9 S E R I E G U A S C L N I C A S

9
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Y LCERAS

MANEJO INTEGRAL
DE LCERA POR
PRESIN

Manejo Integral de lcera por Presin

FUNDACIN
INSTITUTO NACIONAL
DE HERIDAS

FUNDACIN
INSTITUTO NACIONAL
DE HERIDAS

W W W . I N H E R I D A S . C L
 DERIVACIN PACIENTES CON UPP

Flujograma 1 Derivacin Pacientes con UPP

PACIENTE CONSULTA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD

EVALUACIN MDICO/ENFERMERA

DIAGNSTICO UPP

UPP TIPO I UPP TIPO II UPP TIPO III UPP TIPO IV Atencin
Kinesilogo
Nutricionista

Atencin Atencin Atencin Atencin

Primaria Primaria Primaria Secundaria

Atencin Atencin Atencin Atencin

TENS Enfermera Enfermera Mdico
Enfermera
Enfermera
supervisa
cuidados de
enfermera Paciente
Paciente pre- Paciente Paciente
senta
presenta
infeccin
in- presenta in- presenta in-
local
feccin con feccin con feccin con
compromiso compromiso compromiso
sistmico sistmico sistmico

Atencin
Nivel
Mdico
Terciario
Enfermera

Fuente: Fundacin Instituto Nacional de Heridas

6 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

 1
Dispositivos mdicos: el uso de sondas uri- Figura 3 Zonas de riesgo
narias y accesos vasculares puede llevar a
que los pacientes o sus cuidadores no rea-
licen los cambios de posicin correspon-
dientes, por el temor a que el dispositivo
se salga, lo quelleva una disminucin de la
movilidad en cama o en sedestacin.

Derivados del entorno

Decbito supino: Occipital, escpulas, codos, sacro,
Educacin sanitaria: la educacin del per- coxis, talones, dedos de pies.
sonal sanitario, familiares y entorno de un
paciente con movilidad disminuida es fun-
damental en la prevencin de las UPP.[34]
Ayudas tcnicas: La prevencin de las UPP
se debe centrar en la disminucin de la pre-
sin. Esto se logra no solo con la moviliza-
cin y los cambios posturales, sino tambin Decbito prono: Frente, pmulos, pabelln auricular,
con el uso de ayudas tcnicas como los col- pechos, crestas ilacas, pubis, genitales (en los
hombres), rodillas y dedos de los pies.
chones, cojines y protectores antiescaras.
[35, 36]

Procotolos mdicos: El personal de salud

tiene obligaciones morales, ticas, profe-
sionales y legales para proporcionar patro-
nes de cuidado adecuado de prevencin
de UPP.[37] La implementacin de protocolos
de prevencin ha tenido impacto en la re-
Sedestacin: Occipital, escpulas, codos, sacro y tube-
duccin de la incidencia y costos econmi-
rosidades isquiticas, subglteos, huecos poplteos
cos; existen estudios que demuestran que la y talones.
implementacin de stos ha disminuido en
87% la incidencia de UPP.[38]

En qu zonas del cuerpo es ms frecuente

encontrar las UPP?
Las zonas ms susceptibles de desarrollar-
Decbito lateral: Pabelln auricular, escpulas (acro-
las son aquellas en las que se ejerce una mion), costillas, trocnter, crestas ilacas, cndilos
presin entre dos planos, uno relativo al (rodilla), tibias, malolos tibiales, dedos y parte
paciente (prominencia sea) y otro externo lateral del pie.
(punto de apoyo) (39).
Nota: Fotografas extradas de Gua rpida de consul-
Segn la posicin, las zonas de mayor ries- ta para la prevencin, diagnstico y tratamiento,
Rioja salud, ao 2013.
go, Figura 3, son (39):

