Informe de Gestión Comité de Infecciones

FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA – Seccional Palmira

GERENCIA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA I
2022
INFORME DE GESTIÓN (GTC-185)
Clínica de Alta Complejidad Santa Bárbara
FECHA: Palmira, 21/10/2022
ELABORADO POR: Kell Johanna Arias Tapia
CC. 1.113.698.531
1. OBJETIVOS:
a. General
Elaborar un plan de mejora para el indicador “Porcentaje de adherencia a la higiene de manos” y

“Adherencia a cuidados de dispositivos médicos” para garantizar la practica adecuada de dichas
actividades con el fin de reducir infecciones y la transmisión de germenes hospitalarios de la Clínica
de Alta Complejidad Santa Barbara de Palmira en el periodo 2022B.
b. Específicos
 Identificar como se caracteriza el área de Comité de Infecciones de la Clínica de Alta
Complejidad Santa Barbara.
 Medir la adherencia de los principales protocolos del área de Comité de Infecciones
enfocado a higiene de manos y adherencia a cuidados de dispositivos médicos.
 Formular un plan de mejora empleando herramientas de gestión de la calidad.
 Elaborar una propuesta de intervención para potenciar la importancia del lavado de
manos mediante estrategias educativas.
Docente: Alejandra Torres
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2. RESUMEN EJECUTIVO
El presente informe nos permitirá conocer las posibles fallas que tiene el área de Comité de
Infecciones de la Clínica de Alta Complejidad Santa Bárbara, de esta manera podremos identificar los
riegos de los pacientes, familiares o acompañantes y del personal asistencial, así mismo se plantea
un plan de mejora con el fin de mejorar los hallazgos encontrados por medio de la aplicación de
encuestas y listas de chequeo.
La práctica de gerencia del cuidado de enfermería del periodo 2022B, se inicia el día 08 de octubre
en la Clínica De Alta Complejidad Santa Bárbara de la ciudad de Palmira con una reunión para la
presentación con la Coordinadora de Comité de Infecciones en compañía de la coordinadora del
grupo de prácticas. De esta misma manera las prácticas inician de manera formal el 11 de octubre
del año 2022, en donde se realiza la presentación al equipo de trabajo, el reconocimiento general y
específico de cada servicio. Se inicia con la revisión de protocolos trasversales de la institución, la
explicación de las actividades a realizar en el área de Comité de Infecciones por parte de la jefe de
Enfermería.
Posteriormente a cada explicación en el periodo de 6 semanas se ejecutan las siguientes actividades:

capacitación del personal sobre la administración segura de medicamentos y vigilancia de flebitis en
el área de hospitalización, cirugía, UCI – UCIN , realización de informes a SIVIGILA, consolidación de
actas de los Comités PROA, Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas Vitales, capacitación de manera
amplia y permanente tanto teórica como práctica de las medidas a cumplir, incluyendo las
responsabilidades de cada funcionario en su ejecución y en la implementación de los protocolos,
aplicación de la lista de chequeo, ejecución de la caracterización del área de Comité de Infecciones y
se dio inicio con la modificación del protocolo de catéter venoso línea media.
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL COMITÉ DE INFECCIONES, VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Y

ESTADÍSTICAS VITALES
MISIÓN
Nuestra misión es acompañar a las personas que han perdido su salud para darles esperanza y
mitigar su sufrimiento.
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VISIÓN
Ser la institución de salud de alta complejidad en donde los pacientes y su familia se sientan mejor
atendidos, y el mejor sitio para trabajar en salud de la región.
VALORES
Nuestros valores fundamentan nuestro modelo de atención, cultura empresarial, políticas
institucionales, protocolos y procesos. Son nuestra filosofía y se convierten en nuestra promesa de
servicio y en la base de nuestra cultura organizacional:
 Integralidad en la atención
 Calidad de la atención y seguridad del paciente
 Innovación
ALCANCE
El Comité de Infecciones tiene como propósito generar estrategias de educación promoción,

