TRAUMA RENAL

Definición:

El traumatismo renal se define como lesión del parénquima o los vasos renales, provocando
sangrado, o lesión del sistema colector con extravasación de orina. Entre las lesiones del
tracto genitourinario (GU), los riñones se lesionan con mayor frecuencia. En general,
aproximadamente una cuarta parte de las lesiones de órganos sólidos se deben a un
traumatismo renal
Epidemiología:
Entre las lesiones del tracto genitourinario (GU), el 43 % involucra al riñón, lo que lo
convierte en el órgano GU más comúnmente lesionado. Incidencia en la población general
de 4,9 por 100 000.
● Los varones más jóvenes (edad media de aproximadamente 30 años) se ven
predominantemente afectados en relación a mujeres 3: 1
● El riñon izquierdo es el más afectado que el derecho.
● El traumatismo renal cerrado es más común que la lesión penetrante (65 % cerrado
versus 35 % penetrante).
Etiologías de trauma CERRADO: las colisiones de vehículos (63 por ciento) son las más
comunes, seguidas de caídas (14%), lesiones relacionadas con deportes (11%), lesiones de
peatones (4%) y otras (6%).Golpe directo, o el riñón puede aplastarse contra los músculos
paravertebrales. Etiología trauma cerrado: Las armas de fuego son la razón más común
de las lesiones GU penetrantes (65 %), y las lesiones restantes se deben a heridas de arma
blanca.
MECANISMO DE LESIÓN:
Se requiere una fuerza significativa para lesionar el riñón, y tales fuerzas también suelen
provocar lesiones en las vísceras circundantes. El riñón puede ser lesionado también por
las costillas oncena y duodécima y las fracturas de apófisis transversas. La desaceleración
rápida puede causar avulsión en la unión ureteropélvica, avulsión de los vasos renales o
disección/trombosis arterial que conduce a un riñón desvascularizado.
Las lesiones asociadas con lesiones penetrantes pueden ocurrir en cualquier lugar a lo
largo de la trayectoria del misil o del implemento. Las lesiones contusas más comúnmente
asociadas son las del hígado y el bazo.
● Los instrumentos penetrantes que ingresan en la línea axilar anterior (p. ej., una
herida de arma blanca) tienen más probabilidades de dañar estructuras renales
importantes, como el hilio renal y el pedículo renal.
● Los implementos que ingresan en la línea axilar posterior probablemente
involucrarán el parénquima renal. Sin embargo, la trayectoria y el camino de los
proyectiles es más variable, y cualquier herida de bala en el abdomen, la espalda o
el flanco puede causar, aunque no siempre, lesión renal.
● El conocimiento del tipo de bala (es decir, punta hueca, explosiva, frangible), calibre,
distancia y velocidad también puede ser importante para evaluar el daño potencial.

CUADRO CLÍNICA
Los hallazgos del examen que sugieren un traumatismo renal incluyen flanco o cuadrante
superior izquierdo, sensibilidad o equimosis. Sensibilidad de la pared torácica,
especialmente en la caja torácica inferior, puede significar fracturas de costillas y lesión
renal asociada.
Hematuria: Es más común después de un traumatismo cerrado en comparación con un
traumatismo renal penetrante (88 % cerrado frente a 56 %penetrante). La evaluación de la
hematuria (en particular, la microhematuria) debe realizarse en las primeras etapas de la
evaluación del traumatismo, ya que la administración de líquidos intravenosos puede
hemodiluir la orina. La hematuria significativa puede estar acompañada de cólico ureteral
causado por el paso de coágulos. Aproximadamente un tercio de las lesiones por
desaceleración, que pueden causar lesión del pedículo renal o lesión de la unión
ureteropélvica, no se asociarán con ningún grado de hematuria.
DIAGNÓSTICO
Abordaje : Anamnesis y el examen físico, pero se realiza un diagnóstico definitivo se basa
en examenes COMPPLEMENTARIOS.
Laboratorio:
● Biometría hemálica, química sanguínea (Función renal) y Examen elemental de
orina.
Indicaciones para realizar exámenes de imagen:
● Traumatismo penetrante (abdomen, flanco, parte inferior del tórax) con trayecto
próximo a los riñones basado en heridas de entrada/salida.
● Trauma abdominal cerrado y hematuria macroscópica.
● Trauma abdominal cerrado, microhematuria (>5 glóbulos rojos por campo de alta
potencia) e inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mmHg).
FAST (sonografía de evaluación enfocada en trauma)
Para identificar el hemoperitoneo como la causa de la hemorragia y la hipovolemia. Sin
embargo, no se usa de forma rutinaria para la evaluación de lesiones de órganos sólidos, ya
que es insensible, depende del operador, no define bien la lesión y es inferior a la TC.
Tomografía computarizada
Es de elección en pacientes estables. Es rápido, ampliamente disponible y puede identificar
con precisión el grado de lesión renal, establecer la presencia del riñón contralateral y
demostrar lesiones concurrentes en otros órganos. Las tasas de nefropatía inducida por
contraste que se observan en pacientes traumatizados son bajas.
● El pielograma intravenoso estándar (PIV) se puede usar en los casos en que la TC
no está disponible pero no es tan precisa. La ecografía se puede utilizar en niños,
pero se prefiere la TC
El trauma renal se clasifica más comúnmente de acuerdo con la Asociación Estadounidense
de el sistema de clasificación de Cirugía de Trauma (AAST).
TRATAMIENTO
Manejo de trauma renal:
● Hemodinámicamente inestable : los pacientes hemodinámicamente inestables con
lesión abdominal requieren una laparotomía para identificar y tratar el sangrado, que
puede o no estar relacionado con la lesión renal. Para pacientes con lesión contusa,
solo se debe explorar un hematoma perirrenal en expansión. En caso de lesión renal
penetrante, debe explorarse una hemorragia activa o un hematoma en expansión. El
hematoma que no se expande se trata de forma conservadora. Si existe una alta
sospecha de fuga de orina durante la laparotomía, se debe realizar la exploración y
reparación.
● Hemodinámicamente estable : cuando se sospecha un traumatismo renal en un
paciente hemodinámicamente estable, sugerimos utilizar una tomografía
computarizada (TC) con contraste con imágenes inmediatas y tardías (pielografía
por TC) para mejorar de manera óptima la corteza renal y el sistema colector para
identificar y caracterizar cualquier lesión.
Manejo no quirúrgico:
el manejo no quirúrgico incluye atención de apoyo, monitoreo y puede incluir
angioembolización o procedimientos de drenaje urinario.
● Candidatos : para pacientes hemodinámicamente estables con lesión renal cerrada,
se recomienda un tratamiento no quirúrgico inicial en lugar de una intervención
quirúrgica (todos los grados de lesión). Las tasas de rescate renal son más altas
para el tratamiento conservador de la lesión renal cerrada en comparación con la
exploración renal. El tratamiento conservador también puede ser posible para
pacientes hemodinámicamente estables con lesión renal penetrante de bajo grado
(grado I, II, III). (Consulte 'Manejo no operativo' más arriba).
● Imágenes de seguimiento : para pacientes con trauma renal de alto grado (grado
IV, V de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma [AAST]) que están
siendo tratados sin cirugía, sugerimos repetir la tomografía computarizada después
de 48 a 72 horas. Los grados de lesión más bajos no requieren imágenes de rutina.
También se realizan estudios de imagen en busca de signos clínicos que sugieran
complicaciones (p. ej., fiebre, aumento del dolor en el costado, pérdida persistente
de sangre y/o distensión abdominal).
● Angioembolización : el sangrado por lesión del parénquima renal generalmente se
puede tratar con éxito con angioembolización, que se puede repetir, si es necesario.
Si el sangrado persiste, es necesaria la cirugía.
Manejo quirúrgico de la lesión del parénquima: las opciones para el control operativo del
sangrado del parénquima durante la exploración renal incluyen la reparación con sutura
simple, la renorrafia y la nefrectomía parcial. Se debe hacer todo lo posible para salvar el
riñón, pero a veces puede ser necesaria una nefrectomía. Previo a la nefrectomía,
palpamos manualmente el riñón contralateral para confirmar su viabilidad.
● Lesión del sistema colector : las lesiones del sistema colector parenquimatoso a
menudo se resuelven espontáneamente con drenaje urinario; sin embargo, las
lesiones de la pelvis renal o de la unión ureteropélvica requieren algún tipo de
tratamiento, ya sea reparación inmediata o drenaje urinario (colocación de stent,
tubo de drenaje) y reconstrucción diferida.
● Lesión vascular renal : las lesiones vasculares renales (arteria renal, vena renal)
se describen como lesiones por desvascularización (sin sangrado activo) o como
sangrado activo. La mayoría de las lesiones por desvascularización se pueden tratar
de forma conservadora. Las lesiones vasculares renales con sangrado activo
pueden ser la fuente de estabilidad hemodinámica y requerir una laparotomía
exploradora. Algunas lesiones vasculares renales pueden tratarse con un
tratamiento mínimamente invasivo.

