Fundamentos

de radiología
diagnóstica
3.a edición
Volumen 11

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fundamentos
de radiología
diagnóstica
- - -, - - - - - - - - -.- - -
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. '.';"" _~ :', :\:"~ %:t' .;~ , ':<, ;'4-~:jI~ ~?_ ~< .. .

3." ed ición
EDITOR ES

WILLIAM E. BRANT, MD, FACR

Professor of Radiol ogy
Director; ThoracoAbdominal Division
Department of Radi ology
Un ivers ity o f Virginia Hea lth Syst em
Charlouesville, Virgini a

CLYDE A. HELMS, MD
Professor o f Radi ology a nd Surgery
Ch ief', Division of Mu scu losk elet al Radiology
Departrnent of Radio logy
Duk e Univers ity Medi cal Cen ter
Durharn . North Ca ro lina

ERRNVPHGLFRVRUJ
• . Wo lters Kluwer Lippincott
W illi ams & W ilkins
 • Wolters Kluwer Lippincott I
Wi Uiams & W ilkins

Avda. Prfnci pc de Astu rias. 6 1. x." l."

(ISOI2 Barce lon a ( Es paña )
Tel.: 9.1344 47 IX
Fax: 93 .144 47 16
e- mail : Iwwc spanol@w()IICrskluw c [Link]

Rl' \i-.;i¡)n cle n tfflca

Patricia Cuadras Colls am ata
ESPCL'iulisl;1 en Rudiologfu. Servi cio de Radiodiugn óxtico. Profesora Asociada.
Unidad Doc en te de la VA H. Hospital Universita rio Gc nnans Tria s i Puj ol. Bada lon a. Ba rcel on a.

Ricard P ércz
Especial i...ta e n Radiología . Servido de Rudiodiag nós tico . Pro fesor Asoc iado . U nidad Doc ente de la VA B.
Hosp ital Universita rio G cr ma ns Trias i Pujol. Badalon a. Barcel on a.

El ed ito r no e s re spon sabl e de los e rrores u o misio ne s de l te xto ni de la s co nsec ue ncias qu e se der ive n de la a plicación de las indicac ione s
q ue co ntiene. Esta ob ra comprende inform aci ón gene ra l relac ionada con trata mientos e inte racc ione s tanuucol ógico s q ue no deberla
ut iliza rse e n pacie ntes indivi d uales sin a nte s co nta r co n el co nsejo de un pro fes io nal méd ico . Se insta allecto r a con sultar los prospect os
in fo rma tivos de lo... fármacos para ob tener la informaci ón re fe re nte a las ind ica c ione s. con truiud icac ioncs . dosis. advertencias y
preca ucio nes qu e deben ten e rse e n c ue nta. Es respon sabilidad del pro veed or de asistencia sa nitaria de termi nar la situación de la FDA
para cada fármaco t i di spositivo planifi cado para utilizar en su pnlctica c línica.
El edi to r ha hech o todo lo po sible pa ra co nfirmar y respe ta r la proceden ci a del ma terial que se reprod uce e n e ste lihro y su co pyright.
El1l" I ~O de error u omisión. se enmendanl en cuanto seu posible.

I>l'n'c ho ~I la propied ad in telectua l tc. P. Art . 270)

Se considera q ue de linqu e quien. c o n á nimo de lucro y en pe rj uic io de te rcero s. reprod uzca, plagie. di stri buya () com unique públicamen te.
en todo o e n parte. mm o bru lite raria, a rtí stica () científica. o su tran sfo rma ci ón. interpretac ión o eje c uc ión art ístic a fij ada en c ualq uier tipo
de soporte u com unicada a trav és de c ua lq uie r med io. s in la autorizació n de los titulares de los co rres po nd ientes derech os tic propiedad
inte lectua l o de sus cesio narios .

Reservados lodos los derechos .

Copy right de la edic ión e n es paño l
© 200 X Wo ltc rs KIU\\'c r He al th España . S.A .• Lippi nc ott Willi am s & Wi lki ns
IS BN ed ición es puñol ui 97N- S~ -96921·()7·S
Edic ión e spañ ola de la o hm or ig inal e n len g ua ing lesa Fumknnenta ls o/ D íagnostíc Radiolony, 3rd editíon.
de William E. Bram y C lydc J\ . l fc lms. pub licada por Lip pin co tt Will iam s & Wilk ins,

Co pyri g ht © 2007 Li ppi ncott W illiam, & Wilkins

53 0 Wa lnut S tree r
Phil adc lphia. PA 191 06 US A
[Link]
ISBN ed ic ió n ori gi na l: 978 - 0 ~ 7N 1 7 ~65 1 8 · 3

Trad ucció n. coordi nación y prod ucción ed itoria l: EUIDE.S.L.

Impre sió n: [Link] Re productio ns Co rp.
Im preso e n US A

le) 9 8 7 6 5 4 3 2
Ded ico este ííbro (/ mi espo...'a, Barbara, mi verdadera compañera y el amor de mi vida ,
y (/ mi [am ítio: Dan y Undsav. Rvun J' TIlle",y, l onathan AlIeH, Rache! y Rob,
Inke y n i lara. D(lI1 ." De/JI"{/, ." a I1l / t'~t ro~ nm mvíllosos nietos, Evan lidward.
Finlev síou hew y Da níclíe Mari o n.
W EB

ti /1Ii espo sa, Nancv Maríe M(I ;m~ y a Illlt'stm hí¡o. AHst;" s tichael.
CAl!
Prólogo xi VOLUMEN 11
Pn..fuete xi íí
SECCION 111: SISTEMA
- - --_._-- - . _. PULMONAR 333
Colaboradores .n -
Editor de la Secóól1: l l,m'l')' S. KIt';'1
Lista de ab rcvhuums uni vcrsalcsrér
12 Métodos de explo ració n, a na to mía norm al
VOLUMEN I y ballazgos ra d iológ icos de la enfe rmeda d
pulmonar 33 5
S(lII /i ago i~ l irá y l e/Ji-ey S. Klein

1 Técnicas de imagen 3
ll'il/iam E. Bm ut 13 Mediastino e hili os 389
l e/Ji·"y s. Kleill

•• " • I • I 14 Enfermedades vascula res pulmonares 417

l e/rrey S. Klein
Editorde la Sl'CÓ ÓIl: Erik 11.1- Gaensler
15 Neo plas ias pulmo na res 433
2 Introducción a las técnicas de di agnóstico l e/liey S. Klein
po r imagen del cerebro 29
David 1. Seídenwunn 16 In fe cci ón pulmon ar 460
Iínunhv 1. íí íggins Y l e/Jiey S. Kleín
3 Tra umat ismo cra neofacía l 55
17 Enferm edades pulmonares difusas 479
Roben M. Barr; Alisa D. Geml y Tnong 11. l.e
l e/lj""y S. K/"ill
4 En ferm edad cere brovascular 86 18 En ferm edades de las vías respira to rias Si l
1I00 m rd A. Rowíey l e/lj"ey S. K/eill

5 Neoplas ias de l sis te ma nervio so ce ntral 19 Pleura, pa red torácica , d íafragm a

y masas de apariencia tumoral J22 y trastornos toráci cos misceláneos 527
Kel/\' K. Koeller k lTrey S. Kleill

6 Infecciones del siste ma nervioso central 156

lI'all"r L OlsCII • 1 I I I

7 Enfer me dades de la sus ta ncia blan ca 20 Té cnicas de im agen de la mama 565

y ncurodcgcn crativas 184 KarenK. Lhulfo,-s )' Huong T. Lc-Petnsss
Ieronie A. Bumkns

8 Neuro image n pediátrica 213 • ¡ I I • l' I •

Todd E. Lempen y Erik II. L. Gaens íer
Editor de la Secciól1: David 1\. Slu íton
9 Diagnóst ico por im agen de cabeza
y cue llo 24 1 21 Ana to mía , IIsiología y méto dos de d lagn óst ico
I erome A. Barakos por la imagen del co razón 603
David K. Shelton
10 Enferme da de s no degen erati vas de la médula
espina l 27 1 22 Diagn óstico por im agen ca rd íaca
Erik H.L. Gaensler en enferme dades adq uiri das 629
David 1\. Shelton
11 Colum na lumbar: en fermeda d d iscal
y es te nos is de can al 322 23 RM cardíaca 652
Clvde A. Helms Christopher Al. Krorner

vii
vut índice de capitulos

VOLUMEN 111 38 Ecografía obstétrica 976

U'illiam E. Bra11l
SECCION VI: RADIOLOGIA VASCULAR
EINTERVENCIONISTA 669 39 Ecografía toráci ca, tiroidea, paratiroidea
y cerebral neonatal 1002
Editor de la SeCciÓII: Tonv P. Smith lt'ilIiam E. Brant
24 Aorta torácica, a rterias pulmon ares 40 Ecografía vascu lar 1019
y trastornos vasc ulares periféri cos 671 Raymond S. Doughertvy lVilliam E. Brant
Michae! J. Miller; Jr. )' Tony P. Smith
VOLUMEN IV
25 Arte rias abdo minales, siste ma venos o
e interven cioni sm o no vasc ular 700 SECCION X: RADIOLOGIA
Michael 1. Miller, Jr. y TOIlY P. Smith MUSCULOESQUELÉTICA 1061 o

41 Lesiones óseas liticas benignas 1063

SECCION VII:TRACTO GASTROINTESTINAL 731 Clyde A. He/m'

42 Tumores malig nos de hueso

26 Abdo me n y pe lvis 733
y de partes blandas 1086
William E. Brant
Clyde A. He/m'
27 Hígad o, vías bili ares y vesicul a biliar 756 43 Tra umatismos óseos 1102
WilIiam E. Brallt Clvde A. He/m'
28 Páncreas y bazo 782 44 Artritis 1132
William E. Brant Clyde A. Helms
29 Faringe y esófago 798 45 Ost eop atía metabó lica 1156
William E. Brani Clyde A. Helms

30 Estó mago y d uodeno 8 16 46 Lesiones óseas «que no hay q ue tocar » 1168

William E. Brallt Clyde A. Helms

31 In testino del gad o mesentéri co 832 47 Lesiones óseas d iversas 1183

WilIiam E. Brant Clyde A. ll elms

32 Colo n y apéndic e 848 48 Reson an cia magnética de la rodilla 1192

It'illiam E. Bralit CíydeA. /lelms

., I • l '
49 Resonancia magnét ica del hombro
Clyde A. ll elms
1205

33 Glán d ulas s up rarrena les y riñ ones 867 50 Resonan cia magnética del pie y el tobillo 1214
WilIiam E. Brant Clyde A. Helms

34 Sistema pielocalicial , urét eres, vej iga urinaria SECCION XI: RADIOLOGlA PEDIATRICA 1225
y uret ra 88 7
Wil/iam E. Brant 51 Tórax pe diátrico 1227
SllSlllt D. Jolm y leon ord E. Swischu k
35 Aparato genital: ra dio logia y RM 909
William E. Braru 52 Abdomen y pelvís pe d iátricos 1277
SUSllIl D. I ohn y ieonard E. Swíschul:
SECCiÓN IX: ECOGRAFíA 925
SECCiÓN XII: RADIOLOGíA NUCLEAR 1329
36 Ecografía abdominal 927
William E. Brant Editor de la SecciólI: David K. Shelton

37 Ecogra fía del aparato genital y de la vejiga 954 53 Introducción a la medi cina nu clea r 133 1
William E. Brant David K. Snelton
 índice de capítulos ¡JI

54 Funda me ntos físicos de la medi cin a 60 Gammagrafí a del sistema

nuclear 1336 genitouri nario 1428
Ramsey D. Bndawi, Linda A Krogery Ierrold T. Bushberg .l /ike ,l/cHiles y Pela lié Hll/e

55 Ga mmagrafía del sistema esquelético 135 7 61 Diag nóstico ga mmagrá l1co de infla mación
David K. Shelum y Míchael F. Hartshome e infección 1440
Christopher 1. Palestra y Cltarito tove
56 Gammagrafía p ulmo nar 13 71
David K. SIIellOIl y Rhonda A. Wrall 62 Diagnóstico por la im agen molecul a r
en los tumores 1456
57 Gammagrafía del sistema ca rdiovascu lar 138 7 James H, Timmons
David K. Shelton y Micllael F. ll artshorne
63 Gam magrafía del siste ma nervioso
58 Gam magrafía de las glá nd ulas ce ntral 14 72
endocri nas /404 David 11. LRU.'i5 y Vivek Manchando
.\tarc G. Cote
64 Tomograría po r emisíó n de positro nes 148 7
59 Gammagrafía gas tro intest ina l, del hígado Bija" Biian, David K. Snelton y lVilliam E. Brant
y bazo, y hepatobiliar 1416
David K. Shelton y Michae! F. li ar/silame Índ ice a lfa bético 1521
Fe lic ita c io nes a los Drcs . Bra ru y Helms po r ac tu a liza r s u de m éd ula ósea. Pa ra co m p letar lo s co n te n idos más nuc -
clás ico y so b res alien te t1-..1(¡U.l0. Fu nda m en tos de rad iología vo s , lo s a u to res han in cl ui d o en fermed a de s in feccio sa s
diagnostica , e n s u terce ra ed ició n. Dura nte años, est e libro glo ba les co mo el S RAG y e l ca rb u nc o .
ha serv id o d e visi ó n glo ba l bás ica de l d ia g nós ti co por la Est e co m ple to trat ado seg u ir á siendo fu nd a m ent a l pa ra
im a ge n a e stud ia ntes de m edi cina , re s ide n tes d e ra d io lo- los res ide nt es dc ra di olog ía, co m o revis ión pa t-a la prepa -
gía y o t ro s pro fcst onnl cs del ca m po m éd ico . La presente ra ci ón de los exá me nes orales y es critos . Ta m b ién cs u n
e d ici ón co nse rva a mu c hos d e lo s a u tores pre vio s : si n g ra n li bro pa ra lo s es tu d ia n te s de m e di ci na y pa ra los
e m ba rgo. los ca pí tu los so b re t óra x, hu eso s y art icu la ci o- m édicos que q u ie re n te ner un libro d e refere nci a co nci so
nes; (m eto ga stro in testi na l: ecog ra fía : d ia gn óst ico por la tic di a gn óstico por la im agen e n la co ns ulta.
ima ge n d e la m ama y pcdi a tr ía ha n s u fr id o rev isio ne s Agradezco a los Ores . Bra nt y Hcl ms es ta nue va edic ió n
importan tes , y a u to res nuevos han esc rito ca pít u los so b re ac tua liza da de s u excele nte lib ro , Fundamentos de dill~" ÓS­
ra d iolog ía c a rd io vnsc ul a r y va sc ul a r/ in tcrvenc ionista y t ico p o r- i l11 11~eJl, igua l que hi c iero n los Ores . Kcut s y Ra vín
ta m bié n so b re med icina nuc lear; a ntes q ue ) '0 e n sus pró logos a la s ed icio nes a nterio res.
La o b ra co n tin úa el legad o de las ed ic io nes p rev ia s, des- Una d e la s re co m pe nsa s de u n ncnd érni c o e s ve r q ue
taca ndo los fu ndamentos d el di ag nóst ico po r la im a ge n . uno de su s colega s/res ide ntes so bresa le en ra d io logía nca -
Se ha n a ñudid o dos nu evos c a p ít u los so b re d ia gn óst ico d émi ca . Pe rso nal m e n te. he se g u ido a lo s Ore s. Bra n t y
por la im a gen ca rd íac a y P ET-T C para a c t ua liza r e s to s Helrn s desd e qu e em pez a ro n e n la doce nc ia . Bill p rim e ro ,
nuevo s te ma s de d iag nósti co po r la ima gen . Los ca p ítu los co mo lino de m is res identes , y Clyd e co m o pro feso r y com -
bá sicos ta m b ié n se ha n am pl iado pa ra incl u ir m at eri a s pa rl ero , G ra ci a s a es to s d os fe no me na les p rofe so re s de
co mo la colonoscopia virt ual . e l uso de la TC en la eva lua - ra d io logía por S ll exce le nte libro .
ci ó n tic los cá lcu los ren ales . la TC d el tra u m at ismo a bdo-
m ina l y la s co m plic a c io nes p ulm o na res de los tras pla n te s ALFRED B. \Fu s u"" Ju., MD, MPH

xi
/\,' P'R E F A e lOA LA TER e E R A E DIe 1 Ó N
~ ----------- - ~~ . --- - ---.. -

Nos se n ti mos co n te n to s y o rg u llosos de ofrec e r un a ter- en . Jcffn..' Y Klcin ha vue lto a colabo ra r e n toda la secc ión
ce ra edic ió n d e n uestro lihro Funda m en tos de radiolo gía de rad iología to rá c ica . q ue a ba rca te mas tan funda me nt a -
d íaguost íca . Apre ciamos el hec ho d i.' qu e tantos residen - les para la ra d io logfa d ia gn ó st ica . To uv S m ith y M ic hae l
le s d e ra dio logía lo s iga n utili zan do co m o pre tendimos Mill e r ha n vue lto a redac ta r toda la secci ón de Ra diol ogía
o r ig ina lme nt e , co mo u na pri m er a lec tu ra para resi d e nt es vasc u la r e int erve nci o n is ta .
qu e em pi ezan y corno u na revi s ió n co ncisa pero comple - La n ue va ed ici ón presenta u na orgu nizac ión revisada
ta de p rcpuru c ién para lo s ex á me nes o ra les y e scritos d el pa ra segu ir e l rit mo de la din ámi ca de los ex á me ne s de l
Am eri c an Board of Rndi o log v. os co m p lace es pecia l- Ameri can Board o f Radi ology. Además del ca pítulo ele int ro -
m e nt e q ue la m ay oría d e los a uto res d e l te xto ori g inal d uc c i ó» . hay 11 seccio nes equ iparables co n las ca tegorías
pu b lica do e n 1994 haya n vuelto a co la bo ra r e n est a cdi - del exa me n o ra l. Radi ología ca rd íaca y Ra d iología vascu lar
c ión. En 1992. c ua ndo tuvim o s la id ea d e escri birlo, dcli- e in te rven cio n is ta so n a ho ra secc io nes se pa ra da s . l ie mos
he r a d a me n te cl c gimos a a u to res qu e eran pro fesore s a ña d ido un ca p ítu lo ded icado a l u so ex te nd ido de la RM
re c i én nomb ra do s o q ue había n fin ali za d o la forma c ión . ca rd fac n. y u n ca pítu lo so b re tomogra fía por e mi sión de
para ide ruifl car qué es fund ame nta l e im po rt a nte para el po sitrones y PET-T C para coincid ir con la rá pida expa nsión
es tu d ia n te d e ra dio lo g ía . Ah ora , m á s d e d ie z a rio s d e s- de es ta téc n ica de ima gen com bina da. Todos los ca pítu los
pu és, los mis mo s a u to res oc u pa n los pri me ros lu ga res c u presen tan ilust ra ci o nes actualiza da s y nuevas para ajustar-
la doce nci a de la radio logía . como di rec to res d e d eparta- SI".' a nuestra repu ta ción co mo ilust radores. l ie mos a ña d ido
me nt o, je fes d e divi si ón . ca ted rá t icos y ra di ólogo s sé n io r. d esc ri pc io nes d e T C d e lit ia sis re nal. T e d e trau m a tis m o
Han m an tenido e l conce pto sob re qu é es fun da me n ta l e abdom inal . u ro gra fta T C y RM , di a gn óst ico pOI'1a im agen
im po r ta n te para apre nder la es peci a lida d d e tan rá p ido del ca r b u nc o y d el síndrom e respi ra to rio agu do g ra ve
ava nce del d ia gn óst ico por la ima ge n . E l DI'. E r ik Gac ns- (S RAG) , la s co m plic ac io nes pulmo na re s del tra splante de
le r ha vue lto a orga niza r es te g r-upo ex pe rt o d e ne u ro n a - médu la ósea, RM de mam a , y mu c hos o tros te mas de iruc -
di ólogos de la sección de e urorru d io log ta . c o m o Ke lly
ré s act ua l. Nos hemos es forzado e n todo mome nto po r
Ko ell c r, ex p re s id en ta d e Ra d iol og ic Pa th ol o gy d el
m ant ene r nues t ros o bjet ivo s d e se r bá sic os y co m ple to s ,
Arm cd Fo rc c s Inst itu te uf Pathology, y ac tua lme nte ca te-
además de co ncis os. La mayo r exte ns ió n del libro es pa ral e-
drá t ic a adj u nt a d e ra d iol o g ía d e la Ma yo Cli ni c; Alisa
la a l creci m iento del ámbit o de nu est ro cam po .
Ge ¡\I1 , expe rta e n d ia g n ós t ico p or la ima gen d el t ra u -
Da m os la s g ra c ia s a la s pe rson a s qu e , a de m ás de lo s
m at ismo c rane a l, y Ho wa rd Ro w lev, J efe de Ne uro n a -
autore s, han con tribu id o extrao rd ina ria men te a la reali za -
di o logía e n la Un tvers try of \ Visc o n s in . La Dra . Su san
c ió n de es te te xto . Ke rry Harrcu , Dire c to ra Ed ito r ia l. y
101m, a u tora principa l d e lo s ca p ü u lo s d e ra dio lo g ía
ped iá tri ca , aho ra es Direc to ra d el Dc pa r t m ent of Dia g- Lisa McAllis rer, Direct ora Ejecutiva , de Lippi nco tt Willia ms
n os t ic a n d l n n- rvc m ional Im a g in g e n la Univers u v of & Wi lki us , ha n di ri gido es ta ed ició n d e prin ci pi o a fi n .
Texns-Houst o n Med ic nl S chool. Su san es la primera m u - Ba rb ara S ra bb y s u equ ipo d e Tcchüooks e n York, Pe nsil-
jer q u e prcs íd c un d epa rt am e nt o impo r tant e e n d ic ho vn nla . ha n ofrec ido linos se rvi c ios excepc io nales e n la pro-
ce n tro . El Dr; David K, Shelton. Ca ted rá tico d e Ra d io logía du cci ón del libro , Sob re tod o d arnos la s g rac ia s a los
y Je fe de la Divis ió n de Med ic ina N uc lea r e n la Un ivers ity mu c hos re s ide n te s , becarlos . estudian tes d e med ici na ...
01' Ca lifo r nia - Davis fu e fu n dame n ta l para orga n iz a r y co m pañe ros de la facultad co n los q ue he mo s trabaja do y
di ri gir la secc ió n de Rad io logía n ucl ear. Sin s u co m p ro- q ue nos ha n desa fiad o co mo p rofesores y ra di ólogo s.
m iso y trabaj o hubié ra mos te n ido un gra n p roble ma para
co m plet a r es ta re visi ón . Ta m b i én tuvo u na ac ti va part ici - II 'ILU. -I\ / E B R... st: su). /';\ CI!
pa ci ón co rno d ire ct or de la secció n de Rad iol ogía cardfa - Ci.l'IJI' A . // 1'1.,11.' . ,\/1)

x;;;
Ramsey D. Badawi. PhD Jenold T. Bushberg. PhD. DABMP
Assistant Professor of Radiology Clinical Pro fesso r
Univers ity of Califomia , Davis Depa rtrn ent of Radiology
Senior PET Physicist Univcrsity of California , Davis
Depart rnent of Ra diology School of Medicine
University of Califomia, Davis Medical Center Sa cramento, California
Sa cramen to, California
Marc G. Cote. DO. FACP
Jerome A. Barakos, MD Chief. Depart rnent of Radiologv
Assis tant Clínica l Pro fesso r Nuclear Medicine Consu ha nt to the Office
Depart rncnt of Radiology, Neuroradiology Section of the Arm y Surgeon Genera l
Univcrsi ty of California, San Francisco Madigan Arm y Medical Cerner
Direct o r u f Ncuroimaging Taco rna , Wa shi ngto n
Dcpart rncnt of Rndiclogy
Califomia Pacific Medical Center Raymond S. Dougherty, MD
Sa n Francisco , California Assoc ia te Clinical Professor
Resídency Progra m Directo r
Robert M. Ban, MD Diagnostic Radiologis t, Division of Ahdominall maging
Mecklcnburg Radiology Ass ociates, P.A. Depart mcn t of Rad iology
Presb yteri a n Hos pita l University of California, Davis Medical Ccnter
Cha rlotte, N0I1h Carolina Sa cra me n to, California

Bijan Bijan. MD Erik H.L Gaensler. MD

Assistant Professor of Diagnostic Radiology Associat e Clinical Pro fesso r
a nd Nucl ear Med ícíne Depart rncnt of Radiology
Dcpartrnent of Cross-Sectional Body Imaging/MRI Univers ity of California, San Francisco
a nd Nuclear 1\ 1cd icinelPET Divisio ns Sa n Fra ncisco, California
University of California, Davis Medical Cerner
Sa cramento , California Alisa D. Gean. MD
Director of Radiology Pro fcsso r of Rad iology, Ne urology, and Neurosurgery
MRI Depa rt rnent Universitv uf California, San Francisco
Elk Grove Diagnostic Imaging-M RI Medical Cerner Chief of Neuroradiology
Elk Grove. California San Francisco Genera l Hospital
San Franci sco, California
PeterW. Blue, MD
Prufessor of Radiology Michael F. Hartshorne. MD
Univ'crsity of Sou th Carolina School of Medicine Professor of Radi ology
Columbia, Sou th Carolina University of New México Schuol of Medicine
Chíef, Nuclear Medicine Scrvice Slaff Radiologist
Monclief Army Community Hospital Univcrsity of New M éxico Hospital
Fort Jackso n, Sou th Carolina Albuq uerq ue, Ncw Mexico

William E. Brant, MD, FACR Clyde A. Helms, MD

Professor of Radiology Professor of Radiology and Surgcry
Directo r, Tho racoAbdo minal División Chícf, Division of Musculoskeleral Radiology
Departrncnt of Rad iology Depart rnen t of Rad iology
University of Virginia lIealth System Dukc University Medical Ccnter
Charlottesville, Vi rginia Durham, N011h Carolina

xv
xvi Colaboradores

Timothy J. Higgins, MD
Clinical lnstru ctor of Radiology David H. l ewis, MD
Univcrsity of Vermaru College of Medicine Associ at e Pro fesso r of Rad iology
Resident in Radiology Uníversity of Wash ington Sehool of Medicine
Flctcher Alíen Hcalth Care Director of uc lear Medicine
Burlington, Vermant Ha rb o rview Mcd ica l Cen ter
Sca ttlc, Washinglon
Susan D. John, MD, FACR
Pro fessor and Chair; Diagnostic and Interventional Karen K. Undlors, MD, MPH
Imaging Professor of Clinieal Radiology
Univers ity of Texas Hea lth Scie nce Center Chief of Breast Imaging
Chair, Imaging Servi ces Univers i ty of California, Davis Sehool of Medicine
Memori al Hcrma nn Childrcns Hospital Sacra mento. Califo rnia
Ho usto u , Texas
Charito la ve, MD
Jeflrey S. Klein, MD Research Scientist
Pro fessor of Rad iology Dlvision of Nuclear Medicine
Univers ity of Vel1110m College of ,\ Iedicine Long Island Jewish Med ical Cen ter
Chief of Thora cíc Radiologv New Hyde Pa rk, New York
Flctchcr Al íen Health Carc
Burl ington , Verm ont Vivek Manchanda, MD
Chief Rcsident
Kelly K. Koeller, MD, FACR Nuclear Medicine Divis ion
Associate Proft.'ssor of Rad io logy Dcp artrncnt of Rad io logy
Mayo Clinie Universi ty of Washington
Rochcstcr, Minncsota Sea u le, Washington

Christopher M. Kramer, MD Mike Mcoiles. MD

Profcssor of Radiolo gy an d M edicine Sraff Rad iologist
Associatc Chicf, Cardiovascular Division Sa ra toga Hospita l
Dcpart rnent of ~kdi ci n e Sa rat ogu Springs, New York
Univcrsity of Virginia Healrh Systcm
Charlouesvillc , Virginia Michael J. Miller, Jr.. MD
Associat e in Depart rnent of lnterven tional
Unda A. Kroger, MS Rad iology
Radiation Safety Officcr Duke Univcrsity Medieal Cerner
Unlversi ty of California. Da"is Durha m. North Carolina
Hcalrh Systern
Sacramento, California Santiago Miró. ase. MD
Assistant Professor of Rad iology
Tuong [Link], MD, PhD Universlt é [Link]. Ouebec, OC, Canada
Assist ant Clinieal Proícsso r Attcnd ing Rad iologist , Ca rdio-thorn cic Sccrion H ópital
Dcpartrn cnt of Rad io logy Laval, Ouebec, OC. Canada
San Francisco General Hospital
Universitv of California Walter L ülsen, MD
San Francisco, Californ ia Assistant Clinical Professor of Radíology
University of California . San Diego
Todd E. lempert, MD Radiologist, San Diego Diagnostic Radiology
Ch icl. Diagnostic and l ntervc nt lonal ~ l ed i ea l Group
lcuroradlologv San Diego. California
~1ission Hospital
¡\ 1ission Viejo. Collfornia Christopher J. Palestra. MD
Professor of uclear Medicine and Rad iology
Huong 1. le -Petress. MD, FRCPS Albert Einstein Collcge of Medicine
Assista n t Pro lcsso r of Rad io logy Bronx, New York
Rad iologist. Breast Imaging Section Chicf, Did sion of Nuclear Medicine
The Univcrsity of Texas M.D. Anders on Cancel' Cerner Long Island Jewish Medica! Centcr
Houston, Texas N('", Hyde Park, Ncw York
 Colaboradores xv;;

Howard A. Rowlev. MA. MD lonv P. Smith, MD

Chid uf Ncuromdiology Pro fessor of Radi ology
Joseph Sackeu Pro fesso r of Rad iology Chief. Dívision of Interve ntional Radiology
Associ at c Profcssor uf Radiol ogy, Neurology, Dep artment of Radiology
an d Ncu rosu rgcry Duke Univcrsity Mcdical Cern er
Unlversnv of Wisconsin Durharn. NOl1h Carolina
Madison, Wisconsin
leonardE, Swisehuk. MD
Chairman and Professor uf Rad iologv
David J. Seidenwurm, MD
Chair, Diagnostic División University of Texas Medical Branch
Gnlvesron. Texas
Rad iologica l Asscciat es of Sacramento
Ncurora d iolog ist. Diagnost ic lrnaging
James H. [Link], PhD
and Rad iation Oncology
Rad io logy Consu ltan ts PLC
Sut ter Med ica! Cen ter
Director, Nuclear Medicine ami PET
Sacramento, Californ ia
Depart rnent of Radiology
Baule Creek lI ea lth Systcms
David K. Shelton, MD Battlc Cree k, Michigan
ProfCSSO I: Nuclear Med icine
ami Radiology Rhonda A, WVan. MD
Chief', Nuclear Medicine Chief of Nuclear Medicine
Univcrsiry 01' California, Davis Medical Depart rncnt of Radiology
Ccntcr ¡\1D lmagi ng
Sacra me n to. Ca lilorn ia Redding, Califo rn ia
AD Aurícula d e rec ha
Al Au rícu la izq u ierda
Al' Arteria p ul monar
FDG I' ET Fluorod esoxi glucosa torn og ra ñ a por e m isi ón de po sitrones
GI Ga strointes tinal
GRE Secuencia d e eco d e g ra d ie n te (secue nc ia RM )
i.v. In tra ve no so
LCR Líq u ido cefalorraq u íde o
I'El' To mog rafía por e m isió n d e po sitrones
I'ET-TC To mog rafía po r e m isió n d e posi tro ncs-tomog raff n com p uta rizad a
RM Resonancia magn éti ca
Sida Sínd rome de ln m u nodeficie nc ia a dqu ir ida
SNC S istema nervi oso ce n tra l
SI'ECT Tomogru ffu com p u ta r iza da po r em isió n d e fot6 n úni co
SRAG Síndrome respiratorio agudo gra ve
STIR In vers ió n-recu pe ra ción e n t iem po co rt o (sec ue ncia RM )
TIWI 1m agc n potenciada en T t
T2 WI 1m agcn potenciada en T2
TC To mografía com p u ra r izu da
TE TIempo de C C() (pa ra secue ncias R¡\1)
TR "Ti e m po d e re pe tició n (pa ra secue nc ias RM )
VD Ventricu lo d erecho
VI Vcnu-ícu !o izq uie rdo
VIII Viru s de la inmunodcflci cn cta humana

xix
Sistema pulmonar
Editor de la Sección:
Jeffrey S. Klein
 t Métodos de exploración, anatomía normal
y hallazgos radiológicos de la enfermedad
pulmonar
Santiago M iró y Jeff rey s. Klein

Modalidades de imagen Hiperclaridad pulmonar

Masas mediastinicas
Anatomía pulmonar normal Ensanchamiento mediastínico
Radiografía posteroanterior de tórax Neumomediastino y neumopericardro
Radiografia lateral de tórax Enfermedad hi liar
Anatomia del mediastino normal y de la apertura torácica Derrame pleural
Anatomía del hilio normal Neumotórax
Anatomía de la pleura Engrosamiento pleural localizado
Anatomía de la caja torácica Engrosamiento pleural difuso
Anatomía del diafragma Lesione s pleurales y extrapleurales
Lesiones de la pared torácica
Hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar Diafragma
Opacidad pulmonar

Lo s radi ólo go s di s ponen d e muc has téc n ica s d e im a ge n Modalidades de im a ge n

para evalua r las enfermedades respira to rias ' . La decis ión
acerca de 1;, t éc nica que se debe rea lizar depe nd e de m uc hos R{ltlio~'-aría d e tórax convenc íun ul . Las ra diogrn ñas po s-
factores , el más importante de los cua les es la di sponibili- teronteri or ( PA) y lat e ral de tórax const ituye n la base d e la
dad de la s d iferentes modalidades y el tipo de información ra dic lo g fa to r ác ica. La s radi o g r a fta s co n ve n cionales
que se busca . Aunque las radiograffus co nve nc io na les de d eben co ns titu ir el primer estudio ra diol ógico e n todos lo ...
tó rax siguen constitu yend o en tre el 25 y e l 35% del volumen pac ie nt es con enfer-medad p ulmona r. En la m ay o r pa rt e de
d e c ua lq ui er d e partament o de rad io lo gí a ge ne ra l. se ha s e rvic io s d e rad io lo gía, est as rad io grafías se realizan en
a preciado u n decli ve co nsta nte a favor d e I ~, Te . a pesar de l una uni dad especializada en pal ul ug ía res piratoria y ca pa z
inc re m e n to considerable de rad iaci ó n q ue dio supone para de ha ce r radiog rafías co n una dis ta n ci a foco-pe líc u la d e
el pa ciente. Los últimos años ha n vist o la prác tica d csapari- 1,8 me tros, una técni ca de alto kilovohajc ( 140 -k\'p). una
ción d e las téc ni ca s d e imagen d e ra d io logía vascu lar d iag- pa r rill a pa ra reducir la radi a ci ón d ispe rs a y t ie mpos d e
nóstica de tó rax . gra cias a la Te y a la RAl. La llega da de la exposició n C0l10S2 .
R~ t mult icanal su st itu irá pro gresiva men te a la Te en el El reconoc imiento de una t écnica rad iográ flca ad ec ua -
d iagn ó st ico de la patol o gía vascu la r p u lmonar. S i bie n lo s d a en la s radiogra fías fronta les requiere va lo ra r cua tro ele-
algo ritm os de im a gen pam problemas específicos slII..-lcn ser men tes bás ico s: pene tración, rotllcióu, in spiru ci ún y m oví-
aparen te men te muy claros. el ju icio clí n ico debe segu ir p re- mielllo, S e d ic e qu e la pe ne tra c ión es aprop iada c ua ndo
valccic ndo . Po r cjc mplo. Ia presen cia en un COI' e fin o d e Te hay u na vis uali za ció n ten ue de los espaci o s iut ervcrtcbra -
de u n nódu lo pulmonar sospec hoso p uede ir seg ui d a d in..x - les d e la co lu m n a d o rs a l y c ua ndo se ídc ru if'lca n ra mas
tam c nte de una toracor o m ía . o en pacien tes selec cionados, va sc u lares a través d e la silueta ca rd íaca y de a m bos hcm i-
de una bi opsia trunstorá cica co n aguja, Este tipo de euf(KIUe d ia fra g m a s . L;, ro tu ci ón s e \ ';\10 1"41 m edia nte la relaci ón
flexible a menudo ra cio na liza la es trateg ia d ia gn ó s t ica en tre u n a lín ea ve rt ica l tra zada d esd e el p unto medi o d e la
y, ltu nlm cnt c. det erm ina u n m ejo r cu idado d el pacien te . di s tan ci a en tre lo s m árg e nes corticale s d e a m bas ca bezas

335
336 Sistema pulmonar

cla vic u lares. y o tra trazada ve rt ica lme nte por las apófisis torá cica s . Po r ejemplo, e l di á m et ro ca rd íac o a ume n ta un
espinusas de 1<\S vé rte b ras to rácicas. La su pe rposición d e 15· 20% , po r lo que e l lfm ite su pe rio r d e u na re la ción cnr-
estas dos líneas (la primera e n la lín ea med ia anterior, y la d io torácica no rmal pasa del 50% e n proyecció n PA a l 57%
segu nda e n la línea med ia posterior ) ind ica que el pa cte n- en AP. Fis iol ó gica m ente , la po si ci ón e n su p ino d e lo s
le está bie n co locad o y si n ro tació n. Se di ce q ue se ha pro- pacientes m uy en fermos eleva el d ia fra gm a . co m pri me por
ducido una Ins pira ción profunda a dec uad a e n un ind ivi- ta n to los ló b u los in fe r io res y d ism in uye e l vo lumen pu l-
duo norm al cuando el vértice del hcm id iafragma derec ho m o nar. E n e l pa ci e nt e en su p in o , e l efecto gravitac io ua l
es visib le d eb aj o del dé ci mo a rco costa l poste r io r. Fi na l- no rmal eq u ilibra el flujo sa nguíneo e n tre las zo nas p ulmo-
me nte, en un pacie nt e que no se m ueve y que ha ma n te ni- na res a p ica les y basales, co n lo c ua l se d ificu lta la va lora-
do una apnea in spi rat or ia du ran te la ex posició n ra d iológ i- ción de la hi pe rt e nsión venosa pulmona r. El a u men to d el
ca, lu silueta ca rd íaca, el di a fra gm a y los vasos pulmona res re torno ve noso sis tém ico a l corazón pro du ce un e ns a n-
deben mostrar S llS bordes bien deli mit ados ( Fig. 12. 1). c ha m ie nto del med iastino superior o «ped ícu lo vascu la r ».
Radíograíta p ort átil , La s rad iografías a nteropos te r to- E l depósit o grav itaci o na l d e líquido lib re p u ed e oc u lta r
res (AP) port átiles se p ra ctica n e n a que llos pa cien tes cuya pequeños de rrames . Igu a lm e n te, un neumo tó ra x p uede
mov ilida d no puede ha ce rs e co n seg u r id a d o facil id a d l . ser difícil de de tecta r, po rqu e el a ire lib re imra pl c uru l se
Estas placas sirven pura seguir el es ta do ca rd iovascu la r del co loca en una posic ió n no d e pe nd ie nt e, producien do un a
paciente . va lora r la pos ició n de sondas , tu bos y ca té te res. su til h iperclaridad a nte ro me d ial o inferi or. Se ha di se ñad o
y para d e tect a r co mp licacio nes rela t ivas a l uso d e es to s un d ispos it ivo lla mado inclinometro que recoge flelmem e
d ispositivos . la posición del pacien te en camado desde el sup ino ha sta la
La indica c i ón de ra d iografías portáti les co n lleva co m- posición sen ta da. Es te aparato , qu e se adapt a a la carcasa
prom iso s t éc nico s y relat ivos a l pa ci ente, así co mo o tros d e la pl a ca portá t il, o frece u na es t im ació n prec isa d c la
inh eren tes a cambios fisio lógicos . El pot encia l limitado de posició n del pa ci en te e n e l mo m ento d e l disparo. lo qu e
kilovo ltajc de las uni dades po rt átiles re qu iere una ex pos i- pe rm ite va lo ra r la d istribuc ión de l Ilujo sa ngu íneo pu lmo-
ción más prolongada para pen et ra r en las es truc turas ca r- na r. los d erra m es pleu ra les y el neumotórax.
diomediastí nicas, lo que da luga r a u n ma yor a rte fac to de ¿Digitlll o analógi ca ? La s princi pales ve n taj a s d e la
movilida d . Dad o que los pacien tes m uy en ferm os so n d ifí- radi ografía de tórax di git a l son una mayo r resoluc i ón del
ciles de posi cio nar para so me te rse a ra diografías portá ti- co ntras te y su di spon ibilid ad en cua lq u ier monitor a tra vés
les. la ro taci ón es frec ue nte. Ta mhién sue le n obtenerse pla- d el sis te m a PACS (Pict ure Archiving and Co m m un ica tion
ca s lo nl ótica s o c ifó t ica s porq ue no se co ns ig u e u n a System). La s ven tanas y lo s n iveles d e co n tras te pueden
d irecció n del ha z de rayos X perpendicular a l pa ciente. La aj us ta rse para mejora r la visua liz a ci ó n de det e rmin ad as
corta di sta nc ia foco- placa (ha bitualme n te, 1 m ) y la técni- re gi ones to rá ci ca s o para co m p e nsa r parci al m e nt e u n a
ca AP ind ucen un a m agni ficació n de las estru ct u ras intra- expos ición defec tuosa . Aunque las im ágen es di gital es tic-

FIGURA 12.1. Rad io grafías de t órax¡ (A) norm a l PA y (O) lat e ral.
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 337

ncn un a peor reso luci ón es pacia l q u e s us co m pe tid o ra s PA rutin ari as q ued an osc ureci dos p Ol" la s cla víc u las y las
an alógica s . los ben e fic ios m enc ionad o s las co nvie rte n e n p ri m e ra s articuln ci o ne s co ndroc os tales. La a n g u lacl ón
u n s iste m a a tract ivo. ca ud oc rn nc n l del tubo pro yect a haci a arriba es tas es truc-
Técnicas especiales . Una rad iog rafía e n decúb ito lateral tu ra s óseas y permit e una vi s i ón cla ra d e los vé rt ices. Esta
se o bt ie ne co n u n ra yo X hori zont a l co n el pacie n te acos - p ro vc cci ón a u me n ta la vis ua liza c i ón d e a tc lcc tasiu d el
ta d o e n la po si c i ón d e d ec úbito la te ra l. S e u ti li za pa ra lóbu lo m edi o , puesto q u c co loca la c is ura m e nor inferio r
de tec t ar peque ños d erra m es p le ural es , pin-a cu mc rcrlvn r ta nge n te n l ravo X ~. a u m enta e ! g ro so r AP d e l ló h u lo
d e r ra m es libres en el lad o <Id d ec úbi to () pa ra d et ecta r m edi o a tc lcc tusiado.
peque ño s ne um ot óra x e n el lad o co n u-ala rc ra l. Co n esta La iluoroscopia torácica se emplea ha bi tualrn cn tc pa ra
proyec ci ón se p uede n vis ua liz ar tan poco co m o 5 mi d e va lo ra r d in ám ica men te e l tórax d e lo s pacient es co n sos-
liq ui d o o 15 m l d e a ire ( Fig. 12.2 ). No rmu lm c n tc . el di a - pecha de pa rúlisi s di a fragm ática. S i b ie n ha si do a band o-
fra gmu d el lu-mit órux in ferio r a do p ta u n a po s ic i ón má s na da e n ben efi cio de la T e , la Iluo ro sco piu a ú n proporcio -
ele vada qu e e l s u perior. En lo s paci entes co n o b st ru cción na las mism a s re s pues ta s q ue la T e , co n un a Iracc lón de
bro nq uia l co n me ca nis mo va lvu lar q ue no son ca paces d e expo s ición de ra d iac ión mu ch o m e no r: val orac i ón de un a
cola bora r e n las ma ni ob ra s ele in spirac t ón/cs p tm c i ón e n la opa cid ad no du ln r so la rn c n te visibl e e n u na p ro vcc ct ón.
radi ogru ffu co nve ncio na l o e n la fluo ro sco pia . puede mos- val oración de im ágenes que sc m ej nu UI1 I U I1l C)f : co m o las
nurse a tru pa míc n to a éreo en el pu lm ó n depen di e nt e. ca usad as por la lámi na ve rt eb ral. los os tc ófi ros : apúfis is
Una mdior,m /i'(l (' 11 esp íraci áu a nive l d e vo lume n rc s i- trn nsvc rs us. ca llo s d e frac tu ra cos tal. les i(l11 l.'s c u t áneas .
du al (:.\1 Fina! d e u na cs pi raci é n m á xim a forza da ) pued e pe zones y o tros obje to s ex ternos.
d e le ct a r a u-a pu ru ic n to a éreo fo ca l () d ifu so , y pe r mit e Te y TCAR La s TC to rá cica s pu eden ha ce rse o btc u ic n -
observa r pequ e ños neu m ot ó r a x. E n au se ncia d e una do im ágen es co n tiguas «co rt e a co rt e - co rno e n la TC con-
co m un icación direct a e n tre p lcu ra v bro nq u io , el vo lu m en vcnc io uul o e n 1:.1TC de a lta re soluci ón crC AR) o de forma
de a ire e n el es pacio pleu ra l pe rm an ece es ta ble . rnicnu-ns hclicoi dul. don d e las Im áge nes se o btie ne n a med ida que el
qu e el volum en d e a ire e n el pa rénq uim a pu lmona r di smi - pacien te es d espla zad o por la m a sa d e 1:.\ TC a u-aves d el
nuyc . Dad o q ue el pul m ón se a leja de la pa red torúcicu. la j!.1lI 11/:\' . Es ta t éc nica hcl ico id a l perm ite o bte ner im ágen es
lín ea d e la pleu ra visce ra l se hace m ás visible. e n apn ea co n u n co n t ras te óp t hu o . sin la s in te rfere nci as
Una proyeccíún apical en lordosis m ejo ra la vi sua li za - d e rivad as d e la res piraci ón prop ia s de la T e co nve nc ional.
c ió n d e los vé rt ices pu lmo na res , que e n las proyecci on es Los to m c'lg r a fo s co n m u h id etccto res perm ite n aho ra u na

FIGURA 12.2. Pl a c a e n d e c ú b it o la te ra l p a ra d et e ct ar el d e r ra m e pl eu ral . Una ratliogr:lfía en

bipcd cstución (,\ ) e n u n pa cient e q ue se rec u pera de edema PUII11 CJ II:lr m uc vrra bortu uu e u to dv
ambos se no s co s tol ré n ico.... Una pla ca en d ec úbit o lat eral izq uierdo ( n ) mues tra líqu ido lib re la te -
ralnw nt c en d iado l"1I posición in ferior (/h'c/UI_~ blancus} y po r d c.."1I1l"O de la cara la tera l de UI1.1 ( b u·
ra oblkua innJll1pll"ta (J7(,c/lll :-O 1It'~ n1 .s). O bs é r H"3l" d nd ara l1l it."n IO lid Sl'I10l'ostofré nko d l."n.'dlO
l-OI1 el paci clllc..' e n po sición (kclI bilO cOll tl"<l rio , l'o ll l' l líq u ido s il U'ldo Illl."d ia lllll' ll1l' :1 lo hlrgo tll."la
s u pe rfici e l1lcdia ~líl1ic<l (k la p lcum .
338 Sistema pulmonar

co be rt u ra d e tod o el tóra x co n tina co li m ac i ó n tan baj a gu íneos (p. ej. e m ho lis mos pu lm ona re s u la di secc i ón a ór-
co m o d e 1,0 mm e n , a proxim ada me nte , 20 s. El d ispos fti- tica ). La di spus ició n en co rtes ax iales elimi na la supc rpo -
\"0 de si nc ro n izac ió n ca rd íaca ada pta do a es tos rom ógra- sici ón d e es truc tu ras y perm ite la vis ua liznc i ón de n ódulos
lo s e lim ina lo s a rtefa c tos de pu lsaci ón . por eje m p lo, e n la pulmon ares d c l tarn año de sólo 2 mm .
a o rta a sce nd e n te , y tambi é n pe r m it e una ev a lu aci ón Las in dicac iones cl ínicas d e la TC to rácica varian cn lus
di a g n ós i ic n card íac a, co n u n a d o s is de ra di a c ió n tre s o di fere n tes institu cio nes. L as Tab las 12. 1 y 12.2 m ues tra n
c ua tro ve ce s s u pe rio r.... La s to m ogm fía s s in co n t ra ste se las indic acio nes d e la Te .\' de la TCAR de tórax .
ha cen habitual me nt e pam la val orac i ón o vl segu im ie n to
d e la s e n fe rm eda des p are nq u imatosa s . E l ma teri a l d e
. TABLA 12,1 Ind icacion e s de la Te del tóra x
co n tras te yodado se udmi n isuu en masas mcd ia stín ica s o
e n la es tad ificació n d el cá nce r, e n va lo rac io ne s a rt e r iales Indicación Eje mplo
s isté mi ca s o pu lm o na res o para es tudios ca n lio lúg icos . Evaluación de una alteración Densitometria de unnódulo pulmonar
E l ca m po d e v lsl ón pa n l reco n s t r u ir la im age n se identificada en la radiografía solitario
d et er mi n a midi e nd o el di áme t ro t rnn s verso tun vo r del simple l ocalizacióny caracterización de una
tórax e n la image n lu cal iza d o ra (csc unog rnma o «sco u t masa hiliar o mediastinica
vic w» ) d e la T C. Un a lgo r itmo d e recon s tru cci ón co n Estadificación del cáncer Valoración de la extensión del tumor
rea lc e d e bord e mejo ra la reso lu ci ó n es p a cia l d e la s de pulmón primario y fa relación
del tumor con pleura, paredtorácica,
es truc tu ras pa rc n q u im nt o s a s .o, se ut iliza para c ua lq u ie r
víasaéreasy mediastino
t ipo de Te to rác ica . Lo más frecue nt e es q ue la s im égc -
Detección de adenopatías
nes se recon st ruyan e n u na ma tr iz d e tam a ño 5 12 X 5 12. hiliares y mediastinicas
S e d is po ne .va d e ma tr ices d e ta m a ño d e h ast a 1.024 X Detección de masas Neoplasias malignas extratoráclcas
1.024 , pero se p recisa n es tu d ios para va lora r s i es te inc re- pulmonares ocultas con tendencia a metastatizar en
men to de c ua tro veces el tarn a ñ o d e las imáge nes a po rta el pulmón {sarcoma osteogénico,
be ne ficios d ia g n ó s t ico s . Aunqu e la s im á ge ne s p u ed e n carcinomade mama e hipernefromal.
seg u ir sie ndo filmada s co n u na c ám ara láse r, la visi ón d e Detección de adenopatias linfoma, metástasis
la mesa de tr a bajo PACS o frece la po s ib ilidad de modi li- mediastinicas Infecciones
ca l' la a m pli tud de la ven tu nu (\ V\ V) y el n ivel d e la ve n t a- Diferenciación entre empiema l a TC con contraste endovenoso
y absceso pulmonar puede distinguir generalmente un
na (\ VL) según se preci se . Los aj us tes habi tua les de la s
absceso pulmonar periférico del
venta nas para la prese n taci ó n d e es t ruc turas m ed ia s tfn i-
empiematabicado
c as e n la TC so n W\V = 400 Y \ VL = 40 , Y para los pu lmo- Deteccióndel embolismo Angio-TCcontasa alta de inyección,
nes so n WW = 1.500 YWL = - 700. pulmonar central colimación fina y precisión en el
La técnica de la TCAR se reali za med ia n te la o bte nc ió n tiempo de retraso de adquisición de
de co rtes d e co limació n fina ( l, O a 1.5 m m ) a in te rval o s las imágenes desdeel inicio de la
regu larmen te espaciados a lo largo de l tó rax, para va lorar inyección del bolo de contraste
las e n fe rmedade s b ronqui al es o pa re nq u ima tosas d ifu sas Detección y evaluación de Detección y localización de la
del pulm ón . El t iempo de adqu is ic ió n d e las im ág e nes es enfermedad aórtica: extensión, incluyendo la afectación
aneurisma, disección, de la aorta
lim itado para min im izarlos efe c tos de la movi lidad rcsp i-
hem atomaintramural,
ro to ria y ca rd íaca, Las to m o g mffa s esp ira toria s po r TCAR
aortitis,traumatismo
se u t iliza n pa ra d etec ta r el atraparn ien t o aéreo e n pacie n-
tes co n enfe r med ad d e la pequ e ña vía aérea , Lo s ha lla z-
gos no r mal es y a no rm a les de la TCAR se d esc riben en el
Ca p ítulo 17. IUI . ¡\ m edi da que se e xtien de e l uso de la R¡\l, hay q Ul'
El vo lu me n de dat os d e u na Te hcl ico idat se adq u ie re progra mar es t ud ios ada p ta do s pa r¡\ cndu pa ciente, l lnb l-
co n u n g roso r (colimaci ón ) d e 0,5 a 10 mm , y el o pe ra rio ruu hu c n tc . los es tud ios m orfológ ico s sólo p reci sa n scc ue n-
p uede d et e r m ina r el i n te rva l o d e recon str -ucci ón, q u e se cias d e (' C O d e es pí n pot en ci ad a s e n T I Y T 2 e n el p lan o
elige seg ún la ca nt id a d d e solapa m ient o d esea d o . Po r ax ia l. En ca sos se lecci o nad os p u ed e n e m p learse pla no s
eje m plo , un a TC hclico idal qu e cu b re 25 c m co n un a coli- co ro n a les y sag ita les. La e va lua ción d e la s masas mejora
muci ón de 2,0 m m puede rec on srru irse co n un in tervalo de ( ' O n sec uencias que su prime n la gra sa , co rno la ST IR, o co n

2,0 m m , propo rc iona nd o 125 im ágenes co nt igu as sin sola - sec ue nc ia s re al za d as co n gu do li n io. La s ad qu is. icio ucs
pam ic nto , pero tamb ié n puede re co ns tru irse co n u n in ter- a ng iog rá ficas sue le n rc nl ixurs c co n adq ui s ici ón de VOI II -
va lo de 1,25 m m , propo rcio nando 200 imáge nes, cad a u na rnen C R E. La s sec ue ncias ca rd íacas m ejoran m ed iant e
co n un sola pa m ie nto de la ima ge n s igu ie nte de a lrededo r técn ica s de precesi ón lib re c u estado ele eq ui lib rio (SS FP)
de 0 ,75 mm ". co n s inc ron izac i ón ca rd íaca. La movilidad rc spi rn to r¡a se
Las mayo res ve n taja s de la Te so n u na su pe rio r res o lu - m in im iza rea liza ndo adq u is ic io nes en a pn ea o med ian te
ció n de co ntra s te y su d ispo ni b ilidad e n fo rm a to ax ia l. La t écn ic a s d e c o m pc nsuct é n res pi ra to r ia . La s t éc ni cas d e
resol ución su pe rior del co n traste perm ite un a mejor di fe- adq u is ici ó n e n pa ra lelo y los gra d ien tes m ús rá pid os so n
rc nc la ción d el ca lci o, parte s b lan d a s y d e la g rasa e n e l pro met edores para va lora r la enf ermedad e m bolica. s in el
inte rio r de nód ulos p ulmona res o de es truc turas mcdiasu- cos te de ra d iaci ó n de la TC m ult ld c tcc to r-' .
nicus. El refuerzo cn dovcnoso mejo ra el co n traste de n tro Las muvo rcs ven tajas de la R J\" so n lu res o luci ón su pe-
de es truc tu ras y masas, as í corno d e n tro de los va sos san- rio r d e l co n tras te e nt re u un o rv g rasa , la ca pac idad pa ra
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 339

. TABLA 12 .2 Indicaciones de TCAR in fo rm ac ión s upe r io r o eq uivalen te e n la mayo rí a d e la s

s ituacio nes . ha limi tado el uso d v, la RM dt.' t órn c en g ra n
Indicación Ejemplo
parte d e las enfermeda d es to rá c ica s no curdiovuscu larcs.
Nódulo pulmonar solitario Examen volumétrico en apnea con Las princ ipal es indicac io nes de la Rl\.1 tnni cicu aparecen
colimaciónfina para la en la Tabl a 12.3.
determinación exacta de la densidad
sin error de registro por movimiento
respiratorio
. TABLA 12 .3 Indicaciones p ara RM de tórax
Detección de enfermedad Enfisema Evaluaciónde enfermedadaórtica en pacientes estables: disección,
pulmonar en un paciente con Alveolitis alérgica extrinseca aneurisma, hematomaintramural. acrtitis
síntomaspulmonares, una Enfermedadde las pequeñas vías Valoraciónde tumores de los vértices pulmonares
función pulmonar anormal aéreas Evaluación de invasiónmediastinica. vascular Vde la pared torácica del
Vunaradiografiadetórax Paciente inmunodeprimido cáncer de pulmón
normalo equívoca Estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón incapacesde
Evaluación de unaanomalia recibir contraste yodado endcvencso
radiográficapulmonar difusa Evaluación de masas del mediastino posterior
Un estudio base paraevalua r Fibrosis quistica
los cambios inducidospor el Sarcoidosis
tratamiento enlos pacientes Enfermedad pulmonar intersticial
1' 1;1: La PET co n llwH'ode:s()\i gluc(lsa ( FUG) es u na
con enfermedad pulmona r Hisnocitcsis X
infütrativa difusa crónica Síndrome de dificultad respiratoria del moda lidad de im a ge n basada e n la activi da d me ta b ólica
adulto d e los tej id o s ln fl am n to r-io s ~< ne:op lásicos v. por ta nto ,
Determinar el planteamiento Broncoscopia frente a VAlS o biopsia d ebe co nsi d erarse co m ple m e n ta ri a a la intortnnc ión a un -
tripey localizaciónl dela con aguja tomi c u pro porcionada por la rad io g r afía d e t ó ra x o la
biopsia TC I. El pa pel d ela P ET e n el d ia gn ós u co v cn la cstadifl -
cuci ó n o ncol ógicos se ha id o d l..' sa rro ll;;\Ild o vu la úh itu a
VAIS cirugía tcrecosc émce asistida con video .
d éca d a . Existe mu c h a cx pcrlcnclu p uh lica dn ti..' la PET
h oluc orporn l e- n la va loracio n d e p nci cnt .., s co n m -o plu -
s iu, p nrti cuhrrrn c nt c en e l cnrci ncuun hroll c ogl' n icll ,~' ti..'
cnrnctcrfzur los It.'¡id os ba sada e n tic rnpos d e re lajación T I la PET torúci ca e n la vaku-a c i ón d el n ód ulu p u lmo nar
,\" 1'2, S il ca pac idad para n..-ulizar im áge ne s direc tas 1..' 11 pln- so li ta ri o .
no s sa g i l a lt.'~.\' co ro na les . y 1;;, falta d e: requcrimi e utn d e: El' O~l'(l ríll . La l'co gra fía Ir;;\Ih lo l':ícica :-;c,' usa hubirual-
mu tcrt a l d e co n traste yo da do c n d ove noso". Ad e m ás . s u m e nt e pa ra la d e tecc ión . t.'aracll' r iI'.<H:il'lI1 y ob tcuríóu d e
capaci dad p;;¡r;.l o lucner im áge nes a lo la rgo d el ej e lo n g ]- mues tra s d e les iones pleu rales. parcnqui n uuosus pcriféri -
tudiua l dc b ao rta y la llegada de la s técnicas (k ci llc· RM c as y m cdiust tni cas (v. Cn pü u!o 3Y), L" aspiraci ún d e
convierte n a la f{~ 1 t.'11 la mo d al id ad de elecci ón para o btc- pcqu e-ños derrames pleu ra l..,:-; \'isu ali / "dO';. po r la l·c,<ografía
nc r illl';lgl'lll'S d..,! os th.. fv-ctos vascu lares ro rúc icos co ng énl - torácic a es mej o r' qu e m edi ant e torucoccutcs¡-, cicga .
tos .\' adquiri dos , LIS uunogruflas co ro na les directas so n Ig u a lme n te . e n lo s p uci cnt cs c o n d c trat u c s mali gnos, la
ú tiks pa l';;' obtener im ág e nes e:11 re giones sit uadas en tre: e l posib ilid ad d e: o bte ne r mu cst ru s de m a s a ~ pleura l..,!'o visi -
pl a no ax ial. !'oie:llllo por ta nt o di fíci les d e detectar por Te. blcs d is min uye: el n úm e ro d e h io p:-.ia s pleu ral es neg:a th"as.
1'0 1' cs tu ra zón . los tumores del surco s uperior; la s lesio nes En los ca sos de ma sa s .\"a hsn':-;os (k h;,,,,t.' pleural. la colo-
s u b cm-ina le,s y virua da-, e n la ven ta na aortopu lmonar y ca ción de la a guja pa ra punci ón aspirati \'a a tra vés d.., la
ciertas masas hil iarcs se detectan mejor co n R~' que co n zo na dl' co n tac to pl e u ra l se h a ce con seguridad hajo
Te, La f{ ¡\1 t.'S mej o r que la TC para el diagn óstico d e inva - la g uía d e la ccogr..,fía tOI';;ic k a . La s g ra m !t.'s ma s",!'o o1l'dias-
sil'm d l' la caja to d ci ca y del m ediastino, por d mayo r COll· l ín k a s a nle-riores con una a m plia zo na d..' t..'o n t;;ll'lo co n d
tra:-.tl' l'ntn' tUl110r y gra !'oia de: pan~'d to rá c ica y musculatu· tóm\ parat.'stl'rnal puc,'d ..' n ~ .."I· hiopsiada:-. !'oiin a tl'an'sar
ra .\' tumor ~' gra sa Illedias tí nica, n~spt.~c ti\';;tnlt.'IItt.'. La d pu lm{)I1 ,
(,";;U,l l' te:lü ac i6 n d e los tejidos por sus tie:mpos dt..' rdaJacillll La l'c og ra fía e-n tie:mpn n'a l ta m h il' ll l1l'rm itt.' co nfir ma r
1' 1 y T2 pt.'r lll ite el diagn6sti co de quistes (:on cOlllt.'nido 1;;, par:,lisis fr~nica sin nl'cc,'s idad de ra diadún ioni l':"lIlt e.
líq uido. de helll o rTa gia s .\' d e la forrnaci6n de: hematomas, Tamhi én de:te cta fúcillllelltc..' los d .."ITaml's s uh fn~ l1 icos
La [Link] l,.' id a d d .., dife re nc ia r tu m o r -" fibrnsis, hasada t.'n () MlbplI lmonare:s, q ue: sudl'n d .."\'ar el d iafra gma,
SU!'O tk'mpos d c..' rd ajaci ó n TI y 1'2, se ha mustr;;ld o P;;1I1ku p
Gil m "'ll~,.aría ¡le \'elltilaciálll'J{',-/i, s iá" ¡JlIluwIla,-.
lall 11en te útil en el st.'g ui mit.'nlo d e: pa c iell tl's in"ldi:uhls por La . . l~\pl()ra cio n es de Illt.'dil'in a nllde:ar qu.." l"xam ina n las
cllfe:rTllt.'dad dc ll nd g kin , I la bi tlla lmen te , la R ~'I t.'s incapa z ..'nfc.-nnl'datil's l'n do torá cica.. . no c;;t n lía c;;ts son la ga lllllla-
(il' dbtin gu ir t.'ntrt.' ma!'oia!'oi be:nign a !'o .\' m a sa s I1 w li!!IW!'oi g ra fía dt.' \"t,.' ntilación/pl.."rfusión (VI O ) h ·. Capíllllo 5ó) .\'Ia
o ga ng lios linfá t icos. ga lll lll<lg ra fía co n ga lio, La ga lll lllag l..,fía VIO so lam..'n tl' se
La !'oi llla '\'o rl'S d t.'s\'e lltaja s d t.' la RJ\ 1 c"n d tú nl \ so n S il llt ili z;;t par;;¡ d d i;;t gn ó~tic(l dc:l tromhoe mholis mo p" lm o.
limita d a n 'so lució n l'sp;;u,: ial. s u in('a padd a d 1);;11.. \ d t.,tl'c ta r n<lr. si hien la imagcn cuan li ta ti \';;¡ VIO PIII..'(!t.' Sc,' I' d c.' ut ili-
el ca lc io y las dificu ltades para o h te llcr im á gt.'ne s d c:! d ad e n la es trateg ia de la h ulkc tomí;;¡, la c ir ug ía (k, rt.'s,,'c·
par~nq ll illla pu lmona r: La Il~c nica (k, RM , ade lll:h, rl't¡uic. c ió n tll' \"()lu lllen dd e n fise m a .\' d tra sp lan l..~ pulmo na l: La
rl' Ill;;is tk' m po~' l'S m ús car;;\ t¡1I'" la tk la TC, Eslo:-. fac t o ~ g a m magrafía co n ga lio-67 St.' u tili za para d l..'l l"Cla r inf ec-
res , j Ulllo ( o n la ca pac id a d d c la T C pa ra proporcio na r ció n pul mo nar {p , ej " nt~lIlll () l1 ía pOI' P/lt'W I/lI CYSt ;s ca r ;" ú
340 Sistema pulmonar

e n pa cien tes co n ra d iog ra fía norm a l) ° infl a m a ci ón (p . ej.. c ho ( LS D) con la p ared lat e ral d e re ch a d e la uá q u en se
a c tividad de la e nfe r medad en la fibros is pul mo nar idiop á- d en omina ban da paratroqucalderecl tu (Ftg. 12 .4A ). Esta
t ica ) y pa ra val ora r la sos pec ha de s nrcoi dos¡s. band a de be se r' un iformement e lisa ~. no debe su pe ra r los
La nrtering ru fiu dia gn o stica ha si d o re e mpl azad a 4 m m d e a m p li t u d ; lo s c n grosa rnic n tus () n od ul ac io ncs
p rác tica me n te po r la Te heli co id a l. La s a ngiogra ffas pu l- refl ej an u na pa tol ogí a en cua lq u iera d e los co m po ne n te s
mon m-c s só lo se reali za n a c tua lm e nte en la s casos e n lo s ti tu la res , in clu sive d erram es ta b ic a d o s . I.a pa red lat era l
qu e la Te hclic uid al es dud osa o de ma la ca lida d . izq u ierda l.'st::Í ro de a da por vas os m cdiu st ín icos y g ra sa,
G racias a los nu evos a parat os y a la m ejo r..t de las berta - y no es vis ib le ra d io grá fica rne nr e . La trá q uea po stcrtor
m ie n ta s u-idim cus iona lcs (3 D). 1<\ a o rtog ra fía to rá c ica puede ve rse e n la re diogrufta lat e ral d e tórux ( Fig. 12A B).
u u n b i én ha si d o a m p liame n te s us t itu ida po r Te. RM o La p resen ci a d e a ire e n el e sófago p rod uce la ba nd a u-a-
ecogra fía . A veces. un cas o de d iag nóst ico dud oso de d isec - q ueocso lugica . q ue re p res e n ta e l e ng ro sa m ie n to co m b ina -
ció n aó r tica d espu és de un t raum a t is m o to rá ci c o puede d o d e la s pared e s traq uea l .v eso fágica .v la g ra sa q ue la s
reso lverse co n es ta téc n ica . La s al te rac io n es in flama toria s rod ea . Es ta banda deb e med ir me nos d e S 111 111 ; en casos de
de la aorti tis infecc iosa se obse rva n mej o r co n RM () Te. ca rc ino m a de esófago se o bserva n gro so re s su pe ri o res .
Una hemorragia ac tiva a partir de u na ..u't e ria b ro nq u ia l E l s is te m a b ron qu ial mu est ra un pat rón d e ram a s d e
s ig u e vi énd o s e m ejo r c o n un a a r te r io grafía b ro nq uia l, dicot o mía as imé trica e n e l qu e la s ram a s de u n bronq u io
pues to q ue U Il pu nt o d e sang rad o ac tivo l.·s d ific il de señ a - va ría n d e d iám e tro , lo ngit ud y núm ero d e d ivis io ne s . La
la r c o n p reci s ión . En lo s casos d e h crnop usis m a s iva o gene rac ión bronq u ia l \(11" ind ica el n úmero de di visio nes a
recurre nt e . co n frecue ncia co nsec ue ncia de bro nq u iecta - pa r tir d e la trá q u ea . que lleva el nú mero ge ne rac io na l 11\.
s ia s , m icctom a o c á nce r. puede ha cerse e n e l mi smo ne to Los b ronqu ios princi pa le s part en d e la tráq u ea a ni vel d e
un a artcrl ogra ffu v cm bo lización bronq u ial . la ca rina , d o nde el b ro nqui o derecho for ma UI1 á ng ulo m ás
La /Ji ol's i a transto rác i ca c o n ag u j a g u ia d a po r Te, o b tu so co n e ] eje lo ngitu d ina l de la traq ue a . El b ro nq u io
llu o ro sc o p ia o eco g rafía es u n a té cni ca d ia g nóst ic a e m- prin cipal d e recho e s co ns idc rn blc me n tc m ás c o rt o q u e
plead u e n pacie n tes se lecc io nados co n lesion es pleu ra les. el prin cipal izq u ierdo (lo ng it ud es medi a s 2 ,2 c m ~. 5 c m .
pulmo nares o m cdi ustf ni ca s". res pec tiva me n te ). La a na to m ía de la tráq uea y de los bron-
El tlre nu ]e p erc u t lÍllt'o c o n ca t éte r d e a ire o líq uid o q ui os p r incipa le s . lo barc s v s c g m c n ta ri o s e s fá ci lm e n te
Intrato ré clc o se H..-alizn ba jo la g u ía de d ifere nt e s t écnica s visibl e e n la Te ( Fig . 12.5 ). Lo s ex tremos delos b ro nq u ios
d e ima gen med ia n te la in tro ducc i ón dv UIl tubo d e peq ue- puede n verse en J¡\ rad iog ra fía d e tórax co mo rudi ol uccn -
ño ca lib re co n m ú ltip les o rific ios, y se u tiliza pa ra e l trat a- ci a s c-ircu lares. Los h ro nqui os pi e rden g ra d u a lm e n te s u
m ie nt o del empie m a , neumo t órax . pl e u rit is ne op lás ica s so po rte ca r t ila ginoso d esde la ge ne rac ió n 1 a la 12 0 15 .
v o tras colecciones líqui d a s i n triuorúcicas' . A parti r de a q uí , est a s vías a érea s de I a 3 111 m de ca lib re se
d enomi na n bronquiolos". Lo s bronqui ol o s q u e po s een
a lvéo los e n S il pared se lla m a n bron qn ío íos respi rato rios .
ANATOMíA PULMONAR NORMAL
Éslo s se d ivid e n e n co nd uctos y sacos a lveo la re s . La vía
A ,./m / trúqneobrrmq u íul ( Fig . 12.3 ). La tráq u ea es u n a érea j u s to a n te s d el pri m e r hro n qu io lo rcs pl ra to r¡o se
c ilind ro hueco com pue sto por u na se rie de a n illo s cmti ln- llama hronqnioln terminal, y co ns tttuvc e l b ro nqu iolo m ás
g inoso s co n fo r ma d e C. Los ani llo s se co m p le ta n pos te - pequeño sin es tr uc turas re s piratoria s de int ercamb io . De
r io r men te po r una ba nda lisa de múscu lo y tej ido co uj u n- promedio, e n tr e tra qucu v a lvéolos se en cue n tra n d e 2 1 a
ti vo q ue se denomin a m embran a traqu eal po st erior. La 25 ge ne ra cio nes .
mu co sa traqu ea l co nsis te e n u n e p itel io scud ocs u-a tifica - Ana to mía loba r y segment aria (Fig. 12.6 ). [Link] pul m o-
do , co lu m na r y c ilia do . q ue c o n t ie ne cé lu la s neuroe nd o- nes se di vid e n po r cisura s íntetíobares, que so n inva g ina -
c rina s di spe rsa s (APUD). La s u b m ucosa co n t ie ne em-u la - do nes de la ple u ra visce ra l. A la d e rec ha. la cisu ra menor
go , músc ulo liso y g hi nd u las se ro m ucosa s. La pa red late ra l se pa ra e l ló bul o m edio de l l óbulo s upcrk n-. La c is u ra
izq uie rd a d e la n-a qu e..t di st al es tá co m pri m id a po r la por- mayo r se pa ra c l ló bu lo in fe rio r de l lób u lo s u pe ri o re n s u
c ió n tran sve rs a de l cuvn do aó rt ico . pa rle s u pe rt o nv d e l lób u lo m edi o en s u po rc ió n In feri or.
La tráquea tien e u na lo ng itud a proxima da de 12 c m e n E l bronq u io lobar s u pe rio r Y" s u a rt e r ia . q u e na ce del tro n-
el a d u lto. El d iá m e tro de s u o ri fic io s u pe rio r es de 25 mm co <I n te rio r, se ra mifi ca en (res ra mas scg r ne mn ri us: a n te -
l.' n los ho mbres .'1 2 1 111m e n la s rnuj l.'re s. E n d pla no axi a l. rio r. a pi ca l ~ ' pos te rior ; E l bro nqu io de l l óbul o lI1edio na ce
la lI·úqu c.' a es o vo idl.'a o tk' nl.' ro n lla d e hl.'JT¡l(lu rn , co n un a d d bronquio inte r m ed io , .vse d ivide l.'n la s ra m a s seg nll.'n -
relac ió n dc d i..í. mc lro n lro na l-sag ita l dc 0 ,6: 1,0. La l.'Stl'11O- tar ia s ml,di al y la ll.' ral. co n apo r tl.' sa nguí nl.'o dl.' u na 1-::1111<1
sis d el di ám etro co ro na l. q ue produce tina rda c iú n co ro - d e la art e ria pu lm o nar in tl.' r!o bar d erec ha . AII {)hu lo ¡n fe-
na l/sa gi ta l < 0 ,6 , se lI¡lm a t ráqu ea t'" \'ah lll ele sa lJle . y se !'io !' de rec ho (LI D) llegan d b ro nqu io lo bal ' in fc.' ri Ol· d l.' re -
o bse rva e n pac ientes l '( 11l e n fe r med ad pu lmo nar clbs truc ti- c llo y s u art eri a p u lm ona r. Se s ubd ividl.' l'n u n sl.'~ m l.' ll t o
Vil c r<'l n k a . s u pe r io r .\' \.'1Ia tro se g me nto s ba sak's: a n tl.' rio r, la te ra l. p os~
En la ra d io gr a fía d e tó m x, la trá qu l.'a se o bse rva co mo t erior ~" m cdio .
u na rad iolucenci a \'l'rtica l y c ilínd rica q u e va dd cart ílago El pul món izq ui e rdo está d ividi d o l"ll d 16 b u lo sllpl.' rio r
lT i{:o ides por a rr iba ha st a l o ~ bro nq ui os pri ncipa le s po r y d lóh u lo in fe rio r po r la ci SUI-::1 ma yo r il.q u k'nia . E l lú bu -
a bajo . Una lige ra desvia ci 6n de la t rá q lll.'a hacia la de a 'cha lo s u pe rio r izq u ie rdo ( LS l) es a nálogo a la l"o m b [Link] iú n dl.'
u na vez se in trod uu' l.'n d ló ra \ pu ede cons id era rse rad i o ~ lóbulo s1Iperio r y ló bu lo m l~d i o dl.' rl.'c hos . E l LS I se: s u bd i-
16 gica m erHe nor m a l. La irll l" rfa sl.' dclló bulo ~ u pl.' r io r derc- vide e n Clm tl'O se g me n tos: a n te rio r. ap ico po s te r io l" y lo s
 M étodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radioló gico s de la enfermedad pulmon ar 341

FIGURA 12.3. Pa t ron e s pret..lnmi n a n le s d e los hrunquius scgmc u tnrios. Bro nc ogru ffu virt uul u-i-
dimcn vionn l q ue o frec e im ágenes d e I ~ u nu ro m ¡a luu uqutal uorm al . A. "rhol b ronquia l i/lluil..·l'do
y derec ho. 8 " Vi" i(JIl obl icua del á rbo l bro nqu ia l izquierdo. C. Vis i ón obli c ua d el {l l' bol bronqui al
derecho. Tr: tráq uea : [Link] : (bro nq ui o) d e l lóbulo s u pl'r i(Ir d l' rl..'l.."IH l; LS I: del l óbulo ~ 1I 111..'riol · izquic r-
do: BPD: bro nquio pri ncipal derec ho: I3Pl: b ron quio pr-inci pa l ivquicrdo: T l3: un uc o (bronq uial)
basaldel l óbulo infe rior izquierdo: LM D: del l óbulo medio derecho: B 1: upicnl [ lóbulo superior):
3 2: pos terior (ló bul o su perior): 3 3: a n teri or (l óbulo !'> 1I 111..'rior) ; B-l: lat eral (lób u lo medio ) y supe rior
Iltn gula): li S: medial (lóbulo medio ) v in fe rior (Itng u la) : Bó: superior (ló b ulo inferior} ; H7: me dial
basal (lóbulo infer io r); H8: anterior (l ób ulo infe ri or ); B9: lat era l ba sila r (lóbulo in ferior): B 10: p ll:">·
rcr¡or (ló bulo inferior).
342 Sistema pl/lmonar

FIGURA 12.4. Tráq uea . A. L.1. banda P41,"II<\(-IIII.:01I derecha (fl echa s ab iertas ) secompone <k,la pared
latera l derecha d e la tráquea . una peq ue ña cunndad de g r~ l s ~l m ediaxunica . p:<:mpl ins parat raquca -
k's ~ la s ca pa s viscera l y pari eta l de la ple u ra de l lúh. do su periorderecho. H. La rudiogrutta lurcral
¡/ q u il.·n la m ue st ra las pa n'des an terior (flecha (lM.·rl a) y po sterior (j l(,C/w co rl a " t'J.:1"d) de la trá q uea .
1.;1 pared poste rior d e1 bronquio in tcnucdio (flt'cllII /arJ.: tl '1l'~ 1"d ) se ve clarumcntc en la rad iogr:l fí~¡
la ll'ral cuan do cruza el bronquio lo b u lar SUPl'riCl I' izquicrdu que SI,' ve de c ura . Pue s to q ue t's las
e s truc tu ras so n ce n trales. Sil rela ción se m a n u c nc inclu so e n las placas rotada s . Es to se observa
facilnwn tc en 1" Te Iv; Fig. 12.5 B. im agen 31.

seg lTll'nlOs lingularcs s u perior-e inferior. El aporte a r te r ia l Ci.'H ' I'llS. La s cis uras in rcrt o b.u'cs pu lmonares rc pr..... s...-n-
a los seg men tos anterio r y api copostc rior d iscu rre pnru lc- tan invagi naci o nes dela pleura viscera l que pcncunu pro -
lo a los bronquios y Sl' hace da la s rum a s de la d ivisi ón Iu nd.u ncmc en la sus tan cia parenquimatosa (Pig. 12.6 )10.
s u pe rio r dela arteria pul mo na r p r in c ip a l izquierda . l.a s Estas c isuras pu eden se para r co m ple ta () in complc uuucn -
a rte ria s ltngula n -, su per-ior e inferior son ramas proxlma- le los lóbu los entre sí. Una cisura incompleta t iene cousc-
les de la urtcriu pulmonar intcrloba r izquierda. El lóbulo cucnc lu-, imJXJ11al1leS en la disemi nación int erlobar d e una
inferior izquierdo ( U I) tien e un se gmento superior y tres co nd en sac ión pare nq u imatosa . la d erivac ión a érea colare-
segmen tos ba sales: ..m tcrorncdial. lareral v posterior. m i en pa cie n tes co n obstrucci ón lobar. ~" en la aparienci a
Part e respiratoria cid nulm ún, Los bronquiolos respi - de UTl d e rra m e p leu ral en el paciente en supino. L¡lS e l- u -
ratorios cont ien en eSl"asos alvéolos en sus paredes e inician I"¡IS se delinca n bien e n la Te o la TCAR ( Fig. 12.7).

las unldudc-, de intercambio [Link] pu lmo na r: los ('(m - En la mayor parte d c indiv iduos. hay dos ciSUl'¡IS iruer-
du etos alveolares ~' los Sll('I I S alvvolares , Los a lvéolos pu l1110 - lobarc-, en el lado derecho y una en elludo izquie rdo . La s
nares es t án recubie rtos por dos tipos de células e p itelia les cisuras son co m ple tas lare rulmcnt e l' inco m pletas medial-
( n cu m o clt os). Los ncumocitos de t ipo I son células esca- mente. fusion ándose con el lúhu lo udvaccnrc . L¡I cis ura
mosas pla nas quc recubren el 9 5°¡( de la superficie a lveol a r; me" or es co m pleta en alrededor del 25% de k», individuos.
y no son \'isihles con e l mi croscopio óptico. Son c é lulas pero se fusiona co n el LSD e n alrededor del 50%, L<.I cfsu -
in capaces de mitosis o de repa raci ón . Los neurnocitos de ru inferior del lóbulo m edio d ...- rcrho ( L\l D) l'slá bien d e -
tipo 2, m á-, infrecu entes. son cél u las c u bo ides . visi bk-, al sa rmllada. y evis te PlIC¡1 fusi ón curre e l I.¡\ID ~ I..' I [Link]. Esta
mi croscopio ó ptico , y son ca paces de mi tosis. Estos ncu - c isura o hlicua es co m ple ta e n m enos d d 35' , elelos indivi-
mocitos d.... tipo 2 son el OI;gt:n d e los nl'u mocitos de tipo I duos, co n fusi 6T1 enln: los lóbulos m.b fn.'clll.'T1l e a lo largo
nUl·n)~. y fadlit¡Hl el I11 l'('a n is mo de repa ra c ió n despuL-s d .... d e la porción post ero ll1l'dial dl' 1<.1 cisura . La ci., " ra /IIayur
una !t.·siúll aln·. lla r: Tal11 bién Sl' en'e que estas ('L-Iulasson la i::.qIlit'ftla c !'> parl'l' ida a la ci sura mayor t/('I"Cc!U1 . nm fusi<'m
ftll.·n tl· lk·1 sllrfal'tantl' a ln 'o lar. u n fosfo lipid o que uismin u - a lo la rgo de la ca ra p i Isll'ril Il" l' n a PI"( l, ilIla d a m l'nl l' . .·135 tl (
,\"l' la lt.· nsi{m slIlwrlkial dl' las paredes ah-eolan.'s~" pn.'\'il'- lil' los illd i\"id tlos.
nl' el colar'.;o a ln'olar a \-olúmen t:s p u lm()nan'~ bajos. La s l'iSUI'¡IS ma Y0 l"l'S y meJ10l"l'S SI..' \"istlali /al1 IIll'jor l' ll
La alltl10m ía IJlllmmlll ,. s ll bse/? mt!lI l lll·i ll Sl' CXPOlll' e n la s I"a di o gr afí<.ls Ia ll~ ra le s , Pllrl' io lll'S \"ariahlt.·s d e la s l'iStl-
el Ca pítulo 17, junto co n la desc r ipci (')f1 d lO> la T CAR d e ras l11 ~l ~'o rt"s StO n 'n odl'n ladas ohlicualtll'IlI...·. n uno finas
es las es lntc lllras a na tc'lIllicas. lí lll'as qUl' cor rl'n a n ll'ro infl'ri( Il"llll'lltl' dl' a lnis lla c ia
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 343

FIGURA 12.5 . Anatom ía t ra q u eob ronquia l e hilia r. r\ . Visió n trldim en sionnl virt ual voluméuicn
del árbol bronquial. Te tráquea: 8PD: bronquio principal derecho: 8 1'1; bro nquio pt-iucipal izquicr-
do : I.S [): (bronq u io del ) lóbulo su pe rio r derec ho: Ll\l D: (del ) lóbulo medi o d erecho: LS I: l óbulo
s uperior izquierdo: 81: bro nq uio in termedio: TB: tronco ba sal . B. Nivel es de la s iuui gcn cs de Te
que m ues tran la an at onua hronquia l c hiliar.
(Continúa )
344 Sistema pulmonar

.... .

