Nombre_____________________________________ domicilio____________________________

Curp_____________________________ fecha de nacimiento______________________________

edad____________expediente en centro de salud_____________________________

me apoyas a descartar cáncer infantil en tu hijo? Solo recuerda si a tenido los siguientes síntomas
y marca si o no.

 Fiebre por mas de 7 días sin causa aparente si( ) no( )

 Dolor de cabeza persistente y progresivo más en las noches que puede acompañarse de
vomito si ( ) no ( )
 Moretones o sangrados si ( ) no ( )
 Palmas de las manos blancas si ( ) no ( )
 Ojos blancos si ( ) no ( )
 Desviación de los ojos (viscos) si ( ) no ( )
 Falta de iris en los ojos si ( ) no ( )
 Sangre en el ojo si ( ) no ( )
 Ojos saltados si ( ) no ( )
 Convulsiones repentinas si ( ) no ( )
 Debilidad en el cuerpo (alguna de las extremidades o un lado del cuerpo) si ( ) no ( )
 Su cara que no este igual (asimetría facial) si ( ) no ( )
 Cambios de estado de conciencia (confusión) si ( ) no ( )
 Perdida de equilibrio al caminar si ( ) no ( )
 Cojea al caminar por dolor si ( ) no ( )
 Dificultad para hablar si ( ) no ( )
 Crecimiento anormal de abdomen si ( ) no ( )
 Crecimiento anormal en alguna parte del cuerpo si ( ) no ( )
 Visión borrosa si ( ) no ( )
 Visión doble si ( ) no ( )
 Ceguera repentina si ( ) no ( )
 Perdida de apetito en los últimos 3 meses si ( ) no ( )
 Perdida de peso en los últimos 3 meses si ( ) no ( )

Tu hijo sufre de violencia intrafamiliar ( ) en la escuela ( )