1.1.

Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería

de la persona cuidada.

Adulta mayor con inicial C.A.P de 74 años de edad sexo femenino, procedente de Chiclayo –
cruz de la esperanza en su segundo día hospitalización en la cama #12 del servicio de
emergencia actualmente hospitalizado en el servicio de medicinas mujeres del hospital
regional docentes las mercedes, orientado espacio y persona e inquieto. Facie palidez en
posición semiflowler con diagnostico medico cirrosis hepática, síndrome ascítico edematoso.

Al examen físico se le observa, facie pálida +++, conjuntivas pálidas, mucosa seca, piel seca,

en miembro superior izquierdo presenta una vía viscofi, presenta catéter periférico
endovenoso en el miembro superior izquierdo furosemida20mg (2amp) ceftriaxona 1gr (amp),
abdomen globuloso y distendido, doloroso timpánicos ruidos hidroaéreos disminuidos
presenta dificulta para movilizarse en cama, fuerza muscular disminuido, edemas en miembro
inferior izquierdo +/+++. uñas del dedo pulgar derecho engrosado y amarillento. uñas del dedo
pulgar derecho engrosado y amarillento.

Al control de signos vitales PA.120/60 mmhg, FC:71 X1 FR:22X1 T°: 36.8 °C

medidas antropométricas: peso: 78kg talla 1.51 cm IMC 34%

Al entrevistar refiere “presenta dolor abdominal al a palpación superficial profundo con un Eva
5/10’’, ‘yo estoy cansada, no tengo ganas de comer’’, ‘paciente manifiesta que la enfermedad
que padece es de por vida y que no se sanara’’ “cuando estaba en mi tierra no sufría de nada”
‘tiene una tristeza melancolía un dolor profundo por la pérdida de su esposo’’

Hija refiere “mi mama se traslada o camina con ayuda y ha perdido fuerza corporal y a los
pasos de los años, “mi mama ya no es la misma, hace unos 3 años necesita más cuidado y
atención, hija refiere mi mama duerme 6horas y se levanta por la bulla
Tratamiento Médico:

1. Reposo

2. Control de Signos Vitales c/8h + BHE + peso diario

3. Dieta Blanda Volumen total =1500cc, hiperproteíca, Prot. Alto valor biológico 
1.3gr/kg/día, Na=3gr, 6claras de huevo/día

4. Discotix

5. Ceftriaxona 1gr (2amp) vía endovenosa c/24h

6. Furosemida 20mg (2amp) vía endovenosa STAT, luego 1amp EV c/8h

7. Espironolactona (1tab) VO c/12h

8. Tramadol 50mg siempre y cuando presente dolor.

9. Albumina Humana 20% (50ml) c/12h

10. Lactulosa 30cc VO c/8h

11. Simeticona 30gotas x´ VO c/8h

12. HGT 6a.m – 4p.m – 10p.m

13. Ácido Fólico 0.8ml c/24h

Prednisona (1tab) Almuerzo

Resultado de laboratorio

Hemoglobina: 8.5 gr/dl

Hematocrito: 27%

Glucosa: 93 mg/dl

Creatinina: 1.40 mg/dl

Urea: 51 mg/dl

Plaquetas: 24 x 103

Examen de Orina

Leucocitos: 4.30 x 10

Bilirrubina: 1.70 mg/dl

lirrubina Directa: 0.67

 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la
salud

Dominio 2: Nutrición Piel seca Refiere estoy cansada y no tengo

ganas de comer

Conjuntivas y mucosa
pálidas

Facie de pálida +++

Peso 78kg

IMC 34%

Talla 1.51

Dominio 3: Eliminación e Ruidos hidroaereos

intercambio disminuido

Abdomen globuloso y
distendido

Dominio 4: Actividad y Reposo Hija refiere mi mama se traslada o

camina con ayuda porque ha perdido
Fuerza muscular dismuido
fuerza corporal y estabilidad al paso
de los años.