Complicaciones
Las complicaciones tempranas ( < 1 mes) incluyen sangrado, infección, absceso
perirrenal, sepsis, fístula urinaria, hipertensión, extravasación urinaria y urinoma.
Las complicaciones tardías incluyen sangrado, formación de cálculos, pielonefritis crónica,
hipertensión, FAV, hidronefrosis y pseudoaneurismas.
 TRAUMA URETERAL
Incidencia
El trauma en los uréteres es relativamente raro, ya que están protegidos por su pequeño
tamaño, movilidad, ubicación posterior y las estructuras musculoesqueléticas y viscerales
adyacentes.
La lesión iatrogénica durante la cirugía abierta, laparoscópica y endoscópica es responsable
de la mayoría de los casos.
Epidemiología
En general, el trauma ureteral representa el 1-2.5% del trauma del tracto urinario.
- La mayoría de las lesiones ureterales se producen por mecanismo iatroyénico,
durante cirugías abdominopélvicas o retropertoneales, así como cirugías
ginecológicas, urológicas, colorrectales, vasculares. La incidencia de lesión de los
uréteres puede ser menor con un abordaje laparoscópico en comparación con un
abordaje quirúrgico abierto. AFECTAN MÁS AL URÉTER INFERIOR O PÉLVICO
(3ra porción)
- El trauma ureteral externo penetrante(60-70%), principalmente por heridas de bala,
causando lesiones intestinales y vasculares.
- Alrededor de un tercio de los casos de traumatismos externos a los uréteres son
causados por traumatismos cerrados con desaceleración, en su mayoría accidentes
de tráfico, provocan avulsión del uréter en la unión ureteropélvica, o distalmente a lo
largo del uréter.Asociadas a fractura de pelvis. EL TRAUMA PENETRANTE Y
CONTUSO AFECTA MÁS FRECUENTEMENTE AL URÉTER SUPERIOR Y EL
MEDIO. (1ra y 2da porción)

Debe sospecharse en todos los casos de lesión abdominal penetrante.

Existe una mayor incidencia de presentarse en hombres jóvenes.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El uréter es una estructura retroperitoneal que se divide en 3 segmentos:
- U. proximal: desde la pelvis renal hasta los vasos gonadales.
- U. medio: desde los vasos gonadales hasta los vasos ilíacos.
- U. distal o pélvico: desde los vasos ilíacos hasta la vejiga.
- U. intramural (4ta porción). dentro de la pared vesical.
HC y EXPLORACIÓN FÍSICA
- Generalmente no existen indicadores clínicos específicos de lesión ureteral, lo que
conduce a un diagnóstico erróneo o retraso en el diagnóstico en hasta un 80% de
los casos de traumatismo iatrogénico del uréter.
- Antecedentes recientes de cirugía abdominal o urológica, empeoramiento del dolor
abdominal o de costado.
- Hematuria macroscópica, íleo prolongado o fiebre.
- Salida de drenaje persistente elevada -> sospecha.
- Incontinencia urinaria, pérdida urinaria vaginal
- La elevación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de la creatinina postquirúrgica
está asociada a un alto riesgo de lesión ureteral-> debe hacer pensar en una lesión
ureteral.
- En traumatismo NO iatrogénico: se lo debe considerar siempre en casos de trauma
penetrante o lesiones por desaceleración rápida, en especial cuando se ha
confirmado una lesión renal concurrente.
- En lesiones lumbosacras de la columna vertebral y huesos pélvicos.
 - La hematuria puede estar presente, sin embargo no es un signo característico, en
ocasiones suele estar presente en un 40 % de los casos.
DIAGNÓSTICO
De elección: urografía por tomografía computarizada con contraste.
- Visualización de todo el curso de los uréteres.
- Los signos compatibles con un traumatismo ureteral son la extravasación del
contraste,la ausencia de contraste distal a la posible lesión y la hidronefrosis
ipsilateral, además también la ascitis, el urinoma o la dilatación uretral leve son a
menudo los únicos signos.
La TC multifásica es la técnica de imagen principal para pacientes con traumatismos para
poder identificar las posibles lesiones abdominopélvicas, sin embargo, el 80% de las
lesiones ureterales pasan desapercibidas.
La pielografía retrógrada no es confiable en el diagnóstico, ya que es negativa en hasta el
60% de los pacientes.

