Jerson Espinoza Alvarado

CIRUJANO GENERAL
▪ ANATOMIA EXTERNA ▪ ANATOMÍA INTERNA
(Compartimentos)
▪ Región Toracoabdominal
▪ Abdomen anterior ▪ Cavidad peritoneal
▪ Flancos ▪ Cavidad pélvica
▪ Región lumbar ▪ Espacio retroperitoneal
▪ Región pélvica
 Se divide en 2 partes:

▪ Cavidad peritoneal superior:

(diafragma, hígado, bazo, estómago y colon
transverso)

▪ Cavidad peritoneal inferior

(intestino delgado, parte del colon ascendente y
descendente, colon sigmoides y en la mujer los
órganos reproductivos)
▪ Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contine:

▪ La aorta abdominal
▪ Vena cava inferior
▪ Mayor parte del duondeno
▪ Páncreas
▪ Riñones y uréteres
▪ Parte posterior del colon ascendente y descendente
▪ Los compartimientos retroperitoneales de la pelvis
▪ Se encuentra rodeada por

▪ El recto
▪ Vejiga
▪ Vasos iliacos
▪ Órganos reproductivos internos
▪ Trauma Cerrado
▪ Trauma Abierto
▪ Se define como la contusión en la pared abdominal que origina compresión y/o
lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales

▪ En las lesiones por desaceleración se presentas desgarro y ruptura de los

elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad
abdominal, respectivamente.
▪ Las condiciones más frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado
son:

▪ Accidentes de tránsito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones)

▪ Caída de alturas
▪ Asalto con armas “contundentes”
▪ Explosiones
▪ Los órganos más frecuentemente lesionados son:

▪ Bazo (40% - 55%)

▪ Hígado (35% - 45%)
▪ Intestino delgado (5% - 10%)
▪ Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal”
▪ Se define como la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre
la cavidad peritoneal y el medio externo
▪ Las casusas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos corto-
contundentes, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de
fragmentación
▪ Las heridas por arma blanca y proyectil de arma de fuego de “ baja velocidad”
causan daño por laceración o corte
▪ Las vísceras más afectadas por arma blanca son:
▪ Intestino delgado (40%)
▪ Hígado (30%)
▪ Diafragma (20%)
▪ Colon (15%)
▪ Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por
desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”.

▪ Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son:
▪ Intestino delgado (50%)
▪ Colon (40%)
▪ Hígado (30%)
▪ Estructuras vasculares abdominales (25%)
▪ Tiempo transcurrido desde la lesión.
▪ Tipo de arma (cuchillo, pistola, revolver, rifle, etc.)
▪ Distancia del asaltante
▪ Número de heridas o impactos
▪ Cantidad de hemorragia externa
▪ En px hemodinámicamente inestables, el objetivo es determinar rápidamente si
existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de hipotensión
▪ Independientemente del tipo de trauma, se debe tener en cuenta la intensidad y
localización del dolor, y si este dolor se refleja o no al hombro
▪ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven casi nulos
en px que estén bajo los efectos del alcohol, sustancias psicoactivas o que
presenten TCE. (Abdomen Invalorable)
▪ Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
▪ FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)
▪ TAC

▪ “En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en la

cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su
mesenterio”.
▪ El gran tamaño del hígado hace de este órgano uno de los más susceptibles al
traumatismo cerrado, y con frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso

▪ Si el px tiene un sangrado importante por lesión hepática se le hace una

angiografía. La indicación para angiografía con el fin de controlar la hemorragia
hepática es la transfusión de cuatro unidades de concentrado de eritrocitos en 6
hrs o seis unidades de concentrado de eritrocitos en 24 hrs sin inestabilidad
hemodinámica.
▪ La mayor parte de las lesiones hepáticas, pueden controlarse con taponamiento
perihepático eficaz. Se eleva el borde costal derecho y se colocan compresas
quirúrgicas en forma estratégica sobre y alrededor del sitio de la hemorragia

▪ Se colocan compresas adicionales entre el hígado, diafragma y pared anterior del

tórax hasta controlar la hemorragia. Puede ser necesario utilizar 10 a 15 compresas
para dicho control por una lesión extensa del lóbulo derecho

▪ El taponamiento de lesiones del lóbulo izquierdo no es tan eficaz, porque la pared

abdominal y torácica anterior son insuficientes para proporcionar compresión
adecuada con el abdomen abierto
▪ Si el paciente tiene hemorragia persistente
pese a la compresión, deben sospecharse
lesiones de la arteria hepática, vena porta y
de la vena cava retrohepática, La maniobra de
Pringle permite detener el sangrado o
determinar cual es el vaso que esta sangrado.
Esta maniobra consiste en un clampeo de hilio
hepático
▪ La hemorragia por lesiones de la vena porta y
de la arteria hepática se detendrá con la
aplicación de una pinza vascular a través del
hilio hepático; cuando es de las venas
hepáticas y de la vena cava retrohepática
no se detendrá.
▪ Los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones hepáticas
extensas por lo común se llevan nuevamente a la sala de operaciones para retirar
las compresas 24 a 48 hrs después de la lesión inicial

