Dr.

Manuel Ciprian Castillo

Hospital Dr. Luis E. Aybar
TRAUMATISMO RENAL…

Alrededor del 10% de las lesiones que se observan en una

sala de urgencia afectan el tracto genitourinario. Por lo que el
dx temprano es esencial para prevenir las complicaciones
graves.

Los pacientes con traumatismo renales pueden ser dividido

en dos grupos:
1- Los px que presentan lesiones penetrantes, los cuales
deben ser explorados qx.

2- Aquellos que han sufrido un traumatismo no penetrantes.

La historia clínica de estos px deberá incluir una descripción
detallada del accidente.

El interrogatorio es sumamente valioso para la clasificación y

planificación del tratamiento.
TRAUMA RENAL…

A pesar de que los riñones están bien protegidos de forma natural

en su posición retroperitoneal por las vísceras abdominales, la
grasa, la caja torácica, los músculos posas y paravertebrales, las
costillas, y los procesos transversos vertebrales.

Los riñones son el lugar de asiento más frecuente del traumatismo

del tracto genitourinario.

Las lesiones renales pueden ser clasificadas con fines

terapéuticos en penetrantes y en no penetrantes. Las penetrantes
deben ser exploradas. Una excepción puede estar dada por una
herida por arma blanca que no ingresa en la cavidad pleura o
peritoneo.
TRAUMA RENAL…

Las lesiones no penetrantes (contusiones).

Constituyen el 80% de los casos y los traumatismo
penetrantes el 20%.
El 80% de las lesiones penetrantes son debida a
heridas por arma de fuego, el resto a heridas por arma
blanca.
Las contusiones se asocian con accidentes de tráfico,
el 75%

Caídas el 15%
* Lesiones deportivas el 10%
ETIOLOGIA…

El traumatismo contuso directo al abdomen, es el mecanismo

más común, en un 80-85% de todas las lesiones renales,
como resultado de accidente de trafico, peleas,, caídas y
deportes de contacto.

Un subtipo especial de contusión es la lesión por

desaceleración., que habitualmente ocurre por accidente de
trafico o caídas.

Por la proximidad con otras estructuras, casi en un 100% de

las heridas por armas de fuego y cerca del 75% por armas
blancas presentan lesiones asociadas. Siendo los órganos
más afectados: hígado, el colon, intestino delgado y el bazo.

Y del 20 al 50% de las contusiones renales afectan: bazo,

hígado y páncreas.
DIAGNÓSTICO…

Una anamnesis adecuada debe ser enfatizada, centrándose

en averiguar el mecanismo de la lesión.
Es importante para evaluar lesiones penetrantes.

La hematuria micro o macroscopica después de un trauma

abdominal indicará lesión del tracto urinario.

Es importante destacar que el grado de lesión renal no

corresponde al grado de la hematuria.

Del 10 al 30% de las lesiones renales no muestran

hematuria, y hasta un 70% de ellas son de clase 111.
Los hallazgos físicos que sugieren una contusión renal
incluyen:

 Sensibilidad lumbar

 Equimosis

 Contusión y tumoración

 Crepitación sobre las costillas inferiores

 Dolor abdominal o ileo, nausea y vomito.

Mecanismo de lesion renal. Izquierda golpe directo al abdomen. Derecha: Caida de nalgas
desde lo alto
CLASIFICACION…
Las lesiones renales pueden clasificarse como menores (clase 1),
y representan entre un 70 a 85% de los casos.

La contusión o laceración del parénquima es la lesión más

común, también se observan hematomas subcasulares. Este tipo
de lesión rara vez amerita de reparación quirúrgica.

Las lesiones tipo 11, representan alrededor del 20%, estas

comprenden laceraciones importantes, que afectan el sistema
colector o penetran la unión corticomedular.

Las lesiones tipo 111 (mayores), constituyen entre un 10 y 15%,

incluyen desgarros parenquimatoso complejos (riñón
despedazado), y traumatismo sobre el pedículo renal.

Cerca del 75% de estas lesiones ocurren por traumatismo

penetrante.
Grado I y II son lesiones menores, grados III, IV y V son mayores
A: Grado I, hematoma subcasular
B: Grado II, hematoma no expansivo con laceracion menor
C: Grado III, laceracion de mas de 1 cm
D: Grado IV laceracion del parenquima que se extiende a traves de la union corticomedular

B
A

D
C
E F

G H

E: Grado IV, trombosis de una arteria renal

F: Grado V, trombosis de la arteria renal principal
G: Grado V, Multiples laceraciones mayores
H: Grado V, avulsion de la arteria renal principal
EVALUACION RADIOGRÁFICA…

1. Radiografía de abdomen simple…

 Presencia de fracturas costales o vertebrales

 Densidad lumbar en vidrio esmerilado

 Ausencia de sombra del posas puede TXM Renal por contusion del RI que muestra
extravasacion en la urografia

 ser causa de hemorragia retroperitoneal.

