Versión: 06

FORMATO
Código: GSA-F-007

ANALISIS DE EVENTO ADVERSO O INCIDENTE Fecha: 31-Marzo-2021

DESCRIPCION DEL EVENTO ADVERSO - INCIDENTE

Fecha en que sucede el Fecha en la que se
12/2/2022 12/22/2022
evento: reporta el evento:
Nombres y apellidos del paciente: Yesid Fernando Gonzalez Grisales
N° Identificación : 16712267 Edad: 57 años Género: Mascúlino
Entidad de Salud: Suramericana
Servicio de Ocurrencia: UCI N° de Habitación / cubículo: 12
Nombre de quien Reporta: Fredy Alexander García Cargo: Médico PROA
DESCRIPCIÓN EN ORDEN CRONOLOGÍCO DE LO SUCEDIDO
Paciente adulto mayor con antecedentes cardiovasculares entre ellos Diabetes Mellitus quien tiene antecedente de
una lesión plantar izquierda la cual fue resecada y biopsiada el día 13-10/2022 considerando según el reporte de
patología un neuroma. Paciente quien posteriormente presentó dehiscencia de herida quirúrgica con secreción y
cambios inflamatorios quien fue valorado por el servicio de Ortopedia de manera ambulatoria quien considera
hospitalizar y realizar L+DQ que se realiza el día 11-11/2022 en donde describen herida en planta de pie izquierdo
con bordes dehiscentes, sin secreción purulenta. Sin embargo, se toma cultivo el cual reporta positivo para
Morganella morganii resistente a carbapenémicos y Test Carba 5 que detecta NDM y KPC por lo que fue valorado por
el servicio de Infectología el día 15-11/2022 indicando terapia antibiótica combinada a base de Meropenem +
Fosfomicina la cual culminó sin complicaciones el día 20-11/2022; sin embargo, el día 21-11/2022 el paciente se
torna ansioso y empieza a caminar por toda la sala de hospitalización por lo que se indica sedación farmacológica y
ante persistencia de los síntomas, inician moduladores del comportamiento con posterior parada cardiorrespiratoria el
día 23-11/2022 con Recuperación de la Circulación Espontánea (RCE) con maniobras de RCP. Aseguran vía aérea y
trasladan a la UCI donde permanece con VMI y requiere inicio de soporte vasoactivo. Considerando enfermedad
coronaria como causa de su deterioro clínico, realizan cateterismo cardíaco el día 23-11/2022 que evidencia
enfermedad coronaria severa de arteria descendente anterior por lo que este mismo día realizan Revascularización
Miocárdica (RVM) emergente sin complicaciones. Trasladan a UCI donde el día 24-11/2022 se logra extubación; sin
embargo, el paciente no la tolera y requiere re inicio de VMI. El día 25-11/2022 suspenden vasoactivos. Toman
Radiografía de tórax que concluye: En el parénquima pulmonar infiltrados intersticiales perihiliares sin áreas francas
de consolidación.

Paciente con evolución clínica tórpida quien por deterioro de la función renal, el día 28-11/2022 requiere inicio de
Terapia de Reemplazo Renal (TRR) por hemodiálisis. Este mismo día se reporte fiebre y cambio en el aspecto de la
SOT las cuales describen como mucopurulentas abundantes; por lo que toman policultivos reportando cultivo de SOT
positivo para Chryseobacterium indologenes y hemocultivos negativos. Ante lo expuesto, teniendo en cuenta no hay
una respuesta inflamatoria franca, consideran probable colonización bacteriana; sin embargo, el día 02-12/2022
presenta fiebre por lo que toman Radiografía de tórax que concluye: A nivel pulmonar hay leve infiltrado intersticial,
reticular, perihiliar bilateral con una zona más densa en la base del pulmón derecho No se descarta un proceso
inflamatorio. Ante lo expuesto, inician terapia antibiótica dirigida a base de TMP/SMX.

ACCIONES QUE SE TOMAN INMEDIATAMENTE

Análisis del Incidente o Evento Adverso

Factores Contributivos

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Seleccione los factores

Describa el por qué de su selección.
que provocan la falla.
Equipo de Trabajo
Paciente
Individuo
Tarea y Tecnología
Ambiente
Organización y Gerencia
Acciones Inseguras
Seleccione la falla activa Describa el por qué de su selección.
Asociada al Uso de Medicamentos
Infección Asociada a la Atención en Salud
x Asociado al Cuidado de la Salud
Asociado a la Intervención Quirúrgica
Asociada al manejo de los equipos médicos
Asociada a fallas o manejo de equipos biomédicos
Otro
Seleccione lo que usted cree que provocó la acción insegura.
Omision/Olvido No Verificar/No Observar
No Buscar Ayuda Decisión Incorrecta
Descuido Falta de Adherencia a Protocolos y Normas
Barreras y defensas
Seleccione la
Describa el por qué de su selección.
barrera que falló
Físicas
Tecnológicas
Naturales
Humanas
Administrativas
El reporte corresponde a: Detalle la información relacionada con el Dispositivo o Fármaco.

Tecnovigilancia Nombre: R. Invima:

Farmacovigilancia Marca: Fecha Vencimiento:

Reactivovigilancia Serie: Referencia:
Hemovigilancia Lote: Sello de Calidad:
Seguridad del Paciente Información adicional:
Desenlace del evento/incidente o suceso: Descripción de la Selección
Muerte
Enfermedad o daño que amenace la vida
Requiere intervención médica o quirúrgica
Daño en la función o estructura corporal
Hospitalización inicial o prolongada
No hubo daño

Otro

Nivel de previsibilidad: Clasificación de la falla:

Evento Adverso Prevenible Incidente Evento Adverso Moderado

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Evento Adverso No Prevenible Evento Adverso Leve Evento Adverso Severo

(Grave o Centinela).

PLAN DE ACCIÓN Fecha de Cumplimiento

RESPONSABLE
(Eventos Adversos Moderados - Severos) Inicio Fin

ESPACIO PARA EL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Efectividad del plan de acción instaurado:

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