TRATAMIENTO
- El manejo del trauma ureteral depende de muchos factores, incluyendo la etiología,
la gravedad y la ubicación de la lesión. El diagnóstico inmediato de una lesión de
ligadura durante una operación se puede manejar mediante la desligadura y la
colocación de stent. Las lesiones parciales se pueden reparar inmediatamente con
un stent o derivación urinaria a través de un tubo de nefrostomía. La colocación de
stents es útil porque proporciona canalización y puede disminuir el riesgo de
estenosis.
- La reparación inmediata de la lesión ureteral completa es recomendable, ya que
disminuye significativamente la necesidad de procedimientos secundarios o
terciarios en comparación con la reparación retrasada.
- En los casos de pacientes con traumatismos inestables, se prefiere un enfoque de
"control de daños" con ligadura del uréter, desviación de la orina (por ejemplo, a
través de una nefrostomía) y una reparación definitiva tardía posterior.
Lesión ureteral proximal y media
- Las lesiones de menos de 2-3 cm generalmente se pueden manejar mediante una
ureterourerostomía primaria.
- Cuando este enfoque no es factible, se debe considerar una ureterocalicostomía.
- En la pérdida ureteral extensa, una transureteroureterostomía es una opción válida,
El muñón proximal del uréter se transpone a través de la línea media y se
anastomosa al uréter contralateral. La tasa de estenosis reportada es del 4% y la
reintervención o revisión ocurre en el 10% de los casos.
Lesión ureteral distal
 - Se manejan mejor mediante el reimplante ureteral (ureteroneocistostomía) porque el
trauma primario pone en peligro el suministro de sangre al uréter distal. PELIGRO
DE REFLUJO VESICOURETERAL.
- Por lo general, se necesita un enganche de psoas entre la vejiga y el tendón del
psoas ipsilateral para cerrar la brecha y proteger la anastomosis de la tensión. El
pedículo vesical superior contralateral se puede dividir para mejorar la movilidad de
la vejiga. La tasa de éxito reportada es muy alta (97%).
Lesión ureteral de segmento largo
Una lesión ureteral más larga se puede reemplazar usando un segmento de los intestinos,
generalmente el íleon (injerto de interposición ileal). Esto debe evitarse en pacientes con
insuficiencia renal o enfermedad intestinal conocida. El seguimiento incluye la química
sérica para diagnosticar la acidosis metabólica hiperclorémica. Las complicaciones a largo
plazo incluyen estenosis anastomótica (3%) y fístulas (6%).
En casos de pérdida ureteral extensa o después de múltiples intentos de reparación
ureteral, el riñón se puede reubicar en la pelvis (autotrasplante). Los vasos renales se
anastomosan a los vasos ilíacos y se realiza un reimplante ureteral.
Derivación urinaria/nefrectomía permanente
Después de reparaciones tempranas o tardías, hasta 38 % de los pacientes desarrollan
estenosis ureteral secundaria que requieren intervenciones o manejo paliativo mediante
catéter ureteral permanente o tubo de nefrostomía.
Además, en algunas series hasta el 10% de las reparaciones fallidas tienen evidencia de
parénquima renal o pérdida de función, lo que lleva a la nefrectomía.

TRAUMA VESICAL

Epidemiología

La posición anatómica de la vejiga hace que no sea un órgano lesionado con

frecuencia en los traumatismos abdominales abiertos o cerrados, especialmente si está
vacía. Sin embargo, los huesos de la pelvis, que por un lado la protegen, son responsables
de roturas vesicales al ser la vejiga perforada por restos óseos, producidas en las fracturas
pélvicas.
El traumatismo vesical se clasifica según la ubicación de la lesión: extraperitoneal
(63%), intraperitoneal (32%) e intraextraperitoneal combinado (4%). El trauma vesical se
clasifica según su etiología: no iatrogénico (cerrado y penetrante) e iatrogénico (externo e
interno). La mortalidad es del 17-22%.
Las roturas intraperitoneales son más frecuentes en los niños (77%) debido a la
posición más intraabdominal de la vejiga en edades infantiles

Clasificación
Se basa en el grado de alteración anatómica, siendo el grado I leve y el grado V letal. La
lesión de la vejiga se clasifica como contusión o laceración parcial (Grado I) hasta
laceración completa (Grados II-V)
Fisiopatología

Etiología
El trauma cerrado representa del 60 al 85 %. La asociación de fracturas pélvicas en
los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una prevalencia del 72-83%. Las lesiones
abdominales contusas se deben principalmente a accidentes automovilísticos (90%).
Durante un accidente de tráfico pueden transferirse fuerzas traumáticas a la vejiga por el
cinturón de seguridad; las lesiones suelen aparecer en pacientes con la vejiga llena. Una
vejiga totalmente distendida puede romperse por un golpe suave; sin embargo, rara vez se
daña una vejiga vacía, salvo en caso de aplastamiento o heridas penetrantes. Por otra
parte, Las roturas del anillo pélvico pueden crear una fuerza de cizallamiento que rompe los
ligamentos que sujetan la pared de la vejiga a la base de la pelvis o una fuerza de
contragolpe que da como resultado una lesión por estallido en el lado opuesto al sitio de la
fractura pélvica

El traumatismo penetrante representa del 15 al 51 % de las lesiones vesicales. Las

lesiones penetrantes a menudo resultan de heridas de arma blanca o de arma de fuego
Ubicación

- Extraperitoneal (EP): casi siempre se asocia con fracturas pélvicas. Hay mayor riesgo
en disrupciones del círculo pélvico con desplazamiento > 1 cm, diástasis de la sínfisis
púbica > 1 cm y fracturas de ramas púbicas. La ruptura de la vejiga EP es causada con
mayor frecuencia por una desaceleración rápida. Se cree que una combinación de
fuerza de cizallamiento y penetración directa de las espículas óseas de una pelvis
fracturada es el mecanismo subyacente de la ruptura de la vejiga EP. La ruptura vesical
EP compleja puede causar fugas de orina hacia los muslos, el pene, el perineo o la
pared abdominal anterior.