MANEJO INTEGRAL DE LCERA POR PRESIN 17

3
1. Qu es la Solucin de Polihexanida
con Betana (PB)?
Esta solucin limpiadora tiene polihexanida
al 0.1%, betana 0.1% y agua purificada.
Tiene un efecto sinrgico: su mecanismo
de accin est basado en el principio de
interaccin electromagntico entre cargas
(atraccin repulsin). La polihexanida es
atrada y acumulada por otras sustancias
con carga; como consecuencia de ello, el
sistema biolgico (bacteria) se ve afectado
de tal forma que le impide mantener sus
funciones naturales, rompindose la pared
bacteriana. Las betanas son tenso activas
con excelentes propiedades de limpieza y
descontaminacin.
Tcnica: Se utiliza despus de efectuar el
arrastre mecnico. Se aplica sobre la le-
sin con una gasa no tejida impregnada
en el producto por 10 a 15 minutos, Figu-
ra 32, luego se retira la gasa y, sin lavar
la lcera, se procede a aplicar el apsito
primario. En pacientes con tejido esface-
lado o necrtico se recomienda efectuar
este procedimiento en cada curacin. En
pacientes con piel descamada se sugiere
hacer el mismo procedimiento en la lesin
y en la piel periulceral. La PB acta sobre
bacterias y hongos y tambin en presencia
Figura 32
52 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS
de materia orgnica (sangre, protenas,
etc.). (13, 14)
Recomendaciones: (5, 11, 14)
Es importante dejar la PB con gasa no
tejida para no daar el tejido de granu-
lacin al retirarla.
La PB puede durar 2 meses sin conta-
minacin, siempre que se maneje con
tcnica asptica y se deje almacenada
en el rea limpia a 22C.
Si es necesario soltar el tejido esfacela-
do o necrtico, se puede utilizar PB an-
tes del desbridamiento, pero despus
se debe lavar para retirar los detritus
del desbridamiento.
Se puede aplicar en piel una vez a la
semana para controlar carga bacteria-
na, pero es de alto costo.
Cuando solo exista tejido de granu-
lacin, no es necesario utilizar PB en
cada curacin.
2. Qu es la Espuma Limpiadora para
Piel?
Es una espuma limpiadora compuesta de
aceites grasos esenciales, creatine, emo-
lientes y conservantes. La creatine es un
derivado de los aminocidos que propor-
ciona firmeza y elasticidad a la piel.
Tcnica: Agitar bien antes de usarla, pulve-
rizar a unos 20 cm de la piel, Figura 33
Figura 33
3
7. ALGORITMO Y CUADRO RESUMEN

Diagrama 1 Algoritmos de eleccin de apsitos

UPP TIPO I

PIEL ENROJECIDA PIEL ENROJECIDA

DESCAMADA MACERADA
PRODUCTO

CIDOS GRASOS PROTECTOR CUTNEO

HIPEROXIGENADOS
APSITO

ESPUMAS HIDROFILICAS EN CODOS O TALONES;

SI LA UPP EST EN ESA ZONA
FRECUENCIA
DE CAMBIO

3 VECES AL DA DIARIA

Notas: Se podra utilizar espumas siliconadas o con hidrogel para proteger la piel, las que deberan cambiarse a
los 3 das para evaluar resultados
Fuente: E.U. Isabel Aburto - FINH

102 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

3
Figura 4
Recomendaciones (1, 2, 3)
Cambiar cada 48 horas el equipamien-
to para evitar el aumento de las meta-
loproteasas al quedar bacterias en la
esponja.
Suspender procedimiento cuando la
lesin est limpia; esto habitualmente
ocurre a los 20 das como mximo.
Utilizar presiones de 125 mmHg en for-
ma intermitente cuando el exudado es
escaso o moderado.
Utilizar presiones de 150 a 200 mmHg
en forma continua cuando el exudado
es abundante.
Los cambios de curacin pueden reali-
zarse en sala de operaciones, en con-
sultorio o en la cama del enfermo, en
condiciones aspticas.
114 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS
Nios y adultos con heridas dolorosas
pueden requerir sedacin o anestesia
para el cambio de procedimiento.
En heridas extensas se colocan ml-
tiples esponjas en contacto unas con
otras, de manera que el vaco se trasmi-
ta en forma homognea a las esponjas
contiguas.
La Presin Negativa artesanal que rea-
lizan en los hospitales, utilizan presio-
nes continuas e irregulares, porque no
puede proveer presiones intermitentes
(mejores resultados experimentales
y clnicos). Argenta y Moriykwas re-
comiendan no utilizarla dado que la
presin negativa no controlada acom-
paada de pequeas fugas de vaco
pueden producir la desecacin de la
herida.
Qu son las Terapias de Oxgeno
Hiperbrico?
La oxigenacin hiperbrica (HBO) es la
terapia de inhalacin de oxgeno (O2),
a altas dosis, (saturacin que se acerca a
100 %), por perodos cortos y bajo pre-
sin dentro de una cmara completamente
presurizada (por encima de 1.4 a 3 atms-
feras absolutas (ATA). Cuando respiramos
oxgeno puro a una presin por encima
de la atmosfrica, se consigue, segn la
Ley de Henry, un incremento importante
del oxgeno disuelto en el plasma. Cuan-
do respiramos aire, la Presin Parcial de
Oxgeno (PpO2) en sangre arterial es de
unos 90 mm Hg. Cuando respiramos ox-
geno puro durante el tratamiento en cma-
ra hiperbrica, esta PpO2 puede llegar a
ser de hasta 2000 - 2400 mmHg a 3 ATA.
Con este aumento importante del trans-
porte de oxgeno podemos conseguir que
aquellas reas del organismo que estn
en hipoxia que no pueda ser corregida de
otra manera, se beneficien de este oxgeno
3
En los pacientes con movilidad com-
prometida, hacer ejercicios de movili-
zacin pasiva, adems de los cambios
posturales.
Mantener la alineacin del cuerpo y
evitar el cizallamiento en las moviliza-
ciones.
Considerar el nivel sensitivo, cognitivo,
lenguaje y comunicacin, estado senso-
rial y motor de cada paciente.
2. Cambios posturales
Qu son los cambios posturales?
Corresponde a una de las estrategias ms
importantes en el manejo de las presiones
y tiene por objetivo reducir, a intervalos re-
gulares, los tiempos y la intensidad de la
exposicin a presin a los que estn ex-
puestas determinadas zonas del cuerpo. (3)
La carga del peso expuesto directamente
sobre tejidos de zonas de mayor vulnerabi-
lidad, en magnitud y tiempos prolongados,
causan obstruccin vascular que interrum-
pe el flujo sanguneo capilar de los tejidos,
por tanto, es razonable sugerir cambios de
posicin peridicos para evitar la priva-
cin de oxgeno y nutrientes necesarios de
zonas expuestas o lesionadas. Los cambios
posturales permiten reducir la duracin y
la magnitud de la presin sobre las zonas
vulnerables del cuerpo. Presiones elevadas
sobre prominencias seas durante un corto
perodo de tiempo, y bajas presiones sobre
prominencias seas durante un largo pero-
do de tiempo, resultan igualmente dainas.
Para reducir el riesgo de sufrir una UPP, es
