Historia Clínica

Fecha: Historia N°____________

DATOS PERSONALES

Apellidos: __________________________ Nombres: ___________________________

C.I:_____________ Edad: ______ Sexo: ___________ Raza: _________ Ocupación__________

Natural: __________________________ Direccion: ____________________________

Estudiante: ________________________________ Año: _______ Grupo: _________

DATOS CLINICOS

MOTIVO DE CONSULTA:

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EXAMEN CLINICO:

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HISTORIA FAMILIAR

Enfermedades Cardiovasculares_____________________________________ SI ( ) NO ( )

Enfermedades Hemorrágicas________________________________________ SI ( ) NO ( )

Enfermedades Endocrinas__________________________________________ SI ( ) NO ( )

Enfermedades Venéreas____________________________________________ SI ( ) NO ( )

Alergias_________________________________________________________ SI ( ) NO ( )

Tuberculosis_____________________________________________________ SI ( ) NO ( )

Cáncer__________________________________________________________ SI ( ) NO ( )

Otras Enfermedades_______________________________________________ SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES

(X Roja positiva – X Azul negativa)

 1. Se siente nervioso al tener que visitar al odontólogo SI ( ) NO ( )
2. Tiene actualmente dolor o algún síntoma de molestia en la boca SI ( ) NO ( )
3. Ha tenido recientemente dolor en su dentadura SI ( ) NO ( )
4. Tiene Ud. Algunos dientes sensibles SI ( ) NO ( )
5. Le sangran usted las encías SI ( ) NO ( )
6. Ha llevado tratamiento ortopédico u ortodóncico SI ( ) NO ( )
7. Ha tenido alguna ulceración o inflamación en boca o mandíbula SI ( ) NO ( )
8. Le han realizado algún tratamiento quirúrgico en boca o cara SI ( ) NO ( )
9. Tiene Ud. Dificultad para masticar sus alimentos SI ( ) NO ( )
10. Se le hace difícil abrir o cerrar la boca SI ( ) NO ( )
11. Le suena la mandíbula cuando mastica SI ( ) NO ( )
12. Sufre de hemorragia nasales SI ( ) NO ( )
13. Ha tenido alguna herida grave SI ( ) NO ( )
14. Sangra usted por largo tiempo cuando se corta SI ( ) NO ( )
15. Le ha tratado algún medico en los últimos dos años SI ( ) NO ( )
16. Ha estado hospitalizado alguna vez, ¿Y por qué? SI ( ) NO ( )
17. Esta actualmente bajo tratamiento médico SI ( ) NO ( )

ESTA TOMANDO ALGUNOS DE ESTOS FARMACOS

a. Antibióticos SI ( ) NO ( )
b. Anticoagulantes SI ( ) NO ( )
c. Antidepresivos SI ( ) NO ( )
d. Esteroides (Cortisona) SI ( ) NO ( )
e. Aspirina SI ( ) NO ( )
f. Dilantin u Anticonvulsivo SI ( ) NO ( )
g. Antihipoglicemiante (Euglucon, Diabinese) SI ( ) NO ( )
h. Otros SI ( ) NO ( )

Es usted alérgico (Es decir, tiene picores, le salen ronchas o manchas, se le hinchan las
manos, los pies, los ojos) o se siente mal cuando ingiere alguno de estos medicamentos:

a. Anestésicos locales SI ( ) NO ( )
b. Penicilina u otro antibiótico SI ( ) NO ( )
c. Bulfamidas SI ( ) NO ( )
d. Barbitúricos sedantes o pastillas para dormir SI ( ) NO ( )
e. Aspirina SI ( ) NO ( )
f. Algún otro SI ( ) NO ( )

HABITOS

Onicofagia SI ( ) NO ( )
Queilofagia SI ( ) NO ( )
Succión Digital SI ( ) NO ( )
Abrir ganchos con los dientes SI ( ) NO ( )
Respirador bucal SI ( ) NO ( )

CONCLUSIONES SOBRE LAS RESPUESTAS POSITIVAS

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FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL DOCENTE ESTUDIANTE

Hallazgos Clínicos

Estudiante: __________________________________ Fecha: __________________

Signos Vitales:
Presión Arterial: _______ Pulso: ________ Frec Respiratoria: ________ Temperatura: ______

EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS (cara, cuello, Ganglios linfáticos, Piel, Simetría facial,
Labios, Carrillos, Lengua, Paladar, Piso de la boca, Orofaringe, Encía, Otro)

EXAMEN DE TEJIDOS DUROS: (Fracturas, Pérdida de sustancia, Alteraciones de tamaño,

Forma y Número)

ENCIA: (Alteraciones de color, Contorno, Consistencia, Tamaño, Aspecto o textura,

Sangramiento, Exudado, Sacos patológicos)

FACTORES ETIOLOGICOS: (Hábitos, Placa, y otros cofactores, Caculo, Saliva,

Restauraciones defectuosas)
OBSERVACIONES

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EXAMEN OCLUSAL: (Línea media, Relación Canina, Relación Guía Anterior, Relación Molar,
Tipo de Mordida, Perfil, Apiñamiento, Diastema)

DIAGNOSTICO PREVENTIVO:

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

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PRONOSTICO:

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PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL:

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RECOMENDACIONES

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CONCLUSIONES

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Historia Clínica Operatoria

1. Datos Personales

Nombre y Apellidos: ___________________________________________ Edad: ____________

Sexo: M ( ) F ( ), Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________

Teléfono: ______________________________ Ocupación: _____________________________

2. EXAMEN CLINICO BUCAL

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FIRMA DEL PACIENTE

FECHA UNIDAD TRATAMIENTO REALIZADO FIRMA DE FIRMA DEL

DENTARIA ESTUDIANTE PROFESOR

Fecha: ___________________________ Historia N-°: ____________________

Apellidos y Nombres: __________________________________

C.I: _______________________

Estudiante: _________________________________________