Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio de Educacin Superior Universidad Rmulo Gallegos Escuela de Medicina.

Internado Rotatorio Hospital Francisco Urdaneta Delgado

Dr.: Rodolfo Ponce.

BACHILLERES: Bismarck Gil. Leonardo Heredia.

Recuento Fisiolgico
Presin Arterial: Presin que ejerce la sangre contra las paredes de las Arterias. Presin Imprescindible para que la sangre circule por la Economa. Es el resultado del (GC) por la (RVP).

 Presin Sistlica corresponde al valor mximo de la Tensin Arterial en Sstole, cuando el corazn se contrae. Presin Diastlica valor mnimo de la Tensin Arterial en Distole o entre latidos cardacos. Depende de la RVP Presin de Pulso diferencia entre la presin sistlica y la diastlica, normalmente 50mmHg. Presin Media presin promedio durante el ciclo cardaco.

Sistemas de Regulacin

Definicin
Se refiere a un sndrome caracterizado por un aumento agudo de la presin arterial y un riesgo alto de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente

Se presenta cuando la presin arterial se encuentra severamente aumentada, sin evidencia de dao agudo o progresivo de rgano blanco
Hipertensin maligna Hipertensin perioperatoria No respuesta al tratamiento farmacolgico Abandono del tratamiento

Ocurre cuando la elevacin severa de la presin arterial se acompaa de dao progresivo o agudo de un rgano blanco, usualmente con amenaza de muerte si no se trata lo mas rpido posible.
Se caracterizan por: Presin diastlica > 110 mmHg Afectacin de rgano blanco Mayor frecuencia en hombres que en mujeres Incidencia mayor entre los 40 y 50 aos

Se asocian a:
Encefalopata hipertensiva Hemorragia intracraneal ECV trombotico Edema pulmonar agudo Infarto de miocardio Crisis adrenrgica Aneurisma disecante de aorta Eclampsia

DEFINICIN OPERACIONAL
Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg Lesin aguda de rganos blanco

Urgencia hipertensiva blanco

: TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin dao de rgano

el incremento de las resistencias vasculares sistmicas descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras

produccin de necrosis fibrinoide arteriolar

La lesin endotelial depsito de fibrina y plaquetas,

lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las cifras tensionales

prdida de la funcin autorreguladora

aumenta la natriuresis

estado de hipovolemia

isquemia vasoconstriccin dao endotelial

 Sistema Nervioso Central Rin

26

74

URGENCIA

EMERGENCIA

 Prevalencia
Estudio de Framingham: 20% de individuos blancos con HTNA. 25% poblacin mundial Mayor en la raza negra Aumenta con la edad Aumenta en la menopausia Mujeres < Hombres a los 30 aos Mujeres = Hombres a los 65 aos

Factores Condicionantes.
Factores Genticos Factores de Alimentacin Factores Ambientales Factores Psicosociales Otros Factores

EVOLUCION ESPONTANEA: 50-70% DE MORTALIDAD AL AO 100 % DE MORTALIDAD A 5 AOS CON TRATAMIENTO ADECUADO: 25 % DE MORTALIDAD AL AO 50 % DE MORTALIDAD A 5 AOS

CLASIFICACION
e.Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva

Clasificacin de la Tensin Arterial

Clasificacin TA TAS mmHg TAD mmHg

Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1

Hipertensin Estadio 2

<120 120139 140159

>160

y o o
o

<80 8089 9099

>100

 Clasificacin segn el dao a rganos Grado I Blanco:

No se Aprecian signos Objetivos de Repercusin Visceral Grado II
HVI Retinopatas Placas Aterosclerticas Proteinuria Grado III Insuficiencia Ventricular Izquierda Coronariopatas Encefalopata Hipertensiva Hemorragia o trombosis Cerebral Alteraciones Graves del Fondo de Ojo Aneurisma Disecante Oclusin Arterial Sistmica

 Este trmino se emplear cuando la subida de la PA determine sntomas de disfuncin aguda de los siguientes rganos diana: Cerebro: Encefalopata hipertensiva, hemorragia e isquemia. Corazn . Claudicacin ventricular izquierda y/o angina hipertensiva. Rin . Insuficiencia renal progresiva