Hija refiere mi mama Duerme 6horas

y se levanta por la bulla

dificulta para movilizarse

en cama
 Uñas de dedo pulgar
derecho engrosado y
amarillento

Dominio 5: Percepción
/cognición

Dominio 6: Autopercepción

Dominio 7: Rol y Relaciones

Dominio 8: Sexualidad

Dominio 9: Afrontamiento y Paciente manifiesta ‘tiene una

tolerancia al estrés tristeza melancolía un dolor profundo
por la pérdida de su esposo’’

Manifiesta que la enfermedad que

padece es de por vida y que no se
sanara’

Hija refiere ya no es la misma, hace

unos 3 años necesita más cuidado

Dominio 10: Principios vitales

Dominio 11: Seguridad y edemas en miembro

Protección inferior izquierdo +/+++.

Catéter periférico
endovenoso en miembro
superior inferior
furosemida20mg (2amp)
ceftriaxona 1gr (2amp)

Paciente mayor de >65

 AÑOS

Dominio 12: Confort Dolor abdominal a la “Señorita tengo un dolor abdominal a

palpación la palpación Eva 6/10”

Dominio 13: Crecimiento y

Desarrollo
Dominios DATOS CLASE ETIQUETA DIAGNOSTICA
Dominio 1: Promoción de la salud

Dominio 2: Nutrición Piel seca Diagnostico 00002

Clase:1 desequilibrio
Conjuntivas y ingestión nutricional: a las
mucosa pálidas necesidades
Facie de pálida ++ corporales.
+
Clase 1: Diagnóstico :
Peso 78kg ingestión sobrepeso (00002)
IMC 34%
Talla 1.51

CLASE: 5 Déficit de volumen de

edemas en Hidratación líquido (00027)
miembro inferior
izquierdo
edematizado +++/+
++.

00002desequilibrio
Refiere estoy Clase 1 nutricional.
canzada y no tengo ingestión Inferior a las
ganas de comer necesidades
corporales
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2:función Motilidad
Ruidos gastrointestinal gastrointestinal
hidroaereos disfuncional (00196)
dismuidos
Abdomen
globuloso y
distendido
Dominio 4: Actividad y Reposo dificulta para
movilizarse en Clase 2 Deterioro de la
cama actividad movilidad en la cama
Fuerza muscular a /ejercicio (00091)
dismuido
Hija refiere mi
mama se traslada Clase 2 Deterioro de la
o camina con actividad movilidad física
ayuda porque a /ejercicio (00085)
perdido fuerza
corporal y
estabilidad al paso
de los años.
 Uñas de dedo
pulgar derecho Descuido personal
engrosado y Clase 5 00193
amarillento autocuidado

Trastorno
Hija refiere mi Clase1: sueño Del
mama Duerme /reposo Patrón
6horas y se levanta del sueño (00198
Por la bulla

Dominio 5: Percepción /cognición

Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones

Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al Paciente refiere Clase 2: Diagnostico (00136)
estrés ‘tiene una tristeza respuesta de duelo
melancolía un dolor afrontamiento
profundo por la
pérdida de su
esposo’’

Manifiesta que la
enfermedad que Clase 2: Ansiedad ( 00146)
padece es de por respuesta
vida y que no se De
sanara’ afrontamiento

Dominio 10: Principios vitales

Dominio 11: Seguridad y Protección Catéter periférico Clase 1 : Riesgo y protección

endovenoso en infección de infección (00004)
miembro superior
izquierdo

Edad mayor 65 Clases1: 00004riesgo de

años infección infección

Dominio 12: Confort Clase 1: confort Dolor agudo (00132)

 Señorita tengo un físico
dolor abdominal a
la palpación Eva
6/10

Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL)

00002 desequilibrio nutricional a las necesidades corporales. R/C Ingesta diaria

insuficiente E/P Piel seca FACIE PÁLIDA

Respondiendo la primera pregunta ¿Qué problema tiene?

Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con factores biológicos,
incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir alimentos,
incapacidad para absorber los nutrientes y factores psicológicos,
manifestado por ruidos abdominales hiperactivos, peso corporal inferior
en un 34% o más al peso ideal, pérdida de peso con un aporte nutricional
adecuada, informes de ingesta inferior a las raciones diarias
recomendadas, informes de alteración del sentido del gusto, inflamación o
ulceración de cavidad bucal, incapacidad subjetiva para ingerir alimentos,
falta de interés en los alimento, esteatorrea, diarrea, aversión a comer y
sacidad inmediatamente después de ingerir alimentos.
En el caso de la señora c.a p 74 años de edad se evidencia Piel pálida,
Podemos concluir que se encuentra alterada la ingestión. Que se
concluye en el DOMINIO:2 Nutrición
Segunda pregunta ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que
evidencia el problema?
El desequilibrio nutricional en el paciente presenta una serie de
manifestaciones que conduce a tener la supresión de todos los aspectos
de respuestas inmunes ya originan pérdidas de proteínas, anticuerpos,
factores de coagulación, y disminución de las funciones de las células del
organismo.

Respondiendo la tercera pregunta ¿Cuáles son las causas que están

ocasionado el problema?
En la ingesta diaria insuficiente encontramos la hiponatremia que ocurre
cuando el nivel de sodio es menor, el paciente tiene una ingesta
inadecuada o una perdida excesiva. En la disminución relativa, el sodio no
 se pierde del cuerpo pero sale del espacio intravascular y se mueve hacia
los tejidos intersticiales. Otra causa de la disminución relativa es el
incremento del volumen plasmático (exceso de líquidos) lo que produce
un efecto de dilución.
La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo
utiliza, transforma e incorpora a sus propios tejidos, una serie de
sustancias (nutrientes) que han de cumplir tres fines básicos: Suministrar
la energía necesaria para el mantenimiento del organismo y sus
funciones. Proporcionar los materiales necesarios para la formación
renovación y reparación de estructuras corporales. Suministrar las
sustancias necesarias para regular el metabolismo

Cuarta pregunta ¿Qué riesgos puede presentarse si la respuesta

humana no es tratada a tiempo?
Los riesgos del desequilibrio nutricional son debilidad y deshidratación.

Diagnóstico de Enfermería: 00027 Exceso de volumen de líquidos R/c

Mecanismo de regulación comprometidos E/P edemas en miembro inferior
izquierdo edematizado +++/+++.
ETIQUETA : 00002 desequilibrio
nutricional: a las necesidades corporales.
DOMINIO: Dominio 2: Nutrición
CLASE : 1 ingestión
DEFINICION consumo de nurientes
insuficiente para satisfacer las
necesidades metabolicas
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Piel seca piel seca
Conjuntivas y mucosa pálidas palidez de mucosa
Facie de pálida +++

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de

Problemas asociados persona riesgo/
Problemas asociados NANDA
Estilo de vida. Ingesta diaria insuficiente.

Diagnóstico de Enfermería: 00002

desequilibrio nutricional a las necesidades
corporales. R/C Ingesta diaria insuficiente
E/P Piel seca Conjuntivas y mucosa pálidas
Facie de pálida +++

ETIQUETA : 00027 Exceso de

volumen de líquidos
DOMINIO:2 Nutrición
CLASE : 5 Hidratación
DEFINICION aumento de la retención de
líquidos isotónicos
Características definitorias en la persona Características definitorias de la
NANDA

edemas en miembro inferior izquierdo Edema

edematizado +++/+++.

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de

Problemas asociados persona riesgo/
Problemas asociados NANDA
Estilo de vida. Mecanismo de regulación
comprometidos
Diagnóstico de Enfermería: 00027 Exceso de
volumen de líquidos R/c Mecanismo de
regulación comprometidos E/P edemas en
miembro inferior izquierdo edematizado ++
+/+++.

