLICITUD PARA PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

Institución: MSP Zona: 7 Distrito: 2 Establecimiento de salud: CENTRO DE VELASCO IBARRA Fecha: 27/6/2022

N° de Teléfono y correo electrónico del establecimiento de salud solicitante: 7509554668

Auto
Identificación
Apellidos y Nombres del SR/afectado: LEIDY YARITZA AZUERO ENCARNACION étnica : 750657959 Edad: 18 Sexo: F Documento de Identidad: 075065759

Nacionalidad: ECUATORIANA Dirección domiciliaria y N° de Teléfono del SR/afectado: 10 DE AGOSTO Y BOLIVAR

Provincia/Cantón/Parroquia de procedencia del SR/afectado:

Consulta Externa ( ) Hospitalización ( ) Emergencia ( ) Especialidad: Consultorio ( ) Especialidad:

TIPO DE MUESTRA

ESPUTO ( X ) OTRO ( ) ESPECIFIQUE:

ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS

TB SENSIBLE: X TB R/ (TIPO): MONORISTENCIA RESISTENTE A:

TIPO DE AFECTADO

PÉRDIDA EN EL SEGUIMIENTO
NUEVO: X RECAÍDA: FRACASO:
RECUPERADO:
OTROS:

SOSPECHA ALTA SOSPECHA CLÍNICA Y/O

SOSPECHA DE TB
PVV: PPL: MENINGITIS RADIOLÓGICA CON BK
EXTRAPULMONAR:
TB: NEGATIVA:

COMORBILIDADE TALENTO IRREGULARIDAD EN

CONTACTO DE FALLECIDO
NIÑOS < 5 AÑOS: S HUMANO EN LA TOMA DEL
CON TB:
(Especificar): SALUD: TRATAMIENTO:

CONTACTO TB R: REVERSIÓN: BK+ al 2do. MES : X CONDICIONES ESPECIALES EMBARAZO:

SOLICITUD PARA DIAGNOSTICO

IDENTIFICACIÓN DE
CULTIVO MEDIO PCR EN TIEMPO REAL:
BACILOSCOPIA: X N°: SÓLIDO OK: x (XPERT/MTB/RIF):
MICOBACTERIAS
(TIPIFICACIÓN):

CULTIVO MEDIO
LÍQUIDO MGIT:

NITRATO REDUCTASA (GRIESS): Para realizar

PSD PROPORCIONES 1ra. LINEA PSD PROPORCIONES 2da.
esta prueba se necesita una baciloscopía positiva previa con ADA:
MEDIO SÓLIDO: LINEA MEDIO SÓLIDO:
resultado desde una cruz (+)

PSD 1ra. LINEA MEDIO LÍQUIDO PSD 2da. LINEA MEDIO

(MGIT): LÍQUIDO (MGIT):
GENOTIPIFACIÓN:

SOLICITUD PARA CONTROL

CULTIVO MEDIO
BACILOSCOPIA:
X N° MES : 6 SÓLIDO OK: N° MES: 6
 NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA SOLICITUD DEL EXAMEN
RESULTADO DEL ANÁLISIS (LLENADO EXCLUSIVO DEL LABORATORIO)
Fecha de recepción Número Apariencia
de muestra: RESULTADO:
27/6/2022 N° de muestra: 2 Correlativo: 67589 macroscópica XXX Fecha de resultado: 28/06/2022

OBSERVACIONES
Nombres y apellidos del técnico: Validado por el Líder de laboratorio:

Interpretación de Resultados Negativo N° BAAR o colonias + ++ +++

No se encuentran 1 a 10 BAAR por mas de 10 BAAR

1 a 9 BAAR en 100 10 a 99 BAAR en
BAAR en 100 campo en 50 por campo en 20
Baciloscopía campos 100 campos
campos campos campos
microscópicos. microscópicos
microscópicos. microscópicos microscópicos
 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LATUBERCULOSIS Manual de Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en Ecuador 235

LIBRO DE CASOS DE TUBERCULOSIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Baciloscopfa de Cultivo de
Edad TIPO DE PACIENTE Clasificacién de TB CONTROL DE TRATAMIENTO (BACILOSCOPIAY CULTIVO) COMORBILIDAD
diagnéstico diagnostico
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Apellidos

