Versión: 06

FORMATO
Código: GSA-F-007

ANALISIS DE EVENTO ADVERSO O INCIDENTE Fecha: 31-Marzo-2021

DESCRIPCION DEL EVENTO ADVERSO - INCIDENTE

Fecha en que sucede el Fecha en la que se
11/30/2022 11/28/2022
evento: reporta el evento:
Nombres y apellidos del paciente: OMAIRA GAVIRA
N° Identificación : 31136002 Edad: 75 Género: F
Entidad de Salud: Nueva Eps
Servicio de Ocurrencia: uci N° de Habitación / cubículo:
Nombre de quien Reporta: Diana Canon Cargo: Auditora ocurrencia
DESCRIPCIÓN EN ORDEN CRONOLOGÍCO DE LO SUCEDIDO
Tiene crecimiento de bacilos gram negativos en secreción orotraqueal ahora en
manejo atb, pendiente tipificación
Análisis del comité
Ingresa el 10 de noviembre a UCI ,paciente femenina de 75 años, remitida de Clínica Palmira por emergencia
hipertensiva con órgano blanco corazón- cerebro - infarto lacunar ganglio basal derecho, Insuficiencia cardíaca
congestiva AHA B, NYHA III/IV FEVI 56%; con antecedentes de ,hipertensión crónica, diabetes, falla cardíaca, y
enfermedad renal crónica, quien posteriormente presentó encefalopatía, de la que se sospecha multifactorial, que
requirió protección de vía aérea con TOT # 7.5 el 23/11/22 por el DR. ESTUPIÑÁN. Paciente con hipoxemia leve,
quien el 26 de noviembre se torna hipersecretora y toma cultivo de SOT Klebsiella pneumoniae ssp
pneumoniae patrón natural conteo de 104 UFC/mL, presenta cambios evidentes en la radiografía de tórax del 30
nov Parénquima pulmonar con infiltrados alveolares difusos de predominio central, con extensión periférica en el
hemitórax derecho, con tendencia a la formación de opacidades y consolidación, que al comparar con el estudio
previo se observa incremento de los hallazgos. Los hemidiafragmas están en posición normal con senos
costodiafragmáticos y cardiofrénicos libres. El tórax óseo y tejidos blandos sin alteraciones. IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA: A CONSIDERAR PROCESOS INFLAMATORIO/INFECCIOSO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR) y
con deterioro en parámetros de oxigenación, manejo de secreciones con cambios en las caracterices de amarillas a
mucopurulentas, por lo que se constituye cuadro de neumonía, con manejo por 7 días con ampicilina sulbactam.

Paciente que a los 16 dias de estancia hospitalaria, 7 días de IOT cumple criterios para NAV, con los siguientes
Factores de Riesgo:
Edad avanzada
Diabética
Estancia Prolongada
Necesidad de Ventilación mecánica ACCIONES QUE SE TOMAN INMEDIATAMENTE

Análisis del Incidente o Evento Adverso

Factores Contributivos

Seleccione los factores

Describa el por qué de su selección.
que provocan la falla.
Equipo de Trabajo
Paciente
Individuo
Tarea y Tecnología
Ambiente
Organización y Gerencia
Acciones Inseguras
Seleccione la falla activa Describa el por qué de su selección.
Asociada al Uso de Medicamentos

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Infección Asociada a la Atención en Salud

Asociado al Cuidado de la Salud
Asociado a la Intervención Quirúrgica
Asociada al manejo de los equipos médicos
Asociada a fallas o manejo de equipos biomédicos
Otro
Seleccione lo que usted cree que provocó la acción insegura.
Omision/Olvido No Verificar/No Observar
No Buscar Ayuda Decisión Incorrecta
Descuido Falta de Adherencia a Protocolos y Normas
Barreras y defensas
Seleccione la
Describa el por qué de su selección.
barrera que falló
Físicas
Tecnológicas
Naturales
Humanas
Administrativas
El reporte corresponde a: Detalle la información relacionada con el Dispositivo o Fármaco.

Tecnovigilancia Nombre: R. Invima:

Farmacovigilancia Marca: Fecha Vencimiento:

Reactivovigilancia Serie: Referencia:
Hemovigilancia Lote: Sello de Calidad:
Seguridad del Paciente Información adicional:
Desenlace del evento/incidente o suceso: Descripción de la Selección
Muerte
Enfermedad o daño que amenace la vida
Requiere intervención médica o quirúrgica
Daño en la función o estructura corporal
Hospitalización inicial o prolongada
No hubo daño
Otro
Nivel de previsibilidad: Clasificación de la falla:
Evento Adverso Prevenible Incidente Evento Adverso Moderado
Evento Adverso No Prevenible Evento Adverso Leve Evento Adverso Severo
(Grave o Centinela).

PLAN DE ACCIÓN Fecha de Cumplimiento

RESPONSABLE
(Eventos Adversos Moderados - Severos) Inicio Fin

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ESPACIO PARA EL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Efectividad del plan de acción instaurado:

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