2 - Manual de Manejo de Evento Adverso Ante, Durante y Después de La Toma de Muestra

FLOR MARINA TRUJILLO - LABORATORIO CLINICO
MANUAL DE MANEJO DE EVENTO ADVERSO ANTES, DURANTE Y

DESPUÉS DE LA TOMA DE MUESTRA
FECHA DE APROBACION:
CODIGO: PDR-001 Página 9 de 16
FEBRERO DEL 2022
MANUAL DE MANEJO DE EVENTO

ADVERSO ANTES, DURANTE Y
DESPUES DE LA TOMA DE
MUESTRA
(2022)
FLOR MARINA TRUJILLO - LABORATORIO CLINICO Carrera 11NUMERO 17 – 60 GIRARDOT CUNDINAMARCA -

TELÉFONO: 8350088 - Correo fmarinatrujillo@hotmail.com
FEBRERO DEL 2022
INTRODUCCION
La siguiente guía se realiza con el fin organizar un programa de identificación, vigilancia y

prevención de las posibles conductas inseguras que nos pueden llevar en la práctica
diaria de actividades del laboratorio clínico a la ocurrencia de eventos adversos en las
diferentes etapas del proceso (fase pre-analítica, analítica y post analítica), así como dar
a conocer las pautas para evitarlos y en caso de que sucedan, de qué manera podemos
solucionarlos.
Las acciones que desarrolla el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la

atención en salud, centrados en el usuario, van más allá de la verificación de la existencia
de estructura o de la documentación de procesos, los cuales solo constituyen
prerrequisito para alcanzar mejores niveles de calidad y disminuir riesgos.
OBJETIVO GENERAL
Conocer los riesgos que se pueden presentar en el laboratorio clínico, que me pueden
ocasionar posteriormente un evento adverso generando incomodidad, conducta médica
equivocada de los profesionales que laboran dentro de la Institución o enfermedad en el
paciente
Objetivos específicos
 Definición de los eventos prioritarios a vigilar

 Identificación de riesgos en las diferentes etapas del proceso.
 Clasificación de los riesgos.
 Definición de la periodicidad y la forma activa o pasiva de vigilancia
 Como evitarlos.
 Acciones correctivas de los eventos adversos ocurridos.
DEFINICIONES
RIESGO.
Es la probabilidad que un daño ocurra.
Tanto las fallas como las violaciones de la seguridad de la atención en salud incrementan
el riesgo, incluso si el daño no llegara a presentarse.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO.
Acciones tomadas para la reducción, gestión o control del daño o de la probabilidad de

daño asociado con un incidente o un Evento Adverso.

FEBRERO DEL 2022
Tales acciones pueden ser Proactivas o Reactivas.
Proactivas: Como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo.

Reactivas: Son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del
incidente o evento.
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
*Mal resultado evitable a la luz del conocimiento actual con medidas y protocolos de
seguridad.
*Resultado no deseado causado de forma no intencional, que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
*Resultado no deseado causado de forma no intencional, que se presenta a pesar del

cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
*Evento que no puede ser prevenido dado el estado actual del conocimiento o a pesar de
las medidas y los protocolos formulados y debidamente aplicados.
*Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error,
no por la patología de base.
EFECTOS DEL EVENTO ADVERSO
EFECTO ADVERSO GRAVE: Aquel que ocasiona muerte o incapacidad residual al alta
hospitalaria o que requirió intervención.
EFECTO ADVERSO MODERADO: Aquel que ocasiona prolongación de la estancia

hospitalaria al menos de un (1) día de duración.
EFECTO ADVERSO LEVE: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin prolongación
de la estancia hospitalaria.
INCIDENTE “CASI EVENTO”.
Es una atención insegura que no produjo daño.
Situación que nunca ocurrió, pero que podría haber producido un mal resultado que no se
dio por azar o por una intervención oportuna.
Debe manejarse como si hubiese ocurrido.

Plan de mejoramiento.

