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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Fecha:

Datos del profesional Datos del paciente

Nombre y apellido: ............................................................... Nombre y apellido: .....................................................................

Matrícula: ............................................................................. DNI: .............................................................................................
Especialidad: ........................................................................ Edad: ...........................................................................................
Dirección: ...................................................................................
Teléfono: .....................................................................................

Por la presente autorizo a …………………………………………………………………………………a realizar el siguiente procedimiento

terapeútico/ estético ………………………………………………………………………………………………………………………

El procedimiento mencionado me ha sido totalmente explicado por el profesional médico, entendiendo las consecuencias, beneficios y potenciales riesgos.

En los sitios de aplicación puede quedar un enrojecimiento transitorio de la piel causado por la vasodilatación generada con el tratamiento, efecto totalmente
reversible.

Pacientes que presenten las siguientes contraindicaciones no podrán ser sometidos al tratamiento:

• Embarazo o planificación de embarazo

• Lactancia
• Cáncer
• Insuficiencia Renal
• Insuficiencia Cardíaca
• Cardioversores, desfibriladores, marcapasos
• Inmunosupresores
• Coagulopatías, anticoagulantes
• Anticonvulsivantes
• Enfermedades autoinmunitarias de la piel, tejido conectivo y neuromusculares

Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y acepto que escapa al mismo el garantizar lo resultados por lo que eximo de toda
responsabilidad al Dr / Dra …………………………………………………………………….para el caso de no obtenerse el resultado deseado.

Comprendo que la duración de los resultados es variable y reversible debido a causas endógenas y exógenas del paciente.

Doy mi consentimiento a ser fotografiada y/o filmada, antes, durante y después del procedimiento, autorizando al profesional interviniente a utilizar mi imagen
personal, en forma gratuita, la que podrá ser publicada en estudios y revistas científicas y/o expuesta en cualquier otro medio, con propósitos médicos
educacionales.

Doy fe no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos

He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente autorizando al profesional nombrado a realizarme el procedimiento antes explicado.

Firma del médico: Firma del paciente:

Aclaración del médico: Aclaración del paciente: