ENF-103

PLAN DE CUIDADOS
PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERIA I
Licenciatura en Enfermería
Licenciada Ana Reyes

Fabio Mejia 32321421

Beatris Salgado 32321411
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Caso Clínico

Datos personales:

Fátima María Pérez de 75 años fue diagnosticada con demencia avanzada,

anemia de procesos crónicos (hemoglobina de 6.8 mg/dl), insomnio, accidente
cerebrovascular de tipo isquémico. Ulcera por presión

Alergias:

No alergias conocidas

Medicación
• Omeprazol 40 mg IV C/día
• Enalapril/HCT 20 mg a tab V.O c/12 h
• Paracetamol 750 mg 1 tab V.O c/6h,
• Suplementos nutricionales.
• 2 unidades de glóbulos rojos
• Solución salina 1000 ml cada 8 horas
• Diazepam 1 mg VO HS
• Hierro 100 mg IV cada día por 5 días
• Dieta rica en proteínas
• Medox abc 15 ml en cada comida
• Ensure 300 ml 2 veces al día.
• Ceftriaxone 1 gr IV C12h por 7 días.

Evolución hospitalaria:

Ingresa por presentar UPP en sacro junto con deshidratación y desnutrición; IMC
16. Se indican curaciones de la úlcera y se inicia antibioterapia con Amoxicilina-
Clavulánico, a la vez que se recoge exudado para realizar cultivo de estas. En el
cultivo, se aísla S. aureus meticilin resistente y se decide por tanto cambiar el
antibiótico, empezando con ceftriaxona 1 gramo IV c/12h por 7 días. Se
encuentra sin apetito. Debido a su estado global actual, sólo requerirá de
cuidados básicos y de confort.

Pruebas complementarias: Hemograma, química sanguina, Test PCR negativo,

Exudado de úlcera Positivo en SARM. y orina, gasometría venosa,
electrocardiograma, Rx tórax, cultivo de úlcera.

Exploración general:

Úlcera en sacro

P/A 130/70 mmHg; FC 84 lpm; SatO2 96 %. Tª 37.4ºC. Consciente, desorientada

en tiempo y espacio. Colaboradora. Eupneica en reposo.

Al realizar valoración de enfermería se obtienen los diferentes datos:

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Independiente para la alimentación, aunque sin apetito ni ganas de comer.

Ingestas muy bajas. Traga sin dificultad. Portadora de dentadura postiza, se le
cae al hablar. Ingesta de líquidos adecuada, aunque no tiene tampoco sed.
Constante necesidad de ir al sanitario. Dependiente ya que no camina ni se
realiza la higiene de manera autónoma. Continente, pero por la noche orina en
el pañal.
No camina, es transportada en silla de ruedas. En la sala hospitalaria se realizan
cambios posturales durante el día tanto en la cama como en la silla.
Portadora de Sonda Vesical productiva.
Presenta insomnio por lo que necesita de medicación para dormir, se agita por
las noches por desorientación. Se administra ½ tableta de diazepam.
Duerme actualmente en un colchón de agua (antiescaras) con barandillas en la
cama. Es transportada en silla de ruedas cuando se necesita.
Expresa sus sentimientos y pensamientos adecuadamente, lenguaje
comprensible, correcta audición. No necesita lentes ni audífonos. Tiene
demencia por lo que es difícil mantener una conversación fluida con orientación
espacio-temporal. Conoce a sus familiares. Contesta a lo que se le pregunta.
En la sala hospitalaria hay actividades recreativas en las que ella participa como
es cantar.
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Pirámide de Maslow

Accidente cerebrovascular de tipo isquémico y demencia que

Autorrealización generan dependencia

Reconocimiento Se agita por las noches por desorientación, demencia

Tiene demencia por lo que es dificil mantener una conversación

Afiliación fluida con orientación espacio-temporal.

Dependiente ya que no camina ni se realiza higiene de manera

Seguridad autónoma, no camina transportada en silla de ruedas.

