CÓD: FT-GDSF-057

REPORTE DE INCIDENTES/EVENTOS ADVERSOS VERSIÓN: 001

RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
O DISPOSITIVOS FECHA DE APROBACIÓN:
MÉDICOS 30/06/2020

1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE

Fecha notificación Departamento Municipio Nombre de la Institución donde ocurrió el evento
AAAA MM DD
Nombre del Reportante Profesión del reportante

Tipo de Evento Adverso Busqueda activa Fecha de Evento Hora Área Detección Antes del uso del Mx o DM Después del uso
evento Incidente Reporte Voluntario AAAA MM DD del evento Durante el uso del Mx o DM del Mx o DM
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del Paciente Edad Documento de Identidad Nº Identificación Sexo Peso Talla
CC TI RC S/I
3. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
En caso de sospechas de medicamentos registre todos los medicamentos administrados al paciente desde un diá antes de presentado el evento.
Nombre genérico del Tiempo de
Concentración Vía administración Reconstitución Dilución Frecuencia Fecha de Inicio
medicamento infusión

4. INFORMACIÓN COMERCIAL DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

Nombre Comercial del Medicamento Laboratorio Fabricante

Registro INVIMA Lote Fecha de Vencimiento

5. INFORMACIÓN COMERCIAL DEL DISPOSITIVO MEDICO SOSPECHOSO

Nombre genérico del dispositivo médico Nombre comercial del dispositivo Médico Laboratorio Fabricante

Registro sanitario Referencia Lote Fecha de Vencimiento

6. INFORMACIÓN DEL EVENTO O INCIDENTE ADVERSO

Nombre del evento o incidente adverso:
Descripción del evento o incidente adverso: Desenlace del evento/incidente adverso (marcar con una X)
Recuperado/Resuelto sin secuelas
Recuperado/Resuelto con secuelas
Recuperando/Resolviendo
No recuperado/No resuelto
Fatal
Desconocido
Seriedad del evento/incidente adverso (marcar con una X)
Produjo o prolongó hospitalización
Anomalía congénita
Amenaza de vida
Muerte (Fecha: )
Produjo discapacidad o incapacidad permanente/ Condición médica importante.
7. INFORMACIÓN ADICIONAL
SI NO NO SABE
¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
¿El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
¿El paciente ya había presentado la misma reacción al medicamento sospechoso?
¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento?

Firma de Reportante: ____________________________________