AUDITORIA DE LA CALIDAD

DE LA ATENCIÓN EN SALUD:
METODOLOGÍA PROTOCOLO
DE LONDRES
EVENTO ADVERSO

Es todo daño o resultado negativo en el paciente/usuario,

que surge como consecuencia del manejo asistencial y no de
su condición clínica

Tres características que no pueden faltar

Producto
Daño al del EVENTO
paciente/ Involuntario proceso de ADVERSO
usuario atención
 CLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS DE ACUERDO A LA
PIRÁMIDE DE HEINRICH
Grave: Aquel que ocasiona
muerte o incapacidad residual al
alta hospitalaria o que requirió
intervención quirúrgica

Moderado: Aquel que ocasiona

prolongación de la estancia Leve: aquel que ocasiona lesión o
hospitalaria al menos de 1 día complicación sin prolongación de
de duración la estancia hospitalaria

No genera daño en el
paciente/usuario
 EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE PREVENIBLE

Son resultados no
deseados no Es el resultado no deseado
intencionales, que se no intencional, que se
habría evitado mediante el presenta a pesar del
cumplimiento de los cumplimiento de
estándares de cuidado estándares de cuidado
asistencial disponibles en asistencial.
un momento determinado

efiniciones tomadas de : Fundación Guayacanes, Protocolo de Londres

 INCIDENTE COMPLICACIÓN

Es el daño o resultado
clínico no esperado no
Falla en un proceso
atribuible a la atención en
asistencial que no alcanza
salud si no a la
a causar un daño en el
enfermedad o a las
paciente/usuario
condiciones propias del
paciente
CASO 1
Mujer de 30 años, con síndrome de túnel del carpo mano derecha; médico
tratante programa Cirugía liberación de túnel del carpo (previo consentimiento
informado).

Día de la cirugía: médico tratante presenta retardo en su llegada al hospital,

solicita telefónicamente al residente que pase a la paciente a la sala y la
prepare. Al Ingresar a la sala encuentra que se preparo el área quirúrgica de
miembro superior izquierdo, cambia campos y torniquete a miembro superior
derecho y realiza procedimiento planeado

a. Evento b. Evento
adverso adverso no c. Complicación d. Incidente
prevenible prevenible
 CASO 2

Don Horacio falleció durante una intervención quirúrgica realizada para trasplantarle el hígado.

Se estableció que de no practicarse la operación, hubiera fallecido en un corto plazo debido a

que tenía una enfermedad hepática terminal . La preparación quirúrgica, la cirugía y la
anestesia se realizaron de acuerdo a los protocolos establecidos . Durante la cirugía se
presenta una hemorragia severa y un trastorno en la coagulación, previsible pero no evitable,
que ocasionó el fallecimiento.

a. Evento b. Evento
adverso adverso no c. Complicación d. Incidente
prevenible prevenible
CASO 3

Doña Aurora es llevada a cirugía de cambio valvular aórtico, durante el

procedimiento con la finalidad de aumentar la temperatura de la
paciente/usuaria, se irriga el campo quirúrgico con solución salina caliente; se
vierte en un recipiente de aluminio que se encontraba ubicado en los pies de la
paciente por encima de la ropa quirúrgica , al final del procedimiento y al
descubrir a la paciente, se encuentra un quemadura de primer grado en
miembro inferior izquierdo y una de segundo grado con flictena en miembro
inferior derecho

a. Evento b. Evento
adverso adverso no c. Complicación d. Incidente
prevenible prevenible
CASO 4

Paciente de 15 años de edad a quien se le va a practicar cirugía

programada que requiere anestesia genera, ASA I, sin antecedentes
quirúrgicos o alérgicos . Al administrarle anestesia general presenta
hipertermia maligna fallece .

a. Evento b. Evento
adverso adverso no c. Complicación d. Incidente
prevenible prevenible
 Auditoría de caso
Auditoría interna de la calidad de la atención en salud
que no está incluida en Plan de Auditorías de la Calidad
de la Atención PACAS.
Se realiza ante la notificación de un EVENTO
ADVERSO o cuasi evento.
PASOS DEL PROTOCOLO DE LONDRES

Hallazgos
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
No se puntuó el
riesgo basado en
ACCIÓN INSEGURA ACCIÓN INSEGURA signos vitales
5 3
Desconocimiento del Rotación frecuente del
personal de salud GPC Score personal (rurales)
Mama

No se percata de la
ruptura de stock de tirillas
para proteinuria
MUERTE
MATERNA
Conocimiento insuficiente de Brecha de talento
la normativa GPC CONE humano

Falta de organización
de grupos EAIS

ACCIÓN INSEGURA ACCIÓN INSEGURA

6 Falla/demora en
4
captación de
gestantes
 COMPONENTES DEL HALLAZGO
SITUACIÓN: Constituida por la condición actual encontrada (LO QUE ES):
“No se valoró el Score Mamá en la consulta de control prenatal por lo que no se
puntuó el riesgo basado en signos vitales”

CRITERIO: Representado por la norma o la unidad de medida que compara con la

condición (“DEBER SER”).
“El Protocolo de Score Mamá y Claves Obstétricas indica que debe registrarse el
Score Mamá en cada consulta externa, (página 12)”

CAUSA: Razón o las razones por la que ocurrió la condición (QUIEN LO ORIGINÓ).
“El profesional que atendió a la paciente desconocía el protocolo de Score Mamá, es
médico rural de reciente ingreso al Centro de Salud, por otra parte, en el
establecimiento en el momento de la atención no contó con tirillas reactivas de
proteinuria pues no se habían percatado a tiempo de la ruptura de Stock.”
 CÓMO DESCRIBIR UN HALLAZGO?