FEBRERO DEL 2022
COMPLICACIÓN
Es el resultado adverso no atribuible a la atención en salud, es atribuible a la enfermedad.
Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del
paciente o a su enfermedad subyacente.
ERROR ASISTENCIAL
Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso
asistencial y que lleva a la ocurrencia de un Evento Adverso; puede generarse desde la
planeación, bien sea por acción o por omisión.
ACCIDENTE
Eventó que implica daño a un sistema definido e interrumpe el proceso o los resultados
futuros del sistema.
Es súbito, de carácter fortuito
ERROR LATENTE
Errores en diseño, organización, entrenamiento y mantenimiento que llevan al operador a

errores cuyos efectos permanecen dormidos en el sistema por largos periodos de tiempo.
Convicción errónea.
RECURRENCIA
Repitencia de un Evento Adverso Centinela.
Implica que no se han elaborado los planes de mejoramiento, o no se han tomado las
medidas de seguridad, no se ha minimizado el riesgo, o no hay adherencia a los
protocolos por falta de difusión de los mismos.
SEGURIDAD
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,

basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de
sufrir un Evento Adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Decreto 1011 de 2006

FEBRERO DEL 2022
METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de
un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al resultado adverso.
La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas
el primer paso de una investigación profunda.
Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de

éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas
basadas en valoraciones rápidas de expertos; no reemplaza la experiencia clínica, ni
desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos, por el contrario,
las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
Metodologías para este propósito son el análisis de ruta causal o análisis de causa raíz y
el modo de falla. (Evento Adverso)
PROCESOS PARA LA DETECCIÓN DE LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS
La Resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, la vigilancia de Eventos Adversos. Esta
estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado.
Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen deberán tener como finalidad el
aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la
confidencialidad del proceso, por lo cual es recomendable destruir los datos de
identificación del paciente, una vez terminado el análisis del Evento Adverso.
Debe existir un sistema de reporte intrainstitucional, que privilegie la confidencialidad de

los reportados, que permitan realizar un claro análisis causal y dentro del cual se puedan
identificar los factores que están bajo el control de la institución, y diferenciarlos de
aquellos que requieren acciones extrainstitucionales.
Tales sistemas de reporte pueden beneficiarse de la utilización de otras herramientas que

incrementen la capacidad de detección de la institución tales como instrumentos de
tamizaje para la detección de Eventos Adversos hospitalarios o técnicas “disparadoras”
(también conocidas “Trigger Tool” por su denominación en el idioma inglés) de la alerta
sobre la ocurrencia de Eventos Adversos.
SISTEMA DE DETECCIÓN, ANÁLISIS Y GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

LABORATORIO CLINICO
FEBRERO DEL 2022
ERRORES QUE AFECTAN LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO
El análisis de una muestra puede ser afectado por errores producidos durante el
desarrollo de los procedimientos, los cuales se deben evitar, detectar, reducir y/o eliminar,
como parte del control de calidad.
Los errores se clasifican en tres grupos:
a. Errores administrativos.
Se originan en las operaciones administrativas que pueden suceder desde el momento

que se solicita el análisis hasta que el médico recibe los resultados. Los errores más
comunes son:
-Paciente equivocado (en hospitales).

-La enfermera equivoca el nombre de la placa del paciente
-Hay dos pacientes con el mismo nombre y se remiten los resultados analíticos de un
paciente por el otro
-La bacterióloga no identifica correctamente al paciente antes de la toma de muestra.
-Muestra o espécimen equivocado por: cambio de rótulo del tubo o separación del suero
en un tubo no correspondiente
-Dos muestras con el mismo número.
Entrada equivocada por: transcribir datos de diferente muestra
-Informe de un análisis por otro
-Cambio de cifras de un análisis informado por el laboratorio.
b. Errores de la muestra
-Preparación inadecuada del paciente. Algunas veces ni el médico, ni el profesional del

