PROTOCOLO DE EVENTOS ADVERSOS - Actulaizado

PROTOCOLO PARA LA NOTIFICACION DE EVENTOS
ADVERSOS Y CENTINELAS DIALYCEN

TÍTULO: PROTOCOLO PARA LA NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS.
Actualizado: 3/6/2022.
CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN.
2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES.
3. OBJETIVOS
4. ÁMBITO DE APLICACIÓN.
5. RESPONSABLES.
6. METODOLOGÍA
7. TIPO DE EVENTOS SEGÚN LA O.M.S
7.1. EVENTOS RELACIONADOS CON ADMINISTRACIÓN CLÍNICA
7.2. EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTO CLÍNICO
7.3. EVENTOS RELACIONADOS CON INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA
7.4. EVENTOS RELACIONADOS CON CAÍDAS DEL PACIENTE
7.5. EVENTOS RELACIONADOS CON ACCIDENTES DE LOS PACIENTES
7.6. EVENTOS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
7.7. EVENTOS RELACIONA DIETA - ALIMENTACIÓN
7.8. EVENTOS RELACIONADOS CON INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
7.9. EVENTO RELACIONADO CON INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
7.10. EVENTOS RELACIONADOS CON DISPOSITIVOS/EQUIPOS MÉDICOS
7.11. EVENTOS RELACIONADOS CON INFRAESTRUCTURAS – INSTALACIONES
7.11. EVENTO RELACIONADO CON LA TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
7.12. EVENTO RELACIONADO CON RECURSOS DE LA ORGANIZACIÓN
8. PROCEDIMIENTO
- ANÁLISIS DEL EVENTO ADVERSO Y/O CENTINELAS
- INDICACIONES Y ACCIONES INMEDIATAS TRAS UN EVENTO ADVERSO O CENTINELA
- MONITOREO DE EVENTOS ADVERSOS
- VIGILANCIA ACTIVA
- CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELAS
- CRITERIOS DE LAS CARACTERÍSTICAS RECOMENDABLES PARA UN CORRECTO SISTEMA DE
NOTIFICACIÓN
9. PRECAUCIONES O INDICACIONES.
10. -MEDIDAS PREVENTIVAS
11. -ANEXOS.
1. INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria, es un

tema difícil de manejar y solo posible de enfrentar a través de una visión global e
integral de las causas que pueden provocar incidentes y diseñar métodos para la
prevención. Se estima que solo se notifican el 5% de todos los eventos adversos que se
producen por lo que es indispensable un sistema de registro y notificación de cuasi
eventos, eventos adversos y eventos centinelas; que permitan formular estrategias para
disminuir o eliminar los mismos.
El primer elemento que constituye la esencia del concepto de evento adverso es el

daño en el paciente, ya que hay un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso
del proceso de atención de salud. No hay evento adverso sin daño. Este primer
elemento es fácil de determinar cuando el daño es evidente, como en el caso de la
muerte de una persona o de una incapacidad permanente. Por supuesto, este tipo de
daño es el más temido y, generalmente, el más fácil de identificar. Sin embargo, existen
otros tipos de daños que es preciso contemplar para enmarcarla como evento adverso.
A nivel mundial los sistemas de notificación de eventos adversos fueron creados en el

ámbito no sanitario, con el objetivo de poder agrupar datos referentes a incidentes o
accidentes para poder establecer un diagnóstico y el aprendizaje obtenido para formular
planes de mejoras. Para establecer la incidencia en nuestra unidad hospitalaria, se
necesita la monitorización, medición y notificación, de este tipo de eventos, que están
ligados a la atención sanitaria. Se considera una herramienta útil para mejora del
sistema de salud, que busca brindar servicios seguros.
Durante el proceso se necesita la intervención y compromiso de profesionales