FIGURA 12 ,5 , (Ctml.) l . Nivel de ca r tnu traq u ea l . Bronqui o api cal d enecho ( I ); vena pulmonar
po s ter-ior s uperior d erec ha (\-J ); hrOJH1Uio a picopos tcrtor izq u ie rdo ( 1 Y 2 en e l lad o izq u ierd o ).
2, N ivel del bronquio lohula r s u p c rt ur d erecho. Bro nq u io principa l derec ho ( BP I» ; bronquio
lobul a r superior derec ho (m ); bronqu ios sc gmcmark», anterior superio r derecho (3 ) y post erior (2 );
vena pulmona r superior derecha (\ '0 ); bronquio pri nc ipa l izquierdo (BPI); bronquio segmenta rlo
api copovt crtor izquierdo ( 1+ 2 ); vena p ulmona r supe rior izq u ie rd a (vi) , 3 , Sin' ) del h r ou q u io
lohular s u perior izqui e rdo , dhisi ón supe ri o r . Bronq u io intermedio ( BI ), co n s u borde posterior
a nive l d el prlncipul izq uierdo ( 8 1'1); ve na p u lm onar su pe rio r d en.-. cha {vd}; d ivisi ón su pe rior d el
bronquio lo bular superior- izqu ierdo Cjlt·clUl-"/It'Qllt·,ias); bronquios sc gmcntari o s a nt erior del l ébu -
lo superior izquierdo (3 ) y apicopos tcrior ( t ... 2) ; arteria pulmonar d e sc endente iz qu ierda ( D i).
4 , N i\'l:1 del bronquio lohular superior Izq u ierdo, divisi ón inferior Iltng u la ). Bro nquio imcrmc-
di a ri o (1lI); a rteria pul mo na r descend en te derecha ( Dd) , bronquios lin gulan-s (4 +5); bronquio 101m ·
la r inferior izq uierd o ( l l l) ; bronquio del segme nto superior del lóbu lo inferior izqu ierdo (6) ; ;:1111.' ·
da p u lmonar descendente izquierda (Di). 5 . N i\"C1d cl b r o n quio lobul a r m edio . Bro nq u io lo bu lar
medio (4 ... 5 ); bronquio lobular inferior derecho (U D); a rteria p ulm onar d escendente dcnx..ha ( Ud);
bronquio del segmento Iingular s uperior (4); t ronco ba sal inferior izquierdo (T U); art er ias scg-
mentarías del lóbulo Inferior izquierdo (a) . 6 . N i\"eI de los (ronc o s b a s al es Io bula re s inferion's .
Bro nqu ios scgm cntarios lateral (4) y m edial (5) d ellóbulo medio: Il"OfKO ba sal d el lóbulo in feri o r
dere c ho (l B); a rteria s seg menta rías basales d el l óbulo illfe..'riclr derecho (a , a la derecha ): bronquio-
sc g ruc ntarios de la ltn gul a (5 ); b ro nquio de l seg mento amemrucdial del ló b u lo inferior izquierdo
(7 ... S); bro nq ui o s sc gmcnta rios la teral y po ste rior dellóbulo ínfcríor izquierdo (<J ... l O); art erias "l'g ·
mcutari ..... basales d el lób ulo in feri o r izq uierdo (a, " lit izquierda I. 7, Ni ve l d e los b ronquios scgtucn -
tarios ha.o..a lcs . Bro nqui os scg me ma rios baxa k,s medial (7, a la de rec ha ). ant erior (S, a la derecha). lat e-
ra l (9 , a 1<1 d e re ch a } y poste rior ( 10, a la d crcch u ) d e l ló bu lo infe ri o r d erec ho : vena PUIIllOIl¡a 1"
inferior derec ha (v, a la dercc.. ha ); bronqui os segme n ta rlos ba sales m ed ial (7 , a la izquierda ). ante-
rio r (S, a la izq u ie rda) , lat era l (9 , .1la izq u ierda ) y po sterior ( 10 , a la izquierda ) de l lóbulo inferior
izq uierdo: ven a pulmona r inferior izquierda ( \" .1 la izquierd a ).
 Métodos de exploración. anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 345

LSI

Cisura accesori a
J
superior (rara) --¡'i--

UD 0, .
.' UI

A Cisura accesoria
inferior (10- 20%)

LS Cisura mayor izquierda

Cisura mayor derecha

FIGURA 12.6. Anatomía no r-ma l Cisura menor +~H'

U
Irc=1L Cisura accesoria
superior
d e l ób ul o s J' ci sura s . A. Visi ón
frontal. H . Visión la teral . LSD : ló-
hulo su perior derecho: LSI: l óbulo o
s upe r-ior Izqui erd o : LMD : lób u -
lo medio derec ho : UD: lóbulo
inferior derec ho ; 1.1 1: lóbulo infe-
O
rio r izquierdo: LS: l óbulo s su pe rio-
res: U : lóbu los in fe rio res . B

delan te . La cis ura mayor izq u ierda ha bi tu al m e n te e m pie- m an ifes ta rs e po r 1111 bo rde c u rvilíneo e n el tórax s u per io r.
za nuis un- iba y tien e un c urso lige ra me n te m á s vertica l La ci s u ra m e nor se p ro vcc t u c o rno u na 1fnt.'::l del gad a
q ue la ci s u ra mayo r d erecha . Cuando co n tac ta n co n el di a - o nd ulante a n ivel d e la cuurt a cos rilla derecha en alrededor
fra gm a o co n la pared cos ta l. las c isuras a men udo tor na n d el 50% d c lo s ind ivid uo s. En u na ra d togrn fta lat e ral . la
una forma tri a ngula r. co n la pu nt a del tri án gulo a pu nta n- c isu ra m en o r aparece co mo una línea curvi linca d e co nve-
d o a la cisura. Est e a sp ecto es el resu ltad o de la p re se nc ia xidad s u perio r; No es infrecuente q ue la ca ra po sterior de
d e una peq ue ña ca n tid ad de g rasa en el in teri o r d c la ca ra la c is ura IllCIH>r se ex t ien da por d etrú s ha s ta el borde d e la
d ist al d e la cisura . Au nq ue las cisu ras m ayo res no se o bse r- c is ura mayor d erech a , u na ilu s ión ó p t ica qu e s e exp lica
van e n la s radi o grafía s fro n ta les porque ti e ne n un c u rso por la vis ualización s im u ltá ne a d e la po rci ó n po srerclar c-
o b lic uo e n re la c ió n al rayo X . a ve ce s lit infi ltra ci ón d e ra l d e la c is u ra m e no r y la po rci ón a n tcmmcdi a l d e la cis u-
grasa ex tra ple uru l a lo largo d e su ca ra supcrola teral puede ra m ayo r;
346 Sistema pulmonar

FIGURA 12 .7, Anatomía císura l en la T CAR. La s cis u ras oblicuas

ve mu estra n co m o ltn ca s cu rvas fi na s (f lecha s I/l'gras) CÚI H: ' I \ "a S
ha d a delant e en el tóra x superior (Al líne óls n -e tas d el t óra x med io
( 8 ) y líneas convexas had a dela nt e en 1,-1 tórax inferior (C l. El \"1..; 1'-
rice de la cis u ra m e nor en fo rma de c ú p u la SI..' ' -1..' co mo u na zo na
avascu la r en el t órax medi o (Jlt'cl1ll ab i erta L' II Hl.

La cis lira ac c/!,m ria in'[erio r es la c is ura accesoria m ás la pleura ap ical derecha por la ven a ;k i go s. qu e ha mi grado
fn.. cuen te , y se encuent ra C Il el 10-20% d e individuos. Est a de 1"01'111<1 inco m ple ta d esde s u situnc iún no r-mal \.'11 vl ángu-
c is u ra, qU I..· sl..·pa ra e l seg m e n t o busa l uu-din l del res lo de lo truq ncob ro nq uial dcn-ch o. Estu c isura se 1ll 1l 1..· SU"¡I (.' 0111 0
scg mc n ro -, basnlcs del lób ulo inferi or. a me n ud o I..'S in com - u na línea c urva ve rt ic a l. co nvexa la n-rn lm c n tc . qu e des -
plc tu ( r ig, 12.6), Pue de verse e n las rad io grafía s Fron tal es c ic nd e d esde el vé rt ice pu lm o na r y acaba en un a lág ri m a .
CO li JO u na lin ea cu rva q ue se ext ie nde por e nci ma d el ter- que es la ve na ácig o s. La im port an cia de esta ci su ra rad ica
ci o nu-d ¡o de l hc ut fdiafrn gma hacia la part e in fe r io r del e n su ca pac idad para limit ur la disemi na ci ón d e la co nso li-
h ilio. La c is u ra acc e soria in fer io r ha s id o id emifi cnd a d a c ió n d e l seg me n to ap icu l hac ia ellób ulo d e la ac tgo» (la
ct'rúncn mct u c com o e l lignm cru n pul m o nar in fer io r {i nvi- po rci ó n dc llmü adu po r la c is u m) , ~' po rqu e im p ide e l T1 I..'U -
siblc en la ra diog ra fía d e tó ra x no r m al ) y I..'S re sponsa ble de motórax d e la parl e upi cal d el espacio pleural.
la p u nta vu xta lréni cn descrita e n la p érdida de vo lu me n La cisu ra acceso ria supcrun se para e l seg me n to s u perior
del lóbulo supe rio r. Un pvqucú o u-i ángul o de grasa cx uu - d e lo s seg m e n tos ba sa les d el lóbulo infe ri o r; En d ia d o
pleural. observado cu el Iu gn r d e s u in se rc ión e n el d ia - derecho puede di stingu irse d e la ci s u ra menor e n la radi o -
fra g ma. pcrtnit c id e n tificar la c is u ra acceso r ia infe rior, gra fía lat e ra l po rqu e se ex tiende ha d a a trá s a parfir d e la
Es ta c is u ra pu e d e vers e e n lo s co rtes di,.. la Te d cl tóra x cis u ra m ayo r ha st a la pa red cos ta l.
in ferior. d onde se id en ti fica l.' 0 1110 u na lín ea cur va q ue va La cisu ra lIlellor izquierda ra ram ent e se H" co m o vnrin n-
a m crola tera lm ent e ju st o d esd e d elante d el liga me n to p ul- te no r m a l, y se pa ra la lín gul a del res to d e po rcion es de l
mo na r infe r ior hac ia la cis u ra mayOl: l óbulo su pe rior;
La cisura de la ácigos se o bse rva e n el 0 .5% de in dividuo s Ligamentoss, E l ligame nsn 1'11/11 10/10 " inícri or es u na
( Fig. 12.6). Se co m po ne de c ua tro capas d e pleu ra (dos vis- vai na d e te jido co n ju m ívo qu e se cx ti cndc d esde el h ilio
co ra les y d o s pari etales ). y rep resenta tina inva gina ci ón de su peri ormen te ha st a j us to por enc ima d el hcmidiafragm a .
 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 347

Contiene p leuras vis ceral y parietal fu si onadas, une el f l r t el"Í lls pulmona res ( Fig . 12.9A-C)lI , La arte ria pul-
lóbul o infer-ior a l mediastino y va paralelo al cs ólago . Co n- monar es u na a rteria el ásti ca. qu e sa le de l ventrí culo d cre-
tien e en su pa rte su pe ri o r la vena pu lm on ar inferi or y un c ho ap roximadamente e n una posición re la tiva a la aorta
nú m e ro variable d e ga ng lios linfáticos. El ligamento pul- asce nde n te de la 1:00 h . Estas dos es t ruc t u ras luego rot an
m o na r in ferio r a veces se visu ali za en co r -t es d e Te del d e derec ha a izqu ierda hasta que la a rte ria p u lmo nar se
tóra x inferi or como un pequeñ o p ico de pleura rnedinsu- co loc a en posición de las 5:00 h. La u rtcria pulmon ar-
nica despla zada lat eralment e ju nto a l es ófa go ( Fig. 12.8). izquierda es co n t inu ac ió n direct a de 14, a rt e ria pulmo -
El efecto fra ccio nal de a nclaj e de este ligamento en el lóbu - nar principal (tro nco d e la arte ri a pulmona r ). La a rteria
lo inferior explica la local iza ción m edi al y la form a trian - pulmonar de recha se ramifica justo po r-de bajo de la cari-
g u ia r d e la u tc lcc tasia d el ló b u lo inferior. El liga m e nt o na con un á ngu lo ce rca no a 90", Dent ro del hili o izquierdo .
ta m b ién actúa como burrera de 14, di seminaci ón del Hqu i- la art eria e nvuelve el bo rde superio r del hr on qui o pri nci-
do pleu ral o m ed iastín ico , y puede rnarg tnar las co leccio- pal. en c uyo punto se d ivide e n un c r¡a lo ba r superior y
nes de a ir-e pleural o medias tí nico prod uciendo im ágen es lobar inferior. El arco qu e forma la a rt e ria loba r inferior
ca ra ctcristicas en 14, ra d íogruña de tórax. izquierda por e nci m a del hilio b ron qui al izquierdo (es
El tab iqu e snblobar ( Fig. 12.8 ) ha s ido co nfu ndi do con decir, e l br onquio es hipoarterial ) es fác ilme n te visibl e en
c1l igament o pul mon ar' inferior, Es una es truc tu ra lineal la proyecc ión lateral . Po r otro Ind o , la a rt eria p ul monar
vis ta en la Te ce rca d el liga me nto pulmon a r in ferior; que derecha di scu rre lat eralmente y po r del ant e del bron quio
se extiende ha ci a el interio r d el pulmón d esde la pleura principal. La a rt e ria dere ch a se divide por d e nt ro del pcri-
m cd ia s t tn ica . Cal-d io e n tr on co a rte ria l a n terio r e intcrloba r; A d ifere ncia
Elligamt·ltlOplcuropericárd íco es un a densid ad trian gu - del lado izquie rdo , la ¿1I1er'i¿I intcrlob ar derech a co rre ante-
la r que se e xtie nde hacia el pulmón y q ue se observa a lo rokuera l al bronq uio (e s decir. el bronquio es epla rtcri nl).
largo de la ca ra pos te rior del borde derech o del cora z ón en Las di ferentes relaciones e s p ac ia les so n esen ci ales para
la ve ntana pu lmonar de la TC to rácica ( Fig. )2,8), Repte- determ inar la situac ión bronquial y art erial . r\ la misma
se rna la infl exi ón d e la pleura sobre la por-ció n inferior del a ltura qu e los bronqu ios pierden su ca rtí lago. las arterias
n e rvio Iréni co v lo s vasos p ert c árdi cos . Se di stin gue pierde n su capa el ást ica y se co n vie rt e n en arteri a s muscu-
d el ta b iq u e subloba r por su loca lización anterior y sus la res . El engrosa miento de la me mbrana alvcolccupilar
caracter ísticas ramifica c ion es a modo de ramas del nervio po r ede ma o po r fib ros is impi d e el intercambio gaseoso
y de los vasos que se reflejan por enci ma del dl afru grua. y tia luga r ¿1 d isnea e h ipoxcm ln.
A r ter ias bronq uiales . So n los principales vasos nu trien-
tes del pu lmó n. Apo rta n sangre a las paredes bro nq uiales
hast a el n ivel de los b ron qui olos terminales, Adem ás, "arias
est ruc turas me dia stínicas rec iben una ca ntidad variable de
sangre de la c irculaci ón bronq uial. Entre ellas se incl uye la
pared traqueal , el te rcio med io del es ófa go . la pleura visee-
ral. los ga nglios lin fát icos med iaslínicos , el nervio vago . el
pericardio y el timo.
orrnalmcme. las a rteri a s bronquiales sal en de la parte
proximal de la ao rta toráci ca descendent e a nivel de la
ca ri na . pe ro exi ste un a gra n va ria b ilidad. A m enudo, hay
un a art eria e n e l lado d erecho y dos en el izq uierdo. La
arteria bronquial derech a habitu al mente pa rt e de la pared
pos terol at eral de la aorta junto ( ' O n una arteria in tercos ta l
co mo un tronco uu e rc o s tobronq u ial . Las ar-te ria s b ron -
qu iulcs izqu ierdas e mergen indi vid ual men te de la pa rte
a ntc rola teral de la 41011 01 o , ra rame nte. de una a rteria in ter-
costa l. Aproxi m adam ente dos te rc ios de la sangre del sis-
tem a arteri al bronq u ial vuelve al sistema n 'llUsu pu lmo nar
v ía las venas bronqu iales (u na peq u e ña d e ri va c i ón dc rc-
chn-l zqu k-rd n). El res to de la sangre, que incl uye venas que
FIGURA 12.8. Liga m entos pulmon ar in fe ri o r y períca rd lofr é- d renan lo s bronqui os g ra ndcs, bl furc uci én t raqueal
níco . en corte dc T'Cju ...lo por-encima del dia fra gma mue... II "a una y mediastino . dren a e n el sí stcm u ~kigos o hc mi áci go s.
linea del gada (}lt'd w pequeña MllJJCa ) que !'-t.' cvticndc pos tcrolatc- H.' II a .\' Jlu/mo ll a,.e s ( Fig . 12.9D ), Se ini cia n en el ¡me-
ra lml·nlt." a n i\'t.'1 dd t.·...ú fa go qut.' n.·pl·C':-.t.· nta d I¡lh iq ut.' ... uhlo1>lIlar I-jor de los tab iques int er1obulillaT-cs a pa l-lil-dt.' los ca pila-
qu t.' ...t.' t.·\.lit.·ndl" ha d a d liga m t.' n lo pUlmOll4l r inft.'l'ior. t\ la dt.'I"t.'- r-es a h 'eo lares y de la p!t.'W'¡l viscC:I'¡11. L¿IS \'t.'na s di scu TTe n
cll4l . UII. I Iínl'a l'l ll"va Ult'dm lllldw M mlca ) :-.r: c \.t ie nd t.' de...dt: ju ... lo
t.·llvudtus <!l' tl'j ido con jun ti vo lIUt.' las St.'p~II'¡1 dt.' los tr o n-
al )mJo dc la n,'n¡ll-m-a inferior. y rt:'prt.':>.t.'ll la d lig¡lIncll lo pc l"il'a l"~
( 'OS brol1l:oarteriales. Las n 'n as pul monan..' s, n ryo nlimero
diofrt:n ico d t.·l"ech o qut: l..-onlit.'llt: r..l l11a S dd l1e'l"'iu fré nko ~ \'a ...os
pcrica rd io fréll il·o s ..\1 ás adt.'lanlc . !'ot.' \"l' una IíI1t.'a fin a <Ilt,clw varía e n lre tres y och o, drenan en la a uríc ula iz_quienl a.
ahit't" la) justo po r en cim<t <.Id \'~J1icl' dd he mi d iafra gm a [Link]·I"l'chn tilf/eÍ(;cos J1" lmeJlla,.e... . A~'",J an a diminar d Ifqllido y
(11) . qm ' n ' pn..... t.·n la gr<t sa ('11 d inl er io r (h., la ca n! i ll rl~ rio r d e tI I¿¡s pa rtículas dd in tt.' rs t ici o pulmonar. Exist en dos vfas
ci su ra m ayol: Iinfá licas pr incipa lcs en el pulm ón ~'Ia pleura. Los Iinfát i·
 ' p~,l l ! W 1~I' l.\ n~, \ l~l ·l r o uejd :A l \:
:l!p.l.l !llITI'! e p ll !.[Link] :d d ll' l :S.1.10 !.1.1J U! '0\11 ' 191 Stl l.1 P S;1.l0!.I.l d n<.; , 0 1U."[Link] SOI .l p Sl!IIl\!.1 : (~ .ls d n s )
,IUn] ,\ (~ .ls d n s ) JUrI :lIl p.l,P p .[Link] ¡.lp ct p-uu .I~ I ll(I O [ muru :0 \'1 ) d ns 'M uos [Link]."l.l.1.1 Sl}Ul
Sil' ! ',lI![lIq O[ O<;OLl ,).\ ouror. u 1\<.; uo ;11U....unrpunxlos tlp.l;"lpl hZ! l!pl :'lJ.l1Hl " l tl CZlIC..)\I! s ru u ru SI!!.mA 'Op
-.1.1!llllI' ! .11 Ip .[Link] ! o s ouav Iltl.l(l¡."l.l :.1 11 n :( llp ."l,I.l r .IOp .[Link] ! oso uo.v [Link] ll.l.1 :.l tr ! ~ :Op.l.l !llhZ! .lOp .1(!n s OS
-o u.s.v([Link])."l.1 :d n S l :OIp .1.1.1p .lllp ,-' dllS (1"(1ll.1,\ (lll,IUP .I :d nS}j ' 11e l!IJs m u l!A IP U9! Sn .1S!p Il!ldllm c u u
~l. II~.l l lI tl'-' I ¡'"l .10 1.1.... 1P .,)[Link].!IU! su ur OSOtl.l .\ 0 11.10 \,).1 1..1 [Link] u .h .1 \l l.l Um ¡OS anbunv ·s .l IC!n h uo .lq
-Op .11.W sm u .l)S!S SOl lI.l .111h.1Itl ll\.IOd u q S ~~ Ul llt,I!:'Iep tl.\ uun .1IS!' ':1 ·OStl u .l.\ OU.10),1.1 1.1P ICll l!q e lj Sl}lU
rn uu umu: Ill ll [Link].l 111 11 onh o souav o [Link] [.lp .\ t:p.,."l!n bz! C[ID p lll.: III .1p s.l l l~ l/( I!Sll .l lll!P P I SI!'-' p l ~l U l
-n lo. \ o;.l ll.1j~! l ll l :IOP;lJSOt! 1I9 !S!.\ (j: ) :(.!o p .l lll e ll ~I! S P ( 1) 'SOSUU,).\ [Link].I .\ Cp.l....!I' b z! c llu p n V ' (1
'(s e \'l l:lj ., .l.l.l p .l1l [lH.I0 [-l.1 111 ! [uuu [Link] .ruuo u qnd IIp .l )J C c l,)P C!.IOS.l .1..)t: e u uu mlll .lq p .l .I IlIJ.1.1.I;'Ip
.lll p .l d llS 0 11l (1 ~ 11 P on b .l S .1 , \.I~1 "'I O ·('![Link] ! 0 IIll [Link]!.l.l l<;ml ll:<.; c 'l :01 V :(.lt lf_l.1J ll ! n l11( I ~} D Jll.l.11!ll
l es t~4 :6V ('!O¡.r.1J U! ° 111 4 9 1) .1O!.I.l )tl C ¡cs c q :~ V :('!O!J.l .lll ! 0lnqv ¡) le seq Jll!p.1UI :LV :(.I0 p;'[Link]! O[lll ll'>!>
.1O¡.r.1d n<; :q V :(ll lnfi u H ).l Op.l,lll ! .1 (O!P,1Ul ° 111'19 1) p!!p.m l :SV : (l![ I1 ~ Il Jl ) .lOp .1d n s .\ :(O!p .1UI 0l ll 'l~ l ¡) p~.1
••1 1Il ¡ :t V :p o p .1d llS 0 111(W Il ·llJ!-J .l ItW :rv :(.IO!,I.l d ll'" (J l ll q ~ l l ) .IOp .l l"o d :ZV :(.Io !.l.l d llo; 0 l n q~ ) ¡) p~ .l ! th~ : 1V
:.Io "' .1(ln<.; 0 .[Link] :d n S-IJ. :IOp.l )"illd lIV!SP ( Z) :.1°1-1.1111 1: l/V!S!.\ ( 1) · t~p. I ....!n hz ! Icdpu 1-1d 1~ 1-1.1 U\;, · ;) :10 "' .11
-sod lI ~) ! S ! .\ (Z ) :. 1 () !.\.1 1 11t~ UV!"'P ( I ) ' lll(:1.·U;' p .muo uqnd ¡:!.1.11.1 \" 'H [Link] ll ~l!Sj.\ U: ) :.l O !-, .l l ll1~ 1l ~)! "' P ( 1)
· m p.l .l.l p ,\ IIp,l.l !llbl ! .tuuo uqud "'l:p.l l.1 V 'V -o m b [Link] tu.u p uod - [Link] 1.1 \lO.) t l.)PP !P .1S ,\. unund
-unou Illp .l ...,P ,\ IIp.I;I!l1bz ! [Link] uo u qnd "iC!.I....U t! S t~ l .l p Stl W I~. 1 ...t!' ) ' [llll l!tJll l{S\llll lc !-',)l.m I:JUIOIl:Ul! 1~1
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O;.1 11 .1<l ~:l ll l 'SI. S(nI .l .' SUIU I' )'-U ,i SI!pl! IU;n uila s S I ~! .J ;ll,I \! .1)[Link] U\!U!llUlp .·ud s .lm).!)'!. 1 '6'ZL t'HnDI:J

JeUOWlnd eWaIS!S BPC

 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 349

FIGURA 12 .9. (CVIII.)

l'OS de la pleura visce ral. q u e re si den en la ca pa vnscu lar t nterst ício pulmonar. Es e l a nda m io d el pulm ón ~',
{m ás iru crna) d e la pleu ra vi sceral . fo r m a n una red por co rno 1:.11, pn lpl u'cionn S(lP(ut c a las vía s ;;1I':'rl"aS y a los vas os
encima de le su perfic ie pul monar q ue di scu rre cas i pnrn lc- pu lmo na res (Fig. 12. 1O) HJ, Emp ieza en el hi lio v S I: extien de
lum etuc a los m úrgc ucs de los lobulillos pul m enares scc u u- pcnfé rícamcn tc hastc la pleura visceral . El co m pa rfi m en to
d a ri os . Es to s lin fát icos perif érico s penetran e n el p ul mó n in terstic ia l q ue S L' ext ie nde desd e e l u u-dias tino v envuel ve
pa ra di scurri r ce nu-almc rue e n el in te ri o r de lo s tabi ques a los IH IC L' S broncovasculnrcs se denomin a intersticio axia l.
ln tcrlo b ul illarcs . j u n to co n las ve nas pu lmo nares, hac ia el El s iste ma de fibras a xiale s co ntinú a d ist nlm cntc forma ndo
hil io . Lo s lin fá ticos pa n . . nq u ima toso s se o rigina n ce rca d e vl i l1TI..' I:\"! ícío <.'('11 1riIobnlil!ar jun to co n urtcrlolu s. ca pi la rL' S y
lo s tabiqu e s al vcolnre s (el lnfá t icos y u x t a al ve ol arcx ») bronquio lo s, con e l fin d e propo rcio nar so po rte a las po r-
~. corre n cen tralme n te con los ha ce s bron coartcriulcs . Los C i O IH.'S de in te rca m b io gase os o d e l pul món , El intersticio
lin fát ic o s pcri vc..-n osos y bronccartcriu lcs se co m u n ica n s nb p íenm l y lo s tab iqu es int crlo bulillarcs so n pa rte s de l
a través de liu fá tic o s o r ientados o b lic ua me n te , s itua d os intersticio periférico , qu e divide lo s lobuli llos secun d arios
en las re giones ce n tral es del p u lmó n, Est o s linfá ticos pcri - p u lmonares . La s n . . n a s ~· linfü tlc os pulmonares es tá n en el
vcnosos v s u tejido conj u n tivo ci rc u nd an te , cuando se d is- in te rio r de l in ters ticio , El int ers ticio intruíobnlillar c-s una
tie nden po r líquido, so n resp o nsables d e la a pa ric ió n d e las fin a red d e fibras q ue tie n d en pue n tes de co m u nic ac ión
lí neas ele Kcrlcv A en la ra diografí a de tó rax, en 1rez los corn parlimcntos ce n n-ilo b ul illar ,\ ' periféri co .
350 Sistema pulmonar

ne u ro va scula r in te rc o st al. La s cosu llas cervica les se iden-

tifica n en a ln.. dcd ordel Zsá de la población. y se puede a so -
Intersticio c ia r a l sí n d rome de a pert ura torác ica . La s im ágenes para-
intralobulillar Intersticio
....n~::\\-- cenlriJobuhllar lel a s qu e di scurren po r lo s m árgene s Infe riores la oc
p rim era y la seg und a cos t illa s re prese n tan g r a s a ext r a -
Tabiques
pleural. que pu ed e se r abunda n te e n lo s s ujeu », obesos. En
inter10buhllares -~~:::~
la m ayor-ía oc a d u ltos es visi bl e la calcificac ió n d e l ca rttla -
go co s ta l. co n u n aument o d e s u prevalenc ia e ntre s uj e tos
d e edad uvu nz.•ad a. y p ueden añad ir m uc ha s im ág e nes e n la
Intersticio p royecci ó n PA. Los varo nes cl ás icamen te presentan ca lci-
penbronc:ovascUr fica ci o ne s de lo s márgenes su perior e inferior, mie ntras
qu e la ma yorí a d e la s muje res desarrollan ca lcificacio nes
cart ilaginosas ce nt ra les .
In terfases pulmón-pulmón . Fa mil ia ri za rse co n la s
int erfa ses m cd ia st fn ica s normales t.'s bási co pa ra in tc rprc-
Lobuli1lo pulmonar secundario
tal' la rad io grafía fr ontal de t(>ron 2• La s in te rfases pulm ón -
FIGURA 12.10. Dia gr u m a de l In tersrlc lo pulmonar. rn cd iasri nc se ve n co m o bord es a gud o s e n lo s que el p ul .
m ón y la pl eu ra a dya cen te se re flejan por fu era d e las
est ru cturas mcd la s t fni cus . La s in terfa ses pu lm ón-pul m ón
El e d e m a qu e afecta al interstici o a xia l s e rec onoce tal co rno se ven e n la s ra diog ra fía s Fron tales se relac io nan
ra di ol óg tcu rnc mc co m o mangu ito pcribro uq uiul. La a fec- d irec ta m e n te co n un e s pa ci o di spu est o en tr es rcgion c s
taci ón pa tol ó gi ca del int erstic io i rnralobul il lur es d ifíc il d e vist a s e n la pl a ca lat e ral : d espac io rc rrocstcma l. el n-ián -
discernir radiog réfica meme. pe ro p uede explicar el aspec- g u lo rc trcun q ucal y el es pa ci o rc trocurd íaco (Fig. 12. 11).
to d e «vid r io d esl us trad o » q ue se obse rva en la rudiogrc fta
de tóra x o en la Te. E l engrosamiento d e este inters ticio
a parece a veces en fo rma d e lí nea s lntrulob uli llurc s e n la
TCAR. Rndiol ógicarn eru e . el ed e ma del int e rs tic io periféri -
co y del su bplcurn l es res po nsable de la s lín ea s d e " cric)' B
(o lín e a s intc rlo b u fillnrcs en la T CAR ) y d e la s cis u ras
«e n gro sad as » e n la s radi ografía s d e tóra x.

Radiografía posteroanterior de tórax

U n co noci m ien to de la a n a to m ía normal q ue apa re ce e n la
r a d iog r a fí a fro ntal ( n o r m a lm e n te PA) d e t órax es cl a ve
para dete c tar y loca lizar lo s trastornos y evi ta r co n fu n d ir
e structu ra s norma les co n alt era c iones pat o l ógicas.
La s p artes bla n dus d e la pared torá ci ca s o n la piel. la
g rasa s u bc u tá nea y lo s m úsculos. Lo s bo rdes late ral es de
los m úsc ulos est vrn o c lc ido masto idcos so n vi s ibles e n la
mayoría o c lo s pa c ientes. La visua lizaci ón de la g ra sa nor-
m al e n las fo s a s s u p rac lav ic u la res y la so m b r-a aco m pa-
ñ a n tc d e la piel y la g m sa s u bc u tánea qu e "a pa ra lela a la s
clavículas pe rm ite exc luir m a sas. a de ncpauus u ede ma e n
esta re gión . El bo rd e infero la tera l d el mú scu lo pecto ral
mayo r se o bserva habi tu a lm e nt e co rno u n a sombra c u rva
ha cia la a xila . Amba s so mbras mamaria s d eben ser valora -
das d e for ma ruu n ar¡ a pa ra d et ectar la presencia d e tilla
ma s tcc to m ía p revi a o u n a masa Iibros ant c . L¡lS partes
bla nd as po,' fuera del t óra x óseo d eben se r lis as, sim étri cas
y d e d ensidad hom og énea .
H u esos , La colu m na d ors al . la s costillas, lo s curnlago » FIGURA 12 .11 . Es p a ci n s claros en la r adiografía lateral de
cos tal es. las c la víc u la s y la s escá pu las s e ve n rutinaria - t úrax . El es paci o n -trocstvrna l es lá limitado pOI' d ela nt e por 1"
mente e n la radi ogra fía f ro n ta l d e tórax. Lo s cuerp o s oc J¡lS ca ra post erior del es tern ón ítlechas Pl:tlllt·r¡a :oo) .'" p O I' el comzón ~ la
aorta as ce nd e nt e po r d l"lr~' s . ,' fo r m a la I h 1l'~ 1 d e 1I11 iú n a n ter-ior
vé rt eb ras do rsa les d eben c s nu- alin eados verr k.-a lm c n rc .
vi ..ta c n la s rndi ogmffns fro n ta les . El n-inngulo rc rro uuquc ul e..l;1
visuali zand o bo r d es , ped ículos y apófisi s cs p tuo s as. S e form ad o pcllOd elan te por la cara pos terior de la tr áq uea (Iri(írl~u/l)
observará n los d oc e pares d e cos tillas s imét ricas; las costi- lI bit'no), la colum na por de trás (trirÍl I~II/0 1'11111) , y el l";:l.v~l d o " ú rl i·
lla s super iores tie nen lo s bordes cort ica les superior e in fe- co pordebajo ttri ángu to ,lt'¡':ro). El es pac io rvrrocardfuco e..t;:í linu -
do!' liso s , mien tras q ue la s co st illa s medias e inferiores tic - rudo pOI' dela nte po r l'i bord e curd taco pU..n-ti or (Jlt'c1lllllhiertll
ne n co" t k~ l lcs infe "iores b isd¡IOUS por d onoe COIT l.' d ha z ,\lI/ It'r i(l r ) ,v pt ll" la vena l'a"a infl' l'io r (J, /1('('/111 t lbialtl ;'I fi." l or l.
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 351

El espacio a éreo re troes te rna l refl ej a el con tac to de la de la a uríc ula de rec ha . La pro m ine nci a o la co nvex idad de
ca ra a nte rosu pc rfo r de los lób ulos s u pe rio res ( Pig. 12. 11). la in terfa se de la c a va pu ed en re prescn rnr u na dila ta c ión
E n la ra d iog ra fía de [re nt e . la línea de u nion anterior se de la ca va o su despl a za m ie nto la te ra l por UIl arco aórtico
obse rva co mo u na fin a línea vert ica l qu e re c ubre la co lum- dil at ad o o to rt u oso u o tra ma sa m edi a s t íni ca .
na ve rte bral d o rsal ( Flg . 12 .1 2 ). La a n a to m ía d e un ión A lo largo del m e d ias t ino s u pe ri o r d erec ho. c1 ló bu !o
an terior e s un a ex te nsi ón in fer-ior d e la s refl e xion e s d el s upe rio r derech o contac ta co n la pared la te ra l de recha de
ló bu lo su perior po r fue ra de las venas braq u iocc fülicus . la s la t rá q u ea e n la m a yoría de ind ividu os . Es to p rodu ce la
c ua les prod uce n u na o pacida d e n fo rm a de V invert ida pOI' ba nd a pa ra tra qu ea l derec ha ( Fig. 12.4 A). El g roso r de es ta
den-as del ma nubrio . Ln lfnca de u n ión a nte rior dcs apa rc - lín ea , m edid a po r e nc ima de l n ive l d e la ve na á c igos, no
ce a m e nud o des p ués d e tina es te rco lo m ía , o cua ndo una d e be exceder lo s 4 mm. S e o bserva n e ng ro sa m ie n tos
g T4lO ca nt idad de g m sa m cdia s uni cu a n te rior evita el con- o nodu la ci o ne s de esta ba nd a pn ra n-aq ucu l e n la s a lte ra -
tac to rcu-ocstc ruu l en tre a m bos lóbu los s u pe rio res . ci one s d e lo s tej id o s co m pre nd id os e n es ta ba nd a , q ue
Una segu nda interfase pu lm ón-pu lmón pote nci al se puede inc luye n tumo res tra q uea les. a dc no pa tt us parauuq ucalcs
observa re n la rad iografía de perfil de tóra x corno el tri ángulo y d erra mes ple ura les derechos ( Fig. 12.2 ).
retnn raqueaí. una reglón ra dioluccnte q ue re presenta el co n- E l caya do d e la vena áci go s se para el es pa cio pa raeso fá-
tacto de la po rc ión posterosupe rto r de los lóbulos superiores g ico de re c ho d el e spacio a ci go csofáglco s u pe r io r ( Fig.
( Fig. 12.1 1). S i el espa cio re tro tra quea l es peq ue ño . e n la pro- 12. 13 ). La m edi da d ebe ha cerse desde el p u nt o medio del
vccción PA so lamente se ve una interfase pa ra eso fágica dere - c a ya d o de la áci gos y p crpc udiculu rmcm c al bro n q u io
c ha ( Fig. 12. 13 ). S i e l espacio es gra nde , se ve u na linea de prin c ipal de re cho . La pos ici ó n t.' JI s u p ino o la rea lización
11l1 i'-'l1 I'0 sl l' '';o l'( F igs . 12. 12 y 12.13) (Tabla 12.4). d e la m a n iob ra de Müll cr Iius piruc iou fo r zad a co n tra la
Ln te rce ra int erfase pulm ón-pul m ón poten cia l es el espa - glo tis ccrmda) uu uu- nta n c l di (II111'l nl de la vena ác igos. En
cio retrocard iaco ( Fi g . 12. 11). S i es te es pa c io es gra nde. el ge nera l. un d i ám et ro > l O m m e n la rad iog ra fía PA de be
receso a cigocso lá gico del ló bulo in ferio r de rec ho pued e lin- ha ce r so s pe c ha r la posibilida d de m a sa , a de nopa t ía o d ila -
da r co n el receso prcao rü co d el lób ul o infe rio r izq ui e rdo luci ó n d e la ve na é.í.dgos; cstu ú lti m a se p Ul'(IL' ver en la
para prod uci r u na linea de uni án posterior (Fig. 12.13 ). insufici enci a card ía ca de rec ha , e n la o bs tru cc ión del retor-
S nperííc ies d e co n ta ctn p u lm ón -med ias t ino (Ta- no ve noso a l co ra zó n o e n una a nomalía co ng én ita venosa.
bl a 12.5 ), El bo rd e la te ra l d e recho de la \ 'C Il U c ava su pe rio r co mo la co n tinuació n dc lu ve na cava iufcrio rcn la ác igos .
se ve , no r-mulm eut e . co m o u n a in te rfase re c ia o lige ra - Un in cremento de l d iá m etro de 1é.1 vena ác igo s e n re laci ón
me nt e có nc nvu. con ellób u lo s upe rio r derec ho exte nd ié n- co n radi ogra fía s p revias co m para bles es m ú s im portant e
dose de sde la altu ra d e la cl a víc u la ha st a el bo rd e su pe rior qu e la m edic ió n a ctua l.

FIGURA 72 . 72 . Línea s de un i6 n a nte rio r y p o s t e r io r . A. Un a n uliogruffu PA d e tóruv m u e...u-o

a m ba s líneas d e uni ón. la anter-ior (flecha s negras ) y la po sterior (/lt·c!taS abiertas) . 8 . Corte lit.' TC a
uuvés del t óra x s u pe rioren otro paciente q u e muest rala línea de u n ió n anterioren el espacio ret ro-
cs teru al . y se ve 1.1 linea lit.' unión po sterior situada e n el es pac io rcu'ot raquca l.
352 Sistema pulmonar

. TABLA 12 .4 lín eas d e unión a nterio r y po sterior a TABLA 12 ,5 Superficie s de co nt ac to norm ales
pulm ón- med ia st ino
Linea Características
lado derecho Superficie de contacto paraesofágica derecha
línea de uniónanterior Orientada oblicuamentede arriba a la
Vena cava superiorl bandaparatraqueal
derecha hacia abajo a la izquierda
derecha
Seextiende de la parte superior del
Arco anterior de la vena ácigos
esternón a la base del corazón
Superficie de ccnte crc paravertebral derecha
linea de unión posterior Orientada verticalmente en la linea media
Receso aciqoesotáqico
Se extiendede la columnadorsal hasta el
Borde lateral de la aurícula derecha
nivel de los cayadosde la ácigos y de la
Confluencia de venas pulmonares derechas
aorta
(borde derecho de la aurículaizquierda
Margen lateral de la vena cava inferior
l ado izquierdo Margen lateral de la arteria subclavia izquierda
La s uperficie d e co n la ci o d el receso {I Ci¡; ()(' .'iOI{¡~h·o es Cayado aórtico
una in terfase ori entada vc rt lculmcn tc q ue cu brela co lu m - Venaintercostal superior izquierda¡.. pezón
na dorsa l ( Fig. 12.13 ). Norma lme n te. es d e contorno rec to eúrticc el
o c ónc a vo. y el tercio med io d e la in terfa se puede most rar Superficie de contacte de la ventana
una ligcru convex idad had a la derecha a nive l de las venus aortopulmonar
pulmo nares in feriores d erechas. Una con vex id ad d el te r- Superficie de contacte aortopulmonar
Margen lateral de la arteria pulmonarprincipal
c io su perio r oc: esta int erfase d ebe ha cer pensar en adeno-
Receso preaórtico
patia s su bca rí nalc-, () e n una masa . La convex id ad del ter- Superficie de contacto paravertebral izquierda
c io med io d e este receso result a d e la co nfluen ci a de las Orejuela auricular izquierda
ve na s pulmonares derechas o del borde derecho de la auri- Ventrículo izquierdo
Almohadilla de grasa epipericárdica

c u la izq ui e rd a . La d ilatac ió n d e la uurfcu la izqui e rd a

agra nda esta in te rfase y la d expl a za ln tcra lmc n tc . pn ulu -
c icndo u na int erfase d e doble d ensidad com pues ta po r lo s
bo rdes la te ra le s d e rec h o s d e la s curículus de rec ha e.."
izqu ierda . La convexida d de l tercio inferior s e d e be . e n
ge ne ra l. a u na hernia d e hiato po r d esl izamiento. A veces.
u n a aorta descendente tortuosa o g ra ndes adenopatías
paraesofñgi ca s pueden ha ce r- que est e re ce so se..' a ( ' OI1\"C XO
h aci a la dere c ha en su te rci o in fe rior; Cuando hay aire e..'11
la porci ón dista l del es6fago y el re ceso a cigocsofrig icu
h a ce interfase con la pared lateral del esclf;1g0. St.' \"1..' una
linea {la banda ple u rocso tag ícu inferior d erecha ) en ve z de
u n borde.
La íntertase paravertehrul cs recta y verti cal.v discurre a
lo la rgo del hemit órax derec ho . Re p rese nt a e l (01 11;\(10
la te ral entre el pulm ón derecho co n una pequeña l..';111I idnd
<l
d e teji do por fue ra d e la coh n u nu do rsal. No vic mpn- se ve
e n el lad o derech o. Una convexidad foca l d e es ta iu tcrfusc
sug ie re e nlc rmcdad ve rtebra l ( l pa ra vc rt e hral .
En la ra d iografía PA no rma l. e l corazón derec ho se pro-
<l ycc tu a la d ere cha de l borde la Ie ra I d e la colu m na d o rsa l
(Pi g. 12. 11). Es ta porción de coraz ón es el bo rd e lutcrn l d e
la aurícula derech a . que e ren u n a interfase convexa lisa
con el segmen to medial de l lóbu lo medio. I.o s sujetos CO Il
pec tus excava tu rn muestran un desplazamiento del ( ora-
zó n hacia la izq u ie rd a ~ ' puede se r que no presenten es ta
FIGURA 12. 13 . Superfi cies de co n tac to pulmon -p ulrn ún en
interfase. En pa c ientes con dilataci ón a u ric u lar d e re cha .
una ra d lo gra fia fro ntal . Una phll';'1 PAcent ra da v pencrrada per-
est a interfase puede e xte nd erse c laramen te hacia el lnu--
nu te ver la ..upcr ñ cic d c l't JII I ~u: l o pa rac...ofa gtca derecha (jlt'd IOS
"c'¡.:ra.\ l. E l l'~\ a l lo dela ¡k i¡;o.. (J!t'dltl \ obiertos¡ "l'P;'lI":1 el pul m ón rior d el pulmón dl.·I v cho.
..upr;.l;.\ d ¡;o.. J d ptllmúll in fr,, {u:i¡;o.. e.·. n:an Jo la MllX'lfid e Jl' cnn· El borde la te ra l de r echo de..' la \"t.·na C~l\';1 infl'rior Sl"
la c Io dd I"Cl:C'oO ;'H:ig CK.' , o fá g ico (trici"1:" los IIt'¡.:nH). El Jlulm ón pUl'dc n 'r a ni vd d el)1l..'l11idi~lfl·a g:ma d e re ch o como un a
I"l' l ro card ía co izqu ic ..d o c rl';'¡ la Mlpc..',fic il' de co n l;lCto dd r t'e l'SO inlt.'rfase la te ra l cÚIK a\'a, La interfaSl' de..' la n 'na l.· a \·a
pn.·a 6 11i co (/,.iti"~tl/(l \ lIhiatrH). infl..' ri or St.' o bst.'J"\'a mt.'jnr l'11 la rad iogr;lfía d e..' Iwrfil
 Metodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 353

(Fig. 12.1 1). Es ta in terfa s e fa lta en los pa c ien tes cua ndo la
ve na c ava in ferior se co nt inúa co n la ácigos .
E n la pa rt e m á s e levad a d el media st ino izq ui e rdo . se
re co n oce n u na o m á s inte r fa ses po r c uc i mu d e l c ay a d o
aórt ico . Lu in te rfa se m ús o bservad a es la art eria s ubc la via
( Pig. 12 . 14 ). No es fre cuente q ue el L5 1 c o n tacte co n la
pa red lat e ra l izq uierda d e la trá q uea p a ra fo rmar la banda
pa ra uuq u cu! izq u ie rd a, pu e sto qu e in terfi eren la a r te ria
s u bcla via y la gra sa adyace nte.
En s uje tos norm ales. la pa rt e transversa del caya do u ór-
tico ((c11Otc'l 1l u órt lc o ») c rea una pequ eña impres ión co nve-
xa e n el pu lm ón izqui erdo ( Fig . 12.14 ). A m ed id a qu e la
a o rta se al a rg a y d ihu a co n la e da d . es ta in terfase se p r() ~
vcc ta más la te ra lrnc ut e. y se ve qu e el pu lmó n rod ea un a
m ayor c hc u nlcrenc iu de e stc bo tón .
Apro xirnada m cm c e n el 5% de indi vid uos , la ve na int cr-
cos ta l su pe r-i or izq u ierda se ve e n las ra d iografí a s fro nta les
co mo una o pa cid ad re do ndead a o tria ng ula r qu e co m pri-
me loca lm e nte e l pulm ón in medi ata m ent e po r e nci ma d el
cay a d o aó rt ic o . Esta de nsi d a d . lla mad a «pc vón a órtico »
(Pig. 12. 15 ), re pres en ta la ve na int e rc os ta l s u pe rio r cua ndo
se a rq uea a n te r ior me nte de sd e su pos ic ió n parn vcrt c brnl,
a lrededor de l cayado a ónico para drena r a 1¡1 ca ra pos te rior
de la vena braq ui ocef áli ca izqu ierda . Es ta es truct ura, qu e FIGURA 12 .1 5. Pez ón a úrt lco. El cont orn o tk'l «pe zón aórtico »
no rm al me n te m ide < 5 mm , puede a lime nta r con la eleva- Iorm ado por la vena intercostal superior izquierda (Jl t lll la.~ de
l.'slÜ

ció n de la pres i ón a u ric u lar der -ec h a o la obstrucción co n- jlecha h/lIII Cll S. ). Las peq ue ña s flecha s IIt'g ras marcan el co ntorno
del botón a(kl ico.
gé nita () adqui r ida del re to r no venoso a l corazón d e rec ho .

ln m cd ia tum c n tc pOl" eh-ba jo d e l cava do aórt ico , el L51

co n tac ta con e l med ia sti no para prod ucir la intcr-lnsc de la
\ 'ellll1lla aortopuln nnmr (Fig. 12. 14 ). La in terfase sue le se r
recta o có ncav a ha ci a el pu lm ón : cs tu ú ltima a pa riencia se
o bserva (' 11 la a orta to rtu osa , el e n fise ma o la au se ncia co n-
g é u itu del pe rica rd io iz q uie rdo. Una interfase c o nve xa
lateralme n te sug ie re masa () creci mie n to ga nglio na r e n la
ven tana aorto pul m o nar.
ln mcdi a ta mc ute po r deb aj o de la vcn nm n a ortopul mo-
na r se e nc ue n tra e l bo rd e la teral izqu ie rdo d e la a r teria
pulmo na r princ ipa l (Ftg. 12.14 ). La interfa se dc cs tu es truc-
tu ra pu ede ser co nvexa. rec ta () cóncava ha ci a e l pu lm ó n .
El ag ra ndami ento d cln art eria pu lmo na r se ve co mo un a
a lte rac ión idi op ática en las m uje res jóvenes. co mo res u lta-
do de 1::1 d ila tuc i ón po s u -s te n útic a en la este nos is de la '0'51-
"lila pu lmonar, o e n tra sto rnos e n los q ue a ument a el flujo
o la prcaíó n e n e! s iste m a artcrt n l p u lmo nar, co mo e n la s
deriva cione s intra card iacas izquicrda-dc rcc hu.
La su pe rfic ie de co n tac to del receso prcnórfico se ve e n
un porcentaj e baj o de s uje tos norm ale s como un a re flc -
xi ón del L11 co n e1l's('lfa go po r dclu nt c de la ao rta deseen-
dente, y qu e va vcrtica lmcn tc de sd e 1¡1 s upe r fici e in fe rio r
del bot ón a órti c o e n una d istan cia variab le huci u e l d ¡a -
fra gm a . Ha b it ual m e n te . es ta int e rfa se se observa negra
FIGURA 12.1 4. S u p e r fi ci e s de c o n tac t o p u lm ón-rncd lust fn o,
(efecto Ma c h nega tivo ),
lad o izquierdo . Rad iog rufia PA de tórax qu c muestra e l contorno
normal del mediastino izqu ierdo (de a rriba aba jo): arteria subclu- La parave rteb ru l izqui e rd a re prese n ta la reflex i ón dc l
via izq u ierda (ílcchu bíancu lunsu n'c/a) . bo t ón a órt ico (jlec!1lI blun- pu lm ó n izq u ie rdo po r fue ra de la s partes bla nda s parnvcr-
ca CII/ 1' (I), ven la na uortopulmonur (fleclt(/ I/t 'j.!,/'(I /"t'cW l. art eria pul - tcb ra lc s . qu e co ns is te cs cucia lrnc utc en g rasa, pe ro q ue
mo nar pri ncipa l (fleclta Mili/ca curva ab ierta), o re ju da i zquierda co n ti c nc ta m bi é n los va sos in te rc ostal es pro xim al es v la
(/lec//(/ negra abierta ), y vcn trfc ulo izqu lerdo (/lecha Idal/ca sólida ). cad en a sim pá t ica, los ga nglios lin fáti cos int ercostales ~' l a s
354 Sistema pulmonar

venas hcrn i ác igos s u perior y he m iá cigos inferior, La in tc r- m ente medio in teresp a c io po r enc im a d e l vért ice del he mi-
fa se pa m vc rt eb m l izq uie rda. q ue se o bserve bla nca (efect o d ia fra gm a Izqu ierdo ( Fig . 12. J 4 ), Un a a par-ie nc ia esca lo-
Ma ch positi vo ), SL' ve enla m a yo r pa rt e d e indi viduos, a nad a d e l hemidiafra gma n o es i n frecu ent e. Se observan
di ferenci a de la in te r fa se paravc rt c b ra l dcrccha. Los tu m o- prominenci as focal es e n el con to rno del hcmidiufmgrna en
re s ncuró g cnos, hemato m a s , abs ces o s paruvcrt ebraic s. lo s casos d e even tració n diafra gm áti ca adq uirida Ipor d¡s-
lipom ar o s¡s y d errames ple ura les m ed iales ca usa n d espla- mi n uc i ón d el g rosor d el d ia frag m a ).
za mientos d e es ta Int e rfa se. Ahdonten superior. [Link]'S d el h íga d o , ba zo ~' fun -
La orcjuc! u a uricula r izq uie rda form a un a int e rfa se du s gns u-ico se ven ruth uu-lum c nt ,- cn la mayoría d e la s
có nc av a inmedia ta mc mc por debajo d e 1..1 a r teri a p ulrno - radiogt'allas fro mu lcs d e t óra x. Lo s cam bios de s h uuci ón
nar prin cipa l ( Fig. 12. 14). Antes se veía a m enudo un a rec- viscera l in u'aabdom in nl se pu eden ide ntificar observa nd o
tificac ió n d e la co n vex id ad d e es ta int erfase e n la e nfer-me- la lo culi zac ion v e l aspec to de hí ga do , cst ómago v ba zo , n
dad va lvular míu-a l rc utn út icu , pero puede ve rse a ún cn aument o de ta m añ o d e l h íg a d o ca u sa u n a e levac ión del
pa cientes con a u men to de vo lu men d e la aurlcu la izqui er- hemidia fru gm a d erecho y una co m presión la te ral d erecha
d a de cua lq u ier cuolog¡a . del est óma go . El aire int rnh epdt ico pu ed e o bs erva rs e en e l
El ve nu-tc u lo izq u ierdo co m pre n d e la m a yo r part e d e l in terior tI,,'1 á r bo l biliar. e n la ve na porta o en U Il abs ces o
bo rde izq u ierd o d e l corazón. Es norm a l la presenci a d e un hep áti co. Son visi bl es la s lesi o nes h epát ica s ca lci fica d as o
ligero margen COIl\'l'XO co n In lí ng u la ( Pig . 12,1 4 ), La s a ltc- lo s c álc u los calcificados q ue recu bre n la porci ón in fe ri or
rac iones del co n torno d el vc n u-ícu lo izquierdo se exponen de l h íga do. Una masa q ue p rovi en e (!L'[ int e rior de fundu s
d e ta llad a m ente e n la secci ón de enfermedades ca rdiovas- gas trlco p ued e ser v is ib le l :0 1110 un a opacida d ele part es
cula rcs. bl anda s qu e protruvc e n la lu z gú s tric..\ l lena d e g as. La
La grasa ad yucc ruc al áp ice del cora zó n pued e crea r un csp lcnoru cgn lia se iden tifi ca tamb ién ul norur u na ma sa d e
a bo m ba mie nto focal e n el con to rno izqu ie rdo d el cora zó n pa r tes b la nd a s e n e l c u a d ra n te su pe rior izquierdo . q Ul'
q ue h o rra la s ilueta a nive l del á n gu lo curd io fr-é n ico d espla za el nirc gá s t r ico an tcro mc dia lmcu te y L'I ángul o
izquierdo. Es ta a lm o had illa de grasa epicá rdica es un ila te - es plén ico del colo n ha cia a bajo.
1'..11 0 más prominente en el lado izq u ierd o , y sue le verse en
lo s s uje tos o besos y en lo s q ue toman corticoidcs. Su tfpi -
Radiografi a late ral de t ó ra x
G I a pariencia e n la rudiogra ffu de perfil es d iagn ós tica: la
Te es ú til e n los ca so s dud o so s. La p la ca lar crnl d c t6 1':.\\ no r m al es u n ret o , de b id o a la
Lo s pulmones ( Fig . 12,1 4 ). La opacidad d e lo s pu lmo - s u m a d el hc rni t óru x d erec ho sobre el Izquierdo (Fig . 12.1 ).
nes tal co mo s e observa ra d iográfica me n te s e at rib uye S in em bargo , reconoce r la a natom ía ra d io lógi ca n o r m a l
sol a me nte a la presencia d e va s o s pulmonares envuel tos la te ra l ay uda m uch o a d e tec ta r y lo cul iznr tras to rno s
por est ruc turas in te rs t ic ia les. La s a r ter ia s so n ci lind ros pa renq ui m at o so s y ca rdiomcd iast Iuicos 11. ' 3.
sólid os qu e SL' ramili ca uju n to co n la s das a érea s. Ambos Partes blu ndus , E l ai re q ue pe rfila el pli egue cu t..'ult' O
g r a d ua lmen te di smi n u yen s u calib re a m ed id a quc s e axilar a n te r io r ha ce q ue se observen StlS bo rd es ant eri o re s
divid en . Lo s bronquios m e no re s q ue lo s su bscg mc ruaríos recub ri e ndo la cara s u perior d el tóra x. Lo s bordes a pa rt'~
no se ve n e n la ra d iografía. La s venas pul mon a res d iscu - ce n co m o opacidades b ilat cr..des cóncavas po r de lante. que
rre n ho ri zon tulm c n rc ha c ia la a u ríc u la izqu ie rd a . mic n- siguc n haci a la a per tu ra to rá c ica pa ra unirs e co n la s p:'II '~
u-as qu e las a rter ias se pueden s egu ir ha s ta s u i ni ci o te s blandas d e lo s bra zo s.
hil ia r, situado más arriba d e la a urícula izqui erd a . El Hu esos . Los m á rgenes an teri ores d e la escá p u la Sl' pro·
cf('cto d e la gra ve dad explic a e l predominio dc va s culari - ye c ta n co m o lí neas o blic uas q ue rl' cubre n la s ca ra s sup"-'~
zaci{m e n un pa ci c nt e dl' pi e, así co mo la si m ila r d i s tri ~ d o r y po s te ri or dd t6 m ,x, a m cnu do por e nci ma d ,,'1 tr ián·
huc ión d e lo s vasos l' n el pa ci e nt e e n su pi n o. La o pac id a d g lllo r Clr otraqu cal. Lo s m árg en e s cor t ica les a n le r io r ~'
norma l g ris o scuro d e la parte supe ri o r d e lo s p u lm o ne s po st e dor dc los c uerpo s ve rte bra les to r:kko s d cbl' lI cstal'
a u men ta in ferio r mt.'nte en la s m uje res co m o re sultado d e alineados , fo rmando una ci fos is grad ua l.
la s u m a d el teji do m am"lri u que rec u bre e l tó ra x é>seo, o fn terfas es Jluim ó" -Jlu/m ó" . El tri ángulo retrotra qu ca l
L' n los homb rcs COll lllÚSClIlos pl'ct oralt's promine ntes, La (d e Raider> está li mit ado po r el borde pos lcrior de la tr:.' ·
o pac id a d dd pu lm c'> n a u m e n ta e n lo s p rOCt'SOS que opm:i- q uca/esó fago, el bord e ant e ri or d e la co lllm ll:.l y el k' clto
fica n lo s espaci os ac!reos o el in terst icio, o est:.í di smi nui - d e l caya do aÓI'(ico ( Pig. 12.1 1). ~ l as a s o enfc n llL'da dcs d c!
da en cua lq u ie r p ro ceso que re d u zca e l nujo s a ng uíneo a espacio aéreo pró ximas a los ,-én ices, m a sa s rt.'trotra qll t."a ~
lo s plllm ones o q lle d est nl~'a las est n lctu ras pa l'l' nqu ima- les (p, ej .. a l1eri a subclavia ~lbenTln t e o boci o tiro ideo po s-
lo sa s. teri or), o l1l asas esof5gk as pu ed l'n produd r un a o paddad
lJ;tlrHI~mtl . E l di afr'a gma es l'1 prillcipa llllúsculo ins p i- ano rma l en esta luca li /.a c i6n .
rato rio co ns t itu id o por ol'Íg L' nes n1tlsclllares a lo largo d e S i la aot't"l dt.' sc,,-'ndl' lll e l'S tort uosa , su borde po st crio r
los bo rd es costa les c inserc io nes en la c ú p u la m e m b r<.l n o ~ y, ocas io na lme n te, e l a n te ri or p ue d en \·ers e a di st a n ci a
sao E l hem idi afrag ma d erecho está s ituado por L' ncima del v:.tr-ia h k·, t!ependiL'ndo d c qUL' la ao rta vu eh':l a s u po s ición
h ígado, y el izq u ierd o, po r encima del es tó m ag o y el ba zo . prc\"C'1 1ebral antcos de a tra \'es ar el hiato aórt ico ~' l' nt ('al' en
En la s radi og m fía s frontal es re ..\ liz"lllas en insp il"tción pro - el nbdome n . Ra l..u n cnl c , d borde s u perior del c a ~ ' a d o d e la
funda , el \'é r ticc del hem ió ia frag ma d erecho se si túa c1ási~ vena 5cigos l'S vis ible ~' se proyel.'la po r e nci ma dl' la ca ra
ca me n tc a n i\'el d e la se .xta cost illa a n te l'ior, a p ro x i m a óa~ in feri or de l cayado aó rt ico . En algunos indi viduo s, los bor~
 Métodos de exploración. anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enferme dad pulmonar 355

d es po s te r -iores d e las a rt eri as braq uco ccfál ica o su bc lav ias le qu e la d e rec ha ), seg u ir una ci s ura ha s ta s u co n ta c to co n
izq u ie rd a s pu ede n visua lizarse en rel ac ión co n la co lu m na e l di afra gma perm ite ide n tifica r es te ltc mi d iafrng mn .
aé rea d e la t rá q uea .
La a pa r ie nc ia del es pac io rc trocs tc rna ! d e pende de la
Anatomía del mediastino normal
fo r m a d el es te rn ón y de.' la ca n ti d ad d e g r a sa media s t in j-
y de la apertura torácica
ca a n te r io r. En la s ra d io grnftas d e pe rfil d e t ó ra x b ie n
penet r ad a s , el c ue rpo d el es te r nó n es Iác il m c n tc vis ib le Elmcdiuxrin o es un a es truct u ra es trec ha , o t-ien tudu ve rt i-
(ri g. 12. 1 1). Norm a lme n te . se o bserva un a d el gad a ba nd a ca lmc u tcv q uc S(' s ttúu c utre la s ca pas ple u ral es m edia les
re troc s tct-nn l fo rma da po r g ra sa in me d iatam e nt e j unto a l d e a m bos p ul mon es , Co n tie ne la s es truct uras ca rd io va s-
c ue rpo es terna l. La fractu ra, la infecc ión o lo s tIl111 01'C·. S c u larcs. uaqu cob ron q uiales v el cs ótagu rod ea d o d e g ra sa
cs tc rn alcs o u na es tc rno tomla p revi a puede n di s to rs ion a r c n t rc m c zcl ad a co n ga n g lio s lin fá rico s ( Pi g . 12 . 16 ) (Tu -
e l g ro so r ele esta banda . El a gra nd a mie nto de la s art e r ia s bla 12.6 )14. La s es truc tu ras dela apert ura to rá ci ca se ven
m am a ri a s int e rn a s (p . cj .. po r coa rtación aórti ca ) () d e lo s mejo r co n la T e ." la Rl\1 ( F fg. 12.1 7 A ). S e han d e sc rito
g a n g lio s Hnf át icos (I in foma (J rnc t ús tus¡s de carci no m a va ri os es q uemas para d ividi r c l m cdi a s íi no en com pa rt i-
m am a rio ) p ro du c en masa s q u e se p royec tan a tra vé s de m en to s sepa ra dos , No so tros u ti liza m o s u n m é to do an uro-
la s co ncavidades e n tre lo s ca rt íla go s costa les . Por d ebaj o . m ico, e n el que se traza un a Iílll'a a través d el á ngulo es tor-
p ue d e ser q ue: el p u lmó n iz qui erd o no co n ta c te un tcro- na l por d cl nn tc v c ! c u a rto es pac io hncrvc rt cb rul d orsa l
m cdl ahn c tu c c o n la pa red cos ta l porln p rc s c nc ¡n d e una P()I' d e trá s . di vidi e nd o cl mcdiux tt no e 11 co tnpn rtt rncn tns
o pac ida d t r iangu la r o redond ead a , q ue re presenta el vér- s u pe rio r e in feri or. Elmedia s Lino in ferior se s ubdi vide a su
t ic e cardíaco y la g ra sa ex t ru plc uru l a dyace n te . ESt¿1 ve z e n n-es co m pru-tlmc ntos: a n te r-ior; mcd io v pos te r-ior;
im presi ón sob re la ca ra a nte rio r d e la lín gu la se ha d cn o- Es tu d ivisi ón d el m ediastino es puram ent e arb it ra r ia . ya
III ina d o incisura cardíaca, y no d e be co n fun d ir se co n un a q ue n o ex is te n ve rd ade ros lím ites a nut óm lcos c u n-e es to s
m a sa. La Te ay uda e n lo s casos d ud o so s. Una ma sa q uc tre s co m pa rt im e nt o s. S in e m bargo. em pleand o la cs truc-
se ini ci a en e l m ed ia s ti no a nte r io r p ued e no se r vis ible c.'11 ui ra m cd ia s t ín ica m á s reco noc ib le (el corazó n) co mo eje
la pro vccci ón PA. pero a parece rá e n e l es p ac io cl a ro ce n tra l, la re laci ón d e la s m asas rncdi asuui cas con el cora-
re u-ocs tc rna l. zó n perm ite s u co rn pa rt iment a c ión fá cil y co nsis ten te .
En e l 20% de s uje to s se pued e idcr u ificar e l pe ri cardio Adc m ús . e s ta di visión de l m ediasti no se CO ITl'SPOlll k' co n
ant erio r se para do del mi o card io . Es ta fina línea re p resen - re g io ne s fá ci lm e n te reco noc ibles y vis ib les en 1<1 ra diogru-
ta la s ca pas d e l peri card io s ituadas e nt re la gn:lsa pcric úr- fía la teral d e tó rax . Un a m ínim a variación de l m étodo a nn -
dica y la c picárd ica . La s nodu la cioncs o grosores > 2 111 m tóm ic o . e n la q u e no se co nsi dera la di vivi ón s u pe r io r e
s ug iere n enfe r m ed ad o d er ra me. in fer-io rv e n la qu e lo s co m pa rt im e n to s u m e rl o r; m ed io
La cara po s teri o r d e la vena ca va in ferior es vis ib le cn la e in ferior se extienden ve rt icalme n te d esd e la a pert u ra to rá-
m ayo rí a d e lo s indi vidu o s co m o un bord e rec to o c óncavo c ica po r m-i-iba ha s ta el d iafragm a po r d ebaj o. es la más
po st cri o rm cn tc v vis ib le e n el bo rde ca rd íaco po stcroinfe-
rior. j u s to pOI' e nc ima d el d ia fra g m a ( Ftg. 12. 11). E n lo s
niños , s u a usencia a me n ud o co inc id e con anom a lía s (' 1:11'-
d fucn s.
Lo s hcmi d ia fra g m ns apa recen como es t ruct uras abo vc-

8
d uelas pa ralelas en las radiogra ftas la te ra le s (Fig . 12.1 ). La
po rc ión po st e ri o r está si tua da a un n ive l in fe r io r q ue e l
aru c rior.v crea u n á ngu lo costofrénico po s te rior p rofu ndo
y o tro ;,í n g ulo a n Le r ior pucu p rofu ndo , Exis te n d ik re n Ll's
m é to d o s para di fe rcnci ar el he mi d iafra g m a derl.~c ho dd
izq u ie rd o en la proyecciú n <.le pl· di l. El h l' m id ial'ra g nm
izq uil' n lo l' n s u part e a n teriOl' qlll'd a hOlTado (s ig no d e la
s ilueta) po r s u co n tac to c o n el corazó n, m ien tr<l s q uc el
d cre ch o s e.' \·c l' n todo s u c u rs o ¿lIl tero pos terio r. E n un a
ra diog ra fía d l' pe r fil izq uie rdo d e tó ra x b ie n posic io nn d a,
co n d ia d o derec ho d el Lúra x Imis lejo s dd Origl' ll d d ha z
§ O
d e I'<lYO S X q u e l.' 1 izqu ierd o . lo s ú n g u los cos tofn:' n icos
ant eri o r y post l'rior d e.· rech o s SI..' proyecta n m á s a llá d e SllS O
co r l'es p n n d ic.· n tes sellos iz quic.·n los, debi d o a l.· s ta divc r -
ge ncia rad ial. La ilk'n tificadó n d e..' lo s senos cos tofn':' n icos
O
d l' r ec ho o izqui crd o pe.· rm ite di fe l'en ci <lr lo s CO!Tespo ll·
d ie nt cs hem id ia fra g m a s , La prc se ncia dl' a ire l' n l'i es tú·
O
m ago o d d bord e l.' splén ico que Sl' p royect a por e nci m a d l'
u n hl.· m id ia fra g m a y po r d eba jo d l.· 1 otro id l.' n t ifi c a la
cst nlC tura m á s c ra nea l co mo e1 lle mi [Link] izq llil'nil), FIGUR A 12.16, CUlu p;:u1 iment o s med ia sl ín kos d ...·fi nid o s e n la
A \'ccc s. c u a n uo la s ci s u ras m a~·o res d er echa e izq u ic rua vis ió n la t eral. A: nll' dia ~ (in o ~Ill ...' ri or: :\1 : nh.' di ~IS lino Ilh.'d io :
su n d ist ing u ib les (la izq u ierda se o r ie nta m ús \'c I1ical m en- p ; m l'd i a ~ t i n o rO ~ [ l' r i ol :
356 Sistema pulmonar

t TABLA 12.6 Conten ido d e la apert ura torácic a ln mcdiuuuncrue po r d e lan te de la ve n a Gl\"¡1 supe rior, el
y d el m edi astino cuyad o aó r t ico y lo s g ra n d e s va vo s , la art e ria p ulmonar
p r in cipa l y, m ás a bajo, d CO I~Z I) n . El espacio prcvasc ulur
Compartimento Con tenido
s uel e m a n te ner la fo rma tri angula r del timo involuciona-
Apertura torácica Timo d o , La TC perrn itc ver g¡mg lio s linfáti co s en e l in terior de
Confluencia de venasyugulares internas la gra sa d e l espa cio prcva sc ul ar. En la m ay o rí a d e los in di-
y subclaviasderechae izquierda
vidu o s, e mpeza ndo a ni vel lid cavad o a órti co . la porci ón
Arterias carótidas derecha e izquierda
an terio r d el espa cio p rc va scu lur sc convi erte en una d ens i-
Arterias subclavias derecha e izquierda
Tráquea
dad linea l orientad a vert ica lm ente. que represen ta la linea
Esófago d e un iún ant e r io r. La s "l"lla!'. b ra q u io cefá lica d e recha e
Fascia prevertebral izquie rda o cupa n la 1.·~lIO:1 pos te ri or d eles p ac io prcvusc ulur
Nervios frénico, vago, laringeorecurrente a n ivel dv la ra íz de lo s gra ndes vasos . La vena bra q u iocc-
Músculos fálica derecha Sl' ve en la Te co mo u na dcnsklnd rcdo udn .
Mediastino anterior Vasos mamarios internos deb ido a s u or-ie ntaci ón vertical. mi en tra s q ue la vena b ra -
Ganglios linfáticos mamarios internos quíocctáltca izq uierd a que c ru za m ues tra una co n fig u ra-
y prevasculares c ió n o va la d a o tubul ar ,
Timo
síediust ín o m edio . El co m p n rtt rn c m o mcdiasuni co
Mediastino medio Corazón y pericardio
m edio (va sc u la r') co nt ie ne el pcncardio v su con teni d o. el
Aorta ascendentey cayado
Arterias pulmonares principal derecha cavado aórtico y la s g ra n d es arte rias pro\ im¡,ll·!'., hts urt c-
e izquierda rias y ven as ce n trn lc s pulmona re s . la tráquea y lo s bron -
Confluencia de venas pulmonares qui os principal es y los g¡lI1 glio s li n fát ico s ( Fig, 12.6 ). Lo s
Vena cava superior e inferior hilios pueden considera rse l'01110 prolongac io nc-, del co m-
Tráqueay bronquios principales part im cn to m cdiasuni co m edio. l.o s ne rvios Irénico y va go
Ganglios linfáticos y grasa en los espacios no se Vl'11 en las im á ge nes de TC. pero d iscu rren ju n tos en
mediastinicos el espacio ent re las a rte rias s ubc lavi a s y las venas braquio -
Mediastino posterior Aorta descendente
cefálicas. l.o s ne rvios lnrtn gco s recu rren tes S l~ vit úa n a ca da
Esófago
lad o d e la ra nura trnqucocvofá g jca. S e d isti ngu en c ua tro
Venas ácigos y hemiácigos
Ganglios simpáticos y nervios intercostales
l'spal' ios mediasn uicos medios alrededor de la Lrá queu ,\' la
Ganglioslinfáticos ca rina ( Fig. 12. 17C ). El cspuciu panumqnvu l " a ed lO , que
co nt ien e g¡lIIglius y un a pcqucñu ca ntida d de g ra :">a, Sl' u-a -
d uce e n la ba nd a pa n urnquea l derec ha e n las provcccioncs
PA. Es te es p ac io va d esde la apertura torúci ca por un-iba
práct ica para lo s radlólogos. y es la q ue se u til iza en es te hast a la vena ác igo s por llc.'h ajcl . El espacio nrctraqnea l eslá
lib ro (Fig. 12.16 ). De n tro de cada com pa rti me n to se id en- co m p re ndido ent re la tráqu ea pOI' det rá s Ye ! borde poste-
tifi can fá c il m e n te es t ru ct ura s y d ifere n te s e s pa cios , e n ri o r de la a orta a scend e nt e por delant e . y es co n rt gu o a l
co m u n ica c ió n lib re e n tre s í. q ue co n tie ne n g ras a y ga n - es pac io p rc carí nal por- deba jo. Con tien e g ra sa , ga ng lio s lin-
glios lin fá tic o s. A co n ti nuaci ón . se revis a n las estruct uras Iát icc», y ln porci ón rc tro a órtica d el seno pc ri cárdi co supe-
y lo s e spac ios p ro p io s d e ca d a co m pa r ti m c n to y su a pa- ri o t; ~ l'S la rula a nató mi ca utjli zada p;,U...t la m cdi ns tluo sco -
rícuc¡a norma l. pia un n scervical r ut in a r ia. El espacio rannracncol c»
,' t('(/ia"<il i l w anterior, El co m pa rt im e n to m cdi a cu ni co variu blc l' 11 la d un c n s ión r\ P. depen diend o d el g l'a d o d e
an terior ( p rc va scul ar) coru lcnc toda s la s es tru cturas po r in vagi mu-iún del l.S O por d et rá s dc lu parte su pe rio r dela
d et rá s d e l es te rn ón y d ela nt e del cor az ón y g ra nd l's \'¡tso s. tlo:Íq ul'a . A la [Link] il'rda lit.' ht t1o:í qul..'a Sl' ha lla la , ·t' lItm Ul (101'·
a dl' más d e va so s y ga ng lio s m a m a ri o s int e r n o s, d t im o y fOl'ulu unl m: Lo s m ¡,rgl' nl's de la \'e nl a n a aorto pu llllo nar
la s ve lla s b raq u iocl'fúlica s (Ta h la 12.6 ). Lo s va sos m a ma - so n: c1l'a ya do a ÚI1ico po r arri ha ; la artc:ria plllmona l' p ri n-
r io s in te r no s l's tú n d e n Ll'o d e la g r a s a pa ra l'st e rna l. y se ci pa l izq u iL'rd a pOI' d ebajo , la ln íq u l'a d is ta l, d b ron qu io
s itlla n a ca d a lad o d d es Ll'r n ó n . Lo s ga ng lio s n o r m a le s p r incipa l [Link] il' ru o ~· el esófago l11l'd ia lllll' n ll'; la supl' r ficil'
aco mpa ii a n a los va sos , pero no se \'l'n e n la Te. La super- pleura l Illl'd ias tín ica dd lóbulo SUPI..·riOI' [Link] il' rt.!o la ll' ra i-
fici e d e co n tac lo del espacio rl' lroes terna l co n la porci{m m l' nt e ; la s ll pl' rficil' po st l'rior d l' la ao rta asccndl'nte por
a nt e rior d e a mbo s p u lm ones p uede n ' l"!'. e c n la I"'ldio g l...,fía uc:la n te . 'Y la s lIpl' J'f kk' ¡lIlt l'riol' d l' la aort a d l's cl' nd l'llIC:
la te ral d e tó ra x (v. • Rad io gl"'t fía lat l'ra l dl' t6 ra x. ). El lim o pro \i ma l pOI' dl·tt...·tS. Est t.' l's pac io l·o lll il' I1 t.' gr¡lsa . d liga -
l'S una l's truc tUl'a t ri a ngul a r o bil o h ul<lda qu e alca n za s u m c:nto a I1("·I·ioso y el nl'l"y iu laríngl'o rl'ClllTl' I1tI..' iZt.¡ lIk l'd o ,
m áximo ta m a ñ o l'n ht p ubcl't ad y, posle r io rme n tl', su fn~' Con t in uando h aci a a ha jo, la.... arll' rias pulmon¡lres plin-
u na ¡m "o lución gm sa p ro gresh·a . En la maYOIía de lo s imJi· cipall' izq u ic:rd a o cupan la pa rtl' ant l'l'ol¡lll' l'al [Link] erda
\"id u o s d e más d e 35 ¡lilUS, el timo es p redom ina n tem ente ud med ia s t in o I1l l'dio ( Fig . 12. 17D ). La ca r in a traqu e¡tl
graso , s in o co n u n muy [Link] com po n l'n te d e lejid o g la n- fo rma cl lí mi te posll'riOl' dd m ed ias tin o I1ll'dio . El bron ~
dul a r (pa rt e hlan da )(Fig. 12.17Al. En el adulto, los bordes qu io lid LSD se \'e jus lO por dl·bajo dl' la ca .-in a t1o:tqll l'al .
d e la g lá n d u la dd)l' n Sl' r có nca vo s h a da l'I pul m ón . E l Má s a h a jo , la artl'ria pu lmo nar lIe n:~cha di !'.l'lIlTl' ha c ia ht
lóhu lo izqui l'nio l'S m ayo r que d d l·rl'l'ho . Alw tó mi camen- d l' rl'l'ha ~. Iigc: mml'nll' ha c ia a tn Í!'. , ju:">to d C:II-¡1s Ul' la ¡10I1a
te , el ti m o está s it u a do en d espa ci o p r l'\'ascu la r, q ue Sl' ¡tSl'e nlll'n Le y po r d d anl e dd hronq uio in lc: rn w d i¡ll'Ío ( Fil!.
conti nú a h¡tci a dd an te con el (,.' s pacio n:trol's ter nal. Es tá 12, 17 E ). El es pado s ll bca ri na l c:s lá rou l'ad o dl' ai rl' a ni n ' l
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 357

FIGURA 12. 17. Anatomía norma l d el me d ias li no e n Te. A. Apertura torrici ca . Tr: trá quea :
t: tiro ides ; e: es ófago: y: ven a yugu la r iruern u: e: art eri a ca ró tid a primitiva: <.1 : m úscu lo escale no
anter ior: m: músculo escaleno medio . H. N ivel su praa órtlco. TC q ue mues tra el a specto tria ngu -
lar de l limo gra so Ulec/ws) qu e ocu pa el mediastino an terior; bi: vena bra quiocefáli ca izquierd a: bd :
ve na bmqnioccfálica derecha: B: arteria b raquioccfállca: C: a rt eri a car ótida primitiva; Sa : a rteria
s u bclavia izquierda . C. Nin .' 1 del cayad o a ór t tco . Se ldcmíflcu n cuatro es truct ura s a es te n ive]:
1\ : caya do a órt ico: S: ve na ca va superior: TI': tráqu ea: E: es ófago. S(." ven ga nglios de tama ño no rm al
en los cs pacio-, preuuqueal y rc trocava (Jlt'c/w abierta ). O . Nive l de la ventana a o rt o p u lrno u a r. La
venta na ao rtopu lr no na r co ntie ne gra sa y ga nglios Hnfúrico s pequeño s (l1edw abiert a ~ rm ltld .
La po rci ón rct ro uort ¡ca d el rl' CC SO pcrlcárdico s upe r io r se \ 'C COIllO u na estructura en fo rma de
semil una llena de liquido (ilecho ubíeno pequeña). As: nortn as ce ndent e: De: aort a descendent e:
S: vena cava superior: Ca: cnrina traqueal: a: vena ác igos : E: esófago.
(Cmtt illlía)

del receso L'so rá g ko .~' por de la nt e po r la ca ra post eri or lIL' ló bul o me d io, que. a s u ve z, se hall a iumcdi a tam cn tc por
la po rci ón u-an svr..u-sa de la a rteria pul mona r derecha . La del a nt e d el b ro nq uio del LID . Po r debajo , s e iden ti fican
ve na p u lmo nar s u perior izq uie rda es tá in med ia ta me n te clarame n te la a urícu la de recha . el vc nu-fculo derec ho y el
por dchuue del bro nqu io principa l y d el bro nqu io lobul ur ve n trícu lo izq u ierdo ( Pig. 12. 17G ).
su perior derech os . Es tac iones ganglionare...· ,l I S . Pa ra propo rcionar u na
La art e ria pulmonar p ri ncipa l p ued e seg u irse in fe rio r- mayo r in formación en la e s tndifi cn ci ón del ca rc ino m a
m ent e h a s ta el ni vel de l n-ac to d e sa lida d el ve n tríc u lo b ro ncog énico y así gu iar los esfue rzos din gnóstícox y tcm -
derec ho. A est e nivel , las orejuelas au ricu lares d e re c h a e p éut ico s d c cs ta e nfermcda d , la American Thoruci c
izquierda y el á pic e de la a u rícu la izquierda se \ 'CI1 cla ra - Soc iety (ATS) h a d ise ñ a d o un esquema d e c lus iflc a ci ón
mente ( Fig . 12. 17 Fl. Tambié n a este nivcl. Ja ve n a pu lmo- e st á nd a r para lo s ga ng li o s lin fá t ic o s med iast ínico s
nar su pe r-io r d e rech a d iscurre por del a n te del h ro nq u io d el (v. Fig. 13.8).
358 Sistema pulmonar

FIGU RA 12,17, (Cmlt.) E. Nivel dc a rter ia pulmonar prin cipal e izq uierd a. As: "01'1,1 ascvndcn -
te: S : ven a su bclavia s u pe rior: [Ic: aurtu descenden te: M: .\l'1l'ria p ulmo na r pr incipa l: l.: arteria pu l.
m ollar izq uierd a : TA: tronco de la rauta ant erior de la art eria pulmonar derecha . F. N ive l d e lo,
a rt e s-la pu lmonar derecha y re ceso ac ígocso fágico. P: uncrla pulmo nar princi pa l: D: a rte r ia pul-
m o llar derecha : As: aorta ascen d en te: De: aorta descende nte: S : vena ca va superior; n i: venas
pulmonares s u periores derecha s: vi: ven as pu lmona res s uperiores izquierdas: Di: arteria pulmonar
de s cen d ent e izqu ierda ; RAE : receso acigoesofágico . G . Tra c to dcl Flujo d e salida rentrtcul nr
d crccholorcjuclas a u ric u lares. TSVD: t rac t o de salida venn-lcular derecho : AD: aurí cula derech a:
Al: aurícula izqu ierda: n i : ven a pulmonar supe rior derecha: As: aorta ascenden te : De: ao rta des-
ccndc ntc . 11. \'cnlriculus y tabique Iu travenrrlcu lar. ,\ [): auríc ula derec ha : VD: vcn n-iculo dcrc-
cho: \' 1: ve ntrículo izquierdo.

M f!c/iaM illo pos terior. El co m pa r time n to m cd ius t fnico izqu ierdo se j u ntan po r d et rá s d el esú fago y pOI' d ela nt e de
po s te rior-{posvas c u lar) se sl túu por d et rás de l pe ric nrdí o. v la co lu m na vert eb ra l d orsal para for m a r la linea de un ión
co n tie ne el es ófag o . la ao rt a d escenden te . las venas ácigos po st crforvixi blc 1..' 11 las im ágenes d e Te del tó rax su pe rio r;
y he miác igo s. e l co nd uc to toráci co y lo s n ervio s in te rc os- y aparece co m o u n a linea ve rt ica l a lo la rgo de la co lu m na
tal es y au t ón o mos (Ta b la 12.5 ). El esófago es t{¡ situ ad o po r a é rea de la tráquea en la s ra d iogra fías fro n ta les. El esófa -
d etrás o p o s tc ro la tcralm cnr e a la uúq ucn. y va de sd e la go m a n tiene un a rel aci ó n co ns ta n te O H} la aorta to rá cica
a pe rt ura torácica por a rr-iba h a st a la ca ri lla traq u ea l po r desce nden te . normnlm eutc s itua do a urcro uu-din lmc nt c a
d ebajo . Desd e la apertura torác ica ha stu el ni vel del caya- la aorta ( r igs . 12,1 7 y 12. 18 ) ha sta alca n zar In feri or-m en te
do aó r tico , lo s ló bu lo s s u pe riores pul m o n a res d e rech o e el h ia to a órt leo . d onde la a o rt a cx ui e n p o s icj ón d irect a
 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 359

prcvcrt cb rnl . mi e n tra s qu e e l esófago c ru zn In ao rta pOI' co m p uesta , prin c ipal m e nt e . po r el 11'01 11.'0 a nt erior y la
d e huu c pa ra sa li r dc l tórn x po r el hint c l·s o f.ígk o, I.o s ra m a p os ter io r lit- la vena pu lm o n a r su perior dc-rvchu .
ga ng lios li n fáti c o s a lrededor de la a o rta d esc e nd ent e no La a rte ria iru crlo bular d e re c ha a medi da que dv-cicndc
so n vi s ib lcs no rm ulm cnt c. La a orta d e s cend en te es t ú ha ci a el bronquio in te rmed io forma la m ita d in fe ri or de la
situada en posición ant crola te rul co n re s pecto a la colu m - V. La vena pu lmonar infer io r de re c ha cruza la som bra del
na dors al a nivc l de la ve n tana au rtop u lrno na r. E n lo s h ilio in fe rior de rech o , pe ro no co n ui buvc a s u o pac idad
adu lt o s j óven e s . la uo ¡-ru mami c n e S il posi ción ha s ta ( Fig.12. 19A).
a lca nza r el bi nt o aó rtico d e l diufra umn . don de se si uia En 1:'1 T e . 1<\ porci ón s u perior del hili o de rec ho Sl' com-
direc ta m ent e e n la lín ea m edi a . EtI pa ci en tes de Cd.H.I con po ne de la ve na pu lmona r su perio r de rec ha, la ru ma d e la
ao rta to rt u osa o d ila tada, 1., 1 vaso se coloca má» la teral - divi si ón .uucrio r d e I¡I arteria pul me na r derecha y 1.,1 bron-
me nt e y p rou-u yc en el 1.11 a m edid a q u e desc ie n de . llc- q u io del LSD . La vena pulmonardel LSD discurre vertical-
van do e ! esó fag o co ns igo ha sta volve r a la pos ici ón m ed ia me n te y e n po si c ión amct-o lrucra l e n re lación a l tron co
a la a lt u ra dd hi at o a órt ico. La s "ellas úci gos y hc rni üci- uu tcrku- ( r:'i gs . 12.5B . 12.1 7 D-F). Aqu¡ de IllIL'\ '(I, se I'I.'C( H ll )-
go s cst ún a d e re cha e izq ui erda, rcspcc t lvn mc u tc.c u posi - cv ln posici óu vpi ancr! a l de l hronquio . La porc i ón infe rio r
ción po st crola tcral e n re la ci ón CO Il la auna d escend en te. del h il in derec ho la co mpone n la arte-ria pul mo nar derech a
de ntro de Ull cs puc¡o co n grasa q ue con tic nc el co nd uc to d esccud c m c (o iu tcrl o bn la r) hu vrnlmcm c ~ ' el b ro nq ui o
to rác ico. la s ca de nas para ximp á ti ca s ( n o rma lme n te. no int ermedi a rio vc l b ronq u io pro ximal del LID mcdinlm e n-
visihll.'s ) y pe q ue ño s gang lius linfá ricos ( Fig. 12 . 18 ). Po r 1,' ( Fig. 12.17E . F).
dc bu¡«. es te- es pacio co n t inúa co n e! espacio retruc rura l La sombm del hi li» s u perior izq u ie rd o es t;:'1 cu mp ul's ta
y lat era lm e nt e co n e l es pac io pa rave rtebra l. q ue co n t ie ne 1.'11 el centro po r la par-te d ist a l d c lu urtctin pu lmonar pr-in-
las artcrius . venus y ga ng lios in te rcostales . cipn l izq u ie rda y, m<'ls pct-iféricamc nt c . por unu () m ás
ra ma s d e s u di visi ón de l LS I ~' la divl sióu po s ter-ior d e la
ve na pu lmo na r supe ri or izq ui c rdn (f:i ~ . 12. 19 ). La urtcriu
pu lm o na r izq uierda ,v la urt crlu d csccuck-nt c ivq ui crd n Sto'
a rq uean por e nc im a d el bronquio pri nc ip al , ,\ ' po r l'SO
se den om ina hiponrtrríol. La a rt cri u d e sce nd e-nte fo rm a
e ntonces la po rci ón in ferior dc lu so m bra dL'1 hi lio ivquic-r-
do a m edida q UI' baja po r dcrrús d el coradm izquierdo.
En la Te del hili o su perio r izq uierdo. la vena pulmonar
s u pe rio r ivqu icrda va por de lan te d e la artvti n pu ltu o -
na r izqu ierd a y, m á s abajo, po r d e lant e del bronquio I.S I,
pa ra d rena r en la cura su pcrohucrn l de la a uríc u la ivquicr-
da ( Ffg . 12 . 17 [)· P ). La urt cr¡a pu lmona r ivquh-rdu SI.'
arqu ea ha c ia a trás , arriba v a la izquierda. por en cima del
bron qu io pri nci pa l ~ ' d el b ronqu io lobular :-, u pl.' rio r
izqu ie rdo s (s ie ndo PUl'S lripo nrtc t-i al I pa ra hi furl'arsl.' 1.' 11
la s a rt e ria s lo bulares su pe rior e in fe rio r ( Fig . 12.17 D, I ~ ) .
Lu parte inf eri o r del hili o izq u ierdo l's \{lcom plll.'sla po r 1.1
a rt eria desce nde n te izqu ierda. sit undu po- tcro lat cral rucn -
11.' ,, 1 bro nqu io d e l LJ I ( Ftg . 12.1 7 E ). La vcnu pu lmo nar
interior izqu ie rda d iscu rre hori zo nta lme nte a 1111 nivel ligl··
ral1ll' llll' infL'rior qu e el d e la \'ena ink'rio]" lk' rL' c ha pa ra
FIGURA 12 .1 8. Ana tomía Illl."l!i a s tinh.:a p n sl c d o l". li n:l illl:lgl'lI drcnar en la a uríc u la izq u ierda, justo po r d L'n tro del lro n-
dc: Te l11u e~lra d t"súrago Il ello d e co n l t'a ~ h,' (111'('/111 (' I //1' /I d ll' :lllll'- l' O dd b ro nq u io ba sal i/.q u il.'nln.
ro n1l'db l a la ao rta d\;'~ Cl' [Link] pn)\:i11lal ( Ik). Talllbit."1l '..o n \'i~i · Ta il.'omo nHll.'stra la radiog ra fía frontal. la s an l'ria s pu l.
blC's l'n d inte r ior dd lll \;'d ia~l illo po sl l.'.-io l' l <l~ \'ellas :ki go~ (a ) ., mon a res dL'rt..'cha l' izq ui e rda con forma n la pa rt e predollli -
hl'mi:k ig( l 'i (/lec11ll larg(/) .' el CllIl duct l) If lr:k Íl.'l 1 (Jl( '( ,1111 ( '( I/1fl J. nanll.' dL' la o pa ci dad h ilia r, mi ent ra s qll l.' las "l'mlS ¡llI lmo.
Ila rl.'S s u pL' r iorL's, lo s bro nqui os lo h u la rl's , los ga ng lios
hrOlK()p l l ll1l1 HWrL's~ ' u na PI.'t1l lL'lla ca lltida d dL' grasa CO I1 -
tribu.\'L' n poco o na d a a hllk ns id a d hi lia r ( Fi g. 12. 1<.),;-\ ). L.a
Anatom ía del hilio norma l
sOlll bm hi lií.lr i/.qu ien b I.'slú Illás l'k','ada qu e la derl'd la I.'n
Visi áll {'-(J u ta / . E l hilio rl'p rl's t..' llta la u ni ón del pu lm c'm l"as i d l)(YY, de los in d i\'id uos. Esto SI.' dd ll' a <.jU I.' la artl' ria
co n l'1llIedi a slino , ~ ' Sl.' c o m po ne de \'e nas p ul mo na res pul lllClIl a r iZl]uÍt..' rda, qu l.' C<l l1s t i ll l ~'l' b pa rtL' pl'e dl >llli na ll-
su pl.' rio rl's y ram a s d e la a rt e r ia p u lmonélC co n lo s bron- 11.' dl' 1:'1 sOl11 br.l Iti li ~l r izquit..' nla , ' lsc iL-n dl' por cllci ma dI.'
q uios l'()ITl's po lldiL'n tl's ( Pig. 12.19 ). E s tú rl.'cu bi l.' rt o por lo s b ro ntlu io:-. princi pa l y s u pe r io r lk rl'cho s, m iL' n lr a :-'LJlIL'
pl'qll l' iií.1S c<l nt i<l;:u k's d I.' g ra sa y gn ng lios lin fá t ico s e ntrl'- la ~l nlT i a pu lm o nar dl' rl'c ha Sl' si túa por lk'haj o dd hrol1-
J1)l.'i'.c lad ()s . q u io ue l L SD . En 1.,1 re s to d L' s ujLo tos, a mbo s h ilios I.'stán
La rOl'll1 i.l del h ilio lk'l"l'l' ho l' n las radiografía s fron tales s it lla du:-. a llIl i~ m () lI i n 'l ; Ull h il io lk rl.'d lO qu l.' l's lá po r
pa rl'ce un a V c a íd a, co n la abe l"l lll"n s eiia l~ n do ha ci a la e nci ma d d izqu k rdo s ug it..' rl.' I K~rdida lk' \'C 1111 1l1l.'n dd LSD
uerl'c ha ( Fi g. 12. 1<,)1\ . B ). La parle sll pl'ri(lr d L,l a V es tá () del UI.
 " :t l!.ll l! ""~ ¡ !.l .l".' p vuu u.u ut s. S.l¡U;l.1,'J !P ,,\:[ [Link];l WI ! .'I~FI.l 1!1.1".' \
-.I ~'''' l l (J ( l) .\ ( 1) " P s owp "'° 1110.) '( z)\ ( 1)·1 p Iml o !",u ,' UI1P !l l UV!"'''.::I (fl -uurdn s lll) !.,)!',Ot! '~U l1 11 ;' o'm.\
PP ,IOp .1¡-,ocl 1:.11:.1 1:1 tI ,' ,' I "~.lltl O .l .1p 0 1!... ~td.1p . I O \1~ Ul P P U¡ll!1I11v,1.1 P ....1.1 IU.'.1.1J !P rCp!... ll., p '"! '(S '),\)
,ltI!.I., d ll'" 1:,\1:.' \:1I.1.\ ellll:;HI!l;lP <>lJj:t,J I/ \'/JI/./,'¡/ :0 Ij.1."U., !' .lOp .1J lI! 0"'011,1.\ ot [Link]¡".1 1,' II C[\~ tl ,h \[Link]/c/
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· tl lo.1 1:1 •.,p \:PI:II .' ."PI: U~)!'! \ uuu [Link]'0l ,h 11~IIO! ... tl.1111!P!ll U .1 ¡l\~UI! .1p "'1~ ;'l!U ~11 0pllc"'n 'H '.AV 1 :1Il~ltI.1 \
1:1 11.1 unuou ouo ,h [Link].11'"C 1:1 '.I0 p.1¡..[Link].1!lh: Opl~IIl;lUl iJ,.,... ombu. llq ''':'1.101 v. m v¡c¡ mp.J¡/ : 1~ r- 1 .1 ! Ilh ,,!
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l BUOW¡nd 1!wa JS!S O!Jf

 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radiológícos de la enfermedad pulmonar 361

tJi [Link] lateral izquierda . E n u na rad io g rafía vcrda d c- ti fica r' a este ú ltim o bron qu io . Por d ebajo d e la rudio lu -
mmcn tc late-ra l. la s so mb ras hi lia rc s derec ha e izq uicrdu cc nc¡a o va l d el LS l , p ued e ldcu ti ficu rs c e l trun co ba sa l del
n o se s llpe rponcn tota lme n te y cons t ituyen un a co m b in a- bron q u io d e l Ll I. co n s u pa red a n teri o r visib le (,.'0 1110 u na
c ió n d e a rtc rtus pul m on are s d e recha s e iz q uie r d as .v d e lí nea b la n ca , co n to rn ea da po r el a ire d e la lu z bron qui a l v
venu s p u lmo na r es su periore s { F ig , 12 , I 9 C, D ), L a c a ra d e l pul 111 ('>11 , E l bronqu io d el LII se \ 'C in medi a ta m en te P(H'
a n te rio r d e la so m bra hilia r está co m p ues ta por la po rc ió n debajov e n co u rtgü tdad co n e l bro nqu io horivo n ta l del
nunsvc rs a de la a rte r ia p ul mona r derec ha . quc produ ce L51.
u na o pac id ad ova l o rie nt a da vcrr ica lru cn tc, q ue SL' provee- La a pa rienc ia del h ilio cn m h in con el grado (k rot ación .
tu jus to po r d ela n te de l hn mqu io in rermcd io . La co n fine n- S i en un a ra d iogra fía lat e ra l izq uicrdn de t óra-c , el pacte n-
cia d e la s ve n a s p u lm o nares s u perio res d erec has se SUPL'I"- le e s ro lad o lige ra me n te c o n d iad o d erec ho amis v el
pune co n la pa rte in ferior (k, la uu c ria pu lmo nar de re ch a . izq ui erd o a d el a nt e. c uan to 11l<1S pos tc rt o ru u-n rc se coloq ue
C( 1I1 1r¡ b uvcn d o a cstu o pac idad , Po r en c im a ;.' po r d ct rá s . la la urtctin p u lmo na r ivquk-rdu [Link] se s u man' su so mbra
a rll' r i' l p u lmo nar izqu ierd a e n form a d e coma pa s a po r a la d e la urtcriu pul m o n a r p rin ci pal d vrcc h n. "\. \,.'11 es te
l'I1Ci l11a y por d c trú-, de la radiolu ccnc¡a o val o redo nd a q ue c as o lo s h ilios e s t á n «ce rra d o s » . S i. por e ! c o nt ru rlo. la
re p re senta la rudi ulucc nc¡a de l b ronq ui o pri ncipal d e l LS I rot a ci ón lle va e l lado izq ui e rd o ligera men te ha cia un ...·' s y el
o ri c n tndo h ori zm u al m c n tc . sum a d a a la d e u n a po r ci ó n d e re cho h a da d elant e. la uru-r-i n pul mo nar izqui c rd u se
de l b ro n qu io p ri ncipa l izq uierdo . ~' IUI.' go ba ja po r (11.'- sepa ra (k, la d t.'I"l'cha , ;.· en ton ces SI.' ha b la (k, Iiilio s «a bic r-
Ir(IS d el b ronq u io de-l L1 1. La con fl uenc ia d e la s vcu a s p u l- lo s », S i u n pa c icn r« \"'s tü en po xició n hu c- rn l (.'OITl' I.' la , la
mo na re , s upc riore, izq u ierdas, s itua da d et rás d e l n ive l d e d iverg en ci a de! rayo m a g n ifi c a la s cs r ru cnn-as de lludo
la vena p u lmo nar supe rio r d crccl la , crea u na (1IXIC Í<.kld q ue d vrcclr o v s im u la u n «c ierre» (11., 1 hi l¡o . L" rc ln ci ón del
C)cu pa la ca r..., pc)sll' n )in fc rio r d e la so m b ra d e co m pos ici ún bron q uio in termedia rio d l.' rt.' l'h CI l'lll1 e l a g llit.'nl redo ndo
hi liar. La parl e avusc ula r el e la som b ra (k co m pos t- d el fi n a l d e l b ro n q u io d el LS I puvd c servir pa ra valo rar
ciún h ilinr; in fe rio r a la som b ra d e la a r teria pulmonar d crc- d ife re n c ia s e n la ro ta ci ón cmre p n IYL'l'c ic)!1 l'S ln tc rul cs
chav de las vc nu s.v ant erio r a la a rt e ri a p u lmon a r d escen- scriadus ele un m islllo pa c ie nt e . E l all;\I isis {k, l'sta relac ión
d e nt e izq ui erd a y a la ven a s u perior izq u ierd a . se co noce h ilia r n o r m a l L'S ú t il par a d e terminar d iad o d el Sl,.'110 cos-
co mo \'eHImUl hií ínr ill{er im: Esl a reg ión t ie n e for ma cas i lo fn." n ico po s lc r iOl"c o r res po ndic l1 tl', si la s costi llas no
Ir ian gular, co n s u n" n iet., l' ll la un iún d c lo s bro n quio s (il' l's tú n t(lla lm en ll.' SlllX'l'p tlt.'slas,
LS I y U I Ysu ba sL' d ir ig id a ha d a dd a n lc y a bajo, La s \'c nas
Jd Ic'>h u lo llled io d e l'echo y Iin g u lan"'s c r uza n la ve n la n a
Anatomía de la pleura
h iliar inft.'l"i Ol: pero tla do s u pCqlll' f10 la m a flO, n o con t rib u-
;."(' n d L' fOl"l11a im po rt a n tc a la opacid ad d e es ta á re a, l.a p lcu r a l'S u n a Illc m b r an a sl.' rosa <¡ Ul' l.' ll\"ueln' e l p ul-
La s es t r uc tu ras \'a s cu lal 'es tic la so m bra d e co m p os i- m ó n y re cubre la s u pe rfic ie cos ta l. c l d iafra gm a ~' el
c ic'm hi lia r Sl' di stri bu ~"e n alreded or d e l bro nq u io ce n tr a l med ias!ilHl15. Se COl11 pOllL" d l' d ()s lá m ina s , la p lt' l1ra v isú'-
( Fig, 12, 19 ), E mpe za n d o por ;uT iba, d b ro n q u io d el ló bu- m I y la pOl r ie la l. q ue s c u n c ll c n d h ilio . El aporlL' sang u í-
lo mL' d io d l' r l'c h o sc ve , a pro'\ im a d a me n le , en el 50% de neo a la p leu ra pa r ieta l se rea liza da la d rnllaciú n s ist é-
ind id d llos, co mo u n a m d io lucl' ncia reu on d a lJn ica I.' n el m ic a , micn t ra s q u c c l d e la pl l'lI ra visú' ra l SI.' h a ce da
bo rdl' s lIp c l'ior (It.- I ~I som bra d e co m po s ic ió n h ilial: R<.' co - c irc u lació n p lll11l o [Link], La p lc.: l1 ra p;:t riL'I'11l'St;' j llnto a la
no r cr cs tc b ro nq u io , cua n do no se h Ol vis to e n rad iog ra fi<ls pa red cos ta l ;.' a l d ia fr a glll Ol ;'", po r ta n lo , se eXIit.'nde p ro -
prl' \"ias, s llg k' re \l na llw s a o ga ng lio ~ d n' dL' d o r d d bro ll- fu Ild a lll l' l1tL' po r d clnís h a s ta los Sl' llOS l'os lofrl" nicos,
q uio , La p,u L'd po ~ l l'r i or del b ro n q u io illl enn(,.' d ia r io es Illie n lr a s q UL' la plt'ura visú'ral s e a d hit.'rl' a la s u pl' r lk ie
u na Ií nl' a vc n ica l, d c 2 m m o m e n o s d e g r oso r, q Ul' Sl' d d pu lm c"lIl . E l es pacio pl c ural es u n espac io \'il"l lla l l' nl re
l'x lÍL' lldl' ha ci a a bajo d esd l' la Glra pos lc ri o r d d b ro n q ui o la s do s IÜllI in a s pk' u r a k's ~', I\Ol"1 I1 í.dllle lllL' , (,."( )lIlit.'l ll' u n a
dd LS D. Est a Iínl'a SI.' o bserva cn l'l 95 r.*, d l' los pa c il' llles ~' Ix' q ue lia I.'an l ida d d l'líquid o « ) mI) q tlc rl' dut'l.'la fr Íl'-
~e d irigt.'II Olci a aba jo pa ra bi seca r la ra tiio lllcenci a fin a l dd d l'm d ura nt e la resp in ld ún .
bro nq u io dd I..SI I.' II la rn)~·ecc ió n la ll' ral. Es ta l's ln Ktu ra I.a p k'lIra l'C ls la l, di afra g l11 ~i l ka ;." 1l1l'd ia s t íllil'a IltH"l lla l
se h ~ll" e \'isi blc po rque d a irl' e n d in lcrior d d bro llqu io n o es vis ib le e ll la s n ld iogra ría s s imp ks (k, 1{lra x o la T e.
in lCrlllCdiario po r d d ant c ;.' dd p ulm ún d en tro del reccso En la T CAR Sl' p Ul'd e n ' r un a ba nd a d e I a 2 I11 Ill q Ul' (,.' u h re
;.ll' igc)I.'sor"-l gko (k lilll'a s u parL'd postl' ri c)l', En d c~l rd l lOlll a lo s cs pa ci os il1tc ri,,' o s lal e s e n l rl' l a ~ i,,' os l ilias a d ~' a ú' ll t e s
b ro lll"ogl;nko, d l'l k' ma p u lmo nar o l' n las a d l' llOpa tía s d c l ( Fig. 12.20 l, Es la ba nd a in le rn )sla l » rl'lll'l'Sl'n la la n lmhi -
f(

1"1'Cl'scl al' igc)l'Sllr"-,gil'C 1 p llcde I)hsery a rst.' l' ngnlsa llli c lllll Il nac ic"l l1 d e la s d os I{¡ m ina s p1t.'ural es , la fa sci a l.'ndolor.Íl'ica
l1odu l' ll.'.iú n de I.'sla Iílwa , E l b ro nq u io dd LSJ. \"is to L'n e l ,\" l'l nl t'l sc llll) in ll.·fL'llsla lm ..ls illll'l'llCI ( Fig , 12.2 1), PIll' (kn ·
75()/¡, d l' indivi d uos . se s ilú a ol S()!o u nos 4 cm d ircoct a m enl e lro d e la s cost illas, la plt'ura no rm a l no Sl' n ' , ~'Ia l' o r t ica l
pllr d c ba jcl dd b ro nq ui cl d d LSD . El bnmquio dd LS I se Vt.' in ll,'r lla de la s ('l)s lillas pa re Cl' ('l)fllac la r con l' l PUlllU'HI . La
n m mayo r frl'c lll'lKi a q ue d d d LSD, po rq l(('" está co n to r- prl'SL' lll' ia d l' d c ns id ad d L' parl es b la ll da~ t.' lIlrt.' !a pa r ll' ¡Illl'-
nt.'ado po r la a rter ia pulmo n a r i/ q ui e rd a y o t ms es tr uc tu- r io r d e la costilla ~' l'1 p u llllc'm , I11l'jor \"i s ih le l' n los I.'sl \l(lios
ras medias lí ni cas, m it.' n tra s q u c d b ronq u io (!L'I I.S D ~ o l a ­ d e T CAR, ind ica e ng rosa m Íl.' n !o p lc u ra l. l.a pOl"d c'lIl m us -
I1ll'nll.' Cl m lac la C ( l1l la arll.'l"ia pUIIlHll1al"p ril K ipa l d c rcc ha n lla r m üs ink'l"na l.'s lÚ a n a tú l11 ica mcn tc a Use n lL' 1.'11 d ,irea
a n IL'l"c ) i nk ril)r ml'l1 ll' , ~· COII e l caY<ldo d l~ la ác igl)s PC)) ' a rr i- IXlra vl' r ll'bra l. "\' s i se \"l' u lla Iin l.'a e lltrL' d pu llll c'l n y 1.1g ' ''I-
ba , La p ro ;."c(.'Ción d e la pared po ste rio r d el b ron q ui o in ter- sa pa ra n 'rtcb ral () la cost illa , rc p resl' n la una ('l)fllb inaci c"HI
media rio sobre L'I bro n qu io d d LS I la m b i6n pcrmi te id ell - d e las d os s u pc r fic ies p l cura k' s~" la fa sci a I.'ndotodcica .
362 Sistema pulmonar

ccsos pa to lóg ico s. La n nnt o m ¡n d e la p..u 'cd to ráci ca Sl' ve

e n la T C a s eis n ivel es rcp rcscu u uívos . co m o m u es tra la
f ig. 12.22 .

Anatom ía del diafragma

El d iafrag m a es tá compues to po r tej id o m us cula r cs u-ia-
d o y un gra n ten d ón ce n tral que se para las ca vidades tOI''' -
c ica v abdom inal. El m ú sc u!o di afrag ru á tico s urge a n te-
rlo rmc nt c d e la ca r a po sr crt or d el a pén d ice x ifo id es . ,"
u n tcrolateru l. Jat c ral y po s tc rolatcrnl m c n tc ele los em-u la -
go s cos ta les d e la sex ta a la d uod éc im a costi llu. Lo s pil a res
d ia fra g m át k o s SI..' orlgl ua n cn las vérte bras lu mbares . y SI..'
d iri g e n a la cara po st e r io r d e l te nd ón cent ra l. No tie rn-n
UJI..l acci ón d ir ec ta s o b re la ca ja cos ta l (f-ig. 12.23 ), El d ia -
fr ag ma tie ne t re s ab er tu r as no rrn al esv d o s he n di du ra s
vi rt uale s. El hían» aá rt ico se cnc uc u tm e n la Iillca m cdiu .
in rn ediu tn m cn te po r d e trás d e lo s p ila re s d e l di a fra g m a ~ .
FIGURA 12 ,20, T CAR d e la pleu r a , hu ugcu de T Ci\R a uu vés de po r d e la n te d el cu erp o d e la d uodéci ma vé rte b ra to ntclcn .
las ha se... pulm onarc... . que m uestra la!'> banda ... in te rcos talc... n O I '- La a orta . el co nd uc to torá c ico y la s ve n a s ác igo s ~. hc mi -
m a l....... (}ledws .\ lÍlidll .\ ) que csu in scparuda ... delos ruúxculos ín ter- áci gos a t ra vi e sa n e s te o ri ficiu . E l h ia to e.'wjfip,ico s ue le
cos tales po r H1W vapa de gra....1. SI,;' ve u na ven a int ercost a l (¡ Wt¡ lIt' ·
es tar ' s itua d o ligc ra rneru c a la izquierd a d e la línea m ed ia .
,iti 11{'dlll lI hia rll ) en la regi ón para vcrt e brnl . Por del an te , lo ...
po r a rriba d el h iat o aó r t ico . y pe rm ite e l paso del es ófa go
m ú sculo... [Link]\·l'l"SlIS Ior;.k k lls (}1t·dUl .~ anchas abierta s ) c ubre n 1;'1
supe rfi cie ple u ral paraes temal. y d e l n ervi o vago. La ve n a cava inferi o r pe r fo ra e l te n d ón
ce n tra l d el d ia fra g m a a nivel d el d isco in tcrvert ebra l d e la
o c ta va vért e b ra to n tcicu. El a g ujero d e Mo rg a g n i es u n a
Anatomía de la caja torácica h e n di d u ra t r ia n g u la r e n la m u s cnl a turu d e l dia fra g ma
un tc romcd ia l. V c!\ l <.\ oc u pa d a ha b itua lm e nte po r g rasa ~.
Esta sección a bo rd a la a n a to m ía radi ol óg ica d e la s pa r te s po r lo s vasos ma ma rios intern o s; es u n a lo cal iza c ión d e
b la nd a s vl as es tru c turas {¡seas ba sán dose e n la radiog ra - lu-rn iacio ncs iru rn toracicns de co n te nido a bdo m inal . El
fía front a l norma l. La Te pro po rcio na u na in for m a ci ó n agu jero de Boc hd alc k es un d e fec to d e l c ierre d e l dinfrag-
a na t ómica d e ta llada a cerca d e la pa red to rá ci ca uo rmal v m n post crola tcru l cn la uni ón d e la m c m hran u plcuro pc-
la s a xil a s . E l co noci mi ento d eta lla do d e la s s ec c io n es r ito n ea l co n e l ta biq ue tra nsve rs o , La s he r n ia s a través d e
ax iales d e la caja to rúcica v d e la u n utom ¡a axi la r es clave lo s ag uje ro s d e Mo rg a gn ¡ o de Bo cb dnlck SI..' trat a n e n e l
pa ra la loc a liza c ió n y ca ractc rf za c l ón p rec isa s d e lo s pro - Capítu lo 19 ,

Pleura visceral
Pleura parietal
Grasa extrapleural
Fascía endotorácica
Músculo Intercostal más interno

Vasos y grasa interco stales

: : : : : : Músc ulo intercostal interno

: Músculo intercos tal externo

FIGURA 12 ,21 . An a tom ía n o rm al d e la pleura )' d e la ca vidad tor ácica . La pleu ra viscera l t iene
UII gros orde 0 . 1· 0 ,2 m m.v C!\t<Í fo rm ada p Ol" u na su la ca pa de células rncs o tclialcs y ... u fa... d a ñbro-
elü srica asociada. Hama da Int ersricio su b plc u rul . q ue forma parte de la red in ters ticial pe riféri ca .
La p le ur a pari e tal de 0 ,1 nu n dc grosor se compone de UIW so la l'" P;'1d e cclu las rncsou-liales c u bivr-
ta po r u na ca pa laxa de tejido co nj un tivo que co ntie ne ca pilares. \·;.\!'>os lin fá ticos y Iw rv io ... Sl' lISili,
\"Os. Po r flll'ra d l' la p k lln l pa r ie ta l Sl' c nc ut' lllr;'1 la b ~cia n hro elá st ica l·[Link].I, sl'pa r-ada d I'
la pk u ra poI' una fi lia l'a pa d e gra sa .....\ lraplt'lIral. La la sci a l' ndo lo rác ica c u hn: la s l·os lill.l'" y lo s
mú ...c u los inll'l"l'Os lales.
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 363

FIGURA 12 ,22. An a to m ía n ormal de la caj a toráci ca en la Te. t\ . N h 'e1 d e la a pert u ra tu r áci cu .

PM: mú sc ulo pecto ra l mayor: Tr: mús culo tra pec io : E: m úsculo ele va do r [Link]' ln es c á pu la: Es:
múscul o escaleno: Ec m: mú scu lo es ternoclcidom as toideo: 11: ca bez a del húm e ro : G: ca vid ad glc-
noid ea: C: pa rle di stal de la clavícula: TI: cuerp o de la primera vértebra torá c ica . n. N ive l de lo s
vasos axi lares. Pm : múscu lo Ix~C I O ra l l11 t."Il IJl"; Sn: mú scu lo se rra re a n teri or: Su : músculo S U PI ".ICS ·
pin oso: In : mú sc ulo ln frn esp in oso: Se: mú sc u lo s ubcscn p u la r: P: m úscul os pa ravcrtcbrales:
.\1: ma nubrio cs tern al : E: cue rpo de la escá pu la : /\: a xila co n ga nglios linfá tico," normales. C. Ni\"C1de
la art lc u lac l ón m anuhri ocstcrnal . Da : músculo do rsal an cho: Rma : m úsculo redon do mayor: Tri :
te ndón la rgo del mú scul o tr íce ps; Rme : mú sc u lo re dondo 1l1L' n O r ; 1>: m úsculo d elt oid es . 1>. Nh 'cI
del c uerp o del este rn ón. P: m úsc ulos pec torales: Se: mú scu lo subcsca pulur: In: m úsc ulo in fmcs-
p hu »,o : TI": m ús c u lo trapecio: Es t: C tl L" ' P U d el es tern ón . E . N ive l d e la punt a d e la e sc ápu'l a .
Da : m ús cu lo dorsal an cho: &1: múscu lo se rru ro ant crku: F. Nivel del apé n d ice xifoides " Da : u nís-
0 11 0 do rsa l anc ho : Sa : m úsculo se rru ro an terior: X: ap éndic e xifoides del esternón.
364 Sistema pulmonar
--'---- - - - - - - -- - - - - - -- - - - - - - --
En las im ág cucs (k, Te, (¡IS cú pulas de lo s diafra gm as de d isce rn ir qu e lo s procesos difusos. lIl1l· dcsrruvcn vasos
apa recen co m o opacidadcs red ondeadas a ca d a lud o de l .v parénqui ma y ca us a n poco cambio e' 11 esta re laci ón. p ro ~
tóra x a n ivel d e la base del co r-a zón. En a lgunos pacientes d ucic nd o . por tan to , un descenso leve de la dc-nvidad pu l.
exa minado-, cu ln spi rucl ón profu nd a , el d iafragma m ues- m ona r tot al. La Te. en virtu d d e su mejor ca pac ida d d e
tra un aspec to ond ula do o no dul ar; de b ido a la co m racc i ón re so lu ci ón de con tras te , resulta rnas scnsihh; que la ra d io-
d e las band as del m úsculo di a fra gm át ico . Este aspecto se g r¡lfí a su n plc para id e nti fica r disrniuucionc-, leves d e la
ve m ás (,.'1\ xujc n», d e edad a va nzada. y es m ás Frecue nte e n densidad radiológica global.
d iado izq uierdo. Por d etrás , se ven las ca ras superi o re s d e Las opacidades pulmonares anormales se clasifica n e n
lo s pila re s d el di a fra gma . Lo s pilares so n opacidad es CUI'· o pacidades por ocupaci ón de l espocio acreo. an-h-ctas iu.
viltnc u-, q ue pu rt cu dc (¡lS d o s o tres vérte b ra s lu m ba res opacidades iru e rs ric ial cs . opac idades nod u larcs o e n
su pe riores. La Te muest ra m uy bi en s us aberturas csofá- fo r m a d e masa y opacidades ram ifica das (Tab la 12.7 l.
gica y n órti ca (,.'11 el in terior de los haces de lo s pilares ( Fig. Es tud ios pu to l óg ico-radiol ógicos ha n dl'moslr¡ldo que
12.23 ). Al conr inuur haci a ahajo e n el abdomen superior; es tos patrones representan d e forma fiable los proú'sos
las ca ra s inferiores de los pilares d iafra gm át icos adq uiere n pat oll'> gk os , .ves u na form a pr áct ica de crearun dia gnósti-
un a forma redondeada e n los co rtes uunsvcrsalcs , y no eo di ferencial basad o e n parrones co noc idos 0(,.' afectac ión
hay que confund irlos con adc no pauas rctroc rura les . La parenquimat osa en un a ampl ia variedad de enfermedades
revisi ón d e las imáge nes con tiguas e n la Te faci lita la iden- pulmona res.
tifica c i ón adec ua da de l's tas est ruct uras.
Opac idad pulmona r
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
E" {e,.,,,ec/cu l dcí es pacio aére», l.o s ha lla zgos ra diolóai-
DE LA ENFERMEDAD PULMON AR
cos de la en fer me da d de l espacio a éreo se enumeran en la
La -, en ferm edad es pulmonares pnrcnq uima ro su -, se pue- Tabl a 12.8 . Lo s pa rrones d e opaci da d dcl cs p uc io a éreo
de n clu vifictu-en procesos q ue p rod uce n un a u m e n to a IlOI"· a par e cen c u a nd o el ai re norm a lm ente p res e n te en e l int c-
111,,1de la ck-nvidad de to do o part e del pu lm ó n e n la rad io- rlor d e lo s es paci os a ére os term ina les lid pu lmón se su st i-
gra fí:'l d e t órax (o pacidad p u lmo na r ) ." lo s qu e prod u ce n tuye p o r mat eria l d e d en sidad d e part cs bla nd as , co m o
un a disminución au ormal d e la densidad pulmo nar (h ipe r- su ngtv. e xudado , I ra sudado o célu la s uco pl üs icus. Se
cla ridad pul m o ua r) . La d e nsi d ad p u lmo nar uortu n l cs el puede o bse rva r una dl s tribuci óu scg m cn uu-ia de la c n íc r-
result ad o d e la propo rc ión rel a t iva de 11 a 1 e n t re ~ 1I CO I1- m cda d e n procesos C 0 l11 0 la ncu tn ou fn ucumocócica , qu e
te nido a L'l"eo~' sus pa rt es b landas (sa ng re o pa ré nq u im a ). se in icia e n lo s es paci os aén'o s n-rminulcs v se ex t iende a
Po r u uuo , c-, razon abl e asumi r qu e lo s p ro cesos qu e cspacios no a fec ta dos a Ira \·és dl' los ca na llo's ink'ra l\'lo'ola·
auml.'1l1:'\Il la ca n t idad relat iva dc pa rtes blandas d is m in ui - n 's (po ro s d l' Koh n ) ." por lo s ca na !t..,s 'l Ulo' 1I11e..'11 lo ... b ron-
rán de..' fo rm a s ign ifk¡lt i\'a es ta rdaci ún , y se rán más f{lci l qu iolos lc..·l'mina les con los a h-~( l l() s (nU llhK l()S d l' I.a m he rt ).

FIGURA 12.23. Anél tn lllía Ilnrm al del di afrugm u e n la Te , A, Un c.'oTil' e..k Te .1 lnm:'", lid ahdo-
slIperhu' mlli: slna los pil;;u·e..'s dd diarragllla P(II' "k'trús (pc'qudias Ilt·e/Ia... a M C'fU l.\) , !t I'" (Jrl!!l'lleS
1llc..'1l
[Link]... del dial"ragm'l hlleralllll'Il1l'(1Ieclltl,.. 1:,n ll ll /"',\ abit'1'tas) .... 10:-. orígelh.·... e..·;lI'lilagillo",o:'o 0 1:-.1<l1c..· ...
ant l'rol"llc..'ral!lle..'llll' (1Iech" .. .\fUid" ..), n . .\ 1<\s ah'lio, Se..' \'l' d hi;;tlo l'sohígic.·o l'l1lrl'! os pilarl's (1Iec/m..
"h¡all/S ).
 Métodos de exploración. anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 365

. TABLA 12 .7 Pat ro nes d e opacid ad p are nqu imatos a

Tip o Ej emplo
Ocupación de espacio aéreo Neumonía neumocécica
lalveolarl
Opacidades intersticiales
Reticular/lineal Fibrosis pulmonaridiopática
Reticulonodular Sarcoidosis
Ramificada Aspergilosis pulmonar alérgica
Nadular
Miliar 1< 2 mm) Tuberculosis miliar
Micronadular 12-7 mm) Neumonitis aguda por hipersensibilidad
Nodular17-30 mm) Enfermedad metastásica, granuloma
Masa 1>30 mm)
Atelectasia
Carcinoma broncog énico
Neoplasia endobronquial
r
Iuicl ulm c m c . la opaci dad es t~í. m a l de limitada , po rq ue e l
proceso qu e 1I e: 1l ~\ los espacios aé re o s se: extie nd e d e [orm u
ir regu la r ha s ta afec tar u l o~ es pac io» adyace n te s, crea ndo
un a in terfase irregu lar co n e l ha z d e rnvos X. No es raro
o bs erva r, en la periferi a d e U I1 proce so d e ocupac ión d el
es pac io a éreo . l lllOS nódulo s a lveola res . q ue son opa c ida -
des redond ea d a s . d e lím ites im p re c iso s y de 6 a H Ill I11 d e
d iá metro. Es tos nódul os representan el llen ad o de ác ino-, FIG URA 12.24 . Br -onco g r -a m a s a ér-eos e n la en fe r-med a d d el
1I ot ra s es t ruc tu ras su blo b ulilla res, y se ven especialme n te
e spacio u érco . Visión lo cali zada e n ellób ulo superior derech o en
en el ed em a p ulmona r d ifuso y en la d isem in a c ión bro n- un paciente co n neumon ía ncumoc ócica q ue muestr a enfermed ad
de espacio a éreo homog énea del inea da por debajo po r la cisura
c ógcna d e la tuberc ulosis cavita ria ,
m eno r. Obs érvese la pre sencia de broncograma aéreo (flechas) en
Una cn rac te rís tica d e lo s pro cesos qu e ocupa n el es pa - cllóbu lo op ac ificado .
cio aé re o es la tendencia d e la s o pa c ida d es a se r cua les-
ce n res a med ida qu e se ex tien de n por el pu lm ón l b. Cua ndo
los espaci o s a éreo s se vu elven opaco s po r la p re sen cia d e
mat eria l cel ula r int ra al veola r y líq uid o , lo s b ro nq uios no r-
les del pu lm ó n y se extie nde n haci a fu era para aca ba r de
ma lmen te a irea dos se hacen vis ibles como ra d io lucc nc ia s
fo r m a brusca an tes d e alca n zar la s po rc iones perifé ricas
tubula res llamad as hroncogra ma aérl'o ( Fig. 12.24). A ve..••
de l pul m ón (v, Fig. 1-1 .2 ). Ha st a la fech a , no existe un a
ces , pu ed en ve rs e peq ue ño s bronq uios i n u-an ci n nrcs o
exp licac i ón satisfactoria para es ta dist ribuc i ón d e la en fer-
gru pos de alvéolo s inde m nes en el in ter io r de la d en s idad
m cdad , qu e a pa rece ca s i exc lus ivame nte e n el ede ma d e
en fo r ma d e bronquiologra m u o a lvco log ra m a aéreo s , res-
p u lm ón y e n la hemo rrag ia pu lmonar. Otro hall a zgo pro-
pect ivamente. Raramen te, la enfe rmedad interstic ia l gra ve
pi o d e lo s pro ces o s d e o cupaci ón d e l es pacio aéreo es la
pued e co m p r im ir lo s espa c ios a ére os produc ien d o u n
te nd e nc ia a ca m b ia r rápi dam ente la a pa r ie ncia en co rtos
bro ncogrn mu a éreo: esto se ve de fo r m a ca rac te rís tica e n
in terva lo s d e tiempo , La apa ri c ión o resoluci ó n de opaci-
la sarco id osis «a lveo la r». Cuando un p ro ceso ocu pa n te d e
d ad es pa re nqui m at osa s en horas a pu nta. hab ítu a lrncnt e, a
es pac io a éreo se ex tien de a la ci s u ra intcrlo bu lar . apa rece
p roce sos d e oc u paci ón d el es paci o a éreo: so n excepc io nes
en la rad iogra fía CO ll) O u na o paci dad de m a rge n b ien dcli-
import a nt es la a tcl ectasiu y e l ede ma in ters ticial pul mo-
m ila do .
na r, El di agn ósti co d ifere nci a l d e las o pa ci da d es del cs pa -
Un patrón d e o pac id ad pa re nquima tosa q ue rep re sen ta c io aé reo co n fl ue n tes y d ifu sa s se revisa e n la Ta bla 12.9.
real men te el proceso d e oc u pac ión d el es paci o aé reo es el
Lo s ha lla zgos e n la T C y la T CAR de enfermeda d del
pa trón « L' I\ a las d e ma riposa » o «d e m u rci clugo ». E n es te
espacio a éreo so n s im ila re s a lo s d escri tos en la ra diogra-
pa trón , las o pa c ida des de nsa s ocupa n las re giones ce n tra -
fía sim ple d e t órax . Son : 1) d istribuci ón lobular segmen ta..
ría y/o lo b ulilla r d e l..t e n fermeda d: 2) o pa cidades ma l de-
li mi ta d a s q ue i ic nd e n a la coa lcscc uc ¡a : 3) nódu los
. TABLA 12.8 Ca ract eríst icas rad iológ icas d e la enfe rmeda d
d el espaci o aéreo a lve o lares , y 4 ) b rou cog ra m a a éreo. Una d is tri bu ci ón
lo b uh u- o seg m en ta ría se aprec ie fác il 1\\ cute en la s im áge-
Distribución [chuta r o segmentaria nc s axialcs. La TC y la TCAR so n, ad em ás . ca paces d e ídcn-
Márgenes imprecisos I ifica r o pacidad es lo bulíllure s ind ividuales . d ando lugar a
Nódulos del espa cio aéreo IIn a spect o parc heado qu e se observa co n much os procesos
Tendencia a la coalescencia d e ocupa ci ón d el espac io a éreo, especialmente e n la neu -
Broncograma s aéreos m on ía ( v. Fig. 17.3 ). La coalcs cen c in d e la s im áge nes. q ue
Distribución «en alas de murciélago»(<< mariposa») a m e nu d o se observa en el ed em a pulm ona r ." e n la neu-
Cambia rápidamente con el tiempo
mo nía, se va lora mejo r e n es tud ios d e TC se ria dos. En la
366 Sistema pulmonar

TABLA 12.9 Opa cida de s co nflue ntes difu sas de l es pa cio a TA BLA 12.10 Tipos de ate lect asia pulmona r
aé re o: dia gnós tic o d ifer e nc ia l
Tipo Ejemp lo
Tipo Ej em p lo
Obstructivo Carcinoma broncogénico lendobronquiall
Edem a pulmonar Card iogénico (de reabsorción)
Sobrecarga líquida/insuficiencia renal Pasivo (relajación) Derrame pleural
No cardiogénico(SDRAI (v. Tabla 14.2) Neumotórax
Neumonia Pneumocystis carinii Compresivo Bulla
Bacterias gramnegativas Cicatrizal Postuberculosis primaria
Gripe Fibrosis por radiación
Hongos Adhesivo Síndrome de dificultad respiratoria
Histoplasmosis del reciénnacido
Aspergilosis
Hemorragia V. Tabla 14.3
Neoplasia Carcinoma broncoalveolar
Lintern a
Proteinosis alveolar Inhalación agudade silice
y la m a la co locació n de tubos endot raqueal cs so n las ca u-
lintorna
l eucemia sas más frecuen tes de obstrucci ón c ndobronq u ¡al Sl'C U Il ·
Sida daría. co n a tclec tns la de reabsorción secu nda ria.
La ate/ect asia pasiva u de reíaiací án es el resultad o del
efe cto ma sa d e un a co lecc ión qu e co n tie ne a ire o líq ui d o
e n e l int e ri o r de l es pac io p leu ra l sobre el pu lm ón su bya -
ce n te. Dad a la tendencia natu ral del pulm ón a co la ps arse
enfermedad alveol ar ais lada , los sc p ros int erl obula rc s son cua nd o es desplazado d e la pared costa l. las colecciones
norm ales o es t án oc u ltos . Como e n la ra d iogra fía s im ple. p le ural es prod u ce n a tc le c tn s ¡a . El g ra d e d e at c lcc ta s¡u
la p rese nc ia de n ódu los a lveo la res proporcio na la e vid e n- dep ende del ta ma ño de la co lecc i ón pleural. y de la di s ten -
c ia d e u n proc eso a lve o la r. En es t u d ios d e T CAR , es tos s ibi lida d de l pulmón y d e la pl e ura vis ce ra l. Un a g ra n
nódul os se ve n habi tualme nt e e n el in terio r de la reg ión masa pleu ral u d e la parco cos ta l o u n he m id iufra grna ele-
pcri bro nqui olu r (ccn ni lob u lillar) de los lo bu lillos pulmo - vad o ta m b ié n p uede n ca us a r utclcctus in pasiva . La ateíec-
lla res . L o -, hru ncogra mus aéreos o b ro nq u io log ra mas se ta s ia co m presiva es u na forma de at electasia pasiva e n la
ven mejo r en la Te o la TCAR que e n las radiogra fía s sim- qu e un a masa intrapul m o nar co m p ri m e el pa rén qu im a
plc ~ de tóra x. dada su mayo r ca pacid a d de re so luc i ón d el pu lmonar a dyacen te : so n ca us as fre cuent es las bull as , los
co n u-as tcy a la sec c ió n ax ia l de la Te. Esto es pani cu la r- absceso s y los tu mo re s .
me nte c ie rt o e n aq ue llas re gi o nes d e l pul m ón e n las q ue Lo s proce sos qu e deri van e n Fibrosis pulmonar reducen
los bronquios disc urre n e n pl an o trans ve rs a l (seg m e n tos el vo lu me n a lveolar .Y p rodu ce n atelectasia cicat riznl , La
um crion-, d e lo s lób u lo s su pe r io res , ltng u!a y ló b u lo u tclcctasia c icu triza l focal se o bse rva espec ial m ente e n la
m edi o . ~' seg m e nto s su pe r io res de lóbulos in fe riore s ), tubercu losi s fibro nodu la r c ró n ic a del l ób u lo su pe r ior. El
At eíectusia . Lit eralm en te s ign ific a «expa nsió n inco m- as pec to ra d io ló gico es e l de una pé rdid a impo rtant e d e l
ple tu ». Se u tiliza es ta ex pres i ón para d escribir c ua lq u ie r volume n lo bu la r, co n cicatrices , bronq uie c tas ias e insu fl a -
trasto rno en e l que vl pul m ón p ie rde s u vo lu me n . y no r- c i ón co m pe nsa to ria del pu lm ó n a dyace n te. La a tc lcc ta sia
malm e n te Il O se a soda in vari able m ente co n u n aume nto c ica triz a l d ifusa se ve en la fibros¡s inters tic ial de cua lq uie r
de den sidad rudio lógrca . Ha y ci nco m eca n ismos b ásicos e tio logía . Un incremento ge ne ra l d e la d e n s id ad pu lmon a r,
de a telcc tasia (Tabl a 12.10 )17. c o n opac ida des rct icul urcs y d ismin uci ón d e l vo lu m en
La forrn u más Frecue nt e de n telcctaxia es la obstructiva p ulmona r cs ca ra c te rís t ico de la fibrcsi s in tc rsri c ia l idi o-
o ate/ectasia de reabsorcián, y es secu nd a da a la obstruc- p árica.
c ión endo bro nqu ia l co mp le ta de un bron quio lobular co n La ate/ec tas ia adhes iva apare c e a socia da co n la d e fi-
reabsorción de l gas d ís tul. La o bstru cci ó n e ndobrc nq u iul cien cia de material s urfa c tnruc . Los ncumocitos d e tipo 2 ,
inc o m pl e ta m á s a m e n ud o d et e rmin a au- aparn ie n to d e las cé lu las respo nsa b les de la producción del s u rfac tan tc .
a ire po r u n m ecanis mo va lvu la r, e n vez de u te lec ta s¡a . por- se lesi o na n c o m o c o n sec ue n c ia d e a n es tesia ge n e ra l,
q ue el a ire que entra no pu ed e salir del pu lmó n . A veces , la isquemia o d e radi a ción. La d eficienc ia d e esta sus ta ncia
obst ru cc i ón co m pleta d e u n b ronqui o ce n tra l no va aco m - provoca u n a umento d e la te nsión su pe rfic ia l al veol a r, q ue
pa ña da de a telcctnsia c ua ndo la ven til aci ón cola te ra l que det er mi na U I1 c o la ps o alve ola r difu so y u n a pérdida d e
va al pulmón afec tado (vía po ro s d e Kuhn o c a n a les d e vo lu m e n . La s rad iografías mu estran u n a d is rn inución
Lumbcrt ) pcrmi tc m unt cn cr a l pul m ón in suflado . Un l ób u - del volu me n pulmona r. qu e se asocia con un a u m e n to de
In pu lmonar o u n pulm ón obs tru ido q ue co n tie ne o xígen o la de nsidad.
al 100°/(; , C0 l110 pued e se r e l cas o del pu lm ó n del pa ciente A teíecta s ia 10 1mlar. El ú n ico ha lla zgo rad iol ógico di re c-
vcm iludo mcca nlca mc ruc. SL' cola ps a rá m ás rá p id am en te l o d c a tc lcc ta sta lu bu la r es el des pla za mie nto de la c isu ra
(a veces . L' Il m inut os) t1U L' un pu lm ón qu e con te ng a a ire int e rlobu la r (Ta b la 12. 11 ) I~ . Hay varios s igno s indi rec to s
umhi cm c. Es to se d e be a la rá pida a bso rción de l ox íge no de a tc lcctcs¡a , gm n pal-Ie d e los cuales reflej an int en to s de
de los alveolos hacia los ca pi la res alveola re s. El ca rcinoma co m pe nsac i ón de la p érdida de vo lum en (Fig. 12. 2 5 ). Una
bro ncog énico. los c ue rpos cx un ños. lus ta pones de m oco d isminuci ón d e la a ireació n resu lta e n U I1 a um en to de la
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 367

. TABLA 12 .11 Si gn os radi oló gicos de la ate lectasia asocia n ha bi tu a lm e nt e co n h ipovcrull ación . Se o bserva en
lobul ar pa c ie nt es co n d o lo r p le urít ic o , e n po s to perat o ri o s o
Signos directos Sign os indirectos e n pa c ien te s co n h e pa to cs plc n o m cgali a o a sc itis mas iva .
La a te lect as ia su bsegrnenta ri a t ie nd e a apa re ce r c n la s
Desplazamiento de Densidad aumentada en el pulmón
ba ses pu lmon a res . La so m b ra linea l es de 2 a 10 c m d e lo n-
la cisura interlobular atefectéslcc
Acercamiento broncovascular
g itud , y se o rie n ta pc rp c nd iculu rrn cn tc a la pleura cos ta l
El evación del diafragm a ipsolateral (Fig, 12,26 ). Ana to mopa ro l óg ica rncn te , es tas áre a s co r res -
Desplazamiento traqueal/cardíaco/ po n d en a in va gi n a c ion es d e la p le ura visce ra l fo rma da s
mediastinico ipsclaterel por c ica trices o fis u ra s inco m p let a s .
Elevación hiliar (atelectasiadel lóbulo Ate/ectas ia redonda. Es ti na fo r m a in frecue n te d e atc lec-
superior) o descenso hiliar (atelectasia ta s ia e n la q ue el p u lm ó n co la ps a do for ma u n a m a s a
del lóbulo inferior) re d onda e n e l ló b ul o in ferior. Es te tr a s to r n o se a s o ci a
Hiperinsuflación compensadora de otro(s) espec ia lmen te co n e nferm edad p leu ra l re lacionad a co n el
lúbululs]
as be s to . pe ro pu ed e verse e n c ua lq u ie r c n f..-rm cda d aso-
Granuloma desplazado
ciada co n d er rame pleura l cx uda tivo (pro tcinaccol. El pro-
Hemitórax pequeño ipsolateral
Estrechamiento del espacio intercostal ceso se d esa rro lla a l fo r m a rse a d herenc ia s pleu rales e n la
ipsolateral fa se d e reso luc ió n d el d e t-rnm c. y h ace q ue el pu lmón sub-
ya cen te se en ro lle h a s ta a dq u iri r la fo r m a de un a pelo ta a
m ed id a q ue se rcex pa udc . La o pac ida d red o ndea da se
enc uen tra ha b itual ment e e n la s supe rfic ies pleura les cos -
ta les infe rio r y po s teri o r a dy a ce n tes a u n área d e fib ro s is
d e nsi d a d e n la parte afe c ta d a d el p u lm ó n , a de más d el p lc u ra l o (k, form ac i ón d e p la ca pl e u ral . La ra diogra fía
ace rcam ient o d e las es truc turas b ro ncovas c ul ares . El d es - s im ple m uestra un a m a sa de be se pleura l d e li no s 2 n 7 c m ,
pla za m ient o ha ci a el m is m o la d o d e la trá q uea , co razón o h ien dcf'inidu . j un to a u n á rea d e c ng t'osa rui c ufo pleu ra l en
mccl ia stin o y es truct u ra s hil iarcs es u n hall a zgo frec ue n te lóbulos in feriores . Es ca ra c tc rí s tk a la id cn t i Iicucion de un
en la a tcl e c tusin loba r. El d es pla zam ien to d e to d o el h a z b rcn co va s cular c u r v ilí neo «e n c o la d e co me tu » q ue
m edi a s ti n o es ca r a c te r ís t ico d el co la ps o p u lm o nar to ta l. e n t ra po r cl bord e ant croi n lc rior de la ma s a, co m o se
La lu pe n ns ufl a c i ón co m pe ns a d o ra repres en ta u n in te n to
del pu lmó n res ta n te d e lle na r pa rc ial men te el es pac io pe r-
di d o po r e l p u lm ó n a fec ta do , Est e m e ca n ismo s ue le d e-
s a r r o lla rs e con la pé r d id a c r-ó n ic a d e l vo lu m e n , y n o se
observa e n el co la ps o ag ud o . Aparece CO Ill O u n a me n to d e
la cla rida d p u lmo na r co n a te n uac ió n d e la s m a rca s va sc u-
lares p u lm ona res . En la a tel ec ta s ia p ul mo na r co m p leta o
lobu lar s u per io r, clkibu!o s upe r ior con u-ala teral se puede
h ern iar a tr a vés d e la lí ne a m ed ia , c u r va n d o la lí nea d e
u n ió n a n terio r ha c ia el la d o a fecta do . Un ha lla zgo ca rac te-
rí s tico pero In fre cue n te e n la ra di o g rafíe s im p le d e la hi -
pe rin s utln ct ón c o m pe ns a d o ra es e l «g ra n u lo m a qu e se
desplaza» . y co ns is te e n q ue un gran ulo rnu preexist e n te e n
tina zo na ai re a d a pu lm o n a r a dyace n te cam b ia s u po s ic ión
al m o ve rs e hacia e l pu lm ón co la ps a d o. E n la a tclcctas ia
pu lm o n a r c ró n ica, se ve u na d is m inu c ión del ta m a íio d e l
hc rn ü óm x. co n a p rox imació n d e la s co st illa s. La a use nci a
de hron cogrn ma acreo ay uda a d ifere nciar la a rclcc tas ia d e
la neu m on ía lo bula r; part icul a rme n te s i el lóbu lo atc lcc t ü-
s ico ha pe rd id o po co vo lumen. Es frecue n te qu e tod o ti po
de atc lcctus in lo b ul a r ad op te una co nf iguru ci ón tri a ngu la r
de vértice hilin r; La c is u ra q ue d e limi ta e l co la pso a sum e
cl ási ca m en te ti na fo r m a có ncava. La a telccta s ¡a lobu lar
co m p le ta p uede pa sa r fáci lm e n te d es apercibida e n la
ra d iogra fía PA y la tera l, pero se aprecia fác ilm en te en la Te.
Atelect asiu seg .nen tarin, La a rc lec tas ¡a d e ti n o o d e FIGURA 12 .2 5 . At clcc t n s ¡u lo hu l.a r . Radio gr;'l ffa Fron tal d e
tóra x e n bi pcde s ta c ión e n u n pa ci e nt e po s topcrado co n u tclcc-
va rio s seg m e n tos de un lób u lo es d ifíc il d e d e ter m ina r e n
ta s ia d vl lób u lo in ferior d e rec ho q uv m uc s ua IIl1 a opa cid ad
u na ra d iog ra fía sim p le. Su a s pect o varía desde tin a o pa ci-
rrin ngu lar homogé nea e n la mi tad in feri o r del pulmón derecho
d a d lin ea l a u n a co n d e ns a ci ó n en fo r ma d e c uña q ue que h OI T a c l hc mi d iufrag ma (il-n..-c-ho. 1: 1 borde sup er-ior ("-.-1
a boc a a un a c is u ra intcrlo bula r; La a tc lccta s ia s cg mcn ra rta ló b ulo col a psad o es tá lormudo pOI' la cis ura m nvor des pla zada
se o bserva mejor en la Te. ha d a a hajo (flecha., ), La broncoscop!a e xt rajo un tapó n 111llCO -
Ale/ectasia s nbseg mrn t arín (linrnl} , La s o pacid a d es Ji. s o d el b ro nq u io lobula r in ferior derecho v. postcriorm cu tv. el
ncal es e n ba nd a r e p re se n ta n at e lcc ta si a s li n eal es q u e se ló bulo se reexpaud i ó.
358 Sistema pulmonar

FIGURA 72.27, Ate lcc tu sia re don da . Te en dec ú bi to prono a Ira-

FIGURA 72 .26. At e le ct u aia s subse gme nt artas (la m inare s ). n:·... d e las ba ses pulmo nan..·s en u n paciente con enfermedad ple u -
Radi og ra fta frontal deo Ió n " de un a mujer al d ia vigu ientc de u na ral rclacl o nada con e l .....bc sro y atelcct avia redond a q ue IIml· :">ll. l
colccis tcctonua . que m ue.... 11-:1 una di ...mi nución de lo... volú menes una opa cidad u-ian gul ur en la parte povr c ruintc r n a d el l ób ulo
pul m o na res ~ numerosas opa cidades li ne a les bilat erale s a nive l inferi or d erech o , co n e ngrosamiento pleural. Obs érves e e l bro n-
medio e in ferior; que d iscu rre n pe rpendiculares a la pleura costal. q u io en el vért ice de l t ri ói ll ~ ul o l/1('c/UI c lUH I). Ta m híé n so n cvi -
represe nta ndo a tclcc tavi as Sl'~ lll l· t ;:¡ dól:">. I..a s o pacidades :">l' reo...ol - tll-nll.'s las pla cas ple urales bilat cralc-,(11¡,dws n'cw . .).
\ 'Í\.' TlUl a los pocos di ;ls.

puede observa r en la s rad iog rafía s lntc m lcs o e n lus romo- ces tuberc ul osa s . L'I tumo r c nd o bro nq u ia l y lo s t apo ncx
gra fías . El n xpccto (k, la a tc lcc ta s ¡a redo nda e n la Te e s mu cosos son ca usa s frec uen tes de a tc lec tas ia del LSD ,
ca rac te rfct ico ( Eig. 12,27). La ma sa redonda () en forma d e La atclvctosíu del lobnín supe rior ial llit' rdo/lil1~ lI l(/r ( Fig.
CUIla for ma un á ng u lo agu do co n la ple u ra . y:-;c o bse rva t 2.2 HB) tiene un a s pe ct o di fere n te de la del I.S J> po r la
adyace n te a un á rea ele cngrosarnic mo pleura l. h abitu al - a usenc ia de un a c is u ra me n o r, El LS J S \.' l."ola ps a h a ci a
men te en la pa rte pos terior e in feri o r d cl tomx . La « (•-o la de dela n te. m a n tenie nd o u na am plia sirca de con tac to (.'011 la
co rneta» de vasos y bronquios se observa curva ndo-e en tre supe rfic ie pleu ra l co stal anterior; En la ra diograha de perfil.
el hilio v el v ért ice de la masa . El pul mó n at clccta sl co se la cis ura mnvor se desvía hada d elante y se OhS\.'lY::I co mo
re alza tra s la admi n is traci ón tic co n traste e n d o vc no s o . una banda es trecha . la rga y ma rgina l. co n un a opa cidad
Cuado los halla zgos ca racterísticos de la Te son e vid e n tes a u m e n ta d a q ue d isc u rre pa ralela a la p art e anterio r d e la
e n u n pa cien te con una historia de enfe rmedad pleu ral . el cuja torá cica . El d iagn óst leo en la m di o gm ffu fron ta l \.'S d ifí-
aspec to L'S diagn óstico y no so n precisas ul teri o re s cx p lo - c il. Se ve un velo q UL' a urncn tu la o pacidad de toda la mitad
ra ciones d iag nós ticas. S in e mbargo. si no se c u mple ni n - su pe rior del hc m it órax. qUL' pUL'd L' oblitera r el bo t ón a órti -
guno d e los cri terios scnaludos . la lesi ón d eb e se r biopsia - co. la ventana aortopu lmo nar y la mir ad su pcrk 11 ' de la sil uc-
da para exclui r mal ignid ad . ta ca rdiaca . El vért ice del hcruit órax izqu ierd o pcrxi su- cluro
Ate/ectasia dellobut» sup erior derecho ( f ig. 12.2 8A) 19 . co mo res ult ad o de la hipcrinsutlac ion del s\.'g nll..' lllo s u pe-
En la a tclcctas in del [Link]>, e l pul món se col a psa haci a a IT¡- rior del L1 1. La desvia ci ón de la trá quea had a I¡\ izquierda .
ha y udc nu'o. con d cs plu zamicnt o ha c ia a rri bav ha c ia den- la elevac ión del hi lio y dd h (.' n li d i a fra g m a , ~' d a homba -
11'0 dL' la ci su ra m e nor ." d l..' :-i\'ia c ió n ha c ia dd ant e y ha ci a mi cnto ha ci a la izq uiL-nia dc la IínL'a <.k uni ón a nt\.'riol' a
den tro d I..' la part L' su pL'l"ior "k, la c b u ra mayor, lo q ue pro· parti r de UIl LS D insullado son c1a n 's a u idona k's pa ra L'I
u uce lln a u L'ns ida u pamm \.,di a stín ica su pe ri o r de recha e n di agn ósti co . Un hallazgo in fr\.'cll\.' nte t."n la l-ad iog l-.t fí;t fron-
la s n td io grafías fn Hlta ll's, q UL' puede ohli lc.'rar la banda lal L' n la at dec lasia dd LS I es un m\.'nisco d e a in.' «I.u fts i·
pa r-:,llraqlll'a l dcrl'cha 1I0 r m al y la \'ena ¡kigos , Una masa chd » a lo hl rgu dd l1l \.'di as t in o s u pL' rio r izqui l'nlo , qUl'
cen t ral <:U!l\'L'xa c\'ital·:í. partt..· dc la conca\'idad normal re p r\" se n ta la po n:i ó n ud sl' g ml' n lo s upe rior ud [Link] Ill UY
d L' la ds unl. Estt! a s p\.·L'W produce el si gno S d\.· Gold cn . ins ullado q ue sI..' intc..'rpont..'t..'nll'L' d a l1."o ¡,ó rtico po r d \.' nl lU y
L:l tr:í.qul.·a es t:'l d es\'iada hacia 1;, u('·I"(.'CI1;I, .\, el h ilio y e l d 16 hul o !'> u pt..·I·ior(.'o lapsauo por ftlcm (\ ', Fig. 15.9), L , c ica·
h e m idi a f nl ~Hll ;l uc re chos es tá n de\":luo s. A \'(.'(.·\.·s se \'e lti /.aciún posti nfla matOli a y d tumor l'nuobrnnquia l slm las
d diafr;t gm;l «e n l i(.'IH.1.a d e t..' ampaila _ o «l.' 1I pit..'o », que (.·;H1sa:-. m:í.s fr\.~ lll..·ntc..·s <-le..- atdl'ctasia dd LSI.
represe nta g ra sa L'n d in k' r i(H' de la Gt ra inf(.' riordl' la dsu· La a tt'lt'cta~ ill delhUmlo II1t'</io (fig. 12 .2 ~ e ) dcspla za la
ra aCCL'so ria infe ri o r tra cc i<)na u a , La hipL' r ins u Oa c ión c is u ra l11(" nor ha cia a h;tjo y la mayo r ha da arriba. Po r el
cOI n pL' nsa do ra d e lo s I(Hml os m edi o e infe riOT" SI..' \ ' C e n mí ni mo g rosot ' dd 1<')blllo IllL'd io co l a psa d o ~ ' por la oril' n·
la a tclectas ia crón ica , ." el LS I pu ed L' hL'lllia rse a Il<'I\'l'S de la Hlci ó n oblic ua de la ci sura menol' dc spl a zada ha cia abajo,
lín ea TTll'dia por dda nle had a 1.'1lado derec ho , Las d catJ 'i- s u "k' IL',,'d ún en la radiografía fr o n ta l e :-; di fk il. El ,'lI1ko
(L::ltt'x /fl ("OJ1l i l/l j(/ 1 '1I 1tll'd~ . 373J
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 369

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A3

FIGURA 12.28. Atel c ctasta luhul ar, IIA, Iat e r nl y represent a cione s esq u e m á t icas . ,\. L úhul o
su pc rin r de recho . Las puntas aj' fl.·e/m t1t·g rn .'i scñ ulu n la cisura me nor clevad a v curvada : b" flc·
chus tlt'_c m." indica n la c is ura r na vor derecha . ('. 11110 en el diagra m a Ii. Obsérvese el híl¡o derecho dl· ·
vado . (.'( HI la" fll'c1111s blancos mo..Ir.II1Jo la a rteria intcrlobulat; .'" los conto rnos normales de 1" ves
v e l h ilio superior {.\;J.;ItOde ;11/c!l1vg iláfÍlt blanco). El uunu-n to (k densi d ad es debido .1 la retención
de IlU K:CI e n d in terior del lób ulo utcl cc tu..indo. (Curte..fa de la Dra . l.o ui w Sa mso n. )
( ( 'OII1;/II;al
370 Sistema pulmonar

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83

FIGURA 12.28. (e"'It .) B. l.(jhu lo s u perio r izq ui erdo (I.S I) . La ~ Jl lll lta ., tlt'/7t'('''(/ ~ nll ules 1U'¡.!,ms
scú ulunlu cis u rumavur; (.:O Ill O en e l dia grama iii . alcanza ndo ha da aha jo !"'I hcmklialrag ma izq uivr-
d o ligerament e elevado (punta ... dcílechu Jlf't/l/t' ¡j( IS II q ; ra ." l. 1.•.1 c isu ra m enor derecha nu devpla zadu
d cruucsnn que ~l' unta lit" un p IUCl' ~O li d lado izq uierdo. En la visión postcroant erior Sl' Ob~C1Ya la
opacidad d ifusa del 1.51. Obs érvese quv el contorno del bot ón aórticov de b \"\.' 1\\0111<1 an teros up erior
cSlú nlll llTadoo.; ( s i~lIo dI' il/(I'rm~ /Iciá" IIt'¡.!,m}.v que d bron quio d el 1.51 !,.'s\:'¡ reunido h;;.da arriba
(/1I/Jl/a ., dI' 11t'I'I1a h1(/III ·a ,~) . 1..•.1 linvu intcmnnnído tll' l ll /ll / m s!o.'fl ab el m an ubrio l's l cmul . qu!'" nr I debe
o mfu nd i"sl' con el bot ón aórt ico. Las Ilt'('/w .\ pequeña... negras señalan la .I011a des cenden te. que {X' r-
Il1 "H K ' l ·l ' \ i ~ ih k vn la at clcc tasia del 1.5 1. Las tlcchu...blanca... 0 ' " dos puntas (par ,, ¡¡ lO yo pa r . h..) mues-
uuu el csuccharnicmo dela caja torác ica por perdi da de vol umen.
 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 371

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FIGURA 12 .28. (G nll.) C. L ób u lo m edio d ere cho. En la visión la te ral . la " puntas de ¡/tot·/Ul 1Iq.:m.\
seúalu n k», borde.. :-'UIX'I"jol"e in feriordel a e ¡..ura mcnur; 1.:0 1110 en 1.., 1diagrama iv. En la vi... ion po ...·
rcroan rerior; ~I.~ puede observar que la porción media ca rd tac n lid con torno mcdiasunico derecho
(jll'c ],f/s /k'qllc'/i a... "t'~ms) es tá borrado ( .\i~110.\· de ; "h'IT(J~tl ciá " /U'gros l.
(Cwlli/lli a )
372 Sistema pulmonar

a nt a nt

a nt a nt

03

FIGURA 12.28. (Ce)//I. ) D. Lóbulos in fe r io re s derecho e izq u ierdo. Ambos ló b ulos SI..' colapsa n d e

forma simi la r. En es te eje m plo d e atelectasia del lóbul o iufet-ior izquierdo 1,: 011 d errame Ult 't:Jw s
IIt'gms l. o bs érvese cómo la cisura mayor (pu ntas de flecha g ra ndes neg ras } cotomea el ló b ulo al e-
lcc tnsiado (aM t'ri"'iCn) ,l..' o m o se muestro en el diagrama iii . El contorno del hemidi afru gm a izq uicr-
do SI..' pierde (Sig110 de interrogacion í . El desplaza m ie nto haci a a bajo d el hi lio mue s tra pérd ida de
volumen : obsérve se la m igraci ón vert ica l del bronqu io pri ncipal izqu ierdo (j1l'cJ/(/~ peq ueñas Ilq~nlS )
y e l con torn o dclu art eria pulmona r d escenden te izquierda (pu nta s de flech a blancas ). (Diagra mas
de Roed !": CO Il perm iso de RSNA.l
 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 373

hall a zgo e n la ra d iogra fía fron ta l es tin a vaga de nsi da d que c o la p so c ró n ico . la pa red to rá c ic a puede mos t rar ap rox i-
borra la sil ue ta canlíaca de rec ha . La ra di o gra fía lat e ral m a c ió n de la s cos ti lla s . En la at e lec tusiu d el p u lm ó n
muest ra un a cl ásicu de ns idad tri angu la r, co n su v ért ice e n izq u ie rd o s e re co n oc e la e levac i ón c o m pc nsnd o rn d el
e l h ilio . Un a ra d iogafía lord óric a fro nt a l, q u e proyec ta la hc mid iafrugu rc . porq ue se aprecia la elevac ión d e la cü ma-
ci su ra m e no r ra ngcn ci al mcn tc a l haz fr o n ta l d e ray o s X, m g ásn-icu o del ángul o es pl énic o d e l colon.
r nostru ni el lóbulo m ed io a telect ás ico qu e está m uy b ie n En(e""'{'{lful in tersticia l. La s opaci da des iu tcrs ticialcs
limi rado po r en e¡rn a d e la cisu ra m e no r; co n su v ért ice d ir i- SI.' prod ucen por pro ce sos qUl' e ngrosa n lo s co mpa rt irnc n-
g id o la te ra lm en te. La a tc lcc ta s in del l óbu lo rnc d¡o e s , él to s in tc rs t icialcs de l pu lmón . Ag ua , san gre. tum o r, cé lu las,
menu do. c íca u-ízul. y e s d ebi d a a in fec c io ne s d e l l óbulo teji d o fibro so () ti na co m hi na ci ón d l' es tos e le me ntos
nu-din. co n fibro sis .v bronq u iec ta sias sec u nda rias. ha ce n visible clcspuc io in tc rs tic ia l c n la -, rudi ogra ñ a s. Las
Atelectasiu del lóbulo ill(tJrior derecho ( r-ig. 12.2 8 D ). El d en s id a d e s lrn crx ric inlc s S L' cl a s ific a n normalmen te en
LID se co la psa ha ci a el med ia st ino in fe r ior debido a l erec- pa troues re tic ular. rct lcu lo uodu la t; nodul a rv lineal c n las
to d e tra cc i ón d e lli gam en to pu lm o nar in fe r io r. Es to d a ra d iogru ffus si mp il's ( Fi g, 12.2 9 ) (Ta hl a 12. 12 )!u.21. El
luga r a l d es pla za mi e nt o haci a a baj o d e la mi tad supe r io r pa tró n pre dom ina n te produ ci do po r un p roceso hu crst i-
d e la ci su ra m a yo r y a l d es pl a za m ie nt o po s te rior de s u c ia l de pen de d e la nat u raleza d e la enfermedad s u byace n-
m ita d in fe rior; lo q ue prod uc e u na o pac id a d tri a ng ula r e n te )' de la po rc i ón d e intc rs ric io afec tada.
e! e spa c io pa ru vcrt cbra l in fe r-i or d e rech o q uc..' borra el El puínus nnícu lur hucc rcfcrc nc¡u a la ,vd de «pa c ida-
he m idi a fra g m a d e re c ho e n la s rad io gra ffa s fro n ta les de s c u rv ih ncus qu e afecta n no rm a lm c u tc a l pulm ón d v
( r-ig . 12. 25 ). El bo rd e la teral de es ta opacida d tr iangul ar fo r m a difu sa . La s u bdiv is ión de la s de ns idades ret icu la res
l's tá fo rm ado po r la cisu ra rnnvor despl a zada . El hc mid ia -
fra gma derec ho pu ed e es tar e leva do. La a rt e ri a pu lmonar
intc rlo hular de re c ha queda oc u lta e n el int e rio r de l lóbu lo
infe rior co la psado , un ha lla zgo q lll' pe rmi te d iferenc iar la Reti cu lar
de nsi da d tria ngul a r de la a tel ec tus in del LI D d el d er-ra me
ple ura l m ed ial o mcd iast ínico. q ue des plaza y 110 oc ulta la
art e ria pulmo na r in tc rlo bular, En la rad iogra fía la tera l se
ob se rva u na te nue o pa ci da d tr ia ngul a r, co n s u vé r t ice e n e l
h il io v s u bas e en la p a rte po s ter-ior d el hcm idiufra gmu
de rech o y e n el se no costofrén ico post erior; Los tapon es de
moco , C ll CI ' p OS ex t ra ños y tum o res c ndo bro nq u la les so n
~

3m.."
Fina Media
-'o ~
Gruesa
las c u ologfus m ás Frecuentes.
El a specto d e la atelectasia de/ lóbulo interi or izquierdo
( Fig. 12.28 0 ) es pa rec id o a l de la d e l LI D. Una opac idad
tria ng u la r e n la re gión pa ra m ediastt ni ca in fe rio r izq u ie r- Reticulonodular
da , co n pé rdi da de la pa rt e int e r na d e la su pe rfici e d ia fra g-
má tic a rc t ro ca rdlaca visib le e n la s ra d iografías frontales .
Ad e m á s , el h ili o izqui e rd o se des pla za h a ci a a b ajo, y se
horra la a rteria in tr..-rlo b ula r; El di a fragma pu ed e clcvarsc v
la s ilue ta izq ui erda se de sp la za a la izqui e rd a . Pue d e ve rse
una hi pcriu sufl ac ión co m pe ns a do ra d el LS I. El LI Tse at e -
lcc ta xiu a m en udo e n pa c ientes co n el co raz ó» gra nde y e n
Nodular
el postopc rat tu-i o . es pecialme n te e n lo s qu e sufre n c ir ugía
d e d e rivac ión ca rd íaca.
La s atelcctasia s combina das de lobnlo medio (' in íerior
cll,ft ·c}¡o se ve n e n la obst rucc i ón del b ronq ui o inte rmedi a -
rio po r u n ta pón Il1 UCOSO o un tu mo r. El a s pec to ra diol ogi-
en en la rad iogra fía fro nta l es ca mc tc rts ttc o. co n un a d e n-
sidad tr-i ungu la r ho mogénea b ien del im ita da por-e nc ima . y Mcronodu tar Nodutar
con 1I11a cisura menor desce nd ida bo rran do <.'1 borde dcrc- (m iliar)
c ho d e la s ilue ta ca rd íaca y e l he midi a fra gmn d erec ho . Es
lrccucu tc n -r el <.1c..-s p l;uam iel1to d e <.-oraZÓI1 ~. m ed ia s tillo
haci a la deredla . Lin ear
El colaJlso de (ocio lII l /m lmó1I se o hsc rva , so bre todo , l'll
la s ma sa s qUl' o hstruye n el b ro nq u io pri nc ipa l. El pulmó n
estú u pac ifica do , co n a usl'nc iu d(' bnm co gm m a a é reo . Lu
tl-.1 qlll'a y el corazún Sl' de spl a za n ha c ia el la do ud co la p-
so , co n IlL'rniaci ó n a nt l'ro mc..'di a l dl.'1pu lm ón co ntra la te ra l
a t ran::' s de la lín ea m l'd ia, a m p liu nd o e l e s pacio ret ro c s-
ternal e n la s rad iog rafías la te ra les, y a ho m ba m k n to de la FIGURA 12 .2 9. Pat rone s d e opa cidad int el "S1ici al t.' n la s ra d io ·
línea de u n ió n a nte r ior e n la s radi ogra fía s fronta les . En el gl-a fia s de t órax.
374 Sistema pulmonar

aTABLA 12.12 Pa tron es de opacidad pul mo na r aTABLA 12012 Patron es de o pac ida d pulm on ar ICon t.)