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : sobre peso

DOMINIO:2 nutrición
CLASE: 1 ingestión

DEFINICION : problema en el cual un

individuo acumula un nivel de grasa
anormal o excesivo para su edad y sexo
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Peso 78kg Adulto índice de masa corporal (IMC)
IMC 34% >25kg /m2
Talla 1.51
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de
Problemas asociados persona riesgo/
Problemas asociados NANDA
Malos hábitos alimentarios Gasto energético inferior al consumo
energético basado en una valoración
estándar
Diagnóstico de Enfermería:00233 sobre
pesor/c Gasto energético inferior al
consumo energético basado en una
valoración estándar E/P Peso 78kg, IMC
34%, Talla 1.51

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA: 00002desequilibrio
nutricional.
Inferior a las necesidades corporales
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 1 ingestión
DEFINICION: consumo de nutrientes
insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólicas
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Paciente Refiere estoy cansada y no Alteración de la sensación del gusto
 tengo ganas de comer

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

enfermedad Incapacidad para para digerir los

alimentos
Diagnóstico de Enfermería:
00002desequilibrio nutricional.
Inferior a las necesidades corporales r/c
Incapacidad para para digerir los
alimentos M/P paciente Refiere estoy
cansada y no tengo ganas de comer

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA : (00196) Motilidad
gastrointestinal
DOMINIO: : 3 Eliminación e intercambio
CLASE : 2:función gastrointestinal
DEFINICION : aumento disminuido
ineficacia o falta de actividad peristáltica
en el sistema gastrointestinal
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Ruidos hidroaereos dismuidos
Abdomen globuloso y distendido  Dificultad para defecar
 Abdomen distendido

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Estilo de vida. Disminución de la circulación

gastrointestinal
Diagnóstico de Enfermería: (00196)
Motilidad gastrointestinal disfuncional
R/C Disminución de la circulación
gastrointestinal E/P Ruidos hidroaéreos
dismuidos Abdomen globuloso y
distendido

Diagnostico focalizado en el problema

 ETIQUETA 00091detrioro de la
movilidad en la cama
DOMINIO 4: Actividad y Reposo
CLASE: 2actividad /ejerció

DEFINICION : limitación del

movimiento independiente para
cambiar de postura en la cama
Características definitorias en la
persona
Dificultad para movilizarse en cama
Fuerza muscular ha disminuido
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
Características definitorias de la
NANDA
Deterioro de la habilidad para cambiar de
posición por sí mismo en la cama
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados NANDA

Fuerza dismuida Fuerza muscular insuficiente

Diagnóstico de Enfermería: (00091)

Deterioro de la movilidad en la cama R/C
Fuerza muscular insuficiente E/P
Dificultad para movilizarse en cama
Fuerza muscular ha disminuido

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA :00108 deficit del
autocuidado del baño
DOMINIO 4: actividad y reposo
CLASE: 5 autocuidado

DEFINICION : deterioro de la capacidad

para realizar o completar por uno mismo
las actividades del baño
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Uñas de dedo pulgar derecho engrosado Deterioro de la habilidad para secar el
y amarillento cuerpo

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Hábitos de higiene Deterioro de la habilidad para percibir

una parte del cuerpo
Diagnóstico de Enfermería:00108 deficit
del autocuidado del baño r/c Deterioro
de la habilidad para percibir una parte
del cuerpo E/P Uñas de dedo pulgar
derecho engrosado y amarillento
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA :00085 deterioro del a
movilidad física
DOMINIO 4:actividad y reposo
CLASE: 2 actividad / reposo
DEFINICION.

