CONSENTIMIENTO INFORMADO HIFU FACIAL

Fecha:
Apellido y nombre:
Lugar:
Equipo, procedimiento o tecnología utilizada: HIFU para Rejuvenecimiento Facial

1. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y

antecedentes clínicos-quirúrgicos, especialmente referidos a enfermedades
y riesgos personales.
2. Reconozco que no se me ha dado garantía, por parte de cualquier persona
en cuanto al resultado que puede ser obtenido, se me ha aclarado que el
mismo puede variar de acuerdo a las características fisiológicas propias de
cada individuo.
3. Doy consentimiento para el fotografiado o la filmación de la (las) operación
(es) o procedimiento (s) que se van a realizar , incluyendo cualquier parte
de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, puesto que mi
identidad no será revelada en las imágenes, NUNCA EN PRENSA DIARIA
O REVISTAS COMUNES, y siempre con MI PERMISO EXPRESO. Me
comprometo a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las
instrucciones del profesional actuante, antes, durante y después del
procedimiento arriba mencionado y hasta el alta definitiva.
Entiendo, comprendo y acepto que las visitas POSTERIORES son
IMPRESCINDIBLES y FUNDAMENTALES para la consecución de un buen
resultado final .Me comprometo a seguir fielmente las mismas, así como
todas las recomendaciones hasta el alta médica definitiva. Acepto que el
profesional actuante retrase o suspenda la operación si así lo cree preciso.
4. He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anterior expuesto y he
entendido TOTALMENTE ESTE DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO,
reafirmándome en todos y cada uno de sus puntos.
5. COMPRENDO que el fin principal del tratamiento es mejorar mi apariencia
facial en cuanto al envejecimiento cronológico.
COMPRENDO que existe la posibilidad de que alguna imperfección
persista, y que el resultado no pueda ser el esperado por mí. Sé que la
medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la
perfección absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal
garantía.
Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser
necesario en un futuro 2 (dos) o más sesiones para pequeñas correcciones
a fin de obtener un buen resultado final.
6. ME HA SIDO EXPLICADO TODO DE FORMA COMPRENSIBLE
  El tratamiento citado anteriormente o procedimiento a realizar
 Los procedimientos alternativos o métodos de tratamiento
 Los riesgos del procedimiento o tratamiento propuesto.
7. He sido informado/a de mis riesgos personalizados de acuerdo a mi
historial clínico los cuales son

8. CONFIRMO que la operación mencionada, me ha sido explicada a fondo

por el profesional operante en palabras comprensibles para mí, los riesgos
que tiene, las sensaciones durante y después del tratamiento y en
ocasiones los dolores que pueda llegar a sentir. He comprendido las
explicaciones que me han sido facilitadas en un lenguaje claro y sencillo, y
el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas los
cuestionamientos necesarios para aclarar mis dudas sobre el tratamiento.

ESTE DOCUMENTO DEBERÁ DE SER FIRMADO EN LA CONSULTA, AL

MENOS 24 HORAS PREVIAS A LA INTERVENCION. EN SU DEFECTO,
SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA CONFORMIDAD DEL
PACIENTE CON LO AQUÍ EXPUESTO.
Por lo tanto:
DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO y a los puntos arriba
mencionados habiendo leído y comprendido en lenguaje claro la
información detallada en este consentimiento. SE ME HA PREGUNTADO
SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA. Pero estoy
SATISFECHO/A con la información y NO DESEO MAS INFORMACIÓN.

LUGAR Y FECHA:
FIRMA:
ACLARACION:
DNI:

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL ACTUANTE: