Cátedra de Farmacología Aplicada Actualización 2016

Facultad de Ciencias Médicas. UNLP

RESUMEN DE EVIDENCIAS DE EFICACIA CLINICA EN ANGINA DE

PECHO ESTABLE.
Prof. Dr. Osvaldo Farina
Dr. Daniel Camerini
Dr. Juan Cruz Ferrré

ASPIRINA
Las evidencias disponibles muestran una disminución del riesgo de IAM, ACV, muerte cardiovascular
de aproximadamente 30% y de la mortalidad total en un 12% (CAPRIE1, SAPAT2). El riesgo de angina
inestable disminuye un 46%. Por lo tanto debe indicarse a todos los pacientes sin contraindicaciones,
y mantenerse en forma indefinida.3

Salvo que existan contraindicaciones, todos los pacientes con angina estable deben recibir tratamiento
antiagregante de por vida, con aspirina en dosis de 75-162 mg día.40,41

En caso que la aspirina se encuentre contraindicada debe indicarse clopidogrel.

BETA BLOQUEANTES
Los betabloqueantes han probado ser efectivos para reducir la frecuencia de aparición de episodios
anginosos, siendo superiores a los bloqueantes cálcicos y con menos efectos adversos. Los estudios
que los comparan con nitratos no fueron suficientes para sacar conclusiones válidas. 4
Los estudios sobre mortalidad se limitan a pacientes que han sufrido un infarto previo. En esta situación
un metaanálisis que incluyó 35000 pacientes5, evidenció un reducción del 20% en el riesgo de muerte
por todas las causas y un 34% en el riesgo de muerte súbita. En un estudio observacional en Inglaterra,
en 2430 pacientes que presentaron un IAM, quienes venían recibiendo betabloqueantes tuvieron una
reducción del 50% en el riesgo de muerte.6
En todos los estudios se incluyeron betabloqueantes que no tienen actividad simpaticomimética
intrínseca (propanolol, atenolol, metoprolol, timolol).
La recomendación de uso de Betabloqueantes en pacientes que no han tenido IAM previo, no está
basada en ensayos clínicos, sino en la transpolación de los resultados de los estudios anteriores.

Salvo que existan contraindicaciones, todos los pacientes con angina estable deben recibir
betabloqueantes (sin actividad simpaticomimética intrínseca).

NITRATOS
Los nitratos son claramente efectivos en mejorar los síntomas ante el episodio anginoso, y para evitar
la aparición de los mismos.
No existen estudios clínicos que evalúen los efectos de los nitratros sobre la frecuencia de eventos o
la mortalidad cardiovascular.

BLOQUEANTES CALCICOS
La nifedipina y otras dihidropiridinas de acción corta se han asociado con un aumento de la incidencia
de angina, eventos coronarios como IAM y mortalidad cardiovascular 7,8,9,10,11,12
Recientemente se estudió la nifedipina de acción prolongada GITS (sistema terapéutico
gastrointestinal) en pacientes con angina estable13, y no se encontraron diferencias en la aparición de
eventos cardiovasculares mayores

El Diltiazem (Estudio MDPIT)14 en pacientes luego de un IAM, mostró una disminución del IAM
recurrente en pacientes sin deterioro de la función ventricular, pero aumentó la mortalidad en pacientes
con Insuficiencia cardíaca.

El Verapamilo15 en pacientes luego del IAM, mostró protección contra el IAM recurrente en el grupo de
pacientes sin insuficiencia cardíaca.

De las evidencias actuales los bloqueantes cálcicos deben ser considerados como drogas de segunda
o tercera línea, cuando no pueden administrarse betabloqueantes o estos producen efectos adversos
inaceptables. Solamente deberían ser considerados de primera elección en la angina vasoespástica.

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HIPOLIPEMIANTES
Varios estudios clínicos con estatinas (simvastatin, atorvastatin, pravastatin) en prevención secundaria,
demostraron en forma contundente que disminuyen el riesgo de eventos en un 28 % (muerte coronaria,
IAM y procedimientos de revascularización), al tiempo que disminuyeron el riesgo de muerte por
cualquier causa en un 14% 16,17,18,19,20
Un ensayo clínico con gembifrozil mostró una disminución mayor del 20% en el riesgo de IAM no fatal,
ACV y muerte coronaria, sin diferencias en la mortalidad total.21

Las evidencias actuales permiten establecer el nivel objetivo de LDL-Colesterol en menos de 100 mg/dl.

IECA
Existe evidencia categórica sobre la eficacia de los IECA en pacientes que han padecido un IAM y
presentan disfunción sistólica 22,23,24,25,26,27
En prevención secundaria, en 9297 pacientes que presentaban cardiopatía isquémica (IAM, angina
inestable, angina estable, revascularización) o enfermedad vascular, o bien diabetes con otro factor de
riesgo, sin deterioro de la función sistólica, el estudio HOPE28 encontró que el ramipril luego de 4 años,
disminuyó la morbi-mortalidad cardiovascular y la mortalidad total.
El estudio EUROPA29 en 13655 pacientes con enfermedad coronaria estable, sin falla cardíaca, luego
de 4.2 años se redujo un 22% el riesgo de IAM no fatal, sin diferencias significativas en la mortalidad
cardiovascular y total.
Finalmente el estudio PEACE30 en 8290 pacientes con enfermedad coronaria estable, sin falla de
bomba, en tratamiento estándar que incluía hipolipemiantes, el trandolapril no produjo ningún beneficio
en la morbi-mortalidad cardiovascular.

De las evidencias actuales los IECA deberían ser indicados en pacientes de muy alto riesgo, con
factores de riesgo no controlados, hipertensión arterial, diabetes, deterioro de la función de ventrículo
izquierdo, insuficiencia renal o con síntomas isquémicos recurrentes.
Sin embargo no deben ser indicados en pacientes con enfermedad estable, con los factores de riesgo
controlados

OTRAS MEDIDAS

ABANDONO DEL TABACO

Las evidencias provienen de estudios observacionales (no se han realizado ECR), que mostraron que
luego del primer año de suspensión disminuyó el riesgo de IAM y muerte cardíaca en un 25%, y que a
los 3-5 años el riesgo fue similar a los no fumadores.

MEDIDAS DIETETICAS

 Dieta con pescado o suplementos de ácidos grasos omega3. Un meta-análisis de los

estudios que evaluaron la eficacia de una dieta con pescado más de 2 veces por semana o el
suplemento de 1 g de ácidos grasos omega3 31,32,33 evidenció una reducción del 20% en la
mortalidad cardiaca en particular por muerte súbita.


Dieta mediterránea. Un estudio en 1000 pacientes demostró que una dieta rica en frutas,
verduras, granos enteros, nueces y almendras, se asoció con una reducción significativa de los
eventos cardiovasculares.34

Vitamina E
Un reciente meta-análisis que incluyó 19 estudios (13.5967 pacientes) no mostró diferencias en la
mortalidad total, excepto para aquellos que recibieron altas dosis (más de 400 mg/día) donde aumentó
del riesgo de muerte 40,41

Beta Caroteno y vitamina C

El estudio HPS35 evaluó la eficacia de una combinación de “antioxidantes”: B caroteno 20 mg, vitamina
C 250 mg y vitamina E 600mg, sin observar ninguna reducción en el riesgo cardíaco o de ACV.

No deben indicarse vitaminaC, Betacaroteno o vitamina E, con el objetivo de evitar eventos

cardiovasculares en pacientes con angina estable

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Folato, vitamina B12

No es recomendable el tratamiento de pacientes con elevación de homocisteína con folato o vitamina
B12, ya que no disminuyen el riesgo cardivascular ni los eventos cardiovasculares en pacientes con
angina estable 40,41

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (estrógenos + progesterona)

El estudio HERS36, incluyó 2763 mujeres con edad promedio de 66 años, seguidas durante 4 años. No
se encontraron beneficios en la recurrencia de IAM o muerte cardiaca, y aumentó el riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa, enfermedad vesicular.
Estos resultados son de gran importancia, ya que los estudios observacionales habían señalado
beneficios con la terapia de reemplazo hormonal.

No deben indicarse estrógenos en mujeres posmenopáusicas con el objetivos de reducir el riesgo o

evitar eventos cardiovasculares 40,41

ANTIBIÓTICOS
Dos ECC no encontraron beneficios sobre los eventos coronarios con el uso de Azitromicina, en
pacientes con IAM previo o revascularización, y que tenían evidencias de anticuerpos contra Clamydia
pneumoniae. 37,38

VACUNACION ANTIGRIPAL
Ya que la influenza se asocia con mayores índices de hospitalización y muerte en pacientes con angina
estable, debe indicarse vacunación antigripal anual en todos los pacientes con angina estable.