Laboratorio instruyen adecuadamente a los pacientes sobre las precauciones que deben
tener respecto a dieta, ejercicio u otras variables que alteran los resultados de la prueba
de laboratorio.
-Toma de la muestra. Uso prolongado del torniquete, empleo inadecuado de
anticoagulante, etc.
-Muestra inapropiada. Por hemólisis, ictericia, lipemia e interferencia por drogas entre
otras.
-Tratamiento incorrecto de la muestra. Incluye contaminación, evaporación, falta de
homogenización, turbidez.
c. Errores Analíticos.
Se clasifican en:
FEBRERO DEL 2022
Errores determinados o sistemáticos. Están fundamentalmente relacionados con el

método, el personal y los instrumentos. Pueden ser ocasionados por sustancias
interferentes:
-Muestra inapropiada
-Funcionamientos incorrectos de los instrumentos (longitud de onda, linealidad), mala
calibración del instrumento debida al deterioro del estándar, utilizar una curva de
calibración no válida para los reactivos e instrumentos empleados, ausencia de blanco de
muestra, deficiente calidad de los materiales (vidrio o productos químicos).
-Errores Indeterminados o aleatorios. Influyen en la reproducibilidad de la medición y se
presentan como consecuencia de:
-Entrenamiento deficiente
-Inexperiencia
-Fatiga del personal del laboratorio
-Diferencias de observación (aforo, visualización del color o aspecto).
Hay factores que contribuyen al error aleatorio tales como:

-Vencimiento de los reactivos y calibradores
-Inestabilidad del instrumento
-Variación del tiempo y la temperatura
-Fluctuaciones de la corriente eléctrica
-Empleo de material inexacto (pipetas, buretas, pareamiento de cubetas)
-Cambio de marca o lote de reactivos
-Variabilidad interpersonal respecto a técnicas de manejo como pipeteo, mezcla y control
de tiempos, inexactitud de la pesada.
Para estimar la magnitud de los errores sistemáticos y aleatorios se realizan experimentos
que midan precisión para el primer caso y recuperación e interferencia para el segundo
IDENTIFICACION DEL RIESGO
PROCESO RIESGO IDENTIFICADO CODIGO

Facturación Falta de información proceso administrativo 001
(copagos, cuotas moderadoras, etc.).
Contratación eventos con la IPS 002

Falta de información de las pruebas realizadas en 003
primer nivel de atención
Falta de documentación. 004
Ordenes mal diligenciadas (Formatos no 005
correspondientes)
Falta de preparación del paciente para la toma de 006
muestras debido a una mala información por parte
del laboratorio y personal médico que solicita las
pruebas.
Recepción y toma de 007

FEBRERO DEL 2022
muestra del paciente en Verificación inadecuada de la documentación del

consulta externa paciente (historia clínica o documento, edad,
nombres, EPS, copagos, etc.).
Mal ingreso de exámenes solicitados. 008
Identificación errónea del paciente (consecutivo 009
diario).
Falta de confianza del paciente hacia el profesional 010
que se dispone a tomar la muestra.
Punción dolorosa por mala técnica. 011

Falta de información por parte del técnico o 012
profesional acerca de la adecuada posición para la
toma de la muestra.
Elección inadecuada de la aguja, dependiendo de las 013

condiciones físicas del paciente y cantidad de
muestra a extraerse.
Elección inadecuada del sistema de extracción de las 014

muestras puede ocasionar varias punciones al
paciente (mayor dolor, formación de hematomas,
flebitis, etc.).
Confundir clasificación de tubos para la toma de la 015

muestra.
Selección incorrecta del sitio de punción. 016
Realizar toma de muestra donde se han realizado 017

procesos quirúrgicos previos, pueden ocasionar
muestras poco representativas en caso de que se
soliciten varias pruebas.
Toma de muestras en zonas con hematomas pueden 018
ocasionar resultados erróneos.
Toma de muestras en brazo con terapia intravenosa 019

ocasiona resultados falsos.
020
No confirmación del sitio de punción incluye:
Dirección de la vena.
-Rebote de la vena.
-Tamaño de la aguja.
-profundidad de la vena.
-Inmovilización de la vena.

