1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

2 TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Se inicia luego del diagnóstico de HTA tomando unas pautas:

 Paciente negro sin DM ni ERC

o 1L: Hidroclorotiazida
o 2L: Calcio antagonistas
o No se les da ARAII o IECA
 Paciente blanco sin DM NI ERC
o 1l: Diurético/IECA o ARAII
o 2L: Todos los demás
 Paciente con ERC
o 1L: IECA/ARAII

FARMACO PRESENTACIÓN DOSIS AL DÍA DOSIS MÁX

HIDROCLOROTIAZIDA 25mg /50mg 12.5 mg/25mg 1 vez al día 25-100 mg
CAPTOPRIL 25mg/50mg 50mg 2 veces al día 150-200mg
ENALAPRIL 5mg/10mg/20mg 5mg 1 o 2 veces 20mg
CANDESARTAN 8mg/16mg/32mg 4mg 1 vez al día 12-32 mg
LOSARTAN 50mg/100mg 50mg 1 o 2 veces al día 100mg
VALSARTAN 80mg/160mg 40-80mg 1 vez al día 160-320mg
IBERSATAN 150mgg/300mg 75mg 1 vez al día 300mg
AMLODIPINO 5mg/10mg 2,5 mg 1 vez al día 10mg
NIFEDIPINO 10mg/30mg 30-60mg 1 vez al día
DILTIAZEM 60mg 120-180mg 1 vez al día 360mg
METOPROLOL 50mg/100mg 50mg 1 o 2 veces al día 100-200 mg
ATENOLOL 50mg/100mg 25-50mg 1 vez al día 100mg

3 METAS PARA MANEJO DE HIPERTENSIÓN

- La meta para paciente < 60 años sin fragilidad + HTA no complicada debe ser 140/90 mmHg
- La guía europea plantea que la PA de pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado o que tengan DM
debe ser <140/85
- La guía europea plantea que en pacientes mayores de 80 años se puede tolerar cifras de entre 140-150 la PAS.
- La JNC8 recomienda que <60 años tengan PA <140/90 y los >60 años tengan PAS<150. Y en el caso de pacientes
con DM o ERC la PA meta debía ser <140/90.
- La PAS para paciente con DM2 debe ser <140 mmHg y en caso de tener riesgo de enfermedad cerebrovascular
se debe manejar una PAS <135mmHg con vigilancia estricta de efectos adversos. Para la PAD debe ser <90
mmHg y solo <85 mmHg en aquellos con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular. Se debe tener en cuenta
que la presencia de complicaciones microvasculares como retinopatía, nefropatía o neuropatía no requieren
niveles menores de PA.
- En pacientes con enfermedad renal crónica con HTA se busca con el manejo disminuir la morbilidad y retardar
la progresión hacia la ERC terminal. La meta en estos pacientes debe ser PA <140/90 mmHg para pacientes sin
proteinuria. En caso de paciente con ERC no diabética + proteinuria >1gr/día deben tener como meta <130/80
mmHg. Y en pacientes con ERC diabética + proteinuria >1gr/día deben tener como meta 130/80 mmHg.
 - En paciente anciano se debe manejar una meta <150/90 mmHg sopesando los riesgos de la hipotensión y el
grado de fragilidad que posea el paciente. En caso de paciente anciano con DM2 la meta de PA 140-150/90
mmHg valores menores pueden ser adecuados si son tolerados y no afecta la calidad de vida.

CONDICION Meta de PAS Meta de PAD

Paciente < 60 años <140 <90
Paciente > 60 años <150 <90
Paciente anciano + DM2 <140-150 <90
Paciente con DM2 <140 <90
Paciente con DM2 + riesgo de <135 <85
enfermedad cerebrovascular
Paciente enfermedad renal <140 <90
crónica
Paciente con ERC no <130 <80
diabética + proteinuria
>1gr/día
Paciente con ERC diabética + 130 80
proteinuria >1gr/día

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864018300105

4 CRISIS HIPERTENSIVA
Es el aumento súbito de la PA que se clasifica en:

URGENCIA HIPERTENSIVA:
PA > 180/120 de aparición aguda sin síntomas o signos de daño a
órganos blanco. La disminución de la PA debe ser en horas con
medicamentos VO se puede manejar entre 24-48 horas y no requiere
hospitalización del paciente.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Es el aumento de la PA >180/120 con lesión de órgano blanco. El
manejo es con medicamentos parenterales y la disminución de la PA es
con medicamentos parenterales y la disminución debe ser rápida y
puede requerir de hospitalización del paciente.

4.1 EVALUACIÓN INICIAL

Los órganos más sensibles son el cerebro, corazón, riñón y retina. Por lo que luego de tomar la PA se debe hacer examen
neurológico con fondo de ojo para evaluar síntomas como la cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, confusión,
convulsiones y déficit neurológico. A veces se debe realizar TAC para descartar una hemorragia intracraneal ya sea
isquémica o hemorrágica.

Se debe hacer examen cardiovascular antes síntomas como angina de pecho, disnea o dolor retroesternal intenso que
pueda sugerir disección de la aorta. Para ello se debe pedir un EKG y Rx de tórax. Al examen físico se puede ver
ingurgitación yugular, taquicardia y estertores.

- Para sospechar disección de la aorta se puede constatar diferencia de pulso en una extremidad, soplo de
insuficiencia aortica, derrame pleural izquierdo o déficit neurológico. En la Rx de tórax se observa
ensanchamiento del mediastino superior y se debe remitir para toma de TAC con contraste o eco transesofágico.

Para evaluar función renal se puede tomar BUN, creatinina, parcial de orina para evaluar proteinuria, hematuria o
cilindros, electrolitos en sangre.