Predominantemente lineal Enfermedades por inhalación Inorgánica Ineumoccnícsísl

Edema intersticial crónico Silicosis" y neumoconiosis del
Unfangitis carcinomatosa minero del carbón"
Fibrosis intersticial de cualquier Berifiosis"
etilogia Siderosis
Predominantemente reticular: agudo Polvo demetales pesados
Edema Insuficiencia cardiaca Talcosis
Sobrecargade liquides Orgánica
Nefropatia Neumonitis por hipersensibilidad
Infección Virica Tóxicos
Micoplasma lsocianatos
Pneumocvstíscarinii Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis"
Malaria Histiocitosis de células de
l angerhans (precoz)
Reacciones a fármacos
Vascular Malformación ertericvencsa
Predominantemente reticular: crónico
Vasculitis
Cicatrización postinfecciosa Tuberculosis (posprimaria)
Wegener
Histoplasmosis(crónica)
Granulomatosis linfomatoide
Coccidioidomicosis (crónica)
l upus eritematoso sistémico
Pneumocystis carin;; Neoplasia
Edema intersticial crónico Enfermedad dela válvulamitral
Primaria Carcinoma broncogénico sincrónico
Enfermedad vascular colágena Pulmón reumatoid e Metastásica lmfcma"
Esclerodermia Hodgkin
Ilermatcmiositis/pchmicsitis No-Hodqkin
Espondilitis anquilosante Ca rcinoma broncogénico·
Enfermedad mixta del tejido Ca rcinoma de tiroides
conjuntivo Carcinoma de células renales"
Hemorragia pulmonar idiopática Carcinomade mama"
Enfermedad granulomatosa Sarcoidosis Melanoma
Granuloma eosinófilo Coriocarcinoma
Neopla sma linfangitis carcinomatosa Sarcoma osteogénico
linfoma y trastornoslinfociticos Idiopática Microlitasis alveolar
Neumonitis intersticial Amiloidosis (forma nodularl
linfocitaria
"Estas entidades también pueden presentar se en la forma rencurcn oduter.
Inhalatorio Asbestosis del minero del carbón Adaptado de Reed": información uti lizada con permiso.
Silicosisy neumoconiosis
Neumonitis por hipersensibilidad
liase crónica)
Aspiracióncrónica
Reacción a fármacos Nitrcfurantoina en Iinas , mediasy groseras han ' re fere ncia nl tnmuúo de·1
Agentesquimioterápicos es paci o rndioluccn te creado cua ndo estas linea s c urvas St.·
Amiodarona e nu-ec ru zan (Pig . 12.29). Un pat ró n re ticu la r n IH I, conocí-
Neumonitis por radiación d o ta m b ién co mo «pa tró n en vid rio d esl us tra d o ». puede
(crónica) o bservarse e n pro cesos qu e rec ubre n 11 e ngrosa n e l in tcrs-
Idiopático Fibrosis pulmonar idiopática ricio pare nqu im at oso de l pul món pan¡ prod uc ir una fina
Linfangioleiomiomatosis red lin e al co n us pacios rad to luccru es d el orde n de 1 a
Esclerosis tuberosa 2 m m ele~ d iá met ro . La s enfermedades q ue más a menudo
Neurofibromatosis
prod ucen es te pat ró n son e l ede ma p ulmona r in tc rs tic ia l y
Amiloidosis (formaseptoalveolar)
la ncu m oniu int ers tic ial . La rc uc u lac ión med ia o «p u lmó n
Predominantemente nodular
Infección Micobacterias
e n pa nal» se re fiere a la s opacidades iutcrs ticiu lcs rcnc ula -
Tuberculosis rv·s q u e· prod uc ...· n es pac ios d e 3 a 10 mm d e d iarn ...- tro. Este
Micobacteria no tuberculosa pa tró n apa u..-cc co n trccu e ncia ...· nla Iibros¡s pu lmo na rq ue
Hongos afec ta a l parc nq uim av a l espado in tc rsri c tal pctiférlco.
Histoplasmosis La s o paci d ades re ticula res groseras co n es pacios supcrio-
Blastomicosis res a 1 c m d e di á me tro se ven habit uulmc nte cu las cnfcr-
Coccidioidomicosis med adcs q ue ca usa n espacios qu ís tico s como resul tado de
Criptococosis la d es tru cc ión pa renq u im a to sa . Las e nfermedades in tcrs-
Virus ric iales asoci a das con es te t ip o de pa tró n son la fibros is
Varicela (curada) p u lmo nar idi o p út fca . la sarcoidos is v la histioci toxis de
Bacterias células d e Lungcrha ns del p u lmó n .
Émbolos sépticos
La s opacida des nodn lares re presv-u ta n p v-qucñas led o-
Parásitos
ncs redo ndeadas e n e l in te·r ior tIL'¡ iu te-rs ttc¡o p ulmo nar. En
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 375

con traste con los nódu los de l espacio aére o , los nódul os pu lm o na r so lita rio cons tüuvc u n d ilema d iagnóstico fre -
inte rs tic ia les son homogéneos (ca re ce n de bronq uiolog ra - c ue n te , q ue se tra ta en la siguie n te se cción.
m a a éreo o alvcologra ma) y es tá n bien d e finidos , pur..-sto Impactac í ón ntn coide. L..ns opacidades tubu lares ra m í-
q ue su s bo rdes so n a gudos y están rode a d o s d e pu lmó n ficad as quc se dis tinguen de las sombras vascu lares n0I111a -
norma lm ent e a ireado. Además, a d ifere ncia d e los nódul os les representan inva riab le men te bronqu ios di latados re lle-
d e espac io a éreo. tiend en a te ner un di á m e t ro uniforme n os d e moco y se denominan bnvnrorelcs o im pocm cí ún
Iup rox im ud a m c u te . d e 8 mm ); es ta s opacidad es p uede n mucoidc. S u a specto se hu re la ctonado co n los dedos de
d ividi rse d e mil iares « 2 m m ), rnicron ódulos (2-7 mm ) y gua nte u la forma de las letra s V oY, depend iendo de la lon -
nód ulos (7-30111111 ) o masas {> 30 mm ). Un pa tró n m icro - g il lid d e la vía a érea y d e ! n ú m ero de ruruns a fec ta das . S i
nod ul illa r o m iliar se ve especia lmen te en lo s procesos gru- es tá n s itua dos cc u uu lmc n tc , esto s broncocclcs so n el rcsul -
nuloma tosos (p. ej., tubercu losis mi liar () hi st o plu sm ost s ) rudo de bro nquiectas ias 110 obstruct ivas , como e11 la flbros is
(v. Fig . 16.9 ). m ct ás tus¡s pulmonares hcma t ógc nas (a q n ísticn o en 1<1 a sperg ilosis lu-oncopu lmonar alé rgica . o a
menudo, ca rci no m a t iro ideo o h ipe rn e fro rna ) y nl'UI11 0CO- bro nqu icct us ia s Pllstc)b:-.t ruct lvus d istal es a un nuuor cndo-
n iosis (s ilicos is ) (v, Fig. 17. 10 ). Lo s nódulos y masas apa - b ronquia l o a una atres ia bronquial cou g énitu . En esta últi -
rece n a m enudo e n la enfermedad mc tns tási ca p ul mo na r. m a e nfermedad . u na loc al izac ión curactc rtst icu debe Mlge -
Las opacidades reticulo nodulares pu eden es tar produc i- ri r el di a gu óstleo: su locali zaci ón in media tamente distu l a la
das por el so la pam ie nto d e num erosas so mbras ret icul ares si tuación esperable del bronq u io scg m c n tru-io apical a COT11-
o po r la presencia de densidad es nod ulurc s y ret icu la res a pa li ada d e u na hipc rc la rida d sc gm cmnria o lobular dis ta l al
la vez, Au nq ue est e aspecto suele ser frec u e n te en la s hro ncocclc. deb ida a la vent ilaci ón co la tera l. Lo s broncocc-
ra d iografías, a c tua lment e pocas enfermedades mu est ran les peril"l"' I"i("()s se en c uentran frecuentemen te en la fib rosi s
afectación re t ic ul o nodulu r e n las piezas aua tomopu rol óg i- qufs t ica v e n las bronq uie ctasias po-tuberculosas.
cas oS ilicosis, sarco idos is y Iinfangi tis ca rc lnorn a to su son
enferm edades que pu eden ca u sa r verdaderas de ns idades
Hipercl a rid a d p u lm onar
reticu lo nod ulu res .
Lo s patrones lineales de las d en sidades int erst ic ia les se La hl pc rcl ari dad pu lm onar puede se r localizada o d ifu sa
observan e n los trastornos que en grosan el interst icio ax ial (Tabla 12 , 13 )11. La s lesi ones q Ul' ca u sa n hipcrc laridad
(hrou covascular) o el in tersticio per-i f ér ico d el p u lmó n. ra d io lóg ica loca lizad a inc luyen ca vid a des, quistes , bullns v
Pues to q ue el inte rst ici o a xia l rodea las est ruct uras b ro n - ncum a to ce lcs ( Eig , 12.30 ), Eslas les io nes se recon ocen
cova sc u lc res . el e ng ro sn rn ic n to de es te co m pa r t im e n to id ent ificand o las pa red es que rodean la les ión clara.
p rodu ce o pa ci d a des li neales pa ra lel a s que ir ra d ian de l Las ca vidades se ori gina n c ua ndo tina m asa pu lmona r
hilio cu a nd o se ven en su lo ngitud , o en fo r ma oc «rn a n- se nec ro su y co m u n ica con la ví a a érea. permitiendo la
gu ito pe ribronquial » cu a nd o se ven de fre nte. Una d ist ri- cnuuda d el gas a su ce n tro, La pared d e la ca vida d es ha bi-
buc ió n ce n tra l de la enfermedad in te rs t ic ial Hnenl es m ás tu almente irreguln r o lo bu la da y, p()r d efinición. t lene más
frecuen te e n e l edema in te rs ticia l pu lm o na r o en pa cientes d e 1 m m tic g rosor-o E l absceso pu lmonar y la n eoplasia
co n enfisema .v aum ento de la tru rna pu lmo na r. Es te nec ro sad o so n los procl.'SOS ca vit nrios pul m o na re s m ás fre -
pat rón de e nfermedad inters ticial pue de no se r di fe re ncia- c ue n tes . Una bulla es un a c o lec c ión de gas en el interior
ble de enfermedades d e la vía aé rea , como el as ma o las del pa rénqu ima pu lmo nar q ue tie ne > 1 c m de d iá m e tro y
bro nqui ec tusius . que pri mari am en te refu erzan las pa redes c uya pared ti ene < I mm de g ro so r. Re p re se nt a un á rea
de las vías a éreas. El e ngrosamie n to del in terst icio pu lm o- focal dl' d est ru cc ió n pal "enquimalosa ( e n fi sem a) , ~' pUl'd e
mil' peri féri co produce opacidades lineales q ue son de u na co n te n e r hand as fibrosas , vasos sanguíncos T"esidu;d cs o
lo ngitud de 2-6 c m , líne a s d e un gro sOl" igu al o m;\yo r a se plos alvl.'o lan:s . U nlfll istt' aéreo l'S ti ll a co lecc ió n dc gas
I mm o ril,ntadas oblicuamen te '/ q Ul' d is c UlTe n n t ra vés int rapul m on a r co n u na parl,d lisa de > I m m d e gro SOl:
del pu lmón hacia el h ilio (líneas A de Ke rley ) o Iínl'as m ás M iell tra s qu e a lgunas dl' l.'stas k'siolles tien e n u n n..' \"l~ s t i ·
co rtas ( 1-2 (_:111), fina s , q lle son pe r ifé r ic a s ." di s(..' uITl'n mi l'nto l'p itdia l verdade ro (quis1l.' bnHlc{)gl'no qUl' C( )flH I-
perpl.' nd icul a rm l.' n tl.' o l.'stán en co n tac to co n la superficie ni ca CU l1 l1 ll bro nq u io ), la ma~'oría no lo til·l1l.'l1 ~' so n k's io-
pleural (Iinl..'as B de Kerl cy ). La s Iílll'as A dI..' Kl'r k'~' l'OlTeS- I1l'S po sli n flama to ria s () po st ra lllll . ític..";\S23. Un ..' ,'esic lllll
ponde n a engrosamien los d e la s va inas d l' tl.'j id o co n - "Iel/ml (hle!J ) l'S lIlla c o !c..'cci ú n de ga s dl' la llla li o < I c m
ju nti vo d el inte.: rior ud pulm ó n , .v c o n t ie n e n lin fáti co s qUl' se en CUl' n tra l'n lre las ca pa s de la p!l.' ura \'iscl'ral. SI..'
comunicantes e nt re lo s li nfá ticos pcrivl' llOSOS y los b ro ll- l' 11(..' Ul'n t ra n l' n la porciún apica l dd pulmc'm, y no suelen
coarll:riales, m il.'l1t ra s que las líne;\s [J de Ke rll'Y represe n - vl..'rse l'n las rad iografías s impk's d e tó ra x, pe ro sí l'nla Te,
tan septos intcrlohul illares su b ple\lra les pC' ri fé ricos en gnl- d o nd e !l O se diferl' ncia n del l'nfisl'lI la parasl.')ltal. La rotu -
sa lio s (v. Fig. 14 .1 )2 2. El pa tr(m Iinl'ai se obse rva l.' n d 1'; 1 c.h.; u na \'l'sícul a a pica l puede pnl\-OCar un neumo tórax
edema pulmo nar, la Iin fa ngit is ca rci no m a losa , en la neu· cspo ntü neo. Los IIt'UJlltIlOc{'les so n es t ruc t\ll"i' S qu e l.·OIHÍl'-
mon ía vira l a guda ~'en la l1eumoní;\ bacteriana a típ ica . nl..'n gas, co n IX I redes fillas, tllll.' rl' presellt ;\n l'spal' j()S aéreos
Los halluzgos de la TCAR d e la en fen11edad int erst ici a l d is tak's d ila ta d os pUl' un nll'cal1ismo \"alnllar dehido a la
pulmonar se re visalll'n d Ca pí tulo 17. o hs trtlccibn de u n hronquio lo o u n bro nq ui o , en gl' ne m l
N Ól l ll l o IJl d mlH lll ,.. Ha c e refere ncia a lIn a opac ida d secu nd ario a u na ne umo nia estafilocó LÍca. Un l/ Ui sll! aéreo
redonda a isla d a ,,:n d interior <.Il'1 pu lm ón , q ue mid.e m e· t ra llll uit ic o result a d e la laceración pulmonar por trauma-
nos de 3 cm de d iá m e t ro . Una opacidad d e nsa m a yo r de t ism o ce rra do. Eslas les iones Sl.' resueln.'n ge ne ra lm l'n te
3 cm de diámetro se deno m ina m asa IJllIIIUJIIllI: Un nód u lo e n 4 o 6 m eses . Las br01u/lIiect ll sill S l{u i:.;ficll s son ge nc ra l-
376 Sistema pulmonar

t TABLA 12.13 Cau s as de h iperc larid ad p ulmo nar J a m es o pu lm ó n lupcrclaro un ilat e ra l L:~ U 11 trasto rno que
es co nsec ue ncia de u na in fecc ión pOI' udcnoviru-, d u ra nt e
l ocalizada Cavidad la in fa ncia (v, Fig. 18. 16 ). En es te sín drome. la bron qu io li -
Quiste
t¡s oblitcrn t ivn ns lm éu-lcn co n gra n ' at rapamicnto a~ rco a
Bulla
la es p iración y la h ipopl as iu d e la arteria pulm ona r scc uu -
Vesícula pleurallbleb)
Neumatocele d ad a p ro d uce n la h ipc rc [Link] d a d p u lmonar a sl m étri cn.
Difusa Factores técnicos F in a lm e nt e . la alcc ta c i ón as im ét ri ca del p ul mó n po r e- l
Unilateral Malacolocación dela parrilla e n fise ma p ue de p rod urlr un p ulmón lupcrc lnro . que es
Rotación del paciente fre cuen te e n la en fermeda d h u llosa .
Alteraciones extrapulmonares Lo s IJlI h1H J/1es Itiperdaros b ílatvralcs pueden te n e r u n
Anomalias de partes bland as as pec to rnchol óg ico si m ilar a un a p laca rca lizadn co n
Ause nciade músculo pectoral sobrcc xpo s ic i ón o e n U Il pacie n te muy d elgado. Como 1'1l
Mastectomia el caso d e la h ipc rcl a r id ad u n ila te ra l. lo s ve rda deros pul .
Derrame/engrosamiento pleural contralateral
m o ne s lu pe rcla ro s hilru c m lcs so n dcbido-, a uu n di sminu -
Neumotórax
c l ón d e l ll uj o sa ngu íneo pu lm o nar; Esto p ued e ser res u lta-
Enfermedad pulmonar
Disminución del flujosanguineo pulmonar d o d e UHa es te nos is p uhnoruu- congéni ta, a soc ia da a la
Hipoplasia de pulmón/arteria pulmonar te trn log fn d e Fallot . o sec u ndaria a u na o bs trucc i ón ad q u i-
Obstrucción de la arteria pulmonar rida de la c irc ulac ión pulm onar", CO IllO e n la hiperte ns i ón
Embolia pulmonar arteria l pul m o na r () cl tro mbocmbolisrno pu lmo nar cró n i-
Tu mor hiliar/mediastinico co. El enfise ma pu lmo nar res u lta e n hi pc ri nsufl uc ión co n
Mediastinitis fibrosa au-apnrn icnt c aéreo en esp iraci ón. destrucc i ón d e la
Disminución del flujo sanguíneo pulmonar mi crovascul nri vaci ón pu lmon urv ate n uac ión de los VaS(IS
e hiperinsuflación
scg nu-nt artos vlobul a rc s . prod ucien do po,' uu uo hipc rc la -
Atelectasia/resección lobular
rid ad h ila te ral !.4 , E l as ma p rovoca u 'unsi u u-iamc utc a rra -
Síndrome de Swyer-James
Tumor/cuerpo extraño endobronquial pumi cru o acreo .\' a te n uac ión vas c ular pulmo nar bil nt c ra l
produciendo un efectode válvula d ifusa , res ulta ndo e n h ipcri nsufl nc i óu e hi pc rckui dad.
Bilateral Factores técnicos
Radiografia excesivamente penetrada
Disminución del flujo sanguíneo pulmonar
Mas as mediastinicas
Obstrucción congénitadel flujo de salidapulmonar La s masas mcd iast in icus se rec o noce n e n la rad io gra fía
Tumor mediastinico fro n ta l po r la presenc ia oc una d e nsidad de IXlI'Il's blnndns
Hipertensión arterial pulmonar
q u e oblite ra o des plaza los con to rnos (l s uperficies de con-
Enfermedad tromboembólica crónica
lacio m cdi asuui cas . Cláxica mc ruc , la superficie de co nia c-
Mediastinitis fibrosa
Disminución del flujo sanguíneo pulmonar lo pulmón-masa esui bien defini da la rcrn lmc ntc . l'S cou ve-
conhiperinsuflación xa a l p ulm ón a dyacen te .." c re a úl1gu los ohtusos co n e l
Enfisema p u lmó n en sus bordes superior e infe-rior. Es ta ú lti m u
Asma ca rac tcrts ticu es di a gl ll'>st ica de una lesi ón cxtrup ulmo nar,
ya se a intra nu-diasttnica o pleural. El dcs pluzamic u ro kuc-
Adaptado de Heed": información utilizada con permiso
1'<,1 d e la t ráq u ea o d el corazó n es visib le en la s m a sa s
rncdiast ín ica s gra nd es , re conoci éndose ini ci al m cu rc a
m en te cla r ida des m úl tip les . re d o ndea das, de pa re des d e l- \ 'CCCS pOi"el des p laza mie n to d e 1111 tu bo cndorraqucn l per-
gad es . que se c ucucmra u agru pa das e n lo s lóbu lo s infer io- m an cnt c , un a sonda nusogást rica o un ca téte r cn dovcno:« 1,
res y represe nta n d ilatac iones sac u la rcs de la s das aé reas La presencia de cnlc iflcnc i ón . g ra sa o , raranu- ntc. de 1111
e n la s bronq u icc tasius q u ísti cus o va ric osas, nivel g rasa- a l re (como e n u n tc ra torn a q u fs ticr 1) puede limi -
La híperclnrn lad pnbnonur unilateral es e l re su lta do de ta rcl di ag nóstico d ife re ncial d c un u masa m cdinsu u ica .
un a d is m inuc i ón del flujo vasc u la r pul mo nar al p u lm ón . Prá ctica rn c n tc . a to do pacien te con u n a masa mcdins t í-
Puc.. d e ser de bi d a a un a al tera c ión pri m a ria vascu lar, a la n ica se le p ra ct ica T e o RI\1, ." se d cj u la ccogrufla pa ra la
dc rivnc ióu de la sangre lejos de u n p ulm ón que a t ra pa a ire , va lorac ión de masas vasc ulares o pa ra g u ia r el proced í-
o a la c o m b inac i ón d e a mbos . La h ipo p la s ia d e la arte ria mi en to d e la biops ia tra n st orú cica co n aguja .
pu lm o n a r derec ha o izqu ie rd a d et erm ina u n p ulm ón E l o ri ge n va scul a r d e u n a masa m c di ns t ini ca se d e-
hipcrcla ro y de m en o r tam año. Un aspec to parecido Sl' OI'i· mu est ra por In T C co n c o u u-as t c. la RM v- a vec-es . por la
gi na pOI' re se cci ón o .uclcctaxiu lo b u lar; do nde el pu l món ec og ra fía uuu sto rá cica o nunscsolágica. ldc n ti flca r la Ptv -
rest an te Sl' instll1a m¡ís pa ra a<.:o rnoua rsc al hc m itó ra x, a te- sc uc ia de grasa en T C o RM Iimi la ... 1 d ia gn {)stiL'o d ifL' n..'n ·
nua ndo los \'aso~ pu lmo na re s y produciendo h ipe rcl ari. c ia l a UII llle nor nlunl'ro d l~ l,ntidadL's, ind uYl..'I11lo hL'rnia
dad . La (,hs t rlln:iú n a rte ria l pu lm oniu ' PUl'tl.. .-' p rodu c i r~c..' d ia frag111illica, lip o m a , Il' rat 0 111 a , a lJ1lo hadi lla d l' g ra sa
po r co m p res i6 n \'ascu Jar e xtrí nseca , in va s i6 n po r u n a e picü n lic a y ti m oli pon m . Un n i\d grasa-líq u ido l'S \'irtu a l-
m asa hili ar n e m bo lis m o pul m o na r, Un efecto valvu lar po r m e n te d ia gnós tic..'o d e tc m to ln a mad l,n) . Atln qll L' lil Glk ifi-
u n tu m or o un cuerpo c xtra l; o e ndo oron q u ial pu ed e p ro - caciú n c nl as ma sas m L'diast ín ica s Sl' Jell'l.'la a n 'cc..'s p OI' la
d uci r atrapa m ien to aéreo , resu lta nu o e n d eri\ 'a ci(~>n sa n · ra d íogn tfía si m ple, la TC es nll u:h u más SL' I1S ib k' .\' propo r-
gu ínl'¡l e h ipe l'c1 a ri da u un ilat e ra l. El ~ín urn llle tic S wyc r- cio n a lIn a m cjo r <.:a nlc te r i/,ac iún de la ca lc ificac ió n . l.a
 Métodos de exploración. anatomía normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 377

Supe rficie pleural visceral

\
Vesicula pleural /

t
Bulla
o t
Cavidad

CD--g)
\
Neumatocele
Quiste

t-l
FIGURA 12.30. Hipe rcla rtd ud pul mon a r Focal . 1 cm

prcsc nc ¡n d e ca lc ific a c ió n gro se ra e n e l inte r ior d e un a rores téc n ico s, incluye ndo la téc ni ca Ar , la po s ici ón su p ina
masa mcdias uni ca a n terio r debe s ugerir el di agn óstico de y le rotac i ón . La s cla ves para la prcscnc¡a de e n ferm edad
teratoma (espec ia lme nte. s i se ve un d ient e ) o tlmom a (ca l- in c luyen el cambio de la a m p litud d e l m ediastino e n co m-
cffica ci ón g rose ra ). La ca lc lficac i ón fina , pcrif éric a v cur- pa ra c i ón co n ra diografías previa s , e l efecto ma sa so b re las
vilínea deb e s uge ri r q u ist e o aneurism a . Po r el co ntra rio. e st r uct u ras adva cen tcs (de svin c ió n tra q uea l, despl a za -
la presenci a de ca lcifi cac ión e n el i nter-ior d e lIIW m asa m ien to de u na so nd a n nsog á s n-icu o ca t éte r d e p re s i ón
med iasunicn no tratada e xcl uye el di a gn óst ico de !infoma. ven os a cen tra l), e l aumento dclu d e nsidad del rncdi a srino
La s radiografías fron ta l y lat eral de tórax norma lmente yel borramiento de los co nto r nos normale s del med ias ti-
locali zan la m a sa rncdi a sunica e n una estru c tu ra d e l in te - no. Si bien se han co n seg u ido med id a s norm al e s de la
rior de los compartimentos ante rior, m ed io o poste rior del ampli tud del m edia stino, e xist e tanta va ri a bilida d ind ivi-
mediastino (v, Capitul o 13 ). Por eje m p lo, si los co n tornos du al qu e la s medid as a bso lu tas so n poco út ile s,
de una lesi ón es tá n ro dea dos d e a ire y aparecen por enci-
ma de la s cl avfcu las. e n to nces la lesi ón es ta rá en el medias-
Neu momediastino y neumopericardio
tino posterior; Por el con tra rio. si los co nto rnos de la les ió n
se p ierden a la a ltu ra de la a pe rt u ra torá ci ca. d ebe ser ante- El diagn óst ico de neununnediast íno se esta blece habi tu al -
rio r; Obviam ente. TC :O' R.\t a po rta n un a informaci ón m ás m ent e por halla zgo s e n la ra d io gruftn convencio nal .
preci sa respect o a la s e struc tu ras afec ta d a s por la m asa. Pe q u e ña s can ti dades d e aire c xtral u min al se trad ucen en
Est o no so la me n te a vuda a limita r el d ia g nóst ko d iferen- radiolucencias lin eal e s o c u rvas q ue c u bren las es truc tu-
cial si no que es c la ve pan, indic ar po st erio res procedi - ra s a na tó micas d entro de lo s co n to rnos m vdias t íni co s
m ientos d ia gn ósti co s ( Fig. 12.3 1). Po r ejemplo, una masa ( v, Fi g. 13 .20 ), Pu ed e n o bse rvarse mayores colecciones
media st ínica post erior ín t ima me n tc r-ela ci onada c o n el co n to rnea ndo la siluet a ca rd íaca, los va sos nu-di a s uuico s.
esófago se ve m ejor por cs o fagosco p ia y biopsia transe so- el á r bol t raqueobt-onqui al o el es ú fago. E l ha lla zgo más
fágica , mientras q ue u na m asa s ubca rina l se estudia mejor frecuente e s el a ire q ue recubre el borde cardíaco izq u ier-
por hroncoscopia y b lo ps¡ u tran scar-ina l con a guja , do , e n el que a una rad io lu ccn c¡a c u rv ilíne a 'lUto' represen -
ta e l ne u m o m ed ia s tino sigue paral ela la IíTK'" del gada qu e
represe nta e l groso r co m b ina do d e la s pleuras visceral :O'
Ensan chamiento mediastinico
pa rie ta l de la língu la . Otro signo d e neurno mcdiasuno L'S el
El e n sa nc h a m ie n to d el medias tino se d es c ri be c o m o u n signo de l «d ia frag ma co ntinuo », don de e l aire di seca e ntre
a ume n to liso y u n ifo rm e d e l di á m et ro tra nsve rs o del el pe ricard io por enc im a v el diafragm a ce nt ra l po r deba-
medi as ti no e n la rad iografía fron ta l de tórax. La vcrd ud c- jo, para pe rm itir la visua lizac i ón de la po rc ión ce n tra l del
ra enfermedad mcd ia s tín ica es d ifícil d e di st ing u ir de fue- di a fra gm a e n con t ig ü ida d co n lo s hcmi d in fru gru a s eh-re -
378 Sistema pulmonar

FIGURA 12.31 . .\ lasa mcdlasttnlca a n ter-ior; Sc mi uoma. Ra diogra fta s fron ta l (A ) y lat eral ( Ul de
I ÚI~ ' \ dv 1111 varón de 35 mlo ~ co n u na hist o rin de los y fiu igu. q ue muestru n una ma sa lob ulada (j1t'-
( 'ha \) l ' II e l medias tino nntcriur derec ho. l.a b io ps ia gu iad a por Te demost ró q ue se trata ba d e un
se-mi I U uu u.

d lCl e izqu ierdo . cud u un o d e los cua les l'st á perfi lado po r resu ltar im po si b le , y la s d os e ntid ad es pueden coc visti r,
a ire en los lóbu los inferiores . res pec tiva me nte . Si b ien este es pecia lme nte en el pe ríodo neo na ta l. La s ba ndas par:'lTlll:-
. . ign o l'~ ba- u uuc cspec üic o de nc u mc mcd ins tino . el ncu mo- di ust ín icu s r adi ol uce mes c rea d a s po r e l efecto Ma c h son
pericardio pu ed e prod ucir un hall a zgo se mejante. A rnenu - fác ilm e nt e distinguibles d e l nc um o m cdi a s uu o . El borde
do , pequeña s ca ntida de s de uirc mediasr lnico Sl' hacen más la tera l de las bandas radi olu ccntcs de Mach cst;:i formado
visibles en la placa lat eral. e n la qu e el aire perfil a la raíz a ór- por paré nqu ima pulm onar, a diferenc ia de la Iínl·¡:t pleura l
tica o la.. . art e ria . . pul mo na res princ ipal o centra l. fina o bse rva d a en el aire mcdiasunico. Es tas ba nda s rc p rc-
El nc u mo mcd iuvriuo debe dife ren c ia rse de tres c n rida- se n ta n u na ilusi ón ó pt ica (ca usad a po r una re spuest a cx a -
d t.'!'l que pueden prod ucir al gunos de lo s halla zgos ra d io - gc ru da d e la l'etina 25 ) q ue desaparece c u a ndo se c u bre la
g r;:í rico... y qUl' tie nen import antes et iología s e implicacio- superficie de co nta c to e ntre los tej idos blandos mcd iust t-
ne-, tcrnpcuficus d ife re n tes : ncumopcrica rd¡o. ne um o t óra x n lco s y d pu lm ón.
media l ~ ba ndas de .\l a d i, El a ire en e l sa co pc ric ürd ico
queda limitado po r la s re flex iones pericá rdicas no rmal es .
Enfermedad hiliar
\ ~l' c vticudc huel a un-i ba husr a la aorta asce nde n te y' la
a rter ia pu lm o nar princi pa l. Ade m ás. el ne umope ríc a rdi o a Lo s si g n os d e agra nd a m ie n to d e los ga nglios li n fá t ico s
men udo e... secu ndari o a p ro cesos infecciosos. y' se us oc iu broncopu lm on urcs o de m asa h ili ar e n las ra d io grafías
co n líqui d o y engrosa mi e n to pc ric á rd ico s. q ue p roduce un fron tal e s de tórax incl uye n a grn nd nmi cn to del hi llo ,
nivel hid ro aé rco vn la.. . I'.uliclgnlfía s real izadas en decúbito aumento de la d e ns id a d b ll la r, lobulact ón del conto rno
su pi no 1,.'011 r;:lYo horizon tal . A d ife re nc ia d el neurn ome- hili ar y di st o rs i ón de los bronquios c e m ra lc s- ". Un hi lio
d invnu o . donde el aire no es rn ovil izabl c. el ai re e n el inte- anormal se ideruifica m á s fácilmen te cua ndo se co m pa ra
1; 0 1' de l ....aco pcricardico sc d espla za ha cia u na po si ci ón no co n e l hilio co ntra latcral y se revisan la s placa s a nterio re s
dependien te en e-l dec úb ito . La diferenciu ci ón e n tre I)l 'U · ( F jg. 12. 32 ). A me n udo. la Te muest ra u na masa hi liar
momcdi nvtino yo ne umot órax m edia l se co nsig ue ta mb ién izq u ierda q ue no es visible en la radi og rafía ru tin aria . A la
con ra d i og. ra na~ e n d ec ú bi to . po rq ue el aire pleu ral suhir.., derec ha . el á ng u lo a gu do d el hilio derech o , fo rm a do po r
a poslc io nc-, 110 de pend ien tes a lo largo d el es pacio pleural la in tersecc ió n de la ca ra lat e ral in ferio r d e la vena pulm o-
lateral . A dife ren cia del ne um o t órax . el ncu mom ed ias tino lla r s u perior co n la ca ra superior la tera l de hl arte ria in ter-
I'll' rfil a la s c~ t ruc l u ra s illl ram edia stín ica s (a rt e ria pulm o- lo bul a r pu lmona r d en:c ha , a m enud o Sl'l..'nCUl' nt ra dis tor-
na r, trúq ut.'u ) y a Tll l' nu d o es b ila te ra l. Sin em bargo , la dis- s io na d o o b o rra d o por la masa h iliar. Un a ume n to l'n la
t ilH.:ió n e n tre lle tll11o Tll cd ias t ino .v nc u l110 tó rax p llt.'d c de nsida d de la so m hm h ili.u-St.' o bscn:;:l cn la s nl;:lsas s itml ·
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 379

FIGURA 12.32. Ade nopatías h iltares . A, Rad iografía pos tcroan tcrior de tórnx de un a mujer de
49 anos l 'O I1 ca rc ino m a rncras t ásicn de células renales. que muestra un agra ndamiento lobul ado y
un a mayor den sidad del hilio derec ho (íleclms sólidas ) ~' adcnopa tfas paratrnqucal es (JIl'c/w abier-
fa ). B , Una Te H tra vés d e lo s hilios muestra la m a sa de part es bl andas lobulada (flecha s cortas ) en
el hilio derecho, rodeando al bronq uio interm edio (/lecho curvada).

das es pec ia lm e n te por d ela nt e o por d et rá s d e la s so m b ras la co lu m na d e a ire bro nq ui a l, qu e s e a socia co n a te lcctu-
vasc ul ares d el h ilio norm a l. En cstos pa ci entes, la s aden o - s ia lobul a r o n cu m on it is o b su- u ct iva . E n U Il peq u e ño
patía s b iliares produ ce n un increme n to d e d e nsi d ad en la s p orcen taj e de ind ivid uo s no rm al es . c l seg m e n to an te r-ior
proyeccio ne s fro n ta les y t ie ne n a s pecto lob ul ad o c ua ndo de re c ho () izq u ie rd o de lo s b ronq u io s del lóbulo s u pe r io r
se ven en la rad io gra fía la teral . se ve co mo so m b ras en an illo j u n to al bord e su pcroln tcrnl
Al o bs ervar u n h ili o d e de ns id ad a no rma l. ha y q u e d e l h ilio . La pre se ncia d e una de ns ida d de pa rtes bla nd a s
co ns ide ra r la r el a c ió n e n t re los \·a 50S .v la d ens id a d , Una mayor d e 5 111 111 d e groso r all a d o d e un bron q u io segm c n-
densi da d a tra vés d e la c ua l se ven lo s vasos h iliarcs nor- tn ri o a n te rio r es sospec ho sa d e m a sa o ade no pa tía en esta
m a les (arte r ia ín tcrl o bulnr. ar ter ias lo bu la r e s s u perio- r e g ió n ; la d ivis ión po s t e ri o r de la ve uu s u pe r io r q ue es-
res , a rte r ia d e s c e nd e nt e izqu ie rd a ) co n s t ituye e l s ig n o tá in med ia ta me n te pOI' fuera de l bro nq u io s cg m c rn n ri o
de «s u pe r p o s ic ió n hiliar» , q ue in dica q u e la m a s a se a n te r io r no de be ex ceder es te g r o s o r, En la rad io gra fía
s u pe r po ne al hil io . Po r e l co n t ra r io, s i la s es t r uct uras lat e ra l, un c ugrosa rnic n to a nor ma l d e la s parceles d e l
vasc u la res co nv erge n s o la m e n te ha s ta e l bo r d e ex te r no b r onqu io p ri nci pa l o d e u n b ro nq ui o lobnlur es u n d ato
d e l hil io c o n d en s id ad n urne n ta d a , e s in d ic a tivo d e importa n te d e h ilio a nor ma l.
ag ra nda m ie n to d e la s cs n-uc turu s va sc u lares in tra hi lia- E l a ume n to d e uuna ño d e la s o m b r a h ilia r derec ha o
re s (s ig no d e la «c o n ve r ge n ci a hili a r» ). La r a di o g r a fí a izq u ier da sec u nda r ia a dil a ta c ió n art e r ia l SI.' p ro d uce por
late ra l o la T C clarifi ca n es ta al te ra c i ón . En lo s pa ci e n- un increm en to de l fl uj o o d e la presi ón en la ci rcul uci ón
tes co n p u lmo nes d e pe q u e ño vo lume n o ci fos is exage- a r teria l p u lmo na r. La d ila taci ó n d e la a rt eria p u lm o na r se
rada , pu e d e s im u la rse un a m a s a e n e l hil io infe r io r va lo ra ha bi tual m en te midie nd o la arteria p u lmo na r int c r-
d e rec ho e n la s ra d io g r a fí a s fr o n ta les c o m o co nsec ue n- lo bu la r d e r-ech a e n la ra d io grafía PA. Lo s bord es de e st e
c ia d e la proyecci ón d e u na a r te r ia in te rl ubu la r d erec ha vas o se ve n fáci lme nte . co n S lI marge n lat e ru l ro deado d e l
o r ie n ta d a ho r izon tal m en te a l rayo X . La co m pa rac ió n a ire d e l ló bu lo in feri o r y s u bo rd e m ed ia l r o d e a d o po r
co n r a d iog r a fías previas s uele re s o lve r el lem a , rese r - el a ire d el b ro nq u io interm edia rio. E l lím ite s u pe r io r no r-
vándose la TC para casos d ud o s o s . m a l pa r a el d iá m e tro tra ns ve rs o d e la arteria l in tc rlo b ulnr
Los tu m o res que a fecta n a lo s bronq u ios lo buln rc s o a l de rec ha pro xi m al , m edi d o e n la ra d io gra fía PA a n ive l
b ro nqu io in te r mediario p ueden prod uc ir este nosis lu mi - in m edia tame n te adyace nt e a la po rci ón pro ximal de l hron-
na ] del b ro nq u io, co n a u m e n to d e la sombra hil iar. A ve- q uio i nl c trncdiurio , es d e 17 rnm e n lo s h ombres )' (k
ces , u na masa en dobronq u ia l p rod uce u n co rt e bru sco d e 15 J11 J11 c nl a s mujeres (v Fig. 14 . 14 ),
380 Sistema pulmonar

La radiografía lateral pued e confirmar' la imp resión d e ca la id e n tificaci ón de estruct u ras vasculares anorm a les o
anomalía hiliar o bserva da en las ra diografías Fronta les . y ga ng lios hi liares no contrasta dos (definidos co mo nó du-
de mostra r la presencia de una masa en casos de radiogra- lo s de mas de 10 mm en su d iámet ro má s co rto) o masas.
fía fro nta l normal . La s masas hlliares situadas predorni- Las masas hi liarcs se ven en la R ~l co ro na l o axia l corno
nuntcmcute delante o dcuñs de los hi lios Sl" ven mejor en masa s redondas tic señal de int ens idad baja o in termedia .
la radiografía lateral. Dado q ue la rad iog r-afía lateral pro- a diferen cia de la señal tic vac ío del Flujo sa ngu íneo en el
porciona u na com binaci ón d e a mbas so mbras hil ia res, la int eri or d e lo s vasos hiliarcs o d el aire e n lo s bronq u io s.
de nsi da d a cum u lada d e la s masas hili a re s p ro d uce u n La RJ\l co ro na l pu ed e ser su pe ri o r a la T C pa ra d et ect ar
increm en to im po rta n te de la den sidad norma l de la ima- ade no pn uas. porqu e mu es t ra lo s vasos h iliares e n corre
gen co m puesta, lo que es m ás Iácilrn en te apreciable en la lon gitud inal y no transvers al . El de sp la za mie nto o d isto r-
proyecció n lat eral qu e en la fro nt a l. s t ón de los vaso s hili a re s pro po rc io na u na evi denc ia indi o
Lo s hall a zgo s rad iográ f'í cos d e u na masa hili a r en la s recta d e e n fe rm ed ad hi lia r; La invas ió n tumo ral d e u na
ra diog ra fías d e perfi l so n: IIn tam añ o anorm a l o u n co n- ra ma d e la ar teria o d e la vena pulmonar en el in ter io r d el
torno lo bu lad o de la so mb ra vasc ular no rmal. la presen cia hili o produ ce un d efecto de llen ado en el in terior del vaso
d e pa rt es bla nd a s e n un a re gi ón que n o rm alm ente es e n la TC co n co n tra ste o e n la se ña l in t ralu m inal d e la
ra di o l ógic amerue radiolucen tc . u n aumen to en la d en si- RM . La s c n ract crts ticus d e esta d en s id ad d e la s m a sas
dad oc la sombra h ilia r co m bina d a y a no rm a lid a d es en h ili a rc s en la TC puede aportar in fo rm a ci ón important e
los bronquios ce n tra les. Un aume n to del tamaño y d e la par -a el di a g n ósti co difere ncial ; por eje m p lo , u na m asa
densidad tilo' la sombra hili a r combinada se aprecia mejor hi liar, redonda, quística , cun pa red es impercep tibl es e n
co m para ndo co n rad iografías previas, como es el caso del un joven usl n tom ét ico es carac tc rfs rico d e u n qu iste bron-
en grosam iento d e las adc nopauas hilinrcs bi la tcrales en cog énic o.
la sarcoldosis. El en grosamien to ga nglio na r hiliar prod u- La s adenopat ía s hi liares p uede n d e tect a rs e con la TC
cc lobu lnc i ón de: los lím ites normal mente liso s de las nrtc- si n contraste cndovcnoso . Es necesario un conoci mie nt o
rias pu lmonares pt-incipn les d erec ha e izq u ierda. O tros de ta llado d e la a na tomía vasc u la r y bronqu ia l de l hilio
da to s adi cio nales cspccifico s en la ra d iograffa latera l no rm a l. co mo se ve e n 1;\ TC, para identificar an omal ía s
sug iere n la pr es encia ele ma sa hili a r y ayu da n a rec onocer st ui lcs d el co n to rno hi liur, En aqu ellas part es del hilio e n
el lad o d e la ano malía hili ar. Puest o q ue e ! bro nquio d e las qu e el pulmón co n tac ta dírccu un cn tc co n la pa rl'd del
LSD se ve en la ra diog ru ffu lat eral e n 11na m inoría de ind i- b ronqu io, e l e ngros a mi en to o la lob ulac ión de la fina d en -
vi du o s . la o bse rvaci ón d e la lu z de l b ro nqu io d e l LSD , s id ad lineal no rmal d e lu pa red bron q uial indic a uh crn ciou
cs pcc iu lmc n tc si no se ve la c n placas p re via s . es u na hiliar. Es to es part icu larmente b ien visi b le a llí don de UD
important e pru eba de musu o ganglio en el hil io superior y L11 co n tac ta n con la paredes pos ter ior-es lid bronqu io
d erecho. Una pa red posterior lob ulada del bronqu io intc r- int e rm edio o del bronquio d el LDI. rc s pcc uvu m cmc (Fig.
mediario, o un grosor > 3 mm, indican u na al teraci ón e n 12.34 ). La s ad e no pa t tus e n estas regiones que-dan oculta s
este bronquio (bronquitis o ca rci no ma h ro nco g éni co ). Po" la silueta cardíaca y las densidad es vasculares hiliares
edema del inte rs ticio ax ial (edema pul munar o linfa ngitis en las radiografías fron tales. L, TC es más se nsi ble que la
ca rc inomtuosn) o adenopatías en la cara posterior del rad iogra f ía simple: o la R M p~l ra det ect ar masas d e partes
hilio d erech o infe rior; blan d as en los b ro nquios scgrncnturlos lo bula rc s o pruxi-
La anatomía normal de la ventana hilia r infer-ior ya se m a les. En la mayoría d e pacie ntes co n uua masa cndo-
ha revisado pre via me nte vn es te capítulo. La id entificació n bro nqui al . u n com ponen te cx tm lununal gra nd e p rodu ce
de un a masa d e partes bland a s > 1 c m d e d iám et ro en el u na masa de part es bland as hilia r visible radi ol ógica nu-n-
in te rio r d e esta zo na radiolu cen tc es un indicador p rec iso re, así como u na atcl ecta sla obstruc tiva.
de masa hilbr u nilateral o bilat er"ll. A \"c.'ces, I¿l s ilue ta de la La s a de no pa t ías hili ares pU l~d lo'l1 m o s tra r d ifere..'nt es
parl'd ant er io r del b ronq uio del L1I , reconocid a C01110 u na as pec tos e..' n la Te. Un a Ul1ll'llto d iscre lo dl,l la m'lIi o ga n-
e..'s tl1lclu ra cUI-\, ilíne..'¿\ de..' co nca\'i dad anl e..' rior en co n tigü i- glio na r, o bservado a ml'lHl(.lo l' n I ~I sa rco idos is, se t rad ucL'
d ad e..' on la cara a nle r io r d d b ronq uio d el LSI , pt." r m ite e n di fere nt es masa s re..' do nd [Link] lTlü hi plcs ( Fig. 12.34 ).
identi ficar d iado de la masa e n el hilio in fe..' r ior izq uierdo Cuando un tu mo r o u n p roc es o inOa matorio se t."xtie..'lllie
(Fig, 12.33 ). En las m d iogmfí¿ls la terales , h\ cx iste..'nc ia de má s a llá tle la cá ps u la ga ng lio na r pa ra ¿\ fe..'c(~\ r a los ga n-
un a o pacidad ailadida en la zona u t." la \'ent a na hiliar- infe- glios adyucen tes, se forma un a m"lsa grande lInka de..' adt."-
rior, hace que el complejo hiliar a pa n:zca l'omo u na dens i- no pat ías co nll llt." ntcs q uc es difíci l dc d is tingu ir d e u n car-
dad ()\'alada. cinoma bro ncogé nico hilia r primado. Es le último aspt.'clO
En la rad iografía la tera l, el agrandam ien to de la:-. aJ1e- se obser"va a nwnuuo en las met ásl as is ga nglio nares hilia-
rias pulm o na res se \'alora midiendo la aneria pulmonar res ud carcinoma pu lmonar de cé lula pequt."fla o dd l in fo ~
de..'sce ndellle izqu k n la cua nd o se a rquea por encima del rna (\', Fig. 15, ' O). COTTlO e n el Caso del aumento dc ta ma ño
hronquio p rinci pa l o lid bronquio d d L5 1e..'n la posición d t.' los ga nglio s TTl L'dias tínico s, la d ensi<..lad d e: los ga nglios
de las 02:00 h (Fig. 12. 198 ). o bser\'ada por la TC proporcio na claves pa ra d d iagn ósti-
La TC hd icoidal e..'s d mé to do 111.15 sl'nsible para dete..'c- co(\'. Tah la 13.5).
t ar~' lo ca liza r a de llo pa tías hi liares (h ro ncopu lmonares) n hilio a norm a lme..' n te p e..' q u e ilo ind ica tilla J ism i-
y ma sas. Aunqu e la utili/.ació n de..'1nm tras te casi nll nC¿l t."s Illlc ión d d tamaño d e la a rte..' ria p u lmo nar d e re..' ch ¿l
p rel'i so pa ra \'al o rar lo s ga lJglíos mediasl ín k o s , s im plifi- o izq uil'nla ,
 Métodos de exploración. anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 38'

FIGURA 12.33. .\tasa h tll ar e n la vcnr uu a hilia r In fe ri o r. A. Vis ió n localizada de u na radiografia

lateral de un paciente con un pla smoci toma del hilio izqu ierdo q ue nu«..-strn una masa (/it'CIw," eran-
(}I' :-) en la ven tana hi liar in fer io r- o bli tera ndo la pa red a n teri or de l bronquio lid lóbulo infe rior
izquierdo (}lecha . . peque ñas I. B. La Te a través delos hil i.», in fer io res co n firm a la presencia d." un a
masa hiliar izquierda (aste rísco í.

Derrame pleural
El aspecto radiológico de los derrames pleu rales d e pende
de la cam idnd de líquido presen te . de la posición d el
pa cien te durante el examen radio l ógico y de la presencia o
ausen cia de adherencias entre las pleu ras pa r-i e tal .v visee-
ral . PL"q uL"i'la s cantidades de líquido pleural se ac um u lan
ini ciulmcn u.." en tre el lóbulo infer-ior .v el d iafragma ",' U
vituaci ón subpulmonur, A Ilh..-d id a qUL" !'o"" acumu la más
líquido, pasa a los senos co vto fré n ico s poste rior y lat eral .
mi ca ntidad moderada de líquido ( > 175 ml l vn u n
pacie n te d e pie ofrece un aspe"ClO c a ra c tc rt s tic o e n la
radiografía Frontal : una o pa c idad homog énea e n la pa rte
inferior que o cupa el seno cos to frc n ico la tera l co n tilia
superfi c ie d e con ta cto có ncuvn ha c ia e l pu lmó n , Este m a r-
gen c óncavo. conoc.. ido corno menisco pleural, cn las radio-
gra fías fron tal es L'S más a lto lat e ra lm ente q U L' 111",' d ia IIllL'Il-
te porque la ca ra la te ra l del derra me. q ue rodea la
su p...-rfici e cos tal del pul m ó n " L'S ta nge nte al ha z de ra vos X FIGURA 12.3 4, Ad cn upalías hll iu re s e n Te. I.a Te con co n tra ste
fron ta l. lgunbn c utc . en las ru diogrufias la t...-ral cs. c l m c n is- endovem»,o 1,'11 u n pac iente co u !'.u·l·oido!'i, dcmocu-ada por hiop-
eo de líqu ido ple u ra l sc ve e levado a n te r-i or y post eri o r- s in. q uv perm ite con sta tar ..u [Link] s hi lian'!' hilu tcralcs (/l e-
111,' lI lc (r ig. 12.35 )" . c/la.\),
382 Sistema pulmonar

FIGU RA 12.35. Derrame pleural e n rad io grafías de t órax . La ~ [Link] i tl g ra fí~l s po s teroan tcrir Ir (1\) Y
lat eral ( U) (h.- tóra x m ues tran la imagen clás ica de me n isco <flechas) en UII pacien te con 1111 d crru -
nu' pleura l izq uierdo porliufomu de llodgkin mediasunico.

E n pa cientes (.:0 11 sos pcc hu de d erram e pl eura l, ti na pi la re s d ia fra gm át icos , El líqui d o pleu ra l e n e l se llo coso
pla ca en de c úbito la tera l co n d iado a fectado abajo, co ns- tofrénico pos te rio r SL'l' O I O L'~l pOS1L' rOIlIL'd ia l L' Il rcluci ón al
riruvc la t éc n ica m ús se ns ible para det ec tar pequeñas ca n- di a fru g ma . y de sp la za a lo s p ilare s [Link] c ut ,-. Por L'I
tid a de s de líqu ido . Co n esta t écn ica se..' pu ed en \"(' 1' co lee- c o n t rar io , e ! líqu id o pct- i ton cnl se c o loca d entro d e lo s
do ne s d e líq uido pl eur-al d e hasta sólo 5 mi e n tre e l co nfines d e l di a fra g m a :-', por ta n to . despla za a los pila res
pu lm ón y lu ca ra la teral d e la pared torá cica , Mi c rums q UL' rncdia lmc ru c . O tro ha lla zgo d ifere nci al út il cs la calid a d
un cierra me lib re dccn ruiclad mod erada debe Sl.'I' o bvio en d e la s upe rfic ie d e co n tac to del líq u id o (,'0 11 e l hí [Link] () e l
radiograffas Frontal es en bipcd cs tución. un derrame plc u- bazo , El líquid o in u-a pcr-ito nc ul o frece un a s u pc fic ic de
ral impo r ta n te pu ed e c a us a r a tclcc ta s ¡u compres iva d e c o nr uc ro e viden te y a guda co n el h íga do y e l ba zo , p ue s to
tod o un pulm ó n co n opncili cu cj óu d e e st e hc tu it ó rn x, ,\' que c o n tac ta dirccuuu c ruc co n e llos , III ic n t ras qu e e!
és te puede re su lta r d iffc il de distin gu ir d e U II co la pso pul . líqu ido plcurnlmucsr rn una SUperfici e de co utucto horro -
monar c ompleto , Así co mo u n derrame m a s ivo prod uce sa l' in d is tin ta co n cs tus v ísce ras. po r la in te rpo s ic i ón de
un d es pla za miento c o n tru lute ru l del m edi ast ino , Ull pu l- los hcrui di a f'rug ma s. Da d o que e l cs pncio pcrit oucal no se
cx rivnd c po r d ctrú s de l áre a dcsc u bic rt u d e l h ígado . e!
mó n co la ps a do s in derra me ple ural m ue st ra u na desvía -
de rra m e d e r-ec ho q u e se cx t ic n d e postcro mc dia lrne u tc
c l ón ha ci a di ad o opacifi cado. E n a lg unos pacic n tcs.!a Te
de be rá se )' pleura l. Un gra n der-ra m e permi te qu e el bord e
o la cc og rn ft a puede se r n ec esari a para d is ti ngu ir en tre
infe ri o r del lób u lo in terior a te lcct ás ico advnccnt c Ik u c e n
líqu ido pleura l y co la pso pul monar.
e l lí quido , crea n d o ti n a o paci da d c urvil ín c a qu e p u ede
La TC es m uy sensible pa ra de tectar el líquido p leu ra l
int erp ret a rs e inc o rrec ta m e n te co mo el di a fra gma q u e
lib re. En p lanos ax ia les , cl líq ui do pleu ral se c o loc a pos- se pa ra el derram e pl eu ral de la usci t¡s. Est e «psc ud ud iu-
te r io r m e n te , c o n el c n ru ct c rfs tic o m e ni sco con u n valor fra g ma » St,' reco noce l "0 1l1 0 u na ban d a .u u p lia q ue 110 SL'
de a ten u aci ó n de TC e n t re O v 20 H . Los peq ue ños d en-a - c x t icnd c much o la tera l n i un tcriormcnt c y se cu ru inún
mes pued en se r difíci les d e di fe re nc ia r del e ngrosa m ien- por cn cimu co n u n p ulm ón a tc lec t asic o que..' co n t icu e
to p leura l. de la Fibros ¡-, o de atc lcc tasins de pe nd ientes . y hron cogrnm a s a éreos ( F i!!, ) 2.36 ), La l'c o!!ra fía e s m uv
la TC pe rmi te es ta d is tin c i ón . 1\ nivel de l diafra gma, los útil para la d e tec c ión d e d erram es p lcuralc x libres , q ue
es pac ios plcuru l v pcritonca l cst ún o rien ta dos e n el pla no ha bit ua lm e n te se ve n co rno c o lecc io nes ancco tcn s e n la
ax ial . Esto deterr ui uu dificul ta des en la lo ca li za ci ó n del ha se del es pacio pleu ra l, rod ea nd o a l pu hu dn at c lcvuis f-
líqu ido e n lino o a mhos cspncio x. El líq u idu ta n to de un o co ( v, Ca pí tu lo 3<)),
1'( ) 1110 d e otro espa c ie) puede des p la za r a l h íga d o y al bazo El líq u ido pleu ra l puede tnhicarse c m re las ca pas plc u -
m edi alm cn tc . kjos d e la pa red torá ci ca . Una c lave pa ra ra fe s. m os t ra nd o IIn a specto ind ifcrcn ci ub lc de l d e \IIW
d is tin g u ir la a sci tis d e l d e rram e p leu ral en lo s c o r tes ma sa p leu ra l. El líq u id o tab icad o por de n tro de la s SUPl'!'-
axialc..'s lk' Te es o bse..'l'va r la rd a ci <'J 1I d el líq ui do co n los Iicies pleu ra les cos ta les a parece L'Oll1 o Ulla dl' llsi da d díp ti ~
 Métodos de exploración, anatomía normal y hallazgos radíológícos de la enfermedad pulmonar 383

FIGURA 12.36. De r ram e p leura l s uhpu lmona r en T e . A. Un;;1

image n d e T e a n-aves d..' la part e inferi or d el t órax mues tra
líq uid o alrededor d e u nu cs nuc nuu curvil ínea un chn ((l sl t''-;SCf),\ ).
El líqu ido crea u na s u pvrfivic de co ntacto ma l ddin ida con el
lu gado (/lecha s) , n . Una im agen 1 cmm ás arriba m ucsrm que la
dcnxidu d curvil inc u re presen ta el extremo d l' UIl l óbulo interior
izq u ie rdo utclcc tus iudu con hron cog rn rn u-, .l l~ l'l' O S (/It·e/ms).
e, M:ís ubn]o . l' [ pilu r d l' [ di fnl glll a tes tructura /'II I1(t'(I(/o ) l's l.í
dc spluvndolan-rnl mente 11( 11' e l líq uido pleural po xtcromcdial.

ca orie n ta da vc rr lcnlmcn tc . co n un a a m plia base d e co n- ncs m ú ltiples pu ed en t,:I'I.-' . II · vl a specto d e met úst uxis plcu -
tacto co n 14, pa red cos ta l. produciendo u na su pe rfic ie d e ru les () rnc so tcli o m u m a lig no ; la T e y la ccog ra ftc co nñr-
contac to con vexa a guda con el p u lm ón cua nd o se o bserva rna n la s ca rac te rís tica s d e l líq u id o d e CSt;.IS «m asa s» pleu -
ta nge nc ialm cru c. No rm nhucntc. se e m p lea la Te para rul es.
det ec tar y local izar es tos d erra m es pleu ra les ta bi cado s. E l E l líqu id o p leu ra l pued e ex te nderse a las cisu ra s in ter-
ha lla zgo ca rac tc rts ttco es u na mnsa le nt icu la r d e bo rdes lobularcs. prod uc ie ndo hal la zgos ca ructcrl s ticos. Ell íq ui-
bien definidos d e utc nunc ión d e líqui d o . con fo rma ndo u na d o libre en e l iru c rl o r d e la c is u ra I11t'l1O f se ve com o un
co ncavidad co n la pared to rdc icu q ue fo rm a á ng u los o b tu- e ng rosa m ien to sim éu-ico y lis o e n la ra di o grafía frontal. El
sos e n s us bordes y co m p r ime o d es pla za a l p u lmó n s u b- líq u id u e n e l in terior d e la c is u ra m ayo r no se o bse rva
yace nte . Desde el pu n to de vis tu radiol óg ico . la s ta bicaci o - lta b h ua lmern c e n la radiog ra fía fro mnl . p ues to qu e la s
384 Sistema pulmonar

c isu ras se ven de ca ra. Una exce pció n la co ns tituye cl lfqui - mutarse no r m al m e nt e en es te punto , es ra ro q ue lo s d en-a -
do que..' o c u pa la ca ra la te ral d e una ci s ura m ayor inco m - m es gra ndes per ma ne zca n e n s it uaci ó n sub p u lm onar s in
pleta , qu....• produce u na dens idad curvi línea qu e se extien- pasa r a o cupa r lo s senos costofré nic os poste rio r y lat e ral.
d e d esd e la ca ra in ferolareral ha s ta la supcro med ¡a l del Un d er rame sub pulrnon ar pu ede se r difíci l de aprec ia r en
pulm ón . El líq u ido ta b ica d o e ntre la s hoja s de la pl eura las ra dlo gra ftas d e tó r a x en bipcd esta ci ón. porq ue la a cu-
visce ra l c,,' 1I e l in te ri o r d e la ci s ura inte rl o bula r d a lu gar a m u laci ó n d e líquid o pa rece u n hc mid ia fragt n a eleva do .
u na im age n e líp tic a di sp ues ta a lo la rgo d e la lo ng itud d e La s cla ves para s u id e nt ifica c ión e n la rad iogra fía fro nt a l
la c isu ra . Est a s co lecc io nes de líq u id o ple ural ta b ica d a s se so n: un a elevaci ón a pa re n te m en te nue va d el hcmidia íra g-
denominan «scud o tu m o rc s » y a parecen m á s a m enud o e n ma , la local ización la te ra l d el vé r tice d e la co n vex ida d del
el int e r io r d e la c is ura menor en la s ra d iografías fro n tal es d ia fr a gm a , qu e se a cen tú a en la e s p ir a ci ón , un a cisura
de pa c ientes co n Insufi ciencia card íaca con ge s tiva . La ten- m e no r ce rca na a l d iafra g m a (de r r a mes d erec ho s ) y u n
denc ia de es tas opacidades a desap arece r rá pid a men te con a u me n to d e la d ist an ci a qu e se pa ra el aire d e la c üm ura
la di ure s is ha o ri gi na d o el té rmino de «tu m o r p u lmo na r g ñsu-ica d e la ba se d e l p ulm ón (de rra me s izq u ierdos ).
eva nesc em e ». Aun qu e un as pe cto c a r a c te rís t ico e n la A pesa r d e lo a típ ico d e la a cu m ulación d e líq u ido e n si tua -
radiog:rafía simple es norm almen te s u ficie n te pa ra el diag- c ió n s u b p u lm o na r co n el pa ci en te e n hi pcd cstnc ióu . e l
n Ílst le o . la d emos tra ci ón po r la Te d e tina c o lec ci ó n oc d erra m e es tará s it ua d o e n po s ic lon d ep endi en te e n la
Ifq u ido local izada e n el s itio esperado d e la cis u ra m ayor ra d iogra fía e n decúb ito la teral ( Fig. 12.37 ),
() menor co n firma el d ia gn ós tico. La d et ecci ón ra dio ló g ica del d e r r a m e p le ural e n u n
Un as pec to po co Frecuen te d el derrame ple ura l se obse r- pac ie n te e n po si ci ón s u p ina pu ed e res u lta r difíci l, p ue s to
va c ua nd o c l líqui do se a cu m ula en t re el d ia fra g m a y el q ue elliqui do se ac um ula e n s it uació n d epe nd ient e P OS l l' ·
lób ulo infe r ior, y rec ibe el no m bre de derram e subpulmo- ri o r. El hall a zgo m us frecu en te es una opa c ificaci ón bo rro-
llar. As í CO Ill O lo s peque ño s d erram es pleu ral es s uele n ac u- sa del hcm id ia fra g m a a fectado y el borra rnicnto lid ángu-

/'

--
FIGURA 12.3 7, Derra mes p leu ra les s ub p u huonnres hl la teru-
les. A. Radiografía pos tcro a nt criorde tóra x en bipcd cst uc i ón eh-
un a m uje r d e 4 1 años co n ascit is . q ue muestra la eleva c i ón
de ambos hcr nidiafragma s. Las placas en decúbito lat era l den.' ,
e ho ( H) e izquierd o (C) m ue s tran la s itu aci ón d ep en dien te del
líquido pleura l su b pul mo nar (j lt!dlll!> l.
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 385

lo co s totrc ní co lat era l. E l líq u id o que se extie n d e po r enc i- En u n peq ue ño po r ce n taje d e pa c ient e s , IIn neu m o tóra x
m a d el vértice d e l pu lm ó n p uede p roduci r un a cu b ie rt a d e so la m e n te se rá vis ib le e n u na pl aca 1.' 11 decú bito o lat era l ()
partes bl an d a s co n s u pe r fici e d e co n tac to có n ca va ha ci a e n ti n a ra d io g r a fía f ro n ta l o b te n ida en es p ira ció n. Es to
a bajo, mi e n tra s q ue <,,1 líq u ido m ed ia l ca usa u n e ns a n c h a- s ug ie re q ue, a n te la s o s pec ha c lí n ic a impo r tan te d e nc u -
m ie nt o rn ed iasu n ico a pa re n te . mot ó rux y un a radi o g r-ali a d e fre n te e n in s piraci ón nor-
m a l, u n a p la ca en d ec ú b ito la te ra l () e n esp irac i ón pu ede
se r ú ti l para esta b lece r e l dia gn ós t ico co rrec to .
Neumotórax
La d et ec c ión de un n e um ot órax e s d ifíci l c ua n d o la
El h a lla zgo ra d io l ógico clásico d el ne umo tórax e n la s pla - pla ca se o b tie ne e n po si c ión s u p in a . Aproxirucdamc nt c . el
cas d e t órax <.It.'1 pac ie nt e en bi pc d cs ta c i ón es la vis uali za- 30% d e lo s neumo t órax es tud iad o s c n s u pin o 411 l'd a 11 s in
ció n d e la pl eura visce ra l co m o u na linea c u rva pa ral el a a d et e c ta r. Pue st o q ue la s rad io g ra fía s portá t ile s se h a cen
la pa red co s ta l, sepa ra nd o el pu lm ó n parci al m ent e co la p- co n el pa ci e n te e n d e c úb ito s u p in o, l.' S mu y import ant e
sa d o , q ue q ueda d e n tro , d el a ire p leu ra l q ue es peri fé r ico reco n o ce r e l ne um ot óra x e n e s ta po si c ió n e n e l pa ci en te
( Fig. 12.38), Una rudiogra fta e n es p irac ió n ay u da a dci cc- crfti co . que tie ne u n r it..' sgo e levad o d e burounum a o tra u-
la r peq ueños neu motóra x. aume n ta ndo e l volu me n d e ai re m u tismo ia rro g énico. E n un pac ie nt e en d ecúbito su pi no ,
In tra pleu ra l e n re la c ió n a l p u lm ó n y, po r ta n to, d esp la za n- la part e m eno s d epend ie n te d e l es pac io ple ura l e s a n te r io r
d o la re flex i ón d e la pl eu ra visc e ra l lejos d e la caja torác ica o a n tc ro mcd¡ a l. Lo s peq ueños n c umo rórn v se a cu m u la n
y ex a ge ra ndo la s d ifere nc ias d e d e nsi d a d e n tre el nc um o- ini ci a lm en te e n es tas regi Olll's y n o prod uc irán . po r uu uo .
tóra x (n eg ro) j ' e l pu lm ó n (g r is ) a l fi n a l d e la es p iraci ó n . u n a lín e a p le u ra l vis ib le . El h c rnit óra x a fec ta do a pa rece
h ipc rcl nro . El a ire a n tcro mc di a l p ued e a fila r lo s bord es d e
la s e s tr u ctura s d e pa r-te s b la n das d e! ruc d ia xt ino. d a nd o
lu gar a un a mej or visu al iza c ión de la s ilue ta card íaca y del
bo tón a ó rt ico . E l se n o cos to frénico la te ra l pu ed e a pa re ce r
anormalmen te p rofun do e hl pc-n-luro . u n ha lla /.gll co noc i-
d o co m o e l s ig no d e l (( S Il I"C O p rofu n d o ». La vis u nli zn c i ón
d el s e n o co s to fré n ico a nt erio r po r e l ai re q ue q ue da por
d el a n te .v po r d et rá s p r od uce el s ig n o d el «d o ble diafrug-
m a l) , ya qu e la cú p u la y la s po rc iones a n te r io res de l diu -
Ira g m a e s tán lim itad as por e l p u lm ón ye! ai rc pleura l.
Cua ndo se sos pec ha u n n e um ot óra x an terior en la ra di o -
g ra fía e n s u pin o , ha v qu e solic itar u na plu cu cn bip cdcs ta -
c i ón , u n a e n d e cúb ito la te ral co n el la d o afec ta do a rr iba
o u n a T e ( Fig. 12.39).
Lo s ne u m o t óra x su b p ulmo u a rc s s o n in fre cue n tes .
Radio l ógi ca m c n tc . apa rece 1111 ú rea loculi za d u d e liipc rc la -
rid ad d ebajo , con la lí n ea d e la ple u ra visce ra l pa ra lela a l
h cmi d ia fra gm a . Los n eu m o t óra x loca liza d o s so n re s ulta-
d o d e a dhere nc ia s e n t re la s pleu ra s pu t-i c tul y v is ce r a l,
y' pu ed e n verse e n c u a lq u ie r pnrt c d c l c xpuc !o ple u ra l.
A men u d o se req u iere la Te para s u d ia g nó st ico ,
Varia s e n t id ades p ro d ucen u n a lfuca c u rva. u na in terfu-
s e o u n a lup c rc lu rí da d e n la s racliog rn ffus d e t órax . q u e
d eben di fe renc ia rs e d e un nc um o r óm x. Lo s p liegu l's c u t á-
n eo s por co m p resi ón d e la p ie l s u perfl ua co ntrn e l c has is
d e la p la c a r ad io g r áfi ca pu ed e n prod uci r u n a in terfa s e
cu rva q ue s im u la la lí nea d e la ple ura visc eral. Un plieg ue
c u tá neo produ c e un bo r d e () u n a s u pe rf ic ie d e co u tnc to
con el a ire a trno s férico, a difc rc nc!a d e la Hnca d e pleura
visce ra l o bs e rva d a e n el ucumot óm x. La s u pe r fici e de co n-
tac to produ cida por e l pliegue cuuinco ruram c ut c se co nti-
n ú a p o r e nc im a d e l vé rti ce p u lmo na r, y a m enu d o s e ve
q ue sob repa sa la caja torá c ica . La s o pa ci dad es vasc u la res
pu lmo na res puede n se r sl.'g u id as plll ' fuera d e la superfic ie
d e co n tacto d e l pli egu e c u tá neo . La s b ull a s pueden s im u-
FIGURA 12.38. La lí nea pl e u ral visc e ra l en el n e u m o tó rax. La
la r un ne um ot órax p ro d uci end o u na hi pcrcla rid ad fo cal o
radiogru ffa po s re rou ru e r¡or de t úrux e n hi ped es tavi ón d e 1111
pa cie nt e co n neu m ot órax es pon t áneo IIlUCSln l una Hnea ple ural unil u tcra l. Sus bord es est á n co ns titu id o s por lí nea s cu rvas
viscera l cut-viliu ea tflcchus solidus ¡ se parando el p u lmón por de n- fin a s q ue s uel e n s e r có ncavas m ás q ue co uvcxns ha d a la
tro de In pa red torác ica po r fue ra" Obsérvese In presencia de q ui s- pared to rá ci ca . La d is rin ción c n rrc ne u m ot óra x v cn fcn u c-
tes de pa red fina (ilechas abiertas ) por infección por Coccidíoides. d ad b u llo sa p ued e se d ifícil. pero ge ne ral me n te es cvidc n-
res ponsables probublcm cn rc del ne umo tóra x. te por su p rcs c nt ucló n cl ín ica . S in c m luu-go . pues to q ue
386 Sistema pulmonar

A B

FIGU RA 12.3 9. S ign n del s urco pro fu ndo c n po sf c i ón s u p in a de p a ci en te co n n eum or úr u x.