FEBRERO DEL 2022
Palpar con la yema de los dedos da mayor 021

sensibilidad.
Inadecuado uso del torniquete (se utiliza en extrema 022

necesidad), y se usa no se debe dejar por más de 30
segundos ya que puede causar hemólisis y por
consiguiente invalidación de las pruebas.
No dejar secar el alcohol causa hemólisis y 023

sensación de ardor.
Formación de hematomas (por pasar la pared de la 024

vena, uso prolongado de torniquete, mala elección de
la vena, no aplicar presión después de la extracción
de la sangre).
Hemólisis de muestras 025

026
*Efectos del anticoagulante. El tiempo de contacto
con la muestra y la concentración del anticoagulante
influyen en la producción de efectos adversos del
EDTA en las extensiones de sangre periférica.
Procedimientos, técnicas y Muestra inapropiada 027
controles de calidad -Funcionamientos incorrectos de los instrumentos
(longitud de onda, linealidad), mala calibración del
instrumento debida al deterioro del estándar, utilizar
una curva de calibración no válida para los reactivos
e instrumentos empleados, ausencia de blanco de
muestra, deficiente calidad de los materiales (vidrio o
productos químicos).
028
-Entrenamiento deficiente del personal
Inexperiencia 029
-Fatiga del personal del laboratorio 030
Diferencias de observación (aforo, visualización del 031
color o aspecto
Vencimiento de los reactivos y calibradores 032
-Inestabilidad del instrumento 033
Variación del tiempo y la temperatura 034
-Empleo de material inexacto (pipetas, 035
-Cambio de marca o lote de reactivos 036
-Variabilidad interpersonal respecto a técnicas de 037
manejo como pipeteo, mezcla y control de tiempos,
inexactitud de la pesada.
Resultados El resultado obtenido no es confiable. 038
FEBRERO DEL 2022
Mala trascripción de los exámenes. 039

Mal registró. 040
Resultados alterados. 041
Confidencialidad Divulgación de los resultados 042

FLOR MARINA TRUJILLO GIRARDOT LABORATORIO CLINICO
MANUAL DE MANEJO DE EVENTO ADVERSO ANTE, DURANTE Y DESPUÉS
DE LA TOMA DE MUESTRA
FEBRERO DEL 2022
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
1. PROCESO: Toma Y Recepción De Muestras De Laboratorio Clínico.
QUE QUIEN COMO CUANDO DONDE PORQUE RIESGO NEUTRALIZACIÓN

Reacción
inmediata
Recepci Auxiliar Si las Cuando el En el Porque se Mala Revisar bien las

ón de la de muestras paciente laboratori puede rotulación órdenes médicas.
muestra laboratori están bien se o clínico entregar un . Identificar bien las
o recolectada presenta resultado Confusión muestras
s, se en el equivocado en el
reciben y laboratorio y en base registro.
se marcan en el Identificac
correctame ordenar un ión no
nte tratamiento correcta.
equivocado
.
Muestra Bacteriólo En sangre: Cuando el En el No se Hay No recibir muestras

s ga Se le indica usuario laboratori puede retrasos mal tomadas.
tomadas al usuario llega para o clínico procesar. en el Dar las indicaciones
en forma que solicitar el diagnostic correctas al paciente.
incorrect extienda el servicio. oo Aplicar en forma
a brazo, se le diagnóstic correcta el protocolo
. visualiza os para toma de muestra.
vena de inadecua
buen dos.
calibre, se Resultado
realiza s poco
asepsia y confiables
se procede .
a Mala
puncionar. condición
del
paciente.
Mala
técnica:
sueros
hemolizad
os.
Coagulaci
ón en
muestras


FEBRERO DEL 2022
hematoló
gicas.
Muestras
tomadas
en el tubo
incorrecto
o no se
sangra al
paciente
El Bacteriólo Se procede Cuando el En el No se Usuario Aplicar primeros

usuario ga a tomar la usuario laboratori puede con auxilios.
no muestra en llega para o clínico tomar la lipotimias, Remitir al médico de la
resiste sangre. solicitar el muestra o mareos, institución para
la toma servicio. se toma en hematom valoración.
de forma as.
muestra inadecuada
.
Remisió bacteriólo Bacteriólog Luego de En el Resultado Diagnósti Realizar una

ny ga a rotula la ser tomada laboratori equivocado co adecuada rotulación.
transport muestra la muestra o clínico por mala equivocad Transportar las
e de que se rotulación. o por muestras en forma
muestra enviara, errar en el adecuada. Aplicar
s. con el examen. protocolos de remisión
nombre del Resultado de muestras.
paciente, poco
tipo de confiable
examen y por error
numero de en la
la Historia cadena
Clínica. de frio.
Mala
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.
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ción en la
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médica.
Transport
e
inadecua
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QUE QUIEN COMO CUANDO DONDE PORQUE RIESGO NEUTRALI