prevención, vigilancia, control, monitoreo, y reporte de las infecciones asociadas a la atención en
salud relacionadas con las infecciones asociadas al cuidado de la salud y la resistencia a los
antimicrobianos en los usuarios de la Clínica de Alta Complejidad Santa Barbara.
ACTIVIDADES DEL PROCESO
 Realizar el Comité Institucional de prevención vigilancia y control de IAAS con la

participación de los diferentes actores que permitan la socialización de avances y
resultados.
 Implementar los lineamientos nacionales para la prevención, vigilancia y control de IAAS.
 Liderar y participar en la formulación y aplicación de iniciativas institucionales de
prevención y control de infecciones.
 Realizar la implementación, seguimiento y adherencia, de los anexos técnicos del
presente documento en las instituciones.
 Socializar de manera periódica el comportamiento de las infecciones que requieren
precauciones y el porcentaje de adherencia al mismo.
 Socializar de manera periódica el comportamiento de los brotes de infecciones en la
institución y las acciones generadas para la contención.
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TALENTO HUMANO
● Coordinadora Enfermera de Comité de Infecciones, Vigilancia en Salud pública y Estadísticas

Vitales.
● Infectologo
● Médico general de Comité de Infecciones, Vigilancia en Salud pública y Estadísticas Vitales.
● 2 auxiliares de enfermería
● 1 practicante de enfermería
INFRAESTRUCTURA
● 1 oficina
EQUIPO TECNOLÓGICO
● 2 computadores de mesa, 2 portátiles y 1 Tablet.

● Aire acondicionado.
● 1 teléfono.
● 7 asientos.
● 5 escritorios.
2.2. RONDAS DE COMITÉ DE INFECCIONES
a) Medición transversal de la prevención de infecciones relacionadas con el uso de

Catéter Urinario: Epidemiología hospitalaria dentro del desarrollo de sus actividades, se
evaluó la adherencia al cuidado de los catéteres urinarios teniendo en cuenta criterios
de prevención de infección urinaria asociada a catéter urinario como la fecha de
inserción, adecuada fijación, posición de la bolsa colectora debajo del nivel de la vejiga y
que no esté en el suelo, contemplado en el protocolo institucional PROTOCOLO
CATETERISMO VESICAL PERMANENTE E INTERMITENTE CÓDIGO: GSA-PRT-011 V2.
b) Medición transversal de la prevención de infecciones relacionadas con el uso de catéter

venoso periférico: Con respecto a catéter venoso periférico se evaluó la adherencia al
cuidado, teniendo en cuenta: marcación con: Número de catéter utilizado, Nombre del
profesional quien canaliza, fijación del apósito, Punto de inserción visible y apósito
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limpio, Equipo marcado y limpio menor de 5 días, pertinencia de la utilización de CVC o
acceso venoso periférico.
c) Medición transversal de la prevención de neumonía clínica: Con respecto a la

prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida, se evaluó la
adherencia al cuidado, teniendo en cuenta: posición de la cabecera de la cama a 30°,
aseo bucal adecuado y contar con los implementos de aseo.
En la medición de adherencia de dispositivos médicos se realiza por medio de la observación la cual

fue aplicada en las primeras dos semanas del mes de noviembre, donde se visitó el servicio de
Urgencias, Hospitalización y UCI-UCIN unas vez a la semana; En la primera semana en el servicio de
urgencias se registraron 52 observaciones , en la segunda semana 31 observaciones con un total de
83 observaciones; en el servicio de Hospitalización se realizaron 58 observaciones en la primera
semana, y 29 observaciones en la segunda semana, con un total de 87 observaciones; en el servicio
de UCI-UCIN se registraron en la primera semana 53 y en la segunda semana 25 observaciones, con
un total de 78 observaciones; con un total general de observaciones por los tres servicios realizados
den dos semanas del mes de noviembre de 223 observaciones por medio de las listas de chequeo.
También se encantararon hallazgos específicos que no permiten una adherencia al 100%, como la
rotulación inadecuada, fijación inadecuada de apósito, poca educación a los pacientes y familiares
sobre signos de flebitis en venopunción, posición inadecuada para pacientes con riesgo de
neumonía y ausencia se mantenimiento aséptico en punto de inserción de catéter venoso
periférico.
2.2.1. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL

USO DE CATÉTER URINARIO SERVICIO UCI-UCIN
LISTA DE CHEQUEO UCI-UCIN
ITEMS CUMPLE C% NO CUMPLE NC%

Adherencia al cuidado de los
1 7% 13 93%
catéteres urinarios
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Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio hospitalización
Ad-
heren 7%
cia a...
93%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Figura 1 Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio de UCI-UCIN
Análisis: En el servicio de UCI-UCIN se encontró que de 78 pacientes observados en la ronda general

solo 14 usuarios son portadores del dispositivo de sonda vesical en el cual se destaca el 93% que
cumple con la adherencia al cuidado de catéter urinario.

USO DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICOSERVICIO UCI-UCIN

Adherencia al cuidado de 78 100% 0 0%
catéter venoso periférico
adherencia al cuidado de cateter venoso periférico servicio uci-ucin
NC% 0%
C%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figura 2 Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico servicio UCI-UCIN
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Análisis: En el servicio de UCI-UCIN sé observo que de 78 pacientes. No presentan Hallazgos, por lo
tanto, presentan 100% de cumplimiento en la adherencia al cuidado de catéter periférico.
2.2.4. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA CLÍNICAS SERVICIO USI-

UCIN

Prevención de neumonía clínica en
65 100% 0 0%
pacientes con movilidad reducida
Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad re -

ducida SERVICIO UCI-UCIN
NC%
C% 7%
93%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figura 3 Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida
Análisis: En el servicio de UCI-UCIN sé observo que de 78 pacientes se encuentran 65 usuarios con

movilidad reducida y de estos la adherencia a la prevención de neumonía clínica fue de 100%.

USO DE CATÉTER URINARIO SERVICIO URGENCIAS
LISTA DE CHEQUEO URGENCIAS

3 100% 0 0%
Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio
urgencias
NC%
C% 0%
100%
7 con
Figura 4 Prevención de neumonía clínica en pacientes de 27
movilidad reducida SERVICIO UCI-UCIN
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

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Análisis: En el servicio de urgencias se identificó que de 83 pacientes observados en la ronda
general solo 3 usuarios son portadores del dispositivo de sonda vesical en el cual se destaca
cumplimiento del 100% con la adherencia al cuidado de catéter urinario.

USO DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO SERVICIO URGENCIAS
LISTA DE CHEQUEO URGENCIAS

Adherencia al cuidado de 81 98 2 2%
catéter venoso periférico
Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico SERVICIO

URGENCIAS
NC%
C% 2%
98%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figura 5 Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico SERVICIO URGENCIAS
Análisis: En el servicio de urgencias se observó que de 83 pacientes se identificó 2 que no cumplían

con la rotulación sin la hora de la canalización ni el nombre del profesional que lo realizo y es el
principal criterio según protocolo de venopunción, por lo tanto, presentan una adherencia al
cuidado de catéter periférico es de 98%.
1
2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
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2.2.5
2.2.6
2.2.7. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA CLÍNICAS SERVICIO

URGENCIAS
LSITA DE CHEQUEO URGENCIAS

pacientes con movilidad reducida 18 100% 0 0%
Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida

SERVICIO URGENCIAS
NC%
C% 0%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figura 6 Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida SERVICIO URGENCIAS
Análisis: En el servicio de urgencias se observaron 83 pacientes en general en el cual se

identificaron 18 usuarios con movilidad reducida y de estos la adherencia a la prevención de
neumonía clínica fue de 100%.

USO DE CATÉTER URINARIO SERVICIO HOSPITALIZACIÓN
LISTA DE CHEQUEO HOSPITALIZACIÓN
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13 100% 0 0%
Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio

hospitalización
NC%
0%
C%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figura 7 Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio hospitalización
Análisis: En el servicio de hospitalización se identificó que de 87 pacientes observados en la ronda

general solo 13 usuarios son portadores del dispositivo de sonda vesical en el cual se destaca
cumplimiento del 100% con la adherencia al cuidado de catéter urinario.

