Versión: 06

FORMATO
Código: GSA-F-007

ANALISIS DE EVENTO ADVERSO O INCIDENTE Fecha: 31-Marzo-2021

DESCRIPCION DEL EVENTO ADVERSO - INCIDENTE

Fecha en que sucede el Fecha en la que se
8/24/2022 9/7/2022
evento: reporta el evento:
Nombres y apellidos del paciente: CARLOS ISIDRO GOMEZ
N° Identificación : 5208144 Edad: 71 Género: masculino
Entidad de Salud: NEPS
HOSPITALAIZACION ISTUA-
Servicio de Ocurrencia: N° de Habitación / cubículo:
AC

Nombre de quien Reporta: Ma. Del Socorro Trullo escobar Cargo: Coordinadora de Comité de Infecciones

DESCRIPCIÓN EN ORDEN CRONOLOGÍCO DE LO SUCEDIDO

Paciente adulto con antecedente de enfermedad cardiovascular, entre ellos HTA y ERC estadio V; pero sin TRR
quien ingresa a CACSB EL 16/08/2022 remitido Clínica Rafael Uribe Uribe por cuadro de hematuria macroscópica,
dolor lumbar y fiebre. En dicho centro insertan sv el 13/08/2022, consideran que paciente cursa con infección de vías
urinarias por lo que inician terapia antibiótica a base de Cefazolina y toman una Ecografía renal donde se evidencia
un probable patrón obstructivo por un cálculo a nivel pielocalicial izquierda. Igualmente se tomó UroTAC el día 15-
08/2022 que informa que no hay evidencia de litiasis urinaria:
Paciente quien ingresa a esta institución el 16/08/2022, hemodinamicamente estable; aunque taquicárdico, en quién
se evidencia que no hay signos de dificultad respiratoria ni deterioro neurológico, con hematuria macroscópica, con
un hemograma que no muestra leucocitosis ni neutrofilia ni trombocitosis; pero una PCR elevada, por lo que
consideran continuar con igual tratamiento antibiótico. el día del ingreso se cambia sonda vesical de 2 vías a 3 vías.
El 19/08/2022 solicitan un urocultivo (3 días de ingreso) el cual se reporta como negativo. Se toma rastreo inguinal el
cual se informa positivo para Enterobacter cloacae con Carba 5 que identifica NDM y KPC.
El 20/08/2022 ingresa al servicio de hospitalización 7 piso . Por presentar picos febriles el 24/08/2022 (8 días de
ingreso a la institución, 4 días de estancia en hospitalización y 8 días pos inserción de sv) presenta picos febriles
asociados a escalofríos por lo que ajustan terapia antibiótica a Meropenem previa toma de policultivos los cuales se
reportan como hemocultivos negativos y urocultivo positivo para BGN que se tipifican como Citrobacter freundii
resistente a carbapenémicos con test carba 5 que detecta mutación NDM. Esta mutación se trata de una metalo
beta lactamasa y paciente con tratamiento antibiótico indicado ha mejorado sustancialmente, quién no ha vuelto a
presentar fiebre ni reactantes infeciosos
FACTORES DE RIESGO
NO diligenciamiento de la lista de chequeo de inserción y mantenimiento de sonda vesical en urgencias desde el 16
al 19 de agosto, lo que no permite identificar factores de riesgo asociados al dispositivo para infección
No diligenciamiento de la lista de chequeo de inserción y mantenimiento de sonda vesical en hospitalización los días
21,22,23,24,26,27 de agosto lo que no permite identificar factores de riesgo asociados al dispositivo para infección
No esta en registro de invasiones la inserción de sonda vesical
16/07/2022 en urgencias según nota jefe encargado cambia sonda vesical de 2 vías a 3 vías
26/08/20222 Helen cuero cambia sonda vesical
ES UNA INFECCION SINTOMATICA DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA A SONDA VESICAL (ISTU-AC) DEL
SERVICIO DE HOSPITALIZACION QUE SSE PRESENTA A LOS 8 DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALRIA EN LA
INSTITUCION, 4 DÍAS DE ESTANCIA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y 8 DÍAS POS INSERCIÓN
El análisis lo deben realizar los servicios de urgencias y hospitalización para generar acciones de mejora

ACCIONES QUE SE TOMAN INMEDIATAMENTE

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ANALISIS DE EVENTO ADVERSO O INCIDENTE Fecha: 31-Marzo-2021

Análisis del Incidente o Evento Adverso

Factores Contributivos

Seleccione los factores

Describa el por qué de su selección.
que provocan la falla.
Equipo de Trabajo
Paciente
Individuo
Tarea y Tecnología
Ambiente
Organización y Gerencia
Acciones Inseguras
Seleccione la falla activa Describa el por qué de su selección.
Asociada al Uso de Medicamentos
Infección Asociada a la Atención en Salud
x Asociado al Cuidado de la Salud
Asociado a la Intervención Quirúrgica
Asociada al manejo de los equipos médicos
Asociada a fallas o manejo de equipos biomédicos
Otro
Seleccione lo que usted cree que provocó la acción insegura.
Omision/Olvido No Verificar/No Observar
No Buscar Ayuda Decisión Incorrecta
Descuido Falta de Adherencia a Protocolos y Normas
Barreras y defensas
Seleccione la
Describa el por qué de su selección.
barrera que falló
Físicas
Tecnológicas
Naturales
Humanas
Administrativas
El reporte corresponde a: Detalle la información relacionada con el Dispositivo o Fármaco.

Tecnovigilancia Nombre: R. Invima:

Farmacovigilancia Marca: Fecha Vencimiento:

Reactivovigilancia Serie: Referencia:
Hemovigilancia Lote: Sello de Calidad:
Seguridad del Paciente Información adicional:
Desenlace del evento/incidente o suceso: Descripción de la Selección
Muerte
Enfermedad o daño que amenace la vida
Requiere intervención médica o quirúrgica
Daño en la función o estructura corporal
Hospitalización inicial o prolongada
No hubo daño

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Otro

Nivel de previsibilidad: Clasificación de la falla:

Evento Adverso Prevenible Incidente Evento Adverso Moderado
Evento Adverso No Prevenible Evento Adverso Leve Evento Adverso Severo
(Grave o Centinela).

PLAN DE ACCIÓN Fecha de Cumplimiento

RESPONSABLE
(Eventos Adversos Moderados - Severos) Inicio Fin

ESPACIO PARA EL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Efectividad del plan de acción instaurado:

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Accion insegura deteccion del evento
Antes del uso
Durante el uso
Despues del uso
FECHA INSERCION SV UCI 06/08/2022,
con listas de chequeo de sv (6,7,8,9,10-15 de agosto 14 sin seguimiento porque la pte estuvo todo el dia en cx)
Sin lista de chequueo sv 11,12,13,14, de agosto
odo el dia en cx)