UNIDAD DE CUIDADOS INTESIVOS

AST EDUCACION

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 MONITORIZACIÓN DEL GASTO
CARDÍACO
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INTRODUCCIÓN
• El paciente crítico se encuentra a menudo
en un ambiente clínico y fisiológico
cambiante, complejo.
• Se debe seleccionar cual o cuales
parámetros a monitorizar, aprender su
interpretación en el contexto del paciente,
basado en los elementos de la historia
clínica, examen físico y otros
• Comprendamos que los monitores no son
terapéuticos y que jamás deben separar al
clínico del lado del paciente.

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MONITORIZACIÓN
Tiene cuatro propósitos básicos:
1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de
monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en
la función medida.
2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el
comportamiento y cambios del paciente en una
condición determinada.
3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los
parámetros observados en la evolución, ayuda a
establecer pronóstico.
4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección
de las medidas terapéuticas implementadas.

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 GASTO CARDÍACO

• Producto de la FC por el VS en L/min

• DC = FC x VS

• El VS depende de la precarga, poscarga y contractilidad

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 PRECARGA

• Fuerza impuesta a un músculo en

reposo que lo estira hasta una
nueva longitud
• El volumen telediastólico de los
ventrículos es la fuerza que
determina la precarga del corazón
sano
• Influenciada por: retorno venoso,
disfunción diastólica, alteraciones
constrictivas cardiacas

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 POSCARGA

• Tensión máxima desarrollada a través de la

pared de los ventrículos durante la sístole
• Depende principalmente de las resistencias
vasculares sistémicas que se oponen al flujo
de eyección

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 CONTRACTILIDAD

• Propiedad asociada a los procesos bioquímicos y de

las proteínas contráctiles capaz de generar fuerza y
velocidad de acortamiento.
• Se refiere al estado inotrópico del tejido muscular.
• Depende de la integridad anatomofuncional y de la
biodisponibilidad de sustratos electrolíticos.

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 MEDICIÓN DEL GASTO
CARDÍACO
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 VIGILEO
• Monitorización mínimamente invasiva
• Requiere sólo una línea arterial y el sistema FloTrac de
Edwards
• El sistema FloTrac se basa en el principio de que la presión
de pulso es proporcional al volumen sistólico y está
inversamente relacionada con la complianza aórtica
• Por lo tanto, mediante el análisis de la onda de pulso
determina el GC
• Ventajas: no requiere calibración manual, se puede
adicionar al monitor Vigileo un catéter PreSep que nos
otorgará mediciones continuas de SvO2
• Desventajas: contraindicado en pctes con arritmias,
requiere un catéter arterial con una adecuada curva de
presión
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 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Calibración Inicial del sistema adicionando al monitor peso,

edad y talla del paciente
• Cuidados relacionados a la Línea Arterial
• Cuidados relacionados al CVC (si se cuenta con catéter
PreSep)
• Prevención IAAS

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 SWAN GANZ

• 1945: cateterización de la arteria pulmonar

• 1970: herramienta terapéutica
• Termo dilución transcardiaca (corazón derecho)
• Gold Standard
• Un reciente meta-análisis sobre el impacto del catéter
de arteria pulmonar en pacientes críticos ofrece
resultados concluyentes afirmándose que si bien el uso
de este dispositivo no prolonga la estancia hospitalaria
ni aumenta la mortalidad (como se había afirmado
previamente), tampoco aporta ningún beneficio
clínico

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 CSG - CARACTERÍSTICAS

• Semirrígido, radiopaco, longitud entre 40 y 110cm,

señalizado cada 10cm, varias luces:
• Distal: presión de enclavamiento (globo inflado) y
presión de arteria pulmonar (globo desinflado),
además muestras de sangre venosa mixta.
• Proximal: a 30cm de la punta del catéter, inyección de
bolus térmico y medición de PVC
• Neumático: inflado del balón, incluye jeringuilla con
sistema de seguridad
• Termistor: a 4 cm del final del catéter, registra los
cambio de temperatura para la medición del GC
• Otros: vías de administración, fibra óptica para
medición continua de SVO2 mixta, resistencia eléctrica

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 INSTALACIÓN

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 CSG – DETERMINACIÓN GC

• Determinación previa de PVC

• Enclavar balón, registrar PCP
• Dar inicio a la determinación de GC, esperar estabilización de línea de
base
• Cuando el sistema lo solicite administrar por lumen proximal 10cc de SF
frío o SG5% a temperatura ambiente.
• Esperar que el sistema indique el término de la termo dilución
• Repetir administración de indicador hasta obtener al menos 2 registros
confiables (curvas de termo dilución similares, variación del GC menor
al 10%)

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 CSG – PRECAUCIONES Y
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Purgado de cada lumen previo a la instalación
• Trendelemburg para evitar embolia gaseosa
• Inserción con globo inflado SIEMPRE!, retiro con balón desinflado SIEMPRE!
• Vigilancia de arritmias durante la instalación
• Registro de la distancia de inserción en que se logra el enclavamiento
• Adecuada fijación
• Mantener bloqueada jeringa neumática con balón desinflado, enclavar máximo
durante 3 ciclos respiratorios
• No administrar infusiones o medicamentos por lumen distal, evitarlo en lumen
proximal
• Nunca dejar en contacto vías proximal y distal
• Realizar cero periódicamente, posición del transductor, mínima manipulación
• Determinar PVC y PCP durante final de la espiración
• IAAS, sistema cerrado
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 COMPLICACIONES

• Rotura del balón

• Embolia gaseosa
• Infarto pulmonar
• Rotura de arteria pulmonar
• Arritmias
• IAAS