USO DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO SERVICIO HOSPITALIZACIÓN
LISTA DE CHEQUEO HOSPITALIZACIÓN

Adherencia al cuidado de
catéter venoso periférico 58 67% 29 33%
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Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico

HOSPITALIZACIÓN
NC% 33%
C% 67%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Figura 8 Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico HOSPITALIZACIÓN
Análisis: En el servicio de hospitalización se observó que de 87 pacientes se identificaron 29 que no

cumplían con la rotulación sin la hora de la canalización y tenía desprendimiento de un lado del
apósito semioclusivo transparente, por lo tanto, presentan una adherencia al cuidado de catéter
periférico de 67%.
2.2.10.MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA CLÍNICAS SERVICIO

HOSPITALIZACIÓN
LSITA DE CHEQUEO HOSPITALIZACIÓN

pacientes con movilidad reducida 18 100% 0 0%
Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad

reducida HOSPITALIZACIÓN
NC% 0%
C%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Figura 9 Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida HOSPITALIZACIÓN
Análisis: En el servicio de urgencias se observaron 83 pacientes en general en el cual se

identificaron 18 usuarios con movilidad reducida y de estos la adherencia a la prevención de
neumonía clínica fue de 100%.
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1.
2.
2.1
2.2
2.3 LISTA DE CHEQUEO LAVADO DE MANOS DE COMITÉ DE INFECCIONES
Al momento de intervenir, se identificó el indicador “adherencia al protocolo de higienización y

lavados de manos” con una meta institucional del 80%, este indicador se evalúa cada mes según el
informe institucional, siendo así el último reporte con un promedio de no cumplimiento del 65%
(dato calculado como el promedio aritmético de los porcentajes de cumplimento de todos los
servicios) (ver Figura 10), por tal motivo que el objetivo de este indicador es contribuir a la reducción
de las Infecciones relacionadas en la Atención de Salud. La metodología a usar fue transversal
descriptiva en la cual se realizaron en el mes de octubre 496 observaciones de Higiene y lavado de
manos, de las cuales el 32% (157) No cumplen porque no realizan la técnica completamente o no
cumplen los momentos; La observación del No Cumplimiento se realizó por medio de la observación
a través de las cámaras 65% (102) y el 35% (55) observaciones directas. El instrumento utilizado
validado de manera institucional, denominado “Lista de chequeo lavado de manos” CÓDIGO: GSA-
LC-009 – VERSIÓN 02. En la lista de chequeo se evalúa al personal con los siguientes criterios:
“evaluación de momento 1 de higiene de manos”; “evaluación de momento 2 de higiene de manos”;
“evaluación de momento 3 de higiene de manos”; “evaluación de momento 4 de higiene de manos”;
“evaluación de momento 5 de higiene de manos”; “sumatoria del cumplimiento de los 5
momentos”; “soporte porque se calificó el no cumplimiento”; “el trabajador tiene las uñas cortas y
con el esmalte integro”; “el colaborador porta accesorios”; “se retroalimenta al colaborador”.
ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS POR SERVICIO EN CACSB ENERO - OCTUBRE 2022

SERVICIO ene-22 feb-22 mar-22 abr-22 may-22 jun-22 jul-22 ago-22 sep-22 oct-22
LABORATORIO 71% 78% 90% 79% 71% 76% 71% 80% 80% 76%
CIRUGIA 75% 80% 82% 80% 76% 87% 88% 84% 87% 62%
HEMODINAMIA 73% 79% 70% 92% 85% 80% 85% 73%
HOSPITAL DIA 95% 90% 93% 80% 73% 79% 70% 80% 79% 33%
HOSPITALIZACIÓN 81% 81% 75% 79% 70% 77% 80% 78% 76% 52%
IMÁGENES 100% 90% 92% 73% 70% 78% 82% 73% 73% 60%
UCI 83% 84% 86% 80% 71% 75% 82% 81% 88% 82%
UCIN 97% 88% 82% 80% 69% 74% 80% 80% 81% 79%
URGENCIAS 51% 62% 81% 79% 69% 78% 75% 80% 75% 71%
PROMEDIO MES 82% 82% 84% 79% 71% 80% 79% 80% 80% 65%
META
INSTITUCIONAL 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
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PROMEDIO HISTORICO ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS ENERO-

OCTUBRE 2022 EN CACSB
90%
85% 84%
82% 82%
80%
80% 79% 80%
80%
PROMEDIO %
79%
75%
71%
70%
65%
65%
Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22 Jul-22 Aug-22 Sep-22 Oct-22
MESES
PROMEDIO MES META INSTITUCIONAL
1.
2.
a)
b)
Figura 10 Promedio histórico adherencia al lavado de manos Enero-Octubre 2022 en CACSB
3. HERRAMIENTAS GERENCIALES:
a) DIAGRAMA DE PARETO RELACIONADO CON LA ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS

POR SERVICIO EN LA CACSB 2022
CUMPL NO %NO %ACUMULAD TOTAL,
SERVICIO
E CUMPLE CUMPLIMIENTO O GENERAL
HOSPITALIZACIÓN 59 54 34% 100% 113
URGENCIAS 86 35 22% 66% 121
UCI 82 18 11% 43% 100
CIRUGÍA 26 16 10% 32% 42
UCIN 55 15 10% 22% 70
HOSPITALIZACIÓN DÍA 4 8 5% 12% 12
IMÁGENES 6 4 3% 4% 10
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LABORATORIO 13 4 3% 7% 17
HEMODINAMIA 8 3 2% 2% 11
Figura 11 Indicador no cumplimiento
Figura 12 Indicador no cumplimiento
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Análisis: De acuerdo al principio de Pareto en el que por lo general se cumple una relación de
80/20 (entendido esto como el 80% de la contribución al problema que es atribuido al 20% de la
población), se realiza el diagrama para el indicador de NO CUMPLIMIENTO (NC) de los servicios
caracterizados en la clínica. Si analizamos la Figura 11, es posible destacar que tanto el servicio
de hospitalización como de urgencias corresponden al 56% del total de NC y que, adicional a
ello, el servicio de UCI y Cirugía completan un acumulado del 78%. Esto es claro indicio de las
priorizaciones que se deben realizar en los planes de mejora. Además, de estos cuatro servicios
se completa un total de 123 observaciones de acuerdo a la Figura 12, el cual corresponde al 25%
de la población total. Dicho esto, se logrará un mejor impacto en el indicador atendiendo a la ley
de Pareto, para iniciar con el servicio de Hospitalización en su proceso de mejora.
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN CUMPL NO CUMPLE %NO %ACUMULAD
E CUMPLIMIENTO O
Auxiliares De Enfermería 21 26 48% 100%
Enfermera/o 23 14 26% 52%
Medico Generales 5 7 13% 26%
Médico Especialista 6 4 7% 13%
Equipo Salud Mental 0 2 4% 6%
Terapia 2 1 2% 2%
ocupacional/Fonoaudiología/Nutrición
Fisioterapia 1 0 0% 0%
Terapia Respiratoria 1 0 0% 0%
Figura 13 Indicador no cumplimiento servicio hospitalización
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Figura 14 Indicador no cumplimento servicio hospitalización
Análisis: Se realiza el diagrama para el indicador de NO CUMPLIMIENTO (NC) de los cargos

asistenciales caracterizados en la clínica. Si analizamos la Figura 13, es posible destacar que tanto
las Auxiliares de Enfermería como las/los Enfermera/o corresponden al 74% del total de NC. Esto es
claro indicio de las priorizaciones que se deben realizar en los planes de mejora. Además, de estos
dos cargos asistenciales se completa un total de 40 observaciones de acuerdo a la Figura 14, el cual
corresponde al 35% de la población total. Dicho esto, se logrará un mejor impacto en el indicador
atendiendo a la ley de Pareto, para iniciar con el cargo de Auxiliar de Enfermería en su proceso de
mejora.
1.
b) DIAGRAMA DE ISHIKAWA
Para mejorar la adherencia de la higiene de manos del personal de enfermería en el servicio de
Hospitalización de la Clinica Alta Complejidad Santa Barbara , e identificar los factores
predisponentes para la adherencia del lavado de manos del personal de enfmería se diseño un
diagrama Ishikawa.
El presente diagrama fue elaborado para determinar los motivos por los que el equipo
interdiciplinario infringe el procedimiento del lavado de manos en la institución.
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Ante las posibles causas observadas se realiza un análisis de la situación interna del servicio:
ANÁLISIS EXTERNO ANÁLISIS INTERNO

1. Implementación de programas/protocolos. 1. Desconocimientos sobre normas y
2. Capacitación a distintos grupos del personal protocolos.
sanitario. 2. Incorrecto uso de insumos de higiene.
3. Supervisiones por parte de comité de 3. Falta de tiempo por parte del personal
infecciones. 4. Alta demanda de pacientes
4. Aportaciones de productos y materiales
necesrios para la realización de higiene y
lavado de manos.
5. Demanda de pacientes.
6. Correcta distribución de insumos
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c) MATRIZ DOFA
DEBILIDADES OPORTUNIDADES
● Falta de conocimiento de los protocolos ● Clínica de alta complejidad
estandarizados por el personal ● Ubicación geográfica de la clínica de fácil acceso
● Falta de adherencia en la higienización y lavado ● Convenios con instituciones de formación
de manos por parte del personal asistencial tecnológica y profesional
● Educación al paciente y al familiar sobre los
primeros signos de flebitis
● Falta de adherencia de cuidados en los dispositivos
de catéter venoso periférico, catéter vesical, y
prevención de neumonías intrahospitalarias.
AMENAZAS FORTALEZAS
● Cambio en el entorno competitivo hacia nuevas ● Rondas de seguridad diarias para detección y
clínicas prevención de infecciones.
● Talento humano calificado.
● Programas de capacitación y formación al
personal de la institución.
● Actualización de protocolos.
4. MATRIZ DE PRIORIZACIÓN
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN
CALIFICACIÓN VALORES COLOR INDICATIVO
Baja prioridad 1 a 36
Mediana prioridad 37 a 80
Alta prioridad 81 a 125

OPORTUNIDAD DE MEJORA RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
No se realiza el lavado de manos en los 5 momentos de higiene 5 5 5 125
No se rotula de manera adecuada los dispositivos médicos. 5 4 5 75
Poca educación a los pacientes y familiares sobre signos de
5 4 5 100
flebitis en venopunción.
Retroalimentación del protocolo sobre los aislamientos
3 5 3 45
hospitalarios.
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Inadecuada asepsia: apósito- conectores - llaves- extensiones y
5 5 5 125
equipos de administración de medicamentos.
5. PLAN DE MEJORA
1.
2.
3.
4.
5.
5.1. LOS 5 MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS
PLAN DE MEJORA LOS 5 MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

OBJETIVO: fomentar el cumplimiento de los protocolos de la institución, garantizando prácticas seguras y
familiarizando al personal con la importancia de la higiene y lavado de manos.
ALCANCE: Personal asistencial del servicio de hospitalización.
OPORTUNIDAD DE ACCIONES PARA FECHA DE
PROPUESTA RESPONSABLE
MEJORA REALIZAR EJECUCIÓN
● No se realiza lavado ● Capacitar al personal Se reunirá con el Kelly Johanna Periodo 2022B
de manos en los 5 asistencial sobre la personal asistencial Arias Tapia,
momentos y la importancia del lavado de para presentar la Estudiante IX
higiene manos e higienización de estrategia a utilizar semestre
las mismas antes de que será un Enfermería
● Asegurar un clima cualquier procedimiento, termómetro digital Universidad
de seguridad por los cinco momentos y los en donde se podrá Santiago de
parte de la programas vigentes en el visualizar el Cali – seccional
organización con el fin clinica para asegurar la cumplimiento de Palmira
de brindar adherencia a las medidas adherencia a esta
información certera de higiene de manos. actividad de cada
durante el proceso. servicio, con el fin de
● La persona responsable incentivarlos se hará
del proceso deberá de un reconocimiento al
estar capacitada al 100% mejor servicio que
con el fin de brindar aplique
información verídica. adecuadamente la
técnica y cumpla con
cada paso de los 5
momentos, también
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se evaluara por medio

de la observación
directa al personal
utilizando el formato
de cumplimiento de
lavado de manos.
Se realizarán talleres
teóricos y prácticos
una vez por semana
con el fin de fomentar
5.2. EDUCACIÓN DE FLEBITIS
PLAN DE MEJORA EDUCACIÓN FLEBITIS

OBJETIVO: Sensibilizar al usuario y al familiar acerca de la importancia de los signos de flebitis.
ALCANCE: pacientes, familiares y personal asistencial
● Poca educación a ● Educar al personal Se realizará por medio Kelly Johanna Periodo 2022B
los pacientes y asistencial sobre la de videos, folletos e Arias Tapia,
familiares sobre importancia de conocer infografías. Estudiante IX
signos de flebitis en los signos de la flebitis semestre
venopunción para que esta Enfermería
información sea Universidad
transmitida a los Santiago de
pacientes y Cali –
familiares/acompañantes. seccional
Palmira.
1.
2.
20 de 27
FACULTAD DE SALUD
2022
3.
4.
5.
5.1.
5.2.
5.3. ADHERENCIA A LOS CUIDADOS DE DISPOSITIVOS MEDICOS
PLAN DE MEJORA ADHERENCIA A LOS CUIDADOS DE DISPOSITIVOS MEDICOS

Objetivo: fomentar el cumplimiento de los protocolos de la institución, garantizando prácticas seguras y
familiarizando al personal sobre la importancia de la adherencia a los cuidados de dispositivos médicos
ALCANCE: Personal asistencial
● Se identifico ● Retroalimentar al Se realizarán charlas y Kelly Johanna Periodo 2022B
catéteres periféricos personal asistencial sobre capacitaciones con un Arias Tapia,
con el Tegaderm la importancia de tiempo no mayor a 30 Estudiante IX
levemente garantizas prácticas min, están serán semestre
despegado, seguras adhiriéndose a evaluadas en cada Enfermería
venoclisis sucio y no los cuidados que deben seguimiento de rondas. Universidad
cumplen con una nuestros pacientes con Santiago de
rotulación adecuada. dispositivos médicos. Cali –
seccional
Palmira.
6. CONCLUSIONES
 Con las listas de chequeo fue posible medir la adherencia al protocolo y lograr identificar
diferentes hallazgos.
 Las herramientas de control de calidad son aplicadas a organizaciones del sector de servicios
en los que sea posible realizar las observaciones para un indicador de manera frecuente y
recurrente. Dicho de otro modo, la clínica cumple dichas condiciones y se utilizan
herramientas como diagrama de Ishikawa, diagrama de Pareto y la matriz FODA con el fin de
priorizar posibles puntos de partida para la mejora del servicio.
 Se logra plantear un plan de acción posterior al diagnóstico situacional identificado. Este plan
de mejora será implementado en el periodo 2023A
7. RECOMENDACIONES
21 de 27
FACULTAD DE SALUD
2022
Realizar capacitaciones periódicamente al personal asistencial con el fin de concientizar la
importancia de aplicar la actividad de higienización y lavado manos, también poner en práctica las
actividades seguras según los diferentes protocolos aplicados en la institución por medio de charlas
educativas y talleres.
8. ANEXOS
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8.1 APACITACIÓN RETROALIMENTACIÓN DE PROTOCOLOS Y PRACTICAS SEGURAS.
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FACULTAD DE SALUD
2022
8.1.1 OCARET
8.1.2 LISTA DE ASISTENCIA
23 de 27
FACULTAD DE SALUD
2022
8.1.3 EVIDENCIA FOTOGRAFICA
24 de 27
FACULTAD DE SALUD
2022
8.1.4 DI
A PO
S TIV
A S
8.2 LISTA DE CHEQUEO LAVADO DE MANOS
25 de 27
FACULTAD DE SALUD
2022
8.2.1 CODIGO QR LISTA DE CHEQUEO LAVADO DE MANOS
3.
4.
5.
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FACULTAD DE SALUD
2022
6.
6.1.
6.2.
27 de 27

Informe de Gestión Comité de Infecciones

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PROGRAMA DE ENFERMERÍA – Seccional Palmira

INFORME DE GESTIÓN (GTC-185)

Clínica de Alta Complejidad Santa Bárbara

FECHA: Palmira, 21/10/2022

ELABORADO POR: Kell Johanna Arias Tapia

Elaborar un plan de mejora para el indicador “Porcentaje de adherencia a la higiene de manos” y

Docente: Alejandra Torres

Posteriormente a cada explicación en el periodo de 6 semanas se ejecutan las siguientes actividades:

2.1. CARACTERIZACIÓN DEL COMITÉ DE INFECCIONES, VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Y

Docente: Alejandra Torres

El Comité de Infecciones tiene como propósito generar estrategias de educación promoción,

ACTIVIDADES DEL PROCESO

 Realizar el Comité Institucional de prevención vigilancia y control de IAAS con la

Docente: Alejandra Torres

● Coordinadora Enfermera de Comité de Infecciones, Vigilancia en Salud pública y Estadísticas

● 2 computadores de mesa, 2 portátiles y 1 Tablet.

2.2. RONDAS DE COMITÉ DE INFECCIONES

a) Medición transversal de la prevención de infecciones relacionadas con el uso de

b) Medición transversal de la prevención de infecciones relacionadas con el uso de catéter

Docente: Alejandra Torres

c) Medición transversal de la prevención de neumonía clínica: Con respecto a la

En la medición de adherencia de dispositivos médicos se realiza por medio de la observación la cual

2.2.1. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL

LISTA DE CHEQUEO UCI-UCIN

ITEMS CUMPLE C% NO CUMPLE NC%

Docente: Alejandra Torres

Figura 1 Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio de UCI-UCIN

Análisis: En el servicio de UCI-UCIN se encontró que de 78 pacientes observados en la ronda general

2.2.3. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL

LISTA DE CHEQUEO UCI-UCIN

adherencia al cuidado de cateter venoso periférico servicio uci-ucin

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Figura 2 Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico servicio UCI-UCIN

Docente: Alejandra Torres

2.2.4. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA CLÍNICAS SERVICIO USI-

LISTA DE CHEQUEO UCI-UCIN

Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad re -

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Figura 3 Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida

Análisis: En el servicio de UCI-UCIN sé observo que de 78 pacientes se encuentran 65 usuarios con

2.2.5. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL

LISTA DE CHEQUEO URGENCIAS

ITEMS CUMPLE C% NO CUMPLE NC%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

2.2.6. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL

LISTA DE CHEQUEO URGENCIAS

Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico SERVICIO

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Figura 5 Adherencia al cuidado de catéter venoso periférico SERVICIO URGENCIAS

Análisis: En el servicio de urgencias se observó que de 83 pacientes se identificó 2 que no cumplían

Docente: Alejandra Torres

2.2.7. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA CLÍNICAS SERVICIO

LSITA DE CHEQUEO URGENCIAS

Prevención de neumonía clínica en pacientes con movilidad reducida

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Análisis: En el servicio de urgencias se observaron 83 pacientes en general en el cual se

2.2.8. MEDICIÓN TRANSVERSAL DE LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL

LISTA DE CHEQUEO HOSPITALIZACIÓN

ITEMS CUMPLE C% NO CUMPLE NC%

Docente: Alejandra Torres

Adherencia al cuidado de los catéteres urinarios servicio

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%