sanitarios, pacientes, familiares y entorno, paso importante para planificar medidas de
prevención según el origen de los casos, además se elaboran planes de trabajo
específicos, con el fin de disminuir la aparición de nuevos eventos, ya que la evidencia
científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia
final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la
aparición del mismo.
2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES:
. TÉRMINOS:
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Método científico que tiene como objetivo evitar
sucesos inseguros que causen daño al paciente, a través de mejorar las prácticas
seguras que garanticen óptimos resultados para el paciente.
NOTIFICACIÓN: Acción de comunicar de manera verbal, escrito en papel, aplicativos
existentes o por vía email un suceso que puede ser clasificado como cuasi evento,
evento adverso o evento centinela, esto en un plazo no superior a setenta y dos horas
hábiles.
ERROR DE MEDICACIÓN: Administración de un medicamento diferente, o en forma
inapropiada respecto a la prescripción médica, que pueda ocasionar o no daño e
inclusive la muerte al paciente.
MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO: Aquellos que cuando no se utilizan correctamente
presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los
pacientes. Deberán poseer una rotulación que los identifique como medicamento de
alto riesgo (M.A.R).
EVENTO ADVERSO GRAVE: Aquel que ocasiona incapacidad transitoria que pone en
riesgo la vida del paciente.
EVENTO ADVERSO MODERADO: Aquel que ocasiona prolongación de la estadía
hospitalaria al menos de un día de duración.
EVENTO ADVERSO LEVE: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin prolongación
de la estadía hospitalaria.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
evita mediante el cumplimiento de procesos de cuidados asistenciales estandarizados.
INCIDENTE: Evento que no ha causado daño, pero susceptible de provocarlo o que
pudiera favorecer la aparición de un evento adverso.
RIESGO: Factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso
dentro del sistema de atención de salud.
ERROR MÉDICO: Es la conducta profesional inadecuada que supone una
inobservancia técnica capaz de producir un daño a la vida o la salud de otros,
caracterizada por impericia, imprudencia o negligencia.
USO DE MEDICAMENTO: Acción que requiere que el paciente reciba la medicación

apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus requerimientos
individuales, por un periodo adecuado.
MORBILIDAD: Número de personas que enferman en un lugar y periodo de tiempo
determinado en relación con el total de la población.
MORTALIDAD: Número de personas que mueren en un lugar y en un período de
tiempo determinados en relación con el total de la población.
● DEFINICIONES:
CUASI EVENTO: Error en la atención hospitalaria que pudo haber dado como resultado
una lesión, accidente o enfermedad, que tras una intervención oportuna no llega a
causar daño al usuario de salud.
EVENTO ADVERSO: Es la aparición o empeoramiento, hecho inesperado de un signo,
síntoma indeseable que ocurre en un paciente después de iniciar un estudio,
procedimiento, tratamiento médico no relacionado con la historia natural de la
enfermedad los cuales pueden ser previsibles o no previsibles.
EVENTO CENTINELA: Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la
enfermedad; lesión física, o psicológica grave, cualquier procedimiento que causa daño
permanente o muerte al paciente.
3. OBJETIVOS
➢ OBJETIVO GENERAL
Disminuir la aparición de eventos adversos y eventos centinela, mediante la
socialización, conocimiento y aplicación de protocolos, procedimientos y sistemas de
notificación, para disminuir la morbi-mortalidad de los usuarios en la atención de salud.
➢ OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Socializar el protocolo de eventos adversos y eventos centinela para la posterior
aplicación del mismo.
● Sensibilizar al equipo sanitario mediante el conocimiento del contexto y
problemática de eventos adversos para empoderamiento y búsqueda de
soluciones oportunas.
● Identificar, registrar y analizar problemas potenciales de seguridad que lleguen a
originar eventos adversos, mediante el equipo.
● Establecer un sistema de notificación de eventos adversos y centinela.
● Identificar unidades donde haya mayor incidencia de eventos adversos para la
implementación oportuna de planes de mejora.
● Realizar seguimientos de las intervenciones realizadas y verificar su grado de
efectividad.
4. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Unidad de Hemodiálisis Dialycen Center S.A, contribuyendo a la sensibilización,