2. La UIV ha sido por tradición el método de elección en los px con

traumatismo renal.

La obliteración o pobre visualización de una porción de la silueta renal,

la visualización incompleta de una parte del sistema colector, la
extravasación de medio de contraste y la falta de visualización del
riñón.
La falta de visualización del riñón puede ser debida a:

 lesión mayor del pedículo, por avulsión total

 a un estallido renal

 trombosis arterial

 contusión renal severa que causa espasmo vascular

 Ausencia renal congénita o quirúrgica.

Para que los resultados de la UIV sean normales,

deberá visualizarse ambas siluetas renales y los
sistemas colectores.
3- La TAC es la manera más directa y efectiva hoy día de
estadificar las lesiones renales.

4- La arteriografia define las lesiones arteriales mayores y del

parenquima.

5- Otros estudios en la evaluación del trauma renal son la

ecografía y las
imágenes con radioisotopos.
COMPLICACIONES…

1.La hemorragia es la complicación inmediata más

importante, cesa de manera espontánea en 80 a 85%-

2.Urinoma, absceso perinefrico y sepsis.

3.Hidronefrosis

4.Fístulas arteriovenosas

5.Formación de cálculos y pielonetritis

6. Hipertensión renovascular.
TRATAMIENTO…

El tratamiento de las lesiones penetrantes,

precisan de exploración quirúrgica, y ello se
debe a la gran frecuencia de lesiones
asociadas.

El tratamiento de los px con contusión renal

se basa en la gravedad de la lesión renal.
TRATAMIENTO…

Las lesiones clase 1, se tratan todas de forma no quirúrgica.

El tx de las lesiones clase 11, las opiniones están divididas

entre las ventajas de la exploración inmediata y la observación
cuidadosa y tx expectante del paciente estable.

Las lesiones clase 111, el estallido renal precisa cirugía

inmediata, habitualmente nefrectomia. Las lesiones del
pedículo renal tras una contusión es variable, la mayoría de
autores no recomiendan la reparación de urgencia de la
trombosis de la arteria renal, a menos que el px tenga una
lesión renal bilateral o riñón único.
PRONÓSTICO…

En general las lesiones renales cursan con

buen pronóstico.

Tras un traumatismo renal importante,

deberán realizarse mediciones de la presión
sanguínea, y análisis de orina periódico,
pruebas de función renal y realización de
UlV 3 ó 6 meses del trauma. Ecografías y/o
TAC…
 LESIONES DEL URETER

La lesión ureteral es rara debido a su

tamaño y su localización retroperitoneal.
Debe sospecharse la posibilidad de una
lesion ureteral en todo paciente que ha
sufrido traumatismo abdominal.
Las lesiones suelen ser resultados de
traumatismos penetrantes o de
procedimientos quirúrgicos.
 LESIONES DEL URETER
 Los accidentes por desaceleración rápida
pueden provocar avulsion del uréter de la
pelvis renal tras una contusión, sobre todo
en niños si su columna lumbar es
hiperextendida con fuerza.
 Las lesiones ureterales por violencia
externa deberán sospecharse en pacientes
que han sufrido lesiones por armas
blancas o de fuego en el retroperitoneo.
 LESIONES DEL URETER
 La porción media del uréter para ser la parte
más común de las lesiones penetrantes.
 Las heridas por arma de fuego representan
el 95% de las lesiones ureterales causadas
por fuentes externas.
 Las armas blancas, también pueden lacerar
el uréter pero con mucho menor frecuencia.
 La avulsión o las heridas del uréter por
aplastamiento son raras.
 LESIONES DEL URETER
 Las lesiones graves por desaceleración
pueden arrancar el uréter a nivel de la
unión uretero pielica.
 El uréter, también puede ser aplastado
contra la columna vertebral.
 Diagnóstico:
El diagnóstico precisa un alto índice de
sospecha. El análisis de orina ha
menudo muestra hematuria aunque
puede ser normal.
 LESIONES DEL URETER

 El diagnóstico es mediante urografia

excretora, la cual deberá realizarse en
todo paciente con traumatismo
abdominal o pélvico penetrante.
 Son signos típicos la extravasación de
contraste y la menor visualización de
sistema colector.
Herida por arma punzocortante del ureter derecho que muestra extravasacion en la UV
 LESIONES DEL URETER
Tratamiento
El tratamiento depende de la localización de
la lesión, de su extensión, del estado de la
vejiga y de la situación del paciente.

