DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS
CEDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO MES: DIA: AÑO:
ESTADO CIVIL
TIPO DE SANGRE
NUMERO DE CONTACTO
PROFESIÓN:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA

SUFRE O A SUFRIDO DE PROBLEMAS:

CARDIACO ( ) DIGESTIVO ( ) ENDOCRINO ( ) CIRCULACIÓN ( ) ALERGIAS ( )

OTROS:

MEDIDAS

INICIO MEDIO FIN

PESO
BUSTO
ABDOMEN
CINTURA
BRAZO IZQ
BRAZO DER
GLUTEOS
MUSLO DER
MUSLO IZQ
ALTURA:
TRATAMIENTO FACIAL

RADIOFRECUENCIA FACIAL :
DERMOABRASIÓN:
MICROPIGMENTACIÓN
MESOTERAPIA FACIAL
LIMPIEZA
EXFOLIACIÓN
MASCARILLA
TONIFICACIÓN
RELAJACIÓN E HIDRATACIÓN

PROCEDIMIENTO RECOMENDADO PROCEDIMIENTO EFECTUADO COSTO

OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL ESTETICISTA FIRMA DEL PACIENTE

FECHA: ______________________________