▪ Los signos de recurrencia de la hemorragia incluyen:

▪ Reducción del hematócrito
▪ Acumulación de coágulos sanguíneos bajo el dispositivo de cierre temporal de la pared
abdominal
▪ Salida de sangre a través de los drenes

▪ La magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad hemodinámica y los

resultados de la vigilancia metabólica
▪ Las complicaciones después de un traumatismo hepático significativo incluyen:

▪ Hemorragia tardía
▪ Bilioma
▪ Necrosis hepática
▪ Pseudoaneurismas arteriales
▪ Diversas fístulas
▪ Las lesiones de los conductos biliares
extrahepáticos son en especial
difíciles de reparar por su pequeño
calibre y paredes delgadas. Por la
proximidad con otras estructuras
portales y con la vena cava, son
comunes las lesiones vasculares
asociadas
▪ La rotura de un conducto biliar causa
hemofilia, que se caracteriza por
episodios intermitentes de dolor en el
cuadrante superior derecho del
abdomen, hemorragia de tubo
digestivo alto e ictericia
 I No requiere tratamiento

II Colecistectomía

III Colecistectomía

Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq); tubo

IV en T y drenje (cond Hep común o dolédoco)

Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de
V Roux
▪ A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen presentar nuevo cuadro
hemorrágico en 24 a 48 hrs, la hemorragia tardía o rotura del bazo puede ocurrir
hasta semanas después de la lesión
▪ Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de hemotransfusiones en
las primeras 12 hrs e inestabilidad hemodinámica
 Las lesiones esplénicas La esplenectomía está
se tratan por medios indicacda para lesiones
quirúrgicos con del hilio esplénico,
La esplenectomía parcial
esplenectomía, destrucción grave del
puede utilizarse en
esplenectomía parcial o parénquima esplénico o
pacientes con lesiones
reparación esplénica cualquier lesión de
en el polo superior o
(esplenorrafía), lo que grado II o mayor en
inferior de la víscera
depende de la extensión pacientes con
de la lesión y del estado coagulopatía o con
fisiológico del paciente múltiples lesiones
▪ Poco después de la esplenectomía se observa un incremento inmediato en el
recuerdo de plaquetas y leucocitos.
▪ Sin embargo, después del quinto día post operatorio el recuento de leucocitos por
arriba de 15,000/mm3 y una razón de plaquetas/leucocitos <20 sugiere
fuertemente septisemia y es indicación para la búsqueda amplia de la infección
subyacente
▪ La conservación del bazo puede originar complicaciones poco comunes, pero a
menudo letales, como la septicemia grave post esplenectomía

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Nesseria meningitidis

▪ En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se

proporciona por medio de vacunas administradas en forma óptima 14 días
después de la operación
▪ Las lesiones gástricas pasadas por alto con mayor frecuencia son las de la cara
posterior del estómago por heridas penetrantes de lado a lado en el estómago.
▪ Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se ubica en el
mesenterio de la curvatura menor o en posición muy alta en la cara posterior del
fondo gástrico.
▪ Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago al nivel del píloro
mientras se instila la solución salina teñida con azul de metileno a través de una
sonda nasogástrica. Puede ser necesaria la gastrectomía parcial para lesiones
destructivas, con resecciones de la porción distal del antro o del píloro con
reconstrucción: Billroth I o II.
▪ A los pacientes con lesiones que dañan los nervios de Latarjet o los nervios vagos
se les somete a procedimientos de drenaje
 Las lesiones de intestino delgado
pueden repararse con puntos continuos,
transversales.

Las lesiones destructivas o penetrantes

múltiples que se encuentran cercanas se
tratan con resección segmentaria
seguida de anastomosis termoterminal.