concientización, notificación y búsqueda de soluciones oportunas, para evitar y
disminuir daños que afecten gravemente a los pacientes.
5. RESPONSABLES
-Gerencia
-Administración
-Director Médico
-Responsable de Enfermería
-Licenciadas/os de Enfermería
-Auxiliares de Enfermería
-Médicos
-Personal Administrativo
-Personal de Mantenimiento
-Nutrición
-Trabajo Social
-Psicología
6. METODOLOGíA
Descripción: Cuasi Eventos, Eventos Adversos y Eventos Centinela
La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la
consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han
favorecido la aparición del evento adverso o no la han prevenido.
La notificación de eventos hace referencia a los procesos y la tecnología implicada en la
estandarización, formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje,
respuesta y difusión del aprendizaje generado por el registro del evento. Es la acción
que se adopta tras el registro, la respuesta constructiva, y no el registro en si lo que
provoca los cambios y aportan valor.
La notificación de eventos (cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinela)
constituye una parte de la cultura de seguridad, entendidos como una oportunidad para
aprender y mejorar más que como fallos que deben ser escondidos. Se estima que solo
se notifican el 5% de todos los eventos adversos que se producen.
7. TIPO DE EVENTOS SEGÚN LA O.M.S

Los datos a continuación son extraídos del Manual de Seguridad del Paciente según la
Organización Mundial de la Salud, en los cuales encontramos cada uno de los procesos
llevados en la atención de salud y los problemas que ocasionan la aparición de cuasi
eventos, eventos adversos y eventos centinela.
- Eventos relacionados con administración clínica
- Eventos relacionados con procedimiento clínico
- Eventos relacionados con infección asociada a la atención sanitaria
- Eventos relacionados con caídas del paciente
- Eventos relacionados con accidentes de los pacientes
- Eventos relacionados con medicamentos
- Eventos relacionados con dieta - Alimentación
- Eventos relacionados con información de la historia clínica
- Eventos relacionados con dispositivos/equipos médicos
- Eventos relacionados con infraestructuras – instalaciones
- Eventos relacionados con transfusión de hemoderivados
- Eventos relacionados con gestión de los recursos de la organización
7.1. EVENTOS RELACIONADOS CON ADMINISTRACIÓN CLÍNICA Proceso:

Relevo o cambio de guardia del equipo asistencial profesional.
Derivación o interconsulta a otras unidades de salud.
Ingreso o Alta del paciente.
Respuesta a una urgencia.
Firmar consentimiento informado.
Identificación del paciente.
Problema:
No se realizó cuando estaba indicado.
Incompleto o inadecuado.
No disponible.
Paciente erróneo.
Proceso o servicio erróneo.
7.2. EVENTO RELACIONADO CON PROCEDIMIENTO CLÍNICO
Proceso:
Reconocimiento de los sistemas de atención.

Diagnóstico y evaluación.
Procedimiento - tratamiento – intervención.
Atención y tratamiento general.
Análisis – pruebas – muestras – resultados.
Problema:
Proceso no se hizo cuando estaba indicado
Diagnóstico incompleto o inadecuado
Paciente erróneo
Proceso – tratamiento - procedimiento erróneo
7.3. EVENTO RELACIONADO INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN

SANITARIA
Tipo de microorganismo:
Bacteria, Virus, Hongos, Parasito, Protozoo, Ricketssia, Prion, Microorganismo casual
no identificado.
Lugar de la Infección
Torrente sanguíneo
Sitio quirúrgico
Absceso
Neumonía
Cánulas intravasculares
Prótesis - sitio infectado
Sonda - drenaje urinario
Tejidos blandos
7.4. EVENTO RELACIONADO CON CAÍDA DEL PACIENTE
Tropezón - traspié
Resbalón
Desmayo
Pérdida de equilibrio
Elemento implicado en la caída:

Cama
Silla
Camilla
Caídas de sus propios pies
Inodoro
Equipo terapéutico
Escaleras – escalones
Transporte - sujeción
7.5. EVENTO RELACIONADO CON ACCIDENTES DEL PACIENTE
Fuerza no penetrante
Contacto con objetos

Contacto con personas
Aplastamiento
Otra fuerza mecánica
Afectado por una explosión

Contacto con maquinaria
Amenaza a la respiración
Amenaza mecánica para la respiración

Ahogamiento
Reclusión en lugar con falta de oxígeno
Exposición a productos químicos u otras sustancias
Intoxicación por producto químico u otra sustancia

Corrosión por producto químico u otra sustancia
Otro mecanismo de exposición especificado
Exposición a electricidad – radiación

Exposición a sonido – vibración
Exposición a presión de aire
7.6. EVENTO RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN
Medicación para administración:
Lista de la medicación
Lista de líquidos para administración
Proceso de uso de la medicación:

