FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha notificación: 2023

_____/_____/_____ 4. Ins t. Adm : MINSA

2. GERESA/DIRESA/DIRIS: MOQUEGUA Es Salud

3. EESS: POSTA MEDICA UME QUELLAVECO FFAA / PNP

5.Clas ificación del cas o: Confirm ado Sos pechos o X Privado

Probable Des cartado

Es tudio de reinfección: (Se deb erá com pletar adem ás la sección VII)

II. DATOS DEL PACIENTE

6. Apellidos y nom bres : 7. N° Teléfono:

8. Fecha de nacim iento: _____/_____/_____ 9.Edad: Tipo edad X Años Mes es Días

10. Sexo: Mas culino Fem enino 11.Tipo de docum ento: DNI/CE N°

12.Pes o: kg 13.Talla: metros

14. Etnia o raza Mes tizo Andino Pueblo etnico:

As iático des cendiente Indígena am azónico Pueblo etnico:

Afrodes cendiente Otro:

15.Nacionalidad Peruano Extranjero País de nacionalidad

16.Migrante Si No País de origen

17. Dirección de res idencia actual: País : Localidad:

Urb/Área: Tipo de vía: Lote/Nro:

Nom bre de la vía:

Departam ento: Provincia: Dis trito:

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18. Tipo de cas o: Sintom ático As intom ático

19.Fecha de inicio de s íntom as : _____/_____/_____ Fecha de inicio de ais lam iento: ____/____/____

21.Síntom as :
Tos Males tar general Dolor de oido
Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confus ión
Conges tión nas al Náus eas /vóm itos Dolor m us cular
Dificultad res piratoria Cefalea Dolor abdom inal
Fiebre Anos m ia Dolor de pecho
Es calofrío Ageus ia Dolor de articulaciones
Otros , es pecificar:

22.Signos :
Exudado faríngeo Dis nea/taquipnea Hallazgos anorm ales en radiografía
Inyección conjuntival Aus cultación pulm onar anorm al Hallazgos anorm ales en ecografía
Convuls ión Hallazgos anorm ales en tom ografia
Otros , es pecificar: Hallazgos anorm ales en RMN

23. Condiciones de com orbilidad o factores de ries go

Mayor de 65 años Inm unodeficiencia (incluye VIH)
Enferm edad cardiovas cular (incluye hipertens ión) Enferm edad renal crónica
Diabetes Mellitus (Tipo I y II) Enferm edad pulm onar crónica
Enferm edad cerebro vas cular Cáncer
Síndrom e de Down Receptor de tras plante de órganos y/o
Obes idad celulas m adre s anguíneas
Em barazo (Edad ges tacional: ________s em anas ) Fecha probable de parto _____/____/_____
Otros , es pecificar:

24.Ocupación
Trabajador de Salud Si es trabajador de s alud, es pecificar profes ión:
Policia Médico Laboratoris ta
Militar Enferm era Técnico en enferm ería
Es tudiante Obs tetra Otros ________________________
Otros es pecificar EESS
25. Lugar de trabajo
Departam ento
Provincia
Dis trito
26.¿Ha tenido contacto directo con un cas o s os pechos o, probable o confirm ado en los 14 días previos al inicio de
s íntom as ?

Si No Des conocido

Si la res pues ta es s i, m arque s egún corres ponda:

Entorno de s alud Entorno fam iliar Entorno laboral

Cas a de repos o Centro penitenciario Albergue
Des conocido Otros , es pecifique:

27. ¿ Vacunado contra la COVID-19? Si No

1º dos is Fecha / / Tipo vacuna

2º dos is Fecha / / Tipo vacuna

Dos is adicional Fecha / / Tipo vacuna

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

28.Hospitalizado: Si X No 29. Fecha de hospitalización: ------ ------- ------

_____/_____/_____

30.Nombre del Hospital: ------------------------------- Tipo de seguro: --------------------

31.Referido: Si No Referencia de origen:

Fecha de referencia: _____/_____/_____

32. Diagnósticos de ingreso relacionado a COVID-19 Si No

33. Signos presentados en la hospitalización:

Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía

Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en tomografia
Hallazgos anormales en RMN

Lugar de hospitalización Fecha de ingreso Fecha de alta

34. Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos / / / /

Unidad de Cuidados Intermedios / / / /

Trauma shock / / / /

Sala de aislamiento / / / /

Otro / / / /

35. ¿El paciente estuvo en ventilación mecánica? Si No Desconocido

36. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No

37. ¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonia durante la enfermedad? Si No

38. ¿El paciente presento IAAS? Si No Desconocido

V. CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE

39.Motivo de Egreso: Alta médica Alta voluntaria

Referido Fallecido

40. Fecha de alta, si aplica: _____/_____/_____ 41. Fecha de referencia, si aplica: _____/_____/_____

42. Fecha de defunción, si aplica: _____/_____/_____ 43. Hora de defunción: ___:___

44. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda

Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario
Vía pública Otros: _________________________

VI. LABORATORIO (correspondiente a evento actual)

45. Prueba Molecular Resutado

Fecha de Toma de Muestra:___/___/____ Tipo de Muestra:____________Fecha de resultado:___/___/___ Positivo

46. Prueba Antigénica Negativo

HNSF
Fecha de Toma de Muestra:___/___/___ Tipo de Muestra:_____________Fecha de resultado:___/___/___ Positivo

47. Secuenciamiento genético: Si No 48 Motivo de solicitud: Negativo

49. Linaje: ______________________________

VII. REINFECCIÓN

Primera Infección (Antecedentes):

50. Presentó síntomas Si 51. Fecha de Inicio de Síntomas: _____/_____/_____

No 53. Fecha de resultado: _____/_____/_____

52. Prueba confirmatoria inicial: Prueba molecular 54. Clasificación de la reinfección:

Prueba antigénica Reinfección sospechosa

Prueba serológica Reinfección probable

Reinfección confirmada

VIII. INVESTIGADOR

55. Persona que llena la ficha: __________________________________

56. Firma y sello: __________________________________