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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (613) 839 - 843, 2014

UROLOGÍA

TRAUMATISMO VESICAL

Pablo Quesada Alvarado*

SUMMARY and surgical treatment course vejiga, a causa de su situación


with an excellent prognosis anatómica dentro de la pelvis
In general, traumatic events ósea, no suele resultar dañada
have presented an exponential INTRODUCCIÓN como consecuencia de los
increase in number and deaths traumatismos abdominales
worldwide, our country is no Dentro del traumatismo abiertos o cerrados. Esto es
exception to this trend, and genitourinario, el trauma vesical especialmente cierto cuando la
fatalities in general have been es cualquier lesión violenta vejiga está vacía, excepto si es
gaining strength in recent years, ejercida sobre la vejiga urinaria, penetrada por una espícula ósea,
becoming one of the leading por lo general, como resultado arma blanca o proyectil de arma
causes of death reported. de un golpe contuso o una herida de fuego. Por el contrario, cuando
In genitourinary trauma, penetrante. Aunque en el pasado está llena, la presión brusca sobre
bladder trauma injury is any un traumatismo vesical era una el abdomen se transmite a la
violent exerted on the bladder, patología grave asociada con vejiga y facilita su ruptura.. Por
usually as a result of blunt una alta tasa de mortalidad, otra parte, la fijación de la vejiga
or penetrating wound hit. actualmente, con un diagnóstico al suelo y a los lados de la pelvis
Although in the past a bladder efectivo y rápido y el tratamiento hace que, si ésta se fractura, la
trauma was severe pathology médico y quirúrgico, cursan tracción provocada desencadene
associated with a high mortality con un pronóstico excelente. La el desgarro de la vejiga en sus
rate, currently an effective and
* Médico General.
rapid diagnosis and medical
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anclajes produciendo su rotura. más frecuentemente se asocian y a las diferentes implicaciones


La asociación, por tanto, de al daño vesical son las fracturas terapéuticas de cada tipo de lesión,
fracturas pélvicas en los casos pelvianas. La mayoría de las las roturas vesicales se clasifican,
de trauma vesical es bastante fracturas pélvicas durante la según su presentación, en dos
común situándose su prevalencia primera mitad de este siglo han tipos: extra o intraperitoneales,
en un 72-83%2. En cambio, la sido causadas por accidentes pudiendo aparecer también como
lesión vesical solo se encuentra industriales. Desde 1950, en una combinación de ambos
en el 5-15% de las fracturas cambio, los accidentes de tipos de lesión. Las roturas
pelvianas5. Así, el traumatismo tránsito se han considerado los extraperitoneales son las más
vesical puede pasar desapercibido responsables del 92% de este tipo frecuentes, con una incidencia
si existen lesiones viscerales u de lesiones óseas. Respecto al variable entre un 82-62%,
óseas con mayor riesgo vital. Si tipo de fractura pélvica asociada, mientras que las intraperitoneales
se quiere minimizar la morbilidad en un estudio sobre 445 casos la suelen constituir sólo el 18-
de esta lesión, se deber poner mayoría corresponde a fracturas 25% de los casos. La rotura
especial énfasis en su sospecha de las ramas pubianas (55%), combinada intra-extraperitoneal
clínica. De esto se derivará un seguidas por las fracturas del supone aproximadamente el 12%
diagnóstico precoz con el mínimo anillo pelviano anteriores y de los traumatismos vesicales.
de exploraciones necesarias y un posteriores (12%), fracturas Generalmente aparecen como
tratamiento correcto dependiendo conminutas (12%) y acetabulares consecuencia de traumatismos
del tipo de rotura vesical aisladas (11%) no encontrándose cerrados y en relación con
existente. La rotura de la vejiga relación significativa entre el fracturas del marco óseo pélvico.
puede ocurrir por traumatismos tipo de fractura y la naturaleza Su localización más frecuente es
abdominales penetrantes y no de la lesión vesical producida. la cara anterior de la vejiga, cerca
penetrantes y también como En cambio, en otro estudio se del cuello, debido a lesiones por
consecuencia de maniobras encontró que las fracturas de espículas óseas. También se
diagnósticas o terapéuticas. la arcada pubiana, adyacente o encuentran en las disyunciones
Los traumatismos penetrantes, involucrando a la sínfisis, son las pélvicas al desgarrarse la pared
aunque mucho menos frecuentes que más afectan a la vejiga y la vesical por la tracción de los
que los cerrados, constituyen uretra de modo que, cuanto mayor ligamentos pubo-vesicales.
el 33% de las causas de trauma es la separación o la cantidad de Las roturas intraperitoneales,
vesical y dentro de sus principales los fragmentos óseos, más severa en cambio, se dan con mayor
causas son las heridas por arma resulta ser la afectación vesical. frecuencia en la pared posterior de
de fuego, arma blanca y los Además, la hemorragia de las la vejiga y en su cúpula, que es el
traumas perineales. La presencia fracturas pélvicas contribuye lugar de menor resistencia sobre
de lesiones viscerales asociadas significativamente a la morbilidad todo cuando aquella se encuentra
confiere especial gravedad y mortalidad en este grupo de en situación de replección debido
al cuadro clínico siendo esta pacientes. al adelgazamiento de sus paredes.
situación más frecuente que la También en esta localización
aparición de lesión vesical aislada CLASIFICACIÓN la vejiga carece de protección
(28% frente a 11%). Como ya se ósea, por lo que se encuentra
ha mencionado, las lesiones que Debido a su distinta evolución más expuesta a posibles agentes
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traumáticos, sobre todo durante de lesiones asociadas. En la a la palpación en hipogastrio