NUEVAS DROGAS 39
No existen aún ECC sobre mortalidad y eventos vasculares, aunque en estudios preliminares se
encontró mayor capacidad de ejercicio y disminución de los episodios anginosos.
IVABRADINE (agente bradicardizante que inhibe en forma selectiva la corriente marcapaso del Nódulo
sinusal)
NICORANDILO (libera oxido nítrico, activa canales de potasio).
RANOLAZINE (inhibidor de la oxidación de ácidos grasos, que favorece la glucólisis y evita la
acumulación de lactato). Es la única aprobada por la FDA en pacientes con angina estable, como cuarta
línea en pacientes que no toleran o no responden a Betabloqueantes, bloqueantes cálcicos o nitratos.
40,41

TRIMETAZIDINA (mantiene los niveles de ATP durante la isquemia, reduce la acidosis y la

concentración de calcio intracelular)

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3
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ACC/AHA*. GUÍAS ACTUALIZADAS (2012/2014) PARA EL MANEJO DE

PACIENTES CON ANGINA DE PECHO ESTABLE.
Circulation. 2012;126:3097-3137, Circulation. 2014;130:1749-1767

* Colegio de Cardiólogos Americanos, Asociación Americana del Corazón

1. MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

1.1 Lípidos
Clase I
 Modificaciones del estilo de vida, incluyendo actividad física diaria, y control de peso (Nivel
de Evidencia B)
 Dieta reducida en grasas saturadas (<7% del total de calorías), ac. Grasos trans (<1% del
total de calorías) y colesterol ( <200 mg/d)) (Nivel de evidencia B)
 Moderadas o altas dosis de estatinas, en ausencia de contraindicaciones o efectos adversos.
 (Nivel de evidencia: A. Clase IIa).
Clase IIa
 Si no toleran las estatinas, se recomiendan quelantes de sales biliares, o ac. Nicotínico
((Nivel de evidencia: B)

1.2. Presión arterial

Clase I
Modificaciones del estilo de vida: control del peso, actividad física, restricción de sal, alcohol,
y aumentar el consume de frutas frescas, vegetales y lácteos de bajo contenido graso. (Nivel
de evidencia: B, Clase I )
 En pacientes con tensión arterial mayor de 140/90 mm Hg, agregar tratamiento
antihipertensivo. (Nivel de evidencia: A)
 Los medicamentos antihipertensivos recomendados son IECA y/o Betabloqueantes,
adicionando diuréticos tiazídicos o bloqueantes cálcicos, si es necesario para alcanzar un
objetivo de tensión arterial menor a 140/90 mm Hg. (Nivel de evidencia: B)

1.3. Diabetes
Clase IIa
 Pacientes seleccionados, con corta duración de la diabetes, y prolongada expectativa de vida
es razonable un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1C) de 7% o menos (Nivel de
evidencia: B)
 Pacientes de mayor edad, historia de hipoglucemia, presencia de complicaciones macro o
microvasculares, el objetivo de HbA1C debe ser entre 7% y 9% (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
 Tratamiento para alcanzar el nivel de HbA1C (Nivel de evidencia: A)
Clase III: Daño
 No debe indicarse rosiglitazona en pacientes con angina de pecho. (Nivel de evidencia: C)

1.4. Actividad Física

Clase I
 Para todos los pacientes, 30 a 60 min. de actividad aerobic de moderada-intensidad, como
caminata, al menos 5 días por semana, asociado a un incremento en la actividades
diarias.(Nivel de evidencia: B)
 Para todos los pacientes, investigar el riesgo con un test de ejercicio. (Nivel de evidencia: B)
 Para pacientes de alto riesgo se recomiendan programas medicamente supervisados
(rehabilitación cardíaca) y programas en el hogar dirigidos (Nivel de evidencia: A)
Clase IIa
 Entrenamiento de Resistencia al menos 2 días por semana (Nivel de evidencia: C)

1.5. Peso corporal

Clase I
 Investigar el IMC y la circunferencia abdominal en cada visita médica

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 Estimular el mantenimiento o la reducción del peso para mantener o alcanzar un IMC entre
18.5 y 24.9 kg/m2 y un perímetro de cintura menor a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres.
(Nivel de evidencia: B)
 El objetivo inicial puede ser reducir el peso en 5% a 10% del basal. (Nivel de evidencia: C)

1.6. Abandono del tabaco

Clase I
 Abandono del tabaco y evitar la exposición al humo en el trabajo y en el domicilio.
 Seguimiento y refencia a programas especiales y a farmacoterapia. (Nivel de evidencia: B)

1.7. Factores psicosociales

Clase IIa
 Investigar la presencia de depresión. Tratar o derivar (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
 El tratamiento de la depresión no ha mostrado mejorar la evolución cardiovascular, pero
resulta razonable por sus otros beneficios clínicos (Nivel de evidencia: C)

1.8. Alcohol
Clase IIb
 En mujeres (salvo embarazadas) puede permitirse 120 ml de vino, 350 ml de cerveza o 30 ml
de whisky al día, y en varones hasta el doble. (Nivel de evidencia: C)