,\. Una rn diogru ffa e n su pin o o bt e nid a Ira s la col oc a ción d e un ca t éter veno so pOI' I;;¡ ven a yu gu la r
in te rn a izquie rda m ue s tra u n sig no d e surco p ro fund o en la ha se izq ui er da (jledw s ), rcpn..-scn tati -
\ '0 d e u n neu mo t óra x. U. La ru diogra fta o b te n ida d es p ués d e co locar u n tubo de d re naje izquierdo

perm ite co m probar q ue sc ha resu el to el signo del su rco pro fu nd o.

es ta dis tinci ón tien e im po rtant es Implica c io nes tc rap éuü - Existe n dos hall a zgo s ra d iológicos cuyo as pec to se pare-
ca s. cie rtos pa c ien tes req u iere..-n la TC. ce a l e ng rosa m ie nto pleura l focal. El cas que te a pic al es u na
La Te es m ás sensi ble qu e las rad iografías co nve nci o- o pacidad cu rva su bple u ra l de u n grosor < 5 m m . co n m a r-
na les pa ra d e tect a r e l ne u mot ó ra x m ediant e la im a gen ge n inferior lige ra m e n te irre gu la r, q ue rep resen ta u na
ax ia l y su mayo r n..-sol uc i ón de co n traste . La de m ostrac ión fib ro sis incspcc ñ'ica del vérti ce pu lm on a r y la ple ura visee-
po r Te de las band as linea les pa ren quim at o sa s tic tejido m i ad ya cen te. Si bien es ha bitualm ent e b ilater al y s hn étri -
qu e atravi es an las gra nde s á re a s avascu lares ay u da a d ife- ca , no es ra ro qu e sea asim ét ric a en grosor. Cua lq u ie r c re-
ren cia r la bulla d e l neumot óra x loca liza do . La TC pu ed e ci m ie n to de la o pa cidad , asime tría impo rt ant e . co nvexid ad
se r-vir para d et e ct a r y d renar n e u m o t óra x tabica dos e n in ferio r de la o pa cida d , d estrucc i ón costa l o s ín to m as so n
pa cien tes c rít icos. indica ci ones in med ia ta s de TC o RI\I. seg u ida d e b iops ia
para excluir u na neo pla sia a pical (tu m or d e Pnucoa xt o del
sulc us superio r). L., so m bra ac o rnpa ñnn tc dc lus cara s ln fc-
Engrosamiento p le ura l local izado
ri ores de la prim era y segu nda cos tillas so n so mbras linea -
El e ng ro sa m ie n to p le uru l lo cali zn d o a pa rece co m o un a les a pic a les lisas, pa ralelas a las su pe rfic ies pleurales y a la
opac id ad de part es blandas pla na , lisa y ligera m en te eleva- grasa s u b pleu ra l d e es ta s dos cos t illas c ua nd o se ve n tan -
da , q ue se ext iende so bre u no o d os espacios int ercosta les ge nc la lme nte. So n más pronuncru cs e n los suje tos o besos.
y que despl a za a l pu lm ón del borde cos ta l más interno de y no deben inte rpre tars e co mo Fi b ro s¡s ple ural .
las cos tilla s c u nd o se ve ta nge nc ia lm c n te. Est e c ngrosa-
m iento loca liza do vis to de ca ra no se det ect a ra d io l ógica-
Engrosamiento pleural di f uso
me nt e, po rque la les ión no a te n úa su fici e n te m e nte el ha z
de rayos X y no p resenta u n bo rde e levado q ue le perm ita El fibro t óra x a pa rec e co mo un a banda del ga da lisa de par-
se r reco nocida co m o un a o paci d a d independ ien te . Una les b land a s, c o n u n bo rd e in te rn o m a rca d o o bs e rva d o
exce pció n es la presen ci a de ca lci fica c ió n ple ura l, q ue Inm edi a tame n te po r debaj o y pa ra lelo a l ma rge n In te rn o
pu ed e apa re cer c o m o u na o pac id a d cu lciflca d u line al o d e la s cos t illas y cspa c ios in te rc o s tale s . I o rrna lrnc n tc es
c urva , qu e sigu e para lela a la superficie int e rna de las cos- unil at e ral. y se ext ie nde so bre a mpli as zo na s de las porci o-
t illa s c ua ndo se di sponen de la do , o co m o á reas gc ogrú fl- nes depend ie n tes (poste rio r e in feri o r) de l es pac io pleu ra l.
cas de de nsidad e leva da con bordes redo ndo s o lob ula dos El e ngro sa mie nto ant erio r o post e rio r de la ple u ra costa l
cu a ndo se las ve de ca ra. Las áreas focal es d e fib rosi s pleu- crea una o pacidad d e aspect o ve llo so y si n m á rge nes a gll·
ra l se a pre c ia n m ejo r co n T C o T CAR , co n las qu e se di s- do s en las rad iografías fro ntales o la teral es. Las radiogra-
tin gu e n fá cil mente d e lo s depó s ito s d e g ra sa s ub p le ura l fías fro nt a les mu est ran u n borr a ruic nt o de l seno co sto fré -
po r S 1l de nsidad. ni co la te ra l, m ien t ra s que u n se no co s to fré nico pos terior
 Métodos de exploración, anatomia normal y hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar 387

li b re v la au se nci a d e líquid o e n po s ici ón d e d ec úb ito , s im ples. El aspect o d e las les io ne s ple ura les y cx u-aple u ra-
a vud a a di st ingu ir la fibrosi s ple u ra l de un pe q ue ño d crra - les o d e la pa red costa l e n la TC es pa rec ido . Ta nto las lcs io-
111t.' , El Iib ro t órax t iende a d eja r lib res la s cis u ras int e rlo- nes pleu ra les co mo las ex rra plc u ra lcs es tá n b ien d efinid as
ba lares y la ple u ra rncdia stfnica . La TC y la TCAR so n m á s y form an á ng u los o b tu sos co n la pa red cos ta l (v, Fig .
se ns ibles q uc la rud io g ra ffa con ve nc io n a l para d etecta r e l 19 .1 0 ); la d es tru cc i ón cos ta l o u na m a sa s u bcu tá nea son
e ng ros a m ien to p leural. El peq ue ño vo lu m e n del hemit ó- los ún ico s hal la zgos q ue locali zan las les io nes ex tra pul mo-
rax afec ta do vist o co n el [ib rot óra x ex te nso se observa nares e n la pa red to rá c ica , Cu a ndo u no lesi ón pare nq u i-
m ejor e n las im ágenes ax ia les de TC qu e e n las radi og ra - m at osa pe rifé r ica invade la pl e ura. de te rmin a r e l o rige n de:
fías fro nta les (v. Fig. 19.9 ). En paci en tes co n e ng ro surnle n- la m asa su ele res u lta r im posi b le. La TC puede ca ra c te riza r
to ple u ra l d ifu so , la TC y I¡\ TCAR propo rci onan una visi óu m ás aún la s lesi on es pl'rifér-ic¡ls plWsu densidad: u na m asa
s in trabas lid pu lm ón su byuccntc. Es to es im po rta n te para g ra s a lisa es cas i seg u ro qu e se tru tu d e un lip n m u
valora r a l o~ pa cie n tes con sos pec ha d e as besto s¡s ':<' en la (v, Fig . 19 , 10 ). mi en tra s q ue u na m a sa d e pa rl es b land as
\'al< )J';.Ki()1 1de la en fermedad pulmo na r e n los pacie nt es ui- ho m og énea pleural o ex tru p lc u ru l St.· tr a ta m ás b ien de u n
buun-ios d e un a p lcurectonu a. fi b rom a () d e lIll t um o r ncu ro géui co ( v, Fig . 19 . 1 1). l.a
in te nsid a d d e s t.' iw l d e la s ím ágcucs d e Rt\l l's p ín eco
po te nc iad as e n T I Y '1'2, si rve pa ra la caruc tcrizaci ón de lus
Lesion es p leural es y e xt ra ple ur a les
masa s p leurales foca les . En la s illlúgCllt.'S po tt.'IK iada s en
La fo rm a .\' los bordes d e un a o paci da d pe rif éric a ta l co m o TI y 1'2 . la s colecc io nes rn h icad as d e l íq u id u m u est ra n
se o bse rv a en la s ra diogra fías co nvc nci o ua lcs a yu da n a in te nsid a d d e se ú n l h o rno g énc n baj a ':<' a lt a , res pec t iva-
defi n ir la o pacidad co m o pa re nquima to sa , pleura l o ex tru - m e n te . Los lipomas mu est ran in te ns idad de se ún l ho rn o -
pleural. La s m asa s ple u rales Ionnun án g ul o s o b tus os co n g éncu alt a po tcu ciad u en T I e int c nvidad d e scúu ! in tcrm e-
la pl eu ra norma l adyace n te . a diferenciu d e la s les iones din po ten ci ad a e n T 2 , m ic n tru s qu c lo s fi b ro m as so n
p u lmon a re s peri férica s . q ue norm a lm e n te co n tact a n co n clás ica me nte de in te nsid ad ele sc ñnl int crn u-di a v a lta . res-
la ple u ra e n a ugulo-, a gu dos . Las masa s pleurales y cx tru - pcc tiva mente . C ( lIl 11) re su ltado d e la elev ada cclula rid ad de
pl eu ral es so n o pac idad es o vo ide as co n u na o ri e n taci ó n es to s Illl110rI'S.
vert ical . La s lesiones ple ural es t ie nd e n a mo st rur bordes
liso s y bie n dc fin idos c ua ndo co m pri me n a l pu lmón . Estos
Lesiones de la pared torácica
bordes liso s se ve n mejor e n las proyecc io nes radiogra fl cus
co n el ha z d e ra yo s X tan ge n te a la su pe rfici e d e co nta c to Las les ion es d e la pa red to rá cica se lraccu eviden tes radio-
e n t re la masa y el pul m ón. Ü tro hall a zgo tic la s lesi o nes l ógi ca m e nt e c u a nd o : 1) se e xt ie nde n e n el Iut crto r del
ple ur-ales es la n it ide z del ma rge n de la les ión e n las ra d io- t órax y se pe rfila n po r el p u lm ó n d es pla zad o: 2} ha y des-
g ra fías fro nta l y la tc rul : u n a m a sa rod eada cla ra me n te p la zamicruo o d estru cc ión ósea por la masa , o 3) so brcsa-
d e li m itad a po r e l p ulm ón e n un a pro vccc t ón. pero ma l len exte rn a me n te de la su pe rfi cie d e la p iel pa ra se r lim ita-
lim itada e n vis ión o rt ogon a l. d ebe su geri r un p roceso plcu - d as po r el aire a tmos fé ric o l.u TC,la RM y la ec o grafía son
ra lo cx tra plc ura l. Po r el co nt ra rio, las les io nes ln tru purcn - tod as ú t iles pa ra val orar las ca rac te rís tic a s d e las lesio nes
quim a to sa s es tán rodea d as po r a ire y t ienen un a s pec to d e la pa red torácica . Así O lm o la TC y la Rt\1 so n m ás (Hi -
s im ila r e n a mbas pro vccc lo ncs. La s les io nes ple ural es . a les para det e rm in ar la extensión d e la afecta c ión in tru torá -
d iferen cia d e las pa renqu im a tosa s. no ca m bia n de po si ci ón cica e n las lesio nes de la pa red . la ecog ra fía t.'S u n m ét od o
co n los lllo \'Ím il'lllOs respira to rios . La e n l'el111eda d pul mo - m:.\s ba ra to y se nci llo para ca ra c lc riza r la na tu rale za de las
nar a 1llt.' lllldo cs t;:l lim il¡nh\ a u n ló b ul o , mil'ntras qu e In les io nes palpah k's de la pa rl'd tor¡lcica , pa n icul a nll en tl' s i
cll ft.'rm t.'dad plcura l se l'.xtic ndt.' a tr¡\\,c!s de las cisu ra s. Las se c ree qu e so n dt..' ti po vasc u lar o q uí stko, Los h¡tlla zgos
lesio ncs p ll' lIra lcs Iwd ll nc lJla d as , como cl fihro m a , so n ra d io lógico s d e la s Ics io llt.'s d e la pa rl'd tonkit.'a rl'iad ())¡a·
illfl'l'Cllt.·lltes , pc n ) pUl'dcl1p rese n ta rsc C()ll asp l'ct os pa rt..' ci· dos co n los co m po ncn tcs ÚSl'OS o d e pa rt cs hl an das t.'sp t.'d -
d o s ta n to a Ics io lles p leu ral cs co m o a parcnquim atos a s , n eo s dt.' la pa rt.'d to ráci ca se dt.,tall a ll l' n la sl'cdún so hl"l.' las
¡\ pl.'sar dc los ha lla zgos IIll'n cio na d os, la di fe reJlci aci c'm c n fe n lll'd ad es de la pa n 'd to rácica t.' 11 L'I Ca p ít u lo 19 ,
t.'ntn· it.'sio nL's p it.'u ra1t.'s y pa rt.' nqu im a to sas pl'rifl:'ri ca s
PUt.' Ul' rcs u lt a r d ifícil. Es ta dis t in ci c"m ti cll t.' im porla n le s
Diafragma
im p licacio ne s Ic rapéut icas : JIl it.' ll tra s qu e lo s p ro c t.'so s
pa re nqu im a to sos Sl' \'a lo ra n m [Link] co n el es t u d io d e la Los hall a zgos radi ol úgkos d l'ios tr..\stOJ'llOS d l'l dia fra gm a
t.' xpec to ra c.: iú ll o po r h ro nco sco p ia, la s les io nes p le ura les incluyc n la ele vaci 6n y el d esce ns() dt.'1di a fr¡\gm a ;oo' las a lle·
rt.'quit.'rc.:n to n ll'Ol"l'Jl tcs b o u na b iopsia p k'ural. A IllcJllldo ra ciones d d c< m t()I"IlO di afraglml tic< ). La s ('(Hls ide ra ci(Hles
Sl' c mp ll'a la TC p¡lri:l d btingui r c n tre c n fer me d ad ple ura l d ia gn6 s ticas d e la s l' nfe n n cda d l's d ia fl"agl n ;:í li ca s Sl' rl,\"j·
y pare nq ui matosa (v. Ca p itu lo 19 ). Unn lesi ún pe ri férica sa n e n el Ca p ítu lo 19 ,
quc t.'slÚ to la lm c n ll' ro c.k'ad a d c pulm ún en la TC es illt ra ·
parcnqu im a to sa , co n la e xct.'pcic)ll d c hl rara lesiú n p leUl'a l
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 t Mediastino e hilios
jeffrey S. Kleill

Masas medi ast inic as Enfermedad difu sa del mediastino

Masas dela apertu ra torácica
Masas del mediastino anterior lo s hilios
Masas del mediastino medio Agrandamiento hiliarunilateral
Masas del mediastino posterior Agrand amiento hiliar bilateral
Hilios pequeños

E n es te ca pí tu lo se revi sa el en foq ue ra d io l óg ico d e la s e n tre c uc llo v tórax, Las ma sas local izad as e n es ta re gi ón
masas mcdi as u nicns. !a enfermedad d ifusa del med iastino se p re sen ta n a m enud o co rno m asa s a nive l del c u ello o
y los agrandamientos h iliares . co n s ínto mas de obs tru cción de la vía acrea secundarios a
co m p re s i ón t raqu eal. Las masas m ás fre cue nt es de la
a pert u ra to rá c ica so n masas tiro id ea s . a dcnopattas v lin-
MASAS MEDIASTíNICAS
[a ngio mas (Tabla 13.2).
La s a lte rac io nes m cdiast íni ca s loca liz ada s s upo ne n re tos j\ las w ; tiroidea s . Un bajo po rc e n taje de pacientes co n
di a g n ó s t icos fre cu entes para el r a d ió lo go . Lo s pa ci ente s bo cio riroidco ce rvica l puede d esa r ro lla r carcinoma de
(,"O n m a s a s rncd ia s t tn icus tie nd en a p resentars e e n una d e t iro ides, a u me nto d el volume n de la masa por tiroiditis o
es tas fo rma s : con sín tomas re lacionados co n el efec to u na ex te ns i ón del tiro ides haci a el inte rio r del mediastino
de masa local o con la inva sió n de la s est ruct u ras medias- a tr a vés de la ap e rt u ra torácica, Estas les io nes se d es cu-
tín icas a dyace ntes (estridor e n u n pa c ien te co n ho c io tir oi- bren hab itual me n te de forma incidental e n radiografías de
deo ), o inci de ntalmente co n u na lesi ó n en un a radi ogru fla tó rax; un a minoría de pa cient es present a síntomas d e dis -
d e tóra x ruti na ria , A veces, u na masa rnedins u ni ca se d es- nea o di sfagia d eb id o a la co m p resió n tra quea l o esofágica
c ub re e n el cu rso de la valoraci ón d e u na neopla sia co no- po r la masa . Los bocios tiro ideo s de l po lo inferior del t iroi -
c id a {p . ej . pacic rnc co n lin fo m a n o hod gk ini a no ) o e n d es o d el is tm o t iroldco pu ed e n e ntra r e n el mediastino
caso de u na rn ia sten ia g ra vis , en la que ex iste u na asocia- s u pe rio r has ta a lca nza r la trá qu ea . bien por delan te (80°/,.
c ión co n el t i moma . La Te con mu h id c tcc to r e n lí ne a de casos) o po r la derecha y postcrolatcralmcntc (20% ).
(TC MU) y la R i\'l so n las princ ipales mo dali dad es trnn s - En las rad iografías de tórax, un a masa de l medias tino
versa les uti lizadas para valorar las ma sa s mcd ins u nic a s . c nterosu pc rtor desvía clásicurnc ruc la tráqu ea la tcralmcn-
y la P ET es ú til para va lorar la res p ues ta d e los tum ores tc v haci a a trás {mnxas an tct-iores ) o ha cia del ant e (masas
rn cd iasun icos ul trat a m icn to . es pecia lme nte cl linfo ma . y posteriores ). Es Frecue n te obse rva r calci ficacio nes agrupa-
pa t-a diferenciar el tumo r res idua l o re curre nte de la das y grose ras e n el interior de los bocios. Los est udios co n
fihrosi s (Tabla 13. 1). r~ulio i sú t opo s so n el pri mer p ro ccdi rn ic n to q ue se de be
Pa ra la po srcriorcxposlc t ón. el med iast ino se ha d ívid i- reali zar; s i bie n se pr oducen resu ltados fa lsos negativos. La
di) en co m pa rt irn c n u », superior (apertura to rác ica ) e in fe- TC a po rta hall azgo s carac tensti co s: 1) márgenes bien d cfi-
rior, y éste se ha s ubd ivid id o e n ot ros I res co ru pa rtimcn tos : n idos ; 2) (,' 0111 i nu idnd de la ma sa co n el t irold cs ce rv ica l:
a nte rior, medio y po ste rior, como se desc rib ió e n el Cap í- 3) culc ificuci oncs gro se ra s: 4 ) áreas quisttcas o ncc róti cns :
tu lo 12, 5) a lta a te n ua c ión de la T e s im p le (d e b ido a l intrt n sc co
co n te nido e n yo do ) ,~' 6) int enso refu erzo ( > 25 11 ) co m o
resu ltado de la hipc rvasc uhui znci ón d e la mavor parte de
Masas de la apertura torácica
las masas tiroideas y d el refue rzo prolongado (co m o resu l-
La a pert ura toráci ca es la reg ión de la parte su pe r io r del tado de la ca pta ció n uct ivu del yodo del medio de co n tras-
tó rax lim itada po r la primera co sulla v represen ta la un ión te ) d espu és de la adm inis traci ón e ndovencsa de co ntras te

389
390 Sistema pulmonar

. TABLA 13 .1 Utilidad de la TeM O. RM v PET en la eva luaci ón les i ón e n el c ue llo, pa ra detectar las lesi ones mcdiasnnicas
de las masas rnedi as tinic as es co nve n iente utili zar TC. R¡\1 o ga m mng rn fta co n rccnc-
In dicación del estudio Modalidades
cio 99 ses tumibi (Fig. 13.2).
Linfung ioma s , Estas masas iuusuul cs so n tumores
Confirmar la presencia de unamasa frente TCMO: RM co nstitui do s por co nd uc tos linf áticos dilat ados , La forma
a estructuras vasculares tortuosas qufstica o c a ve r no sa (h ig ro ma qu íst ico) se observa co n
localizaciónde unamasa en el compartimento TCMO : RM
mayor fre cuencia en la in fa ncia . y s e a so cia a m e nu do
mediastínico anterior. medio o posterior
Sospecha de aneurisma o anomalía vascular TCMO : RM con anomalías c ro m os órnica s . co m o e l sí ndrom e de Tur-
Caracterización del tejido de la masa ne" y las trisom fu 13 . 18 Y 21 , En los ni ños pequeños . estas
Detección de liquido TCMO: RM: ECO les io n es tie nd e n a exte nd e rse d esde el c u el lo hasta el
(pa ra masas mediastino anterior; más raramente en adultos mayores.
anteriores o pueden aparecer inicialmc n te en el Interior del mediastino
periesofágicasl ¡mICI;OI: Hist ol ógica m e n te , estos tumores se co m po ne n de
Detección de calcio TC espacios qu ísticos recubiert o s de epite lio . y co n ti e ne n
Distinción entretumor y fibrosis PET > RM> TC liquido claro. d e color paja. Aunquc estas lesiones son h is-
Relación con las estructuras adyacentes to l óg rcarnc me ben ig nas . tienden a Iu s inuursc c u t re las
Invasión vascular TCMO : RM
es tructuras vascu lares y la t rá q uea , difl cuhando u na resec-
Afectación traqueal TCMO > RM
Afectación del canal medular RM> TCMO ción qu irú rg ica co m pleta , por lo que a menudo rec idivan.
lesiones de la apertura torácicasuperior RM : TCMO La TC mu est ra u na masa qu ísti ca bien definida en la a pe r-
Contraindicación de contraste yodado RM > TCM O tu ra to ráci ca o en el rncdiasrino superior. La RM muestra
Biopsia percutánea de masas mediastínicas TC la clásica masa co n al ta intensidad de se ñal en secuencia
ECO para masas pot e nciad a en T2 p4:H" su co nte n ido líquido.
de mediastino
anterior
Masas del mediastino a nt erior
TCMO: TC COIl muttidetectcr. RM : resonancia magnética; TC: lomografia computen-
lada; ECO: eccqretie. Va rias formas neopl ási ca s o no ncoplás ica» apa recen en el
mcd iust in c a n te r ior. prod ucie ndo ma s a s ti es te nive l.
És tas inclu yen necp la si us t íru ica s . li ufomu. tu m o r d e
célu la s ge rm in a les y t u m o re s rn cs cn qul m ar o so s pri m a .
(Fig. 13. 1)1. La RM es ú til pa ra d et ect a rl a exte ns ió n lon gi- rios (Ta bla 13.3 ).
tud in al de lo s bocio s tiro ideo s s in necesidad de medio de Ti ntoma s o n eo p la s ias ep ite liu les t inticu s , Son la s
contras te cudoveuo-,o. neo p lasi a s m edi astín ica s p r ima r ia s m ás [recuen tes de s-
,U ll sas naratiroidens , En el 2% d e pa cien tes, las glñn- pu és dcl lin fom a . Es tas les io nes !'ion ucoplasi us que se ori-
dulas parariroides no se sepa ran d el timo a n ivel ce rv ica l, g ina n e n el e pitelio d el timo y co n tiene n diversos tipos de
y de scienden e..' 0 11 la g l ánd ula hacia el me d ias ti no nn tcro- linfo citos e n tremezclados . La c la s ificac ión u -adi ci onal
supe rio r. Est as glán d u las pueden ha llarse ce rca d e 1 ~1 aper- de es tos t umores es: t ímoma s, que son hi st ol ú!!icame..'IHe
tura torá cica cu o ce rca del tim o, Esto es importan te eu u n be nign os pe ro q ue p ueden est ar e nc a psu lados (no invasi-
bajo po rcentaje d e pa c ientes co n evide ncia clín ica y b¡o- vo s ) o ser invas ivos. y carcinoma s timicos , e n los que e l
q u ím ic a pc rst st cnte de h ipe rpa ra riro id ism o después d e co m po ne n te epitelial muestra sl gno-, d e fra nc a mali gn i-
u na ex plorac i ón rutinar ia del c uello y pa ra riroi d ecto m ía . dad . Recie n te me n te . la O rga n iza ci ón Mu nd ia l de- la Salud
La may o d a de es ta s paratiro ide s cc toplcas son peque ños ha reclasificado es tas neoplasias bas ándose en la 11I00folo-
« 3 c m) ad e no mas y, más mra mente, muestran glá nd u las gía del co m pone n te e p ite lia l y la relación ent re células epi -
luperplás icu s o cn rc luo m u d e parntiroidcs. Cuando lo s tcliales y linfocitos. El sistema de clas ificac ión divide estas
es tud ios i~ot {)pi cos () cc ográ f'icos no logran localizar una ueoplus ias e n tipo A, AB , BI , B2. B3 Y C. co n u n e s pec tro
d e ca m b io s histo ló g icos que va d esde el t im oma clás ico
encapsulado (A), de pron óstico Fa vo ra b le. hasl ~' el ca rci-
. TABLA 13 .2 Masas d e la apert u ra tor ácica noma urnico ( e). q u e ge ne ra lme n te conlleva un ma l pro -
Masa tiroidea Bocio
n6stico!.
Neoplasia El p rom ed io de edad del timoma e n el m omento del
Iiroid ius d iagn óstico es de 45 a 50 años. y es infrecuente en edades
Masa paratiroidea Hiperplasia inferi ores a los 20 años, S i bien se a soci a ge ne ra lm en te co n
Adenoma la rniastenia. puede asociarse cu n diferentes enfermedades
Carcinoma a moin rn uni taria, co mo la cplas¡ n de la sede roja. I~, cn fer-
Masa ganglionar linfoma medad d e Graves. el s índrome de Sjogrenv la lupogam -
O. Hodgkin m agl obulin e rni a . Del 10 a l 28 %, d e pa ci e n tes q ue s ufren
No hodgkiniano
miu st enia tiene n un timoma, m ien tras q ue un porcentaje
Metástasis
m ás a lto d e pacien tes con ti m o m u tie ne n o sufri rá n mins-
Inflamatorias
ten ia (3 0-54%) .
Tu berculosis
lin fangioma Enl a ra d iogra fía de t órax. los timomu s a parecen (.'0111 0
mas as d e panes b la ndas. redo nda s 1I ova les , lisas o lo b ula-
 Mediastino e hilios 391

- -

FIGURA 13.1. Bo ci o . La.... radiografías PA (A) .... la tera l ( U) ele tórax muestran una 1Il"~;1 nu-din vuui -
ca superior (jl('dw!» que co m p ri m e la traquea desde atr á s. C. T e axial co n contrast e a la altura de
la articula ci ón estcrnocl avi culu r que muestra realce lu-tcrog énco .... aumento lit.' lamailo lit.' la gl.i n -
dula tiroid es. q ue se extiende por Jl'II";.b lit.' la 11·[ILJ ul'a. D. ,\ I .b, arriba. la masa se coutin ún l'UI1 e l
l óbulo derech o de la g lá nd u la a u me n tada d e tuma úo .

das. q ue Sl' inician cerca d el origen de los grandes vas os en co n bordes más irregul a res. d e d en sidad het ero g énea . con
la ba se d e l corazón (Fig . 13.3) 2. La Te es pre fe rib le para zo nas de ne crosis. met á sta sis mcd ias tiuicas ga ngli<lIla rl's
ca ra cte rizar lo s tirn o rn ns y d et ectar la in va sión local pre- .v calificaciones. E l 33 -5 0'Yr. d e los pa c ient es presen tan
o pcra uu-ia mc n tc . Co mo res u lta do d e su co ns iste nci a in va sión del tumor a tran:;s de la Gí ps u la d e l timo. En la
Firme . lo s t imom a s m a nti en en el ..i s ica mc n tc S lI forma mavm -ia de estos enfermo s , est a even tua lida d es difici l d e
cua ndo co n tac ta n po r d el an te con el es te rn ón y co n e l det erminar co n la Te o la R I\ I , ~' puede se r igual rnenr e di fí-
co razó n,.v co n lo s vasos por detrás . En co m paració n co n d i a l exa mi nar la pie za d e resecc i ón quirú rgi ca . La inva-
los tum o res de tipo A, los timomas de a lto gr ad o , especial- sión loca l d e pleu ra , p ulm ón . pericard io , pared to rá cica ,
men te los de ti po B3 y e , tiende n a se r de m ayor tam a ño, di afragm a y gra tu les vas os se d a e n o rde n d ecre cien te de
392 Sistema pulmonar

FIGURA 13.2, Ade noma parn ttrohleo ect ópico. A. En U Il pacien te co n hl pcrparariroidismo recu-
rrent c después d e un a paratiroklectornta . la Te co n con tra ste muestra un n ód u lo mcdiasnnico pre -
vascul ar Ult·cha). B. Una ga m rnag ra ffu co n tccnccio'" m ues tra un área foca l d e ac ti vidad a lime nta-
d a en el mediastino su perior Ulec/llI) que corresponde a l n ódulo de la Te.

frecuencia e n el 10 a l 15% d e pacientes. La co n tigü id ad d el tím ico en la pared quística , lo que lo s di ferencia his to logi-
timo ma co n la pared torá ci ca o la s est ructuras mcdiasuni- camen te de o tras les ion es qu ís ticn s co ngé n ita s d el media s-
cas adya ce ntes no pu ede se r,vir de ev idencia Fiable d e inva- ti no an terior; Lo s q u is tes tfm ico s muh iloculndos adquh-i -
sión. l.a a pa r ició n d e m et ást asis en las zo nas d epe ndientes dos son de n a tu ra leza posunflamatoriu. y se asoc ia n co n el
de la cavid a d pl eural es la ruta re conocida de di se m ina- si da , la radiot erapia o la cirug ía previa. con e nfermeda des
ción del ti m oma qu e invade la pleu ra . So n raras la s rn ct ás- a utoinmunharia . com o el síndrome de Sj ógrcn. la mi aste-
tas¡ s ex un ro rác lcus. s i bi en se h a d escrito la diseminación nia g ra v¡ s o la a n e m ia apl á si ca ; en estos últim o s u -a st er-
rransdi a fra gm áti ca de un tumor pl eural al retropcrltonco. nos, la d istinci ón clínica y ra d io lógica en tre q u iste rímico
Po r es tas ra zon es , es importante obtener im á genes d e todo y timoma puede resu ltar' difícil ; de he cho. las dos les io nes
el tó ra x y el abdomen superior en todo paciente co n sospe- pueden coexistir; Los quistes gra ndes so n m asa s d e P ;Ult.' S
ch a d e enfermedad invas iva . bla ndas, ev iden tes en la radiogrofta co nvc nci o nnl, y la Te
En pa ci ent es co n miast cnia g ra v¡s que se valoran paru y la RM muestran la na turaleza qufsfi ca d e la les i ón . Si n o
la pos ibilidad de timoma , la Te muestra tumores que son es pos ibl e d ife ren cia r clínica y ra d lo log k-a men tc un q u iste
invisibles en las radio grafías con ve ncio n a les. Si n embar- u m ico verdadero de un a d egene ra ci ón qufstic a d e un
go, los tu m o re s tfmicos d e tamaño m uy p equeñ o pu ed e n t lmoma . un lln fo m a . un tum or d e cél ulas ge rmi nales o de
no ser difcrcn c iabl cs de un a g lá ndu la híperp lásíca o nor- un lin fa n gto m u. hay que reali za r una hiops ia o resecar la
m al . especialmente e n pa c ien tes jóvenes co n gm n ca n tidad lesi ón.
de tejid o tím ico res idu al. Timnl ípoma , Es u n a neo p la s ia infrec uen te y beni gn a
Qu is tes t ímicos , Pu eden ser con géni to s o adq uiridos. d el ti m o q ue consiste. pri ma r ia me n te, e n gra sa cntrcrncz-
Lo s q u istes tím icos congénitos un ilo cu lares son les iones ciada con rest o s d e teji d o tfrni co normal. Est as masas son
infre c u entes que representan res tos del conduc to ti mo fa- asi nt om ét ica s y. por tant o . son c lásicamente g ra nd es cua n-
rtn gco y co n tiene n líq u id o claro o gela tino so . S u hi st o logía d o se d iag no sti ca n po r primera vez. La s radiografías de
se ca ract eriza po r ten e r un a c u b ie rta e p iteli al . co n tej id o tórax m ues tra n una gran masa en el medins t lno a n terior
 Mediastino e hilios 393

. TABLA 13 .3 Mas as del mediastino a nt erior q ue , por su na tu ral eza fle xible . tiende a envol ver el cora-
zó n y el d ia fra gma . La Te muest ra la m asa gr¿lsa con á reas
Masas timicas Timoma
de dens idad de part es blandas en S ll int eri or; La n-secc ión
Quiste timico
Timolipoma es c u ra t iva .
Hiperptasia timica Carcin oide timico , Lo s rum o re s ncu ro cndoct' ino s del
Tumores neuroendocrinos del timo limo so n neoplasias malignas iu fre cuenr cs q ue se cree se
Carcinoma tímico origina n en las cé lulas t ím icas d e la c resta m-u ra l (cél ulas
lintoma timico d e Kulchitsk y o cé lu las qu e ca p ta n y d csca rbo xil a n
Linfoma Hodgkin a m iuo- prec ursorcs [cé lu las t\ PU D j) . El tipo hist ol ó gic o
No hodgkiniano m á s frec uente es e l carc iuo idc qu e , co mo e n les iones
Neoplasias de células germinales Teratoma (benignoo maligno) parecidas q ue se o rig ina n e n lo s b ronqui os , varfn u su d ife-
Seminoma
re nc iac i ón d esde e l carcino idc típ ico , a l carci noi dc a tfpi -
Carcinoma de células embrionarias
co y a l carcino ma d e célu las pcqucúns. Aproxim ad arnen-
Tumor del senoendodérmico
Coriocarcinoma te , el 40 % de lo s p aci entes ti en en st ndru utc d e Cush ing
Masa tiroidea Bocio co mo result ad o d e la secreció n d e hormona a dre noco rt i-
Tumor co t ro pa por pa rte d el ru mor: es tos pac ientes tien en lesio-
Adenoma nes d e ta ma ño peque ño e n e l m om ent o del d ia gn ósti co .
Carcinoma pu est o qu e suden presentars e p re co zm ente con s ignos <.IC'
Tiroiditis exceso co rt icoi dco. El s índ ro me carci noi de es raro. Est a
Masa paratiroidea ectópica Hiperplasia lesió n es ind is ti ngu ible del rimom a en la ra diogra fía s im -
Adenoma ple y e n la Te.
Ca rcinoma
í ííperp las ía timica . Se define co mo un ag ra nda m ien to
Tumores mesenquimatosos lipoma
Hemangioma
de l limo , d e aspect o ma croscópico y mi crosc ópico normal.
Leiomioma Esta rara e n tid a d se observa so b re tod o e n n iño s c o rno
liposarcoma efecto rebot e en resp ues ta a un es trés previo . a ba ndo no de
Angiosarcoma la q u im iote rapia o tra tamiento de UI1 hi pc rc o ru so lis mo .
Se ha d escr ito u na asociación co n 1;1 enfer-medad de Gra-
ves . El tér mi no híperplasia timi ca se ha usado incorrecta -
m en t e para describir ha lla zgos histo ló gil"o s d e la h iper-
plnaia fo licular Iin fo id ea del tim o . ha llada e n e l 60 % d e
pacie n tes co n mlust cn¡n g ru vis. En c o n rru s t e co n la
mayoría de los ca so s d e h iperplas ia umi ca re al, la hiper-

FIGURA 13.3 . Timoma. A. Rad iograHa po s tcroa u tcrior d e tó rax qu e revela una masa medtasunt ca
Izquierda Ulc·c:/w). B. La Te co nfirma III lH mas a . . ól idu L'1l el mediastin o anterior. 1...1 biop.. . in dcnu IS '
lIl, 411e..· . . l· u-ataba L1L' UIl tlmoruu .
394 Sistema pulmonar

plasia l infoidcu no produ ce a u m e n to de l ta maño d el a prox ima da mente. el ..JO°Ir, de pa cientes . En co n tra s te con
timo . L , may o ría de pa cie nt e s C U Il h ip crpl us ¡a t í m ica la en fermedad de Hodg k¡n . solamen te e l 50% d e los cnlcr-
tiene glá m lu la s normales o difusamen te a granda das e n la mus con l. NI I y e nfermedad innun lI...u-len t icnc afect a ci ó n
T C ( F i ~ . 13 A ); a veces , la hi pe rpl us in t itni ca a parece ga ng lio na r mediasun íca . y ú n ica m e n te el I ()Oft, de los enfcr-
co m ou na ma sa radiológi ca nnentc indistinguibl e del timo- mos co n LNH tien en enfermedad Iimitadc ul mcdiasti no.
m a . Ccn cralnu-ruc. cst u duda se resu elve comprobando Entre los diferentes subtipos de LN II 401..' Sl' prese ntan co n
un a disminuc ión d el tamaño en e s tudios de se gu im ie nto . masas mcdiastfnicus. los m ás frc cu crucs son e l Iin foma
o bvia ndo ns f la ncc cvid nd de u na biopsia . linfoblastico y el linfoma difu so d e célu !a ... B g ra nde s
Lill{ollla tímíco . El lim o est á a fec ta do e n el ..JO-S()lYc. d e ( Ftg . 13.6 ). Ell infoma q ue afe cta a un g r u po ga ng lio na r
los puci cnu-s co n en fermedad d e Hodg kjn . su btipo csclc- hi liar o mcdi asu n ico es mucho m ú!'> propio del [Link] q ul..'
ros is nodul a r; S u a , pl.'CIU radiol ógico es in d isting u ible d e de la enfermedad d e lI o d g kin . El LN II muy ¡ l m enudo
0 11"... nco pla viu... ...úli da!'o 4Ul' se origina n e n el limo. La prc- afec ta a los ga ng lio s del medi a stino J11I..' dio y d el hilio; la
scuc ¡a de ad cn u pat ia s e n o t ra s partes del mcdiuv tino o la participa ci ón de ga ng lios vnxt a í rén io », y del nu-d insfino
afe c ta c i ón de la pa red to rá ci c a a n te r -io r debe suger-ir e l posterior I..' S Infrecuente . pe ro solame nt e !'>I..' o hsl' r\"a en el
di agn ósti co . N H L Los parrones de a fec taci ón parcnqui m au»,u pulmo-
t. ínfom a . Tumbi cn se co no ce COIllO c u fc rrncd nd d e nar d el linfoma se exponen en el Capitulo 15,
Hod g k¡n o Iinfom a no hodgkini ano ( LN: H ), ~·l.' S la nc opla - Así C0l11 0 la enfermed ad d e Hod gkln se disemina. sq~ l'u l
si n primaria más Frecuente del m edi astino en los adultos. patrones predic ihles. d e u n g r u po ga ngl io nnr a o tro , e l
La e n fe rm edad de Il od g kin a fecta al t órn x en el 85 t:;~, de los LN IIl.'s un p roc e so multifoca l e u el que lo !'> puuonc-, de
pa ci e nt es en el J11Ol11l'l1to de Sll presentación . La mavorfa afecta ción son Im predeci bles . La e nfermedad d e Hodg ki n
de los pa c ient es ( 90°/'-' ) co n a fec ta ci ón inu-aro ra cicn tiene in nn toracica loca liza da se tra ta habitu a lm ente con ra d io-
a d c no p a t ia-, rucdiasuni cas . que afec tan es pecialmente a n-ru pia. co n u n índ ice de re spuesta del 9 0~~ , Ln enferme-
los g ru po s ga ng lio na res del med ia stino a nt e r io r ° hili a rc s. da d de Hodg ki n m á s disc min ada v vl LN I I SI..' tratan co n
El rnedia sttno uutct-io r I..'S la localizac ión ga ng lio na r más quimi ot e ra pia , co n mejores índ ice s de re spue s ta para la
fn'l·lll..'nl l' l'1l la l' llfl'I"I11l.'da d d l.' Ilod g kin , l's pl'cialJ11l'n ll' d d e nfe rmedad de Hod gkin q ue para d LN II .
suhti po l'scll' l"Osis no d u lar ( Fig. 13.5 ). La prl'sen ci a d c adl.'- En las ra u iog,,,fías cOI1\'l.'nci o na!t.'s, d Iinfoma q lll.' a fl.'l'-
no pat í¡\s I..' n u n ú nic o g ru po ga ng lio na r hilial"o Illl'd ia s tíni · la a l ml.'dias tino a n tl.'rior no SI..' di s tin gul..' d d timoma o d...1
l'O flll..'ra c.!t.·1 ll11'diast illo a n ll' l" ior sllgit.'n.' U II d ia g n<')slico Itlmor c.k cé lu la s gt,.' n n i n a lt.· s , ~ · SI..' prl'sl' I11 a COIllO lllI<l Illa sa
altl'rna li\"o. SOlalll l' lItl' un 25% c.k padentl's con linfo lllOl Ic)ou l¡:¡d¡:¡ p ro yectada a u n C) o a m hCIS la dcls ( Fig, 13.5 l. l.a
d I..' Il od gkin t it.- lIl·1I Ulla l·nkn lll..'dac.! JiIllilad rl al Illl'd ia s tino l.'alc ifica c i{)fl e n c1 lin follla 110 tra tad o I..'S I11 UY ra ra , ." s u
l'U d lI1 011h.'nl o dd Jia gn ()stic..·o . E l LNII a fl..'((¡¡ a l t<Írax l.' n, prl'sl' nc ia l'1l d l1led ia slino an lt.' ri c11" dd ll' slIg.l'rir 01 ro diag-

FIGURA 13.4. lI ipc rp la sia t ¡mica . A. I. ~l Te cnn c o n l ra :-. t ~ ~ 1l <.i o \'l,: n o ... C) <.i l' un d l ico de 12 a úos
"io ln t.·tido <l quimiol t:'mpia po r ml-xlollliO'mn:oma Il Hll' ~ l ra aU!>ot.'IH:ia vil1ua l d t.' lejido t¡m ico . n. La
T e -' 1I ll' !>oes d t.' s pu é~ de fina li/.a!' la q lli llliolenlpia mu est ra un aUlTlento un ifo n lle d c1lalll ~lflO dl'l
limo (/ h '/IlI ), 1a cua l rd l t' jn u na h ipt'l-phl!>o ia d t.' rt.'hull'.
 Mediastino e hilios 395

FIGURA 13 ,5, UnfOTlHI d e Hodgk¡n . A, l.a rad io gra fía po s tcroa utc rior d e t órax de U I1 luu u b...., de
3 5 años muestra lIIW gra n ma sa medius tfnicu lobu lad a , B. La Te co n co n tra ste u la altur a d e l cava -
do uórrico Ill11L':-Ir<1un a ma sa de udc nopat fus en vl tucd iusrino au tcriorv I11L'd io,

u ósrico . La pan icipac ión d e ot ros ga ngl io s lin fát ico s e n el po sibilidad d e gu ia r 1<1 b iops ia ua n sroráci ca o ab ie rt a : la
med ia st ino o e l hilio s u g iere m ás e l li n fo m a . Un ba zo g ra n- ca pa ci d a d de co n u-ola r m ejor la res p ue sta a la u-rap ia .v
de que desplaza la c áma ra gá stri ca ha ci a de n tro , visible C I1 la de tecci ón d e re c id iva . El aspec to d e la a fec tac i ón ga n-
la parte su perio r del a bd o me n e n la radf ogra ffu d e fre n te , gli u nar d c l lin fo m a va r ía : lo I1Hb [recue nt e es o bserva r
pro po rcio na u na clave d iagnós tica , pe q ue ña s ad enopatías u co nglo merados de- m usa s ga ng lio-
La TC se rea liza p rá c tica m en te cn todos los pacie ntes lla re s ( Fig. 13 ,5 B). La n c cros¡ -, ce n tra l. o bs ervada e n e !
co n Hnfo m a . La s ve nt aj as d e la TC de tó ra x incl uye n : su 20 % d e pa ci ente s . 110 t icuc s ig n ificac ió n pro n ós tl c a . La
ca pac ida d de carac te riza r y locali za r m ejor las m asa s vis- ca lc ificaci ó n ga ng lio n a r e-s in frec uen te e n au senc ia d e
tas e n la s radi ogra fías ; la d et e cc ión d e loca liza ci o nes de irrad ia c i ón pre via o d e q u im iot e rap ia sisté m ica , La a fecta-
a fec tac i ón no dia gn o stic a da s p re viam e nt e q u e pu ed e c ión pa re nqu im at o sa es el re sul tad o d e la e xte ns ió n e xtra -
mod ifi ca r el es ta d iaje . el pro n ós t ico y el trat ami e nto ; la ga ng lio na r di rect a d el tum or a partir delos ga ng lios h il¡a-
res a lo largo de lo s lin fá tico s bro ncovnscu la rcs: lo que se
a precia mu cho m ej or e n la s im ágen es d e TC q ue c n la s
ra d io gra fías d c ((lrnX3 , Igu a lm e n te , u n tum or que se
ex tiende del m ed ia st ino a l perica rd io , a l es pacio subpleu-
rn l y a la pa red torác ica tambi é n se a pre cia mejo r \.'0 la TC
o RM . E n la RM , e l li n fom u no trat a d o se obse rva c o m o
u na m asa d e baja int ens idad de se ña l uniforme e n las im á-
g C.' I1CS pot e nciadas e n T I ~. a lta in ten s idad de se ña l o ín te r-
med ia e n '1'2 . Las áre as d e int e nsid a d de baja seúal pot en-
ci a d a s e n 1'2 d e pa ci c n tvs no trill a do s so n res u ltad o d e
fo c o s d e tejido fib ro so cn la c n fcrmc dn d de lI od g kin
de tipo es cle ros is no dul ar,
La TC, RM , ga uu u agra ffa C O Il ga li() y PET co n fl uo rod c-
sox igluc osu ( F DG) se u til izan pa ra con t ro la r la resp ues ta
dcl linforn a a l u-atami cu ro . Mient ra s q Ul.' la TC pue de valo-
ra r d c fo rm a prcc isa la rcgrcstén tum o ra l y d et e cta r la
re ca ída e n u n gru po ga ngli o na r fu e ra d e la reg ión trat ada ,
s u ca paci da d para di st in gui r ru mo r resi dua l de mas as
fib ro sa s no tu mo ra les es lim itad a , Las m asa s de tejid o re si-
du a l a pa re ce n has ta e n e l 50% de pa c ien tes . muy a m e nu -
do co n e nfermedad de l lodgkin de iip» esclerosis nodu lar
y, es pc ci al m cn tc . s i la m a sa p rc u-a tum icn to es gra nd e .
FIGURA 13.6. Linfom a n o hod gkfniano de Ijp.. difuso de c élu-
la n g ra n de. Te l'OI1 co n tras te de U IW m ujer de ,H años con u na
Algu nos paci entes con m as a s re s id ua les l.'11 la Te o la RJ\1
gra n m a sa en e l med iu stino unt erto r d e a te u uu c i ón m ed ia qu e te ndrán rccu ida 11I Ill O ¡-a \ en lo s 6- 12 m eses siglli en tt.'s a la
invade e l lóbu lo s u perio r- derec ho ." la pared torácica an te rior (fle- ra d io te ra p ia . E n ge ne ral. e l aspect o de la s re g ion es de a lta
cha ), a sociada co n d errame pl eural derec ho . Una b io psia co n int e nsid ad de se ñal en im á gen es pot e nc iada s e n T2 I11::lS JI..'
aguj a mo stró u n li nforna d e: tipo difuso d e c élula B gra nde. 6 I11l'SCS de-s pués de l uut a mi c uto s ugiere rec id iva . La gnm-
396 Sistema pulmonar

ma grana co n radiois ótopo s co n ga lio -67 , es pe c ia lmen te y ectod érm ico. Por es ta ra z ón. no es apropiad o usar el tér-
SPECT, ha sus t itu ido a l PET-F DG e n el di agnó st ico in icial mino «q u is te dermoide » pa ra desc ri b ir las neopla sias qu¡s-
y e n la esta di f'i cnci ón dcl lin fo rna toráci co . La PET es cla - l ir a s d e célu la s ge r m in a les m edi a stín ica s. El tcrn to ma
ra me n te su p e r-io r ¿I la T C y la RM para d ist in gu ir e n tre só lido sue le se r ma lign o . La ma yoría de las neoplas ias de
re cid iva tumoral y fih ro si s , ta n to e n la e n fe rmedad d e cé lu las germ ina les se detec tan en pacientes e n la te rce ra o
Hodgkin co mo e n el LNII ~ , c ua rta d écad as de la vida. Así como lo s tum ores benign os
Neop las ias de célu las germ ina les . Incl uye n el tenue- m uestran un lige ro predom in io Iemcni uo (m ujer/ ho m bre ,
rna . se m ino ma , co riorn rc iuo m u. tu mo r d el se no e nd od ér- 60/40%) , los tu mores ma lignos se observa n cns i exc lus iva -
m ico y ca rci no ma de cé lu las e m b ri o na ria s. Se ori ginan a mente e n los hombres .
pa rti r de gru po s d e cé lu las ge rm ina les prim itiva s que se Radi ol ógicnm ente. es to s tumores tic ncn u uu d is t ri h u -
det ienen en el medi ast in o a n te ri o r en su viaje a las gó na - ci ón simi lar a la de los tim oma s . .M ient ras la mayoría se
das d u ran te el d esa rr ollo embrionario . Da do que so n h is- local i za e n el m edi a st ino a n terior; hast a el 1()O/o se encue n tra
rol ógicamen te ind is t ingu ib les de lo s tu mo res d e cé lu las e n el medias tino po st e rio r; Las lesione s be nignas a menudo
ge rm ina les qu e se ori ginan e n testícu los y ovarios. el diag- so n redon das 1I ovales y d e co n to rn o liso ; u nos límites mal
n ósti co de n eo p las ia d e célu la s ge rm in a les pri maria de definidos , irregu la res o lobu lados su gie ren mali gnidad. La
m ed ias tino requi e re la e xcl us ió n d e u n tumor pri ma r io calc ificaci ón a pa rece en el 33-50% d e los tum ores . pero es
go nad al co mo o rig en d e las rne t ást asi s me<..liastínica s. Una in cspccjfl c u. excepto s i ticucl u fo rm a de u n diente. En la
clave para d istinguir un t umor de cé lu las germ ina les pr i- TC, los tc mt oma s be ni gnos suele n se r quíst ir os y co nt icn c n
ma rio mcd iasu n ico de uno rn ct a stáslco es la prese ncia de partes h landas , hueso, di en te s, grasa o raram ente un nivel
a fec taci ón ga ng lio n a r rc t ro pc ri to ne a l e n lo s tum ores gras a /líqu ido. El se m ino ma , el co ri ocn rc in o rna y los tu rno-
go na d ulcs me ta s tás ico s . res d el se no endodérmico so n les iones ma ligna s que se
La neo p lasi a de célu las ge r m inales me d ias tín ica ben ig- observa n en va ro nes j óvenes. El semi noma es la ncoplnsl a
na má s Frecuen te es el teratom a , qu e co m pre nde en tr e el de cé lulas ge rm ina les ma lign a ma s Irecu ente y co ns tituye el
60·70°/', delas neo plas ias d e célu las ge rm ina les del medias- 30% de estos tumores. Los ha lla zgos ra diol óg ico s SO I1 incs-
tillO:'. Los tcratomas p ued en se r q ut s ticos o s ólid o s . El pecí ficos . La T C m uest ra clásicam en te u na masa d e part es
tcra to m u quístico o m ad u ro es e l t ipo más fr ecue nt e d e blandas gra nd e que con t iene áreas d e hemorragia . cal ci fi-
tcratuma vis ib le en el mediasti no . En co n t ras te con el cación o necrosis (Fig. 13.7). Los nive les s éric os elevados (k,
quist e dcrmoide, qu e es una neoplas ia ová r-ica qu e co m ie- o -Ie to pro re rna o de go nad ot ro pin n cori ónicu hum an a so n
nc so la mc u tc clcnu-ruo s deri vad os de la ca pa ectodé rm ica útil es para el diagn ósuco dc lu neop lasia maligna de célu las
ge r m in a l. e l tcrut om n quíst ico d elmcdia s tino cu m icnc ge rm inales mcdi ast fnic u. m ient ra s qut:' la e vide ncia cl ín ica
a menudo teji d o d e o ri ge n endodér mi co, m esod é rmico y dc TC de g in cc o m a s tia es u na clan' ad icio nal.

FIGURA 13. 7. Tu m or m nli g no d e c élu la s germ inales. A . Radio gra fía pos teroa nte rior de tc'll'<l\ d e
UIl hombre de 38 añ os de eda d co n u na masa mcdi asrínica de recha co n di scretos n ódulos en e l pul-
m ón d erec ho (Jlech a!i ). H. La TC co n co n tra ste muestra un a m as a gra nde \.'11 d m edi a sti no r uucrior;
que invad e la vena ca va su perio r (/lec/la), co n nódu los en pulmón derecho y un pequeño derram e
pleu ral . La biops ia gu iada por TC mos tró q ue era un co rt oc arc l nom a.
 Mediastino e hi/ias 397

,\lasas tiroideas , La s masa s tiro idea s originadas en el t TABLA 13 .4 Masas del medi astino med io
tiroides se o bservan co mo masas en el med iastino a n te rio r
Adenopatías Neoplasias
y s u pe rio r, pero es tas lesi o nes se co nsi dera n masas d e la
Carcinoma broncogé nico
aper tu ra torá ci ca , co rno se ha ind ica d o a n te rio rme n te, linforna
TUlllores m esenqu imatoso s. Lo s tu m o res ben ign o s o l eucemia
m a lig no s q ue se origi na n en lo s tej id os fib roso, a di poso. Sarcomade Kaposi
mu scul a r o vascular del m edia s ti no se p re sen tan como Neoplasia extratorácica
mu sa s m cdi a xtfni cas , especialme n te en el medi astino an te - Tu mores cabeza/cuello (carcinoma
rior. Lo s lipoma s p ued en aparecer e n cua lq u ie r luga r d el escamoso de la piel. laringe;
mcdí ustino . pero suelen ser a n terio res. El d iagnós tico se carcinoma de tiroides)
ba sa en la observación d e u na musa bien de fini d a , co n mm Tumores genitourinarios (carcinoma
de células renales; seminomal
aten ua c ión un iform e d e gra sa (po r d eb ajo d e - 50 H ). La
Carcinoma demama
prese nc ia d e el emen tos de pa rtes bla nd a s d ebe s uge ri r la Melanoma
posib ili da d d e timo lipo ma o tim o sa rcoma ; és te pued e Infección
most rar evide ncia d e invasi ón a las est ruc tu ras adyac e ntes Bacterias
en c1momen to del d iagnó st ico. No rma lmen te. la gra sa e n Absceso pulmonar anaeróbico
el in te ri o r d el tcratoma mad u ro o d e la hcrni aci ún rra ns- Carbun co
d ia fra gm ática de la gra sa d el e p ipl ón es fácil d e d iferen ciar Peste
d e u n lip oma. Tularemia
Lo s hem an gioma s son tu mo re s ben ig no s co m p ues tos Tuberculosis
Hongos
POl- ca na les vasc u la res qu e pu eden asocia rse co n el s ín-
Histoplasmosis
d rome d e tcl a ng iec la si a hc mo rrá g ica he red ita r ia . Un
Coccidioidomicosis
signo pat ogn omó nico en la ra d iografía de t óra x es reco no - Criptococosis
cer Ileb o lito s en el int erior de un a masa d e partes bla ndas Infección vírica
lob ulad a o lisa . El angio sarcorna es u na neopla sia vasc u lar Sarampión
infrecu ente q ue no pu ed e d istin gui rs e de o tras neo plas ias Mononucleosis infecciosa
invas ivas originadas en el med iasti no a n te rior. ldiopática
Los lc iomiorn as son neoplas ias be n ignas ra ra s que s u r- Sarcoidosis
ge n d el tej id o muscu la r liso e n el int erior' d e l med ias tino . Enfermedad de Castleman
Al igu al q ue los fibro mas o mesen quim oma s (tumo res q ue linfadenopatia angioinmunoblástica
Qui stes gastroentéricos Quiste broncogénico
co n tie nen más de u n elemento mcsc nq ui rnatoso) pued en
y mesoteliales Quiste pericárdico
apa recer en el med iasti no a nte rior. Neoplasias traqueales y de Malignas
bronquios centrales Tumor carcinoide (bronquios)
Mas as d el mediastino m edi o Carcinoma adenoide quistico (tráqu ea)
Ca rcinoma escamoso
,\Il1S W iy ad enopatias (Ta bla 13.-n. La mayor parte d e la s Hernias diafragmáticas Hernia del orificio deMorgagni
ade no pat ías del med ias tino m edio son ma lignas y re pre- Hernia traumática
se ntan metás tasis de ca rci no ma b roncogénico, d e neopla - l esiones vasculares Arteriales
s ias cx rra torá c icas o lin fo rua " . La s ca usa s benig na s d e Doble cayado/cayado derecho
ade nopa tías d el mediasti no med io so n sarco idos is, infec- Arteria subclavia/innominada tortuosa
Aneurisma delcayado aórtico
cio nes po r hon gos o rnicobacte rias. hiperplas ia ga ng lio na r
Venosas
(e nfermeda d d e Cast lema n ) o linfa den o pat ía angioin m u- Vena ácigos dilatada
no bl ás tica . Ve na hemiácigos dilatada
En la s radiografías sim ples, va r io s ha lla zgo s s ug iere n ves dilatada
qu e la masa d e medias tino med io represe n ta ade no pa tfns. VCS situada al iadoizquierdo
La p resen c ia de masa s mcdiasunicns múlt iples bila te ra les Vena intercostal superior izquierda
qu e dist o rs io na n la superficie d e co ntacto pu lm ón/m ed ías- dilatada
lino es re la tivamente específica de ade nopa tías. La s masas Dilatación de la arteria pulmonar
so lita rias consecue ncia de ade nopa tías tienden a ser clo n- principal
ga d a s o lobu ladas m ás que esféricas, pues to q ue s uelen
ves: vena cava superior.
afec tar a m ás d e u n ga ng lio d e tina ca d e na vertic a l ga n-
glio na r, Ocas io nalmente . se d etecta ca lcificación en el inte-
rior de los ga ng lios h ipertrofiados en las ra diografías s im- te ne r un a ra d io grafía normal (pac ien te co n so s pec ha de
ples ; la TC es m ás se nsible pa ra d e tec ta r la ca lc ificació n n ód ulo pulm on ar sol itario o co n enfermedad d e Hod gkin
gang lio na r y S1I distribución en el in teri o r d e lo s ga ng lio s. ce rvica l). La ca pacid ad d e la TC pa ra p ropo rcio na r im áge-
Una de las pri ncipales indi caciones d e la TC to r ácica es nes en el plan o a xial . y Sll in here nt e elevada ca paci dad de
det ect ar la presen cia de ade nopa tías me d ias tín icas. La TC reso lu c ión d e co n tras te , pe rmit e re co no cer ade nopa tías
se ut iliza más a menudo pa ra co n firma r un ha lla zgo a no r- qu e nu so n evide n tes e n la ru d iogrcf'ta de t órax. En ge ne-
mal en un a ra d iografía de tórax o para valorar a un pacien- ra l. la s ad en o pa ría s se observa n co m o m US¡IS d e partes
te con sos pec ha d e e nfer m ed a d rnc d iasr ín ica . a pe sa r d e bla nd as redo ndas ti ova lad as qu e m iden > I cm en s u d i á-
398 Sistema pulmonar

m et ro axial cu rt o . La T e es incapa z de di s tin guir c n t re Co mo Se.' ha me ncio nad o :ln ll·s . las ;uk ncIpatías mcdin st í·
g¡lng lios in flama torios benignos y neopláxicox ba s ándo se nlcns so n fre c uen te s en la enfe rmed ad de.' Hod gkin v e n el
e n c rite ri o s de tama ño , pe.' ro p ue de a porta r in fo rmacio n LNII , Ellinfu ma representa el 2lY?f¡ de.' " Idas las nl'llplasias
útil so bre la de nsidad in te rna de los ganglios (Ta bla 13.5). m cdiasu nicas en los adu ltos. y la mayor part e dcl ov paci cn-
Recie n te me n te . la Americnn T huracic Socic tv ha di sc- tes co n Iinfo ma in u-arorá cico tien en u na en fermedad e xtra-
nud o un sisll' 1J1<I (k c la sificación cs tund nri zad a para lo s tor ácica concomi tante. En la mavorfa de p¡ll'il·ntl's . la s adc-
ga ng lio s mcdiast íni cos e hi liares ( Fig. 13 ,8 )', Es te csq uc - nopa lías so n bilaterales . pe ro asi m éu -icas. La enfermedad
Ola est~' corre lac io nado con detalles ana t ómic os fáci lrnen- de Hod gkin csclerosantc nodulnr produce ade nopa tía . prl'-
le id ent ificables e n la Te. y es muy importan te cuando .... l · d o mina ntcmcrue en e l mediastino a n terio r y en e l lim o , La
describen a dc no pn n a .... e.·1I pa c ientes co n carci no m a bre n- presenci a d e a deno pru ías ú nica me n te en el mcdiavr ino pos-
cog énico. tcri or solamente se o bserva e n pacientes con lo 11.
La R¡\1 es méh scuviblc- que la Te pa ra detect ar adeno- La leucem ia. particularment e las varicd..u il's Hnfocui -
patías, La s vc n tu ias de.' la R~ l inc lu ye n qu e no sea ncccsa- cus-T. puede ca u sa r a d c no pn ría x int rnt orúcicas lim itada s
rto mu tcrtal d e co n tras te vodudo. la fácil c a paci da d de a los ga ng lios del medias tino medio e.' hil iare-.
diferen ciar cs u -nc u n-a -, vascu la res y de.' pancos b landas. La fuen te más frecuen te de.' m e tá s ta s is a los ga ng lios del
s u c xq ul s ttu reso lución de co n t ra s te e n tre los ga ng lio s med ias t ino medio es el c a rc ino m a broncog énico. E n la
mcdiavu nico.. . y la gra sa en las scctu.-. ncius pote nciadas en mayoría de pacientes, lo s s ínl omas o lo s hall a zgo,," c u
T I y . . u ca pac idad (k producir im áge nes en pl a no direc to la ra diografía sim ple vu picrcn la presenc ie del tum or pti -
co ro na l ~. sag ital . Est o ú ltim o es u na ve n ta ja e n la s regio- mu r-ió e n el pu lm ó n , Eu un ha jo porcenta je de casos . cspc-
ncs mcdiasunicas que se dispone n pa ralel a s a l p la no a xia l c ia lr ne n te e n los de carcinoma de cél ulas peque ñas. elca r-
(es pa cio s u bc a rt na l. ventana co rto pu lmonar) ,v. PI)!' ta nto, c lno m u primario puede St,.'I- II1U.\' pcqueúo e.' invisi ble e n la
se ven limitadas por lo s efectos de vo lu me n pa rc ial d e la ra d io grafía simple. s ie ndo la s J11l'lüslasis ga ng lio na rl's las
Te. Ac tunlrn cmc. la mayo r d esven taja de ln R~,l l's s u inca - ú nica s alt e ra ci o nes \'isihlc.·s. La s adc nopa lía s son a rn c n u -
pacid ad para d e tect ar la calci ficaci ón ga ng lio na r; y s u lim i- d o unil a terale s en e l ludo d e la aln-rnci ó u p ul mo n a r o
la da rc volu ci ón es pac ia l: es to ú lt im o p u ede d ct e trni nnr h ili ..u ; Lo s ga nglios Hnfútico-, pa nu rn qt u-a lcs 11 a u rt o p nl -
u na inca pa ci d ad para d is t in g ui r e n t re UI1 g r u po d L' ga n - mo na rc s so n los m ü-, a k'Cla dos, Pue st o q ue la p l'l'ci siúll lk
glios d L' la nw iHl uOl'lllal y' un a adeno patía . d a ndo res u lta - la TC l' n la prc-dicc il'm d l'la Pl'l.·sl·n l'i a (1 a use llc ia lk mc lá s-
d os fal sa llle.' llIe pos ili\Hs. ta sis ga ng lio na res ml·d ia slínic:.ls es a pro \i llla da llll'Il11' d d
Adl·m .'ts <.i l· <.i d ecl a r .\' ca raC Il' riza r a<.lc.· nopa lías. la T C tl O-7 0'Y(). la PET. y l·s l)(,.·l,.' ia lllll·llll' la illlq.:ra c il·lIl T C/ P ET.
puede.' a~'\l dar e.'1l la to ma de.' Illues tra s d e la s mismas, l~sto debe I"l·a li:t.a rse e n la Tll a ,voría de pac knl es l'OIl c¡, rl'i no m a
l'S l's l1l'cia ll11l' n ll' lui l anll' la sos pt,.' c ha d e UIl l:al'd no m¡l brolll·o gén ico . Una [Link] ic i{m m.'1s e.·.\ ll' IlSa so h re la afl'C-
hrolH_' og l~n h.: o , d o ud l.' lIna es la difiaciú n p rec isa d e.' la a fl'c - la l'ÍI'>n ga ng lio na r Illl' d ia s lín ica e ll d carl'ÍnOIll¡l broll cogt..' -
taci b n ga ng lio nar Ille.·diastínica c-s importanll' par¡ l d pro · n ko Sl'l'lll'Ul' n lr¡ll'n d Cap ítulo 15.
n{)stko y hl p lanifil,.'¡ldúll d e lu'a ta m ie n to . El rl'cOIlOd - L;IS Illl.' lúswsi s ga ng lio na rl's lk' nl·o pla .... ias l·\trator:.\ci -
Tll ien lO dc- ad enopa tías suhca ri nak's o prctraq uea k's l.'n la cas p rod lll'e n adl.'nopatías Illed ia slín k a s . co l1 Cl SiIl111 l'l á s-
TC su gicrl'la I1l·l·c.'sidad dc- una b io psia po r vía tra nsca ri na l la sis pul mo n:.l res concomitan1l's, Estas md ásta sis pUl·<.kn
co n a guja dl' \ \'a ng o por llna Tlled ia st inoscopia. res pe.·ct i. rl's ll!t¡lr: de.' la exte nsión in fco rio r d e.' ma sas l"l'n·kales (ca r-
\'amente, ci no nm ti roideo. ltlmol'es (il' ("¡l bcz¡l ~' eud lo); d e.' la e.· \ten·
si ún a lo largo de los c¡m a les lin f<,t icos por d,,'ha jo dd
d iafragm a <Ca rci no ma l e s t ic u l a r ~' lil' l,t."·luh,s T"l'TI~l k's , lIeo -
plas ias ga sll-oin le.·s tina lc.' s). o por d a he.' m a túgena k a l'l' ino -
. TABLA 13 .5 Densidad de los ga nglios
ma de mama . mela noma. sa rcom a dl' K a pos i)~ .
medi astín icos /hil iar es en la Te
Las a deno pa t ía s Illl'dias t ínkas son muy frl·cul·n te.'s l' l)
Calcificación pac ie.·nte.·s l'OI1 sarcoidosis, ohsc.'rvündo....e c.' 11 el 60 -90':1, d e.'
Central Micobacterias l'a sos en a lgu no UC los estadios de.~ la enfl·rll1l'dad. L"ls ..,d e.'-
Hongos 11()pa lías son típicame.'nh.' hila1l' I ~l k' s y si m~ l ric¡1S , ,\' a fl'l'Ian
Periférica (cáscara de huevol Silicosis
tanto al h ilio como a l Tlll'd iast ino ( Fig . 13.9 ); \.~slo hahi ·
Sarcoidosis
Hipervascular Tumor carcinoide/carcinoma lua lm e n le pe.' n ni te difeTt'll ci a r la sal-coidosis dd linfc Jllla~·
de células pequei'ias dt' la e nfe n nedad mdastúsica . En la sarcoidosi s. la s ad l'-
Sarcoma de Kaposi no pa lias II1U l'st ran un aSpl'l,.· to I<lh u la d o en la s 1 ~ldic l ~I ~l fí"1 S
Metástasis (il' t<Írax y c n la Te. porque.' no ha n 'n l"()ale.· sn· IKia , Esto
Carcinoma de células renales co nt ra s ta co n el linfoma () l'OI1 la s ade.· llOpalías 1lle.'last ~'li ·
Carcinoma de tiroides caso l'n c uyo c aso c1l umor inlragan glion a r Sl' l·\ t il'nd l' a
Enfermedad de Castlerna n tn w és de la cá psu la ga ng lio na r pam formar u n conglome.'-
Necrosis Micobacterias rad a de m a sa s ga ng lio n.u"l·s. Se.' a fe.·cl an t íp ic a nh."Tl Ic.' lo s
Hongos
ga ng lio s pa ratraq ue.·¡tlc.'s de rl'chos e.' ilq uil' rdos: a ctlJall1ll'n -
Metástasis
te . se descrihen co n 1I 1a ~- o r flv l'ue lll'Ía las ~l l k' n (l p a t í a s del
Carcinoma escamoso
Seminoma Tll edia slino a n le r ior ~' poslc.'rior. pro hah ll·lllc.' n ll· l'OIllO
Linforn a I"cs u lw do d e u na m aYI)r se.·ns ihi lida d de la TC para d c.' lec ta r
la a fec lación ga ng lio na r l'll estas h lca li:t.a c illlles.
 Mediastino e hilios 399

Ganglios del mediastino superior

e Mediastinicos superiores

e 2 Paratraqu eales superiores

e 3 Prevasculares y retrotraqueales

e 4 Paratraq ueales inferiores

(incluye ganglios de la ác igos)

N~: un solo nivel. ipsolaternl

Nl : un solo nivel. ccotrcrateeer o supracl avicular

Ganglios aó rtic os

• 5 Suoa órncos (ventana A -P)

e 6 Paraaórtico
(aorta ascend ente o frénico)

Ganglios del medi astino inf erio r

e 7 Subc arinales

1) 8 Paraesofágicos
(debajo de la carina)

A. pu lmona r IZq .
e 9 Del ligamento pulmonar

Ganglios N,

o 10 Hiliares

• 11 lnterlobares

• 12 Lobares

• 13 Segmentarios

(MoutainlDreslcr modifica tions from Narukc/ATS-l CSG Map)

• 14 Subseqmentanos

o 1997 Rcpri nts are pcrmissible lar educa lional use on ty.

FIGURA 13.8 . E s ta c io ne s gn ngfiu nu res s egú n la Ame r ica n T horac¡c Socic ty. Ao : aort a: PA: ~U1 l··
rlu pul mo unr; De xtouma tu CF. Dresle r CM. Regiona llymph nodc class ifica tio n ro l' lun g ca rn..-cr sta-
ging. Chcs t 1997: 111: 1718-1723: rei m preso co n permi so .