Demencia avanzada, anemia de procesos crónicos, insomnio,

accidente cerebrovascular de tipo isquémico, ulcera por presión,
Fisiología deshidratación, desnutrición,sin apetito ni sed. Portadora de
dentadura postiza se le cae al hablar; portadora de sonda vesical.
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Plan de cuidado
Nombre del paciente: Fátima María Pérez Edad: 75 años

Escolaridad: Secundaria completa Religión: Católica Estado civil: Casada

Diagnostico medico: demencia avanzada, anemia de procesos crónicos, insomnio, accidente

cerebrovascular de tipo isquémico y Ulcera por presión

Diagnóstico de enfermería: 00044 Deterioro de la integridad Tisular r/c úlcera por presión y m/p
infección positivo a SARM

Problema Criterio Objetivos Intervención de Fundamento científico Evaluación

científico enfermería
00044 Las úlceras Mejorar y 3520 cuidados de las Con los cuidades de Debido a su
deterioro de la son llagas mantener el úlceras por presión. ulceras por presión estado global
integridad abiertas en estado de la Actividades: evitamos actual, la
Tisular las que, por piel. -Mantener la úlcera complicaciones de suma paciente solo
distintas humedecida para importancia en la requerirá de
causas, se Controlar la favorecer la curación. misma, además de cuidados
han perdido infección por -Limpiar la úlcera con la ayudar a la condición o básicos y de
las capas SARM. solución no toxica sanación de la misma. confort
superiores adecuada, con
de la piel o Curar la movimientos circulares,
de la úlcera. desde el centro.
membrana -Cambiar de posición
mucosa, se Mejorar la cada 1-2 horas para
desarrollan integridad evitar la presión
por el tisular de la prolongada.
bloqueo del piel y las -Limpiar la piel
suministro membranas alrededor de la úlcera
de la sangre. mucosas. con jabón suave y agua.
-Curación de la herida.

6540 control de El controlar las

infecciones infecciones ayuda a
Actividades: controlar y mejorar el
-Limpiar la piel del diagnóstico del paciente
paciente con agentes además de evitar
antibacterianos complicaciones.
apropiados.
-Administrar
tratamientos
antibióticos cuando sea
adecuado.
-Inicio de antibioterapia
en la paciente.
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3590 vigilancia de la piel La vigilancia de la piel

Actividades: nos ayuda a mantener
-Observar las zonas de un control del estado de
presión y fricción por esta, hacer
cambios. modificaciones en
-Observar el color, cuanto a cuidados o
tumefacción, textura de bien, reportar cambios
las ulceraciones en de suma importancia
extremidades. que requieran
intervenciones.
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Plan de cuidado
Nombre del paciente: Fátima María Pérez Edad: 75 años

Escolaridad: Secundaria completa Religión: católica Estado civil: casada

Diagnostico medico: demencia avanzada, anemia de procesos crónicos, insomnio, accidente

cerebrovascular de tipo isquémico y Ulcera por presión.

Diagnóstico de enfermería: 00095 Insomnio r/c demencia y m/p desorientación y agitación.

Problema Criterio Objetivos Intervención de Fundamento científico Evaluación

científico enfermería
00095 Trastorno de la Mejorar el 5330 control del estado El control del estado Debido a su
insomnio cantidad y patrón del de ánimo de animo nos ayuda a estado global
calidad del sueño Actividades: mantener al paciente actual, la
sueño que -Remitir al paciente a estable mentalmente paciente solo
deteriora el Mejorar el evaluaciones y/o evitando reacciones requerirá de
buen sueño y el tratamientos de graves. cuidados
funcionamiento estado cualquier enfermedad básicos y de
neurológico y neurológico de subyacente que pueda confort.
motor. la paciente por contribuir a una
el estado de alteración del estado de
agitación y ánimo.
desorientación. -Vigilar el estado físico
del paciente.
-Vigilar la función
cognitiva
(concentración.
Atención, memoria,
capacidad de procesar
información y toma de
decisiones)
-Administrar
medicamentos
estabilizadores del
estado de ánimo.

1850 mejorar el sueño Al mejorar el sueño

Actividades: estamos aportando
-Comprobar el patrón una mejora a la
de sueño del paciente y calidad de vida, estado
observar las de animo y ciclo
circunstancias físicas normal del cuerpo.
(dolor/molestias y/o
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psicológicas (miedo,
ansiedad).
-Disponer siestas
durante el día, para
cumplir con las
necesidades del sueño.