1.9. Evitar la polución ambiental

Clase IIa
 Es razonable evitar la polución ambiental para reducir el riesgo de eventos cardiovascualres.
(Nivel de evidencia: C)

2. TRATAMIENTOS PARA PREVENIR EL EL IAM Y LA MUERTE

2.1. Antiagregantes plaquetarios

Clase I
 Asprina, 75 a 162 mg diarios deben ser administrados indefinidamente, en ausencia de
contraindicaciones en todos los pacientes con angina estable. (Nivel de evidencia: A)
 Si la aspirina está contraindicada: clopidogrel 75 mg/día (Nivel de evidencia: B)

Clase IIb
 La combinación de Asprina (75 to 162 mg/día) + clopidogrel (75 mg/día), puede ser
razonable en ciertos pacientes de muy alto riesgo (Nivel de evidencia: B)
Clase III: No Benefit
 No se recomienda Dipiridamol (Nivel de evidencia: B)

2.2. Beta-Bloqueantes
Clase I
 Los Beta-bloqueantes deben ser indicados y continuados por 3 años en pacientes con función
ventricular normal, después de un IAM. (Nivel de evidencia: B)
 Los Beta-bloqueantes deben ser indicados en todos los pacientes con disfunción sistólica
(FEy <40%) salvo que se encuentres contraindicados (Nivel de evidencia: A)
Clase IIb
 Los Beta bloqueantes pueden ser considerados como tratamiento crónico para todos los otros
pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad vascular. (Nivel de evidencia: C)

2.3. Bloqueo del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Clase I
 Los IECA deben ser prescriptos en todos los pacientes con angina estable que presenten:
Hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca (FEy > 40%) o Insuficiencia renal
crónica, salvo que se encuentres contraindicados. (Nivel de evidencia: A)
 Los Bloqueantes del receptor de Angiotensina II se recomiendan cuando exista indicación
para una IECA pero no los toleren (Nivel de evidencia: A)

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Clase IIa
 Los IECA pueden ser prescriptos en pacientes con angina estable asociada con otra
enfermedad vascular (Nivel de evidencia: B)
 Los Bloqueantes del receptor de Angiotensina II se recomiendan cuando exista indicación
para una IECA pero no los toleren (Nivel de evidencia: C)

2.4. Influenza Vaccination

Clase I
 Se recomienda la vacunación anual contra influenza en los pacientes con angina estable.
(Nivel de evidencia: B)

2.5.Otros tratamientos
Clase III: Sin beneficios
 No se recomienda la indicación de Estrógenos en mujeres posmenopáusicas con angina de
pecho. (Nivel de evidencia: A)
 Vitamina C, vitamina E, y suplementos con beta-caroteno, No se recomiendan. (Nivel de
evidencia: A)
 No se recomienda el tratamiento de elevados niveles de homocisteina, con vitaminas B6 y
B12 .(Nivel de evidencia: A)
 No se recomienda el tratamiento con ajo, coenzyma Q10, selenio o cromio. (Nivel de
evidencia: C)

3. TRATAMIENTOS PARA MEJORIA SINTOMATICA

3.1. Medicamentos antiisquémicos

Clase I
 Los Beta bloqueantes deben ser prescriptos como tratamiento inicial con el objetivo de lograr
mejorar lo síntomas en pacientes con angina de pecho estable (Nivel de Evidencia: B)
 Los bloqueantes cálcicos o nitratos de acción prolongada, ser prescriptos con el objetivo de
lograr mejorar lo síntomas en pacientes con angina de pecho estable, cuando los beta
bloqueantes estén contraindicados o causen efectos adversos inaceptables, en pacientes con
angina de pecho estable. (Nivel de Evidencia: B)
 Los bloqueantes cálcicos o nitratos de acción prolongada, ser prescriptos con el objetivo de
lograr mejorar lo síntomas en pacientes con angina de pecho estable, cuando el tratamiento
incial con beta bloqueantes no haya sido efectivo . (Nivel de Evidencia: B)
 La nitroglicerina sublingual se recomienda para la mejoría del episodio anginoso en pacientes
con angina de pecho estable. (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
 Puede considerarse el tratamiento inicial con un bloqueante cálcico no dihidropiridínico de
acción prolongada (verapamilo o diltiazem) en lugar de un betabloqueante. (Nivel de
evidencia: B)
 La Ranolazina puede indicarse para mejorar los síntomas de angina estable, cuando los beta
bloqueantes causen efectos adversos inaceptables, o no sean efectivos, en pacientes con
angina de pecho estable. (Nivel de evidencia: B)
 La Ranolazina puede combinarse con los beta bloqueantes, cuando el tratamiento inicial con
beta bloqueantes no hay sido efectivo (Nivel de evidencia: A)