El profesional de salud no valoró el Score Mamá en la consulta de control prenatal por lo

que no se puntuó el riesgo basado
SITUACION en signos
– ACCION vitales. La GPC Control Prenatal indica: “El
INSEGURA

registro del Score Mamá en las mujeres gestantes y puérperas es obligatorio

CRITERIO – DEBE SER y deberá ser

colocado en la historia clínica perinatal, así como en la hoja de evolución de la paciente”.

(página 18, 36). Durante la entrevista realizada los profesionales del establecimiento de
salud (visita realizada) indicaron: “En el momento de la atención no se contó con tirillas
reactivas de proteinuria pues no se habían percatadoCAUSA a tiempo de laCONTRIBUTIVOS
– FACTORES ruptura de Stock, el
profesional que atendió a la paciente indica que desconocía el protocolo de Score Mamá,
que es médico rural de reciente ingreso al Centro de Salud”.
El propósito de hacer recomendaciones es lograr
cambios positivos, y contribuir constructivamente a la
solución del problema.
Las recomendaciones deben ser integrales,
alcanzables, tener correspondencia con la realidad, se
debe identificar las instancias responsables de su
ejecución y deben estar enfocadas a eliminar la causa
que provocó el problema

Asociación para la prevención de la Tortura. Cómo hacer

recomendaciones efectivas. Ginebra; 2008. p. 8. Available from:
https://es.scribd.com/document/86488370/Como-Hacer-Recomendaciones
 CARACTERÍSTICAS DE LA RECOMENDACION

RESPONSABLE DE LA
ACTIVIDAD

TIEMPO DE EJECUCIÓN
ACCION INSEGURA FACTOR CONTRIBUTIVO RECOMENDACIÓN
No hay valoración de 1. Conocimiento insuficiente de la 1.El Administrador Técnico del establecimiento
Score mama en el normativa capacitará, evaluará y realizará un informe de impacto al
control prenatal personal de salud en la GPC Control Prenatal y Score
2. Rotación frecuente de personal MAMA; en un plazo de 15 días

3. Falta de stock de tiras reactivas 2. El responsable de Provisión y Calidad de los servicios

de proteinuria de salud elaborará un plan de mejora que incluya
capacitaciones en los periodos de cambio del personal
rural de las GPC de atención materna y neonatal, con
evaluaciones e informes de impacto; además de un
cronograma de supervisión a los establecimientos de
salud donde exista rotación de personal. En un plazo de
1 mes.

3.El Administrador Técnico del establecimiento de salud

realizará un inventario de la farmacia y bodega; para
realizar un levantamiento de necesidad en un plazo de 1
mes y se asignará un responsable para realizar el
pedido mensual de insumos y medicamentos mediante
Quipux en el lapso de 8 días.
ACUERDO MINISTERIAL 0031 -2021. GESTION DE LA CALIDAD

FINALIDAD
INFORME TÉCNICO
EMITIDO – INSUMO PARA
EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIÓN
ACUERDO MINISTERIAL 0072: Reglamento para la creación, conformación y funcionamiento
de los comités y equipos de mejoramiento de la calidad en los establecimientos de salud

Art. 57.- Informes de auditoría.- Los resultados de los informes finales

derivados de las auditorías de la calidad relacionadas con eventos adversos y
eventos centinela, así como los resultados de las auditorías programadas y
establecidas en el Programa de Auditoría de la Calidad de la Atención de
Salud–PACAS, serán presentadas a este Comité para que se emitan las
recomendaciones generales, según lo evidenciado y la Unidad de Calidad del
hospital acoja las recomendaciones como insumo para retroalimentar, validar,
asesorar u observar las actividades de los Equipos de Mejoramiento de la
Calidad, quienes finalmente ejecutarán las estrategias o
recomendaciones emitidas, mediante la incorporación de cambios en
los procesos de atención en salud auditados.
 LAS AUDITORIAS DE CALIDAD NO SON PUNITIVAS

Su objetivo principal es ser un proceso constructivo y de

aprendizaje.

1.La finalidad de las auditorías es mejorar la calidad

2.promover la colaboración entre los empleados y fomentar la adopción
de buenas prácticas.
3.La adopción de un enfoque positivo y de apoyo por parte de los
auditores y la dirección facilita el desarrollo de una cultura de calidad
en toda la organización.

DEBEN SER SIEMPRE ANÓNIMAS, NUNCA NOMBRES DE

PROFESIONALES, PACIENTE NI FAMILIARES