Va ria s infecc io nes. como la h is toplasmos¡s. co cc id io i- sa s en la rad iografía d e tó ra x, pero uun bi én se p ued en ver
d o mi eo s is , c rl ptococos is y t u he rc ul osi s , p ued e n ca us a r ade no pa tía s medi ns t itu ca s ai s lad a s , parti cul arme nt e e n
a dc no pa iía s m ed ia s t ín ica s ( Fig. 13 . 10 ). Clásica me n te . n iños y ad ultos jó venes. Las in fecci o nes ba ct c riunus. como
es tos pa ci en tes m uestran cond e nsac io nes parcnq ui rn a to - el ca r b u nco , la pes te h u b ón ica y la tu la rcmi a . so n ca usas
4DO Sistema pulmonar

La híperplns ia ganglionar llllgi n(oliclllar Ú'1t/ ;'''''ll'll ad dt'

Castleman } S L' ca rac teriza po r la presencia de ndcnopnt ías
hiliares y mediast tni cas. predominantement e en los CO Ill-
partirne ntos rned ias tuu cos mcdt o v pos teri or, En e l t ipo
m ás frecuente . el vascular hia lino . la en ferm ed ad sc locali-
za e n u na regl ón ga nglio na r lin f~lli G.' -'" St..' present a co mo
u na u ra sa de panes bl and as rn cd ia st tni c a asi n to uui t ica.
l lis to l ógica m e u tc , la arquit ectura ga ng lio na r noruud es tá
sus titui da pOi' múh ip lcs ce n tros gc rm inalcs ~. P(lI' 1111 111 itud
de pequeñ os vasos co n pa redes h ialin izadas q m' d iscurre n
pc rp c ndi cuhu-m cnt c ha ci a lo s m ú hi p lcs cen tros ge r m i-
n al e s , d a nd o u n a s pe c to ca rnc rc rf stico ele «p hu l i » en e l
111 icrosc o pio óp tico. La nun unlcva vascular de l'stas ma sas
exp lica la inte nsa captación de co n t ru -t e endovcno...oen la
TC o en la an gfogruffu . Se ha descri to la p rcsc nc¡a dl' cal -
cifica ci ón en el in te rio r d e la musa, Estas les iones Sl' c u ra n
C O Il la resecci ón .
La Iín íadcnon at ia ang ioí nmnnobl ástica l'S tili a ra ra
enfermedad observada en a d u ltos m ayo res: st..' caracn-riva
plU' síntomas co us tituc io nnlcs. a dc uo pa na ... . hcpa to cvpl c -
FIGURA 13.9. I\ t... -n o pa t fns e n la s u rc o ld o s ¡s . Ra diogra ffn PA d e
norn cgulin y erupci ón c u t ánea . Puede ir a compa il;HIa de
una muier tll.· 3('1 ~1l10 "' . con ...utvoido... i.... que mue... n-a ~ ltll.· llO patía~ . an emia hc molít ica e hipc rg amrna globulincm ia. Il istol úg i-
para fraquc-ah-sv enla n'Il I~IIl~1 aortopulmonar ; ca mc n tc. las a dc no pa t ta-, contienen infil tradn [Link] .uo-
r io c ró n ico v e s t án h ipt..·f"'\'asL'tllarizadas. l.a s ra d iog ra fía s .'"
la Te de tóra x m ues tra n a dc..' llOpa lías hi liarcs v nu-di a-uni -
raras (k, adcnnpar ías. Chi-icumctu c. e xist e n ya xintomus y ca s oind ist in gu ibl es d e ouus et io logías, Como la enferme-
s ig no s de in fecci ón a guda . ~' la s ra diografías d e tóra x dad d e Ca s tlemu n. la natu ra leza vascu lar de los ga nglio s
mu est ran d at o s d e ncum ou¡u . I.o s nbsccxos ba c tvri u nos alcct ack», ex pl ica la ca pta c ión de co ntra s te () h "'l'I1.' ~t do cn 1. 1
pulmon ares 1;:I111 h il;n St.' ha n asoci a do con ad enopat ins TC, Estos pac ie tu c s muuifics ta n si gilOS d e- iurn un odcfi -
rcuct ivas . Pued en prod ucirse ndcnopat ta s h il i ~l rl' s .'" c ie nc ia simi lares a lo s asociados co n L'I s id a . y 1111 tercio
media-a Inica-, en ca"'l '''' de ncumou ia po r sam m pi ú n .V en la desarro lla linfo m a s de a lto g ra d o ." puede-n morir d e
mononu clco-.i-, in fecc iosa . infe cciones oport un istas c o rno la neumou ta po r P Ht· tI -
tnocvst is carini i v la e n fe rmedad d e incl us ión de ci lol1ll'ga -
lovi rus ,
Ou is tes gas tr oe n t érícos y meso teliales , Son lesiones
m cd last ín ica s frecue n tes <.IUl' Sl' prese ntan cl áv ic. uu c n tc
C0l110 masas asiruorn áticas cn cxploracione, ra d i(llúg icas
rutinarias en a d u ltosjóvenes . La Te vla Rl\. II1H1I.·... tran lo s
ha llazgos ca ractcrtstt cos dela naturaleza <.Itlí~lk~a de es tus
les iones .
Lo s quistes bron cog én icns co ng én ü os re sultan ele una
ge mación a mu uuln del á rb o l traq ucobronq uial duru u tccl
d e sa rro llo . Para pode r SL'I' ca rac teriza dos co rno q ui st e
bro ncog én ico. la pa red del q uis te (k' he cs ta r rl' c lIhk'l"ta po r
cpitelio re sp ira to r io co n cl' lu la s sl'udoe strat ir k a da s l' n
co l umna~" g l;\ nd u la s st..'roIlHlcosas; al gull os l'()flt il' l1 l' n ca l'·
líhlgo y m ús culo liso l'n sus parl'llt..·s. ,\ Illl·nudo. l'S dificil
dbtin gui r l'stoS q uistes dL' l o~ gas l rol' ll t~ ricos l' \l·lu si\ 'a-
I1l l'nlt..' por sulocaliz a d ón~' aSpl"cto patolúg ico ; d ll;r lllino
quiste j!.asl ro t'" ft!ric () se ha lIs ~lllo pa ra dcscl'ihil' [Link]~
lesioll L'S que no pueden GlI'K lt..' riz:u"sl' l·sllt.·dfi callll·n te . La
m ~'."oría de qu is tt..'s hron co g~nic o s ( XO-l) O''r) Sl" orig in a n
dl'n tro dd 1l1L'd ia s l ino , c e rca dl" la L'a ri n<l tr;:\(.lllt.·al. I.a
l1l a yor partc dc lL'siones rncdiast ín il'a s so n asi nto l1lúl i(:41s;
a \'l·CI.·S. pueden co m p ri mi r el á rbol traqueobroT1quial o d
FIGUR A 13. 10. Ad e n o p a tí as wht.· n:ulo s óIS" Te Co ll Co n l r ..... l t..' a la esclfa go." produdl' disn e a , sibilancias () d isfa gi a . Ra ra -
ahum dl.' la l"OU-iJw IraqUl.·¡¡1. q m ' IlIU l· ... ll.1 ¡:11!t..'nop ¡:i1ia... pr-l 'l '<lrin a- Tlll' n ll·. lo s quistes llll'd ia st ín ic o s st..' infccta n d esp u ~s d e
1l.·... y ¡wdhrooqui <lk·... i / q ll it.·n la .... (0 11 Il l'LT O ...i l',.' I1 I I "~1 1 y ca p ta d ' m cOlll u n il'<l rSl' co n la \'Ía a~rl' a o d l.'sú !"ago , () pUl'dt..'n ca us a r
pl.· rih:'r il":I. Elm al l'ri a l " h ll'ni do plll ' 1lll.· J ia lillc l"'l"C lp ia m o sl,"ú CCI Ill))n 's i{HI s i n lu ll1~lil'a Clwnd(llll1a hl' l1 u uTa gia at ll11l'n la
,\ I \' Cf ¡!JlIc!a ;lI 1t1 t IIh''''("II'' ).\ ;_~. Sil 1:ll l1a ilo . En la s rad iogr~lfías dc frcll ll' . los q u istcs hro n·
 Mediastino e hilios 401

cogé nicos se observa n co mo masas d e part es blandas e n el pa ci ent e. La TC mues tra clá s ica m en te una masa qu íst ica
esp acio su bcarina l o pa rat ra q ucal d erecho ; lugares m enos unil ocu larjuntc al corazón; la Rf\'l y la ccognfla da subxi-
frecuen tes puede n ser el h ilio, el m ed iasti no posteri or y la fo ide a m ues tra n hal la zgo s carac te rísticos d e un q u is te
regió n periesofág ica . Apa rece n co mo masas ú nicas lisas , (m ico. Co mo en los qu ist es b ro ncog én icos . se ha n descri to
redo nd as u ova Ind as , que en poco s casos m uestra n co rnor- casos d e q u istes co n a lta a ten uació n e n la TC y que, tra s la
nos lo bul ad o s. L¿\ TC es el m ét od o d iagn ós tico d e elecció n resecci ó n. se ha vist o q ue esta ban llenos de material p ro-
para u n q u iste mediasun ico. Al o bse rva r un a masa bi en tcinácco o m uc o idc .
def in ida de paredes finas d e d en s idad líq uid a (O ~ 1O 11 ) qu c ,Uasas traqu eales y bronquiales . Su ele n prod ucir sí n-
no a ume nta s u d en sidad co n la admi nis tració n d e co n tras- tomas d e vías a éreas s u pcrion..-s. con neu monitis obstruc-
te e ndovcnoso . se p ue de as umir q ue se tra ta d e un q u iste tiva y a telccta s ia , y rara me n te se present a n como masas
benig no IPig. 13. 1l )" , Cuando el q u iste se rellena de ma te- rncdiast ín ica s s in to m áticas. A veces . las masas de las vías
rial muco idc . leche d e ca lcio o sa ngre. pued e d ar núm e ro s aéreas cen tra les se p resen ta n co mo a lteraciones radiográ-
elevados d e TC [ > 40 H ) lo cua l su g iere q ue se tra ta de un a rica s de bid as a la d istorsió n d e la co lum na de ai re traqueal
ma sa s ólida . La ca lc ificac i ón d e la pared del qui s te se ha o de l co n to rno rncdi us t fn ico. Es tas masas se t ra tan en el
d esc rit o. pero es infrecuente . La Ri\'l apo rta im áge nes Ca pítulo 18 .
ca ractc rfst ica s de baja inte ns idad d e se ñal po ten ciada en Hernias diafra gnuit leas , Pued e n presentarse como
T I y de alt n in ten si d a d e n T 2, La presc uc ¡a d e m a teri a! masas pcri c árd icas . y se tra tan en el Ca pítu lo 19.
p rot cin ácco e n el interior d e l q u iste ac orta los tie mp o s d e Lesiones vn sculu res , La s ano ma lías co ng é n itas o
relaja ci ó n TI. ca usa nd o un a alta in ten sid ad d e seña l e n ad q u irid a s d e ! corazón y de lo s gra nd es vasos so n masas
imáge nes po te nciadas en T I , En mu chos pacie n tes . se d c l rucdi astino m ed io [rccucu tcs . y se trata n en el Capf-
req uiere la resecci ón pa ra el d ia gn óst ico de finitivo . Para el lulo 14.
di agnóstico y trata m ien to de estas les io nes se ha n u ti liza - Lesiones neurog énicas , Ra ra 111 en te, u n neurofibroma
do co n éxito tan to la p u nc ióu -as phuc i ón pe rc u ni nca co mo origi nado e n el nervio [ré nico se pre sen ta como una masa
la p u n c i ón tra n s b ro nco sc óp ica co n dren aje . dcl medias Lino m ed io .vu xtucurd fuca .
Lo s q uistes períc árdicos se o ri gi na n e n e l perica rd io
parie ta l. y co n tiene n líqu ido se roso cla ro ro deado d e un a
Masas del mediastino posterior
ca pa de cé lulas mcso tcl ia lcs . Muy a men udo, se o r igi nan
en lo s á ngul o s costofrénico s a n te riores. y la s lesio nes del Tum o res nenrogenicos (Ta bla 13.6 ). La s masas tic!
lado derec ho son do s veces más frecu entes q ue las d el lad o medi ast ino pos ter io r qu e se origi nan a pa rti r de elementos
izq uierdo; a proximadamente, el 20% se o rigina n más a rri - ncu ral cs se clasifica n po r s u tej ido de ori ge n. Se reco nocen
ba e n cl mcd ius tlno. Estas les io nes sc prese n ta n inci de n- tres gru pos: 1) tum o res orig inados de los ne rvios intcrcos -
talmen te co mo masas redondas u ova les as iruo m áricas en tal es (ne u ro fibro ma. sc hwa n uorna): 2) ga ng lio s simpáticos
el á ngu lo cosrofrén icc (Fig. 13.12). Su nat ura leza fl exible (g a nglio ne u ro rna . ga ng lio ne u ro blas to ma y neuroblasto-
pue de demost ra rse co n los ca mb ios d e po si ci ó n d e l ma l. y 3) d e las cé lu las pamgangliouares (qucmodectoma.

FIGURA 13.11 . Quiste h ro u co g értico . Te sin co n tras te ( A )~' con co n tras te ( U) de u n pa ciente d e
38 años co n una masa (Jlt'c lta ) para tmq uc ullisu d e baj a n tcnuuci ón qu e no capta co n nustc. com -
patible co n un qui s te broncog énico .
402 Sistema pulmonar

. TABLA 13.6 M asas del m edi ast in o p ost erior

Tumores neurogénicos Nervios periféricos (intercostales)
Neurofibroma
Schwannoma
Ganglios simpáticos
Ganglion euroma
Ganglion euroblastoma
Neuroblastoma
Célula s paraganglionares
üuemodectorna
Feocromocitoma
l esiones esofágicas Quiste (entérico) de duplicación
Divertículos
Neoplasias
l eiomioma
Carcinoma escamoso
Dilatación esofágica
Acalasia
Esclerodermia
Estenosis péptica
Carcinoma
Varices paraesofágicas
FIGURA 13.12 . Qu is le p e r tcstrd tco . La Te t.'U I) con uu stc a la a ltu- Hernia de hiato
ra del cora zón mue.. . nu una masa lisa . b ien de limi tada. d e ba ja Por deslizamiento
at e nu ació n (jll 'c/W) en r-l á ngulo ca rdinfré nico de rech o . co m pa ti- Paraesofágica
blc con un quis te pcri c árdico. Quistes gastroentéricos Entéricos
Neuroentéricos
lesiones vertebrales Traumatismo
Icccro rnochom u) . En cada lino d e es tos tres gru po s lo s Hematoma paravertebral
tumores pueden ser neop lasia s m ali gn as o bc n ignas s. Aun - Infección
q ue los tu m o res neurogé ni co s pu ed e n a pa rece r a c ua l- Absceso paravertebral
q u ier edad. so n más frecu e nt es en la ge n te joven. El neu- Tuberculosis
Estafilococo
rob lastom a y e l gang lione uroma son m ás frecu e nt es en los
Tumor
n iño s , m ient ra s q ue e l n eurofib rorna y e l sc hwa n no ma
Metástasis (carcinoma bronccqénico.
afec tan más a los ad ultos. de mama, de células renales)
Hi st ol ógt cnm ent c . ta nt o e l neurofihroma co m o el Mieloma múltiple
sc hwan noma est án constit ui dos por cél u las fus ifo n ncs qu e Linfcma
su rgen de la cél u la de Sch wan n. Así corno e l sc hwa n no ma l esiones degenerarativas Iosteoütosisl
es un ru mor e nca ps u lado y co ntie ne neuron as di sp ersas , el Hemopoyesis extramedular
neuro f ibrom u no tien e cápsu la y no co n tie ne el ement os Meningoceletorácico lateral
neurona les . Am bos tum o res so n más frec ue n tes e n los Seudoquiste pancreático
pacient es co n neuroflb romatosi s . Las lesion es múl tiples en
d med iast ino. pa rticu la rme n te las ma sas apicopo st eriorcs
bilateral es. son prá cn cam cnt c di ugn óst icus de neurofihro- jóve nes hasta el ncu ro blastomn o c aiLo gra do ele mali gn i-
matos is . Un peque..- üo po rc entaje d e sc h wa n no m as ( 10%) dad , obse rvado cas i exc lus ivarucmc e n n iños men o re s d e
so n loca lme nte in vcsi vos (sc hv..-un no rna mali gn o ). 5 año s. Es to s tum o re s suelen aparecer co mo masas de pa r-
Radi o lógi carncnt c . los tu mores d e los nervi o s int crcos- tes b la ndas paravcrtcbrnlc s ulurga d as v oricru ndns vcrti -
ta les se prese ntan co mo masas de partes bland as pa raver- cnlmen te . y co n un a am pli a ha se o c imp lam ac i ón e n e l
tc bralcs rcd o ud us u ova les . Ln Te mu e s tra u na m asa de medi astino po sterior ( Figs . 13. 13 y 13 .14 ). Estos hall a zgos
part es bl and a s lisa o lobulada pa ravc rt ebra l, q ue pu ed e pcrrnltc n di st ingu ir estas Ics iOT1c..·S d e lo s ncu roflhrom ns .
e ro sio na r el c ue rpo ve rt eb ra l o 1<1 cos ti lla a dyac e n te. La q ue m anli e ne n h u bi tu a hn cnt c un á ng u lo ag ud o co n la
d em o st ra ci ón d e 1<1 ex te ns ión t u m o ra l en la Te desde co lu m na vertebral y el media stino po st erior y. po r tan to .
el es pac io pu rave rt eb ral ha ci a el cana l m edul ar. vía un t iend e n a mostra r u n ma rge n su pe rior e in ferior agudo en
for ame n in te n:e rte hra l e nsa nc hado. es cu rac tc rfs t lca del las radiografías la te ra les d e tóra x. Las mu sa s gra ndes llc-
ncurofib rom a «e n reloj de nrc nn ». La RM es el m é todo de ga n a e ro s io nar los C lI l ' I' POS vertebrales u las cos t illas . La
e lecció n para o bse rvar e l neuro fib ro m a. Adem ás d e la c a lc ificac i ón, o bse rv ad a hast a en el 25% d e casos , es 1111
demo st ración ocasio na l de los com po ne n tes in tru y ex tra hal la zgo d iagnóst ico de in te rés e n estos tum ores . pe ro 110
ca nal m edula r, la RJ\'l d e los nc uroflb rom as mu est ra u na pe rm ite d is t ingu ir e n tre mal ign ida d ). beni gnidad. Dad o
clás ica alt a int en sid ad de seña l pot en ciada e n T2. q u e es tos tu m ores u menudo p rod uc e n c n t cco ln minnv .
Los tum ores qu e S L' ini cian e n lo s ga ng lios simpát icos pueden elevarse los niveles urina rios de ácido vaini lilm a n-
rc prese n ta n un es pec tro con ti nuo d esd e la hist ología déli co o de las mcrancfrinas , qu e so n productos derivados
be n igna d el ga ng h o ne u ro m a e n ado lesce n tes y adu lto s del metabo lismo de la s cat eco lnmi nus . El pron óstico
 Mediastino e hilios 403

FIGURA 13.13. Neuro fihroma . A. Radiogmffa d e tó ra x fro n ta l q ue rnuc xtrn tina ma sa cu e l medi as-
ti no superior izq u ierdo (flec/w). B. La T e co n co n t ras te con firma la p rese nc ia de una m usa d e par-
tes bl a nd a s paravcrtcb ra l izq uicrd a (f lech a) , La re sec c ión quh ü rg tcn m ostró q ue SI,.' n-araba d e u n
nc urofl broma.

FIGURA 13.14. (Ia n gl to ne n rn ma . A. Radlogm f'íu PA de ti ll a jo ven de 15 un . », co n un a n ue,u ovala-

da m cdi a stf nicu d e re c ha . d e ort cn tn c ión vcrt tca l (/ It'e¡' a s ). B. La Te co n con t ras te mu es tra un a
m a sa de partes bla nd a s d e ba jo co ef icien te de at enua c ión e n e l medias tino po st er-ior <llt'c 1Ja), l'C HI
ca lc ificaci ón. Se trata de u n ga ugli on cu roma con firm a do q uirú rgicn mcu tc.
404 Sistema pulmonar

d epe nde de lo s hall a zgo s his tológicos del u nn or; de la eda d te desde c l mcdi as rino post erior en la s radi og n \ fí a s de
del pa ci en te ~' d e la ex ten si ón d e la e n fe r me d a d e n el tó ra x front a les . Gen eralm en te . afe ct an a l te rc io in fe ri or
m om en to del diagn ó stico . d el es ófago d esde el ni ve l d el es pacio suhcari uul h a s ta vl
Lo s paraga ngliornas so n tum o res o r igina dos e n los ga n- h ia to esofágico. La va loraci ón in ici al se rea l iza m ediante
glio s parasimp áti cos aortopu lmo uarcs de! m ed ia st in o es tudios co n bario . q ue muestra n una m a sa lisa de ha sc
medio o tic los ga nglios sim púr icos aórticos del mcd iasri - am pli a, co n m á rgenes o b tuso s co n la pared esofúg ica. La
no posterior. Se clasifica n en neopla s ia s no fun ciona u tc s Te pe rm ite observar u na m a sa d e part e s bla nd a s . lisa v
(q u c rn o d cc toma s}. q ue a pa re ce n c asi e xcl usi vam ente b ien d efi ni d a , adya ce n te al es ófago . si n obs t ru cci ón . La
ce rca de () en la ve ntana aorto pu lrnon ar. y neoplas ia s fu n - fa lta de dilataci ón es ofúgicu por e nci m a de la m a sa s irve-
c to na n tes ( fco c ro m o c i t o rn ns) . que se e nc ue n t ra n e n la pa ra d isti ngui r los tu mo re s beni gn os del ca rc ino ma .
ca de na s irn pát ica pos terior, () e n o cerca del co razó n o del Los d ive ru cu los por p u lxiún que se ini cian e n la u n ió n
pericardio. Apro ximadamente el 2°/(,l de tod os los Ieocro - cervi co torácica o e n vl e sófago di s ta l so n fa lsos divcrtfcu -
rnocitorn as se in icia n c u el med ias tino. Me no s del 25°/{, d e lo s , y n -prese nta n p ro rru s io ncs d e la su bmncosu a tra \'é s
lo s p ara n gli om a s ru c di a s t í ni c o s se e nc ue n t ra n e n el d e d efe c to s en la c a pa mus c u la r de! esó fa go . Un a m plio
med ia st ino post erior, ya que la mayor ía se o r igi na n e n d ive rt ícu lo po r p u lsi ón pro xima l (Zc nkcr) pu ed e ex te nder-
el mediast ino med io o a nteri or . Rad iol ógi ca mentc . es tos se a travé s de la a pe rt u ra to ra c lc n y apare cer c o rn o ti lla
tu mo res no se d ist ingue n de otros tumores ncurog énicos . masa rc troesofagicn d c l m edin sri no su pe ri o r; co nte n ie nd o
Si n e m bargo , la mayor parte de pac ient e s tie ne n h ipe rt en - u n n ivel hid roacreo e n las rcdiograffas de tó ra x e n la hipe-
sl ón ~' evidencia bioq uim icu d e u n exceso de pro d ucción dcs tac ión . Un diverttculo por pu lsi ón di sta l a pa rece co m o
de ca tcc ola rninas. La TC y la an gio grafía permit en demos- u na m a sa vux ta d iafmgm áti cn co n ni ve l hidrou érco. que se
t rar la s ma sa s hipcrvasc ul m-izadu s: la ga m m ag ra fí a co n proyecta a la d e recha d e la línea m ed ia . El cs ofagog m m u
m c ta- yo do-bc na ilg na n idi na co n yodo 131 <,\ 11BG ) es d ia g- es el ia g n óst leo.
nóstica pa ra los tu m o re s fu nc io nan tcs. Un esófag o di latado resultado d e la o bs u-ucc-ión [uncio-
Lesiones t'.liO/[Link]. La m ayo r pa rt e d elesófa go in trn - na l (ac a las ia . esclero d e r-m ia) o a na tó m ica (es tenos is . c a r-
torácico es t<'i a sociado uuirnarncme co n la c o lu m na verte - cino ma) puede produc ir un a masa qlle va vcuiculnu-nrc a
b ral roráci ca y la aorta d es cendent e , po r lo q ue la s les iones lo largo del med ia stino. p ro vec uindosc ha c ia la d erec ha L'Il
e n la mitad o el te rcio d istal del es ófago se p re se ntan como la s ra d iogru f'tas d e tóra x fro n ta les . Es hab itu al hall a r u n
masa s del mediastino posterior. Los s ín to m a s de prese nt a - nive l hid roacreo e n las radi og rafía s e n b ipcd cstaci ón . Un
c ió n ha bitua les so n di sfa gia y neu rnon ia uspirmiva . si bien e sc")fago di la tado, co rn pl c ta m cu te lle no de a ire, apa re ce
mu ch os pcci cmcs est á n avi mom dticos. co mo u na línea c u rva a lo la rgo d e la m itad del t óra x dc rc -
La mayoría de neopla s ia s es o fág ic as , ex c luye n do la s cho. po rq u e la pared la te ra l derecha dcl cs ófnpo est ü lim i-
les io nes q u e SL' in ic ia n c n la unión cso tagog ás u-ica . so n ta da po r el aire inu-al umina! pOI' dcn uo v el p ulm ón dere-
ca rci nomas d e cél u las esca mosas. A d ifere ncia de las neo - c ho po r fuera . El estudio co n bario o la TC co n fi r ma n e l
pla s ia s beni gnas dcl tu vdi a st in o pos terio r, es tas les io nes , d ia g nó st ic o d e esó fa go di latado; la d et e r mi n a ci ón d e la
cua ndo se observan e n la s ra d iog rafía s de tórax. rara me n- ca u sa de la o bs t rucci ón re q u ie re e nd o sco p ia o m an omc-
te so n ax in u und t ica s. Clá sica m en te, estos pa cie ntes tie nen trí a es o fág ica .
un a his to ria de disfagla v pérdida importante de pe so . La La s varices esof ág icas p ue den p rod ucir m a sa s n-troca r-
d ificu ltad de detect arlesiones a s into m átlcnsv la a use nc ia dfa ca s re du ndas o lo bul ad a s e n paci en tes C( )f1 h ipe rt e nsión
d c u nu se rosa exp lica el estad io ava nzado de la mayo ría de po rta!' El dia g n ósti co se es ta b lec e nru-mu lm cut c po r la
c á nce res d e esófag o e n e1molllcn to d el t1 ia g n cht ico y s u id e ntificación end osc úp icu de la s var-ices s ub m ucosas 411e
ín d ic e d e su pl' r vi"cn ci a a lo s S a ilo s infc r io r a l 20%. La a fccla n a l eMHago di sta l. La s \'ari ce s Sl' rl'co noc en co n la
m ayoría de lo s pacicllte s co n ca rci no ma de esófago tien en TC cu n co n tmste . RM o vc nogra fía po rta l.
radi og n \fía s de tóra x a no r m a les , l'o m o , po r eje m p lo , un a Una ca llsa frec ue ntc dc ma sa ell l.'lllled iastino postero ill-
su pe r ficie de co nta c to aci gocsofúgica a nor mal, un ensan- fc r io r es la he r n ia d e h ia to . Es el res ultado de un a separa -
c ha m ie n to meuias tínico (rL's u ltndo ud propio tum o r o de ción de los bo rdes s u pedores d e los p ilal'es di afra gm.'itit..'os .\'
la dilat a ci ón prox ima l es of<'ig ica po r la le sió n obs tl11f.:tiva ). la tra cci c'm delliga mL'l1lo frenk [Link]. El es tó mago es
un e ng rosa m ie nto a norma l de la ba nua traqueoesof.ígic a y la es tr uc tu ra quc es t¡l cOl1 tl.' n id a L' n l' 1saco he rnia rio co n
u na u e svia ci ó n o co m p res i6 1l tra qul'alc s . El u ia gJlclst ic o m a.\'o r fre c ue n c ia; pued en e s t¡\r in \"()luc m dos d e..' a nJ ias
suele estahlcccrse co n el esofagograma de har io . y sc co n- (hernia por d eslizam iento ) o d fun dll s gá s tr ic o ( he r n ia
fir ma por la biopsia c nJ oscú pica. Ln TC es pl·cc isa pa m la pa ra eso fügica ). Ra rame nte , la grasa del e pipló n, d líq u id o
est ad ifica c ión del ca rci no ma es o fág ico ; s u s ha llazgos pUl..'· ascítico o u n se udoq u iste pan LTl'át il'o pu cd l.' n her n ia rs l' l.'n
d cn se r : u lla m a sa in tra lum ina l; c1 e llgro sami c n to d c la d Illetli a sti n o a trm'és del hiato cso fúg ico . La s it uac ic"HI
pal'L'd e so fág ica ; la pérd ida de lus p lanos de g rasa e nt re el ca ra c te dstica a n ivel dd hia to es o fúgko ." la prcs cn cia lk'
es ófa go y la s est ru c tu ra s med ias tínicas auya centes (hab i- ti ll a d e ns id ad red onda L'on a irL' () u n n h 'c l hid roa él'eo so n
tu a lm e n te , la tr ¡lquea,l' n la les ioncs esofá gicas superiores, JiagnóstiL'as e n la radiografía e n bipc dL'stacióll . El cs o fag o-
y la aor ta de sc en d ent e l' n las le s ioll e s infe r iore s ). .v la gra ma o la TC COnfilTIla n el diagn óst ico (v. Fig. 19.25 ).
dc mostraci ú n d e 1I 1l't á s ta sis ga ng lio na res o a d ista nci a . Ouistes elltér icos y lIeunJellt é[Link] . Lo s q ui stes l'llté r i·
Dife re nt e s Ill'o pia sia s eS(lf¡ígicas ben ig na s, co mo clll'i{)· cos so n nw sa s Ilt'na s dI..' líq u id o y rt..'c ubi ertas po r l' p itd io
mio m a , fih roma y lipoma . s uele n o bse rva rse co m o masa s en téri L'o. Los qUbtL'S l's o fágicos stlc k' JI se r de origl' n in tra -
solitarias I1Il'd ia st ín k'a s lisa s q UL' ~L' proye ct an la te ra lm e n- Illll nl l o se in ici a n inmcd bl alll l'n t!..' a dyan ' n!t..'s a ll'S(Hago .
 Mediastino e hiUos 405

Cua ndo un q uist e e n t érico tien e co m u nica c ió n pe rs iste nte tcbrales. El ca rc ino ma bronco g énico de mam a o de cé lulas
(u n c l ca ualmcdular (ca na l de Ko val cvski} y se asoc ia co n ren al es so n la s neop la s ia s primarias qu e-. co n ma yor fre -
de fec to s co ngé n itos d e In colu m na do rsa l (e s p in a bí fida c ue ncia , ca us a n m e tá s ta sis ve r tebral e s torá ct cns . La
anteri or; hemi vé rtebras o vé rteb ras e n ma riposa ), se d eno- espo ndi lit¡s in fecci osa se di stingue de los PI'OCl..'S( )S nco plá-
mina quiste neuroentcrico. La Te o la RM pu ede co n fir m a r sicos por la prese nci a de un a m a sa paravcncbral ce n trada
la m u ural c va q u ís tica d e e st a s m a sa s ( Fig. 13 .1 5 ). Si e l a lrededo r d el pu nto d v m á xi m a d es tru cción ósea . En
q u iste SI..' co m u n ica co n el tract o G I. puede co n tener a ire . pa ci e n te s co n un a bs c eso pnru vc rt eb ral sec u nd a r io a
IIn n ivel hidrou drc o o u na opa cidad c o n co n tras te e n e l tu be rc ul o sis o a infec c ió n buct c riuua . d e strecha mi ento
est udio se da do G I s u pe ri o r; del es pac io d iscal a dva cc u tc v la d est rucció n de los plati -
llos ver tebra les so n c laves im po rtan tes pa ra e l di a gnós tico .
La hcmopoycsis cx trn mcd ul a r se p ro d uce cas i e xcl u siva-
m e n te e n la s e u fc rm cd ndcs a sociadas co n la producci ó n
inefi ca z o la dcsu-nccíóu exc es iva de eri trocitos , co mo en
la tala sem ia mayo r, la cs fe ro ci tosis hered ita ria o la a nemia
o c célu las fa lciformes. Se reconoce po r la ex pa ns i ón d e l
es pa ci o med ular y la formación de qui st es en el interior de
h ue sos largos , c os ri lla s v c u e r pos ver tebra les , a soc iadas
con m asas d e part es bl a nd a s lo bul ad as paraveri ebra les.
Est a s masas , qu e re p rese n ta n m édul a ÓS l'¡' h ípcrpl ás icu
q ue sa le de los c ue rv os vertebra les y del a s co st illas poste-
rio res , se obse rvan es pec ia lme nte e n la co lu m na toráci ca
inferior y en la co lu m na lumbar s u pe ri o r; La s lcsfo n cs
trau mát ica s d e la co lu m na to ráci ca so n o bvias después de
la hi storia cl íni ca del pa ci ente ':o' a l reco nocer la frac tu ra
d e c o lu m na e n e st ud ios co nve nc io na les y d e Te de la
colu m na. La e nferm ed ad degene rativa del di sco pu ed e pro-
d uc ir m a sa s pa ra vert ebra les locali zada s en la s ra d iog ra fías
fro nt al es, Radi ogra fía s bien pen etradas mostra rán la pro-
yección inferolaternl ca racte rís tica de los ostc óflto s a n ivel
de la ma sa , q ue so n má s Frecu entes e n diado d erecho po r
el efecto inhihi to rio de l la tid o de la aOT1a descendente so bre
la for ma ció n de ostc ófit os e n e l lad o izq uie rdo.
FIGURA 13 . 15. Ouisl e d e d u p licaci ón eso fágico. Ln T e CO I1 (.'0 11- M eni n goceles torác ic os In t eroles , Repre se nt a n un a
traste de u n jove n de 1S añ o s. con u na ma sa en el me di a sti n o po s- hcrni aci ón a norma l de la s men in ges medulares a trav é s
tcr-ior en b radiografía lit' tórax (no m ost rada ) que evi de ncia una
del o rific io interve rt e brn l. dand o luga r a u na masa de p.\r-
ma sa parat.'sorágicól derecha de baja a lc.-nuuci ón (flecllll l, corn pa ti-
blc con un quiste esof ágico de du plicació n.
tes bland as paravcrtchral. La m ayo r parte de mc ni ngocc-
les se des cub re n co m o m a sa s ushu om ütt cn s en pa ci en tes
de m ed iana ed ad . So n m ás Frecuentes en d ia do derec ho ,
Anomalías vert eb ra les , Una variedad de tra stornos que y son m ú lt iples e n e l 10% d e cas os, Existl' una alt a asocia-
a fec ta n a la co lu mn a torá c ica pu ed e n apa rece r co m o ci ó n e n tre los mc ui ngocclcs to rá ci cos la te ra les y la ncuro-
ma sa s d c lm cdi a s t ino post erior, Estas les io ne s c lás ica- fibromatos¡s . El mcn iugocclc es la masa mu s Frecu ent e del
me nt e prod u cen una d e svia ci ón lateral d e la re flex i ón rncdi a s un o posterior e n los paci en te s (' 0 11 ucu ro fib rom a -
pa m vertcbra l e n la s rad iografía s fronta les . A me nud o , el tos is; por el co n tra rio, a pro xim ada men te dos tercios de los
orige n ÚSl'O ele cs tus les io nes no es eviden te e n los prime- pac ie n tes co n meningo cclc tiene n ncurofi bru matosis. Las
ros es tu dios. I ( ) que ha ce difícil su di st inción co n los tu m o- radiografías d e tó rax revela n c lüs ic u m cn tc u na masa para-
res ncurog én lcos y o tras masas de l mediasti no poster ior: vert ebral re dond eada . b ien defi nida . q ue 110 se di st ingu e
Los prOl.,' CSOS nc op lá si cos . infc vc lo so s . meta bólicos , d el ncurofibroma . Las claves ad icionales pa ra el diagn ós-
tra umá t icos o dege ne ra tivos de In co lu m na torá cica P Ul' - ri co in cluye n e ros ió n costa l, ens au ch a m icn to de l orifi cio
d en produci r una masa p a ru vcrt c b ral po r uno de e s to s neurnl a dyace nte, nno mnl fus ve rte b rales o c ifoes colios ¡s.
cua tro mecanismos: 1) e xpa ns ió n del c ue rp o vertebra l o de Cuando u n rncn ingocclc la te ra l se a socia co n cifocscol io-
sus elemen tos pos te rio res (r niclo ma mú lt ip le, quis te óseo sis, se e nc ue n tra habi tualm en te e n el lado co nvexo d el ver-
a ne u rts m á rico): 2 ) ex te n s ión cx u'a ósc a de la in fe cc ió n. rice d e la c u rv a escol iouca. La dem ostraci ón po r RM d e l
tum o r. o e leme n tos m edulares Ic spon di li t ¡s in fe cci o sa . es pa cio s ubarucnoidco herniado es la t écnica d ia gn óstica
carci noma m ctast át ico , he mo poyesis e xt ra rne du lar, res - de elección; la mic logra fta co nven c iona l o la mido-Te , qu e
pectiv a m e n te ); 3) frac t u ra pa tol ó gic a y form a ci ón de d e mu est ra n el lle nado dclmcningoccl c co n co ntra ste , se
hem ato ma pa ravert cbrnl (c ua lq u ier proceso neopl ásico o re serva pa ra casos du doso s.
infecci oso d es tructi vo, t raum a t ismo) ; 4 ) prot ru s id n de E n ferm edad es va ria s . Un se u doq u is te pan creát ico
cstc ófitos dege nera tivos . Lo s procesos ncoplñsico s suele n nuumcn rc produce u na musa del medi a stino post erio r' por
identifica rse f¡\(.- ilmc ntc..' por la ex p.msi6n y la d cst ru cci ón exte ns ió n ha cia a r r iba desd e d rc tro pe rit o lll..'O a trav és del
de los cue rp os \'t:~ rte bra lcs , respet ando los di scos illter've r- hia to aó r tico o es ofág ico del d iafra gma. El di a gn ó st ico se
 Sistema pulmonar

FIGURA 13. 16. Se udoqutstc pun crc üttco co rno masa del
med iastino posterior. A. 1":1 radiografta port átil de un hombre de
6 2 a ños co n un episodio d e p u nc rc atu¡ s g ra ve 7 Ill C S l ' S ant es .
mu est ra un a m a sa e n el medi astino po st e ri o r (j lt'c!U1), n. La Te
s in cu rnras tc a través d e la pa rt e Inferior d el t órax mu c vuu un a
masa qutstica de pan-des gruesa s en e l mcdiu sriu o p ost erior; C. La
image n a tra vés del abdomen s upct-i ur m uestra 1.. comunicación
en tre los com po ne n tes abdom inal y torácico (flt'c!lw¡) li d seud o-
qui st e a tra vés del hia to eso fúg tco.

ba s a en la d em o st ra c ió n por Te de la co n t in u id a d d e la A pesar d e lo s a va nces en la det ecci ón y curnc teriza-

m a sa qufst ica predom ina nte co n su porci ó n rerro peri to- ció n d e las m a sas m ediast ín ica s co n las im ágen es a viul cs.
nc a l ( Ffg , 13 ,1 6 ) La p rese ncia d e un d e rram e pl eural la mayo ría d e los pacientes nece s ita u na mu estra d e tej i-
izqui erd o es 0 11'41 clave diagnós tica. Las her nias a t ravé s do para el d ia gnóst ic o d efi nitivo. S in e m bargo. el ra d i ó-
del o r ificio d e Boc h d al c k. qu e produce n un a masa d e lo go pued e usa r la informa ción q ue pro po rcio na la TC o
mediast ino posteri o r, se ex plica n e n el Ca pít u lo 19 . la R M para ayuda r a s im p lifica r el dia gn óst ico d ifercn -
Raram ent e , la s a dcno pa tfus m al ign a s pueden producir c ia ly, así, g u ia r la cvaluaci ón v el trat amiento a dec ua dos.
m a sa s pa ra vcrt cbralc s reco n oc ibl es. S e o bse rva n m á s a En un am plio po rcentaje d e ca sos, cua ndo e s neccs.n -la la
me nudo en el L 11 .v en el L'¡Í IICl' r de p ul m ó n mct as t ático. o b te n c ión tilo.' un a m ue s t ra ti s ul ar, p ued e h a ce- rs e m ed ian -
y son evid en tes o uus locali za cio nes m cd ia s tíni cas o ex tra- 1(' u n u b iopsi a u-a nsto rá ct cn gu iad a po r la TC o por (' CO -
rorú ctc us co ncom hu m cs dc afe c tac i ón ncop l úxi ca . g ra fía .
 Mediastino e hi/ios 407

ENFERMEDAD DIFUSA DEL MEDIASTINO La prese nt a ci ó n clíni ca d e la rnedias rin iti s ag u da es

es pec ta cular, y se ca ra c te riz a por un intenso dolor re tro es-
El d iagn óst ico diferen ci a l del ensanchamie nto di fuso del
tc rnal, [ic b rc , escalufríos y di sfagi a . aco m pa ñá ndose d e
mediastino se re visa e n la Ta b la 13 .7.
e vide nci a d e s hock sé p t ic o. La explo raci ón física s u de
revelar da to s asociados co n neumorn ediastino , co n e nfise-
. TABLA 13 .7 Ensa nchamien to d ifus o del m ediast ino ma su bc u tá neo en el c uello y una c re p itación a la a usc u l-
liso lipomatosis mediastinica tuc i ón re troeste rna l s inc ró n ica co n la sísto le (s ig no d e
Infiltración neoplásica Ila m ma n ).
Linforna Los ha llazgos radi o ló gicos má s [recuentes so n el c nsn n-
Carcinoma de células pequeña s c ha rnic n to d el med ias tino en el 66o,.iJ Y el de rram e p leura l
Adenocarcinoma en el 50% de lo s pa cientes . Los 114IIIa zgo s es pecíficos, co mo
Hemorragia media stínica
el aire med ia st ín ico o los niveles hidroa éreos , so n menos
Hemorragiaarterial
frec ue ntes. En la mcd iast in it¡s qu e aco m pa ña a l sí ndro me
l aceracióntraumática del cayado
aórtico/grandes vasos de Bocrha nvc se p uede obse rvar ncumopcri tonco e hid ro -
Rotura de aneurisma neumo t órax izquie rd o .
Hemorragia venosa Cu a ndo se so spec ha un a pe r foraci ón es ofágica , hay q ue
la ceración de la VeS/aurícula derecha reali zar un esolago grama para de tectar la sa lida d e co n -
Mediastinitis trast e h aci a c1 mcd ia st ino y lo cal iza r el sitio exac to de la
Aguda (supurativa) pe rforac ión . Si el paciente no tie ne rie sgo de aspiració n , se
Crónica (esclerosantel a d min istra in icia lme ntc UII co n tras te solub le e n med io
Histoplasmosis ac uo so . Una vez e xcl u ida una gra n e xtravnsac i ón d el co n-
Tuberculosis
tra st e , puede darsc hario para co nsegui r un m ejor
Idiopática
co n t ra s te rad io lógi co . L..\ sensibil idad del esofagogra ma
lobu lada Adenopatías Iv. Tabla 14.4)
Masa tlmlca (v. Tabla 13.31 para det ect a r la fuga de contrast e es Ill UY ele vad a c ua ndo
Neoplasia de células germinales el es tudio se rea liza d en tro de las pri me ra s 24 horas d e la
Iv. Tabla 13.31 pe rforaci ó n .
lesiones vasculares La TCM D es el es tu d io ra d io lóg ico d e elecc i ón pa ra el
Tortuosidad delos grandes vasos d iagnóst ico de la med iast in itis aguda 10. Los hall a zgos de la
Oclusión de la ves (colaterales Te so n: gas cx tra lum inal, abombamiento de los con torno s
venosas dilatadas) med ias tí nicos e infi ltración difu sa o fo ca l de pa n es blan -
Neoplasia d as d e la gras a medi astínica . La s co leccio nes localizadas
Mediastinitis escle rosante
d e líq u id o sug ieren la formaci ón d e u n abs ceso . Ot ros
Trom bosis inducida por catéte r
ha lla zgo s asocia dos son: trombosi s venosa med insun ica .
Neurofibromatosis
ne u mo tó rax. derrame pleural o e m p ie ma. a bs ceso su b fré-
ves: vena cava superior. n ico y osteomi elit is ve rtebral .
As í co mo el di agn óstico cl íni co y ra di ol ógi co d e la
mediast fn lt is a m enudo es tá cl aro, pu ede se r di fícil e n
In fección m ediasttn ica . Es un trastorn o infrecu en te paci en tes in u..-rv enidos recientement e y sometidos a u na
que puede clasificarse e n formas ag u das y c ró n icas ba sa n- esterno tomia med ia . En es tos casos, la in filt ración oc la
de se e n la c uolog ja, los dat os clínicos y los halla zgo s ru di o- grasa mc diasttnica y las colec cio nes focales d e ai re o líqu i-
lógicos . La di stinci ó n e n tre infecci ón ag u d a y crónica es do pue den se r ha lla zgos no rm ales en las Te po st ope ra to-
rel e van te porque ex is te n d iferen ci a s im p o r ta n tes en el rias real izad as días o se ma n as después de extraídos lo s
d iagnósti co y el pron óst ico. d re n aj es rnedi astíni cos col ocad o s in tra opc rat ori nrn e nte .
La m ediast ín ít ís aguda está ca us ad a por u na i nfecci ón En es tos pa cien tes , la progresi ón ele los ha lla zgos e n las TC
ba cteriana q ue co n frecu encia s igu e él la perforació n eso- de segui mie nto iden tifi ca co rrec ta me nte In mayoría d e lo s
fágica o es U n;:1 compl ica ción d e la cirugía cn rd io to rác ica . casos co n infe ccio nes mediusun icas posto pe mt o rias.
La perforaci ón eso fág ica puede produc irse po r: com p lica - El p ro nó s t ic o para los p aci en te s co n rn cd insfini ti s
ció n d e int ervenc iones es o fág icas (p. ej .. esofago scopia, aguda va r ía segú n la eti olog ía y la e xte nsi ón de la afec ta-
biopsia, dil atación , co lee..te lón de prótesis): tra umat is mos ció n rn cd ias u n ica en el momento del d iagn óst ico . La pe r-
pen e trant es del tó ra x; in gesti ón d e c ue rpo ex tra ño o d e fora ción esofági ca es tá as ociada co n e l peo r pro nóst ico,
sus ta nc ias corrosivas, o vó mi to . La perforaci ón espon tá - co n u n a mo rt alid ad que al canza vl 50% . Un retraso e n el
nea d el esó fago d espués del vó m ito pro lo ngado se d e no- di agn ósti co y el tratamiento de un a in fección rnecliusun i-
min a sindrome de Boerhaave . En es te s índ rome se p rod u ce ca oc má s de 24 horas se asoc ia con un aumen to s igni fica-
una rotura vertica l a lo largo d e la pared posterola tcral d el tivo de la morb ilidady la mortalidad.
esófago dis tal . j us to po r encima d e la uni ón csofago gás tri - Ad e m á s de s u sensi bi lidad en el d ia gn ósti co d e la
ca , d and o lu ga r a s ig nos y síntom a s d e rncdias rin it is mcd ius ti n ii is . la TC p uede e m p lea rs e para gu iar el tr a ta -
aguda , Co n m eno r frecu encia. la m ed ia stiniti s a gu da se m ien to y predecir la evo lución clín ica. Aquell os pac ientes
debe u uu a ex te ns ión in tramcd ia s u nic a de u na infec c i ón co n evi de nc ia d e i n fecc i ón mediast ín icu exte nsa, observa-
en el c u ello , es pac io retro fnrt ng eo , pu lmones , espac io da e n la TC co mo u na in fi lt ració n di fusa d c la grasa
pleu ral , pe ricardio o col u m na toráci ca . med iastín ica sin evide nc ia de absce sos . tien en u na 111011a-
 Sistema pulmonar

lid a d cerca n a a l 50%. Po r el co n tra ri o , lo s pa ci en tes co n co mo u n a d ensi dad d e p a rt es blanda s qu e s u s t it u ye a la

a bscesos med ias un ico s q ue p uede n ser d re nad os q u irú rg i- gra sa med ia s tín ica norma l, con o bliteraci ón d e las .xu pc r-
ca rne ruc o po r vía percut ánea o q ue tienen peque ños abs- Iic ies d e co n tac to mcdi asr ín icns no r ma les. La Te de term i-
ces os local izado s susce p tib les de u n tratami e nt o an tibió- na el g ra d o de a fec ta ció n de lo s vasos med ias t ín icos , la
tico so la me n te, t ien en u n p ro n ó s t ico más fa vo rab le. tráqu ea y los bro nq u ios ce n t ra les . En pa ci ent es co n a fee-
Ad e m ás. lo s p acient es co n a bs ce sos med ia s tfn icos v ra ci ón import a n te de la ves, se ven e n la pa red tor ác ica y
e mp iema o absceso s u bf'rén ico co n tig uos pu ed e n re spo n- en el med iasti no los ca n a les venosos cola te rales.
d er favo rab lem e n te a l d re naj e d e est a s co leccio nes ex tra - La RM es m ejo r qu e la Te pa ra la va lo ra ció n d e la a fec-
rn edi as u n ica s. ta ci ó n va sc u la r: La ca p aci d a d d e e xa m ina r lo s va sos
Mediast ínltis esc íerosa nte (j7bruslUlle) cró ll ic ll. El d a to mcd ias nn icos. tanto e n p la nos ax ia les co mo co ro n a les , sin
ca rac te ríst ico d e la rned ias tini t is esclcrosa n te c r ón ica so n necesidad de co n tra s te end() n.~ lI o...(). •1,\"II [Link].1 clc.'Ic.' C l . lI" 10:.
los ca m b io s infl ama torios c ró n icos y la fibros is mediast í- a fec tac i ón vasc ular , Una desven taja co ns id e ra b le de la RM
n ica , La ca usa m á s frec u en te d e es ta rara a fecció n es la es S il inca pacidad pa ra de tec ta r la ca lci ficació n ga ng lio na r,
infecci ó n gra nu lo ma tc sa. espec ia lme n te sec u nd a ria a Jlis- u n hall a zgo cl a ve p ara el di a gnó st ico . Po r esta ra z ón . la
toplasma capsulaunn. La infecci ó n tu be rc ulosa , 1;;1 rad iot e- RM sue le u tilizarse como téc n ica co rnp lc m c ru nri a a la Te
ra p ia y lo s fá rm acos (m c ti sc rg ida ) so n ca u s a s men os c ua ndo lo s hall a zgos vasc u lares so n du doso s.
Frecu e nt es . La fibrosi s mcdia st ínica idiop ática, q u e es p ro- El di ag n ósti co d efin itivo d e la mcd iasti u it is esclerosa n -
babl c m cntc u n proceso uu to in m u n ita rio . se rel acio na co n te c ró n ica y el es ta bleci m ie n to d e s u e..·t io lo gí a s u ele n ser
fib ro sis e n otras reg io nes. co rno el re tro pe ri to nc o , la gra sa d iffc lles . La s pru ebas c u t ánea s p a r-¿l hi st opl a s mos¡ s y
intru o rb ita riu y la glá nd u la tiro ides. tube rc u los is dan in formación ad icio na l. pe ro no su de n ser
Se han post ula do va rias rco rta s para ex plicar la patoge- útiles. El d iagn ós tico d efinit ivo , y más important e, la di s-
nia de la mediastinit is escle ro sant e po r h isl oplasmo s is . La rinc ión co n la infilt raci ó n ma lign a , rcq u icrc habi tu a lmc n-
te oría má s ace p tad a s ugi e re qu e lo s paci ent es a fe c ta d os te la b io psi a .
desarrollan un a re sp ue s ta d e h ipe rs ens ib ilid ad id iosinc rá - Hemorragia m ediastinica , La les ión d e los va sos
s tca a l a n tí ge no fúu gi co «q u e se esca pa » d e los ga ng lio s medias tíni cos como res u ltado d e u n tra uma t is mo ce rrado
med iastínico s infec ta dos. o d e un a he r id a penetra nt e to rric ic n es la ca u sa m ás fre-
Clínic a me nte . esta en fermed ad se o bse rva en ad u lto s , y c ue n te d e he m orra gia en e l mcdiu s rin o . El t rauma ti smo
se presen ta co n d iferen tes s ín to m as , seg ún la ex te nsió n d e torácico ce rra d o a men udo se p rod uce e n los acci de ntes d e
la fihros is y d e las es truc tu ras mcdi usu nicns a fec ta d as po r coc he, c ua ndo ha y des acelera ci ón brusca y la co m presión
el pro ceso fi b ro so . l.a ven a c a va s u pe r io r (VeS ) es la d e la caja toráci ca produ ce un e fec to de cizn lln mic n to
es truc tu ra q ue m ás se afec ta : e n U Il 75°m d e los paci e n tes . so bre el is t mo aórtico . El trau m a t is mo ia t rog éni c o . no r-
El s índ ro me d e ves se mani fiest a co n ce fa lea , e p is ta xis , ma lm enr c e n el in te n to d e colo ca c ión d e un a vía ce n tra l.
cianosis , d is te n sión y ug u la r y edema d e c ura . c u el lo y ta m b ié n p uede ca usa r un a he m o r ragi a mcdi nst ín icn . La
e xt re m id ades s u pe r io res. La ma n ifest aci ó n m á s g ra ve hemo rragia es po ntá nea a pa rece e n pacie n tes co n co agu lo-
y po te nci a lme n te fat al de la mediast initis csclc ro sa n re es pa tfa s o co n ro tu ra aórtica po r a ne u ris ma o di secc ión . La
la o bs trucci ón d e la s venu s pu lm onares ce n trales. q ue pro - hcmo di ál is!s c ró nica , la va sc uliti s p o r irra diaci óu y la
du ce ed e m a p u lmo nar y p uede pa rece rs e a la es te n o s is he m o rra gia e n el inte ri o r de un a ma sa mcdiast ini ca so n
rn iu- al . Lo s pa cien tes co n afe c ta c i ón d e l á r bo l t raq ueo - o tra s ca usas de he m o rra gia medi nst tn ica .
b ro nq u ia l pueden presen ta r to s , d is ne a , s ib ila nc ias. E n el co n texto no tra u má t ico, los sí n to mas y los s ignos
h emop ti si s y n e umoni tis obstructiva , La di sfagi a o la d e h e m orr ag ia m ed ía su n íca so n le ve s () no lo s h uv, E l
hemat cmesi s pu ed en produci rs e e n la a fec ta ción csofág i- paci ente se qu eja d e d o lor rc uocs rc ruu l q u e irrad ia a la
ca. Meno s a m e nudo a pa recen h ip ertens ión a r te r ia l pul- es pa ld a . Ra ra m e n te pued e ve rs e co m pres ió n d e la ves
mo nar y CO l' pulrnona lc co mo resu ltado del es t rec ha m ien - ca usa n te d e u n s índ ro me de ves. E.I paso d e la sa ngre d el
to de las a rterias pulmo na res . med ias tino su pe ri o r a l espac io re trofa rt ng co puede dcr e r-
El ha lla zgo m ás frec ue n te e n las ra d iografías d e tóra x es m ina r rigide z de nu ca , o di no fug ia y cs tt-i dor;
el c nsn n c lm mi c nt o as im ét ric o lobu la d o d el m ed ia s ti n o E l prin ci p a l ha lla zgo ra d io ló gico e n la h emo r rag ia
supe rior: má s a men ud o del d e re c ho . Si el p roceso es de b i- rncd ins u n ica d e c ua lq u ier ca us a es el e nsa nc ha m ie n to
d o a infecc ión gra n u lo m a to sa , p ueden obse rv a rs e adc no- di fuso () foc a l del med iasti no q ue bo rra sus co n to rnos no r-
pat ia s ca lci fica d as. El es t rec ha m ie n to d e á r bo l tra queo - rnnlcs'' . En 141 hc rn orra g¡n m edias t ín ica , e l m ed ia s t in o
b ronq uial pued e se r evide n te , y se pu ed en ve r tambi én las m u es tra u n co n to r n o liso o ligcra rnc n tc co n ve xo ha d a
SCCIIl.·!as de la afectaci ón vas cular, co m o o ligo he m ia po r la fuera, di ferent e del co n to rno redo nd o . lo bu lad o o irregu lar
co m pr es ió n d e la a rte ria pu lm o nar, o hi pe rt ens i ón veno sa o bse rva do e n las ade nopa t ías o en las masas mcd iast fnicns
y ede m a p u lmonar por afec tació n d e las ve nas ce n tra les loca lizad as . La sa ng re que se ex t ie nde d esdeel med ia stin o
pu lm o n ares. Ta m b ién p ued en p resen tarse nte lec tas ias a la envidad p leu ra l o a l es pacio e xrra plc ura l prod uce un
pos tobstruc tivas o co nd e ns acio nes. d e rram e libre o un a colec c ión cxrra p le ura l locu lad a . res -
La Te es la modalid ad d e elecci ó n para el d ia gn óstico y pec tiva m e n te . Ra ra me n te , la ex te ns ión d e la sa ng re a los
la va lo ra ció n d e la m cd ias t in it¡s cs clerosa u tc c ró n ica . El p u lm o nes vía in terst icio bronco vascular prod uce dc nsida-
hall a zgo más fre c ue n te es la p resencia d e ud c no pa uas ca l- d es in terst iciales q ue se m eja n nl cdemu p u lm ona r. La s
cificada s ( Fig . 13 . 17 ). La in filt ra ci ó n fibrosa de la g ras a rad io graf'ías se r iadas mu est ran c a m b ios rá p idos d e la s
med ia stínica , ca rac te rts uca d e es ta e n fer med ad . a parece co lecci o nes m cclias tín icas o p le urales de los pacien tes con
 Mediastino e hilios 409

FIGURA 13. 17. J\lcd iaslil1ilis esclc rosu u tc pt lr h ist o pl a sm osts .

A. Rad io gru ffu PA de t óra x de UII hom bre de oS . liIO", con l'n"¡1I1-
c ha mic n to lo b ula do d el Illl·d ia ..tino "Ilpl' rior. H. La Te con con -
u-aste rev e la u na di ln tnci ón hu pot-uuu c de la vi-na intercos tal
s u perior izqu ie rda (jlecJws),l'I l'\"adóll d el coefi ciente til' a tc nua -
ci én e n y aln.. d cd or de la vena cava s upe rio r, y n umerosos vasos
cola te ra les en e l in terior de la gra sa rncdiusttnica. C. Una im agen
tic Te .. in con uu..te apro xim adu uu-nte a J¡¡ misma a ltura dcmucs-
Ira la p rese ncia dc calcificacióu rncdiustinica qtu- o blin-ru Ia \"l'114I
cava s upe rior . El pac ie n te h a b ía vivi do au tcrku-n u-m v e n O h¡o .
d o nd e la h ist opla smosi s l.'S e nd émica.

he morra gia persis ten te . La TC m uest ra la s pa rtes blan d as o es te nos is t raqu ea l. en la Iipo m a to si s la tráq uea pct-mn -
a norma les e n L, I int e rior d e! m cd ia stfno t¡uc o blitera n las nccc e n la lí nea m ed ia . La grasa tambi én pu ed e cc u rn ulur-
superficies de co n ta c to no rma les e n tre la grasa m cdi usu- se en reg io nes pa ra vcrt e b ra tcs . pared toráci ca y úngu los
nica . los vaso s y las d as aé reas ( Pig. 13. 18). Un co águlo d e co stofré nic os: esto ú lti mo pro du ce clcngrosumi c u ru dc lu
sa ngre recie n te tiene al ta tu cn uuc l ón y. no rrnnlm e n te . es a lm o ha d illa gra sa c p ipc ric árdica. q ue es la d a n ' para e !
fác il d e ve r en la TC hel icoid nl. 1.;:1 Te ta m b ié n es m ejor d ia gnóstico COITt.'ctO.
que la ra diogra ffa si m ple para most ra r la exte nsi ó n ext ra - La Te pro po rci ona e l d iagnós tico d ef in it ivo a l de m os-
nn -di ast íni ca de la hemorragi a , y s irve pa ra mo st ra r les io - t ra r g ras a c nc a ps ulu d a . abun dan te y h o m o gé ne a , q ue
nes torá c ica s asoc ia das e n pa c ie n te s <.lUL' han su fr ido un abo m ba lo s co nto rnos m ediastíni co s ( Ftg. 13. 19 ). Es no ta-
tra u nuuismo ce rrudc del t órax . bl e la a use nc ia d e d espl a zam ient o o co m pres i ón d e la s
Lipomatosi...; m ed ias tinica . Es un tra sto rn o ben igno . es tru c tu ras m ed iust fn icas, pnrtic u lurtn cn tc de la trá qucu.
ns in to nui tlc o , ca rac te riza d o po r u n depósito exces ivo de La h e te rogen e id a d den tr o de la gra sa s ug ie re o tros tra stor-
gra sa e n cl m cd instiuo . Algun os facto res predi s ponc n tes nos prinuuios ( 1 so b reañ a di dos . l ' ( H I H ) iufll tra c ión nco plá-
so n la obes id a d, la e n ferm eda d d e Cu s hing y la co rt icotc- sicu . in fección. hem o rrag ia (1 Iibroxis .
rap ta . S in e m bargo, est a e n tidad no se as oci a co n ni ngún l.a Iipo rna to sis m ú lt ip le si m étrica t.'S u na en tida d inlrc-
trastorno e n aprox imada mente el 50% de los pacie ntes. c ue n te qu e se pa re ce ra d io lc·)gica llll' lItt.' a la lip o llla to s is
El hall a zgo m á s fr ec uent e e n la s ra d iog rafías COI1\'el1- mcdicstfnicu si m ple . L;:¡ d isu nc i ón e nt re es ta s dos e nt id a-
ciou nlcs t.'S UIl e ns a ncha m ien to liso v si mé tric o del me di as- d es se ha ce p O I' la di s trflu u-tón de la grasa a normalv po rel
tino su pe rio r. S i la ca n t id a d d e grasa d ep ositada es irn po r- e fec to d e la m a sa so b re la s est ru c tura s m cd iusttn tcas. En
nu u c . e ! rncdi astino pu e d e m os trar bo rdes lob u lados. la Iipu m a tos is m ú ltip le s imé trica , los úngu los cos to fré n i-
1\ d ife re ncia d e la inff ltru c i ún t u mora l rned ias r íni ca o c o so la s áreas pa ra vertcbral c-, ," e l m cdi nxtin o u n rcri o r
la lu-tu o r-rug !a . q ue norma lm e n te prod u ce n d esvi a ci ón está n libres ; a veces tam b i én se o bse rvan IiPOJJ WS pcries-
410 Sistema pulmonar

FIGU RA 13 .18 . H e m a t o m a rncd tast fn ico po r ro t ura de un a nc urtsma de la a orta tor áctca .
A. 1...1 ra diogaf fn d · Ió n' , port á til en till a mujer d e ~3 .1I10s. con dolor torá cico. m uest ra ensa nc ha-
mi ell to import nn t • del mediastino. B . 1.;:1 Te ...-cm co n traste muest ra dila taci ón ancu rt vm ñrica del a
;:H H1 a de-sc...- ndctu ·. co n san grado a ct ivo (/lec/w ) a un g ra n hematoma mediasnuico. 1.;:1 paciente no
...-ru caudida tu a ciru gfu. ." muri ó POl:O I i...·mpo d e s p m~s del es tudio.

cn pularcs. En la lipoma rosis m ú lt ip le s imétrica. la uúquca se o bsv· ('\ ·;1 un a in filt ra ci ón d ifusa de partes blandas de la
se ve comprim ida o de splazad a por la g ra sa. lo q ue 11 0 m .· II - g ra sa mcdi astm ica , ya s...-a sol a o asociada con les ion es
I T e en la Iipoma lo sis simple. focal es . La s radiog ruffu s s im p les so n in c spc c íñ cus y. a
Neoplasia . La afectaci ón nc oplás tca de med ias tino apa- menudo. muestran en san chamien to Ill v-d iasn nic o . La Te
rece clásica men te co mo musas o a dcno pa t fus . Rara m en te muestra in filtra ció n de part es bland as dcln gra sa medias-

FIGURA 13.19. Lip o m nt osis m edia s t tn ica . 1\. Rad iogru fta fron tal d .... Ick a\ que mucstm uu 1I1l·d iOl S-
1 lnovu pcrior e nsa nchad o . pa rti cula rm ent e l"1I el lado derecho (/lt,c1U1 l. n. La Te si n coru ruste a la
altura d el cayad o a órtico mue s t ra abundan te g rasa tued tusunt ca . rcs po us able dcl c nsn ucharu i.... 11111
rncdiu vtfnico .
 Mediastino e hi/ios 411

tíni ca n0I111a l y o b literaci ón d e los planos tisu lares no rm a -

les. Este pa trón es más frecuent e en la di seminaci ó n extra-
capsula r dcl linfom a o d el ca rci no m a d e pulmón d e cé lulas
peq ue ñas. Esta últ im a enferme dad tiene u na a lta pro pen-
sió n a in va d ir es t r uc tu ras m ed ia st ín ica s y. po r ta nt o ,
pu ed e prese n tarse co n s ínto mas d e o bst rucció n d e la vía
a érea o co n s fnd ro m c de ves,
Nemno medíastíno . Es la presen cia d e gas cx tru lu rui na l
en el mediast ino . La s po sibles fue n tes d e es te gas so n pu l-
mones. t rá q uea , b ronqu ios ce n tra les . esófago y ex te ns ió n
del ga s d e sd e el a bdo me n () el c uello (Ta bla 13.8 )
(Fig. 13.20 )".
El a ire d e los pu lm o nes es e l o rige n má s frec uc n te d el
neu momcd iusr lno. El m ecan is mo de la Fo rmaci ón d el neu-
mo m edias tino es la elevac i ón b ru sca d e la pres ión in t ra al -
veo la r in tra tonicicu q ue co nd uce a la ro t ura a lveol a r. El
ai re ex traa lvco lar se co loca en el iutcrs tlcio bro ncovasc u-
lar y d iseca cen tra lmc n te ha st a el h ilio y e l medi a sti no
(efec to Mac kli n), Mús rarame nt e, el a ire d iseca pe rifér ica-
mente haci a el in ters ticio su b ple urnl y rompe la pleu ra vis-
ce ra l produ ci endo neu mo tó ra x.
El nc u morn cdiast ino co n frecue ncia com plica la ve n ti-
laci ón m ecá n ica d e los pa ci entes co n SD RA, porque la
com bi na c i ón d e u na ve n tilac ió n co n pres ió n po si ti va y
unos p ul mon es a no r ma lm e n te r íg id os predi spone n a la
ro tu ra a lveola r, El ncum orn cdi a st in o es po n tá neo p ued e
produ cir-se e n e l curso d e u na in sp ira c i ón profunda o de
un a ma n iob ra d e Valsa lva d urante el eje rcicio in te nso. el
part o, el leva n ta m ien to d e pesos o la inh a lación d e d rogas
co mo m a r ihu an a . óx ido n it roso o cocaína . Los paci e n tes
co n as ma es tá n predi spuest os a su fr ir ne u mo med ias f ino:
es to se relacio na co n la o bs t rucción d e la vía aé rea q ue
ca ra c teriza a es ta e nfer m ed a d . E l vóm ito p rol ongad o d e
cua lq u ie r causa p ue de eleva r su fici e n te me n te la pre s ió n
intra rorácica pa ra p rod uci r u n n curnorn cdia sti no , En los
FIGURA 13.20. Nc u nu u u c d tas rlu o . Im age n locali zad a de IIlIa
pacien tes co n ce to ac id os !s di ab ét ic a , el a u me n to d e l
radiografta PA d e t óra x lit- un pn c ieut c con ncumom cdiavtino
es fuerzo respirat orio q ue aco m pa ña a l inte nt o d e corre g ir es pont án eo , q ue mues tra im ágenes hipcrcln ra s de o ricu tnci ón
la ac idos is met abó lica s u byace n te pu ed e ca usa r nc umo - vert ical tpuntas de Ih'c/lll ) q ue delimi tan la aort a , 1.,1 t.' sófa go~' e l
corazón, y que se extie nde n por arriba ha d a la ap crnun torá cica .

' TABLA 13 .8 Neum omed iastino

Origen intratorácico Alvéolos m ed ias ti no. Los trau m ati sm os ce rrados de tórax ta m bién
Maniobra deVa lsalva lo producen co m o resulta d o d e la elevac i ón brusca de la
Ventilación con presión positiva
pres ión int ra a lveo lar y d e las fuerzas de c izu lla mi c nto q ue
Esófago
Síndrome de Boerhaave
a fec tan a las paredes a lveolares.
Intervenciones endoscópicas (biopsia. El neu mo mcd iasti no que se o r igina en el esó fago o e n el
dilatación, escleroterapial {u-bo l tra qucobro n qu ial sude se r el re su ltado d e la ro tu ra
Carcinoma traum á tica tic cstus estruct uras. La s fue rz a s d e c izalla-
Árboltraqueobronquial m ient o int e nsa s qu e se d esa rroll an co n e l t ra u m a t is m o
Dehiscencia del muñón bronquial cerra do p uede n ca usa r la ro t u ra d e la u-dq uca o d e los
l aceración traqueobronquial bro nqu ios p r inci pa le s, E l tr-aum at is mo penetra n te del
Forma ción de fístula árb o l traq ucohronqu¡ a l es ge nera lme n te ia tro gén ico , y se
Neoplasia traqueal/esofágica
o bse rva Cil la in tubaci ó n c ndo t ra quca l. broncoxco pia o tra -
Infección(tuberculosis, histoplasmosisl
Origen extratorácico
quco st om ía . Ra ramen te , las neo plas ias (1 la s lesiones in fla-
Esternotomía!toracotomia recientes
Neumoperitoneo!neumoretroperitoneo rna to r ia s (p . ej ., tu bercul os is ) pueden e rosi o na r la pa re d
Enfisema subcutáneo en el cuello tra q uea l y pe netraren la gra sa pc ri tra q uca l. L.a rot ura eso -
Herida punzante fágica es, gcnc ru imc n tc . espon tánea y suele produ cirse en
Fractura de laringe e l 111 a1-CO de vóm ito s intenso s y pro lon gados (s índ ro me d e
Bo crh uu vc ). Adem ás d el ue u mo mcdins ti no. tum bi én se
412 Sistema pulmonar

observa n u n h idrone urnot órax izq ui e rd o y nc u mo pc ri to- t TABLA 13.9 Agrand amiento hiliar un il at eral
neo . Ln ro tu ra esofág ica es po n tá nea pu ed e producirse e n
Adenop atía s
la in fa ncia . du ran te u n a ta que de asma grave, o con t ra u- Neoplasias Ca rcinoma broncogénico
ma tis mos ce rrados de tó ra x. Los proced im ien tos cn doscó- Metástasis ganglionares
picos, la co loc ació n de prótesis. la dil at ació n esofág ica, la Carcinoma broncogénico
ingcsta de corrosivos y e l carcinoma pueden provoca r pcr- Neoplasias de cabeza Vcuello
foraci ón eso fág ica. E n la m ed ia s ti niti s ag uda, e l gas Ca rcinoma escamoso de piel, laringe
med ias tíni co puede ser prod uci do po r las bacterias . Carcinoma de tiroides
El ai re e n las pa rtes b landas de la nuca , de bi d o a herí - Carcinoma de mama
(.I;:lS pe net ran tes o rot ura la rí ngea , puede causa r ncurno-
Melanoma
Neoplasia genitourinaria
m ed iasti no po r ex te n sió n in fe rior a través de lo s es pacios
Carcinoma de células renales
rc tro farín gco y paravertcbral . o a lo largo de las vai nas de Neoplasia testicular
los gra nde s vasos. Las infecciones de los espac ios pro fu n- linfoma
do s del c u e llo puede n exte nderse a lo la rg o del mis mo Infección Tuberculosis
p lano d e fasein y origi nar una mcdiasti ut tis. El térm in o Histoplasmosis
a1lgina de Lndwíg descr ibe el dol o r to rácico subcsterna l Coccidioidomicosis
causado po r la ex tensión in trarn edi asunica de es tas in fec- Peste pulmonar
ciones . Ra ram e nte, el nc umomcdiasti no a pa rece a l disecar Tu laremia
el ai re desde el rcn-opcrt ronco a través d e l h iato aórtico o Absceso pulmonar anaeróbic o
desde la ca vid ad pcri toneal a través de las va inas vasc u la- Sarampión
Mononucleosis
res m a ma rias internas.
Agrandamíento de Estenosís valvular pulmonar
Los s ín to m as asociados co n nc umorncdiasti no var ía n la arteria pulmonar Aneurisma de arteria pulmonar
seg ú n su et io logía , la ex ten s i ón d el a ire m cdi a s tfni co y la Infección
p re se nc ia d e mcdius t initis. El a ire d el med iast ino si n Tuberculosis (aneurisma de Rasmussen)
in fecci ón ge ne ra lm e nte es asi ntomático y no req u iere tra- Derívación izquierda-derecha
ta mi e n to . En a lgunos pa ci e n tes co n ne u m om ed ia s tin o Conducto arterioso permea ble
es po n tá neo, puede aparecer dolo r d e tipo pleur íti co su bes - Defectos de tabique auricular y ventricular
tern a l de aparici ó n b rusca y que se ha relac io nado co n el Arteritis tv. abajo)
incidente específico de inicio, co mo el vómi to o la ma n io- Tetralogía de Fallot
b ra de Va lsa lva. Puede ha ber disnea. En los ad u ltos, el aire Embolia pulmonar central
Enfermedad tromboembólica crónica
medias tfn ico bajo presión se esca pa a l c ue llo, pro duciendo
Arteritis pulmonar
c re p itació n a es te nivel , en regiones su praclavicu la res y e n Enfermedad de B e h ~ et
la pa red to rácica . Ra ra m e nt e, este a ire bajo p resió n p ro- Síndrome de Hughes-Stovin
d uce un neumo m cdi ast ino a te nsi ón , e n c uyo ca so lo s sí n- Aneritis de Takayasu
tomas so n los propios de un tapona mi e nt o cardíaco. Lo s üuisre Quiste broncogénico
pacien tes co n me d ia st in it is y neu m ome di ns ti no se e n -
cue ntra n g ra vemen te enfermos y co n d olor to rácico, fie bre
elevada , di s nea y s ignos de sepsis . Los ha lla zgos ra dio l óg i-
cos del neu momcdiastino se revisa n e n el Capítu lo 12. d a m en te el 20'10 de los pac ientes co n ca rci no ma es carno-
:-;0t ien en una m asa h ilia r e n su rad iog ra fia de t órax . Po r
el co n tra rio . los pacien tes co n cdcnocarctnoma y ca rc ino-
LOS HILlOS
ma de c élu las g ra ndes se prese n ta n má s a menudo co n u n
Las al te ra ci o nes del hil io se aprecian in icialmen te e n las nódu lo o m a sa pulm o na r peri f éricos . En m uchos pa cicn-
rndiograffus de tórax convenc io nales PA y la te ra l. La Te y tes . la masa h iliar puede b(>ITarSC po r el colapso pu lmona r
la RM se ut ilizan pa ra confi rmar y carac terizar las m asas adyucc nt c o po r ne um o n itis obst ruc tiva.
hi lia rc s o para de tecta r la a fec tac ión subradiológica de los El agra nd a m ie nt o hilia r u nilateral co m o co nsec ue nc ia
hil io s: esto ú ltim o especial me n te en los C¡1S0S d e carcino- de tina a fec tació n ga ng lio na r me tast ásica se obse rva m ás a
ma hro ncogé n ico. me n udo c n L'I curci no mn de cé lu las pequeñas . La propo n-
sión d e es te tu mor a inva d ir precozmcmc la suhmucosa
b ro nqui a l y los lin fát ico s pc ri b ron q ui al cs e xp lica s u a lta
Agrandamiento hiliar uni latera l
in cide ncia d e d is e min a ci 6n hc nu u ógcnn y ga ng lio n ar
Neop lasia (Ta b la 13.9). Una masa h ilia r represen ta ha bi - h iliar y m cdi us t íni c u e n e l m om e nto del d ia gn óst ico .
tua lm e n te u n ca rci no ma broncogénico o m et ás tas is ga n- Ún ica me n te e l 10· 15% de los pacient es co n adcnocarclno-
glio na res co n flue ntes ( Fig. 13 .2 1). Un agran damien to u ní - rna o ca rcino ma de cé lulas gra ndes d e pulm ón t iene n ade-
la te ral p u ed e se r el primer ha lla zgo rad io lóg ico d el nop atías por m e tástasi s e n In placa s im ple. La TC co n co n-
ca rci no ma escamoso. en e l que la masa h ilia r represe nta tras te y la RM so n m á s se n s ib les pa ra d e tectar la s
la extensi ón ce n tra l de u n tumor endo bronq uia l d esde s u a de n o pa t ía s . y d eben rea li za rs e e 11 lo d o pacie n te pa m
o rige n e n el int c rio r d e u n b ronqu io segmen tado. La a fec- gu ia r los p ro cedi m ient o s de cs tnd iñcaci ón pu st crlot-es v
tación ga ng lio na r co nc o m ita n te con tribuye a l agra nda- para pla nifi ca r un a adecuada te ra pia o pre pa ra r e l prcopc-
m ie n to del h ilio e n a lgunos de estos pacientes. Aproxim a - rator¡o.
 Mediastino e hilios 413

FIGURA 13 .21 ..\1 cl ~í st a s i s ga ng lionares h ili a r c s d e UI1 m cl an om a . A. Ra d io g n ¡IÚJ PA d ...' 1111

pncicnn-con nn-la noma (JU L' mucsuu un agrandamiento del hi lio ivquicrdo (/le·c/m l. H. l e con con -
' ras I"· l ·OI1 .. dcnopatfas hiliarc-, izquierda... dchidas a nu..-tñstu ... b .