- Intraperitoneal (IP): aumento repentino de la presión intravesical de una vejiga

distendida, secundaria a un golpe en la pelvis o el abdomen inferior. La cúpula (única
porción cubierta por el peritoneo; por lo tanto, es el área menos protegida de la vejiga)
donde más comúnmente hay rupturas. Puede ser por arma blanca o artefactos
explosivos. Suele estar provocada por un golpe directo sobre una vejiga distendida,
aunque también puede asociarse a lesiones por desaceleración. La orina drena hacia el
abdomen y es absorbida por la cavidad peritoneal

- Iatrogénica: son más altas en cirugías ginecológicas y urológicas, dada la proximidad

de estructuras en la pelvis, pero también pueden ocurrir con cirugías generales y
ortopédicas. Más comúnes son histerectomías vaginales (0,4 a 6,3 %), cabestrillos
uretrales o retropúbicos (6 a 50 %) y resección transuretral de la vejiga (3,5 a 58 %)

o Externa: procedimientos obstétricos y ginecológicos, seguida de las

operaciones de cirugía general y urológica. Factor de riesgo: cirugía
previa, la inflamación y la malignidad
 o Interna: resección transuretral de la vejiga. Factor de riesgo: tumores más
grandes, edad avanzada, vejigas pretratadas (TURB previas, instilaciones
intravesicales) y ubicación en la cúpula de la vejiga

Manifestaciones clínicas

1. Hematuria: La hematuria macroscópica, que se observa en el 67-95% de los casos, es

el síntoma más clásico asociado con el trauma vesical. Se puede observar hematuria
microscópica en el 5% de los casos.

2. Dolor: Dolor abdominal de predominio difuso en hipogástrio en las roturas

extraperitoneales; en las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel
de hombros y en el centro de la espalda por acúmulo de orina en cavidad abdominal y
debajo del diafragma.

3. Incapacidad para orinar o producción inadecuada de orina. Los pacientes con

roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante horas sin tener deseos
miccionales (se están orinando en su cavidad abdominal).

4. Lesiones cutáneas (hematomas) localizadas en hipogástrio, escroto y periné.

5. Distensión abdominal y reacción peritoneal. (Más en IP)

6. obnubilación por uremia secundaria a la absorción peritoneal (más en IP)

7. Lesiones iatrogénicas: líquido claro o aparición de la sonda uretral en el campo

quirúrgico, sangre o gas en la bolsa de drenaje de orina, tejido graso o intestino visto en
la cistografía, bajo retorno del líquido de irrigación de la vejiga e incapacidad para
distender la vejiga

Diagnóstico

- Pruebas de laboratorio: La presencia de cifras elevadas de urea y creatinina nos

deben hacer pensar en la posibilidad de una rotura vesical intraperitoneal por
reabsorción de orina en el peritoneo.

- Cistografía: La cistografía es la modalidad diagnóstica preferida para lesiones vesicales

no iatrogénicas. Tanto por TC o Rx tienen sensibilidad y especificidad similar, sin
embargo, por TC se pueden ver fragmentos óseos en la vejiga y lesiones en el cuello
vesical, así como lesiones abdominales concomitantes.

o Procedimiento: La cistografía se debe realizar con llenado retrógrado de la vejiga

con un volumen mínimo de 300-350 ml de material de contraste diluido yodado.
El estudio cistográfico debe hacerse a través de una punción suprapúbica
cuando sospechamos una rotura uretral.

o Indicaciones absolutas: hematuria visible y una fractura pélvica

oIndicaciones relativas: La hematuria macroscópica sin fractura pélvica o hematuria

no visible combinada con una fractura pélvica de alto riesgo (rotura del círculo
pélvico con desplazamiento > 1 cm o diástasis de la sínfisis púbica > 1 cm) o
lesión de la uretra posterior

o Intraperitoneal: se observa medio de contraste libre en el abdomen que delimita

las asas intestinales o las vísceras abdominales
 o Extraperitoneal: se observa contraste en espacio retropúbico, los espacios
peritoneales anteriores y entre las capas superficiales de tejido blando de los
muslos.

- Cistoscopia: La cistoscopia es el método preferido para la detección de lesiones

vesicales intraoperatorias, ya que puede visualizar directamente la laceración y localizar
la lesión en relación con la posición del trígono y los orificios ureterales. La falta de
distensión de la vejiga durante la cistoscopia sugiere una gran perforación.

Tratamiento

1. Tratamiento conservador:

a. Extraperitoneal: drenaje vesical con sonda y cobertura antibiótica, durante

un periodo de unos 10 días.