su llenado. Pueden verse roturas rotura extraperitoneal de la y la auscultación abdominal
intraperitoneales asociadas vejiga, usualmente los síntomas muestra una ausencia o marcada
también a fracturas del anillo predominantes suelen ser los disminución de los ruidos de
pélvico y, de modo iatrógeno, de la fractura pélvica presente peristaltismo intestinal.Si la
pueden producirse durante y será la hematuria, en mayor o cantidad de orina en la cavidad
resecciones endoscópicas de menor grado, el signo que, más abdominal es importante, puede
tumores vesicales. frecuentemente, alertará sobre aparecer obnubilación mental
Para facilitar su entendimiento la existencia de rotura vesical. debido a la uremia. El tacto
se ha creado una clasificación, la También la oliguria o la anuria rectal puede revelar una masa
cual divide en grados las lesiones después de un traumatismo pueden fluctuante en la ampolla rectal.
traumáticas de la vejiga, la cual se hacer sospechar este diagnóstico, Cuando la orina es estéril, los
detalla a continuación: ya que si el desgarro en la pared síntomas y signos de peritonitis
vesical es importante se puede pueden retrasarse varias horas en
Grado Descripción ocasionar una fuga de orina y su aparición y, cuando aparecen,
1. Hematoma - Contusión, su colección extraperitoneal. La el diagnóstico diferencial con
hematoma intramural extravasación urinaria puede rotura de otra víscera hueca será
Laceración - Adelgazamiento incluso llegar al muslo a través del imposible obligando, también
de la pared sin ruptura agujero obturador, al escroto por por este motivo, a la exploración
2. Laceración - < 2 cm de la el conducto inguinal, a la pared quirúrgica.
pared vesical extraperitoneal abdominal o al retroperitoneo
3. Laceración - > 2 cm de la extendiéndose hasta el área DIAGNÓSTICO
pared vesical extraperitoneal pararrenal. En la rotura
o < 2 cm de la pared vesical intraperitoneal de la vejiga, en Imágenes
intraperitoneal cambio, suele aparecer un dolor El método diagnóstico de elección
4. Laceración - > 2 cm de la de inicio brusco en hipogastrio, a es la cistografía retrógrada. Se
pared vesical intraperitoneal menudo acompañado de síndrome introduce contraste y se realizan
5. Laceración - de la pared vasovagal. Sin embargo, este placas AP, lateral, oblicuas y
vesical extraperitoneal o dolor suele ceder en pocos minutos postevacuación. La uretra debe
intraperitoneal con afectación pero el abdomen comienza a estar intacta por lo que realiza
del cuello vesical distenderse a causa de la paresia previamente una uretrografía
intestinal producida al pasar la retrograda, salvo que el paciente
CLÍNICA orina a la cavidad peritoneal. esté sondado. Si el paciente no
Siguiendo al accidente, el puede movilizarse no se realizarán
Signos y síntomas paciente no tiene deseo de orinar. las placas en proyección lateral,
Los síntomas pueden ser muy En la exploración, se encuentra aunque en todos los casos se hará
diversos dependiendo de la presente un grado variable de una placa simple precediendo
intensidad del trauma, si es distensión abdominal.y, a pesar a la administración de 400 ml
penetrante o no penetrante, del hecho de que el paciente no ha de contraste hidrosoluble. Las
la existencia de rotura intra o orinado desde hace cierto tiempo, imagenes postevacuación y una
extraperitoneal, la presencia su vejiga parece vacía. Hay dolor distensión vesical adecuada,
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son imprescindibles para evitar analíticos es esporádica pero, en Los pacientes con traumatismos
que pequeñas roturas pasen algunos casos, la elevación de penetrantes requieren tratamiento
desapercibidas. la cifra de urea en sangre puede quirúrgico, habitualmente no sólo