La s m e tá s ta s is L'Il lo s ga ng lios h ll iarcs o m cd ia st íni cos m a sec u n d a ri o gc nc rn ln w utc se l1la llifi l' ~ l a con adc nopa-
d e » co p la s iu-, cx u-a nu-dc icns s o n infrec u e n te s . ~' sM o S l ' t ía s iru rat orñclcas . prcscu tu nd o nd c-nopa t ias hil ia rc s o del
o bs e rvan e n u n 2% de pacie nt es. La s n co p la s ius que se m cdi ruiu o m edi o v n II n 35(1,:, d l' lo s cnsos , a ve ces COl1l0
,lsll cian co n mayor Fn...cucncin C()Jl m c nis tusl s g'lIlg lh ma rcs h a lla zgo ú n ico,
iru ra torácicas so n: la s gc n ito m-ina rin s (re n a l ~. test ic u la r): In fecció n . El a gra n damien to h ilia r o mcdiasuni co un i-
cabeza y cuello (p iel. la ri nge y tiroid es ); ma ma, y tn clan o - la te ra l es u n hec h o ca rnc tc rtcrico de la tubercu lo s is pulmo-
ma". En l." ca rc ino ma de cé lu las re na les y el sc m ino mu. la nar prim a ri a, a d ife ren c ia d e la rubcrculo-,¡-, povprinuu-ia:
discmluaclón lin fática del tu m or a ga ng lios rc uo pcrho- una excepc ión es el pacien te g ra \l' m l' IIIL' imuuuodcprtrni -
nca lcs y por 1..'1 con d uc to torá cico has ta el mcd ias ti no pos · d o con s ida . El agrandamien to hiliar u nilatera l co m o m an i-
tcriores la forma de d ise m inación a lo s ga ngl ios torá cicos . festación de una tuberculosis primarta cs m ás Irecuen tc cn
Auuqu...' no ha~: co m u nicació n direc ta e ntre e l co n d uc to los niños que en lo s ad ultos. Siempre l',istl' una enferme-
torácico y lo s ga ng lio s mcd ia s tín icos a n te ri ores. el refl ujo d a d parenqu imatosa couconutann- e n e-l p~ Kil..'ntl..' in m u uo -
de ém bo lo s tu rnora lc-, por vá lvul as inco mpeten tes p ued e deprimido con adenopauus. La s infl'ú'ÍtUll'S fún gt cus.
facilitar la di semi n a c i ón del tu mor a lo s lin fát ico s hiliares. corno la h is to plas m os¡s o la coccidlo ido tuicos!». pueden
panuraquca lcs 1.." intraparc nq ui ma tusos . Los tum o r es d e presentarse con adenopa tías hili a rcs u ni larcrn lc-, a~jM..·iad as
ca be za y c uello alcanza n e l rncdi ust in o por la vía de la ttpicamcnt c a la condensación d el espado aéreo en e l pul-
disemi nación linfútlca a partir d e los ga nglios cervica les. món del mismo lado . Una variedad de infecciones ba cte-
La s m l,tá st a s is gu n gl io u u rcs inu-n torác icus d el carci no - rianas se han asociado a adcuopauas h ilia n.' s unilat erales.
ma d e mama a me nudo S I..' observa n tard íamcruc e n el como 1;:1 PL'SIt.', la tul arcrnia y e l absceso pulmonar a n;:IL'n')-
curso de la enfermedad. inc lu so años d espués del d ia gn ós- b ico . n dato caracterís tico (k, h ls pa c ie n tes con ncumon fn
tico inicial . El mclauorna ma ligno es la neoplasia cx truto- po r la peste es la detecci ón en la Te sin contruste de u na
rá cicn con m ay o r inci dencia d e m e tá st a si s ganglio nares elevad a a te n uac i ón de lo s ga ng lio s h ilinrcs v 1I1\.,diast ínÍl"os
tru ra to rác fcn s : lo s pacientes con enfe rmed a d ga ng lio n a r q ue d ren a n la s regiones con afectaci ón parcnquirnato-a .
ca si invaria blemen te tienen metá s tas is pare nqui m atosa s. d eb ido a la hc morragia inn-apanglionar, La tuln rcmia
Au n q u e el 75 ~1- d e lo s pu ct cn tc s con en fe rm ed ad d e tFruuci....ellu tulare nsis ) causa co nd e nsa c ión pan-nquimato-
l lod gkin tie ne evi de ncia d e adeno pa t ías intmt orúcicas. es sn asociada con agrandamiento h ilia r unilateral y derrame
rara la afecta c i ón ga ng lio nar h ilia r u ni la teral ú ni ca , La s pleu ral .
man ifc s taci o lll.'s to r!lc icas d el LNI f difi e re n SL'g llll Sl.' tmtc La s in fccci o nc-, víricas 4 UL' m a s ~L' asoc ia n co n a dL'llo -
dl' UIl linfo l11a p rim ar io pu lmonar o d t.' u n Ii n fo l11 a que pa tías h iliares so n la 111Oll0l1l1C1L'osis infL'cciosa ~ la 111.' 11-
afecta primarialll e lltl.' a rqdonL's l.'xtmt o dci ca s . co n afec - m o n ía por s~l ra l1l p i ú n, Ell ó ra \ ra ra llw ll tl' SI.' a fL'cla l ' ll la
taci ú n p lll m on ar s ec u n d a r ia. La afe c ta c ión l()J':.í.cil:a d L'1 rnonOnUde(lis ill ft.'cc i(lsa, IWI'O la p rcst.' lld a d I..' adL'lHlpatias
lin roma p rill w r io p u lmo n ar se lim it a l'n g r an m a n l' ra a l h i l ia re~ cs la man ifest a d ún m ús frl.'C lll' l1l l.' dL' la l..' n!"L' l'llll'-
pa n:'n q u im<l p ulmonar y a la plL'u ra , m ie n tras que el Iinfo - d a d int m lo ní.cka . En la nl..'II1ll0llía d l' l sa mlll pic'lIl , el a!!rall -
414 Sistema pulmonar

da rnic nto hiliar M h ..·h,.· acom pa ña r a las o pa cida d es re t ina- Quiste broncog énico . Es un a c a u sa in frec ue n te d e
lares oc la ncu mo n fa típ k a , o a socia rs e co n las densi da des m a sa h il ia r, La Te)' la R¡\I mues tran UI1 q ui st e re do nd o .
nod u lares. lo harl's o segme n ta rí as y d errame: pleura ! e n liso , d e paredes fi na s , en un jove n ad u lto as iut om ririco.
casos d e formas at ípicas de ne u m o n ía del saram pión. Pu esto que el hili c es u na loca liz..aci
. ón a norma l de un q u is-
Ag rn n d a m ie n tn ele la arteria pulmonar, Au nqu e e l te broncog énico . no puede d iferenciarse rad io l ógicam cm e
agra nda mie n to unil a teral es ge ne ra lm e n te result ado d e el qu iste de un tumo r nccróti co o de u na m asa ga ng lio na r.
un a masa o de a d c no pa tfa s . u n a u m e nto de ta m a ño d e la y es tas lesi ones de be n bio psia rs e o resecarse.
a rteria pulm onar derec ha o izq u ie rd a pu ed e crea r u n h ilio
pro mi ne n te ( P ig . 13. 22 ). Lo s t ra s to rn os va scu lares q u e
Agrandamiento hiliar bilateral
produce n u n aumento del tarn a úo d e la arteria pulmo na r
so n la dil at a ci ón postesrcn ótica oc la este nos is pul m o na r El a gra ndam ie nto hi liar bil at eral es debido a I ~, prese nc ia
valvular o po sval vu ku- los aneurismas de la arter-ia pul m o - de a deno pa tías () al au m ento d e tama ño de la s a rt e ri a s pu l-
na r y la diste nsi ón d e la a rt e ria pu lm o na r po r tro m bo o m onares ce n tra les (Ta bla 13.10 ),
tumor: Lo s pa c ientes co n este no sis co ng én ita de la vá lvu la Neoplas ia . Las ne oplasias qUl' prod ucen a grandarnien-
p ulmo na r- puede n su fr ir u na dila taci ón poste st en óti cu o l o h il ia r bi la tera l son pareci d a s a las que d et e rmina n e l
aneurismas de la s a rt e ri a s p ul monares p ri n c ipales por el a gra nd am ie nt o un ilat e ral . A d iferenc ia del a gra nd amiento
efecto de Flujo de la sa ng l-c ('11 esos vasos. Ra ra m e n te . la s u nilat eral , las m e tá sta s is rara m ent e ca usa n un a af...-ct ac í ón
es te nos is co mo co nsec ue nci a d e un a va sc u litis de la a l-te- hi li ar b ilate ral. Lo s tu m o re s só lidos q ue con m ay or fre -
ria pu lm ona r, rub éola co ng én ita o sínd ro m e d e Williams c ue nc ia ca usan afec taci ón h ilia r bilateral son vl ca rcinoma
provoca n un a di lat a ci ón pos tcstc n ót ica de la arte ria pul- d e c élu las peque ñas del pu lm ón y e l mc la norna ma ligno ,
m ona r. Lo s an eurismas de las a rte ri a s pulm ona res ee-ntrn - La presenc ia de a de nopa uu s h ilia re s bil a terales POl- e l
Ic..-s Sl· a so ci an no rma lme n te co n c a rd io pa tí a c o n g éni ta . linfo m a es m ás frec ue n te e n la enfermedad J e Hod g k in
co rn o la cstcno- ds pu lmonar y las de ri va c iones izqui erda- q ue en el LNII . En la e n fe rmed a d de Hodgkin . la a fec ta -
d e rech a de los d efe c to s del ta bique ve n tricu lar o del co n- ci ón h il ia r casi nun ca se observa s in la prcsc n c ¡a d e udc-
due to arterioso pe rm ea b le. La s vascu lit¡s ra ra s , c o mo la nopa t ía s e n el m ed ia s ti no m u c rtor, mi cnun s q ue en el
cn lc rn u-du d d e· Hch cer y e l s índro me d e Hu gh cs-S tovíns . LNH pu ed e haber so la ment e enfe rm ed ad hi liar.
pu ed en prese nt a r a ne u ris mas d e la arte ria pulmona r. Un La man ifesta c ión ra diol ógica nui s I'l'l'C\lCnIC en la afee-
e m bo lo g ra nde s itua do e n la pa r te prox ima l d e la a rteria rac i ón leucé mi ca d el tórax ('S la presen cia de a d e no pa t ías
pulmo na r puede pro voca r d ilat a c ión proximal . O bvia m en- hili nrcs y m edia stín ica s , qu e se ve hus ta CII el 25% de
te , es te», pa ci c u tcs están s in to m á t ico s y m ues tran hal la z- pacie ntes. Est e tipo de afec ta c i ón l'S mu c ho nuis Frecu ente
!! OS ca r¿Ie..· ll·rís t k·o s e n la gn nu u a gra ffa d e perfus ión , Te c n la forma Iinfo cí ti c a qu e e n la nu c log én ic u . es pec ia l-
hehcoidul o e n la a ug iogru fta pu lmo na r. me n te e n la leucemia lio fñtica crú n icu.

FIGURA 13 ,22 . Agra n da m ie n to hili ar unilat eral p or dll at a cl én id tup át ic a d e h. art c r fu pul -
monar, A, Es can ograma d e un a Te torácica que muest ra una co n ve xid ad ; lIlCll'm;;,ll' n la n,·g i¡'l1l dl'
la ;lrtel-ia pulmona r pd ne.'. ipa l ( 11"O0l'0 lIl·la ;;H1l'Jia pulmonar (jlt'dwl. Obsi'rn'sl' la l'sculiosis lud ,
l' k a, B , La Te l'o n co n lrask 111l1es tm J ihtlaci on d d lmoco de la a l1l~ l ia pu lm ona r l"On;;U'\t"ri.1S plIl -
mon ares d crc(' ha c izqu il'l'lia Ilol'rnull's. La l·.x p loraci<'in n ska y la ecoca rd iog ra fía no l'vidl'l K ial'0 1l
,,'n k lllll"dad valvula r pulmo nar:
 Mediastino e hilios 415

• TABLA 13 .10 Ag randamie nt o hiliar b ilatera l . TABLA 13 .11 Hiliolsl pequeñols )

Adenopatias Neoplasia [Link] 13.2) Unilateral Ausencia o hipoplasiade la arteria pulmonar
Infección Iv Tabla 13.21 Pulmón hipoplásico o hipogenético
Enfermedad inflamatoria Sindrome de Swyer-James
Sarcoidosis Atelectasia lobar
Beriliosis Resección lobar
linfadenopatía angioinmunoblástica Compresión/invasión de la arteria pulmonar
Enfermedades por inhalación Quiste
Silicosis Neoplasia
En grosamiento primario Hipertensiónarterial pulmonar Mediastinitis fibrosante
de la arteria pulmonar Derivación intracardíaca izquierda- Bilateral Enfisema
derecha Obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar
Situación de gasto cardíaco elevado Mediastinitis ñbrosante
Anemia Tetralogía de Fallol
Tirotoxicosis Estenosis valvular pulmonar
Fibrosis qutsüea Anomalía de Ebstein

t nfecci án , La tuberculosis y la s in fec ci ones f úngicas, la calcificación periférica ga ng fio n a r tarnbi én puede
co m o la hisr opla smos is o la cocci d io id o m ic o s is, son la obse rva rse en la sarcoidosis, la amiloi dosis y la h isio pl as-
ca u sa infecciosa m ás [recuente de adenopa tías h ilia re s o m o s¡s.
m cdi a st fn ica s . En estas enfermedades, las a denopa tías ..l~I"(I1I c/(l",if!" 'o bilatera l lit' la a rteria p ulmo nar, Se
pueden ser unil aterales o bi laterales. En la en fe rmedad obse rva e n el a umen to d e flujo o de resistencias e n la cir-
bilateral . e l a grandamien to h iliar es as imé trico , a d iferen - c u lación p u lm ona r. Lo s tra s torno s asociados co n un
ci a dela sn rc o idosis . do nde es clásicamente si mét rico. La s aum en to d e t u ma ñ o bi la te ra l d e la artcria p u lmo na r se
in feccio nes ba c teria nas po r Barillus anthracis (ca rbu nco) re visa n e n el Ca p ítu lo 14 .
° po r Yersinío pestis ( peste) pu ed e n ca usa r ag ra nda ruic ruo
hili a r bi la teral . En el carb unco, las a de nopa tías se asocia n
Hilios peque ños
a m en u d o co n co nde nsacio nes de l es pacio aé re o e n los
lóbul os inferiores . La forma b ubónica d e la peste pu ede En a lgu nos a d u ltos c o n hi pe r-in sufl ac ión pu lm ona r gra ve
prod uc ir ad e nopatías h ilia res o mcdiast ínicas im portan tes po r e n fisema o e n lo s q u e ti e nen u n flu jo sangu íneo p u l-
sin ne u m o n ía . La infecci ón bacte r iana recu rre n te q ue m ona r d ismi nuido por- o bs t rucc i ón co ngé ni ta d el flujo d e
co m p lica a la Fibros¡s qu tstl ca u me nudo se asocia con salida pu lm o n a r ( te tralog ía de Fa llot , a nornnl¡a d e Ebs-
adenopat ías hi liares bil at e rales y su difere nciación co n el u-in) pueden observarse hi l ios b ilaterales peq ue ños
aumento d e tamaño de la art e ria pulmonar por h iperte n- (Tabla 13. 11).
sión pu lm ona r pu ed e resul tar difícil. L I S causas m ás frec uentes de hi lio pequeño son la ate-
Sa rcoidosis , Se asocia co n adenopatías h ilia re s b ila te- lec ta s ia o la resección d e una parte del pul m ón. q ue deja
rules en el HO% de pacientes. La mavorta d e estos pacicn- una a rte ria h il ia r r-es idu al pe qu e ña que a porta sangre a!
tes tiene n ade nopatías paratraq uealcs conco m ita n tes. y res to d el pulmón . La h ipopla si a d e la arteria p ulm ona r, a
cas i la m ita d tie ne n enfer me dad pu lmo nar pare nq u ima to - me n u do asocia da co n alte ra c io n es d el m ism o pu lm ón
sa . El pat ró n d e afec ta ci ón ga ngli o na r d e la sa rco idos !s se (s índ ro me d e l pu lm ón h ipoge né t ico , s índ ro me d e Swver-
ha de no m in ado el s ign o d el t -2-3 . e n el q u e 1 =a de no pa- J a m es ), es o t ra ca u sa d e h il io peq u e ño . Co n m e no r fre-
tía s pu ra tru q uc ales d ere c h a s , 2 = h ilia res d ere c h a s , J' c ue nci a , la in vas i ón d e la a rteria p u lmonar po r un tu mo r
3 = hi liurcs izq u ie rd as ( Fig. 13.9 : v, Fig. 17.25). Las ad eno- m edia st ín ico , o la o bst ru cci ón de la arte r ia p u lmo na r por
patías produ ce n m asas s imé tr icas h ila res lo bul adas e n la rned ius i in it is Iib rosa n tc. pue d en p rod u cir u n a so m bra
pla c a s imp le , _v u q ue la s ade no pauas es tá n se pa ra d as. El h ilia r dim inu ta . En u n pa ci ente e n el qu e 1111 h ilio peque ño
20% de pacientes m uestra adeno pat ías ca lci fic adas y, no r- es u n hall a zgo ra d iog rá fico d e n ueva uparic i ón. h ay que
rna lmcmc. est a s ca lc ifica cio nes son pu nr if o rrn cs. a unq ue rea lizar un a TC pura va lorar e! me d ias t ino en busca d e
u veces se observa la calcific a ció n periférica «e n c áscara d e les io n es obs u-uc riv as centrales. El h ilio izq uierdo puede
huevo ». En a lgu nos pac ientes. las adenopatías se re a lzan ser más peq u e ño en lo s pa ci ent es en lo s que la sombra
tra s el co ntraste administrado cn el est udio d e TC. En la h iliur está bo rrada por el borde SU PCJÍOI' de la si lueta car-
mayoría de lo s pacientes das adenopatías re gresan a los d íaca izq u ie rd a o por gra sa en la re gión de la superficie de
2 añ os de su descubrimiento; pero en un peque ño porcen- co n tacto ao rto pul monar. En es to s casos , la radiografía
taje persisten durante muchos añ os . la te ral habit ualme n te mu est ra un a arteria p ul m o na r
Berili osis y ,silicos ís , La s a dcnopa t ías h iliares y izquierda de tamaño norm a l.
rncdiavunicas de la bcriliosis crónica son rad io l ógica rne n-
te indi lcrcnc ia b lcs de las JI..' la sarcoidos¡s. Igu a lm ente , la
BIBLIOGRAFíA
s ilico s is puede p ro d uci r a de no pa tías hi lia rc s y m cdias tín i-
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416 Sistema pulmonar

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 t Enfermedades vasculares pulmonares
Jeffrey s. Kleill

Edema pulmonar Embolia pulmonar

Hemorragia pulmonar Hipertensiónarterialpulmonar

int e rs ticial . En tercer lugar. u na am plia varieda d de p ro ce-

Edema pulmonar
sos pu ede lesionar el e ndo teli o ca pi la r v cl cpitcl¡o alveola r;
t'rincipios bás ico s . En co ndic iones no rm a les. el es paci o y producir un a elevaci ón de la pcrmcab üidud ca p ila r q ue
i u tcrs üc ¡al d el pu lm ón Sl' m aru icnc seco por los linfát icos permit eel paso tic líquid o r ico en pror ciuus dv los capila-
pul rnonarc« s itu ados en el in te rs t ici o axial v p"..riférico d el res a l in te rior del iun-rsi ici« pulmou.u.
pu lm ón. Los lin fá tico s d ren a n la s peq ueñ as ca nt idades d e Lo s IllI lIil :~o'" rcu /io /á g ico s en r-l cd cma pu lmo na r se
fl uido tras u d ado qu e en u-n en lo s espacios in terst ic ial es p ued en clasifi ca r vn i ntl'l's tic ia ","s ~' d l'1 l'spacio a éreo . La
co mo U Il ult rnfih ra do del p la sm a. Da d o 4Ul' no e xis te n imagen radi ol óg tcu d cl vdcm u in tcrst tc¡a l pu lmo nar se
es tru c turas linfát icas p re c is a m e n te en l.') in ter ior d e la a u-ib u vc ul c ngro sa mi c mo de va ri os com po nen tes de los
pared a lveo lar ( in te rs t ic io pare nq uimat o so ), cI líq u id o espaci o s in tersti c ia les pOI" cIlíllUido l, Ll c ngrosa mic n ro
iu tcrct ic !a l filt rado e s co n d uc ido a lo s linfát icos po r un de l interstic io uxin l ca usn un a p érd ida d e d e fin ic ión de las
grad ie nte de pres ión des d e el interst ic io a lveolar ha sta el somb ra s vascu la res inunpul mo na rcs. en grosamiento pe ri-
int ersti cio a xial v peri féri co. Cuand o el grado de acum ula - bro nq u ia l y raíles. Eledcm u de lo s ta biques a lveo lares no
ción de líqu ido en el in ters ticio excede la ca paci dad de d re- ca usa o pac idades foca les , s ino q ue prod uce im ágenes <en
naje lin fá tico d el pu lm ón . se ac um u la c l l íq u td o in icia l- vid ri o d eslust ra d o - pcri h il inres . I't.'giollc..'s vn la s que el
m en te e n ,:1 cspuc¡o in te rs t ic ia l. A med ida q ue uumcntu la líq u id o ti e nd e a acu m u la rse en !¡lS fasl.'s in ic ial es d el
ca n tidad de líq uido cxt ravascula r. el líq u id o se va ac u m u- ed ema , La afec ta ci ón d e lns es tru cturas int crxticialcs pe ri-
lando e n lo s ma rge nes de los es paci os a lveola re s . S i la féri ca s y s ubpleu ralcs d a lugar a IíUl.'¡lS dl' Kcrl cv y edema
re tenc i ón d e líquido co n tin úa , fin almente és te pa sa a [os su b pleu ra l. Las líneas A y B de Kcrlcv co rrespo nd en a u na
es pacios a ln ..olarcs , lo q ue da lugar a un cuerna pulm o nar red de scptos intc rl obul illares cng n )sad os IFtg. 14. 1). El
d el es pacio a éreo. Mie n t ra s qu e el ed ema int erst icial no ed ema suhplcu ra l es la ac u mu lac ión d e líqu ido en cI inte-
a fec ta a la s p ro piedades d e inte rc a mb io gaseoso d el pul - riorde la ca pa más inte rna (i lltl'rstid'll) d e la pleu ra visee-
món , la presen cia d e líqu ido en el es pacio a lveolar sí mod io ra l. y se o b se rva mejo r e n la I-adi o gl-a lía ku c rnl cor n o u n
fica el in tercamb io de oxígeno y di ó xido d e carbono, ligero e ng rosam ie n to d e la s ci s u ra s in tctl obu lurcs. Los
La a cu m ul a c ión e xc e s iva d e líquid o e n el pu lmón se cam bio s rad iográ fic o s d cl cd vm a p u lm onar iutcrsuci al
deb e a tre s meca n ismos b ásicos. El meca n is mo m ás Ir-e - pueden progresa r. observá ndose hu lla zgo-, d e e d ema d e
cue n te es e l cambi o de la s fuerzas no rm al es d e St a rlin g es pacio acreo q ue, si se trata corrcct .uu c u n-. ele...a parecen
qu e go b ie r na n el movi miento d e líqu idos e n e l pulmón . en 12 a 24 hora ....
Co mo el movimi en to norm a l de líquido es tá dete rm ina d o El edema p u lmonar del l.· spacio a ~ rl.' O "'l' d esarro lla
por las diferen cias ent re las pre sio nes h id ro st ática y osmó- cua ndo el l íqu ido S l~ acumula progres ivament e vn lov cspa-
rica en tre los ca p ila res pul mona res y el in te rs t ic io alveolar cl o-, intcr st iciat cs y pasa a los ..lvéolos. La [Link]ía de
que lo rodea, el deseq u ilibrio d e t.'sta s fuerzas co nd uc e al t óru x m uest ra c lás ica r ncmc co n de ns aciones b ila tc ral cs v
edem a pul mon ar. El l'dl.'ltla pulmonar suele se r cI resulta - S i m~ l l"ic¡lS del espaci o a~rl.'O q Ul.· SOTl COl1 n Ul'n lc..'s y prl.'do-
do de una p n~si ún hidl"ostát ica ca pila r clevad a por insu fi- minan l.' l1 l a ~ zo nas mcdi as l' infl.'TÍol'l.'S del pu lmt'lIl, En la
cienci a ca rd íaca [Link]'l"lia . aunq ul' tam bién son factores pl..' ri fl.'ri a suc lc:n ' ·CI'Sl.' nó d u los d l..'l l.'sp ad o a ~I'l'O y halla z-
con t ril>U~'l.'n ll.'s tina p'-l.'s ión o ncbtica o u na pr cs ión hidros- gos dc l.'dl.'l11a illlcrs ticia l (Iíl1l'a s B d l' K l.'rlc..'~·~' l.'dl.' ma suh-
tá lil." a illlCI-s ticial d ism in u id a, Otro ml.·canislllo pu ed e sel' p lc..' u ra l ). Un.l for m a pOl.'O fl'l.'ClIl.' n ll.' d c l'dcllla pu lmOJw l'
una falta tl o hst rucción d l.' lo s linfá tico s p u lmonares 110 1'· del es pacio aére o, o hse r\'a d a 111Ú S a ITll'l1l1 do en la insufi ·
ma k's , lo q ue ca lisa u na acu mu laci ón exce siva d e líq uid o ciencia ca rd íaca ¡/.quil.'nla () l'n la insu ficiencia 1'l.'l1al. l.'S la

417
418 Sistema pulmonar

FIGURA 14.1. Ed e ma pu lmona r int e rstici al p or e nfe rmed a d cu rd taca . Rndi o gra ffus postcrouu -
terior ( A ) y lat e ral (B) d e tórax de u n hombre d e 65 a ños co n u n in farto de miocard io de la panrd
a nt er-ior que mue-ara co ndensa c io ne s bi lat erales (hnea s d e Kt.'r1L'Y A. B y C ) q ue corrcx po nd cu a
ede ma iutcrs ticinl pu lmonar. Obs érvese lu prominencia de k», va so:>. de los l óbulo s su pe riores. lo
cua l indi ca hi pe rt en sión venosa pulmona r co nco mit a nte.

d is tr ibuci ó n d e la e n fermedad «e n a las d e ma ri posn » o d ec úbit o la teral . rcs pcc tiva rnc n tc . El di a gn ósti co d e
«a la s de mu rc iélago ». En es ta si tuac i ón, la s co nde nsaci o- ed ema u n ila teral d eb e s uge rirse u nte u na ra diografta tfpi-
nes d el es pac io a éreo es tá n lim ita da s a las regio nes cen tra l ca asociada ¿I halla zgos clínicos d e ede ma pulmonar en u n
y purahi lia r pu lmonares ( Fig. 14 .2 ). No se co noce la ra z ón
d e es ta di stribuci ón d e l ede ma . Al igual qu e en el ed e ma
inte rsti cial . la s c o n d e n sa c io n e s del es pa ci o a é reo d e l
ede ma a lveo la r t ienden a cnm hia r, a menudo en horas . El
dia gn ós tico d ife ren ci al de la s co nde nsac io nes di fusas de
espaci o a éreo ya sí.' 11<.1 revisado (v. Tabla 12.9 ).
Aunque la Te .v la T CAR raram en te se ut iliza n e n e l
pac ien te CO I1 ede ma p ulmona r, m uestra n ha llazgo s ca rac -
terísti co s d e es te pro ct.'so 2. El engrosa m ien to dcl us es truc-
turas su bplcura lcs, sc pralcs y broncova scu lnrc s se o bserva
c la ra me n te e n la T CAR . E l ede m a parenq u im atoso leve
produce 1111 p a t r-ó n «e n vid rio d eslu st rad o » a lre de d o r d el
hi lio (Fig. 14.3 ). Ell'd ema a lveo lar precoz a pa rece co mo
nód ulos cen trilo bu lilla res del es pacio aéreo qu e ro dean a
las a rte rias e n el int erior de l eje del lóbulo, mie n tras qu e el
ede ma a lveol a r im po rta nt e produce un a imagen d en sa d el
es pacio acreo perihi liur, La ca rd io rn eg a lia . el a u m en to d e
tamaño d e la s vena s pu lmona res y el derra me pleural so n
hall a zgos as oci ad os co n e l ed ema pu lmon ar card iog énico
o por h ipcrh id rat ación .
Aspectos ra d io l ógicos a tip íco s , Varios procesos d an
luga r a m ani fest aci ones rad iográficas a típicas d el edema
pulmonar , Puesto qu e la di stribuc i ón d el ede ma está afec- FIGU RA 14.2. Ed e ma p u lmonar "e n a las d e m ari pos a » pert hí -
tad a por la g ra ved a d , no es d e ext ra ñar qu e el líquido d el Ha r . Rncliogrnffn from al de 11'"11"; 1\ de u n hombre dc "U ail os (-011
edema se acu m ule po steri or o unila teralmen te eu pacicn- miocard io pa t ía di la tada q ue mue stra coudc nsaci óu hihu cra l
les que manti en en u na po si ci ón pro lo nga d a en s u pino o den sa pc s-ihiliur por Cd L' I1I <l pul rno nnr;
 Enfermedades vasculares pulmonares 4'9

FIGURA 14"3. Cort e lino de Te en e l edema pu lmonar interst t-

cial. COI1 e.' fino de Te de un a muje r de 28 años con mioca rdi o pa-
t ia po span o que mue st ra halla zgos ca r uc ter -ts t ico s d e ed em a
int erst icial : e ng rosa mien to d e lo s sept o s írue rlo bultll ures. c ng ro- FIGURA 14.4 . Ed e m a pu lmonar In tc rst tc ia l y del l óbulo supe-
sumic n to pc ri bronq uia l y co ndensac io nes en vidri o de sl ust rado y r-irer d erecho . En una mujer d e ó4 a ños , '011 angina ine s ta b le v
del es pacio a éreo. N ótcnsclos hallazgo s concomi ta n tes d e ins u fi-
in su ficienci a mi n-al en la ccocardiog rufta. la ra d iogra fía postcro-
cie nci a cardiaca congest iva. co n co ng es t ió n vascular pulmonar y a n terior de tó ra x muest ra edema p ul mon ar inters ticial dif.... o co n
derr ame pleural bilateral . d en sidad locali zad a e n e l ló bul o s u pe rtor d erec ho . l 'Sla úh hua
sec undaria a d isfunción isquémica dela válvul a min-al .
pu lmón, q ue se res ue lven rápi d am en te o se redi stri bu ye n
<:1 1ca m b iar la pos tu ra del pacie nte. Ot ra c ausa d e edema Hzncló n . debido al pro ceso e n f'iscmtuoso. Estas áreas cnfl-
pu lm o nar as imé tr ico o u nil a te ral es la in terrupci ón del sc rna tosus rodea das de á rc us con o cu pa ción d e espacio
fl ujo sa nguí neo a un pu lm ó n . Es to se o bserva e n 10.1 hipo . aéreo pu ed e n si m ular ca vid a des y p ue den SL'r d if'(cilcs de
plasia de la a rte ria pu lmona r o en la o bstrucc i ón a dq uirí - dist in guir radiográficurncntc d e una ne u m o n ía nc crori -
da del flujo sanguíneo p ulmonar, como, por ejemplo . po r znn tc o de la formación de neu rn n to ccl e. La compara ci ón
u n émbolo pulmonar cen tra l o por la comp resión extrtnse- con radiogrnftcs previas y la correlación co n el c u rso c lín i-
ca de la arteria pulmona r por un tumor o po r fibrosis. En co permiten establecer el d iagn óstico co rrec to.
es ta s condiciones, el pulmón con poco flujo sanguíneo El ede m a pulmonarbidrost útico (pe rm ea bilidad cnpi-
pulmonar est á «pro te gido» de la trasudació n de líq uido y lar normal ) es la forma m ás fre cuente de edema p u lm onar;
de la aparici ón del edema pulmonar. El carcinoma bron- Los pa cientes con insuficienci a renal agu da o c ró nica
cog én ico. cIlinfoma u otras ca usas d e adenopatías unila - sufren edema p ulmonar por aumento de la presi ón hid ros-
terales pu...-de n dificultar el drenaje linfático norma l y pre- (ática ca p ila r pulmona r. Esta elevada presi ón h id ro st ática
disponen así a un edema pu lmonar unilateral. Igual m en te. se debe a la co m b ina ció n d e hipervolcm ia y di sfun ció n del
la o bstrucci ón venosa pul m o nar uni lat eral POi"u n tumor o ventrículo izq u ie rdo , re sultando e n hiperten si ón venosa y
por mcdiasti nit¡s fihrosan te , p red isp one a ede ma en el capilar p ulmonar. La sobrecarga de volumen s in insufi -
lado afectado. El ede ma p u lm o nar u ni la tera l pued e a pa re- ciencia re na l tambi én prod uce ede ma pu lmonar por mvca-
cer e n la reex pansión de un pu lmó n por un a evac uac ió n n ismo hhlros t át ico . Una p resión onc óucu ca p ila r baja,
ráp ida de u n ne u mot órax o de u n de rra m e pleural d e gra n presente e n pa cie nt es co n h ipoa lbu mi nc m¡u POI" s índ ro me
volu m en. Es to se co noce co mo edenm pulmona r de reex- nc fró rico o insufi cie nc ia hepát ica . no se co ns ide ra UIl fac-
punsi ún y se expond rá en u na secci ón pos terio r. tor d e ries go independiente para la aparición d e edema
l.o s pacientes con insuficie nc ia rnitral gra ve p ue den pu lmo nar , pero es un co fa ct o r e n d ifere nt es proces os pato -
mos trar un edema al ve ol ar p u lmonar lo cali zad o e n la lógicos.
parte s u pe ri o r del pulmón derecho. El edema aparece por El ed e ma pulmonar hidrost áuco se debe.' hab itu ..il mcru c
la re gurgitac ión preferente del flu jo sanguíneo en la vena a la hipertensi ón venosa pu lm onar secundaria a la insufi -
pulmona r del lóbulo superior derecho a través de una val- ciencia ca rd ía ca co ng est iva . Por tant o , la id cnu fic..icl ón de
vula min-a l orientada hacia arr-iba y atrás. Estos pacientes halla zgos radi ográfi cos de hipertensi ón veno sa pulmonar
presentan hall az gos radiol ógicos c a ra c te rt s tlco s de edema y de edema pulmonar permite el diagn óstico. La ma yoría
inter stic ial en otras partes del pulmón (Fig . 14.4) . de es to s pacie ntes tiene ins u fic ie nci a vent ricul ar izq u ic r-
Los pa cientes con enfisema p ulmon ar pueden te ner da o enfe rmedad valvular mitral. La Tabla 14,1 mu est ra
unas manifestaciones atípi cas del e dema pul m o na r. Las un a lis ta de las ca usas de o bs trucci ón m ec áni ca o fu ncio-
áre a s de.' hu llas, a menu do en las partes apica les de l pul- nal del re torno venoso pu lmonar ,
mó n , se ven lib res de la a parición de ed e m a a lveo la r, pues- Los hall a zgo s radiográficos de la h ipe rt e n sión venosa
to q ue ya no existe fl ujo sangu íneo pulmo na r en es ta loca - pulm on ar SO Il el cnsanchurui c n to de las venas pu lmonares
420 Sistema pulmonar

. TABLA 14.1 Cau sas de hiperten si ón ve n osa pulmon ar ha lla zgu s d e ede ma p u lm o n a r int erst ici a l: pé rd id a d e de fi-
y ede ma p ulmon ar n ición vascu la r. e ng r os a m ie n to pc ribron qu ia l y lí nea s de
Obstrucción al flujo de salida del VI Coartac ión aórtica Kcrl cv ( Fig. 14. 1). Un a PCl' C s u pe r io r a 25 rnm l lg prod u -
Estenosis aórtica ce oc u pació n a lveo la r con hal la zgos radio ló g ico s d e co n-
Síndromedel corazón izquierdo d e ns aci ó n de es pa cio a é reo e n zo nas pu lm ona res pcrihi-
hipupt ásicc lia res e in fe ri o res.
La s causas d e h ip e rt e n si ó n ve llosa p u lm onar p ued e n
Fallo del VI clasi fica rs e radi og rá flca mcntc e n la s que se a soc ia n co n
Enfermedad de la válvula mitral Estenosis mitral co ra zó n d e ta m año no r m al , y la s q ue se a socian con car-
Insuficiencia mitra!
di orn cga lia . Una o bs tru cc i ón pro lo ngad a y gn.l\"e d e lo s flu-
Mixoma de la Al
jo s de sa lid a del ve n tr íc u lo izqu ierdo (VI) (p. ej .. este nosis
Cor triatriatum
Obstrucción de venas pulmonares
a órti ca ) se a so c ia ha bi tua lm e n te co n un ta rn a ño n ormal
Venas pulmona res centrales Mediastinitis fibrosante d e l co raz ón . excep to c ua nd o hay fa llo de l VI. E l fa llo C I'Ú -
Estenosis de la vena pulmonar n ico de l VI se a so ci a in va r ia ble m e n te con ca rdi o mcga lta.
Trombosis de la vena pulmonar a u n q ue la d c sc ompe ns a c i ón ag uda d el VI. co mo e n e!
Venas intrapulmonares Enfermedad vencccluslve in fa rto d e mioc a rdi o ag ud o o la in s u fic ie n c ia a órtica
pulmonar a gud a , pu ed e p rese n ta rse co n un ta m a ilo ca rdíaco normal.
La o bs tru cc i ón o la insuficicnc i a a n ive l d e la \'50 1,,111..
m it ra l (p . cj .. m ix o m u a u ric u la r izqui erdo . cs tc nos¡s o
in su fic ie nci a m itral ) p ued e n m o s tra r com o ún ico h a lla zgo
y la redis tribu ción d J,.'1 flujo su ngu in co pu lm o nar a la s un a a u rí c u la izqu ierda g ra nd e s in d ila ta c ió n ve n tric u la r.
zonas api culcs p u lmo ua rcs" . E l e nsa nc ha mi e n to d e la s La o bs tr ucción d e la s ve nu s puhnu narc -, cen tra les (p . cj ..
ve n as pul monares a parece cn J¡.l S rad io grafías d e tó ra x m ed ia st in it is fib ro san te . trombosis d e la vena p u lm o nar)
se r iad as co rno u na d ilatación prog res iva d e la s ve nas pul- se a soc ia hab itu a lm e n te co n ha lla zgo s r ad io g r á fk o s d e
m oll a re s orie ntu das h o r izonta lm ente . La redi s t ri b uc i ón h ipertens ió n ve nos a pu lm o na r y ed e ma pu lm onar co n un
de l flu jo sa ng u íneo pulmona r J,.'S re sult ado d e la cous tric- corazó n de tam añ o n o rm al . La o bs trucci ón n 'll o sa in trn -
ció n venosa pu lm o nar e n la s zo nas b a sal es d el pul m ó n y p u lm o n a r ( p. ej .. e n fe r medad ven ooclusiva p u lm on a r )
del a umen to d e res is ten c ias a l flu¡ o sa ng u íneo d e la s zo nas p u ed e m o s tr a r ún icam e n te ed e m a pu lm o nar. pe l'o a
In feriores. d a n d o lu ga r a un flujo p referenci al a lo s va so s m en u d o el d iag n ó s t ico se es ta blece un a \'l'l"ha a parec ido
de lo s lóbul o s s u pe r io res. Po r tan to. e n la hipertens ión la h ipert e ns ión arteri a l pu lmon ar ( l IAP) (Tab la 14. 1).
ve nosa pu lm on ar e n el pa ci ente en btped cs taci on . lo s Ed em a p O I' a lim ent o d e la permea b il ida d capilar.
vasos d e la s zo nas s uperiores so n d e di á m etro igua l () m á s Co mo com p lica ci ón d e diferen te s e n fe r medad es sist érn i-
a n c h o qu e lo s vasos d e los lóbulos inferi o res . Es to es lo cas p uede a parecer u n com p ro m iso pulmona r rá p jdamen-
con trario d e lo q ue s ucede e n una s itu ación no rma l. e n la te progresi vo ca us a d o por el pa so d e líqu ido d e ede m a r ico
que lo s vasos d e la s zo nas in feriores so n m á s gra n des q ue en pro te ínas a l pu lm ón . por lesi ón d e la mi croci rcu luct ón
lo s d e las zonas s u pe riores, como res u lta do d e lo s efectos pu lm o nar. C ua n do aparec e ins ufi c ie n c ia re spirat ori a
g rnv itaci u na lcs normales so bre el ll ujo sa ng uí neo p u lm o- sec u n d a r ia a es ta a lrcraciún y sv a so cia co n u nu ri gid e z
nar. • Iuv q ue not a r que exist en a lteraci o nes dife rent es a la pu lm onar a u men ta d a (fal ta d e di s ten s ihilidad ) se d ice que
hipertensi ón ve nosa p u lm o nar. q ue cu rsan co n d is te nsi ó n exis te S DRA is indnnm: de di ficultad respiratoria dcí (ll/lI/tojJ,
de lo s vasos pu lmon a res d e la s zo nas s u pe riores , co rno lo s El ede ma a so ciado co n es te s índrome se d en omi n a edema
s hu n t izq u ierdo-de rec ho yl a pa to log ía basal p u lm ona r. La por lesión pul mona r o edem a ¡JOr a ll Hle lllo de la penneabili-
aso ci ac ió n de unos vasos p ulm o nares p rominente s e n la s dad capilar. e n co m pa ra ci ón co n e l ed ema lrid ro stá tico con
zo nas s u peri o re s. j u n to con h all a zgo s d e in suficiencia ven - permea b ilid ad a lve oloca pilar normal. Un a la rga lisi a d e
t r ic ular izq u ierda tcurdtorncg al iu . ed ema p u lmona r .\' tra s to r n o s p u lmo na res y no pul m onares se h an asoc ia d o
den-ante p leura l) norma lmen te pe rm ite un di a g n ó stico con e l ede ma por a li men to d e la pe rm eab ilid a d (Ta b la
correcto. 14 ,2 ); lo s m ás fre c u e ntes s o n el s h oc k , el tra u mati sm o
La sec ue n c ia d e al te rac iones qu e se p rodu cen d espués g ra ve, las q ue mad uras , la sc ps¡s. la so b re dosis de n arcrui -
de la apar-ic ión de hiperte nsión ve nosa pu lmona r s e h a cos y la pu ncrca tit ¡s . Au nq ue no se h a pod ido p rec isa r la
e s tudiado e n pacientes co n dcscornpcnsaci óu ca rd iac a pat o genia exa c ta d el ede m a po r a um en to d e pcrmca b ili-
a gu da de- pues de u n in fa rto d e mi o ca rdio . Varios est ud ios d ad ca pila r, hay prueba s q ue s ug ie ren qu e el rcc lu tn rn icn-
han cm-relac io nado lo s h a lla zgo s ra dtogré fíc us d e h ipe r- to y la ac tiva ci ón d e ncu tró filo s a n ive l pulmona r co n libe-
tc n xi ón venosa pu lmo na r en el paci e nt e e n b ipcdcs tuc ión ru ci ó n d e c nv im us y r adi ca les d e ox íge no so n fac to res
co n la s nw dkla v d e p resi ón ca p ilar pu lm o n a r en cl avad a c la ve en e l d esa r ro llo d e la les ió n c nd otclic! ca pila r.
( pe pC) em plea n do ca t éteres llo tan te s co n ha lón d e oclu- Lo s c a m b ios u n a tomo pa to lóg tco-, asociad os co n e l
si")1I ( p . cj ., Swa n -Ga nz) . Cu a n do J¡., PC PC es no rm al S DRA so n lo s p ro p ios d e la les ión alveol a r d if us a ~. so n
(8- 12 mml Ig }. la ra d iogra fía de tó rax es n o r m al. La s e leva - co m u n es a to d o s lo s pac ie n tes . ind epend ienteme nt e d e su
ci o nes mo d eradas d e la PC PC ( 12- 18 ITlm H g ) produ cen etiología . De ntro d e las 12 a 24 horas d espués d e la afec ta -
co ns tr icci ú ll d l..· lo s vasos d e lo s lóbulos in fl-riores )' el ció n in icia l (S DRA e n es ta d io 1). la les ic"Hl al l' n dotl.' lio
ensan chan1 icnto de lo s \'a so s de los l6bu lo s su perio res. La ca p ila r pr od uce ing u rg itac ió n ca p ila r ." ed ema in te rs tici a l
c1 evadún prog resi va d e la pepe ( 19-25 m m Hg) co nd uce a co n a lto c o n te n id o en pro teín a s . Dl' n t ro d t:' la p r im e r a
 Enfermedades vasculares pulm onares 421

. TABLA 14 .2 Et iologi as de l e dema pulmonar por a ume nto

de per m eabi lidad
Septicemia Bacterias gramn egativas
Shock
Cirugía mayor
Quemaduras
Pancreatitis aguda
Coagulación intravasc ular
disem inada
Fármacos Narcóticos
Heroína
Cocaína, crack
Aspirina
Inhalación de humos nocivos Dióxido de nitrógeno (enfermedad
de los silos)
Hidrocarburos
Humo
Cloro
Fosgeno
Aspíración de liquidas Ahogamiento en agua salada
o dulce
Aspiración de contenido gástrico FIGURA 14.5. Ed e ma por a u m e n to d e la permeab ilid a d cap ilar
(síndrome de Mendelson) {lesi ón pul monar} e n el S IlRt\ . Rndiograffa de t órax n.'. [Link] con
Embolismo graso un eq ui po port áti l de' un a mujer de -tñ ¡¡¡lOS co n pancrea titis gra ve e
Embolismo de líquido amniótico in su ficie nci a n.-. s p ira tm-ia qu e m u es tra co ndcnsaci ón de es pacio
a éreo bilateral co n u na di st ri bución más bien peri férica . secundaria
a lesión a lveolar d ifu sa y edema po r a ument o dl' la permeabilidad.

se ma na (e sta di o 2), la les ión de l ncu m oc lto de tipo 1 detc r-

m ina el pa so d cl Itqu ido del ede ma y de d e tri tu s pro tei n á-
ecos -" cel u la res a lo s alvéolos. qu e fo rmará n la s mcmbra- e m peo ra mi e n to c lín ico y ra d iog rá fico se a soc ia ('{ >11 cu rn-
na s h ialin a s , q u e recu bren las vías a éreas di s tnlcs y los hi os de la med ida de la P C PC ~' e n el co n te n ido prot e ico del
alvéolos . E n el SD RA e n es ta d io 3 , el neu moc ito d e t ipo 2 líq u id o d e l ede ma . E l nc urn o rncclia s rin o yel neumo t óra x
proli fera en u n in ten to de rec u b ri r la s su pe rfic ies a lveo la- so n co m p lic a cio nes de b id a s a la ve n t ilac i ón n H1 pres ión
res den uda das v. al m ismo t iempo. el tejido Fi bro blúsuco pos it iva d e pulm on es rígi d os , ~' S O Il hall a zgo s a de scart ar
proli fe ra l.'11 los es pacio s alveolares. Es te tej id o fibrobl ásu- en la s rad iogra fía s de t óra x portá ti les.
co se rea bsorbe y deja un a c lr n uiz míni ma () bien result a Dist ín ci on rtulio~ rtíl'ca en tre ede m a h id ro suitico y
e n fi bros¡s in te rsti ci a l ex te ns a , pa r ticu larm en te e n la s pe r- ede m a po r au m en to de la p ermeab ílitíatl ca pilar, Adc-
so nas co n e nferm edad g ra ve 'y' q ue requ ie re n a porte de ox t- m ás d e id e n t ifica r la p rc sc nc ia d e ede m a pu lmo na r. la
geno a la rgo pla zo . ca pa c idad pa ra d ist inguir cu tre lo s lipos d e ed ema pu lmo-
Radiogra ficarncnt c . el S DRA s ig u e u n pat rón prc dcci - nar t iene im p o r tant es im p lica c ion e s d ia g n óstica s y rc ra-
blc.. La s ra d iog ra fía s de t óra x so n anorm a les alrededor de p éut icas . La s d ct crrn inn cl oucs d e la PCPC y la o b te nción
12-24 hora s d e spué s d el inic io d e la d is n ea y m u cs t rnn d e m ue stra s d e líq u ido d e l edema por vfu u-a nsb ro nqu ¡al
conde ns ac io nes pa rc hea d a s de es paci o a éreo pe r iféri co perm ite n d is tin gu¡ r d e fo r m a p recisa e ntre edem a h id ro s-
( Pig . 14 ,5 )2. Esta s con de nsaci o nes se ha ce n coa lescc n rcs tru ico v ed e ma po r a u m e nto de la permeab ilid ad ca pi lar,
e n los dí a s s igu ie ntes ha st a p rod ucir d ensid ad es co n fl ue n- En e l ed ema h idrostát ico , la s med ici ones de la pepc so n
tes y b [Link] lcs co n bro ncog ram n aén..' o e n el e s pa c io elevadas y el líquido d el edema l'S un tras u dad o pob re e n
a éreo . En la p r im e ra se m a n a p uede verse un a m ejoría p ro tcfn a x. m ien tra s q ue en el ed e m a po r pe rm eabi lid ad
ra diográfica d e es ta s co ndensac iones. pe ro es to se debe a l e le va d a, h ay u n a PC PC norm a l ~. un ede ma pror cln ñcco.
efec to d e la ve n t ila c tó n co n p re s ión pos iti va p rogre s iva, M ilne e t a l han desc ri to los ha lla zgos e n la ra d iogra fía de
m ás qu e a un a ve rda de ra re solu ción h is tológ ica . Tra s u na t órux ú ti le s en la di stinci ón e n tre ed e m a cnrd ia c o v por
se m a na, la s co nde nsac io nes m ejo ran prog re s ivam e n te so b rc h id ra tnc i ón'. En el ede m a p nlmo ua r asocia do co n
pa ra da r pa so a u n pa tró n ret ic ul ouod ul a r qu e p ue de in sufi c ie u c ia ca rd íaca c ró n ica, e l co razó n h abi tu al m e nt e
resolv e rse en el c u rso de varios m es es o pers is tir, e n c uyo es tá a ume ntado d e ta ma ño y m uestra u n patrón de d ist ri-
cas o el pat ron represen ta Fibro s¡s pul m ona r irreversible ( p . b uci ón d el flu j o sa ng uín e o pu lm o n a r iuvc rti d o ( rcd ¡s-
ej.. pu lmón en panal), La neumo n ía qu e com p lic a u n t ri b u c ión vasc u lar ). La d is trib u ción d el ede ma t-'S igu a l
S DRA es di fici l d e d ia gn ost ic a r rad lo grá fica m e n te. pero desd e el ce n tro a la periferia po r e nci m a de la s zo nas pu l-
de be sClspec ha rse c u a nd o e n el c u rso e vo lu t ivo d e u n mona res in te rio re s . E l ped ículo va scular. qu e l'S la a nc hu-
SDRA a parece un a n u eva c o nde ns a ci ('Hl a lveo lar foc al o ra Illt'd ia s líni ca a n in ,' ) d I..' la \'l.'n a cm ·a s uperi or ~' I a al' tl'ria
a pa rl'Cl' U Il Ul.' ITam C pk' u ra lma si vo . l gu a lm l.'llte , la s u pe r- s u bcl a via izqu ie rda , está a Ulllen la do ( > 53 Ill lll l' U rad io-
pos ició n d c in su l'ic il'n ci a d el VI pu ed e se r im pos ib le de g ra fía PA), lo q ue rt'll [Link] un a l1l11 l'nt o dd \'o 1t ll11 l' n dl' sa n-
rcco nUC l' r, au n q u e d ebe sos pec ha rs e c u a n do el rú p id o g re circula nte. [Link] vo lú menes pll l mo ll a rc~ es tá n d ismi nui-
422 Sistema pulmonar

d os por la red ucc ión de su d is re n sibi lidad por e l ede ma. tes apu nta n hacia la hipót es is de que el co la pso prolo nga-
Los e ngrosam ien to s pc ribro nqu ia lcs , las lín eas d e Kcrley y do prod uce isq u e m ia l' h ipoxcmi a en el int e r io r del pu l-
el derram e pleur al son consec uencia d e la trasu dac i ón del m ón , dando lu ga r a u n metabolismo a nacrób ico y a la for-
líq u id o int erst icial e int rapl cura l, res pec tiva men te. m a c ión de radica les libres. La n -perfusi ón de l pulm ón tra s
El exceso d e h id rat a ci ó n o el edema po r insu ficie ncia la rccxpa ns ión ca u sa lesión pu lmonar vcdcrna por nu men -
ren al p rese ntan a lg un os ras gos en común co n la in su fi- to d e la permca h il idnd. l.a rcc xpansi ón g ra d u a l del p u l-
cie nc ia cardíaca c ró n ica . y pueden se r rad iográficamcn tc m ún . eli m ina ndo lent am ent e ell íqui do o e l aire vn e l c u rso
indis t in guibles . El edema por a u m e n to d e la pcrmca bi li- de un periodo d e 24·48 ho ra s , y la admiu istraci óu suple-
dad ca p ilar a veces puede diferencia rse del edema hid ros- m e n ta d a d e oxf gc uo perm ite n disminu ir la inciden c ia y la
t áu co . Una di stri bu ción m ás pe ri féri ca del ed e m a co n un g ra vedad de esta complica ci ón.
c o raz ón d e t am añ o nor ma l o u n a a nc hu ra no r m al del Obstrncc íon (l~llda de la via aé,.ea superior, D ura nt e
ped ícu lo vas cu la r; es to ú lt imo sug irie ndo u n vo lumen sa n - (l in m cd in tn nu -nrc d espu és de l trammk-n to de un a obs-
gu ineo circ ul a nt e norm al. son ha lla zgo s t íp icox del ede ma tru cc ióu d e la vía a érea s u pe rio r pu ed e a p a rec e r edema
por a u me nto d e permea bil ida d ca p ila r, pu lmonar. El mcc a n ist u o pn to g énico propues to es la c rea -
Debe teners e presente que al gunos factores puede n difi - c ión de un a prc s i óu in trat o rácl cu m uy ncgut lvu d e bida a
c u lta r la di fere nci aci ón rad iológi ca de los t ipos de edema los in te ntos de in sp ira rcon tra una o bs trucci ón c xtru torñ -
pulmon ar. Las rudiogruflus d e pacie ntes e n s u p ino hace n c ic a d e la vía aé rea , lo que derermlnu la t rn su da ct óu de
mu y d iffcilla int e rpre taci ón dela d istribuci ón d el flujo san- líquid o e n los p ulmones . No hav ha lla zgo s radiográficos
gu íneo pu lmonar y d e la anchura del ped ículo va scular. La espec íficos.
presencia de UIl edema alveola r importa nte ho rra lo s bo r- Em bo li..m lO ele líquido a m niot íco . Una forma gra n.' y a
de s vas cu lares subyace ntes . Muc ho s pacientes co n ede ma menud o fatal d e ede ma pul mo nar es el que aparece 1..'11 u na
por a ume nto de la permeabilidad ca p ila r est án sobre hidra- m uje r e m ba ra za da c ua nd o cll iq u ido am n i óti co a ccede a
tad os e n u n in te nto de mantener el volumen sangu Inco ci r- la c irc u lací ón sis témica dura n te e l pa rto. l la v u na asocia-
c u la n te , p ro d uc ie nd o co m plejos hall a zgo s rad io gráficos. ción e n tre esta e n tidad y e l di su'és Ietal v el abono, porq ut.'
El edema pulmona r neu rog énico despu és de IIn tra u- lu m uc in a de l m eco ni o fet al desempe ña un papel c la vee n
m ati smo c ranea l. d e u na cris is co m ic ial o po r aumento d e la pa togenia de es ta pa tol og ía . L~\ obs tr u cción embolica de
la presión in tracra neal es un fenómeno co m p lejo en el que lo s vasos pu lmo nares po r la mucina y las es camas le tales
in terv iene n tan to los meca n ismos de presión hi d ro st á tic a ca usa un a IIAP brusca v co r pu lmonale. co n u n ga sto car-
dí aco d isminuido y ede ma pul m o na r: Una reacción annfi-
como los d e pe r m eab il id ad a u m e n tad a . En estas si tuacio-
lacio idc y la con gu lo pa ua intravasc ul ur di se mi nada (C ID)
nes , la d escarga s im pá t ica masiva desde el ce re bro produ-
a pa rt ir de fact o res prese ntes en el líqu ido am ni ótico co n-
ce tina va so constrtcción sistémica y un au me nto de l re tor-
trib uye n al shoc k. Rad iog rá fica m c nr c. a pa rece n condc n -
no venoso . co n la co ns ig u ie n te elevaci ón de la p res ión
sn cio nc s d el espac io aéreo b ilat erales y co n fl uen tes . in dis-
di a st ólica d el VI y edema pu lmo nar hi d rost á t ico. S in
t in gui bl es d el ede ma pul m o na r de otra e tiología. En ca sos
em bargo, e l ha llazgo d e u n líqu id o de- ede ma rico en pro-
gr-a ves . se a prcc¡a u n a u me n to de tarna ño secunda rio d e
teína s co n una pepc normal en al gunos pa cien tes sug ie re
la s a rte r ias pul m onares cc n tralcs v de! co ra zón de re c ho ,
qu e el a u men to de la pe rmeabili dad puede se r u n fac to r
co m o ma n ifes ta c iones dc l co r pu huon a lc. El diagn ós tico
asociad o .
p ued e co n firm a rse idc n rifica ndc lns es [Link] fetal es y la
El ede m a 1)"/1110 1" " ' de las altu ras aparece en a lgunos m uc inn e n mu est ra s d l' san g rl..' obtenidas a t ra vés d e los
indi vidu os después de u na ascensión ráp ida a tina alt itud ca téte re s pe rma ne n tes co loca dos e n la arteria pulmonar ,
su pe rior a 3.5 00 m " El ede ma a pa rece clásicame nte a las J~",1Joli .'i "'(} ¡.:rllSlJ . La cmbo lizadún dt.' la g ra s a d l'
4 8· 72 ho ra s después eJe la as cl'nsi6n ~' parece rencj~lr tina ml'd u la 6 sea a l pu ll11<'lIl es ulla cOlll plica l,.· i{m fl't.'I,.·lIl'n tc..' '1u 1..'
respu est a ind iv idual var inbl e a la h ip o .'\l:m ia , en la q ue se p ro d uc e 24 · 72 horas d espu és d e !lna fr~l clUra d l' un
~l rca s pa rc head a s d e espasmo ¡lrll'ria l p Ulm OIHII"l':.H1 Sa n h ue so la rgo ( p. l'j ., l' l fé m ur ). En el pulm (m , la g ras a Sl'
tina HAP tm nsitor ia . Esto produl'e la IIc..' ga d n dt.' un fluj o hi d l'oli/,a c n sus á[Link] grasos y oca sio na d a u m e n to de la
sa ngu (nco eXCeSiH) a a lla p resi ún haci a las á rea s no a fec- pt.'rmc..'abil ida d ca p ila r pu lmon ar~" un cdcma pu lm o n a r
wd ¡ls, d and o lu!!ur a lesi ón en do tclia l ca p ila r ." a u n l'dcma hl' llloIT<í.g:ico. EII la s ra dio~rafía s ~' l'n la Te SI..' o hscl-va n
po r <Hl lllen to de pl'rml'abi lida d de d istri hu ci6 n pa rch l'ada . co nde nsaciolles d e l t.'spacio a l' n.'o y zOllas «I..' n vidrio dl's-
Dl'Spués d e la udmin istrac ión dt' oxí gen o sllp l emen t ~ri o o lus lra do » ( Fig . 14.6 ), E l d ia gll<lst ico Sl' t.'stab lc..' ú' idl'n tifi -
d t.' vol,,(.'r a n ivl' l d d m ar, a las 24 -48 h o ra s Sl' lo g ra ll na ca ndo c1 l' nümli sm o graso s isté mico (exantema pt.'teqll i ~l J.
rápid a resoluci cín. de prcs i6n d el SNC ) ~' los ca m bi os pu lmonares qUl' aparc.."-
Etie llla 11I,/m o ll a ,. e/e n -ex pll ll sióll . La I'c c xp a n s i(') n C l' I1c..~ 11 el ti empo a dec ua do d espués dd t ra u m a t is m o . La
ráp id a del pu lmó n t ra s u n co la ps o de m ús d l' 4 8 h o ras m a yo rí a d e lo s pa c it.' nt es s ig u e n un c urso le n ' , 1..'011 u lla
pu ed e ca usar la aparici <'lIl de- edema pul monar ull ilm e ra l. aft.'ctaci6n respi ra toria m inima , Jll'ro llllU minorí¡, sufn'
Se h an propuest o d ife re ntes mt.'canismos p a togé n icos, insu lki en ci n res pi ra toria progre siva <.J Ul' les conduce: a la
CO IllO cI a umen to excesivo de la presi 6n pleural ne ga liva Itlu e rt e.
t ra s la co locaci <'m d el tubo de u renaj e, la a lteraci ó n del dre-
naje Iin f¿1 tico pulmon a r tras colapso pu lmonar p rolo nga·
d o , y la deficiencia d<.' surfactant(.' in uuci da po r la isq ut..'m i¡l
He morragia pulmon ar
res u ltando en la nc..' cesidad de mayor presi6n pleu ra l nega· La IlemOlTa gia u el cdl' m a 1Il'Ill0 lTúgico pu llllclllar pUl'lkn
tiva pa ra reexpa ndi r l'I pu lm ó n CO)¡IPS¡ld o" Pn lc..' bas rc..'ciCll- se l- co n sec llt:l1cia de traum a t is m o , diútesi s h emorr~í. gi ca ,
 Enfermedades vasculares pulmonares 423

q ue so n radlogr áfica rncntc indistinguibles, de las d el

edema pu lmonar (Eig. 14.7 ) En pocos d ía s , es tas conden-
saciones se resuelven y dan luga r a o pacidades reticulan..s
tic la misma d ist ribuc i ón. A las dos semanas se observa una
res o lución rad iol ógica complota, excepto en los pucicrue,
que su fre n episodios tic hemop tisis recurren tes , en los que
las o paci dades retic u lares persjsten y corres ponden a
fib rosis pu lm o na r. El d iagnóst ico se es ta blece por cs tu clk»,
d e inmuno lluoresce ncia d e tej ido rena l () pulm onar, qu e
muestran una Hncn o nd ulad a de tin ción fl uo rescen te a Jo
largo de la mc rn branu busal . El pron ósti co ge ne ra l cs
m a lo . s i bien el uso d e fá r m acos inmunosup rc so rc s y la
plasmaféresis hall mejora do la su pe rvi venc ia.

FIGURA 14.6. E m bo lis m o g r a s o qu e p r oduc e e d e ma p o r

a u m e n t o d e la perm eabfl fd ad . Te de un ho mbre de 18 años con
d isnea t.' hipoxemia. 48 ho ra s después de la co locac ión de u n fija-
dor interno para d u-atamiento de un a fractura de f émur; y que
muestra densidades de espacio a érco y en vidrio deslus trado, con
pequeño derrame pleural izquierdo.

infecc io nes (aspe rg ilos is invasiva, rnucormicosis. PSt'Uc1o ·

gri pe), fármaco s (pe nic ila rn ina), em boli a pulmo-
I1W IJlI S .
nar, embolismo g raso. SDRA o enfermed ades auto inmu-
ne s (Ta bla 14 .3 )4. Las en fe rmed a des a ut ciumuncs que
pueden producir hemorragia pu lmonar son sí nd rome d e
Goodpasturc. hemorragia pulmo nar id iop áticn. g ra n ulo-
matosis de Wege nc r; lu pus e ri te ma toso s isté-mico. a rtritis
reum ntoi dc o po liancri tis nudosa .

• TABLA 14.3 Causas de he m o rra gi a pulmon ar

Espontánea Tromboc itopenia
Hemofilia
Terapia antícoagulante FIGURA 14 . [Link] c m o rru ~ i .a pulmon a r en el sf ndrom c d e Go()d -
Traumatismo Contusión pulmonar pusrure . Radiogra fía postcro antcrior de tórax en 'in pa ciente co n
Enfermedad embólica Embolia pulmonar sfnd rom e de Goodpasturc, que muestra oc u pac i ón lid es pac io
Embolia grasa a éreo asim étrica ~' bilateral sec u ndaria a sangre in trn alvcolar;
Va sculitis Autoinmunitaria
Síndrome de Goodpasture
Hemorragia pulmonar idiopátic a Hemorragia pulm ona r íd iojnit ícu , La s rnanifestacio-
Granulomatosis de Wegener nc s pu lm o na res d e la he morragia pul monar idiop ática so n
Infecciosa cl íni ca y ra d iográ fica mc ntc igua les a las d e l s índ ro me d e
Bacterias gramnegativas Goodpastun... A diferencia d e és te , es ta e ntid ad es m;ís fre-
Gripe cue n te e n los ni ños y co n igual d isu-ibuci ón d e g énero. El
Aspergilosis diagn óst ico es de exclus ión. y se sllgk'n..' cuan do la lu-mo -
Mucormicosis
rrag ia pulmon ar y la anemia se encuen tran en un pacien te
Fárma cos Penicilamina
co n fu nci ó n rena l y aná lisis de orina normales y sin an ti-
cuerpos antimernbrana basal glo mcru lur,
El s ín d ro me d e Go o d postnre es un a enfe rmeda d Otra s vasculit is , L¡, g ra u u lo m uto s », d e Wcgc nc r. el
au to in m une caracte riza da por la les ión d e la m embrana lu p u s eritematoso sistémico , la artritis rcurnatoidc y la
basal g lomcrular y alveo lar, ca usa da po r un an t ic uerpo pol iurt c ri t¡s no dosa son enfermedades autoinmunes ¡I SO ·
ci iot óxico. El anticue rpo va dirig ido in icialmente co nt ra la ci adas con 1<., vasculi tis por inmunocornplejos sist érnicos''.
mem brana ba sal d el g lomérulo re na l. y rea cciona d e La a parició n d e hcmorru g!a pulmonar en estas enferme-
forma cruzad a co n la me m bra na basal alveol ar pa ra pro- d ad es es debida a arteritis d e pequeños vasos y ca pila ri tis
du cir la lesión re na l y la hem orra gia pulmona r ca rac terís- pulmona r. q ue causan la hemo rra gia . Las manifes tac io nes
tica s tic este sínd ro me. Lo s adult os varo nes jovenes so n los respi rat o riasoc es tas en fermeda des se tratan cn secc iones
má s afectados, y presentan tos. hemoptisis, d isnea y fati ga . po steri ores ,
Los s ín to mas re spi rat orios suelen preceder a la evidenc ia La diteren ciaci ón de IWIIW ,.rClg iCl pnín un tu r y e de ma
cl ínicu de fallo renal. La s pla cas de tórax m ues tra n co n- p u lmona r puede res u lta r difícil. cs pecinlrne n tc porque
d cn sa c ioncs d el es pac io aéreo bi laterales y co n flue n tes , mu c ha s ca usas d e ede ma pu lm o na r y neu m on ía pu eden
424 Sistema pulmonar

p resenta r u n co rnponcr uc hcmo rrá g ic o importan te . La El rad i ólo go tien e u n papel cruci a l e n la valoraci ón
a parici ón rápida de las cond e n sa cio ne s de es pacio aé reo di agn ós tica del pacie nt e co n so spec ha d e Er. Est a secció n
con caí da del hc mat oc ri to v lu-mopt¡s¡s deben suge rir e l re visa b re vem ent e los a spec tos de la evaluaci ón d el pacicn -
d iag nó s t ico { F ig . 14,8 ), La hcu ropt ¡s¡». s in embargo , n o te n o re laci o na dos co n las im ágenes. ~. se especifi can las
s iem p re aparece . Una e n fermeda d rena l a sociad a , hcma - dis Li n tas moda lid ad es 1.1,,-' im a ge n d e <.JU t.' di spone el radió-
nu-iu () dau», cl ínicos dv enfermedad del te jido cu nj u mi vo lugu. Se apo rta un a lgorit mo p rác tico que s irve de g u ia úti l
va sc ula r o va scu li t is sis t ém ica propo rc io nan c la ves adi cto- pa ra la es t ra tegia d e ca d a pacien te co n sospec ha de E P.
nalcs. La di sti nc i ón entre lu-mo rra g¡n pu lrno ncrv neumo- Ilall(l :'~o.',,' clinicos y (/t, laborato rio , La m nvortu d e
nía se rl'ali /.a po r la auscm-ia de Fiebre. esputo purulen to y puc ic ru cs co n E P t ie llc di\"l' rsos s ín to mas, co rn o disnea
e l h all a zgo d e una cu pa ci d a d de di fusión pulmo nar d e l (84°/,,), d ol o r ro rúcico plcurü ico (74Oj{) , a ns iedad (5 Y ~;'), ~'
mou óxtdo de carbono normal o elevada . Est e úl ti mo d a to los (5 .YYr,). S in e m ba rgo . e n a lgu llos gr u pos d e paci c-ntvs
se relacion a d irec tam ent e co n el volumen de hcma tícs que C<111 sos pcc hu elevada d e E l) puede haber embolismo a s¡n-
lu tc rvl c nc n e n l'l int vrc a m b io d e ga ses, existe n te t.'11 el torn úri co . La ex p loraci ón física pued e re vel ar laquiplll'a
e spac io iuuuva sculur y cx uu vusc u la r del interior del p ul - (Frccuc uci u rc sphuto t-ia > 1ó/min ), [Link] c-, y 1111 CO Ill -
m ón ~' lJ lIt.' St.' e nc ue n tra elevado en la hc m on-a g¡a pul m o - po ne n te pulm on ar rt.'l·or/.ildo en e! sq!.ll lld o ruid o ca rdí a-
lla r y di s minuido en 1<1 neu m on ía. La prcscnc ¡a d e macro- co. Lu rn cn rn b lc m c n tc . t.·st os ha lla zgo s so n rotulmcnn-
fago s cargados de hc mo sid c rin n en el esp uto, en el líqu ido ines pcc ífic o s . Solumcu tv till a m in o ría d e pu c ieru c-, quv
d el la va do broncoalvcol ar o 1..' 11 muestras d e tej id o so n a cuden a los se rvic ios d e 11 rgl' nci as co n dolor torúci co
p rucbu -, <.J Ul' apoya n la hc m orragr a pulmonar c ró nic a o p lc u rí tico tien e E P.
recurre nte. Una ruej ot'fa ra d iog rá fica ráp ida d e la s COIl- La p rin cipal prueba d e labo rau nio q Ul' se o b rk-nc e-n
dc nsa c io ncs del es pac io a éreo t.'J1 la he mo rragi a pu lmo na r pa c ient es co n sos pcch u de E P e-s e l ni ve l pla sm ;:'lIico d e
es frecu en te -" puede se r út il para el di agn óstico . dím ero- D. El d iru c ro- D es u n p rod uc to de la dl'g rad acil'H1
dcln [ibrin a v es 1111 indicado r muv sen s ible de la pres en ci a
de trombos is veno sa . La dc tcnuinución d el d ím cro- D por
in rn u no an ál isi s liga d o a t' llz im¿\s t ie ne tilla sc ux ihi lid ad
para la tro m bo s is ve nos a pro funda (TVP) d e l YH- IOOCk ~'.
po r tunt o . u n va lo r nor mal cxcluvc c fcct ivam cnt;- la po si -
b ilid ad de TVr .v E P, pa rti cula rm e n te s i la probabilidad de-
E P es baja .
l'al oraci6" rad ioMf,:.ic a . Ru t iuu rinm cnt c . se e m plea n
d iferentes téc n ica s d e image n para va lora r a UIl pa ci ente
co n sospec ha de E P, in cl uye ndo la radiografía de tórax . la
ga m m ag ra ffa de vc ntiln ci ón v perfus ión (V IO) pu lmonar,
la a ngio-TC hcl ico id a l vl n a ngi og ru ffa p u lm on ar COIl\'t.'I1 -
cfo na l. Otr o s m étod o s de image n no ill\ 'asin)s út iles para
la TV P SO Il la ecografía co n c o m p res i ón ,\' la cc og raffa
Do pph-r de las extre mida des in lcriores v de la pl'ld [Link] Te -
fl c bog raf'ía ind irec la dl' e.x l l't.· m id ad es in re ri< lres ~' Ia Ilehl )-
gra fía lk' e xt re m ida de s i n fe rio re s ~' pl'1ds l'o n rt.'soll an cia
m ag néL ica . La n a tu ral eza re lativamellt e 110 in\'a sh'a .\" Ia
dl..'vada prel..' isi ó ll de l's tas tl'nl it'a s para l'1 di agll ústko de
J¡l TVP, ju llto COll J¡l gra ll fam iliar id ad d e lo s radi ól ogos
FIGURA 14,8 . Te dt.· un a hcmOlTagia pulmonar'" CO,"tl" filio d..'
co n su rea lizaci ó n e illt t' r prl't aci ó ll, h¿ln dt.·tenninad o su
Te ..1..' 1I 11 ~1 Illll k r ..1..' -l (, a l.o!'> l'CHl hl.'Ill 11 Pli!'>i!'> . un día d ..'s pul'S {kl
pn )gr csi V( ) l' m p1t..'l 1 1..' 11 la es tra legi ;¡ d iag nú st k a d l' la 1::' P. I,a
in il"io de la p rol' it;l\i !'> a nlicllag ula n ll" pn.'\'ia a la a hl '-lciün pOl"
radi e,frl.·l' lIl.'n da de ulla fih, "ilal'illn at lric tllar. S l.· clh !'> l.'IY;lll "·lllld "'II- Figura 14.9 m uest ra UIl al go ri tlllo t.'spe d lko [Link]"¡1 I¿l \';:do -
!'> ;K iolll'S "-'1\ \'idrio (kslu!'> I,"ado pl.' rihiliarc s h il¡lIl.'rak·s y ~ISi llll- lri ­ nlCión ra dio l()gica de la E P.
G l!'> , lI11l' rd l l'jan hl.'llll llTagh¡ ~l l n' o hl r. La radio ;.!,ra/i'a di' f,;ra x es l'l prirnt.· r es tudio dl' ima !!l'u
<.J Ul' se d e he real izar e ll todo s los pa d ...· llIcs co n sos ¡wc ha dl'
E P. j\ l1 lllJlIt.' la Illa.\'o r ía dl' lo s pa l'il' lIll's U lll E P prt.'sl.· lIlan
Embolia pulmonar
r¿ld io gra nas anorma les , 11 11 pOrtT lllaje s ig n ific a l i\"( ) dt.·
La l' mho lia pu lmonar (E P) l'S un a l'a llsa rrt.'cue nt l' de :'!oín - pat' ienles t it.'ne rad illgr;:¡ f'íns Ilol"mak' s. L()s ha llal.g()s r¡ldi(14
to mas rt.·spi ral orios ag u do s. Si hit.·ll t.'st¡\ aso ciada C0 11 tilla grú lk os il1 c hl~'e ll ca m h ios (' a rd i aco~ . p k llraks , p'l rl'lll¡u i-
clt:va da Illorhi lid ad y mort al ida d , d L ra t a lll i ~ 11 t () co n an ti- Illa losos, di¡lfragll li:Í tit'oS .\' 1.1 ...' la a rLl'ria pllI11l0Ila l.t>.
cO;:l!!u la ntt.·s p tll'd c reducir dl' forma impo rtante la po si b i- El aUIllt.'1l1o d e talll ail O dd co ral.(m, () rn ~\ s prl't.' isalll t.'Il-
lidad de l-lll hCII()s n: cid iva ntt.·s <.J Ut.' puede n Ik'var a la h iper- te d d co ral.ú n d l'rec ho , t.·S U II ha tla l.!!o frt..'l" lIl'll Il' l' l1 la El'
te ns i{l11 pulmonar 1rOlllhol'lllhúlica c rú n ica y a la Illuertt.' . mas iva o t.'x ll' t!sa ca tlsa n!t.· de 1..' 0 1' pu llllo na!t..·. El a Ull1el llo
Ya <.J ul' la alltinla!!ulac iú n cstú a sociada co n mo rb ilid ad, dt.· 1aIlHlIio d e la s ¡' He ri as p lll l11 o n¿t rt.'s ct.· n lra k·s por II AP
esped a lll1t.·I1t t.' e n lo s pa cientes ancianos y deh ilitados, es larnh ién se o hse rva , pe ro Ill ~í s t'OIllO lllla se cuela tardía (k
ne ce sario U ll di agn óstico prt.'ci so de la p res encia o a use n- la e n fl' r nll' d ad Ir oll1b ot.·mbú lica c rú nk' a . Lo s ha lla /,go s
cia de E P. nl d iognHicos m ¡\s I're cllt.·l1tes ell la E l' sin in fa rto son la o li-
 Enfermedades vasculares pulmonares 425

SOSPECHA DE EMBOUA PULMONAR I

I SOSPECHA ruNICA BAJA SOSPECHA ruNICA INTERMEDIA I I SOSPECHA ruNICAALTA I

PACIENTE INGRESADO
, PACIENTE AMBULATORIO
PRUEBA DEL DíMERO-D
(EUSAl RXDE TóRAx ANORMAL RX DE TóRAx NORMAL
EOAD>40 EPOC I EDAD<40
I
I
I NORMAL I I ANORMAL I ¡ GAMMAGRAFIA DEVENTILACIONlPERFUSlóN l
I
I NO MAs EVALUACIONES I 11 PROBABIUDAD BAJA-INTERMEDIA I INORMALI I PROBABILIDAD ALTAI
I I

I I NO MÁS EVALUACIONES I I TRATAMIENTO I

ANGIOGRAfÍA-TC . / - FUEBOGRAFIA
I (TCECOI I
I POSfTlVO I I NEGATIVO I
I
I TRATAMIENTO 1 SOSPECHA ruNICAALTA I SOSPECHA BAJAiINTERMEOiAl
RESERVA CARDIOPULMONAR I
LIMITADA
I I
ANGIOGRAFIA PULMONAR I I NO MAs EVALUACIONES I
FIGURA 14,9, Algurítmu pa n, lo. va lornc i óu radioló g ic a de l trombocmbotismo pu lmon ar.