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 VALORES MEDIDOS

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 VIGILANCE

• Monitor Edwards que permite la determinación del GC y la SvO2 mixta

de manera continua
• Gracias a la utilización de un Catéter de arteria pulmonar que cuenta
con oximetría venosa continua con fibra óptica y GC continuo por
termo dilución
• Ofrece mayor cantidad de datos que la cateterización pulmonar
estándar mediante el mismo procedimiento invasivo

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 VIGILANCE

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PICCO

• Mide el GC por termo dilución Transpulmonar y estima la

precarga por medio del volumen sanguíneo intratoráxico
• Método mínimamente invasivo
• Requiere CVC convencional y catéter arterial con sensor
de temperatura
• Calcula el GC por análisis de la curva de TDTP usando la
ecuación de Stewart-Hamilton que deriva la
concentración del indicador por el delta de tiempo

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 PICCO – INSERCIÓN Y
MONTAJE
• Inserción de CVC convencional, adicionar a lumen distal
termocúpula para detección de solución indicador,
paralelamente a la medición de PVC
• Inserción de catéter arterial con sensor de temperatura
(preferencia arteria femoral)
• Confirmación de inserción con curva de presión arterial
• Calibración del sistema mediante termo dilución

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PICCO – DETERMINACIÓN GC
• Verificar integridad del sistema
• Prueba de onda cuadrada
• Cero del sistema
• Permeabilidad del lumen distal
• Iniciar medición de GC en monitor, esperar estabilidad de la línea de base
• Administrar 20cc de SF frío cuando se indique, rápido y constante
• Esperar término de termo dilución
• Repetir administración de indicador hasta obtener al menos 2 registros
confiables (curvas de termo dilución similares, variación del GC menor al 10%)
• Posterior a la calibración, el sistema PICCO determina el GC continuamente
mediante análisis de la onda de pulso

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PICCO – PRECAUCIONES Y
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Prevención IAAS
• Adecuada elección de catéter PICCO según sitio de inserción de este
(femoral 20cm, braquial 16cm)
• Chequeo de cero al sistema al inicio de cada turno y cada vez que
pueda haber cambiado el eje flebostático
• Verificar adecuada amortiguación de la línea arterial mediante la prueba
de onda cuadrada
• Sólo utilizar indicador frío para la termo dilución
• Calibración del sistema cada 6 horas
• Evitar la administración de hemoderivados a través de la termo cúpula
• Duración de catéter PICCO de 7 días, luego de esto aumenta riesgo de
trombosis, infecciones y alteración de las medidas de GC

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PICCO - COMPLICACIONES
• Complicaciones asociadas a la instalación del CVC
• Embolia gaseosa
• Punción pleural
• Neumo-hemotórax
• Complicaciones asociadas a la instalación del Catéter PICCO
• Sangrado, hematoma, embolia
• Complicaciones asociadas al mal uso de los elementos invasivos
• IAAS
• Auto retiro

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 PICCO – VALORES MEDIDOS

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 INTERPRETACIÓN
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 PRECARGA

• Parámetros estáticos
• PVC (presión venosa central)
• POAP (presión de oclusión de la arteria pulmonar, CSG)

• VTDGi (volumen telediastólico global indexado, PICCO)

• VTDVDi (volumen telediastólico ventrículo derecho indexado, PICCO)

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 PRECARGA

• Parámetros Dinámicos
• VVS (>10%) (variación volumen sistólico, PICCO)
• VPP (>12%) (variación presión pulso, monitor)
• Elevación activa EEII
• Oclusión Teleespiratoria

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 PRECARGA

• Disminución
• Hipovolemia
• Taquicardia
• Vasodilatación

• Aumento
• Hipervolemia
• Vasoconstricción
• Insuficiencia cardiaca congestiva

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 POST CARGA

• RVS (resistencia vascular sistémica, PICCO - CSG)

• RVP (resistencia vascular pulmonar, CSG)

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 POST CARGA

• Disminución
• Vasodilatación
• Sepsis
• Hipertermia
• Hipotensión
• Drogas vasodilatadoras
• Aumento
• Vasoconstricción
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Hipertensión
• Estenosis aórtica

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 CONTRACTILIDAD

• IFC (índice de función cardíaca, PICCO)

• FEG (fracción de eyección global, CSG – PICCO)
• dPmáx (CSG – PICCO)
• ITSVI (índice tele sistólico ventrículo izquierdo, CSG)
• ITSVD (índice tele sistólico ventrículo derecho, CSG)

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 CONCLUSIONES
▪ En el paciente crítico una adecuada monitorización ayuda a
determinar el origen de las alteraciones macrohemodinámicas que
se estén observando
▪ Es importante recordar que la monitorización es diagnóstica y que
la obtención de gran cantidad de datos no es de gran ayuda si no
se acompaña de una adecuada interpretación de estos por parte
del clínico
▪ Si bien los métodos de termodilución para la medición del gasto
cardíaco son los más utilizados y validados a la fecha, existen otros
como el monitor LidCo que obtiene la curva a partir del delta de
concentración de una inyección de litio
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 BIBLIOGRAFÍA

▪ Paul Marino, El Libro de la UCI, 3era. Edición, 2007.

▪ M.L. Mateau Campos, Técnicas disponibles de
monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones,
Medicina Intensiva 2012
▪ Soria, J. M., & de Xàtiva, H. L. A. (2015). Monitorización
hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en
el paciente crítico en los servicios de urgencias y
emergencias. Emergencias, 27, 00-00.
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