PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la demencia

. Berbel Garca, A. Ortiz Pascual y R. Aguado Ortego
a

Unidad de Neurologa. Programa de Neurogeriatra. bServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la demencia deber basarse siempre, en primer lugar, en un proceso diagnstico adecuado. A pesar de no contar en la actualidad con un tratamiento etiolgico eficaz y tener terapias exclusivamente sintomticas es fundamental un perfil clnico del deterioro que nos ayude al menos a no empeorar los sntomas cognitivos o conductuales o a generar efectos secundarios indeseables. Lgicamente, si tenemos una causa tratable, el primer paso ser instaurar la terapia adecuada, si existe por ejemplo un dficit de vitamina B12, una neuroles o un hipotiroidismo. Las causas tratables no van ms all de un 1-2-% de los casos, y en muchas situaciones no mejoran la situacin clnica del paciente porque presentan un deterioro cognitivo degenerativo subyacente sobre el que actuar. Si pasado un tiempo razonable no conseguimos una respuesta adecuada deberemos iniciar el tratamiento especfico. Al aplicar el tratamiento de la demencia, se har de una manera multimodal, ya sea farmacolgico o no farmacolgico y encaminado a mejorar tanto los sntomas cognitivos como los conductuales psicolgicos.

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Tratamiento no farmacolgico1
La ausencia de un tratamiento eficaz o al menos de limitada eficacia con los que se cuenta en la actualidad ha motivado la bsqueda de otras estrategias que ayuden a mantener la capacidad funcional del sujeto y a disminuir su situacin de dependencia. Definiremos como tal aquel encaminado a realizar una intervencin sin implicar uso de medicamentos y con objetivos orientados al control de sntomas clnicos de la demencia. En conjunto se denomina estimulacin cognitiva y fija como objetivo mantener las capacidades cognitivas del sujeto, as como disminuir al mximo los trastornos de conducta y la sobrecarga del cuidador.

Terapia de validacin
Comunicacin con el paciente aceptando la realidad. Grado de recomendacin B.

Rehabilitacin y entrenamiento cognitivo

Trata de potenciar aspectos preservados y compensar los campos deficitarios a travs de la repeticin de actividades estandarizadas (entrenamiento) o establecer un plan de necesidades para mejorar las actividades cotidianas del paciente, independientemente del rendimiento neuropsicolgico. Grado de recomendacin B.

Terapia de orientacin en la realidad

Consiste en aportar al paciente informacin actualizada y real del entorno familiar del paciente, as como de las posibles noticias generales y la orientacin tmporo-espacial. Existen evidencias grado B sobre la mejora cognitiva y grado C sobre la conducta y funcionalidad.

Estimulacin sensorial
Evita ambientes montonos, incluye el masaje y el contacto fsico, la musicoterapia, las artes plsticas o las actividades recreativas. Grado de recomendacin B.

Terapia cognitiva conductual

Se realiza mediante el conocimiento de s mismo y de su situacin como enfermo. Tambin se detectan aquellas situaciones que preceden a las consultas problemticas. Mejora los trastornos de conducta con un grado de recomendacin B.

Terapia de reminiscencia
Pretende evocar recuerdos del paciente para aumentar la coherencia de su pensamiento. Grado de recomendacin B para rendimiento cognitivo, afectividad y conducta.
5178 Medicine. 2011;10(76):5178-82

EnFermedades respiratorias (III)

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA DEMENCIA

Demencia

Causa tratable Iniciar tratamiento especfico Mejora No S Continuar

Causa no tratable Sntomas conductuales psicolgicos

Tratamiento social

Sistemas cognitivos

Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

Demencia/Parkison Lewy?

Ver figura 2

Arritmia/sncope GDS 3/4 Vascular/insomnio Asma/EPOC

Rivastigmina ? Galantamina Denepezilo Demencia vascular

Enfermedad de Alzheimer

Inhibidores Achasa

Tratar los factores de riesgo vascular Antiagregacin? Anticoagulacin?

GDS 5

Asoc

Efectos secundarios/ineficacia

GDS 6-7

Memantina Retirada/cambio

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la demencia. Sntomas cognitivos.