MANIFESTACIONES CLNICAS

NEUROLGICAS

Cefalea, alteracin del estado de conciencia, Fondo de ojo alterado: hemorragia, papiledema. Angina Disnea, ortopnea, tos

CARDIOVASCULARES
RENALES EN EL EMBARAZO

Oliguria, anuria

Preclampsia eclampsia

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Examen fsico

Fondo de ojo

Cardiovascular

Neurolgico

Laboratorio

DIAGNSTICO
Historia clnica Examen fsico Paraclnicos
Hemograma, qumica srica, electrolitos sricos, examen de orina Radiografa de Trax Electrocardiograma Ecocardiograma Estudio de imagen cerebral

 Enfermedades renales. Enfermedad hipertensiva gravdica. Sndrome de exceso de catecolaminas circulantes. sobredosis accidental de adrenalina o noradrenalina es letal, arritmia mortal o un aumento extraordinario de la presin arterial Traumas y tumores cerebrales. HTA primaria mal tratada. Supresin brusca del tratamiento (sndrome de rebote)

Etiologa
Coartacin Artica. Sensibilidad a la Sal: Defectos de la Membrana Celular. Anormalidades Renales. Anormalidades en el Sistema Renina Angiotensina. Trastornos de la Glndula Suprarrenal. Hormonas Natriurticas. efecto vasodilatador Trastornos Neurales.

 Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presin arterial ? Hasta que nivel debo bajarla? Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad Depleccin de Volumen

 La gravedad de la situacin no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser. Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA. Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos

TRATAMIENTO

CRISIS HIPERTENSIVA

Farmacolgico

No Farmacolgico

 Mejorar los Factores Modificables

Alimentacin Ejercicio Obesidad Sedentarismo Situaciones de Estrs Tabaquismo

 La reduccin de la presin arterial de forma brusca puede provocar una isquemia en rganos diana. En ningn caso la presin arterial deber descender por debajo de las cifras habituales del paciente..
Los . frmacos antihipertensivos se utilizarn, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mnima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentar la dosis progresivamente y se asociarn otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.
Antes de iniciar el tratamiento se descartar cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensin, que contraindique administrar un determinado frmaco.

urgencias hipertensivas

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg. evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria.

Emergencias hipertensivas: Descenso de la PAD debe ser rpido pero controlado: entre un 10-15% (mximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.

ESCALONES TERAPEUTICOS URGENCIA HIPERTENSIVA

1NIVEL:
Administracin de Captopril o NifedipiNO via sublingual. Si contraindicados administrar frmaco de 2nivel 2NIVEL: Administracin de Furosemida va intravenosa

3NIVEL: Administracin de Urapidil va intravenosa. Alternativa Labetalol IV

NIFEDIPINO ( Adalatr, Dilcorr caps 10 mg):

Dosis

nica via sublingual, ms rpido y en 30 repetir toma de PA. deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observacin y admn. Furosemida.

Actualmente uso discutido irregular absorcin y efectos 2: vasodilatacin cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazn. Contraindicado: Hipertensin intracraneal , ojo en C. Isqumica Tto con nitritos B-bloqueantes Puede producir Insuf. miocrdica aguda. Aunque muy til si seleccionamos pacientes adecuados.

CAPTOPRIL: ( Capotenr ,Cesplnr comp 25 mg) Dosis Va Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`. Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma va. Si en 30` no respuesta pasar a 2 nivel (ingresar en OBSERVACIN) administrar furosemida IV. Contraindicado Hiperpotasemia Insufciencia Renal.

FUROSEMIDA: (Segurilr amp 20 mg)

Dosis Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`. Contraindaciones: Precaucin en Cardiopata Isqumica o Aneurisma disecante de Aorta.

URAPIDIL ( Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg) DOSIS: Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si despus de 15 min de 2 dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.
Perfusin: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora) INDICADO: til en Tto de Encefalopata Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.

CONTRAINDICACIONES Precaucin en Insuficiencia Heptica grave.

LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg) Dosis: En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp). Perfusin: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total. Despus (ya con cifras estables) va oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h. Utilizado en Tto de Encefalopata Hipertensiva, ECV 2 a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta. Contraindicado: Insuf. Cardiaca con fallo sitlico, Isquemia Arterial perifrica y EPOC

FARMACOS USADOS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Frmaco Nitroprusiato sdico Nicardipino Fenoldopan DOSIS 0,25-1g/Kg/ min. en infusin IV 5-15 mg/h IV
0,1-0,3g/min. infusin IV

INICIO ACCION INMEDIATO

DURACION ACC. 1-5 MIN

EFECTOS SECN.
Nauseas, vmitos, tirones musculares, sudoracin, intoxicacin por tiocianato y cianina Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local Taquicardia, cefalea, naseas, rubor

5-10 MIN < 5 MIN

1-4 HRS 30 MIN

Nitroglicerina Hidralacina

5-100g/min. infusin IV 10-20 mg IV 10-50 mg IM 1,25-5 mg cada 6h IV

2-5 MIN 10-20min. 20-30min. 15- 30 MIN

3-5 MIN 3- 8 HRS

Cefalea, vmito, metahemoglobina, tolerancia con uso prolongado Taquicardia, rubor, cefaleas, vmitos, empeoramiento de la angina

Enalapril

6 HRS

Cada precipitada de la PA en casos de renina elevada en plasma, respuesta variable

Diazxido

50-100 mg/IV bolo repetido o infusin de 15-30 mg/min 20-80 mg IV bolos cada 10 min. 0,5-2 mg/min infusin IV

2-4 MIN

6- 12 HRS

Nauseas, dolor torcico, rubor, taquicardia.

Vomito, hormigueo, quemazn en garganta, vertigo, nauseas, bloqueo cardiaco e hipotensin ortosttica

Labetalol

5-10 MIN

3-6 HRS

Esmolol

250-500 g/Kg/min en 1 min, despues 50-100 g/Kg/min en 4 min. Puede repetirse

1 -2 MIN

10- 20 MIN

Hipotensin y nauseas
Taquicardia, rubor, cefalea

Fentolamina
Urapidilo

5- 10 mg e.v
25 mg en 20 seg IV, puede repetirse. Para mantenimiento 9-30 mg/h en perfusin

1-2 MIN
5 MIN

3-10 MIN
2 HRS

Cefalea, vertigo, sudoracin, extrasistoles y bradicardia

Trimetafan

0,5-5 mg/min en perfusin IV

1-5 MIN

10 MIN

Paresia vesical e intestinal, sequedad de boca y visin borrosa

Frmaco Nitroprusiato sdico

INDICACIONES La mayora de emergencias hipertensivas, precaucin en insuficiencia renal o hipertensin craneal La mayora de emergencias hipertensivas La mayora de las emergencias hipertensivas, La mayora de emergencias hipertensivas, especialmente en la isquemia coronaria; Preeclampsia grave y eclampsia;

CONTRAINDICACIONES no usar en la Eclampsia

Nicardipino

excepto en Edema Agudo de Pulmn y precaucin en la Isquemia coronaria precaucin con el glaucoma

Fenoldopan

Nitroglicerina

no usar en la Eclampsia

Hidralacina

no usar en Aneurisma disecante de aorta, cardiopata isqumica ni Edema agudo de pulmn evitar en el infarto agudo de miocardio

Enalapril

En edema agudo de pulmn

Diazxido

Est obsoleto, solo debemos utilizarlo si no disponemos de monitorizacin

No usar en Cardiopatia isqumica, Edema agudo de pulmn, Aneurisma disecante de aorta y Eclampsia.

Labetalol

La mayora de las emergencias No utilizar en Edema Agudo de hipertensivas, especialmente en la Pulmn. eclampsia. En el perioperatorio del Aneurisma disecante de aorta Crisis catecolaminrgica Usar como mximo 7 das. Puede utilizarse en nios y en la eclampsia No usar en la estenosis artica

Esmolol

Fentolamina Urapidilo

Trimetafan

Aneurisma disecante de aorta.

FARMACO

DOSIS

TIEMPO

DURACIN

EFECTOS ADVERSOS

Captopril

25 mg SL c/30 min hasta 3 dosis

30 min-1hora

6 horas

Proteinuria, poliuria, oliguria, rash, prurito Somnolencia, sequedad de boca, cefalea, nauseas, fatiga, ortostatismo.