6460 manejo de la El manejo de la

demencia demencia es
Actividades: importante para evitar
-Observar daños irreversibles y
cuidadosamente si hay de esta manera
causas fisiológicas que reportarlo a quien
aumentan una corresponda y se
confusión que pueda ser realicen las
aguda y reversible. intervenciones
-Disminuir el nivel de correctas si se da el
ruidos evitando cado.
sistemas de alarma y
luces de alarma que
suenen o zumben.
-Evitar frustrar al
paciente interrogando
con preguntas de
orientación que no
pueden ser
respondidas.
-Presentarse a si mismo
al iniciar el contacto.
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Plan de cuidado

Nombre del paciente: Fátima María Pérez edad: 75 años

Escolaridad: secundaria completa religión: católica Estado civil: casada

Diagnostico medico: demencia avanzada, anemia de procesos crónicos, insomnio, accidente

cerebrovascular de tipo isquémico y Ulcera por presión.

Diagnóstico de enfermería: 00257 Síndrome de fragilidad del anciano r/c accidente

cerebrovascular de tipo isquémico y m/p demencia y deterioro de la movilidad

Problema Criterio Objetivos Intervención de Fundamento científico Evaluación

científico enfermería
00257 Estado de Ayudar a la 5230 mejorar el Al mejorar el Paciente
síndrome de equilibrio mejora de afrontamiento afrontamiento muestra llevar
fragilidad del inestable que los factores -Actividades podemos evitar que la un síndrome de
anciano afecta a los relacionados - Utilizar un enfoque paciente caiga en una fragilidad del
individuos mas al síndrome. sereno, tranquilizador. depresión o en una anciano
ancianos que - Proporcionar un posición no controlado y
experimentan Mejorar la ambiente de aceptación. colaboradora, se con disposición
deterioro en calidad de - Ayudar al paciente a fomenta la de mejorar.
uno o mas vida de la identificar estrategias colaboración y actitud
dominios de la paciente positivas para afrontar positiva.
salud que haciendo la sus limitaciones y
conlleva un dependencia manejar los cambios de
aumento en la algo menos estilo de vida o de papel.
susceptibilidad incomodo.
a efectos
adversos en la 5270 apoyo emocional Al dar apoyo emocional
salud, en -Actividades mejoramos el estado de
particular a la -Comentar la animo y evitamos o
discapacidad. experiencia emocional disminuimos
con el paciente. pensamientos
- Explorar con el paciente negativos y con malos
qué ha desencadenado pronósticos,
las emociones. aumentando la
- Realizar afirmaciones positividad.
empáticas o de apoyo.
- Abrazar o tocar al
paciente para
proporcionarle apoyo.
- Apoyar el uso de
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mecanismos de defensa
adecuados.
Al ayudar con el
1801 ayuda con el autocuidado
autocuidado: específicamente
baño/higiene baño/higiene no solo
-Actividades damos calidad de vida,
- Determinar la cantidad sino confort, salud y se
y tipo de ayuda controla la integridad
necesitada. cutánea del paciente.
- Colocar toallas, jabón,
desodorante, equipo de
afeitado y demás
accesorios necesarios a la
cabecera del paciente o
en el baño.
- Proporcionar los
objetos personales
deseados (desodorante,
cepillo de dientes y jabón
de baño, champú, loción
y productos de
aromaterapia).
- Proporcionar un
ambiente terapéutico
que garantice una
experiencia cálida,
relajante, privada y
personalizada
- Mantener rituales
higiénicos.

El cambio de posición
840 cambio de posición evita lesiones en la piel
-Actividades y daño en la salud,
- Colocar sobre un también evita
colchón/cama complicaciones o que
terapéuticos adecuados. su condición empeore.
- Colocar en la posición
terapéutica especificada.
- Colocar en una posición
que evite tensiones
sobre la herida, si es el
caso

6490 prevención de
caídas
-Actividades
- Mantener los
dispositivos de ayuda en
buen estado de uso.
La prevención de caídas
evita que ocasiones
daños innecesarios al
paciente además de
evitar una mala
experiencia hacia el
paciente.
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- Bloquear las ruedas de

las sillas, camas o camilla
en la transferencia del
paciente.
- Utilizar la técnica
adecuada para colocar y
levantar al paciente de la
silla de ruedas, cama,
baño, etc.