HISTORIA DIETETICA

I. DATOS GENERALES:

Nº de cama: ________ Servicio: _________________________

Nombre: _______________________________
Lugar de nacimiento: ___________________Fecha de nacimiento: ____/ ____/____
Edad: ________ Sexo: F ( ) M ( )
Gº de instrucción: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) Otro: ____________________
Ocupación:___________________ E. Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro: _________________
Procedencia: _____________________________Fecha de ingreso: _____________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Diagnóstico Médico: ------------------------------------------- Tiempo

de Enfermedad: ---------------------------------------
Forma de Inicio: ------------------------------------------------
Signos y Síntomas Palpables:
-------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Relato de la Enfermedad: -----------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: los de mayor importancia




1 .
 

*En anexo adjunta el fundamento bibliográfico qué uso para el estudio de caso.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Sed: ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado

Apetito: ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Sueño: ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Orina: ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado
Deposiciones: ( ) Disminuido ( ) Normal ( ) Aumentado

IV. FUNCIONES VITALES

Presión Arterial: ------------------------------------ Frecuencia Cardiaca: ---------------------------
Temperatura: --------------------------------------- Frecuencia Respiratoria: -----------------------

V. MEDICAMENTOS
Toma algún medicamento: Si ( ) No ( )
¿Cuáles? _________________________________________________
¿Desde cuándo? __________________________________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

VI. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL (ADIME)

A: Análisis nutricional
1. Examen Clínico – Observación

SIGNOS CLINICOS
Se arranca con facilidad (SI) (NO)
Pelo Lacio sin lustre (SI) (NO)
Ensortijado (SI) (NO)
Xerosis (SI) (NO)
Petequias (SI) (NO)
Pigmentación (SI) (NO)
Piel
Queratosis Folicular (SI) (NO)
Dermatitis Escamosa (SI) (NO)
Pérdida de grasa subcutánea (SI) (NO)
Escasa turgencia del tejido (SI) (NO)
Edema (SI) (NO)

Hemorragia (SI) (NO)

Palidez (SI) (NO)

2 .
 Equimosis (tendencia a hematomas) (SI) (NO)
Púrpura Ulceras de decúbito (SI) (NO)
Dermatitis seborreica (SI) (NO)
Mala curación de heridas (SI) (NO)
Conjuntiva, apagada y seca (xerosis) (SI) (NO)
Queratomalacia (SI) (NO)
Manchas de Bitot (SI) (NO)
Ojos Vascularización córnea (SI) (NO)
Fotofobia (SI) (NO)
Fisuras, escaras o estomatitis angular (SI) (NO)
Labios y Queilosis (SI) (NO)
Estructuras Orales
Ageusia, disgeusia (SI) (NO)
Encias inflamadas, esponjosas y sangrantes (SI) (NO)
Lengua magenta (SI) (NO)
Lengua con fisuras (SI) (NO)
Lengua
Glositis (SI) (NO)
Lengua muy roja (SI) (NO)
Papilas atróficas (SI) (NO)
Uñas Uñas en forma de cuchara (coiloniquia) (SI) (NO)
Uñas frágiles, con bordes y estrías (SI) (NO)
Huesos Dolor óseo (SI) (NO)

Emaciación (SI) (NO)

Dolor en las pantorrillas, músculos débiles (SI) (NO)
Músculos y
Contracciones musculares (SI) (NO)
extremidades
Dolores musculares en la espalda (SI) (NO)
Debilidad muscular (SI) (NO)
Calambres musculares (SI) (NO)
Desorientación al despertarse (SI) (NO)
Problemas Neurológicos Trastornos (SI) (NO)
Depresión, letárgica (SI) (NO)
Perturbaciones en el sueño (SI) (NO)
Desdentado, sin dentadura postiza (SI) (NO)
Desdentado, dentadura única (SI) (NO)
Dentado con dentadura superior e inferior (SI) (NO)
Estado Oral
Pérdida de dientes o dolor en los dientes (SI) (NO)
Caries dental (SI) (NO)
Gingivitis (SI) (NO)
Presencia de llagas en la boca (SI) (NO)
Ulceras en la boca (SI) (NO)
Boca seca (SI) (NO)

Anorexia (SI) (NO)

3 .
 Nauseas (SI) (NO)
Otros Fatiga (SI) (NO)
Apatía (SI) (NO)
Irritabilidad (SI) (NO)

Interpretación:

a. Signos Clínicos asociados a deficiencia de micro nutrientes:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________

b. Evaluación de Factores que interfieran con la Ingesta:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Mediciones Antropométricas

VALORES
MEDIDAS INTERPRETACIÓN
ACTUALES
Peso
Talla
Complexión
Peso Ideal
C.B
P.C.T
CMB
C. CINTURA
C. CADERA
RELACIÓN CC
% de grasa
corporal

4 .
 Diagnóstico global según IMC ( Kg/m2 ):

*Deberá adjuntar en anexos los procedimientos de cada fórmula utilizada en la valoración

antropométrica.