Clonidina (0,150mg)

0,1mg c/20min 30min-2horas VO 0,2mcg/kg/min en infusin EV

6-8 horas

DROGA

DOSIS

TIEMPO

DURACIN

EFECTOS ADVERSOS

Nitroprusiato sodico (50mg/2cc)

Nitroglicerina (50mg/5cc)

0,25-10 mcg/ Kg/min infusin EV, diluido en Dextrosa

5-10mcg/min infusin EV diluido en dextrosa 1,25-5mg c/6 h EV diluido,

Inmediato

1-2 min

Nauseas, vmitos, intox. Tiocinatos, calambres, diaforesis

Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia

2-5 min

5-10 min

Enalaprilato (2,5mg/2cc) Otras: fenoldopam, nicardipina, hidralazina

15-30 min

6-12 horas

Respuesta variable

DROGA

DOSIS

TIEMPO

DURACIN

EFECTOS ADVERSOS

Labetalol

20-80mg EV c/10 min 0,5-2mg/min en infusion

5-10 min

3-6 horas

Nauseas, vmitos, broncoespasmo, bloqueo cardico, ortostatismo

Esmolol

250500mcg/Kg/min en bolus luego 50100mcg/Kg/min en infusin

1-2 min

10-30 min

Bloqueo A-V 1er grado, IC, broncoespasmo

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

CRISIS Edema agudo de pulmn Sindrome coronario agudo Encefalopatia hipertensiva

TRATAMIENTO Nitroprusiato + diuretico Labetalol/esmolol + nitroglicerina Labetalol /nicardipina

Diseccin aguda de la aorta

Eclampsia Falla renal aguda

Esmolol + nitroprusiato
Hidralazina Nicardipina o verapamilo

 SITUACIONES ESPECIALES

 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Sndrome de disfuncin del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.
Eleccin Nitroprusiato sdico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: nifedipino, clonidina y alfa metildopa.

 ISQUEMICO:
La reduccin de la PA puede disminuir el flujo sanguneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

HEMORRAGICO:
la elevacin de la PA puede aumentar el sangrado. La reduccin de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado

 ECV Hemorrgico O Tromboembolico:

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol. Si PAD >140mmHg Nitroprusiato sdico Via IV. administrar

 ECV Isqumico
Si PA = > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1 medicin iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.

 SINDROME CORONARIO AGUDO:

El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria.

DISECCION AORTICA AGUDA:

El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms.

La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal

DISECCION AORTICA
La meta es disminuir la presin arterial sistmica a 100-120 mmHg sistlica y la contractilidad cardiaca. El tratamiento ideal es una combinacin de nitroprusiato y propanolol o labetalol. Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

EDEMA PULMONAR
Objetivo es utilizar frmacos que disminuyan la precarga y la postcarga. Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida. Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas.
(

 RENALES:

La insuficiencia renal puede ser la causa consecuencia de la Hipertensin arterial severa

la

CIRUGIA Una PA previa a la ciruga >180/110, o con menores cifras de PA y lesin de rganos diana, es motivo para aplazar la intervencin.

PREECLAMPSIA: La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.

Conclusiones Metas de RX de Emergencias

1. Reducir presin diastlica a 110100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacin clnica como nitro prusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Enalaprilato.
2. Reduccin mxima no debe exceder 25%. * Mayor reduccin puede interferir con autorregulacin vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca. *Esperar disminucin de la funcin renal que usualmente es reversible.

 Rapidez de accin, Que esta sea progresiva y sostenida, Que la accin sea proporcional a las cifras de PA iniciales, Que su administracin y dosificacin sean fciles, Que acten bien sobre las resistencias perifricas, Que no interfieran la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral Que carezcan de efectos secundarios limitantes.

PAD 120 mmHg Emergencia hipertensiva? NO 30 min de reposo PAD< 120 Falsa crisis hipertensiva PAD 120

SI

Enviar a Servicio de Urgencias Hospitalario Diagnostico correcto

Urgencia hipertensiva No control

Tratamiento con hipotensor de accin prolongada VO

Tto intravenoso Ingreso

Remitir para estudio y control a Unidad de Hipertensin

PAD <120
Control y estudio ambulatorio CONTROL NO ACEPTABLE

PAD 120

Tu quieres ser sabio? Estudia en ti mismo, habla poco, piensa alto, mira hondo, observa siempre y aprende de todos.