A través de una incisión media debe aislarse el

uréter por encima y por debajo de la zona de la
lesión, seccionarlo y desbridarlo hasta tanto donde
sangre libremente.
 LESIONES DEL URETER
Esto disminuye las posibilidades de una fístula o
una estenosis.
Lesiones ureterales superiores
Estas lesiones se tratan con uretero
ureterostomia primaria. Si existe una pérdida
extensa del uréter puede realizarse un
autotrasplante renal.
Estas lesiones se reanastomosan de forma
hermética tras espatular ambos extremos en el
centro y efectuar la cateterización interna .
 LESIONES DEL URETER

Debe evitarse la tensión en la anastomosis.

Es esencial el drenaje externo en la zona

anastomosada.

Las lesiones por avulsión en la unión

ureteropielica deben tratarse con nefrostomia
entubada, cateterización interna y uretero
pieloplastia.
 LESIONES DEL URETER
Lesiones en parte media del uréter
Por lo general resultan de violencia externa y se
reparan mejor por uretero ureterostomia primaria o
transureteroureterostomia.

Lesiones ureterales inferiores

El procedimiento de elección es la reimplantación en
la vejiga, utilizando la técnica de boaris, combinado
con un procedimiento de fijación psoa, acompañado
de una técnica antireflujo.
 Ureteroureterostomia.A- Los bordes ureterales se desbridan y el ureter se espatula
longitudinalmente. B- El vertice de uno de los lados espatulados se sutura al borde no espatulado del
otro extremo ureteral. C- La anastomosis se completa con puntos interrumpidos
 LESIONES DEL URETER
Si están contraindicadas la reimplantación o la
reanatomosis por la presencia de absceso,
hematomas o lesión por irradiación, el procedimiento
de elección es la transureteroureterostomia.

Para lesiones de mayor proporción puede emplearse

una plastia de íleon. Por último, puede precisarse la
nefretomía y si se necesita una reconstrucción
vascular mayor.
 LESIONES DEL URETER
Pronóstico
El pronóstico de una lesión ureteral es excelente
si se realiza un diagnóstico temprano y se
efectúa la inmediata operación correctiva. El
retraso en el diagnóstico empeora el pronóstico
por la formación de infección, hidronefrosis,
absceso y fístulas.
 TRAUMATISMO VESICALES
Etiología y clasificación
Representan menos del 2% de todas las lesiones
abdominales que requieren cirugía.
Se reconocen tres tipos de lesiones vesicales:
 Contusión
 Rotura intraperitoneal
 Rotura extraperitoneal
La contusión se caracteriza por hematuria macroscopica,
hematoma perivesical y ausencia de signos de
extravasación de contraste en la citografia.
 TRAUMATISMO VESICALES
Diagnostico
Con frecuencia existe una historia de traumatismo en
abdomen inferior , siendo la causa habitual una lesión
por contusión . Refiriendo dolor suprapubico e
incapacidad para la micción, y cuando esta aparece
hay hematuria macroscopica.

Un tumor palpable en hipogastrio por lo común

representa un gran hematoma pélvico.
La exploración física puede revelar signos de una lesión
penetrante por arma de fuego o arma blanca en el
hemiabdomen inferior o un tacto rectal dudoso pueden
indicar gran hematoma pélvico.
Mecanismo de lesion vesical. Un golpe directo sobre la vejiga llena causa un aumento en
la presion intravesical
Una pelvis inestable con crepitación y dolor debe
provocar la sospecha de una fractura pélvica y
posible lesión vesical.

Una fractura pélvica junto a un abdomen agudo y

dolor suprapubico sugieren una rotura vesical
intraperitoneal.

A diferencia de otras áreas de traumatismo

genitourinario, aquí la hematuria es un indicador
fiable de lesión vesical.
 TRAUMATISMO VESICALES

Los accidentes de tráfico (85%) son

responsables de la mayoría de traumas no
penetrantes.