Prescripción
Preparación - dispensación
Presentación - envasado
Distribución
Administración
Suministro - pedido
Conservación
Supervisión
Problema:
Paciente erróneo
Medicamento erróneo
Dosis o frecuencia errónea
Forma galénica o presentación errónea
Vía errónea
Cantidad errónea
Información - instrucciones de dispensación erróneas
Contraindicación
Condiciones de conservación inadecuadas
Omisión de medicamento o de dosis
Medicamento caducado
Reacción adversa al medicamento
7.7. EVENTO RELACIONADO CON LA DIETA O ALIMENTACIÓN
Refrigerio
Proceso:
Prescripción - solicitud
Preparación – fabricación – cocinado
Distribución
Administración
Conservación
Problema:
Paciente erróneo
Dieta errónea
Cantidad errónea
Frecuencia errónea
Consistencia errónea
7.8. EVENTO RELACIONADO CON INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Proceso:
Hojas de evolución – evaluaciones - interconsultas
Hoja de Ingreso
Formularios - certificados
Instrucciones – información – políticas de la institución – procedimientos
- directrices
Etiquetas de muestras para laboratorio - pulseras de identificación.
Informes – resultados - imágenes
Problema:
Documento ausente o no disponible
Demora en el acceso al documento
Documento para un paciente erróneo
Información del documento poco clara – ilegible – incompleta
7.9. EVENTO RELACIONADO CON DISPOSITIVO MÉDICO
Problema:
Presentación - envasado deficiente

Falta de disponibilidad
Sucio - no estéril
Averiado - mal funcionamiento
Desplazamiento - conexión incorrecta - retirada
Error de pacientes
7.10. Eventos relacionados con la infraestructura

Estructura:
Lista de estructuras
Lista de áreas con trabajo de remodelación
Lista de instalaciones
Problema:
Inexistente – inadecuado
Dañado – defectuoso – desgastado
7.11. EVENTO RELACIONADO CON LA TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Producto sanguíneo en cuestión:

Contraindicación
Productos celulares
Factores de la coagulación
Omisión de medicamento o dosis
Sangre - producto sanguíneo caducado
Efectos adversos
Albúmina - proteínas plasmáticas
Inmunoglobulinas
Proceso de uso del producto sanguíneo:

Pruebas pre transfusionales
Prescripción
Preparación - dispensación
Distribución
Administración
Conservación
Supervisión
Presentación/envasado
Problema:
Paciente erróneo
Sangre - producto sanguíneo erróneo
Dosis o frecuencia errónea
Cantidad errónea
Contraindicación
Omisión de medicamento o dosis
Producto sanguíneo caducado
Efecto adverso
7.12. EVENTO RELACIONADO CON RECURSOS DE LA ORGANIZACIÓN
Adaptación de la gestión de la carga de trabajo

Disponibilidad de camas y sillones por puestos de máquinas para hemodiálisis
Disponibilidad de recursos humanos – personal
Organización de equipos – personas
Disponibilidad deprotocolos – políticas - procedimientos – directrices
Tomando en cuenta cada uno de los eventos mencionados anteriormente,

cabe recalcar que es necesario también hacer la clasificación por su
frecuencia (anexo Nº1) y por su severidad (anexo Nº 2) para así poder
determinar claramente el evento presentado, y poder realizar planes de
mejoras para poder cumplir con el objetivo planteado.
8. PROCEDIMIENTO
Análisis del Evento
Para el análisis del evento adverso primero se notificará entre personal

sanitario que labora en el área donde ocurre el evento y sus respectivos jefes
luego se realiza la notificación, dejando en claro que quien descubre el evento
lo debe notificar mediante el (Anexo N°4). Utilizaremos de apoyo el
protocolo de Londres en el cual constan cada uno de los procesos para
realizar el análisis del evento.
Mediante una cronología de los hechos, realizada por el personal del

Programa de Seguridad del Paciente se procederá al análisis el caso y se
hace el llamado a todos los involucrados en dicho evento para realizar
conversatorio y ejecutar planes de acción en busca de mejorar el proceso de
atención a los clientes.
Un punto importante; al presentarse un evento en horario inhábil el personal

encargado del área donde ocurra el evento realizará la notificación mediante el
(anexo 4) y es quien hará una reunión de contingencia en donde toma
medidas inmediatas (resguardo de evidencias, registros, retiro de algún
insumo, u otra cosa que corresponda a la situación).
Es el licenciado de enfermería responsable de custodiar todo lo relacionado ,

en el momento del suceso, no se deberá alterar ningún documento.
Equipo para análisis de casos de evento Adverso y Centinela

-Director Medico
-Responsable de Enfermería
-Personal del área donde ocurrió el evento
Indicaciones y Acciones inmediatas tras un evento adverso o centinela
Garantizar la seguridad del paciente:
Estabilizar al paciente, atenciones precisas.
Contactar de inmediato con el médico responsable u otras alternativas.
Retirar todo material, medicación o equipos peligrosos. Valorar si existen más

pacientes en peligro inminente y actuar según consecuencia.
Comunicación oportuna del evento con daño a las autoridades
correspondientes.
Notificar inmediatamente lo ocurrido a Jefe y Responsable de unidad,

Coordinador(a) de Enfermería, Psicología.
Notificar lo ocurrido al Gerencia y Administración.
Preservar información, documentos o materiales empleados en la atención

del paciente que sufrió el daño.
Anotar a las personas presentes en el evento. Un responsable designado

recogerá los primeros datos.
Mantener todo aquello que pueda ayudar a la investigación posterior al caso

(ej. Equipos médicos, cuerpo extraño retenido, medicaciones, jeringas y
ampollas en caso de error en la medicación, bolsas, sue ros, muestras de
laboratorio, etc.).
Toma fotografías si es preciso.

No borrar ni tachar pruebas físicas ni eliminar datos electrónicos.
Asegurarse que se ha recogido toda la documentación clínica relacionada al

evento.
Dar soporte al personal implicado.
Se debe valorar el impacto psicológico que el evento adverso o centinela ha

causado al profesional o profesionales implicados, solicitar el soporte
pertinente y posible.
Distribuir las cargas de trabajo entre el resto de los profesionales para permitir
que los implicados puedan afrontar la situación.
Se debe estar muy atento a la repercusión que el mismo pueda tener sobre los
involucrados.
Monitoreo de evento adverso y centinela
Vigilancia activa:
Control de Calidad en conjunto con los responsables de las unidades, deben

realizar visitas programadas y espontáneas a las unidades. (Área Critica a
diario y área de hospitalización 2 veces a la semana)
Recolección de datos a vigilar mediante formulario de vigilancia activa (anexo

3), usando la historia clínica del paciente como fuente de datos.
Si se detecta un Evento Adverso mediante la vigilancia activa, se reportará

inmediatamente a la Dirección Medica y de Enfermeria
Los responsables y jefes de unidad podrán realizar vigilancia activa en sus

unidades, sin necesidad de hacerlas en conjunto con el personal deben
informar los resultados obtenidos.
Notificación mediante sistema apps
El origen de un evento adverso, cuasi evento y evento centinela debe ser

reportado desde el aplicativo de RENALIC en el cual tendrá que llenar los

siguientes datos:
Área donde se produjo el evento
Persona que notifica (Médico, Enfermera, Personal Administrativo, Otro
personal de salud, Familiar o acompañante; cabe recalcar que no se solicita
nombres de la persona que notifica)
Edad del paciente
Sexo del paciente
Nº de cédula
Tipo de Evento (Cuasi Evento, Evento Adverso o Evento Centinela)
Naturaleza del evento (Caída, reacción a medicamentos, etc.)
Criterio de evaluación del Evento Adverso y Centinela
Después de la recepción de la notificación del Evento Adverso, el personal

encargado del programa de seguridad del paciente, tomará conocimiento de la
ocurrencia del Evento Adverso y procederá a confirmar el caso mediante la
visita en el lugar de lo ocurrido, se recabará antecedentes necesarios para
confirmar o descartarlo.
Si el evento adverso o centinela es confirmado, se generará un reporte de

acuerdo al proceso establecido , en donde se incluye la historia clínica del
paciente, descripción del evento, lugar de ocurrencia, circunstancias en que
ocurrió u otros datos relevantes. La clasificación del evento se hará según el
criterio del personal
Se evaluará el cumplimiento de protocolos o guías de prevención

correspondiente al caso, si están presente, se elaborará un informe con la
cronología de datos más relevantes del paciente afectado utilizando como
apoyo el protocolo de Londres.
Realizada la cronología se procederá a dar conocimiento a Gerencia y