ZACIÓN


FEBRERO DEL 2022
Que Bacteriólo El Cuando En el No se Resultad Realizar los

falten gos. laboratori se van a laboratorio pueden os no pedidos
insu Auxiliar o no procesar clínico procesar confiable oportuname
mos de cuanta las las s. Poca nte.
almacén. con los muestras muestras. oportunid Comprar los
insumos recepcion ad en el insumos en
necesario adas. servicio. laboratorios
s para un Que y con
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procesami insumos. s confiables
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las insumos certificados.
muestras se Aplicar las
encuentr normas de
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vencidos ento de
. insumos.
Que se Realizar
encuentr controles
en en permanente
malas s para
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nes. Que calidad y
sean de vencimiento
mala s de los
calidad. insumos.
PROCESO: Gestión de insumos


FEBRERO DEL 2022
1. PROCESO: Procedimientos, técnicas y controles de calidad
QUE QUIEN COMO CUAND DOND PORQ RIESGO NEUTRALIZ

O E UE ACIÓN
No se Bacteriól Es Cuando En el Porqu Se da un Aplicar

aplican ogos. necesario el labora e el diagnóstic manual de
las Auxiliar aplicar pacient torio resulta o procedimient
técnicas de procesos, e clínico do es equivocad os y
y laborator procedimi requier poco o. Se técnicas de
procedimi io. entos y e el confia ordena un laboratorio.
entos en protocolo servicio ble. tratamient
el s en la . o
servicio toma, equivocad
de recepción o.
laboratori y Mala
o clínico procesa técnica y
en forma miento procedimie
adecuad de nto.
a. muestras
No se Bacteriól Verificar En En el Se Se Realizar el

realiza ogos. que los forma labora obtien realizan respectivo
control procedimi perman torio en diagnóstic control de
de entos se ente. clínico resulta os calidad y
calidad. ajusten a dos equivocad dejar
las poco os. constancia
normas confia Controles por escrito.
de bles. deficientes Aplicar los
calidad. . correctivos
Desconoci necesarios
miento de
la
aplicación
de algunos
métodos o
técnicas.
4. PROCESO: Resultados

FEBRERO DEL 2022
QUE QUIEN COMO CUANDO DONDE PORQUE RIESGO NEUTRALIZACIÓN
El Bacteriólo No existe Luego de En el Mal Mal Reportar y

resulta gos. plena procesar las laborator reporte de diagnosti transcribir
do confianza muestras. io clínico resultados co Poca correctamente los
obtenid en los confiabili resultados. Registrar
o no es resultados dad. oportunamente los
confiab de los Tratamie resultados. Verificar
le. exámenes. ntos que la información
equivoca este correcta.
dos. Informar al médico
El tratante
paciente
no
cumple
las
condicio
nes
adecuad
as para
la toma
de
muestra.
Mala
trascripci
ón de los
exámene
s. Mal
registró.
Resultad
os
alterados
Entreg Auxiliar de Verificando En forma En el Se Se Realizar el
a de laboratori que los permanente laborator obtienen realizan respectivo control de
resulta o. procedimie . io clínico resultados diagnósti calidad y dejar
dos ntos se poco cos constancia por
ajusten a confiables. equivoca escrito. Aplicar los
la normas dos correctivos
de calidad. Controle necesarios
s
deficient
es.
Descono
cimiento
de la
aplicació
n de

FEBRERO DEL 2022
algunos
métodos
o
técnicas.
5. PROCESO: Confidencialidad
QUE QUIEN COMO CUANDO DONDE PORQUE RIESGO NEUTRALIZACI

ÓN
Confide Bacteriólogos. Los Luego de En el Falta de Divulgaci Norma de ética

ncialida Auxiliar de resultados obtener el laboratori confianza ón de los profesional.
d laboratorio. de los resultado o clínico por parte resultado Manejo
exámenes del s restringido de la
deben ser usuario en historia clínica.
entregados el Aplicar
a la historia laboratorio correctivos
clínica o y en la legales a los
solo al IPS. responsables.
paciente y Conflictos Iniciar procesos
se debe sociales disciplinarios en
guardar la contra de los
confidencial funcionarios que
idad de los hayan violado la
mismos. confidencialidad
de la historia
clínica.
APROBACIÓN ELABORO REVISO APROBO


