Angie Katherine Muñoz cabrera

1646814
hospital Cañaveralejo
profesora: Claudia.

1) Identificación del paciente:

Datos de identificación
Nombre y apellidos: Azael erazo N° de historia: 1232750. Género: Masculino

Edad: Nivel de escolaridad: Servicio: Urgencias Cama: 3 Enfermera (o):

84 Cañaveralejo.
años
2) Motivo de consulta:
ingresa el 10 de agosto de 2021, por dolor agudo en la zona lumbar, y orinando sangre.
3) Ampliación de consulta:
paciente que presenta un dolor en la zona lumbar desde hace una semana, llega con orina
hematúrica, se le hacen exámenes y se le diagnostica infección urinaria, con el cual se inicia
antibioterapia. Paciente refiere asistir al puesto de salud del pueblo donde reside que es restrepo
valle, en el cual solo manejaron el dolor, luego se fue complicando de tal manera hasta acudir al
hospital Cañaveralejo de Cali en compañía de su hijo.
Diagnósticos planteados en H.C:
-infección en vías urinarias.
-infección renal aguda.
-desnutrición proteico calórica.
Hiperplasia prostática benigna.

4) Patología:
Infección urinaria
Que es: se denomina a la ITU a la presencia de multiplicación de microorganismo con invasión de
los aparatos adyacentes del sistema genitourinario, ya sea vejiga, uretra, riñón o próstata.

Terminología:
Bacteriuria: presencia de bacterias en orina que en condiciones normales no se encuentran allí.
Piuria: presencia de leucocitos en orina 10 leucocitos /mm3.
Bacteriuria sintomática: presencia de bacterias en orina, en un paciente con síndrome miccional.
Infección en vías altas o bajas: recordar que vías altas es a nivel uretral y parénquima renal y bajas
uretra y vejiga.

Vías de infección
-ascendente más damas por características anatómicas.
-hemática, por accesos de otros sistemas.
-linfática: conexión entre vejiga y riñones en un incremento de presión genera un reflujo linfático y
favorece la infección urinaria.
Microorganismo común:
-e. coli (gran –)
-staphylococus aureus-candida. (gran+).
-pseudomona: relacionado con la implementación de varios antibióticos.

Clasificación:
-localización
-complejidad: masculino, > 65 años, síntomas más de 7 días, presencia de catéter urinario,
complicaciones patológicas agregantes.

Fisiopatología:

Germen o microrganismo----sobre pasan los microrganismos de defensa------invasión,

colonización, multiplicación.
Se expresa por bacteriuria, leucocituria y piuria.

Microrganismo, se adhiere al epitelio o urotelial y posteriormente este progresa y llega a

parénquima renal, se produce una inflamación con liberación de radicales libre y enzimas
lisosómicas, generando así daño en los tejidos y la formación e cicatrices, lo que conlleva que la
función renal se modifique.

Estudiar: resistencia, movilidad, capacidad de multiplicación, antígeno k, fimbrias y capacidades

(protección de fagocitosis) (urocultivo).
Bioflim bacteriano.

Etiologías:
-ropa ajustada.
-edad. >65 años
-por hiperplasias protáticas.
-exceso de antibióticos.
-enfermedades cardiacas.

Tratamiento:

5) Valoración:
Recibo paciente en cama, orientado en tiempo lugar y persona, en compañía de su sobrino,
canalizado en miembro superior izquierdo con tapón heparinizado, con líquidos de SSN 09%
programado para pasar 90cc cada hora y sonda permanente.

Antecedentes familiares: hermano murió de cáncer.

antecedentes quirúrgicos: cirugía de hernia umbilical, amputación del dedo índice de la mano
izquierda.
alergias: niega.
antecedentes patológicos: hiperplasia prostática benigna.
1 Respira normalmente
2 Come y bebe de forma adecuada.
3 Elimina los desechos corporales.
4 Moverse y mantenerse de
manera adecuada.
5 Dormir y descansar.
6 Elegir ropa adecuada
7 Mantener la temperatura
corporal.
8 Mantener la higiene corporal
9 Evitar los peligros del entorno.
10 Comunicarse con los otros.
11 Actuar con arreglo a la propia fe
12 Trabajar para sentirse realizado.
13 Participar en diversas formas de
entretenimiento
14 Aprender, descubrir y satisfacer
Paciente con tórax simétrico, sin utilización de músculos
accesorios, sin ayuda para respirar, frecuencia respiratoria de
18 RPM, saturación de 97%, a la auscultación capos
pulmonares sin agregaciones.
Frecuencia cardiaca: 85 LPM.
Llenado capilar: <2 seg
A la auscultación ruidos cardiacos audibles y sin agregaciones.
Paciente con un peso de 55 kg, talla de 1.70 cm y IMC: 19, lo
cual lo diagnosticado con bajo peso, manifiesta cocinar por si
solo, y no tener una buena alimentación en casa, beber poca
agua o jugos.
elimina por sonda permanente, sin dificultad alguna,
manifiesta las características de la misma, clara, sin mal olor,
ni dolor.
Hace deposiciones de 2 a 3 veces al día, sin dificultad.
paciente manifiesta que el dolor en la parte baja de la espalda
no lo deja en ocasiones caminar, por lo cual debe hacerlo
agachado o en ocasiones no pararse de la cama, no dolor a la
palpación en ninguna de las extremidades, no presenta ni
hematomas ni masas. Fuerza muscular 5/5 .
en ocasiones presenta espasmos musculares dolorosos. Eva
6/10.
Manifiesta no dormir adecuadamente ya que en altas horas
de la noche presenta calor en la planta de los pies, por lo cual
le interrumpe su sueño.
No alterado.
Temperatura de 36.8.
No alterado.
No alterado, paciente que esta al cuidado de su hija mayor y
su sobrina.
Mantiene una comunicación fluida, interactúa con las
personas de su entorno, poca relación con hermanos o familia
cercana por parte de él.
No valorado.
Permanece en casa viendo televisión, ya que considera que a
su edad no puede hacer muchas cosas, le cuesta trabajo y la
familia no se lo permite.
Vive en un pueblo bastante retirado, no pertenece a grupos
de esparcimiento ni tiene una zona verde en donde pueda
salir a caminar.
Trata de no ocupar a nadie para sus necesidades, aprender
 la curiosidad. cada día a cocinar solo.

6) Ayudas diagnosticas: se le realizaron exámenes de función urinaria y hemograma,

alterados:
Hemograma:
Neutrófilos: 89.2%.
Linfocitos: 6,2%
Monocitos: 3.6%
Hemoglobina: 10.8 g/dl.
Hematocrito: 33%
Uroanálisis:
Bum: 26, 9 mg/dl
Creatinina: 1.43 mg/dl.
Proteína c reactiva: 19.6 mg/dl.
Proteínas: 100
Nitritos: positivos.
Bacterias ++
7) Medicamentos utilizados:
Ceftriaxona 1 amp cada 12 h
Hioscina: 1 amp cada 12 h
Omeprazol: 20 mg V.O cada 24h
Dipirona: 2 gr amp

8) Plan de cuidado.

Datos objetivos. Datos subjetivos. Dominio/ clase. Etiqueta/ factor

relacionado.
Puño percusión Paciente manifiesta Dominio 12: confort Dolor agudo (00132)
positiva. sentir un dolor Clase:1 confort físico.
Manejo para el dolor valorado en la escala
con dipirona. del dolor 6/10 en la
Dificultad para parte baja de la
camina. espalda que en
ocasiones le impide
caminar.
Peso: 55 kg Familiares refieren Dominio 2: nutrición. Desequilibrio
Talla: 1.70 cm que don Azael no Clase 1: ingestión. nutricional: inferior a
IMC: 19 come las necesidades
adecuadamente, que corporales (00002)
ha perdido el apetito,
y cocina pro sus
propios medios.
HEMOGRAMA: Manifiesta ya ser la Domino 3: Riesgo de deterioro
Neutrófilos: 89.2 segunda vez que eliminación e de la función renal
Linfocitos: 6.2% acude a urgencias por intercambio. (00016)
el mismo dolor, y la Clase: 1 función
URUANALISIS: orina con sangre. urinaria.
PCR: 27
CREATININA: 1.4
BUM:26
nitritos positivos
Leucos: 500
Bacterias ++
Orina hematúrica.

DIAGNÓSTI PLANEACIÓ EJECUCIÓN EVALUACI

CO N

DIAGNÓSTI
CO DE OBJETIVO/ NIC/ACTIVIDADES
ENFERMERÍ NOC INICIAL NOC FINA
A TEORÍA DE LAS NECESIDADES
PRIORIZAD VIRGINIA HENDERSON.
O:

CUIDADOS DE NECES 3 4
ENFERMERÍA IDAD
2
1623 conduc
cumplimiento: me
Manejo del dolor prescrita
dolor agudo (1400)
relacionado Control del -realizar una 1618 control de n
con proceso dolor (1605) valoración exhaustiva vómitos.
patológico del dolor que incluya, X
evidenciado localización, 1608 control de s
con puño frecuencia, calidad e
percusión intensidad 1605 control de
positiva, -asegurar los medición del
escala del analgésicos
dolor 6/10, correspondientes.
dificulta al -considerar las
caminar influencias culturales
sobre el dolor
-determinar otras
áreas que afecte el
dolor y como trabajar
en ellas.
-disminuir factores que
aumenten el dolor,
miedo, fatiga etc.
 -educación a la familia
y paciente sobre el
manejo del dolor.

Proporcionar la 1004 estado nutric

ingesta nutricional 1005 Estado nutri
Desequilibrio adecuada (1050) medidas bioquími
nutricional: • Identificar la dieta x 1006 Estado nutri
inferior a las prescrita. masa corporal
necesidades Control y • Disponer la bandeja de 1007 Estado nutri
corporales seguimiento comida y la mesa de energía
relacionado de la forma atractiva. 1008 Estado nutri
con nutrición. • Crear un ambiente ingesta de alimen
alimentación placentero durante la líquidos 
no adecuada (1160) comida. 1009 Estado nutri
evidenciada Control de . • Facilitar la higiene ingesta de nutrien
con IMC 19. nutrición bucal después de las 1010 Estado de la
(1100) comidas. deglución
• Identificar la presencia
del reflejo de deglución,
si fuera necesario
• Dar la oportunidad de
oler las comidas para
estimular el apetito
• Elegir platos de colores
diferentes para ayudar a
distinguir la comida, si
hay un déficit perceptivo.
• Acompañar la comida
con agua, si es
necesario.
• Registrar la ingesta, si
resulta oportuno.
• Evitar disimular los
fármacos con la comida.
-Manejo de la diarrea
-Manejo de
líquidos/electrólitos
-Manejo de los trastornos
de la alimentación
-Terapia de deglución
-Terapia nutricional

Riesgo de
deterioro de 0416
la función Manejo y
renal seguimiento de la
 relacionado eliminación.
con Prevención -vigilancia de signos y 0703 estado de in
compromiso de síntomas que indiquen 0503 eliminación
patógeno e infecciones una infección. 0602 hidratación.
infecciones (6550) -vigilar la diuresis.
repetidas. Cuidado de Valorar las
la función características de la X
urinaria orina, olor, color,
(0612) cantidad,
-evaluar la medicación
si tiene un efecto
secundario en la
eliminación urinaria.
-valorar la hidratación
del paciente
-explicar a la familia
acerca de la
enfermedad y la
actuación con ella.
-enseñar al paciente y
la familia el tiempo q
lleva el tratamiento

9) Evaluación según cada objetivo:

1 objetivo:
-medición de escala análoga del dolor. Meta 0/10
-cumplimiento de los analgésicos, en cantidades y horarios.
-medidas preventivas para el dolor, posiciones, implementos calmantes etc.

2 objetivo:
-seguimiento de medidas, talla, peso y IMC.
-intervención de nutricionista.
-controles para seguimiento de alimentación.
3 objetivo:
-seguimiento de la función renal, creatinina (08-1,2), bum <22 etc.
-medición de la diuresis. 0.4 1.5cc/kg/día.
-hacer control de líquidos.
-vigilar signos de alarma como, sangrado en orina, dolor o ardor al orinar, edema en
miembro inferiores, dolor crónico en la espalda.