importante reducir el tiempo y la cantidad
de presin a las que estn expuestas, por
lo tanto es muy importante realizar cam-
bios de posicin. (8)
En relacin a la frecuencia necesaria del
cambio de posicin, la Agency for Health
118 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS
Care Policy and Research (HARQ/EUA) (9)
recomienda el cambio postural del indivi-
duo cada dos horas, mientras el European
Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (10)
y el National Institute of Clinical Excellence
(NICE, RU) (11) recomiendan movilizar a la
persona de acuerdo con lo requerido por
cada uno. En esta Gua se utiliza la reco-
mendacin Europea en base a las EVRUPP:
(12)
Tabla 1 Frecuencia del cambio de posicin
Riesgo Bajo Riesgo Riesgo Alto o
Moderado Pacientes con
UPP
Fomentar Rotacin Rotacin
movilidad programada programada
c/4 h. c/2 h.
Cules son las posiciones teraputicas en
los cambios posturales?
Decbito supino, Figura 1.
1. Ubicar la cama en posicin horizontal.
2. Desplazar al paciente hacia el centro
de la cama con ayuda de una sbana,
evitando el arrastre.
3. Colocar una almohada bajo la cabe-
za, alinear la columna cervical evitan-
do hper extensin.
4. Situar los brazos a los costados del cuer-
po, con los codos ligeramente flexiona-
Figura 1. Decbito supino
3
especiales y con las prestaciones ade-
cuadas para este grupo de pacientes.
Incluso se acompaan de sistemas es-
pecficos para el traslado, como pue-
den ser gras o arneses de transporte,
(18)
Figura 13.
Camas que permiten el decbito y la
sedestacin: Son aquellas SEMP que
permiten a la persona situarse como en
un colchn o como en una silla, depen-
diendo de las necesidades de cada mo-
mento. Seran las SEMP dinmicas que
reconocen la modalidad de sedesta-
cin y siguen realizando su funcin de
redistribucin de la presin. Con este
sistema no es necesario trasladar a una
Figura 13. Cama Baritrical
Figura 14 . Cama para decbito y sedestacin
128 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS
persona de la cama a la silla. Tambin
existen SEMP que integran cama/silla,
combinando dos elementos, un cojn y
un colchn que puede usar el mismo
compresor de aire, (18) Figura 14.
SEMP Peditricas
Antiguamente no se necesitaban SEMP
para pacientes peditricos, solo para adul-
tos, pero con el correr del tiempo la nece-
sidad va en aumento a medida que la es-
peranza de vida en ciertas patologas siga
aumentando. Por otra parte, enfermedades
que tenan una alta mortalidad, en la ac-
tualidad se han convertido en crnicas en
edades peditricas. La mayor incidencia en
esta poblacin se encuentra en las unida-
des de cuidados intensivos, reanimacin,
unidades de larga estancia y pacientes con
patologas crnicas y terminales.
Los criterios de uso de las Superficies Espe-
ciales de Manejo de la Presin (SEMP) para
la poblacin peditrica han demostrado
ser diferentes que en la poblacin adulta.
Se sabe que los colchones de adultos no
estn adaptados para nios o neonatos.
La eleccin y asignacin de la SEMP debe
tener en cuenta la edad, riesgo, superficie
corporal, patologa de base y si las tuvie-
ra, la severidad de las UPP. (23) Actualmente
se estn fabricando superficies estticas y
dinmicas para la prevencin y manejo de
las UPP peditricas, Figuras 15, 16 a. y
16 b.
Es importante tener presente que las SEMP
de adultos no se deben usar en pediatra
por las siguientes razones:
1. Por la superficie corporal y las diferen-
tes proporciones del cuerpo del nio en
cuanto al peso, talla y densidad de sus
partes anatmicas. Esto se traduce en
que las localizaciones ms frecuentes
3
Imagen 2 Atencin Nutricional

