HISTORIA CLÍNICA N°____

APELLIDOS:
NOMBRES:
DIRECCIÓN: DISTRITO:
FECHA DE NACIMIENTO: / / TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
OCUPACIÓN:

I. DATOS FAMILIARES

ENFERMEDADES VALORACIÓ OBSERVACIONES

N
Hipertensión arterial (SI) (N
O)
Diabetes (SI) (N
O)
Psoriasis (SI) (N
O)
(SI) (N
O)
(SI) (N
O)

Otros:

II. ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES VALORACIÓ OBSERVACIONES

N
Hipertensión arterial (SI) (N
O)
Diabetes (SI) (N
O)
Psoriasis (SI) (N
O)
(SI) (N
O)
(SI) (N
O)

Medicamentos que se encuentra tomando:

Alérgico algún medicamento: (SI) (NO) ¿Cuál?

Otros:
III. ANAMNESIS

3.1 TIPO DE PIE (MARCA CON UNA X ASPA)

III.2TIPO DE PLANTA DEL PIE (MARCA CON UNA X ASPA)

III.3PATOLOGÍA DEL SUDOR

TRASTORNO VALORACI OBSERVACIONES

S ÓN
BROMHIDROSI ( (NO)
S S
I)
HIPERHIDROSIS ( (NO)
S
I)
ANHIDROSIS ( (NO)
S
I)

III.4VALORACIÓN DEL PIE Y PIERNA

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO OBSERVACIONE

S
Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)
Edema Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)
Requesedad Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)
Varices Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)
Dermatomicosis Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)
Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)
Pie ( (N Pie ( (N
izquierdo S O) derecho S O)
I) I)

Otros:
 III.5HIPERQUERATOSIS

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

HELOMAS VALORACIÓ PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

N
Interfalangi SI NO 2 3 4 2 3 4
co dorsal

Interdigital SI NO 1y 2y 3y 4y 1y 2y 3y 4y
es 2 3 4 5 2 3 4 5
Dorsal del SI NO
5º dedo

III.6ALTERACIONES DIGITALES

VALORACIÓ DEDOS DEDOS Pie Pie

N IZQUIERDOS DERECHOS izquier derec
do ho
Hall S NO SI NO
ux I
valg
us
Quinto de S NO SI NO
varo I
Dedos de S NO 2 3 4 2 3 4 SI NO
garra I
S NO SI NO
I
 III.7ONICOPATÍAS

VALORACIÓ PIE IZQUIERDO PIE

ONICOPATÍAS N DERECHO
S N 1 2 3 4 5 5
I O 1 2 3 4
ANONIQUIA S N 1 2 3 4 5 5
1 2 3 4
I O
MICRONIQUIA S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
ONICOLISIS: S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
ONICAUXIS S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
ONICOCRIPTOSIS S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
ONICOGRIPTOSIS S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
ONICOFOSIS S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
PAQUIONIQUIA S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
ONICOMICOSIS: S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
S N 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I O
FECHA: / /
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

INDICACIONES

PODÓLOGO
PRÓXIMA CITA / /