Abandono recuperado
Pulmonar BK +

Fecha de inicio

Transferencia recibida
del tratamiento
Pulmonar BK - C + Resultado Resultado Resultado pruebas
N° de Documento de Pueblo / Nacionalidad Resultado ESQUEMA DE
Direccién y N° telefénico FECHA OBSERVACIONES
orden Identidad Pulmonar BK - C - TRATAMIENTO
M F fecha de recoleccién de la muestra/fecha de recepcion del resultado Fecha de realizacién de confirmatoria TARV
Extrapulmonar (EP) n la prueba
Nombres Fecha de

Recaf da
Nuevo

FOR
resultado Tratamie FraCaso Transferencia
Meningitis (MTB) Curado Abandono Fallecido

Otros
Fecha de nto sin confirmar Consejeri“a 1ra prueba de 2da prueba de Resultado/
resultado 1er mes 2° mes 3° mes 4° mes 5°mes 6°mes 7° mes 8° mes Cultivo termina
PBK+ PBK- C + PBK- C - EP MTB 2a Fecha

NM
tamizaje tamizaje
1a do

° U0L0A5RIO
01 04/07/202 TANAYO VERA 0750657959 ECUATORIANA 10 de agosto y bolivar x X X (+++) (+++) (+++) (+++) - - - - X
2
ANDY SAMUEL 04/07/2022 05/07/2022 06/07/2022 07/08/2022 07/08/2022 07/09/2022 07/10/2022 07/11/2022 12/12/2022
05/07/2022 06/07/2022 07/07/2022 08/07/2022 08/08/2022 08/09/2022 08/10/2022 08/11/2022
 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
TARJETA DE CONTROL Y ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO
SIyF ssc
MSP ISSFA ISSPOL DNRS PSFL
IESS IESS
INSTITUCION:
PCFL cn SOLCA cL INNFA

PROVINCIA AREA ESTABLECIMIENTO DE SALUD FECHA INICIO TRATAMIENTO

El oro Centro de Salud Velazco Ibarra 28/06/2022

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD SEXO N° HISTORIA CLINICA N’CASO
Azuero Encarnación Leidy F
Yaritza
DIRECCION DOMICILIARIA OCUPACION DIRECCION TRABAJO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
10 de agosto y bolívar Estudiante

TIPO DE PACIENTE

CASO NUEVO x BCG: SI NO PESO EN Kg: 64

EXAMENES DE DIAGhIOSTICO DE TUBERCULOSIS

CLASIFICACION DE TUBERCULOSIS EXAMEN RESULTADO Fecha de recepc dn del resultado N° correlativo
PULMONAR eK+ BACILOS 4 muestra xxx 28/06/2022 254881848

EXTRAPULMONAR 2‘ muestra xxx 29/06/2022

ESTUDIO DE VIH
CULTIVO positivo 59/02/2022
RAYOS X (fecha e informe) 30/06/2022

ESQUEMA DE TRATAMIENTO: UNO (2HRZE/4H,R,)

NUMERO DE TABLETAS: Primera fase (diaria/50 dosis) EQ seeunda rase (3 dias por semana/50 dosis) 1
NO CDF ( )
N° de late HR N° de late Z N° de lote E N° de lote H

Segunda fase (3 dias par semana/50 dosis): todos los días HR: 1
NUMERO DE TABLETAS:50 Primera fase (diaria/50 dosis) HRZE: 2
CDF (x) N° de lote HRZE : hrze85954
tabletas

CONTROL DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

DIAS DEL MES CONTROLES
MES/ANO
9 BACILOSCOPIA / CULTIVO
8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7
5 BK CULTIVO FECH a del rsultado N° correlativo

