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CEDULA DE SIGNOS YSINTOMAS DE SOSPECHA DE CANCER EN MENORES DE 18 A~OS

IMPORTANTE: en caso responder afirmatlcamente en uno o mas SIGNOS O SINTOMAS, debera referir al menor a la Unidad Medica
Acreditada para la confirmacion diagnostica. === """"'===..., (PARA APLICACIÓN EN UNIDAD MEDICA DE PRIMER !NIVE¡L¡) iii
APEWDO PATERNO APELUDO MATERNO NOMBRE{S}
Fecha de nacimiento (dd/mm(aa} Edad: Sno: M{ } H( }
Domldllo (calle, numero e lnurlor,__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___, _ _ __ __ __ __¡
Colonia o b a r r i o ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Munkfplo
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Telefono._ _ _ _ _ __
._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Entfdad Federativa ...._·=---

Fiebre por mas de 7 dlas sin causa aparente SI ( ) NO( ) SI ( )

Dolor de cabeza, persistente y progresivo: de predominio nocturno, que despierta al menor o aparece
al momento de levantarse y puede acompañarse de vomitas
SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( J 11
Dolores oseos que han aumentado progresivamente en el ultimo mes e interrumpen su actividad SI( ) NO( ) SI ( ) NO( J 1
Petequias, moretones y/o sangrados SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( J 1
Palidez palmar o conjuntiva severa SI ( ) NO( ) SI ( ) NO{ J 1

Leucocoria (ojo Blanco) SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( )

Estrabismo
- - - - - - - ---·------------··- -· . - .- ---- ---- - --·- - ----- ------
SI{ ) NO{ ) SI { ) NO( )
Aniridia (falta de iris) SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( )
Heterocromla (diferente color) SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( )
Hifema (Sangre en el ojo). SI{ ) NO( ) SI { )
-
NO{ )
Proptosis (saltado) SI ( ) NO( ) SI ( ) NO{ )
Ganglios> 2.5 cm de diametro, duros, no dolorosos, evoluclon > = 4 semamanas SI { ) NO( ) SI ( NO( )

Convulsion sin fiebre ni enfermedad neurologica de base SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( )

Deb/fldad unf/ateraf (una de fas extremidades o un fado del cuerpo} SI( } NO·( ) SI{ ) NO( J
As imetria Física (Facial)
- ----------- NO( ) SI ( SI ( ) ) NO( )
Cambios del estado de condene/a o mental (comportamiento, confusíon) SI ( -} -NO( ) SI ( ) NO( )
------- _ .:____::.___ _;_______ ____---+- - -4-
Perdida de equffibrio al caminar SI{ ) NO( ) SI ( ) NO( )

Cojea por dolor SI ( ) NO{ ) SI ( ) NO{ )

Dif,cultad para hablar SI ( ) NO( J SI ( ) NO( J

Masa palpable en abdomen SI ( ) NO( ) SI ( NO{ )

Hepatomegalia y/o esplenomegalia SI ( ) NO( ) SI ( J NO( )

..;_.;,;.:.....;_..:_;_....:..,
Masa en alguna region del cuerpo sin signos de inflamacion _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ __ _---.J.._SI (_) _NO(
_ _).... SJ ( ) NO{ J

V/slon borrosa SI( ) NO( ) SI ( ) NO(

Vis/on doble SI ( ) NO{ ) SI ( J NO{ )
-- - -- --·
Ceguera Sub/ta SI ( ) NO( ) SI ( ) NO{ )
Perdida de apetito en los u/timos 3 meses SI ( ) NO( ) SI ( ) NO( )
Perdida de peso en los u/timos 3 .meses SI { ) NO( J SI ( ) NO( )