VALORACIN DE
RIESGO
Segn Screening
Nutricional

Con Riesgo Sin Riesgo

Nutricional Nutricional

Nutricionista No cicatriza Cicatriza

Modificaciones Cicatriza
en la Dieta ALTA

Suplementos con No cicatriza

No Cicatriza o inmunonutrientes
presenta Deficiencias
Nutricionales

Cicatriza Generar Balance

Nitrogenado
Positivo Vigilando
Funcin Renal
ALTA

140 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

3
MANEJO DEL DOLOR
El dolor es un fenmeno complejo, subje-
tivo y perceptivo influenciado por factores
sociales, emocionales, psicolgicos y fisio-
lgicos. El tratamiento eficaz del dolor es
esencial en la calidad de la atencin de
salud y suele depender de la capacidad de
los profesionales para comprender el im-
pacto que dichos factores tienen sobre el
paciente. Es bien conocido el hecho de que
el dolor es un componente importante en
las vidas de personas que padecen UPP y
afecta negativamente a la calidad de vida
de los pacientes y sus cuidadores. Es preci-
so investigar a fin de comprender mejor las
estrategias de tratamiento para reconocer,
evaluar y controlar el dolor relacionado
con las UPP. (1)
CMO SE REALIZA LA VALORACIN DEL
DOLOR?
La valoracin debera empezar por hablar
con el paciente sobre su dolor y observar
las respuestas del mismo. Adems, existen
escalas validadas como la Escala Visual
Anloga (EVA) para puntuar la intensidad
del mismo. Independientemente de la esca-
la utilizada es importante emplear siempre
la misma, a objeto de facilitar una correcta
comparacin de resultados. stos podran
servir como documentacin a la hora de
informar sobre la eleccin de un potente
analgsico o de ajuste de la dosis. (1) En ge-
neral, los dolores de los pacientes con UPP
se producen al realizar procedimientos de
enfermera, en especial en la curacin.
CUL ES EL TRATAMIENTO PARA EL
DOLOR?
Los analgsicos podrn reducir la intensi-
dad o duracin del dolor, pero nicamente
un analgsico local que bloquee la regin
podra eliminar por completo esa sensacin
146 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS
de dolor. Resulta, por tanto, fundamental
que los pacientes reciban apoyo mediante
una combinacin de tcnicas que les ayu-
den a superar el dolor. Por tal razn, el
manejo del dolor se dividir en dos tipos
de tratamiento: farmacolgico y no farma-
colgico.
1. Farmacolgico: Se recomienda que el
tipo de analgsicos empleados tarde poco
en alcanzar el efecto mximo, que se ajus-
te fcilmente a los requisitos del cambio y
produzca los mnimos efectos secundarios
posible, a pesar de que la eleccin final
del frmaco estar condicionada por los
antecedentes del paciente, la intensidad
del dolor y entorno asistencial.
Los antiinflamatorios no esteroidales (AI-
NEs) actan de modo perifrico inhibiendo
la enzima ciclo-oxigenasa (COX). Esta en-
zima es la que transforma el cido araqui-
dnico, liberado desde las paredes de las
clulas daadas, en prostaglandinas infla-
matorias. Los AINEs reducen considerable-
mente el dolor, pero pueden ser el origen
de lceras gstricas, disfunciones renales,
as como hemorragias prolongadas como
consecuencia de una coagulopata defec-
tuosa. (1)
Los opiceos suaves como la codena, ad-
ministrados hasta una hora antes frente a
procedimientos que provoquen dolor al pa-
ciente, pueden aliviarlo e incluso mantener
su efecto un tiempo despus de la curacin.
Podra ser necesario administrar opiceos
ms fuertes como la morfina, cuando la in-
tensidad del dolor sea tal que afecte nega-
tivamente a la capacidad del paciente a
soportarlo. (1)
CMO SE PUEDE TRATAR EL DOLOR
NEUROPTICO?
Tratar el dolor persistente (neuroptico) de
la UPP con un anestsico local o un adyu-
vante (antidepresivo o antiepilptico), as
3
PREVENCIN ENFERMEDAD con lceras por presin, sin duda que la
inmovilizacion es la causa primordial en su
TROMBOEMBLICA aparicin. La inmovilidad forzada, con
VENOSA EN UPP ausencia de la funcin de bomba muscular
producida por lesin neurolgica o pos-
tracin de otra causa, produce una menor
INTRODUCCIN velocidad del flujo de retorno venoso. En
La Enfermedad Tromboemblica Venosa esta situacin, los trombos de las extremi-
(ETV) es una entidad clnica que engloba dades inferiores se originan en reas don-
dos cuadros principales: la trombosis ve- de existe un desequilibrio en la coagula-
nosa profunda de extremidades inferiores cin, generalmente en los lagos venosos
(TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). del msculo sleo, a nivel de las vlvulas
La ETV comienza habitualmente como TVP o en confluencias venosas. Las venas de la
de miembros inferiores mediante la forma- pantorrilla son donde habitualmente se ini-
cin de un trombo que bloquea la circula- cia una TVP (Figuras 1 y 2).
cin de la sangre y que puede dar lugar al
TEP por la migracin del mbolo hacia los
vasos pulmonares.
Figura 1. Trombosis Venosa Profunda de la pierna
La incidencia de ETV ha aumentado en las
ltimas 2 dcadas debido en parte a un
aumento de la sospecha clnica y princi-
palmente a la disponibilidad de exmenes
adecuados para su confirmacin diagns-
tica.
Se trata de una enfermedad comn. Corres-
ponde a la 3 patologa aguda cardiovas-
cular ms frecuente despus de IAM y AVE.
Es la principal causa prevenible de muerte
intrahospitalaria, correspondiendo al 10%
de las mismas (1). El diagnstico precoz es
fundamental ya que el tratamiento inmedia-
to es altamente efectivo. La mortalidad sin
tratamiento alcanza el 30%, disminuyendo
al 4% si el mismo es precoz y adecuado (2). Figura 2. Trombosis Venosa Profunda