FEBRERO DEL 2022
JUAN MANUEL FLOR MARINA

RODRIGUEZ CORTES TRUJILLO
FLOR MARINA
NOMBRE
TRUJILLO
ASESOR DE REPRESENTANTE
REPRESENTANTE
CARGO CALIDAD LEGAL
LEGAL
FECHA FEBRERO DEL 2022 FEBRERO DEL 2022 MARZO DEL 2022
JUAN MANUEL FLOR MARINA
FLOR MARINA
FIRMA RODRIGUEZ CORTES TRUJILLO
TRUJILLO


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MANUAL DE MANEJO DE EVENTO ADVERSO ANTES, DURANTE Y

MANUAL DE MANEJO DE EVENTO

FLOR MARINA TRUJILLO - LABORATORIO CLINICO

FLOR MARINA TRUJILLO - LABORATORIO CLINICO Carrera 11NUMERO 17 – 60 GIRARDOT CUNDINAMARCA -

La siguiente guía se realiza con el fin organizar un programa de identificación, vigilancia y

Las acciones que desarrolla el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la

 Definición de los eventos prioritarios a vigilar

Es la probabilidad que un daño ocurra.

ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO.

Acciones tomadas para la reducción, gestión o control del daño o de la probabilidad de

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Tales acciones pueden ser Proactivas o Reactivas.

Proactivas: Como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE

*Resultado no deseado causado de forma no intencional, que se habría evitado

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE

*Resultado no deseado causado de forma no intencional, que se presenta a pesar del

EFECTOS DEL EVENTO ADVERSO

EFECTO ADVERSO MODERADO: Aquel que ocasiona prolongación de la estancia

INCIDENTE “CASI EVENTO”.

Es una atención insegura que no produjo daño.

Debe manejarse como si hubiese ocurrido.

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Es el resultado adverso no atribuible a la atención en salud, es atribuible a la enfermedad.

Es súbito, de carácter fortuito

Errores en diseño, organización, entrenamiento y mantenimiento que llevan al operador a

Repitencia de un Evento Adverso Centinela.

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías,

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METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS

Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de

PROCESOS PARA LA DETECCIÓN DE LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Debe existir un sistema de reporte intrainstitucional, que privilegie la confidencialidad de

Tales sistemas de reporte pueden beneficiarse de la utilización de otras herramientas que

SISTEMA DE DETECCIÓN, ANÁLISIS Y GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

ERRORES QUE AFECTAN LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO

Los errores se clasifican en tres grupos:

Se originan en las operaciones administrativas que pueden suceder desde el momento

-Paciente equivocado (en hospitales).

-Preparación inadecuada del paciente. Algunas veces ni el médico, ni el profesional del

Errores determinados o sistemáticos. Están fundamentalmente relacionados con el

Hay factores que contribuyen al error aleatorio tales como:

IDENTIFICACION DEL RIESGO

PROCESO RIESGO IDENTIFICADO CODIGO

Contratación eventos con la IPS 002

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muestra del paciente en Verificación inadecuada de la documentación del

Punción dolorosa por mala técnica. 011

Elección inadecuada de la aguja, dependiendo de las 013

Elección inadecuada del sistema de extracción de las 014

Confundir clasificación de tubos para la toma de la 015

Selección incorrecta del sitio de punción. 016

Realizar toma de muestra donde se han realizado 017

Toma de muestras en brazo con terapia intravenosa 019

FLOR MARINA TRUJILLO - LABORATORIO CLINICO Carrera 11NUMERO 17 – 60 GIRARDOT CUNDINAMARCA -

Palpar con la yema de los dedos da mayor 021

Inadecuado uso del torniquete (se utiliza en extrema 022

No dejar secar el alcohol causa hemólisis y 023

Formación de hematomas (por pasar la pared de la 024

Hemólisis de muestras 025

Mala trascripción de los exámenes. 039