Los hallazgos cistográficos más alertar sobre la existencia de una del daño vesical, sino también de
habituales, en caso de lesión rotura intraperitoneal al actuar las lesiones asociadas que suelen
vesical son: el peritoneo como membrana ser las que ponen en peligro la
• Deformidad en los límites dializadora de la orina. Se ha vida del paciente.
de la vejiga por compresión notificado que 100 ml de orina en
extrínseca de un hematoma, contacto con el peritoneo inducen CONCLUSIÓN
sin extravasación de elevación acentuada del nitrógeno
contraste, lo cual es indicativo ureico ya a la media hora y, en el En general, los procesos
de contusión vesical. caso de vejiga vacía en el momento traumáticos han presentado un
• Extravasación del contraste del accidente, esta elevación se aumento exponencial en número
al espacio perivesical, puede objetivar en el plazo de una y muertes a nivel mundial,
esto es propio de roturas hora. Esta determinación puede nuestro país no es la excepción
extraperitoneales. alertar sobre la presencia de orina a esta tendencia, y las muertes
• El material de contraste intraperitoneal sobre todo si se por accidentes en general han
escapa hacia peritoneo, entre trata de pacientes bien hidratados venido tomando fuerza en estos
las asas intestinales y hacia sin antecedentes de patología últimos años, convirtiéndose en
las gotieras paracólicas. renal. una de las principales causas de
Es diagnóstico de rotura muerte reportadas. En Costa Rica
intraabdominal. TRATAMIENTO se reporta una tasa de mortalidad
por traumatismos en general de
LABORATORIOS Los pacientes que presentan 54 por cada 100 mil habitantes
contusión vesical evolucionan según dantos de la OMS, y de
Si el paciente puede orinar bien con reposo, analgesia y ahí la importancia no solo de
y no presenta una hematuria vigilancia de su evolución. tener presente estas cifras sino de
franca, deberá llevarse a cabo un En los casos de roturas conocer sobre el tema y saber qué
análisis de orina. Si se encuentra extraperitoneales, la actitud más hacer si llegamos a enfrentarnos
hematuria microscópica y se general es el drenaje vesical con en algún momento de nuestra
descarta claramente su relación sonda y cobertura antibiótica, vidas ante un evento de esta
con un posible sondaje traumático durante un periodo de unos índole.
realizado al llegar al servicio de 10 días. Debe comprobarse la
Urgencias, deberán realizarse cicatrización por cistografía antes RESUMEN
estudios radiológicos adicionales. de retirar la sonda vesical. Rara
A menudo en estos casos no se vez es necesaria la reparación En general, los procesos
encuentra ningún tipo de lesión quirúrgica. Los pacientes con traumáticos han presentado un
en la vía urinaria. Se suele realizar rotura intraperitoneal deben ser aumento exponencial en número
entonces el diagnóstico de sometidos a laparotomia para y muertes a nivel mundial,
probable contusión renal o vesical. reparación quirúrgica, drenaje nuestro país no es la excepción
La presencia de otros hallazgos urinario y protección antibiótica. a esta tendencia, y las muertes
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por accidentes en general han 7. CORRIERE JN JR, SANDLER severe associated injuries. Br J Urol
venido tomando fuerza en estos CM: Management of the ruptured 1987; 60: 393.
bladder: seven years of experience 17. MCCONNELL JD, WILKERSON
últimos años, convirtiéndose en with 111 cases. J Trauma 1986; 16: MD, PETERS PC: Rupture of the
una de las principales causas de 830. bladder. Urol Clin North Am. 1982;
muerte reportadas. Dentro del 8. FLAHERTY JJ, KELLEY R, 9: 293.
traumatismo genitourinario, el BURNETT B ET AL.: Relationship 18. MOKOENA T, NAIDU AG:
of pelvic bone fracture patterns to Diagnostic difficulties in patients
trauma vesical es cualquier lesión injuries of urethra and bladder. J with a ruptured bladder. Br J Surg
violenta ejercida sobre la vejiga Urol 1968; 99: 297. 120 1995; 82: 69.
urinaria, por lo general, como 9. GIL FABRA J, ARANDA JM, 19. PALMER JK ET AL.: Diagnosis
resultado de un golpe contuso o PEREZ JA, ROSA J, VILLARROYA and initial management of urological
S: Desgarro vesical por herida de injuries associated with 200
una herida penetrante. Aunque en asta de toro. Reun Reg de Urol 1989; consecutive pelvic fractures. J Urol
el pasado un traumatismo vesical 12: 223. 1983; 130: 712.
era una patología grave asociada 10. HERRANZ F, HERNANDEZ C, 20. PETERS PC: Rotura intraperitoneal
con una alta tasa de mortalidad, VERDU F, DIEZ-CORDERO JM, de la vejiga. In: McAninch:
RIVERO E: Heridas genitourinarias Traumatismos urogenitales. Clin
actualmente, con un diagnóstico por asta de toro: a propósito de tres Urol de Norteamérica 1991; 5.
efectivo y rápido y el tratamiento casos. Actas Urol Esp 1987; 11: 214. 21. PRATHER GC, KAISER TF: The
médico y quirúrgico, cursan con 11. HOCHBERG E, STONE NN. bladder in fracture of the bony pelvis:
un pronóstico excelente Bladder rupture associated with the significance of a “tear drop
pelvic fracture due to blunt trauma. bladder” as shown by cystogram. J
Urology 1993; 41: 531. Urol 1950; 63: 1019.
BIBLIOGRAFÍA 12. HORSTMAN WG, MCCLENNAN, 22. ROTHENBERG DA, FISCHER RP,
HEIKEN JP: Comparison of STRATE PG, VELASCO R, PERRY
1. BROSMAN SA, PAUL GJ. Trauma computed tomography and JF JR: The mortality associated with
of the bladder. Surg Gynecol Obstet conventional cystography for pelvic fractures. Surgery 1978; 84:
1976; 143. detection of traumatic bladder 356.
2. CARROLL PR, MCANINCH JW: rupture. Urol Radiol 1991; 12: 188. 23. REISER C, NICHOLAS E: Rupture
Major bladder trauma: Mechanisms 13. LIEBERMAN AH, WALDEN TB, of the bladder: unusual features.
of injury and a unified method of BOGASH M ET AL: Negative Urology 1963; 90: 53.
diagnosis and repair. J Urol 1984; cystography with bladder rupture: 24. WATANABE H, WATANABE K,
132: 254. presentation of two cases and review SHINO K ET AL. Microexplosion
3. CASS AS: External bladder trauma. of the literature. J Urol 1980; 123: cystolithotripsy. J Urol 1983; 129:
In Genitourinary Trauma. Boston, 428. 23-28.
Blackwell Scientific Publications. 14. LEE JY, CASS AS: Lower urinary 25. SULLIVAN MJ, LACKNER LJ,
1988; p 141. and genital tract trauma. Current BANOWSKY LH: Intraperitoneal
4. CASS AS: The multiple injured Opinion in Urology 1993; 3: 194. extravasation of urine: BUN-serum
patient with bladder trauma. J 26. MEE SHL, MCANINCH JW, creatinine desproportion. JAMA
Trauma 1984; 24: 731. FEDERLE MP: Computerized 1972; 221: 491.
5. CASS AS, BEHRENS F, COMFORT tomography in bladder rupture: 26. SHAH PM, KIM K, RAMIREZ-
T ET AL.: Bladders problems in Diagnostic limitations. J Urol 1987; SCHON G ET AL: Elevated blood
pelvic injuries treated with external 137: 207. urea nitrogen: An aid to the diagnosis
fixator and direct urethral drainage. J 15. LIS LE, COHEN AJ: CT cystography of intraperitoneal rupture of the
Trauma 1983; 23:50. in evaluation of bladder trauma. J bladder. J Urol 1979;122: 741.
6. CORRIERE JR JN, SANDLER Comput Assist Tomography 1990; 27. WITTEN DM, MYERS GH JR,
CM. Management of the ruptured 14: 386-389. UTZ DC: Emmett Urografía clínica.
bladder: Seven years of experience 16. MONSTREY SJM, VANDER p 466. 1983; Salvat Editores SA.
with 111 cases. J Trauma 1986; 26: WERKEN C, DEBRUYNE FMJ, Barcelona.
830. GORIS RJA: Urological trauma and