Cul es la Etiopatogenia de la ETV y de la

TVP?
Con respecto a la etiologa de la trombosis,
sta se desarrolla como resultado de una
alteracin en uno o ms de los aspectos
clsicamente descritos por Virchow: dao
endotelial en la vena, hipercoagulabilidad
y estasia venosa. En el caso de pacientes

152 FUNDACIN INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS

 DESARROLLO DE LA GUA
5
5.1 Los siguientes profesionales aportaron a la
elaboracin de esta gua. La FINH recono-
ce que algunas de las recomendaciones o
la forma en que han sido presentadas pue-
den ser objeto de discusin y que stas no
representan necesariamente la posicin de
cada uno de los integrantes de la lista.
AUTORAS
1. Isabel Aburto T.
Enfermera Universidad de Concepcin. Di-
rectora Instituto Nacional de Heridas. Do-
cente Post Ttulos en el Manejo de Heridas
y Ostomas, Escuela de Enfermera de la
Universidad Mayor. Presidenta Fundacin
Instituto Nacional de Heridas. Trabaja en
el tema de heridas y lceras desde 1996
hasta la fecha. Crea el Instituto Nacional de
Heridas el ao 2005. Investigadora en tra-
tamientos avanzados en heridas y lceras
desde 1998 hasta la fecha. Creadora de
mltiples Campaas Sociales.
2. Patricia Morgado A.
Enfermera Matrona PUC. Asesora Funda-
cin Instituto Nacional de Heridas. Investi-
gador Asociado Escuela de Salud Pblica
Universidad Mayor. Trabajo en tema de
heridas y lceras entre Enero 1996 y Julio
2008 en el Ministerio de Salud de Chile,
continuando hasta la fecha en la FINH. Do-
cente Post Ttulos en Manejo de Heridas y
Ostomas del Instituto Nacional de Heridas.
CO- AUTORES
1. Mdico Cristin Salas, Cirujano Vascu-
lar Perifrico, Clnica Las Condes, Hos-
pital del Salvador e Instituto Nacional
de Heridas.
5
GRUPO DE TRABAJO 5.1
2. Mdico Ricardo Roa, Cirujano Plstico,
Hospital del Trabajador.
3. Mdico Nicols Lorenzini, Mdico Ci-
rujano, Corporacin Municipal de Ran-
cagua.
4. Enfermera Lorena Rosales, Instituto Na-
cional de Heridas.
5. Enfermera Mara Pa Bustos, Hospital
Militar.
6. Nutricionista, Magister en Nutricin
Christine Kreindl, Universidad de Chile.
7. Kinesiloga Luz Alejandra Lorca, Hos-
pital del Salvador.
8. Kinesiloga Valentina Balagu, Hospi-
tal del Salvador
9. Ingeniero Civil Industrial Gonzalo Es-
pinoza, Instituto Nacional de Heridas
y Empresa Inversiones y Asesora Lex-
com.
10. Psicloga Javiera Parragu, Fundacin
Hogar de Nios San Jos Santiago,
Red SENAME.
COLABORADORES
1. Enfermera Mara Fernanda Morales,
Instituto Nacional de Heridas.
2. Enfermera Cecilia Henrquez, Clnica
Santa Mara.
3. Enfermera Viviana Muoz, Academia
Aesculap.
4. Enfermera Nelly Cceres, Direccin
Servicio de Salud Metropolitano Cen-
tral.
5. Mdico Alvaro Pantoja, Dermatlogo
Onclogo, Fundacin Arturo Lpez P-
rez. Asesor Instituto Nacional de Heri-
das.
MANEJO INTEGRAL DE LCERA POR PRESIN 177