Siendo los puñetazos abdominales y las caídas

causas menos frecuentes.
 TRAUMATISMO VESICALES
La rotura vesical intraperitoneal (25-45%)
asociadas a traumas no penetrantes ocurre como
consecuencia de una lesión indirecta sobre una
vejiga llena, causando roturas en su punto más
débil, el techo.

Las roturas extraperitoneales (45-60%) ocurren

cuando un fragmento óseo o una espicula
puncionan la pared lateral de la vejiga.

La combinación de ambas ocurren en un 2 a 12%

de casos.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA...

La radiografía simple de abdomen en decúbito o la

anteroposterior de la pelvis demuestran fractura
pélvica. Puede haber borramiento a nivel del
hemiabdomen inferior y la pelvis por extravasación de
sangre y orina.

La cistografia retrógrada es el método más preciso

para el diagnóstico de traumatismo vesical grave.
Disrupcion vesical extraperitoneal en una Rotura vesical intraperitoneal.
cistografia La cistografia muestra medio
de contraste rodeando las asas
intestinales
COMPLICACIONES...

Puede desarrollarse absceso pélvico por disrupción

vesical extraperitoneal, si la orina se infecta.

La disrupción vesical intraperitoneal con fuga de

orina hacia la cavidad abdominal causa peritonitis
tardia.

Puede generarse incontinencia parcial por lesion

vesical cuando la laceración se extiende hacia el
cuello vesical.
TRATAMIENTO...

El tratamiento depende del tipo de rotura vesical.

El paciente cuya cistografia muestra sólo un pequeño
grado de extravasación puede tratarse colocando un
cateter uretral en la vejiga, sin operación o
cistostomia suprapúbica.

La orina deberá mantenerse libre de infección . Y

será necesaria una observación cuidadosa por el
riesgo potencial para infección del hematoma
pélvico, sangrado continuo por la vejiga y la
retención de coagulos.
Las lesiones penetrantes y las intraperitoneales a
causa de agresión externa precisan de la exploración
quirúrgica, teniéndose como principios, el
desbridamiento del tejido desvitalizado, sutura de la
herida, el drenaje del espacio perivesical y una
cistostomia suprapúbica.

Rotura extraperitoneal ... Se reparará

intravesicalmente, conforme se abre la vejiga en la
linea media, s inspecciona y se realizará cierre de las
laceraciones desde adentro.
 TRAUMATISMO VESICALES

El traumatismo vesical penetrante es producido por

lesión de armas de fuego o arma blanca y debe
sospecharse en todo paciente con una lesión
penetrante abdominal baja.

El 95% de las roturas vesicales secundarias a

traumatismo no penetrante se asocian con fracturas
pélvicas.
Deberá realizarse peritoneotomia y se
inspeccionarán los liquidos intraabdominales antes
de que se termine el procedimiento. Si el liquido
abdominal es hematico se realizará una exploración
abdominal completa.

Rotura intraperitoneal... deberan repararse por via

peritoneal después de una inspección transvesical
cuidadosa y cierre de cualquier otra perforación.

El peritoneo debe cerrarse con cuidado sobre el area

de la lesión. Luego procedemos al cierre de la vejiga
en capas separadas. Al momento del cierre se
tendrá cuidado de que la cistostomia suprapúbica
esté en posición extraperitoneal.
PRONOSTICO...
Con el tratamiento apropiado, el pronóstico es
excelente. El tubo de cistostomia suprapúbica puede
retirarse en 10 días, y el px puede miccional sin
problemas.

Los pacientes con laceraciones que se extienden

hacia el area del cuello vesical pueden tener
incontinencia temporal, pero por lo comun recuperan el
control miccional .

Al momento de alta debe realizarse un urocultivo para

determinar si la infección relacionada con el
cateterismo amerita tx posterior.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
Las lesiones uretrales ocurren con mayor
frecuencia en varones por lo general
asociadas con fracturas pélvicas o caídas a
horcajadas.
En mujeres es rara la lesión ya que es un
conducto relativamente corto (4 cms) y se
limitan a las causadas por:
 Arma de fuego.
 Instrumentación y atrogena
 Fracturas pélvicas mayores
 Desgarros vaginales o del cuello vesical
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
La uretra masculina la dividimos en dos segmentos:
 anterior (peneano bulbar)de 15 cms y
 posterior(prostato membranosa) de 6 a 8 cms.

El lugar mas habitual de rotura secundaria

traumatismo no penetrante es la uretra membranosa
66% con desplazamiento de la próstata.

