UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

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 MONITOREO MULTIMODAL DE LA
PERFUSIÓN TISULAR.
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REANIMACION EN
SHOCK SEPTICO
MANIFESTACIONES Y MECANISMOS DE HIPOPERFUSIÓN EN EL
SHOCK SÉPTICO

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INTRODUCCION:
MANEJO DE SEPSIS
Bundle de Reanimación Inicial:
conjunto de medidas deben ser
implementadas primeras 6 h de
diagnosticada una sepsis severa
1. Medir lactato plasmático o déficit de
base si no dispone del primero
2. tomar hemocultivos antes de iniciar
la administración de antibióticos

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 MANEJO DE SEPSIS: BUNDLE DE MANEJO
INICIAL
• 3. Administración precoz y combinada de antibióticos
de amplio espectro, dentro de 3 h de su llegada al
servicio de emergencia o dentro de 1 h de su ingreso
a una unidad de Pacientes críticos
• 4. en presencia de hipotensión y/o lactato 3 4 mmol/l
o déficit de base <-4 mmol/l:
• a) administre 2 litros de solución con cristaloides
• b) inicie noradrenalina cuando la hipotensión no
responda a la reanimación inicial con volumen, con la
finalidad de mantener una presión arterial media ≥ 65
mmHg

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 MANEJO DE SEPSIS: BUNDLE DE MANEJO
INICIAL
• 5. si la hipotensión persiste a pesar de la resucitación con
volumen y/o lactato ≥ 4 mmol/l o déficit de base <-4 mmol/l: c)
obtenga una medición de presión venosa central y asegure un
valor ≥ 8 mmHg
d) Busque llevar la svco2 a un valor ≥ 70%
• *(adaptado de ©2005 Surviving Sepsis Campaign and Institute
for Healthcare Improvement.)

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 BUNDLES…
• El bundle de reanimación tiene como objetivo
estandarizar el cuidado inicial
• Asegurar que los enfermos reciban las
intervenciones básicas que han demostrado
mejorar los desenlaces
• Permitir un manejo individualizado de los
pacientes

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 EN SEPSIS SEVERA
Se pierde el comportamiento armónico que se
observa durante la reanimación inicial en los
diferentes marcadores de perfusión tisular.
Por ende, la interpretación del apropiado
balance entre las necesidades de aporte y
consumo de oxigeno a los tejidos se vuelve
compleja, dinámica y desafiante

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 EN SEPSIS SEVERA

son signos clínicos mala perfusión

periférica:
• llene capilar lento
• frialdad distal de extremidades
• livideces
• NECESITAMOS
Interpretar el apropiado balance entre
las necesidades de aporte y consumo
de oxigeno a los tejidos.

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 TIPOS DE MOITOREO MULTIMODAL
PERFUSION
Mottling score

EXÁMEN CLÍNICO DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA

OR=74

OR=16

OR=1

Score 2 Score 4

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 EN SEPSIS SEVERA

objetivos del MM:

• alertar
• diagnostico continuo
• pronostico
• guia terapeutica

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 TIPOS DE MOITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION

• Presión arterial media (PAM)

• lactato
• saturación venosa
• diferencia veno- arterial de
Co2
• co2 en la mucosa gástrica
• espectroscopia del
infrarrojo cercano (NIRS)
• monitoreo óptico de la
microcirculación sub
lingual.

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 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR

PAM
• El intercambio de gases a nivel tisular no depende solo
del contenido de oxigeno arterial sino de una
adecuada presión de perfusión en el tejido.
• PAM< 65 mmHg los lechos vasculares pierden su
capacidad de autorregulación local.
• se debe ajustar PAM si el paciente es hipertenso,
buscando 75-80 mmhg

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 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR
Saturación venosa o mixta
• Saturación de oxigeno en la sangre
venosa que retorna a la aurícula
derecha.
• Determinadas por el suministro de
oxigeno (flujo macrocirculatorio),
distribución (flujo microcircula- torio) y
procesamiento (función mitocondrial)
• <60%-65% hipoxia tisular o perfusión
inadecuada
• sat venosa >70 no descartan la
hipoxia persistente de los tejidos.
• Valora de manera indirecta la
perfusión tisular al integrar el estado
cardiopulmonar y hemodinámico

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 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR
Lactato
• Producto del metabolismo
anaerobio.
• Reducción del suministro sistémico
de oxigeno (nivel de
hemoglobina, saturación de
oxigeno y gasto cardiaco) que
excede la capacidad de
extracción de oxigeno, se genera
hipoxia tisular, lo que aumenta el
metabolismo anaerobio.
• Lactato rango de 0,3-1,3 mmol/L
• > 2 mmol/L de lactato aumenta la
mortalidad y empeora el
pronostico del paciente
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 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR
Diferencia co2 venoso-arterial
• Indicador de la suficiencia del flujo
sanguíneo venoso para remover el
dióxido de carbono producido por
los tejidos periféricos
• Incremento en DCO2 se debe
principalmente a la disminución
del gasto cardiaco y la presencia
de hipoxia isquémica.
• Delta >6 mmhg, se correlaciona
con menor clearence de lactato a
las 12 hrs y mayor falla
multiorgánica a las 24 hrs. pyese a
tener sat venosa >70 %

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 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR

tonometría gástrica
• evaluar la concentración de CO2 en el tejido.
• delta pco2 arte-pCo2 mucosa gástrica.
• ha caído en desuso por dificultades técnicas, uso de
nutrición enteral.

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)
 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR
EVALUANDO PERFUSIÓN

• Tonometría Gástrica (vasopresión)

• pCO2 Gástrico
• Gradiente Arterial-Gástrico de CO2

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 TIPOS DE MONITOREO
MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR

Espectroscopia (nirs)
propiedades de absorción de
diferentes cro- móforos presentes
en el tejido a la luz en el rango de
700-1.000 nm de longitud de
onda.
no invasiva y continua
solo mide vasos < 1mm, osea
oxihemoglobina presente en el
compartimento formado por
arteriolas, capiilares y vénulas

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 TIPOS DE MONITOREO
MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR

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 TIPOS DE MONITOREO MULTIMODAL
DE PERFUSION TISULAR
Videomicroscopia: orthogonal
polarization spectral (OPS) y sidestream
darkfield imaging (SDF)
• tecnologías de imagen
videomicroscópica
• absorción y reflexión de la luz a una
determinada longitud de onda (530
nm) por parte de la hemoglobina
con- tenida en los hematíes.

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OPS

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SIDESTREAM DARKFIELD
IMAGING (SDF)
arteriole

Capillary bed

venule

Sublingual region

Sublingual artery

linguall artery

External carotid

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 CONCLUSIONES
• El componente fundamental de la disfunción circulatoria en las
primeras horas de una sepsis severa es la hipovolemia
• bundle de reanimación inicial puede garantizar la entrega de las
intervenciones esenciales de esta fase reanimación avanzada
• En shock séptico el comportamiento de los diferentes marcadores
de oxigenación tisular es impredecible
• Marcadores individuales tienen grandes limitaciones para reflejar
con precisión el verdadero estado de la perfusión tisular

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 CONCLUSIONES
• Un abordaje integrador mediante un monitoreo multimodal de la
perfusión que incluya parámetros clínicos, macrohemodinámicos,
metabólicos y microcirculatorios, podría superar estas limitaciones.
• La reanimación hemodinámica debería pasar por la conse-
cución rápida de valores de presión de perfusión del tejido
adecuados (PAM), y seguir el proceso de reanimación según
variables fisiológicas y metabólicas útiles en la detección de
disoxia tisular global
• variables fisiológicas: SvO2 /SvcO2 y resolución de la acidosis
láctica y/o hiperlactatemia

•
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 BIBLIOGRAFÍA

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 BIBLIOGRAFÍA
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