La tacrina fue el primer frmaco de esta clase comercializado, pero apenas se usa por su hepatotoxicidad. El donepezilo se iniciar con dosis de 5 mg al da y en un mes se incrementar a 10 mg al da. No est autorizado para otras fases de la enfermedad de Alzheimer ni para otras demencias, a pesar de contar con evidencias de nivel I en vascular y II en Lewy. No se aconseja en pacientes con arritmias o cuadros sincopales. La rivastigmina ha demostrado eficacia con niveles de evidencia I o II en fases graves, Lewy y subcortical, pero solo est aprobada para la enfermedad de Alzheimer y la demencia asociada a Parkinson. No es aconsejable en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o asma. La galantamina est indicada fundamentalmente en aquellas pacientes que tienen un componente vascular asociado o insomnio.
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EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Por otro lado se estimula la independencia del paciente mediante el aprendizaje de habilidades para las actividades de la vida diaria. Mejora la capacidad funcional del paciente y reduce la carga del cuidador con un nivel de evidencia B.

Tratamiento farmacolgico de los sntomas cognitivos2 (fig. 1)

Enfermedad de Alzheimer
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) estn indicados en aquellos pacientes en los que existe una demencia leve o moderadamente grave (GDS 3-5). Ninguno de ellos ha demostrado eficacia en el descenso de conversin de deterioro cognitivo ligero a demencia, por lo que no estn indicados.

EnFermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Protocolo TERAPUTICO DE LA DEMENCIA

Antagonista NMDA: memantina Se iniciar en aquellos pacientes en los que la enfermedad est en fase moderada y grave (GDS 5-7). Se aprob por su efecto en la funcionalidad, cognicin y estado global del paciente ambulatorio. Combinacin de inhibidores de la acetilcolinesterasa y memantina Est indicada en pacientes con forma moderada GDS 5. Existe nivel de evidencia I, fundamentalmente en asociacin con donepezilo. Precauciones Debern utilizarse con especial cuidado en aquellos pacientes que presenten alteraciones de la conduccin cardaca, problemas gstricos, patologa pulmonar obstructiva, trastornos urinarios, epilepsia y administracin de anestesia por sus efectos colinomimticos. Se suspender en caso de prdida de eficacia por empeoramiento clnico del paciente o por efectos secundarios intolerables. En estos casos puede ser recomendable cambiarlo por algn otro frmaco.

Tratamiento farmacolgico de los sntomas psicolgicoconductuales2,4,5 (fig. 2)

En primer lugar, y dado que se trata de pacientes ancianos posiblemente polimedicados, se debe reevaluar el tratamiento y eliminar o reducir a dosis mnimamente eficaz aquellos frmacos con una indicacin clnica poco clara o que tengan una especial incidencia sobre el sistema nervioso central, como antidepresivos, anticolinrgicos, benzodiacepinas e inhibidores de COMT o IMAO-B en pacientes parkinsonianos. Por otro lado, se deber descartar la coexistencia de patologas que puedan desestabilizar a pacientes con deterioro cognitivo como pueden ser infecciones o procesos febriles, alteraciones inicas, impactaciones fecales, dolor de cualquier origen, etc. En caso de que el paciente no haya iniciado un tratamiento con IACE, deberamos comenzar, pues pueden ser eficaces en el control de alguno de ellos como apata, ansiedad, disforia, etc. Aunque lo haya demostrado en la enfermedad de Lewy y la enfermedad vascular, debemos recordar que solo est aprobada su indicacin en la enfermedad de Alzheimer o en el complejo Parkinson-Demencia. Las alteraciones clnicas que se pueden presentar son muy variadas y conviene diferenciarlas, pues cada una debe tener un abordaje teraputico diferente. Entre ellas estn: apata, depresin, ansiedad, delirios y alucinaciones, euforia o mana, agitacin, vagabundeo, trastornos del sueo, apetito y conducta sexual. Entre el arsenal teraputico podremos utilizar antidepresivos, ansiolticos, antipsicticos, estabilizadores del nimo, antiepilpticos, terapia hormonal, etc. El uso de antipsicticos se ha asociado a un aumento de riesgo de patologa cerebro-vascular, por lo que se utilizarn solo en el caso de que los sntomas sean graves y generen un importante disconfort en la familia o en el propio sujeto. Debern utilizarse con especial vigilancia en aquellos sujetos con factores de riesgo vascular o eventos isqumicos previos6. Hemos de recordar que el nico antipsictico aprobado para los trastornos de conducta asociados a la demencia es la risperidona. El resto debern utilizarse bajo uso compasivo. La clozapina es la que tiene un mayor grado de evidencia en los trastornos de conducta asociados a enfermedad de Parkinson, pero tiene un riesgo importante de agranulocitosis, por lo que requiere una monitorizacin estrecha. La quetiapina podra estar indicada en procesos maniformes. En cuanto a los antidepresivos, debern evitarse los de efecto anticolinrgico, pues empeorarn el estado cognitivo. En general, estn recomendados los ISRS, aunque presentan algunos efectos diferenciales que pueden ajustarse al perfil de cada paciente. As, la trazodona puede mejorar el insomnio y la ansiedad, la fluoxetina tiene un efecto anorexgeno, la fluvoxamina es capaz de controlar los ataques de impulsividad, la mirtazapina est indicada para el insomnio o la prdida de apetito, etc. En cuanto a la terapia hormonal, puede aadirse acetato de megestrol para el tratamiento de la anorexia o acetato de ciproterona en los trastornos de la conducta sexual.

