CONSENTIMIENTO E INFORMACIÓN SOBRE

RADIOFRECUENCIA

En la ciudad de Quito a _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _

Nombre del paciente:

C.C.:
Domicilio:
Teléfonos:

EL PACIENTE DECLARA:

a) Por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al personal MÉDICO y

COSMETOLOGICO de SWITGROUP a que realice en mi persona, el tratamiento de
RADIOFRECUENCIA, por ser éste el más adecuado frente a las alternativas
presentadas.

b) CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por un

médico en palabras comprensibles para mí, se me ha informado los riesgos típicos
que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como
las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un post-tratamiento
normal. Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están
disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en
cuenta esto he escogido el tratamiento anteriormente descrito.

c) He sido correctamente informado, incluso por escrito (documentos de información)

y/o mediante imágenes, de las características de este tratamiento: de sus fundamentos,
de la forma y detalles de su realización, de sus mecanismos de acción, de sus efectos
inmediatos, del proceso y evolución que seguiré en los siguientes días, de los cuidados
que será necesario practicar, de los tratamientos complementarios necesarios, de las
atenciones y precauciones que debo adoptar en las próximas semanas y meses y de la
variabilidad en el tiempo necesario para el completo restablecimiento. También he
sido informado, en términos de probabilidades, de los resultados del procedimiento
 según referencias de la literatura científica contrastada y de la experiencia previa del
profesional en la realización deestos procedimientos.

d) DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes

clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias, consumo de drogas y
enfermedades o riesgos personales.

e) ACEPTO la capacitación profesional del facultativo para la realización del

tratamiento propuesto.

La Historia Clínica y el resultado de las pruebas que se han efectuado al paciente no

desaconsejan practicar el procedimiento médico indicado, al no aparecer, a priori, riesgos
que puedan ser determinantes del fracaso de la técnica objetivamente considerada y que
pretende el cumplimiento de sus expectativas.

PROCEDIMIENTO:

Se realiza un análisis y diagnóstico de la piel del rostro en donde se realizará el tratamiento:

1. Se realiza limpieza con un jabón de pH neutro, el cual retirará maquillaje o cualquier

residuo de impurezas que se encuentren en la piel
2. Tonificamos la piel con un Tónico facial para preparar la piel
3. Se utiliza una mascarilla Decapante en caso de piel normal y la mascarilla de papaína
en caso de piel sensible
4. Posteriormente se realiza una exfoliación con punta de diamante en pieles normal
en caso de pieles normales o el uso de la paleta ultrasónica en caso de sensibles o
eritematosas
5. En pacientes que presenten comedones o poros abiertos se realiza extracción con
lanceta, saca comedones y manual con algodones
6. Se coloca crema Pure Skin en pieles normales y agua termal en caso de pieles
sensibles
7. Para cerrar los poros de la piel, se realiza alta frecuencia en todo el rostro
aproximadamente 2-3 minutos
8. En los puntos donde se ha realizado las extracciones se coloca eritromicina tópica
al 4%
9. Se hidrata con mascarilla según la piel
10. Finalmente se coloca crema reparadora cutánea y un protector solar.
EFECTOS SECUNDARIOS:

a) Algunos pacientes experimentan molestias o en las primeras horas post

procedimiento. Además, existe un pequeño riesgo de hematoma, infección y/o
cicatrices post extracción. En el caso de que apareciese algún hematoma se puede
prescribir una pomada para acelerar la desaparición del mismo.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES:

a. Si el paciente se encuentra en tratamiento con despigmentantes.

b. Debe tomarse precaución especial en pacientes con trastornos autoinmunes que

reciben tratamiento médico transitorio o permanente en forma por ejemplo de
corticosteroides.
c. No se recomienda en pacientes con herpes activo recurrente en la zona tratada

d. Se aconseja tomar precaución durante el embarazo o lactancia.

RIESGOS PERSONALIZADOS:
Las circunstancias personales (edad, enfermedades, alergias), tratamientos previos, o
hábitos tóxicos pueden incrementar, o no, la incidencia de aparición de los riesgos
indicados.

Para el correcto control evolutivo del procedimiento, puede ser necesaria la toma de
fotografías, que serán incorporadas a la historia clínica garantizando siempre el adecuado
anonimato.
En mi caso particular, se ha considerado que éste es el tratamiento más adecuado, aunque
pueden existir otras alternativas que estarían indicadas en otro caso y que he tenido la
oportunidad de comentar con el médico. También he sido informado de las posibles
consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
He sido informado y comprendo, y doy mi consentimiento y autorización para que se me
realice el tratamiento arriba descrito según el criterio y proceder del médico responsable.
INDICACIONES POST LIMPIEZA PROFUNDA:

Como paciente me comprometo a seguir las siguientes indicaciones:

1. No manipular la zona tratada

2. No cambios de temperatura como piscina, sauna, turco, hidromasaje.

3. No exposición prolongada al sol.

4. Cualquier medicación será recetada por su médico.

En caso de no cumplir con las indicaciones médicas que se me han otorgado,

SWITGROUP no se hace responsable por los efectos provenientes de la negligencia del
paciente.

Firmas:

Paciente o Representante legal Médico informante

C.C.