Las lesiones mesentéricas pueden

producir isquemia de un segmento
intestinal, lo que hace obligada la
resección
▪ La lesión del páncreas puede causar pancreatitis, que puede desarrollarse durante
días.
▪ La lesión pancreática contusa puede no ser reconocida inmediatamente. Es
relativamente poco común y ocurre en alrededor del 10% de las lesiones
abdominales contusas, pero rara vez es una lesión aislada a la posición del
páncreas.
▪ La elevación de la amilasa a manudo no ocurrirá hasta las 3 – 4 horas después de la
lesión, si es que lo hace, y la lipasa no es más específica para el trauma
pancreático
▪ Las lesiones pancreáticas relacionadas con la lesión ductal requieren de
intervención quirúrgica para prevenir la formación de fístula pancreática o ascitis
I y II: debridamiento con drenaje
III: Pancreatectomía distal, si hay lesión del bazo (esplenectomía)
IV y V: Drenaje o pancreatoyeyunostomía o pancreatoduodenostomía a veces hay lesión
combinada, duodeno y páncreas, se realiza una pancreatoduodenectomia (Whiple)
▪ El pc no presenta dolor abdominal típico, no tiene rebote porque el duodeno es
retroperitoneal, tiene un dolor que probable se parece al de la pancreatitis como si
fuera en cinturón; a nivel radiográfico hay aire en el retroperitoneo y extravasación
de contraste cuando realizamos TC contrastada vo
▪ Siempre las lesiones del colon se diagnostican rápido porque el colon maneja solo
heces y cuando las heces contaminan la cavidad abdominal el dolor es rápido; cuando
el px tiene una leucocitosis marcada, tiene fiebre y tiene un abdomen agudo con signos
de irritación peritoneal, es indicativo de lesión de colon
▪ Cuando estamos evaluando un paciente con traumatismo que encontramos lesión de
colon vamos a hablar de criterios de Flint, para asi saber si le hacemos una colostomía o
no al px, pero también tenemos que saber cuales son los agravantes del colon
▪ Se utiliza tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas reparación
primaria con ileostomia de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura
lateral o resección del segmento dañado con reconstrucción.
▪ Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan cirugía
de control de daños son elegibles para la colostomía temporal. La ileostomía con
anatomosis distal, se utiliza para pc con alto riesgo
▪ El acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas
pélvicas circundantes. Por tanto, suele ser necesario el tratamiento indirecto con la
derivación intestinal.
▪ Ileostomía y Colostomía
▪ Las complicaciones relaciones con lesiones colorrectales incluyen absceso
intraabdominal 10% fistula fecal 1-3% e infección de la herida. Ocurren abscesos
intraabdominales en casi 10% de los pacientes y la mayor parte se tratan con
drenaje percutáneo
▪ Signos duros: (indica que hay una lesión)

▪ Hemorragia pulsátil
▪ Ausencia de pulso
▪ Isquemia aguda
▪ Signos Blandos (Indica probabilidad de que exista una lesión)

▪ Lesión en el trayecto de los vasos

▪ Puede haber pulso
▪ Sangrado importante no pulsátil
▪ Lesión nerviosa
▪ Soplo o frémito en el área de la lesión
▪ Los vasos renales son los más afectados en trauma cerrado
▪ Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para llegar a la sala
de operaciones con frecuencia tienen un hematoma contenido en retroperitoneo

▪ Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con sutura de

polipropileno 4/0
▪ Las herida penetrantes a la arteria mesentérica superior (SMA), suelen controlarse
en las exploraciones por herida por proyectil de arma de fuego, la necrosis
intestinal y el hematoma supramesocólico

▪ Las avulsiones de la SMA por traumatismo cerrado son poco comunes pero deben
sospecharse en pacientes con signo del cinturón de seguridad con dolor
epigástrico espontáneo o a la palpación e hipotensión
▪ Las reparaciones vasculares rara vez fallan si se realizan dentro de las primeras 12
horas
▪ Las infecciones de tejido blando aparecen después de varias semanas
▪ La presión arterial del paciente luego de colocación de un injerto de interposición
aórtico, no debe exceder los 120mmHg las primeras 72h
▪ Observación
▪ Ligadura
▪ Reparación lateral con sutura
▪ Anastomosis T-T primaria
▪ Injertos de interposición
▪ Vena autógena
▪ Injerto de politetrafluoroetileno
▪ Transposiciones
▪ Derivaciones extraanatómicas
▪ Radiología intervencionista
▪ Endoprótesis
▪ Embolización
▪ Más del 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se tratan por medios
no quirúrgicos. La hematuria por lo común cede en forma espontánea en unos
cuantos días con reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es tan persistente
que está indicada la irrigación vesical para dispersar los coágulos sanguíneos

▪ La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para embolización,

en tanto que los urinomas pueden drenarse por vía percutánea
▪ Las lesiones de los uréteres son poco comunes, pero pueden ocurrir en pacientes
con fracturas pélvicas y en traumatismos penetrantes.
▪ Una lesión podría no identificarse hasta que se haga aparente una complicación
(urinoma)
▪ Las lesiones distales del uréter pueden tratarse con reimplantación facilitada con
refuerzo de psoas, con un colgajo de Boari o con ambos
▪ EN situaciones de control de daños, el uréter se liga en ambos exxtremos de la
lesión y se coloca una sonda de nefrostomía.
▪ Debe llevarse a cabo la estabilización temporal inmediata con la comprensión de
la pelvis con colocación de una sábana en la pelvis o la aplicación de un
dispositivo de compresión. Si la fuente primaria de hemorragia es el hematoma
relacionado con la fractura, los autores recomiendan la fijación externa inmediata y
el taponamiento pélvico peritoneal
▪ La fijación anterior externa disminuye la capacidad pélvica, lo que favorece el
taponamiento de la hemorragia venosa y evita la aparición de hemorragia
secundaria por desplazamiento de elementos óseos