CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Camuflaje de estrías

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Paciente:

Fecha:

Información

Se me informa que el camuflaje de estrías es una técnica de microimplantación de pigmentos en la piel, cuyos
resultados se irán desvaneciendo gradualmente por causas diversas como la intensidad del color, una cosmética
no apropiada, cuidados no adecuados y otras particularidades; en consecuencia, acepto el tratamiento de camuflaje
de estrías voluntariamente.

El técnico especialista me ha realizado una valoración previa al tratamiento, que en el día de hoy he comprobado,
estando conforme con el mismo, tanto con el color y la intensidad

Descripción de los pigmentos: Color................. N° de lote: ....................... Aplicador ............... N° de lote.............

Color: .............................. Nº de lote: .............................. Aplicador ....................... N° de lote...................
Color: ............................. Nº de lote: ............................ Aplicador ..................... N° de lote...................

El tono final seleccionado es de mi agrado.

He recibido información sobre las recomendaciones, contraindicaciones, riesgos y cuidados pre y post tratamiento,
y manifiesto que he seguido las recomendaciones y cuidados pre que se me han informado.

Asumo como míos los problemas derivados de un cuidado post tratamiento no adecuado como consecuencia de las
particularidades de mi caso, eximiendo al técnico especialista y de los inconvenientes que puedan surgir. Se me
informa nuevamente que en el caso de alguna complicación consulte a mi médico.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el profesional que me
ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Por ello manifiesto mi conformidad con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.

Como el profesional que realiza el procedimiento debe estar al tanto de cualquier enfermedad que tenga, he
comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi responsabilidad mantenerlo informado sobre el
estado de mi salud física.

Accedo y autorizo a seguir un control fotográfico pre y post tratamientos u otros materiales audiovisuales y gráficos y
con la sola finalidad del control evolutivo de mi tratamiento y valoración científica.

Considerando que he sido suficientemente informado/a y aclaradas mis posibles dudas sobre el procedimiento y
posibles resultados.

ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS

SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO.

Nombre y Firma de la paciente y fecha Nombre y firma de responsable

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