Versión: 06

FORMATO
Código: GSA-F-007

ANALISIS DE EVENTO ADVERSO O INCIDENTE Fecha: 31-Marzo-2021

DESCRIPCION DEL EVENTO ADVERSO - INCIDENTE

Fecha en que sucede el Fecha en la que se
9/14/2022 10/5/2022
evento: reporta el evento:
Nombres y apellidos del paciente: DEYANIRA SILVA LEUDO
N° Identificación : 66780178 Edad: 71 Género: FEMENINO
Entidad de Salud: EMSSANAR

Servicio de Ocurrencia: HOSPITALIZACIÒN ISTUA-AC N° de Habitación / cubículo:

Nombre de quien Reporta: Ma. Del Socorro Trullo escobar Cargo: Coordinadora de Comité de Infecciones

DESCRIPCIÓN EN ORDEN CRONOLOGÍCO DE LO SUCEDIDO

Paciente femenina de 45 años de edad, con antecedente de Hipotiroidismo primario, quien ingresa a CACSB EL
26.07.2022 remitido de UCI GYO por cuadro diarreico y perdida de peso de 3 meses de evolucion que requirio
internacion en UCI, transfusiòn de 2 ud de globulos rojos,ingresa para continuar con soporte multimodal y estudios
de extension.
Paciente institucionalizada desde el 26/07/2022, en contexto de deterioro neurológico severo a nivel central y
periférico por vasculitis ANCA C-ANCA positivo, Presentó status convulsivo refractario con secuelas de origen
multifactorial, recibiendo manejo anticonvulsivante. se encuentra con un diagnostico de TB pulmonar confirmado por
Gen Xpert de LBA, con PCR en esputo negativos, sin evidencia de TB en SNC en manejo con tetraconjugado,
recibie soporte de oxigeno por TQT.
El 12/09/2022 presento pico febril , leu:12.780, neu:11.690, orina por sonda vesical colurica, insertada
inicialmente el 31/07/2022, con cambio el 12/08/2022, cambio 03/09/2022 por lo cual se indico policultivar, cuenta
con reporte de hemocultivos negativos a las 48 horas y urocultivo positivo para Klebsiella pneumoniae blee+.
paciente quien en conjunto con medicina interna y cuidados paliativos se definió no más intervenciones o
laboratorios, no proceder en transfusión de hemoderivados. Realizar conductas adicionales, es distanasia; no
contribuye a la calidad de vida ni de muerte en la paciente, aumenta el sufrimiento en su familia. La prioridad es dar
calidad de vida y de muerte; controlar dolor o disnea si estos se presentan. se explica.

FACTORES DE RIESGO
Larga estancia hospitalaria por condición neurológica crítica derivado de condición autoinmune a nivel de SN y
encefalopatía hipoxico isquemica.
Usuaria de sonda vesical por tiempo prolongado
Ser de sexo femenino
No realizan lista de chequeo de mantenimiento de sonda vesical los dia 10 y 19 de septiembre
En lista de chequeo de mantenimieneto de sonda vesical, jefe de turno del 13/09 refiere que la sonda vesical no tiene
el fluo orinario libre
En lista de chequeo de mantenimiento de sonda vesical del 15/09 , jefe de turno refiere que el sistema no es cerrado

ES UNA INFECCION SINTOMATICA DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA A SONDA VESICAL (ISTU-AC) DEL
SERVICIO DE HOSPITALIZACION QUE SE PRESENTA A LOS 44 DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALRIA EN LA
INSTITUCION, 20 DÍAS DE ESTANCIA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y 8 DÍAS POS CAMBIO DE
SONDA VESICAL

ACCIONES QUE SE TOMAN INMEDIATAMENTE

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ANALISIS DE EVENTO ADVERSO O INCIDENTE Fecha: 31-Marzo-2021

Análisis del Incidente o Evento Adverso

Factores Contributivos

Seleccione los factores

Describa el por qué de su selección.
que provocan la falla.
Equipo de Trabajo
Paciente
Individuo
Tarea y Tecnología
Ambiente
Organización y Gerencia
Acciones Inseguras
Seleccione la falla activa Describa el por qué de su selección.
Asociada al Uso de Medicamentos
Infección Asociada a la Atención en Salud
x Asociado al Cuidado de la Salud
Asociado a la Intervención Quirúrgica
Asociada al manejo de los equipos médicos
Asociada a fallas o manejo de equipos biomédicos
Otro
Seleccione lo que usted cree que provocó la acción insegura.
Omision/Olvido No Verificar/No Observar
No Buscar Ayuda Decisión Incorrecta
Descuido Falta de Adherencia a Protocolos y Normas
Barreras y defensas
Seleccione la
Describa el por qué de su selección.
barrera que falló
Físicas
Tecnológicas
Naturales
Humanas
Administrativas
El reporte corresponde a: Detalle la información relacionada con el Dispositivo o Fármaco.

Tecnovigilancia Nombre: R. Invima:

Farmacovigilancia Marca: Fecha Vencimiento:

Reactivovigilancia Serie: Referencia:
Hemovigilancia Lote: Sello de Calidad:
Seguridad del Paciente Información adicional:
Desenlace del evento/incidente o suceso: Descripción de la Selección
Muerte
Enfermedad o daño que amenace la vida
Requiere intervención médica o quirúrgica
Daño en la función o estructura corporal
Hospitalización inicial o prolongada
No hubo daño

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Otro

Nivel de previsibilidad: Clasificación de la falla:

Evento Adverso Prevenible Incidente Evento Adverso Moderado
Evento Adverso No Prevenible Evento Adverso Leve Evento Adverso Severo
(Grave o Centinela).

PLAN DE ACCIÓN Fecha de Cumplimiento

RESPONSABLE
(Eventos Adversos Moderados - Severos) Inicio Fin

ESPACIO PARA EL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Efectividad del plan de acción instaurado:

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Accion insegura deteccion del evento
Antes del uso
Durante el uso
Despues del uso
FECHA INSERCION SV UCI 06/08/2022,
con listas de chequeo de sv (6,7,8,9,10-15 de agosto 14 sin seguimiento porque la pte estuvo todo el dia en cx)
Sin lista de chequueo sv 11,12,13,14, de agosto
odo el dia en cx)