Diagnóstico nutricional: _______________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Exámenes de laboratorio o bioquímicos de relevancia nutricional

VALORES VALORES
FECHA EXAMENES INTERPRETACIÓN
TOMADOS REFERENCIALES

Diagnóstico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Evaluación dietética

a. Hábitos Generales

¿Cuántas comidas consume al día? ________ ¿Come entre comidas? __________________

5 .
 COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA

¿Quién prepara sus alimentos? ___________________________________________________ ¿Ha

modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)? :
SI ( ) NO ( ) Porqué __________________ Como____________________________
Apetito: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _______________________________________
Alimentos que le causan malestar (especificar): _______________________________________
Alergia o intolerancia a algún alimento: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? ___________________________
Toma algún suplemento / complemento: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? __________________________
Dosis______________ ¿Por qué?__________________________________________________

Estas preguntas puede usarlas para personas con obesidad:

Su consumo varía cuando está· triste, nervioso o ansioso: SI ( ) NO ( )
Agrega sal a la comida ya preparada: SI ( ) NO ( )
¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida? _________________________________
Ha llevado alguna dieta especial______ ¿Cuántas? ____________________________________
¿Qué tipo de dieta? __________________ ¿Hace cuánto? ______________________________
¿Por cuánto tiempo? _____________ ¿Por qué razón? _________________________________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI ( ) NO ( ) Cuales: ______________________
Evaluación de Estilo de Vida

a) Cantidad ingerida de agua natural al día: ________________________________________

b) Cantidad ingerida de otras bebidas al día:________________________________________
c) Horas de sueño: ________________ Descanso: ___________________________________
d) Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: _____ Tabaco: ____ Café: ____________
e) Actividad Física: Muy Ligera ( ) Ligera ( ) Moderada ( ) Pesada ( )
Ejercicio: Tipo____________________ Frecuencia ___________ Duración _______________
¿Cuándo inicio? ________________________________________________________________
Interpretación:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

6 .
b. Requerimiento calórico

GEB RCT

Distribución calórica

Proteínas Carbohidratos Lípidos

c. Hábitos Alimentarios

 Registro de Frecuencia de Consumo de Alimentos Cuantitativa:

Grupo de alimentos Alimento Cantidad Frecuencia

Cereales y derivados

Tubérculos
Frutas
Verduras
Lácteos
Huevos
Carnes y derivados
Sustitutos de carnes
Grasas
Azúcar y dulces

7 .
 Interpretación:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d. Recordatorio de 24 horas

LUGAR COMIDA GRUPO DE ALIMENTO PREPARACION MEDIDA CASERA CANTIDAD

ALIMENTO EN CRUDO
SERVIDO CONSUMIDO
(gr)

Hora:

Desayuno

Colación 1:
Media
mañana

Almuerzo

Colación 2
Media
tarde

Cena

8 .
Aporte Nutritivo de la Dieta:

Carbohidratos Proteínas Lípidos

Alimentos Kcal. Fibra Hierro
(g) (g) (g)
Desayuno
Colación1
Almuerzo
Colación 2
Cena
Total Aporte
RDA
% Adecuación

*Deberá adjuntar en anexos la evaluación de la dieta con tabla de composición de

alimentos.

Requerimiento Calórico:
___________________________________________________________________________

Determinación del Porcentaje Adecuación

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

D: Diagnostico Nutricional
Escrito en formato PES con un lenguaje estandarizado para el proceso de asistencia
nutricional

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9 .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I: Intervención

Problemas Nutricionales Objetivos Nutricionales Acciones

M y E: Monitorización/ Control y Evaluación

Determinación del progreso del paciente y de la consecución de objetivos.
Seguimiento de los aspectos relevantes del diagnóstico nutricional del paciente.
Puede organizarse en algunos de los siguientes términos:
- Resultados conductuales y medioambientales relacionados con la nutrición.
- Resultados de ingesta de alimentos y nutrientes.
- Resultados de signos y síntomas físicos relacionados con la nutrición.

1 .
0
- Resultados nutricionales centrados en el paciente.

1 .
1