4.2 EVALUACIÓN INICIAL EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Puede manifestarse con daño a diferentes órganos blancos:

- Cerebro
o Encefalopatía hipertensiva es un síndrome agudo y subagudo, reversible en donde se presentan signos
de afección neurológica difusa debido a que el aumento de la PA excede los mecanismos de
autorregulación del flujo cerebral, generando edema del SNC que produce cefalea, alteración del
sensorio, que si progresa puede llevar a coma y muerte.
o ACV: el cual puede ser causado por la crisis como por la disminución abrupta de la TA por lo que solo se
dará manejo si la PA está por encima de 200/130 mmHg.
- Corazón
o Síndrome coronario agudo: en estos pacientes se debe realizar disminución gradual de la PA hasta
conseguir una PAD no menor de 100mmHg para no comprometer el flujo coronario. El medicamento de
elección es la nitroglicerina la cual reduce la resistencia vascular periférica y mejora la perfusión de los
vasos coronarios.
- Pulmón
o Edema agudo de pulmón el cual se genera ante el aumento de la resistencia vascular periférica que lleva
a disfunción del ventrículo izquierdo generando el edema en los pulmones.
- Aorta:
o Disección aortica: se debe sospechar y realizar imágenes diagnosticas como RX de tórax o tomografía.

4.3 MANEJO:
 URGENCIA
o Se debe colocar al paciente en un sitio tranquilo, se puede adicionar una leve sedación con BZDZ como
el clonazepam (para disminuir la ansiedad)
o Conocer el manejo antiHTA previo para reiniciarlo, de lo contrario se debe iniciar manejo a dosis
normales, pero con mecanismo de acción corta para ayudar a disminuir la PA pero sin ser abrupta para
evitar isquemia. La meta es disminuir 20-25% de la PA (140/96 si la PA inicial fue de 180/120)
EJ:
Enalapril 10-20 mg VO
Captopril 25mg VO tiene efecto en 15-30 minutos y su efecto dura por 4-6 horas
Amlodipino 5-10mg
o Luego de iniciado el manejo se evalúa la PA cada 30 minutos vigilando las cifras:
 Si las cifras no han disminuido se repite la dosis cada 30 minutos hasta el tope terapéutico.
 
Si luego de 2 o 3 horas sin disminución de la PA se puede asociar otro fármaco o iniciar manejo
parenteral.
o Cuando se disminuye la PA se puede dar alta con control en 24 horas con manejo antiHTA en casa.
 EMERGENCIA
o Se monitorea con la PAM, disminuyéndola en un 25% en mínimo 2 horas o disminuyendo la PA hasta
160/100 entre 2 a 6 horas evitando la disminución excesiva. Sin embargo, hay dos escenarios donde la
disminución de PA debe hacerse de manera rápida y es cuando hay disección aortica y edema agudo de
pulmón.
o Se debe dar soporte con:
 Oxigeno
 Colocar vías venosas
 EKG
 Vigilar estado de consciencia
o Manejo antiHTA con medicamentos endovenosos, para acción rápida y bajos RAM.
 Labetalol: Amp 20cc con 100mg.
 Se administra en bolo EV lento en dosis de 20mg (4ml) cada 5 minutos hasta controlar
PA o hasta llegar a dosis máxima que es 80mg. Comienzo de acción en 3 a 5 minutos.
 Infusión: se da una dosis de 0,5-2mg/min - 2 ampollas (200mg) en 200cc DAD5% y se
administra 30-140 ml/H es decir, 10-45 gotas/min hasta controlar PA o dosis máx de
200mg
o Manejo de órgano blanco
 Encefalopatía hipertensiva/ACV: Nitroprusiato (medicamento de elección). Alternativa:
labetalol, hidralazina, antagonistas del calcio.
 Nitroprusiato: amp 50mg se deben usar protegido de la luz. Se diluye la amp en 250cc
de DAD 5% y se inicia goteo de 0,5microgr/kg/min, aumentando progresivamente cada
2-3 minutos hasta conseguir las cifras de TA deseadas o llegar a l800microgr/min
 Síndrome coronario agudo: Nitroglicerina IV (medicamento de elección)
 Nitroglicerina: amp 5cc con 5mg / amp 10cc con 50mg. Se pasa en infusión 25mg en
250cc DAD 5% a un goteo de 21 ml/H se usa en caso de ICC, edema agudo de pulmón e
IAM
 Alternativas: Labetalol IV – antagonistas del calcio – Nitroprusiato solo en casos
refractarios al tratamiento mencionado.
 Edema agudo de pulmón – ICC: Nitroprusiato (medicamento de elección)
 Furosemida: amp de 20mg se pasa bolo de 20mg en 1 a 2 minutos cada 30 minutos en
aquellos pacientes con ICC, edema agudo de pulmón
 Morfina
 Oxigeno
 Disección aortica: nitroprusiato + labetalol (medicamento de elección) – Se contraindican los
fármacos que aumenten la frecuencia cardiaca y el gasto.
 Insuficiencia renal aguda: Nitroprusiato a dosis bajas – antagonistas del calcio. Contraindicado
los betabloquiadores por efecto en reducción del flujo renal y filtrado glomerular.

4.3.1

4.3.2 El descenso de la PA en crisis HTA debe ser gradual para evitar isquemia en corazón o cerebro.

También se debe tomar en cuenta los reflejos fisiológicos ante algunas patologías como es el caso de pacientes con ACV
que presentan elevación de PA como mecanismo compensador el cual se normalizará en 3 a 4 días y no se debe
disminuir dicha PA porque disminuiría la presión de perfusión cerebral aumentando el territorio isquémico.
- Esta indicado disminuir la PA en ACV cuando sea superior a 220/120 mmHg
- En caso de usarse fibrinolítico se debe mantener una PA < 185/110 mmHg