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA
‘hija refiere mi mama se traslada o Disminución de la amplitud de
camina con ayuda porque ha perdido movimientos
fuerza corporal y estabilidad

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Fuerza dismuida Disminución de de la fuerza muscular

Diagnóstico de Enfermería: : 00091

deterioro del a movilidad física r/c
Apoyo del entorno insuficiente m/p hija
refiere mi mama se traslada o camina
con ayuda porque ha perdido fuerza
corporal y estabilidad

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA: 00198 trastorno del patrón de
sueño
DOMINIO 4: Actividad y Reposo
CLASE: 1 sueño y reposo
DEFINICION interrupciones durante un
tiempo limitado de la cantidad y calidad
del sueño debidas a factor externos
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Hija refiere mi mama duerme 6 horas por Dificultad para conciliar el sueño
la bulla
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Dificulta para dormir Falta de intimidad

Diagnóstico de enfermería :00198

trastorno del patrón de sueño r/c Falta de
intimidad m/p Hija refiere ‘ duerme 6
horas ‘’
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA: 00136 duelo

DOMINIO :9 afrontamiento /tolerancia

CLASE: 2 respuestas de afrontamiento

DEFINICION : complejo proceso normal

que incluye respuesta y conductas
emocionales , física , espirituales ,
sociales e intelectuales mediante las que
las personas familiares y comunidades
incorporan en su vida diaria una pérdida
real anticipad o percibida
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Paciente refiere tiene una tristeza sufrimiento
melancólica y un dolor profundo por la
pérdida de su esposo
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Fallecimiento de muerte 6 mese Muerte de persona significativa

Diagnóstico de Enfermería: : 00136

duelo r/c
Muerte de persona significativa m/p
Paciente refiere tiene una tristeza
melancólica y un dolor profundo por la
pérdida de su esposo

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA: 00146 ansiedad

DOMINIO :9 afrontamiento /tolerancia

CLASE: 2 respuestas de afrontamiento

DEFINICION sensación vaga e

intranquilizadora de malestar o amenaza
acompañada de una repuesta autónoma
el origen la cual con frecuencia es
inespecífico o desconocido
Para la persona sentimiento de aprensión
causado por la anticipación de un peligro.
es una señal de alerta que advierte de un
peligro inminente y permite a la persona
tomar medidas para afrontar la amenaza
 Características definitorias en la persona Características definitorias de la
NANDA
Manifiesta que la enfermedad que padece Preocupación
es de por vida y que no se sanara’

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Enfermedad Grandes cambios

Diagnóstico de Enfermería: 00146

ansiedad r/c Grandes cambios m/p
Manifiesta que la enfermedad que padece
es de por vida y que no se sanara’

Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA : 0004 riesgo de infecciones

DOMINIO: 11seguridad/ protección

CLASE : 1 infección
DEFINICION : vulnerable a una invasión y
multiplicación de organismo patógenos que
puede comprometer la salud
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado
persona NANDA

Catéter endovenoso periférico Procedimiento invasivo

Diagnóstico de Enfermería: 0004 riesgo

de infecciones r/c Procedimiento invasivo

Diagnóstico de Riesgo
ETIQUETA : 00155riesgo de caídas

DOMINIO: 11 seguridad /protección

CLASE : 6 lesión física
DEFINICION : vulnera a un aumento de la
susceptibilidad a las acidas que puede
causar daño físico y comprometer la salud
Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado
persona NANDA

Edad mayor 65años Deterioro de la movilidad

Diagnóstico de Enfermería: : 00155riesgo

de caídas r/c Deterioro de la movilidad

Diagnostico focalizado en el problema

ETIQUETA: dolor agudo 0132

DOMINIO : 12 confort
CLASE:1 confort físico

DEFINICION: experiencia sensitiva y

emocional desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o potencial o
descrita en tales términos ( internacional
asociación for the study of pain) inicio
súbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final antisida de leve
a grave con un final anticipado o
previsible

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona
“presenta dolor abdominal al a palpación
superficial profundo con un Eva 6/10’’
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona
NANDA
Auto informe de las características del
dolor usando escala estandarizadas
Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados NANDA

Enfermedad Agentes lesivos biológicos

Diagnóstico de Enfermería: 0132dolor

agudo r/c Agentes lesivos biológicos m/P
“presenta dolor abdominal al a palpación
superficial profundo con un Eva 6/10’’