2. Tratamiento Quirúrgico: El cierre de la vejiga se realiza con suturas absorbibles

a. trauma cerrado no iatrogénico:

i. Extraperitoneal: La mayoría de las roturas extraperitoneales se

pueden tratar de forma conservadora; sin embargo, la afectación del
cuello de la vejiga, los fragmentos óseos en la pared de la vejiga, la
lesión rectal o vaginal concomitante o el atrapamiento de la pared de
la vejiga requieren una intervención quirúrgica

ii. Intraperitoneal: deben tratarse mediante reparación quirúrgica porque

la extravasación de orina intraperitoneal puede provocar peritonitis,
sepsis intraabdominal y muerte. Los órganos abdominales deben
inspeccionarse en busca de posibles lesiones asociadas y los
urinomas deben drenarse si se detectan.

b. Trauma penetrante no iatrogénico: La lesión vesical penetrante se trata

mediante exploración de urgencia, desbridamiento de la pared vesical
desvitalizada y reparación vesical primaria

c. Trauma vesical iatrogénico: El tratamiento estándar para las lesiones

intraperitoneales es la exploración y reparación quirúrgicas

Seguimiento

1. En las lesiones vesicales tratadas de forma conservadora, se planifica una cistografía

aproximadamente diez días después de la lesión. En caso de fuga en curso, se debe
realizar una cistoscopia para descartar fragmentos óseos en la vejiga, y se justifica una
segunda cistografía una semana después

2. Después de la reparación quirúrgica de una lesión simple en un paciente sano, el catéter

se puede retirar después de cinco a diez días sin cistografía. En casos de lesiones
complejas (afectación del trígono, reimplantación ureteral) o factores de riesgo de
deterioro de la cicatrización de heridas (p. ej., esteroides, desnutrición), se recomienda
la cistografía
 TRAUMA URETRAL

La uretra masculina se divide en dos segmentos

principales, la uretra anterior y la uretra posterior.
● La uretra anterior comienza en el meato del
pene e incluye la fosa navicular, la uretra colgante y
la uretra bulbar. La uretra colgante se delinea de la
uretra bulbar en el ligamento suspensorio del pene.
● La uretra posterior incluye la uretra
membranosa, la uretra prostática y el cuello vesical.

EPIDEMIOLOGÍA

Uretra anterior

-La uretra bulbar es el sitio más común afectado por un traumatismo cerrado. En las
lesiones bulbares, el bulbo se comprime contra la sínfisis púbica, lo que provoca la ruptura
de la uretra en el sitio de la compresión. Los posibles mecanismos son lesiones a
horcajadas (más frecuente) o patadas en el perineo. Una fractura de pene puede
complicarse con una lesión uretral en aproximadamente el 15 % de los casos. lesiones
uretrales por fractura pélvica (PFUI)

-Las lesiones anteriores penetrantes (11-29%) son raras y suelen estar causadas por
heridas de bala, puñaladas, mordeduras de animales o humanos, empalamiento o
amputaciones del pene

-Dependiendo del segmento afectado, las lesiones penetrantes suelen estar asociadas a
lesiones del pene, testículos y/o pelvis

-La inserción de cuerpos extraños es otra causa rara de lesión anterior.

-La lesión iatrogénica es el tipo más común de traumatismo uretral, 13.4 por cada 1000
catéteres insertados. Durante la colocación de prótesis de pene, el riesgo de perforación
uretral es del 0,1-4%

Quemaduras: las quemaduras en el perineo y los genitales ocurren en

aproximadamente del 3 al 13 por ciento de todos los pacientes que sufren
quemaduras. causado por llamas 24-77%, líquidos calientes 15-64%, y agentes
químicos 8-16%.

Uretra posterior

Trauma cerrado: ocurre en el 10% de las fracturas pélvicas y el riesgo aumenta con la
gravedad de la configuración de la fractura.(Se causa más frecuentemente por la fractura
bilateral de las ramas púbicas). Los traumatismos cerrados por accidentes automovilísticos
o lesiones ocupacionales representan al menos el 90% de los casos, de este porcentaje el
81% es por los accidentes de motocicleta.
Las lesiones penetrantes de la pelvis, el perineo o las nalgas (principalmente heridas de
bala) también pueden dañar la uretra posterior, pero son extremadamente raras en el ámbito
civil

Lesión iatrogénica: escisión mesorrectal total transanal en 1-11% de los casos. Esta lesión
suele ser parcial y se localiza en la uretra membranosa

URETRA FEMENINA: Las lesiones de la uretra femenina relacionadas con el parto (5.5%)
son raras y consisten en laceraciones menores (peri)uretrales durante el parto vaginal.

Las PFUI en las mujeres son raras y menos frecuentes que en los hombres, debido a la
flexibilidad proporcionada por la vagina y la elasticidad inherente de la uretra femenina.

ETIOLOGÍA

Uretra posterior

La rotura de la uretra posterior se produce cuando una fractura pélvica importante provoca
un desplazamiento hacia arriba de la vejiga y la próstata. A la avulsión del ligamento
puboprostático le sigue un estiramiento de la uretra membranosa que produce una
interrupción parcial o completa en el punto débil anatómico, la unión bulbomembranosa.
Depende de la magnitud de la lesión que determina la gravedad del daño, puede ser una
elongación de la uretra o la sección completa (que se produce mayormente).