Enfermedad por cuerpos de Lewy/demencia asociada a enfermedad de Parkinson

El nico medicamento aceptado para la demencia asociada a enfermedad de Parkinson es la rivastigmina, con las mismas precisiones que en la enfermedad de Alzheimer. Grado de recomendacin A.

Demencia fronto-temporal
Dado que no hay un dficit colinrgico, no existe evidencia de la eficacia de los IACE en la demencia fronto-temporal, y en ciertos casos puede empeorar la situacin conductual.

Demencia vascular
En la actualidad, no existe ningn tratamiento IACE ni del receptor NMDA aprobado para su uso en la demencia vascular, no obstante, existe evidencia grado I de su eficacia en sntomas cognitivos y conductuales incluso funcionales para cada uno de ellos. La galantamina tiene un grado de recomendacin A para aquellos sujetos con enfermedad de Alzheimer y patologa vascular asociada. Entra dentro de lo razonable el tratar todos aquellos factores de riesgo vascular demostrados como prevencin secundaria (incluso primaria) que puedan favorecer la aparicin de un nuevo evento isqumico y el consiguiente deterioro cognitivo, as como la antiagregacin o anticoagulacin si presenta indicacin para ello3.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA DEMENCIA

Demencia de causa no tratable

Sntomas conductuales psicolgicos Tratamiento no farmacolgico Orientacin familiar

Tratamiento social

Recursos sociales Descartar procesos intercurrentes Frmacos Incapacitacin Tratamiento farmacolgico Apata Depresin Ansiolticos Ansiedad Delirios Alucinaciones Antipsicticos Euforia-mana Vagabundeo Trastornos alimentarios Terapia hormonal Trastornos del sueo Trastornos de la conducta sexual Bloqueadores beta Estabilizadores del nimo Antidepresivos Inhibidores Achasa

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Fig. 2.

Tratamiento de los sntomas psicolgico-conductuales. Enfoque social.

manecen o se han deteriorado con vistas a una incapacitacin legal para la toma de diferentes decisiones en cuanto a su propia persona, a sus posesiones o a sus ltimas voluntades o quin va a ser el tutor-cuidador del individuo.

Tratamiento social7
El diagnstico establecido de demencia conlleva una serie de connotaciones familiares, sociales y legales, de las cuales no nos podemos mantener al margen. En primer lugar, deberemos orientar a la familia sobre los posibles recursos sociales a los que tendr acceso segn el paciente vaya deteriorndose en sus actividades fsicas e intelectuales. En este sentido, podr utilizar la ayuda a domicilio, los centros de da o el ingreso en residencias temporales o definitivas. Tambin orientarle en la adecuacin del domicilio a la nueva situacin para evitar, en lo posible, accidentes domsticos, salida inadecuada del domicilio, desorientacin fuera del mismo, etc. Y finalmente informarle de la posibilidad, o en su caso necesidad, de determinar las capacidades o actitudes que per-

Bibliografa
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