DIAGNÓSTI COS ESPECÍFICOS 135
lesiones, son de mucha utilidad una TAC, una pielografía
PELIGROS !ATENTES
Las heri das penetrantes del diafragma pueden ser
asintomáticas inicial mente.
LESIONES DUODENALES
La ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en el
conductor sin cinturón de seguridad involucrado en una
colisión vehicular frontal y en pacientes que reciben gol-
pes directos al abdomen; por ejemplo, con el manubrio de
una bicicleta. La aspiración de contenido gástrico sangui-
nolento o la presencia de aire retroperitoneal en una ra-
diografía simple de abdomen o TAC abdominal aumenta
la sospecha de esta lesión. En pacientes con alto riesgo de
presentar estas lesiones, está indicada una seriada gastro-
duodenal o una TAC con doble contraste.
LESIONES PANCREÁTICAS
La lesión pancreática ocurre generalmente por un golpe
directo en el epigastrio que comprime el órgano contra
la columna vertebral. Un dosaje de amilasa normal en
la evaluación inicial no excluye una lesión pancreática
mayor. Por otro lado, la amilasa sanguínea puede estar
elevada por causas no pancreáticas. Sin embargo, la per-
sistencia de una amilasa elevada o en aumento requiere
una rápida evaluación del páncreas y de otras vísceras ab-
dominales. Una TAC con doble contraste puede no iden-
tificar una lesión pancreática significativa de inmediato
(hasta 8 horas) y debe ser repetida más tarde si se sos-
pecha lesión pancreática. Si existe alguna duda luego de
una TAC que no es concluyente, es necesario realizar una
exploración quirúrgica del páncreas.
LESIONES GENITOURINARIAS
Los golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan
contusiones, hematomas o equimosis, indican posibles
lesiones renales y requieren una evaluación del aparato
urinario (TAC o pielografía endovenosa). Otras indicacio-
nes para evaluar el aparato urinario incluyen hematuria
macroscópica o microscópica en pacientes con: (1) heri-
da penetrante abdominal, (2) un episodio de hipotensión
(presión sistólica menor de 90 mm Hg) en pacientes con
trauma abdominal cerrado y (3) lesiones intraabdomina-
les asociadas en pacientes con trauma cerrado. En pacien-
tes con un episodio de shock, la hematuria abundante
y la hematuria microscópica son un indicador de riesgo
de presentar lesiones abdominales no renales. Una TAC
abdominal con contraste endovenoso puede documentar
la presencia y el nivel de una lesión renal en un trauma
cerrado, 95% de las cuales pueden tratarse sin cirugía. La
trombosis de la arteria renal o la disrupción del pedículo
renal secundaria a desaceleración es una lesión poco usual
del tracto genitourinario superior en el que puede no ha-
ber hematuria, aunque el paciente puede tener dolor ab-
dominal severo. En el diagnóstico de cualquiera de estas
endovenosa o una arteriografía renal.
Las lesiones uretrales generalmente se asocian a
una fractura pélvica anterior. Se dividen en aquellas
por encima (posteriores) o por debajo (anteriores) al dia-
fragma urogenital. Por lo general, una lesión uretral pos-
terior ocurre en pacientes con lesiones múltiples y con
fracturas pélvicas. Por el contrario, la lesión uretral ante-
rior es consecuencia de un impacto a horcajadas y puede
ser una lesión aislada.
LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS
Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente
ocurren por una desaceleración brusca, con el desgarro ulte-
rior cercano a un punto de fijación, en especial si el paciente
ha utilizado el cinturón de seguridad incorrectamente. La
presencia de equimosis lineal o transversal en la pared ab-
dominal (signo del cinturón de seguridad) o la presenciara-
diológica de una fractura lumbar por distracción (fractura
de Chance) deben alertar al médico sobre la posibilidad de
una lesión intestinal. Aunque algunos pacientes presen-
tan dolor abdominal temprano, en otros el diagnóstico
puede ser dificil, especialmente porque las lesiones intes-
tinales pueden solo producir sangrados mínimos.
PELIGROS !ATENTES
Una ecografía o una TAC temprana con frecuencia no
diagnostican estas lesiones sutiles.
LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS
Las lesiones del hígado, del bazo o del riñón que produ-
cen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de
sangrado continuo son indicaciones para una laparotomía
de urgencia. En una lesión aislada de un órgano sólido,
con el paciente hemodinámicamente compensado, se pue-
de aplicar un tratamiento no quirúrgico. Estos pacientes
deben ser internados para un seguimiento cuidadoso y es
esencial que sean evaluados por un cirujano. Se encuen-
tran lesiones de vísceras huecas en menos del 5% de los
pacientes en los que inicialmente se sospechó sólo lesión
de órganos sólidos.
FRACTURAS PÉLVICAS Y
LESIONES ASOCIADAS
Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tie-
nen una alta mortalidad, por lo que la toma de decisiones
apropiadas es crucial. Las fracturas de pelvis asociadas a
hemorragia con frecuencia presentan ruptura del com-
plejo ligamentario óseo posterior (sacroilíaco, sacroespi-
noso, sacrotuberoso y el piso pélvico fibromuscular) por
fracturas y/o luxaciones sacroilíacas complejas o por una
fractura sacra. La ruptura del anillo pelviano comprome-
te el plexo venoso pélvico y a veces involucra la arteria
ilíaca interna (lesión por compresión anteroposterior ).
136 CAPÍTULO 5 • Trauma Abdominal y Pélvico
Los vasos ilíacos pueden estar lesionados por desplaza-
miento vertical de la unión sacroilíaca, provocando una
hemorragia importante. Las lesiones del anillo pelviano
pueden ocurrir en colisiones de motocicleta, colisiones de
peatones por vehículo a motor, aplastamiento directo de
la pelvis o por caídas mayores a 4 metros. La mortalidad
de los pacientes con cualquier tipo de fractura de pelvis es
aproximadamente de uno cada seis (5-30%). En pacientes
con trauma cerrado de pelvis asociado a hipotensión, la
mortalidad aumenta a uno cada cuatro (10-40%) y llega
casi al 50% en fracturas pélvicas abiertas. La hemorragia
es el principal factor potencialmente reversible que con-
tribuye a esta mortalidad.
En las colisiones vehiculares, un mecanismo de
fractura frecuente es la fuerza lateral aplicada a la cara
externa de la pelvis, que tiende a rotar internamente la
hemipelvis involucrada, cerrando el volumen pelviano y
disminuyendo la presión en el sistema vascular pélvico
(lesión por compresión lateral). Este movimiento rota-
cional impacta el pubis en el sistema genitourinario
inferior, pudiendo provocar lesión de vejiga y/o uretra.
Las hemorragias de este tipo de lesiones o sus secuelas
raramente son causas de muerte. Véase Estación de
Destreza XIII: Evaluación y Manejo de Trauma Mus-
culoesquelético; Estación XIII-F: Identificación de
una Lesión Arterial.
Mecanismo de Lesión I Clasificación
Los cuatro patrones de lesión que provocan fracturas de
pelvis son: (1) compresión anteroposterior (AP), (2) com-
presión lateral, (3) cizallamiento vertical y (4) complejo
(combinado). Una lesión por compresión AP puede ser
causada por atropellamiento, por accidente de motocicle-
ta, por lesión directa por aplastamiento de la pelvis o por
una caída de una altura mayor a 4 metros. Con la ruptura
de la sínfisis pubiana, generalmente existe un desgarro de
los complejos ligamentosos óseos posteriores (sacroilíaco,
•FIGURA 5-9 Fracturas Pélvicas. (A) Fractura cerrada. (B) Fractura en "libro abierto" . (C) Fractura por cizallamiento.
A B
Compresión lateral (cerrada) Compresión A-P (libro abierto)
60- 70% de frecuencia 15-20% de frecuencia
sacroespinoso, sacrotuberoso y piso pélvico fibromuscu-
lar) por una fractura y/o luxación sacroilíaca o fractura
sacra. Con la apertura del anillo pélvico puede haber he-
morragia del plexo venoso pélvico posterior y, ocasional-
mente, de las ramas de la arteria ilíaca interna.
La lesión por compresión lateral es a menudo produ-
cida por una colisión vehicular y causa la rotación interna
de la hemipelvis afectada. El volumen pélvico se reduce
por la compresión y no es frecuente una hemorragia que
ponga en peligro la vida.
Una gran energía aplicada en el plano vertical pro-
voca cizallamiento de la pelvis, con ruptura de los liga-
mentos sacroespinosos y sacrotuberosos, lo que provoca
inestabilidad pélvica mayor. Este tipo de lesión suele
verse en las caídas de altura. La • FIGURA 5-9 muestra los
tipos de fracturas pélvicas.
Tratamiento
El tratamiento inicial de una ruptura pélvica con hemo-
rragia asociada requiere control de la pérdida hemática y
la reanimación con fluidos. El control de la hemorragia se
logra a través de la estabilización mecánica del anillo pél-
vico y la compresión externa. Los pacientes con este tipo
de lesiones pueden ser evaluados y tratados inicialmen-
te en centros que no cuenten con los recursos necesarios
para el tratamiento definitivo del grado de hemorragia.
En estas situaciones, se pueden utilizar técnicas simples
de inmovilización externa antes del traslado del paciente.
La tracción longitudinal aplicada sobre la piel o los hue-
sos es el método de primera elección. Dado que este tipo
de lesiones presenta rotación externa de la hemipelvis,
la rotación interna de los miembros reduce el volumen
pélvico. El procedimiento puede ser suplementado apli-
cando un soporte directo sobre la pelvis. Una sábana, un
inmovilizador pélvico u otros dispositivos pueden brin-
dar suficiente estabilidad a la pelvis inestable cuando son
aplicados a la altura de los trocánteres mayores del fémur
Cizallamiento 5-15%
de frecuencia
 DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS 137

•FIGURA 5-10 Estabilización Pélvica. (A) Inmovilización pélvica. (B) Estabilización pélvica usando una sábana.
(C) Antes de la aplicación del inmovilizador pélvico. (D) Después de la aplicación del inmovilizador pélvico.

(• FIGURA 5-10). Estos métodos temporarios son apropia-

dos para obtener una estabilización pélvica temprana, Manejo Inicial
pero deben vigilarse cuidadosamente, ya que pueden pro- • Consulta Quirúrgica • Inmovilización Pélvica
vocar lesiones en la piel por compresión sobre las promi-
nencias óseas.
El cuidado definitivo de los pacientes con compro- ¿Sangre intraperitoneal evidente?
miso hemodinámico requiere los esfuerzos conjuntos de
un equipo que incluye cirujano de trauma, ortopedista y
radiólogo intervencionista, si está disponible. La emboli-
zación angiográfica es con frecuencia la mejor opción para
el manejo definitivo de las hemorragias persistentes debi-
das a fracturas pélvicas. Laparotomía Angiografía
Aunque el tratamiento definitivo de los pacientes
con fracturas pélvicas puede variar según el caso, en la
• FIGURA 5-11 se propone un algoritmo de tratamiento
basado en el estado hemodinámico. Dado que el cuidado
de pacientes con trauma pélvico grave requiere una can- Control de la hemorragia por sistema de fijación
tidad importante de recursos, es necesario considerar en
forma temprana el traslado a un centro de trauma. • FIGURA 5-11 Algoritmo de tratamiento de las
fracturas pélvicas y del shock hemorrágico asociado
138 CAPÍTULO 5 • Trauma Abd ominal y Pélvico

PELIGROS LATENTES
• El retraso en la estabi lización de la pe lvis permite
que la hemorragia conti núe.
• La presión ap licada por los inmovilizadores pélvicos
sobre las prominencias óseas puede provocar ulcera-
ci ones y lesiones cutáneas.
Escenario • conclusión El paciente es
internado en la Unidad de Cuidados Intensivos
para control, tratamiento del dolor y cuidados res-
piratorios. Su estado hemodinámico se mantiene
normal por 24 horas y luego es transferido a una
sala general. Al Sto día es dado de alta.

O Las tres diferentes regiones del abdomen son la cavidad peritoneal, el espacio retrope-
ritoneal y la cavidad pélvica. Esta última contiene órganos tanto de la cavidad perito-
neal como del espacio retroperitoneal.
fl Es necesaria la consulta temprana con un cirujano cuando llega a la guardia un pa-
ciente con posibles lesiones intraabdominales. Una vez que las funciones vitales del
paciente han sido restauradas, la evaluación y el tratamiento varían dependiendo del
mecanismo de lesión.
iJ Los pacientes hemodinámicamente descompensados con lesiones múltiples por trau-
ma cerrado deben ser evaluados rápidamente buscando evidencias de hemorragia
intraabdominal o contaminación por contenido proveniente del tubo digestivo, reali-
zando un FAST o un LPD.
IJ Las indicaciones de TAC en pacientes hemodinámicamente compensados son: im-
posibilidad de evalu ar el abdomen, dolor espontáneo o a la palpación abdominal. La
decisión de operar se basa en el órgano específico involucrado y la magnitud de la
lesión.
li) Todos los pacientes con heridas penetrantes en la proximidad del abdomen e hipo-
tensión, peritonitis o evisceración asociadas, requieren una laparotomía urgente. Los
pacientes con heridas por arma de fuego en quienes el examen físico o los estudios
radiológicos muestran que atraviesan la cavidad peritoneal o el área vascular/visceral
del retroperitoneo requieren también laparotomía. Los pacientes asintomáticos con
heridas por arma blanca, en los que se demuestre penetración de la fascia o el peri-
toneo en la exploración local de la herida, deben continuar siendo evaluados; existen
distintas alternativas aceptables.
m Los pacientes asintomáticos con heridas punzocortantes en flanco o dorso que no son
claramente superficiales deben ser evaluados con examen clínico seriado o con TAC con
contraste. La laparotomía también es una opción aceptable en estos casos.