En los casos menos graves, puede haber elongación de la uretra membranosa a medida
que el vértice de la próstata se separa del piso pélvico, con el hematoma resultante que
empuja la base de la vejiga hacia la pelvis, resultado de la fibrosis del área lesionada y
estrechamiento de la uretra.

Lesión grave: el vértice de la próstata se desgarra, lo que da como resultado una sección
completa de la uretra con formación de cicatriz en el área lesionada, esta cicatrización
puede confundirse con una estenosis. En casos graves se presentan lesiones
concomitantes en la vejiga o el recto en el 18% de los casos.

Triada clásica de la uretra posterior (50% de los casos presenta): sangre en el meato,
incapacidad de micción y vejiga palpable.

CLÍNICA

● La sangre en el meato es el signo cardinal, pero su ausencia no descarta una lesión

uretral, se presenta entre el 37-93%
● La incapacidad para orinar (con una vejiga distendida palpable) es otro signo clásico
y, a menudo, se asocia con una ruptura completa
● En las roturas incompletas puede haber hematuria y dolor al orinar
● Hematoma perineal
● La extravasación urinaria y el sangrado pueden provocar inflamación y equimosis en
el escroto, el pene y/o el perineo, según la ubicación y la extensión del traumatismo.
● La presentación de estos síntomas clínicos puede retrasarse (> 1 hora)
● Siempre se debe realizar un examen rectal para descartar una lesión rectal asociada
(hasta en el 5 % de los casos) y puede revelar una próstata "elevada", que es un
hallazgo poco confiable
● Otro signo de lesión uretral es la dificultad o incapacidad para pasar un catéter
uretral
● Se debe sospechar una lesión uretral femenina por la combinación de una fractura
pélvica (inestable) con sangre en el introito vaginal, laceración vaginal, hematuria,
 uretrorragia, inflamación labial, retención urinaria o dificultades para pasar un catéter
uretral

EVALUACIÓN

Uretrografía retrógrada (RUG): Solo en pacientes estables. es el estándar en la

evaluación temprana de una lesión uretral masculina y se realiza mediante la inyección de
20-30 ml de material de contraste mientras se ocluye el meato. Durante la RUG, cualquier
extravasación fuera de la uretra es patognomónica de lesión uretral. Una imagen típica de
rotura incompleta muestra la extravasación de la uretra que se produce mientras la vejiga
aún se está llenando. La extravasación masiva sin llenado vesical sugiere una rotura
completa

La uretrografía retrógrada muestra una lesión uretral anterior parcial. Se aprecia

extravasación de contraste desde la uretra bulbar (flecha). La coaptación normal del esfínter
externo después del paso retrógrado de líquido de contraste (flecha discontinua) no debe
confundirse con una estenosis/estenosis. Para examinar la uretra proximal al esfínter
externo, se necesita una cistografía de evacuación, ya que la uretra posterior se ve mejor
durante la evacuación anterógrada.

Se recomienda la uretrografía retrógrada

para el diagnóstico de lesión uretral.
Para obtener una imagen completa de la
uretra, el paciente debe colocarse
oblicuamente en un ángulo de
aproximadamente 45 grados con la
pierna de arriba estirada y la pierna de
abajo doblada. Si se obtienen imágenes
del paciente en posición anteroposterior,
la uretra anterior se verá mal (A). En
comparación, la imagen oblicua muestra
la lesión uretral (B).

La única razón para no realizar al RUG es cuando se sospecha de una lesión vascular
pélvica significativa, y se indicará una angiografía pélvica o tomografía computarizada.

Para los pacientes con fractura pélvica y lesión uretral combinadas que requieren
drenaje de la vejiga, pero la RUG no se puede realizar de inmediato por lo que se
colocará una sonda suprapúbica

Cistouretroscopia: es una alternativa valiosa para diagnosticar una lesión uretral aguda y
puede distinguir entre ruptura completa y parcial. Se la prefiere sobre la RUG en caso de
lesión uretral asociada a una fractura de pene, ya que la RUG se asocia con una alta tasa
de falsos negativos
Resonancia magnética: en las PFUI complicadas proporciona información adicional
anatómica específicamente para estimar la longitud del defecto de distracción asociado a la
fractura pélvica, lo que ayuda a planificar la uretroplastia diferida valiosa que puede ayudar
a determinar la estrategia quirúrgica más adecuada

MANEJO

1 Derivación urinaria o realineación endoscópica y 2 Uretroplastia

Uretra anterior

Exploración inmediata y reconstrucción uretral: fracturas del pene y lesiones

penetrantes que no ponen en peligro la vida.