La perforación secundaria a objetos penetrantes

puede ocurrir en cualquier lugar. Aunque las zonas
más susceptibles de lesión son el meato uretral y la
uretra bulbar.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA

En contraste con las lesiones anteriores, las

posteriores no suelen mostrar equimosis
perineal (es decir hematomas en mariposa).

Etiología y frecuencia
Las lesiones se clasifican de acuerdo a la
localización.
La gran mayoría son secundarias a
traumatismo no penetrantes.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA

Las que afectan la uretra posterior se asocian con

fracturas pélvicas causadas en un 90% de los casos
por accidentes de tráfico.

 Lesiones laborales por aplastamiento

 Accidentes deportivos
 Caídas
 TRAUMATISMO DE LA URETRA

Las lesiones de la uretra anterior ocurren tras impacto

directo sobre el perine, como en el caso de caídas en
posición sentada sobre escaleras y bicicletas.

Las lesiones penetrantes son mucho más raras e

implican una amplia gama de mecanismos incluyendo
la instrumentación y atrogena.
Mecanismo de lesion uretra bulbar. Extravasacion de sangre y orina encerrada por la fascia de
Colles
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
Diagnostico....
 La sangre en el meato urinario es el signo más importante
de lesión uretral.
 Los pacientes por lo general se quejan de dolor en el
abdomen inferior e incapacidad para orinar.
 Patrón característico del edema y la equimosis.
 Presencia de una próstata situada muy hacia arriba.

Datos radiograficos
Frecuentemente se encuentran fracturas pélvicas.
La uretrografia retrograda es el método de elección para el
diagnostico preciso en el cual vamos a ver una
extravasación en el lugar de la lesión.
Cistograma que revela una ruptura de la uretra posterior con una vejiga flotante. Uretrograma que
revela una ruptura de la uretra posterior.
Rotura de la uretra bulbal despues de
una lesion a horcajada en la Lesion de la uretra posterior
uretrografia
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones uretrales viene
condicionado por la localización, tipo y extensión de
la lesión, así como el grado de traumatismo asociado.

Las contusiones simples no precisan tratamiento ya

que la hematuria asociada se resuelve con
observación.

Las lesiones tipo 1 (compresión uretral secundaria a

hematoma pélvico puede requerir cateterización
temporal.
Ruptura del cuerpo esponjoso y la uretra a traves de la fascia de Buck y limitada por la fascia de
Colles. Observese el compromiso del escroto y la mariposa perineal.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
Temporal.
La rotura uretral parcial suele poder tratarse con el
drenaje mediante catéter de foley durante dos o tres
semanas, siempre que pueda pasarse.
Si se encuentra resistencia el tratamiento debe consistir
en citostomia supracubica.

El tratamiento de la rotura uretral completa ha generado

gran debate, especialmente en lo que se refiere al
momento de la reparación.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
La reparación inmediata con realineación de los cabos,
generalmente se recomienda en pacientes estables.

 Si ha ocurrido laceración del cuello vesical o de la

próstata.
 Si existen roturas prostatouretral importante
 Cuando existen lesiones vasculares o rectales.

Sin embargo, se ha observado una morbilidad

significativa con la reparación primaria.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
 Incontinencia en un 20%
 Estenosis uretral en un 70%
 Impotencia en un 44%

Por lo que se recomienda la reparación

diferida con citostomia suprapubica. Con este
proceder la estenosis a largo plazo es rara, la
impotencia desciende a un 11 % y la
incontinencia a un 2%.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA

El procedimiento diferido facilita la reparación, ya que

permite la reabsorción del hematoma, disminuyendo
la posibilidad de su infección y permite el empleo de la
cirugía en un paciente estable y recuperado.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
La reparación inmediata con realineación de los
cabos, generalmente se recomienda en pacientes
estables.

 Si ha ocurrido laceración del cuello vesical o de la

próstata.
 Si existen roturas prostatouretral importante
 Cuando existen lesiones vasculares o rectales.

Sin embargo, se ha observado una morbilidad

significativa con la reparación primaria.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA
 Incontinencia en un 20%
 Estenosis uretral en un 70%
 Impotencia en un 44%

Por lo que se recomienda la reparación diferida

con citostomia suprapubica. Con este proceder la
estenosis a largo plazo es rara, la impotencia
desciende a un 11 % y la incontinencia a un 2%.
 TRAUMATISMO DE LA URETRA

El procedimiento diferido facilita la reparación,

ya que permite la reabsorción del hematoma,
disminuyendo la posibilidad de su infección y
permite el empleo de la cirugía en un paciente
estable y recuperado.