JUNIO/2022 1 2 3 4

AGOSTO 2022 17 18 19 20 21 S D 22 23 24 25 26 S D 27 28 29 30 31 S D 32 33 34 35 36 S D 37 38 39 - 8/08/2022 41

SEPTIEMBRE 2022 40 41 S D 42 43 44 45 46 S D 47 48 49 50 1 S D 2 3 4 5 6 S D 7 8 9 10 11 - - 8/09/2022 42

OBTUBRE 2022 S D 12 13 14 15 16 S D 17 18 19 20 21 S D 22 23 24 25 26 S D 27 28 29 30 31 S GGG 32 - 10/10/2022 79

D
NOVIEMBRE 2022 33 34 35 36 S D 37 38 39 40 41 S D 42 43 44 45 46 S D 47 48 49 50 51 S D 52 53 54 - - 8/11/2022 79

DICEMBRE 2022 55 56 S D 57 58 59 60 61 S D 62 63 64 65 66 S D 67 68 69 70 71 S D 72 73 74 75 76 S - 8/12/2022 80

ENERO 2022 D 77 78 79 80 81 S D 82 83 84 85 86 S D 87 88 89 90 91 S D 92 93 94 95 96 S D 97 98 - 8/01/2023 83

FEBRERO 99 100

CUANDO OBSERVA AL PACIENTE TOMAR LA MEDICATION, COLOCAR EN EL CASILLERO EL NUMERO DE DOSIS DE LA FASE CORRESPONDIENTE
CUANDO EL PACIENTE NO ACUDE A TOMAR LA MEDICATION, DEJAR EL CA8ILLERO CORRE 9PONDIENTE EN BLANCO

247
CUANDO EL PACIENTE NO TOMA LA MEDICATION PORQUE EN UN DIA SABADO O DOMINGO , COLOCAR EN EL CASILLERO LA LETRA 0 o D RESPECTIVAMENTE
 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)
RAM SI NO SUSPENSION DEL TRATAMIENTO CAMBIO DEL TRATAMIENTO SI NO

COMENTARIO: TOTAL PARCIAL COMENTARIO:

COMENTARIO:

CONDICI6N DE EGRESO DEL PACIENTE

FECHA DE EGRESO: CURADO TRATAMIENTO TERMINADO FRACASO
28/06/2022
TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR ABANDONO FALLECIDO

ESTUDIO Y CONTROL DE CONTACTOS SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN

EDAD SR EXAMINADOS CICATRIZ BCG RESULTADOS DE BACILOSCOPIA TRATAMIENTO (fecha)
ORDEN APELLDOS Y NOMBRES M F SI NO SI NO SI NO 1" 2^
Leidy Yaritza Azuero Encarnación
x x x x
Lizbeth Yaritza Azuero Encarnación
x x x x
Derlys Rubén Azuero Encarnación
x x x x
Fausto Rubén Azuero Guamán
x x x x
Delcia Sarita Encarnación Bravo
x x x x
Andy Samuel Tamayo Vera
x x x x
Control de administración de terapia preventiva con isoniacida a contactos menos de 5 años
ADMINISTRACION DE ISONIACIDA (5 mg/Kg/dia) Fecha de inicio:
MESES/SEMANAS Fecha de
DOSIS
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° g° termino

25785 52 50

Nombre y firma del responsable del ingress del paciente Nombre y firma del responsable del egreso del paciente
248
 FORMULARIO 01
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCION NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y CONTROL / TUBERCULOSIS
LIBRO DE REGISTRO DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS
GRUPOS VULNERABLES
REFERENCIA DEL SR
DATOS GENERALES Y/O CON FACTORES DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICADO CON TB
RIESGO
Niños <5 años (01)
PVV (02) BaciloscopIa PCR EN TIEMPO
Cultivo Rx Tórax Fecha
Edad Contacto PPL (03) REAL
TH en salud (04) Previamente (XPERT/MTB/RIF)
tratado (05) 1a 2a
Contactos TB R (06)

REFERENCIA

DERIVACIÓN
Detección Comorbilidad (07) OBSERVACIONES
Caso de TB
N° de Fecha Documento de Dirección domiciliaria y Nº de activa (DA) Inmunosupresión (08) Fecha de
Apellidos y Nombres Resultado clínicamente
orden Identificación SR Identidad teléfono o pasiva Consumo de drogas (09) confirmación
diagnosticado Establecimiento de
(DP) Habitante de calle (010)
Fecha recolección de la muestra Signos salud
H M I SÍ/NO Alcoholismo (011)
sugestivos SÍ/NO
Embarazadas (012)
Adultos mayores (013)
No aplica
Fecha recepción resultado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10A 10B 11A 11B 12 13 14 15 16 17 18

(XXX) (XXX) O S (XXX) 28/6/2022

44481 20/11/2023 750657959 LEIDY YARITZA AZUERO ENCARNACION

X SI 10 DE AGOSTO Y BOLIVAR DP 12 Signos sugestivos SÍ 5/6/2022 Nño con resitencia de isionacida
CENTROL DE SALUD VELASCO IBARRA
###### ###### ###### 30/6/2022 1/7/2022
X X