Administracion para que en conjunto con el área donde ocurrió el evento y
Seguridad del paciente poder identificar los factores contribuyentes para que
se produjera el evento, al final del análisis se identificará el tipo de evento y se
ejecutará Planes de Acción.
Se evaluará si las medidas preventivas omitidas se encuentran aplicadas a

todos los pacientes de la unidad, se puede realizar con diseño de rápida
ejecución. Si se verifica que esta aplicada a los otros pacientes, se elabora un
reporte que lo documente.
En caso que no se encuentren implementadas en los otros pacientes, el

personal de Control de Calidad, Seguridad del Paciente realizarán las
regulaciones necesarias para instalarlas a la brevedad. Esta intervención debe
incluir seguimiento a corto y mediano plazo.
Una vez evaluado y haber intervenido para la toma de decisiones, se debe

reasignar tareas, realizar capacitaciones, revisión de procedimientos u otras
actividades para mejorar la atención.
Planes de Acción:
Orientados a solventar las causas raíz resultantes del análisis.
Deberán ser detallados, con clara identificación de tareas y responsables.
Criterios de las Características Recomendables para un Correcto Sistema

de Notificación
Se sugiere:
No ser punitivo: las personas que notifican están libre de miedo a represalias o
sanciones cuando realizan la notificación voluntaria.
Debe tener confidencialidad: la identificación del paciente, notificador y la

institución nunca deben ser reveladas a terceras personas.
Analizado por expertos: los informes debe ser evaluado por expertos que
conocen la circunstancia clínicas y están entrenados para reconocer las
causas de los evento.
Orientación Sistémica: las recomendaciones deben estar centradas en
mejoras hacia el sistema más que hacia la persona.
Capacidad de respuesta: quien recibe la información debe ser capaz de
promover las mejoras necesarias.
9.PRECAUCIONES O INDICACIONES
Comunicación y Soporte al Paciente y La Familia
Iniciar de inmediato la comunicación dentro de las primeras 24 horas. Asegurarse
desde el primer momento que un miembro del equipo sanitario se ocupe de dar soporte
y apoyo a la familia y/o acompañantes, de igual manera al propio paciente.
La primera información debe trasmitirla el profesional más próximo al paciente,
y que tenga una relación de confianza con la familia.
La información será de carácter general, indicando el suceso, aclarando que

se está siguiendo el caso, dando a conocer a la familia la persona que los
mantendrá informados a partir del momento.
Preparar la estrategia de comunicación con la familia.
El comunicador debe ser alguien de confianza previa con el paciente.
Debe tener conocimiento o competencia clínica suficiente en el tema para

resolver dudas que exprese el paciente, familia o representantes.
Se determinará qué hechos se le comunicará a la familia en función de la

evidencia disponible en cada momento.
Se decidirá cuál es el mejor entorno para establecer comunicación.
Se elegirá un lenguaje cultural y lingüístico apropiado a los interlocutores.

Reflexionar y preparar el contenido de la comunicación.
Explicar al paciente o familiares lo que ha pasado, siguiendo:
Sea empático, tenga en cuenta la situación emocional en que se encuentran.
Comprometerse en la investigación con la intención de aclarar por qué ha

sucedido el evento y para evitar que se repita.
Asegurarse que el paciente y la familia comprendan lo explicado, se debe

repetir la información cuantas veces sea necesario, no se debe olvidar que
están en una situación de shock.
Expresar que se lamenta lo que ha ocurrido en el evento.
Las disculpas deben ser claras y personalizadas, evitar señalar culpables.

Garantizar la continuidad de comunicación.
Estar atentos de cómo se siente la familia, si es preciso se abordará sus

sentimientos
Indicar que pueden consultar a otros profesionales en casos de dudas o

consultas, indicar que disponen de sus teléfonos en caso de contacto
permanente.
Informar al familiar o paciente en caso de cualquier hallazgo en la

investigación y de cualquier cambio en la situación clínica.
Se informará las medidas pertinentes que la institución tomará en el caso para

prevenir eventos similares futuros.
Informar sobre cómo puede realizar la queja de la inconformidad

administrativamente.
10. MEDIDAS PREVENTIVAS

Solicitar el material a utilizar en cada turno de hemodiálisis para así evitar
abandonar el área de trabajo.
Identificar, monitorizar y reponer de ser necesario identificación a pacientes

para disminuir los errores de identidad en la atención.
Valorar según escala morse el riesgo de caída de cada paciente para evitar
que el paciente sufra caídas.
Formato Cronología Eventos Adversos y Centinela
PROFESI DX DX
FECHA LUGAR FECHA SIGNOS Y ACCION
ONAL PRESUNTI DEFINITIV
SINTOMAS
TRATANT VO O
E
REVISADO Y APROBADO POR:

Revisión Fecha APROBADO
1 07/06/2022 Dirección Médica: Dr. Diego Falcon

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PROTOCOLO PARA LA NOTIFICACION DE EVENTOS

ADVERSOS Y CENTINELAS DIALYCEN

La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria, es un

El primer elemento que constituye la esencia del concepto de evento adverso es el

A nivel mundial los sistemas de notificación de eventos adversos fueron creados en el

Durante el proceso se necesita la intervención y compromiso de profesionales

USO DE MEDICAMENTO: Acción que requiere que el paciente reciba la medicación

Unidad de Hemodiálisis Dialycen Center S.A, contribuyendo a la sensibilización,

7. TIPO DE EVENTOS SEGÚN LA O.M.S

7.1. EVENTOS RELACIONADOS CON ADMINISTRACIÓN CLÍNICA Proceso:

7.2. EVENTO RELACIONADO CON PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Reconocimiento de los sistemas de atención.

7.3. EVENTO RELACIONADO INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN

7.4. EVENTO RELACIONADO CON CAÍDA DEL PACIENTE

Elemento implicado en la caída:

7.5. EVENTO RELACIONADO CON ACCIDENTES DEL PACIENTE

Contacto con objetos

Otra fuerza mecánica

Afectado por una explosión

Amenaza mecánica para la respiración

Exposición a productos químicos u otras sustancias

Intoxicación por producto químico u otra sustancia

Otro mecanismo de exposición especificado

Exposición a electricidad – radiación

7.6. EVENTO RELACIONADO CON LA MEDICACIÓN

Medicación para administración:

Lista de líquidos para administración

Proceso de uso de la medicación:

7.8. EVENTO RELACIONADO CON INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Hojas de evolución – evaluaciones - interconsultas

7.9. EVENTO RELACIONADO CON DISPOSITIVO MÉDICO

Presentación - envasado deficiente

7.10. Eventos relacionados con la infraestructura

7.11. EVENTO RELACIONADO CON LA TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

Producto sanguíneo en cuestión:

Información - instrucciones de dispensación erróneas

Proceso de uso del producto sanguíneo:

7.12. EVENTO RELACIONADO CON RECURSOS DE LA ORGANIZACIÓN

Adaptación de la gestión de la carga de trabajo

Tomando en cuenta cada uno de los eventos mencionados anteriormente,

Para el análisis del evento adverso primero se notificará entre personal

Mediante una cronología de los hechos, realizada por el personal del

Un punto importante; al presentarse un evento en horario inhábil el personal

Es el licenciado de enfermería responsable de custodiar todo lo relacionado ,

Equipo para análisis de casos de evento Adverso y Centinela

Garantizar la seguridad del paciente:

Estabilizar al paciente, atenciones precisas.

Contactar de inmediato con el médico responsable u otras alternativas.

Retirar todo material, medicación o equipos peligrosos. Valorar si existen más

Notificar inmediatamente lo ocurrido a Jefe y Responsable de unidad,

Notificar lo ocurrido al Gerencia y Administración.

Preservar información, documentos o materiales empleados en la atención

Anotar a las personas presentes en el evento. Un responsable designado

Mantener todo aquello que pueda ayudar a la investigación posterior al caso

Toma fotografías si es preciso.

No borrar ni tachar pruebas físicas ni eliminar datos electrónicos.

Asegurarse que se ha recogido toda la documentación clínica relacionada al

Se debe valorar el impacto psicológico que el evento adverso o centinela ha

Monitoreo de evento adverso y centinela

Control de Calidad en conjunto con los responsables de las unidades, deben

Recolección de datos a vigilar mediante formulario de vigilancia activa (anexo

Si se detecta un Evento Adverso mediante la vigilancia activa, se reportará