DAO VASCULAR EN EXTREMIDADES, FRACTURAS Y SNDROMES COMPARTIMENTALES

Estos pacientes suelen requerir un manejo interdisciplinario de trauma,

ortopedia y cirujanos plsticos. La estabilizacin inmediata de fracturas o de
articulaciones inestables se hace con una Frula de Traccin de Hare frulas
de yeso o inmovilizadores de rodilla.
En pacientes con fracturas abiertas, se debe ILUSTRACIN 1 - FRULA DE TRACCIN DE HARE
cubrir con gasas cubiertas de povidona (en
clase se dijo que esto ya no se haca) y se deben administrar antibiticos. Las
lesiones vasculares, tanto aisladas como asociadas a fracturas, requieren de una
reparacin inmediata. Las lesiones combinadas ms comunes son fractura
clavicular o de primera costilla asociada a dao en arteria subclavia; hombro
dislocado o fractura proximal de hmero y dao en arteria axilar; fracturas
supracondilares o dislocaciones de codo y daos en la arteria braquial; y dislocacin
de la rodilla asociada a dao en los vasos poplteos. La angiografa durante la
ILUSTRACIN 2 - FRULA DE YESO
operacin facilita la intervencin rpida y es garantizada en pacientes con
evidencia de peligro en la extremidad en su llegada a la urgencia. El acceso arterial puede ser obtenido de forma
percutnea en los vasos femorales con un catter arterial estndar a travs de la exposicin y canulacin directa
de vasos femorales, o con la exposicin superficial de la arteria femoral sobre la rodilla medial. Existe
controversia sobre qu se debe hacer primero: fijacin de la fractura o reparacin de la arteria. Los autores
prefieren la postura de shunts intravasculares temporales primero con oclusin arterial para minimizar la
isquemia durante el tratamiento de la fractura, con un reparo vascular definitivo posterior. Rara vez se considera
la amputacin inmediata debido a severidad del dao ortopdico y neurovascular. Esto se realiza si existe
transeccin nerviosa primaria en adicin a una fractura y dao arterial. La decisin colaborativa entre trauma,
ortopedia y reconstruccin (ciruga plstica) es esencial.
La intervencin para heridas vasculares debiese seguir los principios estndar de reparacin. Para la reparacin
de arterias subclavia o axilar se utilizan injertos de 6 mm de PTFE (politetrafluoroetileno) y RSVG (vena safena
revertida). Es comn que se asocie a daos del plexio braquial, por lo que un examen neurolgico a fondo es
mandatorio antes de la ciruga. El acercamiento quirrgico al dao de la arteria braquial es a travs de una
incisin medial superior longitudinal a la extremidad; el control proximal se debe obtener en la arteria axilar,
continundose con una extensin en forma de S a travs de la fosa antecubital, lo cual otorga acceso a la
arteria braquial distal. El segmento daado del vaso es extirpado y se realiza un injerto de RSVG de cabo a cabo.
La fasciotoma superior se requiere pocas veces a menos que el paciente manifieste cambios neurolgicos
preoperativos o pulso disminuido tras la revascularizacin, o en el momento en que la ciruga se extiende. Para
daos de la arteria superficial femoral, se debe fijar el fmur de forma externa, seguido de un RSVG cabo a cabo
del segmento daado de la arteria. Se debe monitorizar para evitar sndrome compartimental de pantorrilla. El
acceso preferido al espacio poplteo en un dao agudo es la incisin medial con desacople de los msculos
semitendinoso, semimebranoso y grcil. Otra opcin es una aproximacin medial con dos incisiones usando un
injerto RSVG ms largo, pero requiere ligadura de intervalo de la arteria popltea y las ramas geniculadas. Rara
vez, con heridas abiertas, se utiliza un acercamiento posterior con una incisin en forma de S. Si el paciente
presenta un dao a la vena popltea asociado, debe ser reparado con un primer injerto PTFE mientras se pone
un shunt en la arteria. Por un dao aislado de la arteria popltea, se utiliza el RSVG con anastomosis cabo a cabo.
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El sndrome compartimental es comn, y presuntamente fasciotomas de cuatro compartimientos se garantizan
en pacientes con dao arterial y venoso combinados. Una vez que el vaso se repara y se restaura el flujo arterial,
debiese realizarse una angiografa en la ciruga si no existe pulso distal palpable. Para tratar la vasoconstriccin,
se pudiese usar vasoparlisis con verapamilo, nitroglicerina y papaverina.

Gua del Tratamiento del Vasoespasmo

Paso 1: Alteplase intra-arterial, 5 mg/20mL en bolo. Si contina el espasmo, seguir al paso 2.
Paso 2: Nitroglicerina intra-arterial 20 g/20 mL en bolo. Repetir la misma dosis si es necesario. Continuar al
paso 3 si sigue el espasmo.
Paso 3: Verapamilo inter-arterial, 10 mg/10mL en bolo. Continuar al paso 4 si sigue el espasmo.
Paso 4: Papaverina inter-arterial, 60 mg/50 mL en goteo en 15 minutos.

Los sndromes compartimentales, que pueden

ocurrir en cualquier lugar de las extremidades,
se relacionan a un aumento agudo de la presin
en espacios cerrados, lo cual impide que la
sangre fluya a las estructuras correspondientes.
Causas del sndrome compartimental incluyen
hemorragia arterial en un compartimiento,
ligadura venosa o trombosis, daos por
compresin y dao por reperfusin. En
pacientes concientes, el dolor es el sntoma
prominente y el movimiento activo o pasivo de
los msculos del compartimiento aumentan el
dolor. Tambin puede haber parestesias. En las
extremidades inferiores, puede darse
entumecimiento etre el primer y segundo
dedo, lo cual es un marcador temprano de
sndrome compartimental en el
compartimiento anterior, comprometiendo
profundamente al nervio peroneal. Puede
haber progresin a la parlisis, con prdida de
pulsos como signo tardo. En pacientes
comatosos u obnubilados, el diagnstico es
ms difcil de asegurar. En pacientes con
historia compatible y una extremidad tensa,
presiones compartimentales debiesen ser medidas con un dispositivo de mano Stryker. La fasciotoma se indica
en pacientes con un gradiente menor a 35 mmHg (gradiente = presin diastlica presin compartimental),
perodos isqumicos de ms de 6 horas, o daos combinados de arterias y venas. La extremidad inferior es la
ms frecuentemente envuelta, y la liebracin del compartimiento se realiza con una doble incisin a travs de
una fasciotoma de cuatro compartimientos (imagen). Para recalcar, el msculo sleo debe ser desacoplado de
la tibia para descomprimir el compartimiento flexor profundo.

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