● Las laceraciones pequeñas pueden repararse con un cierre simple, la mucosa

uretral se reaproxima utilizando suturas discontinuas (5-0 absorbibles).
● Las roturas completas sin pérdida extensa de tejido se tratan con reparación
anastomótica. Solo el 2% de los casos desarrollará una estenosis uretral después de
una reconstrucción uretral inmediata por fractura de pene.
● En el caso de defectos más prolongados o infección aparente se necesita una
reparación por etapas con marsupialización uretral.
● Las heridas por mordedura deben irrigar abundantemente y desbridarse con cierre
primario inmediato en lugar de reconstrucción por etapas.
● La uretroplastia inmediata se ha realizado en lesiones contusas
● Para lesiones uretrales penetrantes extensas se debe considerar la derivación
uretral a través de un catéter suprapúbico con planes para la reconstrucción uretral
tardía.

Derivación urinaria: Derivación suprapúbica o una prueba de realineación endoscópica

temprana con cateterismo transuretral

La desviación urinaria se mantiene durante una o dos semanas en caso de roturas parciales
y tres semanas en caso de roturas completas

Uretra posterior
Como estas lesiones suelen estar asociadas con otras lesiones graves, la reanimación y el
tratamiento inmediato de las lesiones que amenazan la vida tienen prioridad absoluta

No hay urgencia para tratar la lesión uretral y la derivación urinaria no es imprescindible

durante las primeras horas tras el traumatismo, pero si es preferible establecer la
derivación urinaria para minimizar la extravasación urinaria y vigilancia de función renal.

Manejo temprano de la uretra (menos de seis semanas después de la lesión)

Lesiones parciales: la derivación urinaria (suprapúbica o transuretral) es suficiente, ya que

estas lesiones pueden curarse sin dejar una cicatriz u obstrucción significativas

Lesiones completas: Para evitar esta obliteración y un largo período de derivación

suprapúbica seguida de uretroplastia diferida, los extremos uretrales pueden suturarse
(uretroplastia) o aproximarse sobre un catéter transuretral (realineación).
● Realineación
● Permite que las lesiones uretrales parciales cicatricen mientras se desvía la orina a
través de un catéter, o alinea ambos extremos de la uretra rota para que cicatricen
en la posición correcta a medida que se reabsorbe el hematoma pélvico.
● La realineación temprana se puede realizar cuando un paciente estable está en la
mesa de operaciones para otra cirugía o como un procedimiento independiente en
ausencia de lesiones concomitantes.

En una lesión parcial, la realineación y el cateterismo transuretral evita la

extravasación de orina en los tejidos circundantes reduciendo la respuesta
inflamatoria.

En lesiones completas, el objetivo de la realineación es corregir lesiones graves por

distracción en lugar de prevenir una estenosis

La realineación endoscópica contemporáneos, la formación de estenosis se reduce

al 44-49 %, en comparación con una tasa de estenosis del 89-94 % con la derivación
suprapúbica.Entre las complicaciones está la incontinencia urinaria 4,7- 5,8% y
disfunción eréctil 16,7-20,5%

Realineación abierta inmediata : el procedimiento de realineación abierta implica la

colocación abierta de un catéter a través del defecto uretral para que sirva como un
stent utilizando varias técnicas, la estenosis uretral ocurre en el 50% de los casos

● Uretroplastia anastomótica: Éxito en el 90% de los casos.

La inmediata de realiza dentro de las 48 horas posteriores a la lesión es difícil debido

a la mala visualización y la incapacidad de evaluar con precisión el grado de ruptura
uretral, debido a la inflamación y equimosis extensas, lo que puede resultar en un
desbridamiento uretral extenso e injustificado. Otro problema es el riesgo de
sangrado severo (promedio de 3 L) luego de la entrada en el hematoma pélvico.
Puede producir impotencia 23%, incontinencia 12% y estenosis 54%.
 La precoz se la realiza después de 2 días hasta 6 semanas de la lesión, cuando la
lesiones asociadas se han estabilizado, el perineo es blando y el paciente es capaz
de acostarse en la posición de litotomía

● Reparación abierta inmediata: la reparación abierta inmediata implica la

exploración abdominal o perineal con reparación con suturas del defecto uretral poco
después de la lesión.No es recomendada por producir una hemorragia aguda, mala
visualización y pérdida de planos de tejido viables relacionados con la lesión aguda y
el alto índice de secuelas Disfunción eréctil 44%, Incontinencia 20%, estenosis 69%.

Lesiones de la uretra femenina

● Realineamiento temprano: Esto se asocia con una alta tasa de estenosis y fístula.
● Reparación temprana (menor o igual a siete días): la tasa de complicaciones es la
más baja con la reparación temprana; por lo tanto, se prefiere esta estrategia una
vez que el paciente está hemodinámicamente estable
● Reparación retrasada (más de siete días): la reparación retrasada a menudo
requiere una reconstrucción abdominal compleja o combinada abdominal-vaginal
con un riesgo elevado de incontinencia urinaria y estenosis vaginal.