go hcm ia localizad a co n () s in d istensi ón vascular p roximal periféri cas de hL' lllo l"l'a gi.1:oo.L· resuelven . La di st iuci ón entre
(sigilo de Wcsterrnark ) ~' la o pac ificc c i ón de es pa cio s a éreos E P co n o sin infart o SL' rea lil,a norrn nlm c n rc observa ndo los
d istal es o urclcc tas ins lineal es. La opaci licn ci ón d el es pn- cambios de la s co nde nsaciones rad iográ ficas e..' 11 el ticm Po .
do acreo co rrespo nde a la hcmo rrn g ¡a pu lmonar loca liza - En la E l' s ¡n infal"lo, la:oo. opacidad...·s de L's paci o a('re..·o de be n
da producida por c111ujo venoso co la tera l bronqu ial ~. pul- es ta r res uel tas co mplcuuucntc L'I1 7- 10 d ías. mictu 1"..1:-- q ue
moll a r, ~. se o bserva en los ém bolos pe rlf éricos v no en los Jos infart os se resuel ven L'I1 L, I cu rso d e vnrtus semanas o
ce ntra les. L;" pé rd ida d e volu men en las regiones inferiores mese s y a menudo dejan cicu rriccs lineales parcnquimaro-
de los pu lmones por a tclect as ia ad he s iva ca usada pOI' la sas res id ua les .vIo engrosa miento plcurallocniivado.
lesión isqu émica eJ L' los IlL'UmOC ilOs d e tipo 2 ." la dcflcicn- Ningu no de Jos halhl/go:oo. radiográficos mencionados
d a sec u ndaria de surfac ta n te a lveo la r; suden GUIsa r ele- ha st a a hora . solos o combinudos. es útil para establecer
vacion diafragrn árica v atelcc ta sius lineales , co n seguridad el diagnóstico de E l', P I )! ' el coun-ario. hasta
~1c n os del 10% d e tod as las E P va n aco rnpa ñad a s de en el ..JO% de pac ientes co n E l', la ra diografí.l l.':oo. completa-
in farto pulmonar, El flujo a rteri a l bro nqu ia l co la te ra l y el m ente norm al. La p rinci pal u t ilid a d d e la [Link].l"afía de
flujo venoso pulmona r re trógrado previ enen el infart o en la tó ra x es la d et ecci ón d e o tras pat ologías que vimulcn la E P
mayoría de los pacien tes. Normalmen te. la d istinción entre clín icamente, como neumo nía tlIlL'Ulllo holl·a\ , .\" a vucla a
una cmbolia con y sin infa rto es ra diográficnmcmc imposi- interpre tar la garnmag ru ffu VIO pulmo nar -
ble, y tiene una im portancia lim itad a, puesto que el tra ta- l.u j!.mul1la¡!,rali'a de \'eI1lUaci( i ll l ¡w rl iI Siá ll (\ 'I U ) ¡JlI/1I10-
mien to es el m ismo , El in farto por em bol ia se da co n rnuvor 11m: l.a admin istraci ó n cn dovcn osu d e macroagl'L'gad os d e
inci denc ia e n pa c ie n te s co n insu fici encia ca rd iaca subya- al h úm in a marca da co n tL'CIIL'ci o (Tc-YYm) ha permitido a l
cen te, deb ido a SlI limitado fluj o arteria l bronquial co la te- rad iólogo di sponer de un m étodo IH ) lnvasivo pa ra evalua r
ra l hacia la reg lón isqu érnica . En la EP si n infarto, los ca rn- la permeabil idad de la circ ulnc lún pulmona r. La scusibili-
hio s a n ivel ca rdí ac o, art erias pulmonares y vascu lares dad ele es tn técni ca perm ite excluirdc forma fiable la E l' si
periféricos son ind istingui bles oc los que se o bse rva n en la la g.u n urag tu fia de perfusi ón es no rma l. ,"' 1aúndir la ga m-
EP s in in fart o. Los dat os ra di og r áficos que su gieren infur- rna g ra f'tu d e ven rilac i ún aUt11 L'nW la esp...- cificidad de una
l o so n la pr esen cia de UI1 peq u eño derrame pleural y la apa- g.lI11 l1lagrafía d...· perfusi ón anorma l. ~. ambas deben rcali-
rició n de un a co ndensaci ó n en fo rm a d e c u ila, co n base [Link]~"'" 411 m ismo tiempo. a SL'r posible.
ple u ra l (joro ba d e Ha m pio n ). Esta o pac ida d. que..' se La gammagrafía de perfusi ón se realiza invcctandn por
encue nt ra c l ásicame nte e n los surcos co sto fré ni cos lat era l vía venosa 5 mCi de albú mina macroagrcgadu (.'()I) TC-YYI11 ,
y poste rior d el pulmó n , L'S homogénea , tiene form a de cu ña c.'UII el pac ien te en posición su pi na (v, Ca pítu lo 56), Enton-
y carece de b ro nco grama a éreo. El vért ice truncado de est a ces SI..' obt ienen im ágcnc» e n ocho p ro vccc io nc.. . : amero-
CU ñ.l es tá o r ie n ta Jo ha ci a L'I va so nutril.'nt c.· ohstru id o , pos tc.' r'jo r, PA, la tcra l <.iL-n·c ha e..' i zqu ierda ,~· obl icu a a n tL'-
m iL'l1tras que la ha s\." co n tac ta co n la s u pe r fici e plc.' u ral. ri m' y po stL'rior d erL'ch a e izq u ¡"'·nJa. Si h a~' a 1t eracio lle..·s dc
EslU o pacidad cu nc iro rme a mc nudo ho rra la s .'arc.' as de la perfll si <"l n , SL' rL'ali za lIIW ga m m ag ra fía d L' \"e..' ntilaci ón
hL' mOlTagia adya ce nte e n la s fa ses p rL'c.·Uc.·cs pos tinfarto, y co n kri p ton- g 1m , ,\ L·lIú n· 133 () el á ci d o d iL,tik' nl ria m i110
se hacen I1l ÚS obvias co n el tic.'mpo a med ida q ue las o:íre..'as pen taacétk() marcad a COIl 'll:-Y<.J 111 al'f"(ls()lizada, ,\" se ()bliL'-
426 Sistema pulmonar

ncn las ocho im áge nes con las mi sm as proyecc iones que do no ión ico inyectado a través d e un ca téte r cndovc noso
en la gam r nagra f fa tic perfusi ón . Los defect o s de perfusió n de ca lib re 18 o m ayor permite la o pac iflcaci ón den sa de las
se com paran co n lo s de vc rui laci ón y, así, se caract e ri za n a rte rias pu lm o na res su bseg menta rias de segu ndo y tercer
como gu mm ug ra ffu VIO concorda nt e (V a use n te /O n use n- o rd e n. Las Im áge nes se int erpretan e n es tacio nes d e traba -
te ), o d iscordante (V 110rl11a ll0 a use nte). Lu disco rd a ncia jo me dian te un sist ema de cine o de pagin ación qu e Iac ili-
en la ga m m ag ra ffa VIO es lo más importante e n la E P. ta n la visu a lizaci ón adec u ada y la int erp retac i ón precisa
Au nqu e la gammagrafía VIO se utili za d e fo rma hab i- de los num e ro so s da tos o b te n idos por los eq u ipos TCl\tD
tual pa ra valorar al pacien te con EP, ha y limitacion es e n su de 16 a 64 ca na les .
utilidad pa ra el diagnóstico de 1<1 EP. En primer lug a r, s ólo Los é m bo los se reco noce n como defec tos d e re p leci ón
una minoría de pacientes (27 % e n el es tu d io PIOP EO °
intra lumina les (Fig. 14. 10 ) vasos no op acifica dos con un a
[Prospcctivc ln vesrigauo n o f Pulrn on ury Em bo lism Dia g- opa ci fica ción convexa ha cia la lu z proxim al. Son ha lla zgos
nosis ]) sometidos a est ud ios d e VIO te nd rá n L.'Il un es tud io sec u nd a rios visihles e n la TC la o ligo he m ia periférica
no rm al o de alta pro babilid ad . u n result ad o e n e l q ue los (s ig no de \ Veste n n a rk ), la co nde nsació n c u ne ifo rm e d e
méd ico s p ueda n basarse para tomar decis io nes ic ra p éu ti- base ple ura l que re fleja hem orragia o in f'1I10 (Fig. 14.11 ), la
cas''. En Sl'gUlldo luga r, ex is te u na m arcad a va ria b ilid ad a rclcc tas ¡a lineal y el de rra me pleu ra l. La d e tecc i ón de un
int crobsc rvadu r e n la int e rpre ta ció n d e los es tu d ios VIO. tro m bo de a te n uac ión eleva da e n las art erias pu lm o nares
Ftnalmcntc. hay po co s es tud ios prosp ec tlvos bi en di seña- en una TC s in co n tras te e n pacientes co n E P se ha d escri to
dos que valo ren la fiabilidad de d ifere ntes patro nes de las ra ram e nt e . La s difi cu lt ad es tlia gJl(lst icas m á s [re cu entes
alteraciones VIO en la pred icc ión de la po s ib ilid ad d e E P. pa ra la de tección de la EP co n la ATCAP so n los art efac tos
Se ha n pro pu e s to nu me rosos esq ue mas di a gn ó sticos po r el m ovi mi ent o, el art efacto sec u nd a ri o a l co n tras te
para valorarla probabilidad de EP (defini do por an giogra- de nso o a los ca té te res, el vol umen p rom edio pa rc ial d e
fía pul monar) basá ndose e n co m b inacio nes es pecíficas d e repleció n de los vaso s orientado s oblic ua me nte. el tejido
vc ru ilució n. pc rf'u s i ón ~. lra llu zg u s co nc u r ren tes en la s lin ío ide h ilia r prominente, las venas pulm o na res m al opa -
radi ogra fías d e t órax . Las ca tego rías de in te rpre tació n d e cific adas, lo s bro nqu ios re llenos de mo co y las aéreas regio -
la gnnuu ag m ffu VIO publ icadas cu los resu lta dos del estu - na les de resisten cia a rte ria l pulmon a r elevada ca us adas por
d io PIOP E D se ha n co nve rtido e n es t á ndar pa ra la int er- co nd e n sa cio nes o ut clcctasias . lo dos el los h ~l lIa zgo s qu e
prctacl ón ra d io lóg ica d e los es tud ios VIO . Una ga rnrna gra - pued en sim u lar defectos de re pleción a rteri al.
fía VIO norma l ex cl uye c fcc t iva mc n re EP por la e le va da Ac tu alm e n te, la TCMD se co ns ide ra la téc n ica dia gn ós-
se ns ibi lida d de es te es tud io . Una ga m m ugra ffa oc alta Prv- tic a de ele cción pa ra la va lorac ión de u n pa ciente co n sos-
l-a bilidad. especialmen te en un paci ente co n sos pec ha clí- pec ha de EP. La de tecc ión p reci sa de un defect o de rc plc -
n ica e leva da d e EP, a poya el tr a tami en to del pacie nt e. Los ción im ral u m inn l es m uy es pecífic a d e la E P. Múlt ip les
pacie ntes co n est ud ios de probab ilidad inte rmedia o inde - es tudios ha n de m ostrado qu e el val o r predicti vo ncguri vo
te r m inad a (de b ido a e nfermeda d pul m onar obst ru ct iva de u na ATCAP de b ue na ca lid ad para la EP es superio r a l
c ró n ica ) tie nen u na in cid en ci a d el 30 -40% d e E P. Igual -
me nte, aquellos con gam ma graf íus VIO d e baja proba bil i-
dad y una sospecha clín ica elevada de E P debe n ser so rne -
tid os a o tros est ud ios de ima ge n no in vas ivos del s iste m a
venoso pro fun do o de las art erias pulmonares , Pa ra u na
exposición más a mpl ia so bre la ga m m a g ra ffa p ulm o n a r;
v, el Capítu lo 56 .
A pe sar de sus Iim it aci o ncs, la gam m ag ra f fu VO p ro ·
porcio na informaci ón út il. y sig u e s iend o una moda lida d
d e im agen no invasiva de utii idnd para la de tec ci ón de la
EP. Aunqu e es poco frec ue nte, un es tud io norma l de pcr-
fusi ón excluye el e mbo lis mo, m ientras q ue u n es tud io VIO
d e alta p robabili dad , e n un co n te xto clíni co apropi a do.
pe-rmi te un d ia gnós tico d e E P lo su ficie n te m e n te fia bl e
co m o para in icia r la te rap ia a n ticoagu la n te. Ac tua lmen te ,
su pa pe l en la evaluac i ón d e E P est á li m it a do prin cipa l-
me n te a aq uellos pacie ntes co n un a alta proba bilidad de
te ne r UIl resu ltado d ia gn óstico (p. cj ., no rm a l o e leva d a
proba bilidad): estos pacie n tes so n ind ivid uos jóvenes con
radiografías de tórux norma les y s in h isto ria de en fer m e-
dad pu lm ouu r obs uuc t iva c ró n ica .
,111gi o-Te helicoidal p ulmona r. La a ng io-PC dinámi ca
de las arte rias pulmon ares (ATCAP) co n una TC m ult ide-
FIGURA 14.10. Em bolia pu lmo nar e n la a n g in: rc . Angio-TC de
tec to r (TCM D) es m uy fiab le e n la de tección de la E P7. Las un ho mbre de 47 años que muestra de fectos de repleción (¡muta s
imáge nes co ntigu as o sol upa dus d e t a 2 m m a t rav és d e de {lecho¡ e n las urt e riu s pulmonares li d l óbul o medio y en las
tod o el tó rux du ra nt e la in yecció n de 80 a t 20 m i de una arterias de ambos lóbulos inferiore s. que corresp onden a cmbo-
so lució n de 300 a 350 rn g de I (yo d oj /m l de con traste voda- lias p ulmo na res .
 Enfemledades vasculares pulmonares 427

La (lI1giogra/Ill IJllI1ll0lw r se ha consi derado u-ad ic ional -

m ente el patrón o ro d e l di a g nó st ico d e E P~ , La a ng io!!ra fía
c o n s us u-a cc l ón d igit al (AS OlA) es la t écn ica emple ad a
c ua ndo el di a gn óstico d e EP o TV P no se log ra co n medio»
m en os invasi vos . Este estu d io . q ue requi ere la cu rcrcrtza-
ció n d el c o razón de rec ho y d e la arte r-i a pul m un •.n- co n
inyecc ión selec ti va de co n tra ste yoda d o no tónico. puede
hace rse co n se guridad e n la m avorte de pa c ien tes . La cxa c-
tit ud d e la an giogra fla pulmonaren el diag n óstico d e El' I.' S
eleva d a , Ba sá nd o se en el segu imic n to c lí n ic o tic los
paci e n tes co n es tud ios ne ga t ivos. pued e d ec irse q ue la SI.' II ·
sihi lidad d e u na a ngiogra fía pu lmo na r es dcl lJ8 a llJ<)°/r;. , s i
h ien co m o en la ¡\ TCAP, la precis i ón para la d et ección de
EP su hsegmcn ta ria es cercana a l 66%,
La El' se diag nost ica co n la a ng iog ra ftu pulmona r cua n-
d o se o bserva U lI d efect o intra lum ina l o c ua nd o se ve la
parte final d e u n coñg ulo o bs uuc rivo rod eado de co ntras-
le ( F ig. 14 .1 3 ), Algu m », s ig no s sec u nd a ri os so n u na fase
arte ri a l p rolo ngada. la di sminu c ión de I¿\ perfu si ó n pc ri lé-
ricu y u n ret ra so d e ln fase ve nosa . pero M I li i ll e s ¡ wdfic os ~'
no se u sa n pam d ia g no st ica r la EP. Una vez se idcu rificu
s in d ud a u n t ro m ho , c l cs tud!o f'inuli za . La ú nic a cxcc p -
ci ó n s c r¡c q ue e l paci c utc scu c o ns ilk' l'ad u cn nclichuo a
tro m bcc to nua quir úrgi cn (l a Il'rapia uom bol ii icu , en cuy o
caso se neces ita u nn va lorac ión prcctsa d e la lurc ru lidu d .
loculi vnción v ex te ns ión dc l u-om bu .
E l índi ce ge ne ra l d e co mp licacio nes d e I¿\ a ng iografía
pu lm onar es del 2 a l 5(Yo y pu ed en d ivid irse e n la s relacio-
nadas co n la adm in ist ra c ión de co ntras te vl a s secu ndarias
a la ca tc tc rizac i ón ca rd íaca ~. la in vccct ón a rtc rin l pu lmo-
FIGURA 14.11 . In fa rt o pulmona r (joroba de Ha ru p t on ). Te co n
con u-as tc en UIl pacien te 1.: 0 11 in fo.\I"lo pul monar que muestra u na lla r de m at eria l de co n t ras te . La morta lid ad de la a ng io-
ma sa lis,I, cwcnu-icn cuvitudn . de ba sl' pleural (l' tt l1l11S dt' jlt,c/ /(/) gra fía es inferior al 0 ,5% y se rel aciona ha bit ual mente con
que cortvs pon de ,,1in farto . el HI un Irombo visible como u n dcfcc- un ra llo bru sco d el VD po r la e leva ci ón tra n s ito r ia d e la
lo de repleción (/1t'dw) en la uucr¡a pulmon ar de l segme n to la te- p re s i ón d e la arteria p u lmon ar. d ebid a a la inyecc ión d e
1';:11dell ób u lo medio. SI,.' o bse rva UlI derram e ple ural asociado (d) . con tras te. La Tll UCI1t." po r a ng iog rafía pulmona r se o bs e rva
hullu zgo Irc cm-rn c de l in fart o pulmonur; e xclus iva m e n te e n pa ci en tes muy gra vcs v qu e prcvin nu -n-
te s u fre n HAP (p res ión sistó lica AP > 70 m m l lg ) u dislu n-
ci ó u del VD (pres i ón tel edlas t ólic a > 20 nun ll g ). S in
95%. POI' es to, solamen te los pa ci en tes co n riesgo el eva do e m bargo. no se o bse rva u n a u me nto importu nt c de la inci -
de morbi lidad o morta lidad po r E P n -cm-ren tes ( p. ej . d c nc iu de reaccio nes m a yores no fa ta les e n pa ci L' ntcs co n
paciente co n e n fe rm e d a d pul m ona r u bstru c riva gra ve o HAP, Ademá s , los es tud ios a ngiográficos de la m ay oría d e
COI' pulmon ulc) debe n se r so met idos a a ng iog ra fía pu lm o- lo s pa c ient e s co n d is fu n c ión gra n' del VD no p re sent an
na r co nvc nc lo n nl . si tie nen u n es tud io d e TC no concl u - g ra nde s problemas. S i se c o ns id e ra la se g u r ida d an cd idu
ye n te o norm al ; es to OCUITl" a p rox im a da me n te, e n el 5% q ue a porta n la s inyecc io nes se lec tiva s de con traste yodado
de los pa ci entes con indi cació n de ATCAP, porcentaje s im i- no iónico y la elevada m ortalida d de u na E P no tra ta da en
la r a l de arter-iogra fías p ulm o na res no di a gn ó stica s , l 'S W po blac i ón. la a ngiogra fía pul monar d eb e rea liza rse e n
S i hic n la ca pacid a d pa ra det ecta r pequ e ña s e m bo lias es tos pa c ie nt es c ua nd o csui in di cada .
ha mejo ra d o d e fo r m a im p orta llle c o n la T CMO ( F ig , Esnuíios de imagen l/O ínvasívos ele la trombosis \ 'e Il O S(/
14. 12 ), la prin c ipa l lim ila ci 6 n d e la ATCAP s ig ue si e ndo I¡\ profllllda. El uso d e téc n ica s no i1l\'as ivas para el di ag nós-
de tecci ó n fiah le tic é m bo lo s peq ue ños ( ~ u hseg m e n t a ri os ) , tico d c la TV P ha Illod ilk a do d l.'n foqu e cOIl\'l'lIciona l dC' la
a un q ue la rrec u e nci a y la tra sc en d enci a cl ín ica d e L's tos e va lllac iú n dc 1;;1 e n fe rllll'lla d pu lm onar trom ho t'mbó lica
l-m 1Jo lo s e stá s u je ta a u n a m p lio debatl'. Ad emás d e la (v, Ca p ítu lo 40 ), Pues to q ue c l 90'1ó dl' EP Sl' in ici an e n la s
dcIL'cci 6 n d l' ': mho los , ha sw la s dos tercera s pa l1es d e los ex tre mida des in rl..' riort."s , y' dad o q ue d tra ta m ie n to dl' TVP
p;;H:iellt l's co n s ín to m a s respi rat o rios ag udos qu e so n cs tu · p n) xim a l (es d l'c ir, p{)r 1.'llCim <l de las n ld illa s) l'~ igua l a l dl'
di ;;¡dos co n ATCAP pa ra c.'\d uir E P, t ie nen un d ia gn6stico u na E P d c m os trada , un d ia g nós tico n abk' dl' TVP puedl'
aitern a lin l s ll ~l' rido por los halla zgos de la Te , a lgo Qlll' no re s ultar UII Objl' livo l'n la " a lo ra ci {')Jl d el pa c iL' n ll' co n
es posible dl.,tect a r co n otras técnicas d e im ag e n qu e so la- l' nfl' r mcdad tro m hOl' lll b<'llica .
ml'ntc va lora n la vasc lllarizaci6 n pUlrnOn¡lr, co mo la ga m - Cu an d o se re al iza po r pL'rso lla l L'SPl'ci ¡l!i/.ad o , h, L'CO·
ma gra lb d e pl' r ru s iü n , la ang iografía co n RM ~' I a a ng io . gra fía co n co m prl's i6 n liL'n e ull a sl' ns ibilidad del lJO-95°/r;y
graf ía cclllVl' nc ional . u na es pl'ci fici d ad dd 95·9S'Vo para d di a !:!-Il()st icn d t' TVP,
428 Sistema pulmonar

FIGURA 14.12. E m bo lia pulm on a r s u bs cg mc n tn r ln en una T e c o n muhidelcc1nr isotr-ópico

(TeM U). Recon strucción axi al ( A) y coronal ( B) lk' 40 cortes d e u na Te a ngiográfica qu e mu estra
una e m boli a su bscg rue rua rlu Cll una ramu de lu urt c r¡a scg mcn rur¡a (Jlec!ws) del lóbul o In ferio r
de recho.

e n co m pa ració n con la flebog rafta de co n traste. SI.' obser-

va n es tudios fal sos nega tivos cuando la TVP est á limi tada
a los ge m e lo s o a la pe lvis , o e n pac ientes c o n s is temns
venosos profu ndos d upli cad os, Los es tud ios falsos posi ti-
vos se ven es pecialme nte en paci entes c o n TV P pre via .
Adem ás oc p ro po rci onar un d ia gn óst ico preciso de la pre-
sencia d e TVP, la e cogra fía o fre ce la ventaja de a portar
im ágen es d e estruc tu ras no ve nosas d e la pierna, lo cua l
pe r m ite a l rad ió logo di agn osti ca r a lteraciones q ue pu ed e n
s im u lar cl ín ica men te un a TVP, co mo q uis tes (k, Bak c r,
ganglios lin fáticos g ra ndes. se udoa nc ur-ismasv m a sa s p él-
vicas qu e co mpri me n la ve na ilíaca ,
Aunque es precisa en el di agn ós tico de la TVP prox ima l,
un result ad o de ecografru co n co m pres i ón nc [Link] vo no
excl uye E P. Po r ta nto, los pa cien tes co n u n es tud io ccográ-
[ico negativo d e be n ser s o m et id os a l es tudio d e art erias
pul mo na re s (TC o n ngiograf'ía conve nciona l).
La flchog ra fía in directa co n TC ( FITC ), '-I Ul' se re a liza
c l ás ica mc u te desp ués de un a in vccci ón de contras te pa ra
ATCAP. es t á indicada pa ra la detecc i ón de TV P d e mus los
y pelv is , En est ud ios prelimi na res se ha d e m ostrado q ue
cor tcs ax iales y hclícoíd ales desde la fosa poplít ea ha sta el
di a fra g ma hechos. aprox imadame nte, U IlOS 3 mi nu tos des -
p ués del in icio de la inyecc ión del ma teria l de contras te
de la ATCA P tienen una elevada precisión en la detecció n de
TV P en la pe lvis y en la part e proximal de la ex tre mi da d
inferi o r. La suma de es ta técn ica co n la d e ATCAP propor-
do na una in formaci ón muy importan te pa ra el d iag n ósi i-
FIGURA 14.13, Em bolia pulmonar e n la art eriografía pulmona r .
co d e la enfermedad trornbocmb ólica ve nosa , part icu lar-
Rad iogra fía fro n ta l de una art criograffu pulmo na r izq uierd a 4 11t.'
m ent e c ua ndo se detec ta una T VP en un paciente co n u n
revela un defecto de repleción int ralumina l gra nde c n la arteria pul-
menar principa l e bucrlobu lar izq ulerd u. diu unóxticu de embol ia
es tud io AT CAP de mal a ca lid a d, eq u ívoc o o ne gativo.
pulmonar, Nótese el c lás ico menisco de co n tras te que d elimit a el La l1ebogra fía co n RM y la ga rn magra fía radio isot ópica
borde final del trombo (jh'clws c lItva,~ 1Ii'J.,:ms) y u na lmca de co n- pu ed en ut iliza rse para detec tar TVr, pe ro no se e m p lea n
tras te alrededo r de l CUt.' IT>ü de l trombo (pt'qtldillS ílechas bluncas í, rut inurt amcntc cn la práct ica cl ínica con este objetivo .
 Enfermedades vasc ulares pulmonares 429

La em bol ín p n lmon ar 110 tro mb ótíca es in fre cu ent e . c io n físi ca y el as pec to de la radiogra fía de tórax. Los
Las e n fe rm ed a d es nuis co noci d as so n: 1) e m bulis mo ga- ha lla zgos radi o g ráfico s carac Le rí s ticos d e l l Al' son el
S l.' OSO, co m o res ultado de la e n t ra da de a ire en el in teri o r agra ndamiento del tronco y de ambas arterias pulruo uarcs
d e u n ca té ter venoso o d e la in yecci ón de aire dura n te un a a n ivel hi liar, que di sruinuvc n rápi da mente S ll ta ma ño
TC co n co n traste; 2 ) e m bo lis mo g raso ma cro scó pico des- ha cia la pe rifer ia (Fig. 14, 14 ), Otra cla ve d iagn óst ica udi -
pués d e un a Frac tu re ósea , co n embolización pulmo narde ciona l es un VD gra nd e , visto en las ra d iografías la tera les
ele me n tos de la m édu la ós ea; 3) e rnbo lizac i ón d e meti lmc- co mo tin a promine ncia del borde ca rd íaco nntcrosupcrior
tucri hu o como co m plicaci ó n d e tilla vcrtcbroplas tia. y 4 ) co n obliteración del es pacio aé reo retrocst crnal . j\ veces .
c rn bolizaci ón de l ma teria l d e impla n te rad ia ctivo e n la las les io nes a icrorna tosas inducidas por la hiperten sión en
b ra qu itern pia de pró s ta ta . la s gra ndes arteri as el ást ica s pue den producir ca lcificacio-
Las em bo lias p n lmon nres t u m o ra les se o bse rva n c n nes mura les en la s radiogra fíus o en la Te. un raro sign o
un peque ño po rce n taj e de pacien tes co n neo plas ia s co rno q ue es específico de la II AP. na medid a útil para va lo ra r
carcinoma broncoa lvco lar, cá ncer d e mam a , hepa toca rci - el a limento d e tamaño de la s art erias pulmonares cen tra-
no m a y neop lasias d el t racto gas troi n tes tina l. Est os em bo- les , indicad or d e li Ar en a use ncia de s h u n t izq uie rda -
lis mos tu m o ra le s ca us a n sí n to mas res p irato rios po r la derec ha , es un di ámetro tran sver sal d e la a rte ria pu lmon a r
o clusi ón de peq ue ño s vasos, Lo s ha lla zgo s rad io ló g ico s p ro ximal int crlob u lar en ln radiog ra ffa PA de tó ra x, supe-
so n poco In-cuentes. pero incluyen la d ilatación de arteri a s rior a 16 m m . Otro ind icador es pe c ífico d e IIAP es 1111 va lor
pul mon a res centrales y nód ulo s e n las ra mas pe ri f éri ca s > 28 ,6 1111111..11.,1 di ámetro transve rsa l de la art eri a pulmonar
de la s art erias pu lmonares en co rt es finos de T e , En los pri nci pa l C'1l la TC () la Rl\l S in e m bargo. 1111 valo r norm a l
pa ci e nt e s co n sos pec ha de este tip o tic e m bo lizació n, la de es ta s mcdi d us de la a rteria p ulm o na r a nivel hilia r u de
a spiración citol ógi ca med ian te u n ca té ter d e Swu n-Ganz la ut-te rfa inL erl o h u la r proximal d erecha no cxct uvc HAP,
de m edi ci ón de la presi ón enc lava d a d e la a rte ria pul mo - ~'a q ue los pa ci en tes co n clcvaci óu leve o moderada de la
nar pued e serde u tilidad . p re s i ón de la art eria pulmonar tienen a rt erias de tam a ño
normal. Es to s pacie n tes co n II AP d e larga e voluc i ón tic-
nc n h ipert ro fia de l VD, co n dila taci ón y, fin a lment e, insu-
Hipertensión arterial pu lmonar
fici en cia del VD ((l'Or pulmon al e »), Además, la RM ta m -
La IIAP se dc fín c co mo u na pres ió n s is tó lica en la a rt eria bién puede mo s trar una se ña l itu ral u m iuul d uru urc 1::1 fase
pul mo na r su pe rior de 30 mm Hg , m edid a d irec tamen te preco z d ia st óli ca del ci clo ca rd íac o . hal lazgo indi ca d o r de
por ca tc tc ri zuc ión d e la a rte ria pu lmonar o esti mada po r flujo turb ul e nt o ca us a d o por la rcst stcnc¡a va scular
cccca rdiograf'ía . Su dia gn ó st ico es eviden te. e n ge ne ra l. a ume ntada q ue a veces se o bse rva e n ca sos de e levac i ón
por la h istoria clínica d el pacient e . los datos d e la explo ra - marcada de la presión pulmonar;

FIGURA 14. 14. Jlipc rtcnsi ón a rt e rt a l pul m o na r . Ra d io gra fía s postcroa ntcrior t ál v lutc rul (11) de
tóra x d e una mujer d e 32 mios co n hipe rt e ns ión pulmonar sec u ndaria a e nfermedad uom bo cm bó-
lica pulmon ar c ró nica , que muestra un tro nco d e la a rteria pu lm on ar el") ." en la a rteria p ulmona r
derecha (D) e izquierda (1 ) au me n ta d as d e tama ño . co n \'a!o>os periférico:... d imi nut o s .
430 Sistema pulmonar

Ademá s d e la IIAP, el a u men to de ta m a ño d e las arteri as . TABLA 14 .4 Caus a s d e hip ert en s ión a rt eria l p u lm on ar
pu lm onares ce n tra les se o bserva e n e nfermeda des a soc ia - Hipertensión venosa pulmonar
das co n un a c lcvaci ún importa nte d e l Iluj u en la c irc u la- Enfermedad del corazón izquierdo
c ió n p ul mo nar, Es to se produce e n paci entes con un gasto Fallo del VI
card íac o el evado, co mo a ne m ia . t trotoxi cos¡s o con s h u n ts Valvulopatia mitral
izqui erda -derecha (p. cj .. d e fec tos del ta b iq ue a u r icula r ." Obstrucción del retorno venosopulmonar
vem ric ular. cond uc to arte r ia l permeab le y re torno ve noso Mediastinitis fibrosante
pul mo nar parci al anómalo ). En el in ic io d el c u rso d e los Cor triatriatum
sh u n ts izqui e rd a -d e n..-ch a . la p resió n ar te r ia l pu lm on ar Mixoma de Al
Enfermedad venooclusiva pulmonar (hemangiomatosis capilar
pu ed e se r norm a l o lige rament e e levada, po rqu e la rc si s -
pulmonar)
tcn ci a vasc u la r pulmona r se red uce pa ra com pensar el ele- Enfermedad pulmonar/hipoxemia crónica
vndo fluj o . Es tos pa cie nt es m ucs t ra n u n a u m e n to d e Enfisema/bronquitis crónica
tum uñ» d e la s a rt eri as pu lmonares tan to ce n t ra les como Enfermedad pulmonarquistica
peri f éricas , lo c ua l p rodu ce u na «va sc u larizuc ión del Histiocitosis de células de Langerhans
sh u n t » e n la s ra d iogra fías d e tó ra x. Má s ta rd e , normal - linfangioleiomiomatosis
me n te e n la edad a dult a jove n , las a rt eri o las pulmonurcs Fibrosis quística
mu scula re s d esa rroll a n hipcrpla sin de la m ed ia y [ib ros is Fibrosis intersticial
(k, la ín tima, da ndo lu gar a la e levaci ón d e la rc s istcnc iu Fibrosis pulmonar idicpática
Sarcoidosis
vascula r- p ulmo na r ( Fig. 14 . 15 ). Cua ndo esto s ucede , la
Fibrosis por radiación {infrecuente]
rud io graf'ia d e tórax m ues tra ha lln zgos ca rnc tc r-is t icos d e
Enfermedad de las pequeñas vías aéreas
IIAP que son in d ist i nguib les d e lo s d e la HAP d e b id a a Bronquiolitis constrictiva
0 1ras et iologías. Hipoventilación
La elevaci ón de In resist en ci a a l flu jo sa ng u íneo p ulm o - Obesidad
nar es la ca usa m a s fre cuen te d e II A P {Tn h lu 14 ,4 ). Lo s Deformidad de la caja torácica (cifoescoliosisl
tra st ornos q ue ca usan a u men to d e In res ist en c ia vasc ula r Enfermedad arterial pulmonar
pu lm on a r so n h ip e rt en s ión ve nosa pu lm o na r, e nfe rm e- Shuntizquierda-derecha (sín drome de Eisenmenqer¡
da d pul monar pa n..m qnimat osa . deform id ad (k, la pare d Defectos del tabique auricular
to rác ica , fih rosis pleu ral difu sa , e nfe rmeda d a rt eríu l p u l- Defectos del tabique ventricular
Conducto arterial permeable
m ona ry e nfermeda d p u lmonar vascu lar id io p ái ica. La
Retorno venoso pulmonar anómalo parcial
ca usa m á s frec uen te d e u u mc m o crónico d e la p res ió n
Hipertensión pulmon ar primaria Iartericpatia pulmonar ptexoqénica¡
ven osa p ulm o na r es I ~I cs tc nos ¡-, rn it ral. s i b ien c ua lq u ier Vasculitis pulmonar
difi cul tad d el re torno venoso pulmona r ni corazón izq uicr- Enfermedad del tejido conjuntivo
do p ued e ca usa r hi pe rt e ns i ón ve nosa . Ent id ad es m ás Infección por VIH
in fre c ue nt es e n es te gru po son in su fici e nci a crón ica d e l Fármacos (tenfturamina. dexfenfluramina, «ten-ten»)
VI, rn ixoma u u ricula r, cort ri.u riu t u m v es te nosis u ocl u- Enfermedad tromboembóli ca crónica
si ó n ve nosa pulm o nar. Ade m ás d e los cam b ios a rteri a les
p u lmo nares caructc rfs ticos d e la II AP, los pa c ientes pu e-
d en tener di lntuci ón del VI e n In in sufi ci enci n d e l VI o ñ o) se a soci a h uh itun lm ent c co n la obe s id ad uo nc ulnr
a u me n to de tamaflO de la Al e n la est enosis mitra l. Los s ig- impo rt an te y los pu lm oll es d e VOIUlII l '1l d isminuid o ( po r
IlOS radi o grri ficus d e h iperte ns ió n venosa pulmonar y d e el evaci ón di afrn gmat lca ) pero d e aparien cia IH)r1 11al.
ede m a p ulmon a r p ued en a parecer pre cozm ent e en e l Las a lterac io nes d e las a rte r ias pu lmonares q ue pro du-
cu rs o d e es tos trastornos, pero a m enudo se halla n a use n- cen HAP incl uyen E P crónicas , vascnli t is ." nrt vr'iopntfa pul -
tes cua ndo se p rodu ce la I IAP. mo nar scc u uda ria ni a lime n to d c l Iluj o vasc u la r p u lmonar
La e n fe r- m ed a d pu lm o na r parenq u imatos a , es pec ia l- po r sh u n t izq uicrdu-d crcc ha. L~I oc lusi óu d e los vasos lo b u-
me n te el en fise m a ce u u-ilo b ul illa r y J¿1 fibros is intersticial la res y seg m en tarl os qu e pro du cen I IA P son ch-hid o s a la
d ifu sa. so n ca usas frec ue n tes d e IIAP. Los m eca n ism os por resol uc ión parci al d e los trombo ctu boli srn os p ulmo nares
los cuales es tos tras to rnos p ro du cen elevac ión d e la resis- (p o r fa llo d e reca nu liznción l ) por lisis incomplet a d el coá-
te nc ia vasc u la r p u lmonar so n la h ipo xc rn ia c ró n ic a y la gu lo) (Fig. 14. 16 ). Raramen te , la s vcscu lit!s p ulm o na re s ,
vusoconsu-icci ón refleja . y la a pa rici ón de cam bios irreve r- de bidas n en fermeda des ta les co mo artr it is reu rnat o idc o
s ibles e n el calib re a rt c rio la r p u lm o nar. co n obli terac i ón a rtc ri tis d e Tak avas u , p ue de n produ cir o bliterac ió n d e la
di fu sa d cll ccho vasc u la r pu lmonar. Los ha lla zgos ra dio - vasc n la rizac i ón pul m o ruu-v co nd uc ir a II AP.
g rá ficos (k, e nfisema y d e fibros¡s in terst ic ia l son ev ide n tes El di agn óstico d e In h iperte nsi ón p u lmo nar trn mbocm-
(.' J1 las rad iogra fías s imples d e t órax cua ndo se ha d cs a rro- bó lica d e g ra nd es vasos SL' estab lece ha b it ua lme n te po r
liad o la II AI'. ccocard iog ra l'ía . q UL' permi te una es timación in direc ta de
La hi po xc m ia cró n ica d erivad a d e la hipovc ntilaci óu la p re s i ón a rt eri a l pulmo na r, Los ha llazgos d e la nn gio-TC
a lveo lar es la causa m ás razo na ble de la IIAP q ue apa rece e n la hi pert ens ió n pu lmo na r uombocmb ól ica crónicu
e n la fib rosis pl eu ra l, la c ifocsco lios is y c l s índ ro me d e ( 11PT C ) se co rre lac ionan co n los d e la a ng iogn.l fía (.'0 11\"(.' 11-
hi po vc n til a ci ón -obc sid ud . El en grosam ie nto pleural ,"'" la cionu l L' inc!lI.\'l.' n : es le nosis fo cnles , d e ft'ct o s d e rl..' pk'ci ú n
cifol'scoliosis son ev idL' n tes ra d iogr~Hica me ll tl'. El s índ ro- (.'11 fo rnw (k, ci n ta u Illt'm b ra ml .'. engrosam ie llt o parietal

me hipo vt"nti lnc ió n-o hes id nd (n p ncn o hs tl1lC tiva de l SUL'- e xcé n l rico. La s ve n ta nas pu lm on a re s l'l1 pacíl' llks CO l1
 ·";¡~ II.' I\"" ,'.l 011 .... 1!..' !L I~ I. I;") .... l~!J(l qUl ~ "P sO,) lIsJ.l " I.) c, H~.J uoc .... ()illl~ lI ll1 l SOIS:! ·\~ p. l~ plb·/! . 1\~ I Il(IO [ . P l ll ! l~p
-auu e¡ 1l.111~ 1! .1 1: .1!J! .111 : ·' ,l11,l! llIO.-' 0-'11 0 VJII /u/ ) I~ Ul :.I ll ltl ;llU ;'P ClU.l0J tl ~ LJ ~ I ! .)~ l d .1.l 01 p o l;1".F'P
(1JI/.J,Ji/"/'
1111 .\ ' etp.1.1.,p .WII1 Qo l.l,l lll ! l~ p,'I. II~ I~I 11-1 ("'P"[/) O .)!. 1I11 ~1 .1 X .' 1I ~)P.1 Id ..1.I ;1p op,-'p p t111 \\!q ' ( U ) U!I!t¡
[,-,P !,l\!ll v .(mpJ[{) 1!lp."l.1.1p .1l!1I111 1111111 1!!.1.11-1l! 1~ 1 ~ p .I0 !J¡'IlllC Cll m .l I!I ,l p o .'Uo.11 PI' -r« KIIl UUI 110 .' -ep
-.1.1!n h:l:! . 1I~ 1I () 1 11 1l 1 1l c p,'uc l!¡,-' p .\ [Link].u p p 1I ~) P1!lP.I!P [Link] (\' ) .reuo u qnd Cp.-'[Link] P.1 '"'Ipoo uo.u
P P 10) \ !t1 l! .1 1 " 1~.1I11 1l .1 lI0 .).).1 ' C:l ! l1~U :l C:l!l v q wao q w O.J1 .Jl!'l10Wlnd 119!s u a ....a d! U ·9 t ·tt 'ttl:JnDI:/

\. l!.'!U H.' e,1 1~.;lm)q LU;"IO.t.;l ! l ll ¡WP,' lll.l,'JU .;l Cl ·s ,'pu e..rii sos eA el u ;')s ,"'Uo"'.\ 9f s:l.I¡,!"nw ¡,p u td [Link] p npo'[Link]'[Link];,) uuu So'" . 1I~ 1I 0 1ll
sOlo'P l! ·) ! I~)q l uo'(lqU H )J J P I!P ;[Link]' CIli O':> lI l} ! ':H~ ! ':>lI;[Link]'.I! P -prd n ."'! lI ~ i1( )\·;l l d c ucdcu.n.m 1!1 · l~.u Oa.""l!;') l! lS ;"l ll l! lU. lCl.l lIlD
I1s .-11!Ul.I.1l! .111 h 01' lI ~) ! S I1.1 .1 o'U l!l o1p [Link]~J p01U so pm U,' ll lib..; an b s c p u ' ''lo P S;"I.11 uos (d O A":l ) .1V 1IUW / Ill! lJ. l.1.'' ' 'PO
O ll SOp.l,P P s o u.m [Link] o 1'~1lI .101I lI ~)! snJI ,'d mm uu.n samu - OI lel,l /mp,mu ,~/ll ,l l~I '( lJJ!dV .JSO./J!llI el /lleU I1l:J.U d :J e l :ttJlIOItI
o-' ll1" l m!.l !s~~ I '''' lI ~)! SnJI.,<.! 0'1" S I ! J.I I~. r;hm l\ lI c¡1 s e l uu uouqnd -n nl /J.l!II/ ;;OX 'l{d lJ} w do!.l tl /.l V l!l ·SO.1!1SJ.I,' P [Link]!;') so.1!iiVIOl
l~ .:> !u ~ iio \"o"' l d l!J II~ do!.I"l.1C t!1 tI-:l -ap-uouqnd .UD pp .\ dV ll l~1 -S!LJ sO ~Z1! lIm l [Link].1!1 ,\ se } ~O I0 !l.l suuo I~ S ;"I l q!!1(I ! . l)l~ 11 OS Oll
01 p s o !<.! [Link] SO .1U ~~.I ¡10 !1m.l .\. sO.)!l!!I.) S()TI z'~ lIm l SOl u o o OHIIl!' on b -s aum o uq n d SCIIl U€l"\ ,\ SClo !.I;"11.m snl ;lp S .1 r l~ p" 1l I.l " .I l101
1I0' .l" .mdl: \!!Il,' ISI! e l .\ \~ i\! so" . l il o. 1l1 [Link] IS!P w l · IW p.1 lU.I;[Link] :'l lD. I1~qC IJ.l! Jpdo lfJ./ o IJl-llJl ll./.U/ .IVIIOlll/W/ll!)!SlI,l/.l ,J<!./I/ WI
I!IS.' 110,' s;l l ll., !., e d ""! so po l "I II "l m~ ,) !J.;ly. I U ti •.., e !su o!<.¡ · S I~ p e , \.I '''' S lI O ,) S.;).I1mO ll II' H.1 S'''' (l~! .I'' I. m SCUIU.I s n l "P B!llI
BIlI o1 Sl: P I!,\.I.' S<'¡ o sn "!II ~ i10\" 01 I d s., uo !s" 1 Sl~ ¡ ..., p S ;¡ llJl~s lIod -;l.l;ld lll o' p OPI! IJIlS;"I,I OUIO,) e pl~.J.I1~ l ll W)!.Jlmll ,'le " P S I~ 11 0 1.
-So'.1 SOl LI tiS O!W.I,' l !lqo OSI~,\ 10'(1 C!.1.1.1!-';lJ n¡ uo SO P'! H~I ! P uoo o tun f (n! U1;lq o5 !IO .ro d o ., !esoUl ) [Link]! [Link]!.\ SI!.1 UJI
s,'.II !IIl.1SC.\ ....' I'~ l Je.1 SO' ] ·so' .I!!lll.)SIHU snp,'l.w SI~ l l W.l ;"l I !l q o sUI ;"Ip UVPCIlU:ll 1!.rod [Link]:>,I;lU!lI S:lllo!iio..,.1 U;"I IS!Xo'O.1.1!.,0'p
nLU!lU,1 1~1 .'p S![Link]!.1 e l .\ n!po,ul I~I ol p c !J0. II.I.l d !11 1~ 1 onb s e · O .1 !,~ S () U1 1I0' [Link] u n UI~.IISo'IlUl .;)JU;lWt~ .J!S~~( .1 ::>.Ld ll

: WUOU'I n d lI ~) ! """ ,l l-l .xI! ll c [Link] 0PCIIIl'o-'.1 IIUIO,) Clp,;'l.l,;'lp .l c l n .J ~lI l1ol. \ l!![Link]
-.[Link] !ll " 1I~)PI! IC I !P 1!.-IIS.'IllU ( H) t1vZt~IO." P I' P _\ !U I! ~ [Link],' 1:-1 uu u o uq n d I C !.J~u C U 9 !SIl ¡'lLl .xl !tl l~l ll C !
-" LP .l olllO 'Cp.I,l!llhl.! .1 1!lj .J.l .l.l p S,l .I1!1I0 111 1'1l1 "! p o1L1I~ Sl!I '-'P '\ .ruuotupuí C!-" lj..m l~I.-'r 0 .l1l 0.11 P P .u uer
-.I(KllI l! 1I~1! .'ell~ l ! p mm 1!.-IIS;1I11U ( V) .lCln :'l!-'I\l! o nbjq m I'-'P opo'.I')P P P l!!-,,-,.I<I u~lpr.. ll!d.-,.1 u oo SlI"-'\! 6t
,-'P .1.1!I1UI I!UIl .-'p .1IS1:.I1110 .' uoo :).1 1q ·.m l".' !.IIl C ';l Ilh!q m pp o P .,'pP un ." p 0 pcIIIlS."'I.1 OIl UD l~lp.l. l ~p
-1!p.I.1!llI1l! lt lltl l.... .It KI .11]1I0 Ulll td l e !-! .l ~l l ! t l~ I ! SIl.) [Link] ! 1 1 ·.Ia ;i u a tll u a s E I a p a W tU p U' S 'SI '''' ttl::/n!Jld

ICt> s8JeUOWl nd saJE!l n:JSE!1I sapepaWJ9¡U]

432 Sistema pulmonar

ra d iog rá fica m e n te ind ife re nc ia h le de la arte ri opa t¡a p le- o pacidades e n vid rio d eslustrado cc n tri lo buli lla res y no du -
xog én ica. E n es ta e n tid ad no h ay lesi o nes plex o g éni ca s e n la res y derrames pleurales". Un d iagn óst ico defin itivo so la-
la s a rter io la s, ~r la s gurn m ag ra fías de pe r fu s ión sue le n mente se puede es ta b lec er por los hall a zgos ca rac tc rfs ricos
mo strar un a ma yo r ca n t id ad de peq ue ño s defect os de per- e n la b iops ia p u lm ona r. El p ro nóst ico es m al o , y lodos los
fus ió n qu e e n la n rt crio pa ría . La prese nci a e n la b io ps ia de pacien tes mu ere n de s u e nfe rmedad e n los 2 uños sigui e n-
peq ueños rnic ro ém bol os no es un dato útil pa ra la di stin- tes a l di agn ó st ico .
c ión e n tre es tas dos e n t idad es , po rqu e la trombosis in s itu
e n el int erior de las a rt e ri ola s e n fermas ta m b ién tiene u na
BIBLIOGRAFíA
apa ri e ncia s im ila r. En la EVO P, la o h literaci ó n de la s
peq ueñ a s vé n ula s pu lm o na res da lugar a ede m a p ulmo nar
int e rs ticia l. Una e n fe rm eda d relaci onad a con la EVO P es l . Pistolesi M, Min ta ti ;\ 1, .\1ilnc ENe , ct .11. Th c c he- t roc ntgc nogram in
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 t Neoplasias pulmonares
Jeffrey s. Kle;lI

El nódulo pulmonar solitario Masas traqueales y bronquiales

Lesiones que sepresentan como NPS
Enfermedad metastásica en el tórax
Carcinom a broncógeno
Características citológicas e histológicas Neoplasias malignas parenquimatosas no epiteliales
Estadiñcación radiológica del cáncer de pulmón y enfermedades que s imulan neoplasias

pa red toráci ca , inc luye ndo lo s islo tes ÓSL'OS .v las fra ctu ra s
EL NÓDULO PULMONA R SOLITARIO
cos ta les e n c o ns ol idac i ón. tam b i én pueden s im u lar nódu-
La eva luaci ón radiológica d e u n nód u lo pulmonar so lita- lo s int rap u lm u na rcs. Alguna s les ion es cu tán eas es tán d cli-
rio (l"\ PS) es lin o de lo s dil ema s di a gn ó sticos m á s [rcc uc n - m ira d a s po r ai re , pe ro una exp loraci ón fís ica c u id ado sa
tes y di fícil es d e la ra d iolog ía to rá ci ca' . La preva le ncia d e d e l pac ie nt e , h a b itual m en te d espués tic la radi ografía d e
los N PS ha a umen tado ú ltima m e n te como consec ue ncia t órax : mos t ra rá la les ión s u perfic ia l res po nsa b le d e l
de la crecien te uti lizaci ón d e la Te torácica . m ás co nc n..-ra- «n ód u lo» q ue se o bserva en la radio gra f'ta de tó rax . Una d e
mente por S lI u tili za ci ó n en el c ri ba d o tic! cá ncer d e pu l- la s «les io nes» cu tá neas m á s pro ble m áticas qu e se d eben
món oc u lto . Ant es de em barca rse en tilla eva luaci ó n d iag- d ist ing u ir tilo' un nód u lo p u lmonar so litario es la som b ra
nó st ica d e tall ad a de u n N PS se de be d et e rm ina r s i la d e l pezón . Ha bitua lm e nt e se id entifi ca fá ci lm ente rc a li-
o paci dad nodular q ue se o bserva e n la rad iogra fiu d e tórax zan d o la s radiografía s d e tóra x co n m a rcadores e n lo s
es rea l o es un a rte facto . S i se co ns idera q ue la opacidad pezones. Oca s io na lm ent e será nece sa ri a un a fl uorosco p ia
corresponde a u n a lesió n real. el ra di ólogo d ebe d e terr ni - o u na Te pa ra la loca lizac ió n fiab le de una o pa cidad no d u-
na r e nto nces si es o 110 u n N PS . E n pri m e r lu ga r : ¿es la lar q ue se Ve e n lns ra diog raftas co nvencio nales.
lesión vcrdndcrarucntc so lita ria ? No es infrecue n te q ue u n Fina lm e nt e : ¿la les ión es UIl nódulo ? Un nód ulo es una
nód u lo pu lmona r domi nant e en la ra d iogra fía d el tó ra x se o pa c ida d red onda ti o va lada focal d e 4 a 30 mm de d i áme-
asocie co n nódu lo s d e m e nor ta m año o co n nó d u lo s qu e tro. las o paci da des lineal es o a ng u lares no so n nódul os , y
est án oscurecidos po r el co ra zó n o po r lo s hc m idlufru g- corres pond e n a cica trices o zonas d e at clcct as ia lineal . El
mas. Una observac ión c u id ad o sa d e las ra d iogra fías post e- n n ál isi s tri d im en s ional d e la form a d e U Il PS en In Te
roantctiorcs ( PA ) -" la te ra les d e tó ra x id cn ti fic u rri a lu vo lu m étric a pued e ayud ar a d ist ingu ir la s cica trices c laras
mayoría de estos nó du los , a u nq ue pued e ser necesaria la d e los NPS verdaderos. Cua nd o SL' obse rva UIHI o pacida d
Te pa ra ident ifica r nó d u los adicio na les q ue n o se ve n en fo ca l e n lo s vért ices pu lm ona res pued e ser nec esaria un a
las ra d iografías de tó ra x. Mú ltiples n ódu los pulm ona res d e rad iogra fía lordótica apicnl o un a Te pa ra dist ingui r un a o pa-
ta m..uio y as pecto s imilares so n casi s ie m p re met ás ta sis o ci d ad IiI1 L'a l de un a no dula r. Una o pacidad redonda mayor
gra n u lo ma s , y precisa n u na c v..rlu a ci ón di st inla d e la d e d e 3 c m d e d i..u u euo e s una masa. Co mo la m a yo rí a d e
un a les ión so litaria . Clus m usa s p ulmo nares en pa ci e n te s m ayores d e 35 a ños
En segundo lu gar: ¿es u na les ión in trap ulm o nu r? La s co rres po nde a U Il carc ino ma b ro uc ógc no . no se eo ns id e-
les iones pu lm o n a res son opa cidad es fo c a les qu e es tá n ra n es tas les io nes co mo N PS .
rodeada s completamente P OI- p u lm ón airea do en la s ra d io- Un a ve z qU L~ s e h a idcu ri ficu clo u n N PS , e l ru di o lo go
gra fías postcroan rcriores y late ra les . Una lesió n pleura l o d e be in ic ia l' una s e rie de es tu d ios para d et erm in a r si el
medla st íu ic u PUCdL' esta r ro dea da d e pul m ón c ua n d o se nód ulo es d efiuh ivamc nt c be n igno o :-,o spL'c hoso d e ma lig-
proyec ta h aci a dentro. Si n em bargo , la ba se d e la les ión . n idad (es t!L'C'Ír, inde termi nad o ). Es te abordaje se resu me
que fo rma á ng u los obtusos con el pul mó n , no est á rod ea - en el a lgo ri tmo d e la Figu ra 15 .1.
d a de pulm ón cua ndo se o ri g ina e n la p le ura o e n e l Factores cl ínicos . Ant es d e co ns ide ra r la s ca rac terís u-
mcdiu sti no . Las les iones c u t áne a s y la s les io nes de la ca s m di ol ógicus qu e se ut iliz..m pa ra d ist ing ui r lo s nódulos

4J3
434 Sistema pulmonar

NPS Indeterminado

EvaluacIón adIcIOnal

FIGURA 15.1. Algo r ttmo d e es ludios d e im a gen para cl u édul o p u lm on a r so litario. NPS: nód u-
lo pul mo na r solitario: Ca "; calcificac ió n; BTA: b iopsia tran storácicn co n aguja: RXT: ra d io gra fía
de t órax: OVO: opacida d en vid rio d es lus trad o ; Bx: bio psia: S EG: seg ui m iento .

be ni gn o s de lo s in d et er mi nad o s, va r ios fa ct ores clínico s ta r d a un n ódu lo en d u pli car s u vo lu me n. Pa ra un a csf...n-a

im portan tes pu ed e n se r ú rilcs pa ra ha cer es ta di st inc ió n . es to c o r res p o n de a U Il a u m e n to del di á m etro d el 25% .
En u n pa c ie n te m en or d e 35 a ños. pa r tic u la r m e nt e u n no Au n q u e al g u na s les io n e s b e n ign a s (p rinc ip a lme n te
fu mador si n a n teced en tes d e n eop la s ia m a lig n a , U Il N PS ha m artornas e hi s topla s rnom us ) pu ed e n m os tra r u n a \'<-' 1< ,.
es in varia b leme n te u n gra n u lo m a. un hu nu u-to m n o u n a cidad d e creci m ie n to s imi la r 3 la d e la s les io nes m ali gn as ,
le s ión in lla m at or ia . Estos n ód u lo s se pu ed e n seg u ir co n la a use nc ia d e crec imi e nt o o un creci mi en to ex tra o rclina-
radi og ra fía s s im p les pa ra co n fir m a r su nat u ra leza be ni g- ria mcnte len to o rá pido es un d ato Fi abl e d e q u e UIl N PS L'S
na . Lo s pa cientes m ayores d e 35 a ño s, pa rt icu larm en te los beni g no . Algun o s es tu d ios ha n m o s tra do q ue el ca rci no ma
q ue so n fil mado re s d e c iga rrillos c n la a ct u a lid a d o p re - bro nc óge no ti e n e u n tie m p o d e d up licac ión de e n tr e un
via mc n te, tie n en u n a in ci d e nci a s ig n ific a t iva d e N PS m es y 2 a ño s. Po r ta nto , u n tie m po d e du p l icac i ón m en o r
m a lig no s: a p rox ima d a me n te , el 50% d e los N PS no ca lci- d e u n m es o mayor d e 2 a ños ca rac teriza d e m an era fiable
Fi cudos e n pac ie n tes m ayo res d e 50 años so n m a lign o s e n u n a les ión co m o b eni g n a . La s lcsi on e·s in fecc io s a s y la s
la to racot o m ía . Po r ta n to , co m o regl a ge nera l. u n N PS en met á s ta s is d e crccíml cnt o rápi do d e co rt ocurci no r nn.
u n pa c ien te m ayor d e 35 a ñ os n u nca se d ebe segu ir radio - scmino m u o sarco ma os teóg c no su po ne n la ma ~:() l"Ía d e los
grá fic a m e n te si n co n fir mac ió n hi s tol ó gi ca , sa lvo q ue s e nód u los s o lita r ios d e c rec imie n to rá p ido . mient ras qu ...• la
id e ntifiq u e u n putró n be n ig n o d e ca lc ific ac ió n o la p re- a us e n c ia d e c re c im ie n to o u n ti empo de dupli ca c ión
se nci a d e g rasa e n el in terior d e la les ió n e n la s ra diogra- m a )'o r d e 2 años s e ve en lo s ha m a rt o m a s y e n lo s Lis to-
rías o en la TCAR , o q ue se haya d o cumen ta do ra diográli - pla sm orn ns . S in em bargo, hay excepc io nes a es tu regla . El
ca men re la a usenc ia d e crecim iento dura nt e u n m íni mo d e ca rci no m a d e célu las giga n tes, q ue es u n su b ti po d ...· care l-
2 a ño s. Hay exce pci o nes a es ta reg la : u n a n teced e n te de tu- no m a d e cé lu las gra n des , y lo s carcinosarcorn ns y lo s h la s-
baqu ismo, d e ex po sic ió n a a m ia n to o d e a mbos n u m e n - tom a s p u lm o na res pu ed en te ner u n tie m po d e d uplica ción
ta el n ive l d e sos pec ha d e m a lign id a d e n un paci en te co n m e nor d e u n mes. Incl uso las n eoplas ias m a lig na s p u lmo-
u n N PS . De m an era a lte rn a tiva , s i el pa cien te proced e d e nares más frec uen tes . co m o alg u n os ad cnocarciuomus y el
una zo na e n la qu e la hi st o pla s m o s is u la tu berc ul o si s es tumor ca rci no ide , p ued en te ne r u n tie m po d e d up l icac ióu
e n d é m ic a la p robabil ida d d e g r a n u lo m a es mayo r; e n m ayor d e 2 a ño s. Cua lq u ier neop las ia ma lign a qu ...· sa ng ra
es tos paci e n tes pu ed e es ta r jus t ific ad o el co nt ro l cvol u ti- ha c ia s u in te rio r p a re ce rá a u me n tar d e ta ma ñ o rápi dn -
vo . Fina lm ent e , el ha lla zgo d e u n N PS en u n p ac iente co n m ent e. Hay d o s d ificu ltades impo rtant es e n la ruili za ci ún
un a n eop la s ia m ali gn a cx t ru to rúcicu p lant ea la pos ib ili- d e la veloci d ad de creci mie n to d e un NPS pa ra d et er mi nar
d ad d e u n a m et ás ta sis pu lmon a r so li taria. Si el p u lmón es su cará cter beni gn o . La p r im era es qu e no se puede dctcr-
la ú n ica lo c al iza c ió n de e n fe rmed ad m e ta s tásica , h a bi - mi n ar la ve lo c id a d d e c rec im ie n to d e u n N PS qu e no se
tualm e nt c no es importa n te la di stinci ó n e n tre un ca re l- veí a en rad io gra fía s p revia s , p o rqu e lo s nód u los 110 calclfl-
no m a bt'rm c ógc no prim ario y u n a rnc ul s ta s¡s pu lmo n ar ca d os m en ores d e I c m d e d iá m e tro h a b itual m en te n o StO
porqu e mu c hos c iru ja nos reseca n u na m et ást a si s pul mo- ve n e n la s ra di og ru f'Ia s co nvenci o n a les. Lo qu e es m á s
na r solita ri a. Un N PS q ue a pa rece m ás d e 2 años d es pu és importan te , s a lvo ra ra s exce pc iones, no se d ebe e val uar
del di a grt ósti co d e u n a n eo p la s ia ex tr a to rá cica es c a s i p ro specti va m en te a un pacient e m ayo r d e 3 5 a ñ os co n u n
s ie mpre un tu m or pul m o n a r p ri m a rio y no una m erüst a - N PS no ca lc ificad o para dctcrrní n ur s u ca rác ter b en ig n o
s is; el ca rc ino ma d e mam a y el m el nn o m a so n exce pc io nes s igu ie n do la vc loci d ..ul d e crecim ie n to e n ra d iog ra fía s d e
not ables a es ta re gla . tóra x se r ia d as. La ev a luació n d e la ve loc id a d de c reci -
Patrán (le crec imiento , La s neo pl a si a s ma lig na s pu l- m ient o pa ra d et e rm ina r e l carác ter beni g n o só lo se d eb e
m o nares crece n a u na veloci d ad re la tiva m en te pred eci ble . utili zar d e ma n era r etro s p ec t iva cu a n d o se co m pa r a e l
La veloci dad d e crec im ie n to d e un N PS se ex p res a h a b i- ta m año d e U Il N PS co n ra di o g t-ufta s p revi a s d c por lo
tu alm ent e co m o e l tiem po de dnplícacion, o el t iem po q ue m e no s 2 años d e a n tigüe dad .
 Neoplasias pulmonares 435

En pac ientes con carac te rís ticas cl ínicas y d e im agen que en el ca so de la co rona rad iada , e l reconocimiento de
qu e ind ican un N PS probabl em ente benign o , particula r- es ta línea , a u nq ue es indica tivo de malign id ad (pa rticu lar-
me n te en les io nes de < 10 mm de di ámet ro . el aná lisis rnu l- mente , d e ca rci no ma d e célu la s bronco al veola re s ). no es
tidct cctor (TC MD) d el vo lu me n d e nódulo parece co nst i- es pecífi co y se pu ed e ver en lo s gra n ul o m as pe riféric os .
ruir un método no invas ivo para evalua r' el creci m ien to del Hay ca ra cte rísticas ad icio na les de los bo rd es de u n N PS
nódulo y pa ra det erm inar qu é les io nes pr eci san b iops ia o qu e ay uda n a identifica r la natu raleza tic la lesi ón. La prc-
resecció n. Estudio s preliminares han mostrad o q ue esta sc nc ¡a d e peq ueños n ódul os «s a té lites» a lreded o r d e la
té c ni ca es más exac ta q ue la s med icio nes transversales perife r ia d e u n nó du lo d om in an te es mu y ind ica t iva d e
para d eter m ina r el volume n d el nódu lo y pa ra d ist in gu ir enfe rmedad be n igna , parti cul arm en te de u na in fecc ió n
ent re lo s PS m a lignos e n c rec im ien to y la s les iones gra nu lo mn tosa. La ident ificaci ón d e vasos 11111 ricios y ele
be n ig nas es ta bles. Si se toma la deci sión de , sim p leme nte, drenaje q ue sa len de la ca ra h ilia r d e un PS es patogno-
segu ir u n N PS rud iol ógicamcnte , ya sea por u na muy ele- món ica d e una malform aci ón nrtcrtovcnosn U\'l '\\' ) p u l-
vada proba bil id ad d e beni gnidad o porque el paci ente no monar. La TC hclicoid ul co n co nt ra ste o la RM es diaglH')s-
pue d e tol e ra r un a técn ica di a gn óstica inva s iva , se d e be rica . Un se udoa ne uris ma pos traum ático de la arter-i a
seguir a l pacient e med iant e ra diograff as d e tórax o TC d e pulmonar mo stra rá un m arcad o real ce co n el con uus tv. y
cort es finos local izad a a lo s 3 a 6 meses, 12 meses y 24 me - se verá co n tiguo a I ~\ arteri a n ut ricia en la TC. L..\ presen cia
ses después de la detección inicial. de un hal o de o pacidad «e n vid ri o d eslus trad o - rodeando
Tll lllW io , Au nqu c el tama ñ o no di scrimina de manera a l N PS e n u n pa cien te in m u no de p rim ido ncu trop énico
fia ble los NPS ben igno s d e lo s mali gn o s, cuan to más gra n- deb e indi car el d iagn ósti co d e asp c rg ilosis pu lmo na r inva -
de SL'a la lesión ma yor será la probabil idad de mali gnidad. s iva , Fina lmen te, un nódu lo o u na masa adyace n te a una
Las masa s m ayo res d e 4 c m L1e d iámetro habitualmente ZOTm d e en grosam iento pleural con una «co la de co met a »
so n m ali gn a s . S in e m ba rgo, no es cier to lo co n trario; o con bro nquios y vaso s q ue e n t r..tIl L' Il la ca ra hilku -d e la
muchas neo plasias mali gnas pulmon ares miden menos de m asa , y q ue se a socia co n pérdida de vo lu m en lobu la r, es
2 cm de di ámetro en el momen to del d iagn óstico , particu - ca racterístico de un a atelec tas la redonda .
larrn cntc s i se de tec ta n co n u na TC de tórax d e c r-i bad o . Densidad. La den sid ad d e u n N PS es , pro ba blemen te .
Ca racterís t ic as d e los bordes d e la lesión . El a spect o el fact or úni co más import a nt e para ca racteriza r la les ió n
de los bo rde s de u n PS es un signo út il para determinar la co m o benign a o ind et erminada . En ge ne ra l, la s les iones
nat uraleza de la lesión. Las carac terísticas de los bo rd es se ca lcificadas so n benigna s. H uv ci nco pa tr o nes de calcifica-
eval úan de manera ó pt ima co n TC de co rtes fino s , porque ción qu e ind ica n de ma nera fiabl e la na tural eza benign a
es ta téc n ica es mu ch o más exacta q ue las ra diogm ftas s im- de un NPS (Fig. 15.3). Es tos patrones se PUl'dCIl iden tifica r
ples. Un n ód u lo redo ndo de bordes lisos es mu y probable- en las radiogra fías simples de tóra x. aunque co n Frecue n-
me nte un gra nu lo rn a o un ham a rt orn a , a un q ue un a lesión cia es necesari a un a TC de co rtes finos pa ra detec ta r y
mali gn a pul monar pri maria in fr-ecuen te , co mo un tumor ca ra c te ri za r la cnlc ificnc ióu . La calcif lc ació Il co m p leta o
ca rc ino idc , u n adcno carcinoma o un a met ást asis so litaria , cent ral den tro d e un N PS es cs pcc tficu d e un gra n u lo ma
pu ed e te ner UTlOS bo rd es pe rfec ta mente lisos . Un borde cu ra do po r tube rcul os is o hist op lasmo sis . La cnlci íicucion
irreg ula r o lobul ad o es mu y indicativo, pe ro no d iagn ósti - cUll ct!11I r ica o lam inar ind ica u n g ru n u lom u y pe rmit e
co. de mali gn idad . El es tudio a na tomopa tol ógico ha mos- excl u ir d e ma nera fiab le una ncoplasl n. La calcí íicacínn ell
trad o qu e lo s bordes lo b u la d o s d e un nódu lo ma lig no palomita de mai; en el int eri o r de u n nódul o es diagn ósti -
co rrespo nde n a cú m u los d e tu mo r qll e se extiende n hacia ca de un ham a rtom a pulmon a r en L'I que SL' ha ca lcificado
el pu lmó n adyacen te. Un borde cspicu lad o es m uy sospc- el com po nente ca rt ilaginoso ,
choso de ma lign id ad (Fig. t 5.2). Se ha u rilizad o el término Es importa n te rec ordar que la ca lcificac i ón de un NPS
cc m ma radiada pa ra describir cs te as pec to , en el qu e den si- es s inón imo de un a les i ón ben ig na só lo s i la ca lci ficació n
dad es lineales irrad ia n d esd e los bo rd es d e un nó du lo sigue lino de los cua t ro pat ro nes de cnlc iflcac i óu ben ign a
hac ia el p u lmón adyace n te . Ana tom opa tol ó gica mente qu e se m ues tra n en la Figu ra t 5.3. Ap rox irnadam cn tc en L'I
es ta s rad iacio nes lineal es co rres po nde n a los tab iq ues d e t 0% de lo s n ód ulos ma lignos se observa cal cificación en la
tejido co nju ntivo (i nterlob u lilla r) reorien tad os qu e se diri- TC. Un ca rci noma bro nc ógcu o que se o rigina en una zo na
gen ha cia el tumo r por la natural eza cica tr iza ! d e m uchos d e i n fecci ón gra nu lo rn a tosa prev ia pued e e nglo ba r un gru -
tu mo res p u lm o na res malignos . La ex te nsi ó n tumo ra l nul orn a calc ifica do previo a medid a q ue aument a d e ta ma-
desd e el nó dul o , o la fibrosis y el ed ema d e es tos tabiques ño . En esta s ituación la calcificaci ón se rá exc én tric a en el
d e tejid o co nj u n tivo , p uede n e n grosar es tas d e nsidades nódulo , lo que permi te la d ist inci ón d e 1I n gra n u lo m u ca l-
linea les. S in emba rgo , se ha mos trado qu e la esp icu laci ón ci fica d o cen tra lme n te. Las neopla sia s p ulmonares ma lig-
no cs es pecí fica de las neop lasias mali gna s, po rq ue pro ce- nas pu ed en ten e r fo cos de ca lci f'i cu c i ón peq ue ños o mi -
sos beni gnos qUl' producen cica trizació n pu ed en ten er un c ro scó p ico s , purtic ul arm cut c los ad c nocarc inn mas que
as pecto idént ico. Las lesion es benign as que pued e most ra r p ro d ucen mu ci na o cue rpos de [Link] u. La infrecue nte
un borde es picu lado inclu yen neumo n ía lipo idea , nc u rno- metás ta sis pulm o na r so lita ria de un ost cosurcom u o de u n
nía o rgnniza riva . iu bcrc u lo rn a s y las masa s d e la fibro sis co ndrosarcom a p uede con te ner ca lci o , pero e n es tos
ma s iva prog res iva en la s ilic os is co m plicada . Un nód u lo pa cientes ha bi tu al mente L'I d iagnós tico scni evidente cl íni-
pul mon a r loca lizad o en la periferia pu ed e con tactar co n la ca m cn tc .
pleura cos ta l o co n la cis u ra in te rlo bu la r a través de una La ident ificación de gra sa en el lu rcrlor d e un N PS L'S
opacidad lineal co noc id a co mo un a «cola pleural ». Al igu al di agn ós ti ca de un ha m a rt o m u pu lmon ar ( Fig . 15.4 ), El
436 Sistema pulmonar

FIGU RA 15.2. Adcnoca rct no ma qu e se m anifiest a co mo un n ódul o p ulm onar solit a rio . A_ La
proyecc i ón loc a l¡z..a da J ~ la radiogra fía pc stc ro a nt erio r m ues tra un nódu lo en el campo pulmon ar
medio de recho (/1t'dw ). H. La Te de \."IH'Il" fino m uestra un nód ulo de 12 mm con bordes csplcu la-
do-, (Ilc'dw) \.'1\ el segme nto superior de l lób ulo inferior derecho . L, b iop..iu transn 'r~kiG' con ag u ja
mostró un adcnccarc inoma .

a ná lis is de las carac te rís ticas radi og rá ficas y d e TC d e u n Te {'Oll con traste y fI E T . Vari o s estud ios han most rad o
ham art oma p ulm onar se puede e n co ntrar en la secci ón la util id a d de la TC dinámi ca co n co n tra ste en la eva lúa -
• Lesiones q ue se ma nifies ta n co mo N PS ». ción de los N PS, d e m odo q ue p rácri camcntc todas las
Es im porta n te reco rdar que no tod o s los ' PS pued e n lesiones mali gnas muest ra n u n aumento d e la a ten uació n
ca rac teriza rse tic manera fiabl e por sus ca rac tcristic as d e mayord e 15 11 de spués d e la admin istraci ón de contraste
a tenua ci ón. Un nódulo co n un di ámetro may o r de 3 c m. ( Fig. 15.5 )2. Po r tant o ,l a a usenc ia de rea lce si gnificau vo
los q ue tiene n bordes lobulados o es piculados, las lesio nes ( > 15 H ) de un nódu lo sólido de 6 a 30 mm de di ámetro
ca vitad a s d e pan,'des g ru esa s y las qu e tie ne n a te n ua ci ón después de la admini stración intravenosa d e co n t ra s te
mixta d e part es bland as y vidr io d csf ust ra d o tiene n u na yodado excluye una neo plasia mal igna {scnsi hilidnd = 98%).
elevada probabil idad d e m al ignidad indcpeudientemcn tc La PET ut ilizan do Iluorodesoxi glu cosa (FDG) ma rcad a
de su densidad. De la misma m anera. la demostració n d e co n flúor-l S ha mostrado una eleva da exac tit ud en la di s-
un broncograma ac re o. zo na s transpurc n tc s sim ilares a tindón ent re N PS benign os y malig no s ( Fig. 15. 6 )' . Pa ra
burbujas () atenuación mixta só lida o e n vidrio desl ustrado las lesiones de > 10 mm d e d iámetro, la sensi bilidad de la
en el interior de U Il PS es m u v sospechosa de adcn oc arci- PET-FDG es del 97%. co n u na es pec ific id ad del 78% . prin-
noma. pa rt icu la rm cut e los su b tipo s de cé lulas bronco a l- cipalmen te co m o co nsec ue nc ia de lesiones inll a mat o ria s ,
vcola rcs . Estos N PS. jun to co n las lesiones sólidas bien dcfi- como g ra n u lo m us a c tivos qu e m uestra n a videz POI" la
nidas y peq ue ñas qUL' carec en de calcif'icac i óu be nigna y de F DG, Se ven es tu d ios d e P ET fa lsame n te ncga ri vos en
gra sa e n la T C¡\R o q ue tie nen ca rac ter ística s m a rgin al es paci ent es co n lesio nes d e < 10 m m de di áme tro y lesio nes
d e g ra nu lo ma s o d e MAV, son s u fic ien te me n te sospec ho - metnb ólica rneut c hi poac tivus. co mo el tu mor carcinoidc y
sas de mal ignid ad para ser considera das indc tcrrninud us. e l tu mo r de cé lulas hro ncoa lvco lnrcs.
 Neoplasias pulmonares 437

FIGURA 15.5. Te con cont ra st e en u n n ód ul o p u lmo nar so lit a -

rio ma ligno . I.o s l'O I"!l ' ''' de Te l'Illl co lilllat' iún t ina ( ,' 111111 ) de un
nód uk 1 {h.' I lc'lh l llc 1 s llllL'ril Ir i vq u iL'n ll I en \ 111;1 rllIl u-r de tl2 ,¡¡fu '" cou
cri uccr de pulmón confirmado u u-din nt e h i"p... ia mue... uu un co n -
1111'111 1 loh ulu doc-ou rcnlcv d c :i O 1I dv ... pll l~ '" dclu a d lll ill i ' l l'a cil 'l lI
d e co nuu s tv.

Actitru í d ia g llós(ica y ternpeutica ( Fi!!-. 15.1 ), An te llll

N PS ind et erm inad o d eb e ctccnnu'sc un scg u tmicu to radi o -
It')!!- ic.."o es trict o (J u na h iops ia uuustoracicu o una re secci ón.
C ua n do e s 1l111 ~' p robab le q ue la les iú ll se..' a mal ig na . L' S
razon ab le o bvia r la b iopsi a :--. proceder di re ct a m en te a la
to rnc o tonuu :--' Ia rese cción . S in e m ba rgo . hay va rios mr ui -
\'o s pa ra re al iza r una bi ops ia prcopcrat ori a d e u n ~ PS
ind ete rm ina do. El princi pa lmo tivo pa ra e llo L'S es tablece-r
e l d i<l g lH'ls tieO d e u u n le si ón beni g na. cv iuutdo d e es ta
mun cra u na to rucosco piu () una tora cotom¡a inncccsari us .
Esto bc ucficiar¡n priuci palmcu tc a l pa cie n te CO I1 un a p l 'O -
FIGURA 15.3. Pat rones ben ig n o s d e calcifica c i ón e n el int erior hab ilidad razon able de t C Il L''I" un a le s i ón be nig na . Lo s fac-
d e un n ódu lo pul m on ar soli ta r-io.
to res q ue in dic a n beni gn id ad in clu yen : eda d menor d e
35 n ú o s : n o fu mador, paci ent e p roced e n te d e un a zo na
e ndé mi ca para la tub e rc u lo sis n la h isto p la srn os! s. nódulo
< 2 c m co n bordes liso s , :--' tic rnpo d e du p licac ión m e nor
d e 30 d ías 1) mayor de 2 afJos. La otra ind icac i ón p r¡ncipa l de
la bi ops ia d I..' UIl N PS indct crminnd o L' S UIl pa ci e n te co n
re s erva pUll110 11a r e sc a sa que n o es u n ca nd id a to q ui rú rui -
co pa ra tilla resecc ión pul m ou m; En e s te», pa ci ent es . un a

FIGURA 15.6. •JET poxitf va e n un n ódulo put m o n ar sofit u rto

ma ltgno. A. La inm gvn .unpl inda d e b Te de corte fi l10 de l lóbu lo
vupcriordcrcc ho de UI1 \ 'a .-"' 11 dL' T.!. a ño-,de ed ad m ue -u-a un 1\: PS
FIGURA 15.4. G rasa e n un h am u rt om u p u lmo nar. La imngc u cs pic u ludopcrifét-ivo (/' lII lla de J!t'c/Il/). n, L ,I provccción coron a l
de 111m Te dv curt e nno ... in con uuvt c de UII nódulo del
IOl..·¡di /,a d '¡l de 1I1ú , i tun i n n-n sidad de la PET 11 11 u '... l 1';1 11 11 lIlal"t'atic' '¡HIIlH.'nt C) d v
lóbu lo iuh- t-i or mu e... uu g ra ...a 1.:'11 la ca ra medi al tic la lesi ón t íle- la cnptuci ón eu la k ~i<i l1 ( /JII I/ l a tit' /lecha ). La bio p... ia 1ll0 ~ lJ Ú u n
clw) . di a g I 11 ·I... r i ca de UIl luuuunonm. cure i [lt 111 la vpi dcrtuoi dc.
438 Sistema pulmonar

bio psia pu ed e propo rcio na r un dia gn óst ico y pu ede orien- . TABLA 15 .1 Nódulo p ulmo nar so litario o m as a
tar el trat am ie nt o no quirúrgico . Co m o la mayo ría de lo s
Neoplasia Ca rcinoma broncógeno
NI'S se hall a e n la perifer ia d el pulm ón, la bio ps ia t ra nsto - Hamartoma
rácicu co n a g uj a ( BTA) cs la técn ica d e el ecci ón para la Adenoma bronquial
ob te nc i ón d e m uest ra s d e tejido . En el caso d e las lesiones Miobla stoma de células granulosas
perif érica s q ue preci sa n biopsia , pero qu e so n d ema siado Neoplasias mesenquimatosas
pequeñ as pa ra obte ner el di ag n ósti co por biopsia t ransto - l eiomiomall eiomiosarcoma
rá cica co n ag uja (es decir, les io nes d e < 5 mm d e d iá m et ro ) Fibroma
las m uestrus pu ed en o b tene rs e co n ciru gía to ra co sc ópica lipoma
as istida po r vídeo (CTAV). Lo s paci entes co n N PS local iza - Neurofibroma
d os ce n tral m en te . en los qu e hay u n b ronqui o gran de que linfoma
Metástasis solitaria
e n tra en la les ió n , d e ben ser som e t id o s a biops ia tra ns-
Carcinoma de colon
bronq uia l. Infección Embolia séptica
Un N PS qu e se co ns id e ra be ni g no d e a c ue rd o co n la Staphylococcus
eda d del pa cien te, la ve loc id ad d e creci m ien to y la p resen- Neumonía redonda
ci a d e ca lc ificac i ón benign a , y aq uello s en los qu e la BTA Pneumococcus
ha p ru po rcio na du u n d ia gn ó st ico be ni g no es pecífic o, se Legionella
debe segu ir co n ra d iog ra fías o TC du rant e u n mí n imo de 2 Nocardia
y, p re fe re n te me n te , 3 añ o s pa ra co n fir m a r s u natu ra leza Hongos
ben igna . El segu im ien to ra d iog r áfico incluye radi ogra fías Absceso pulmonar
de t óra x PA y lat e ra les o T C d e co r tes fin o s lo cali zad a a Granuloma infeccioso
Tuberculosis
in terval os d e 6 meses.
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
l esiones que se present an como NPS Criptococosis
Parasitaria
E l d ia gn ós t ico d ífc ren c ínl d e l N PS se mue stra e n la Quiste equinocúcico
Tab la 15.1. Ademá s d el ca rci no m a b ro ncó ge no (part icu - Absceso amebiano
larrne n te. el ade no carcino ma) y lo s gra n u lo m as (p. ej ., la Enfermedades del colágeno Nódulo necrobi6tico (pulmón
tu be rcu losi s y la hi s topla sm osi s ), hay di ve rsa s e n tida des vascular reumatoideoj
q ue puede n p rod ucir u n N PS . M uc ha s d c ellas s e t rat an Granul omatosis de Wegener
Vascular Infarto
e n o t ra part e d el texto .
Malformación erterlcvenose
Tu mor carcin o id e. Au nqu e el tu m o r carci no idc s e Aneurisma de la arteria pulmonar
pue de prese n ta r co mo N PS. la m ayo r ía (el 80% ) so n les io - Hematoma
ne s e ndo b ro nq u ia les ce n tra les qu e se prese n tan co n a te- Vías aéreas Malformaciones congénitas
lcct a sia o neumoni tis o bs truc tiva . Se puede enco n tra r una del intestino anterior
expos ic i ón d et a llad a d el tum o r carc ino id c en la secci ón d e Quiste broncógeno
neo plas ias pu lm onares ma lign as. Secuestro
El llll m a rto m a pulmona r es u na neo plas ia ben ign a Mucocele
for mada po r u na di spo s ici ón a no r m a l d e lo s ele m e n tos Bulla infectada
mese nq u im at o so s y e pite lia les que se e nc ue n t ra n e n e l Miscelánea Amiloidoma
Atelectasia redonda
p ulmó n norma l. Il is to lóg ica mcn te, est as les io nes co nt ic-
nen ca ru lag o rodeado por tej id o co nj u n tivo Fibro so . co n
ca n tida des va r ia bles d e grasa , músc u lo liso y gl ánd u la s b ié n co n tie ne n grasa. Aunque lo s harn artomas tie nd en a
sc ro m ucosas: sc o bse rva ca lc ificac l ón y os if ica c i ón e n el crecer len ta ment e, la presen c ia d e lo s hall a zgos ca rac te rís -
30% . Es to s tum o res se ve n la m ayoría d e la s vec es e n la tico s en la TCAR permi te tener tilla ac titud co nserva d ora.
cuarta y q u int a d écad a s d e la vida . Aproxi m ada me nt e. e l E l c reci m ie n to rápi do, lo s s üu o mas pulm o na n..·s y IIn
90°10 de lo s ha martornas se o rigina en el in teri o r d el pa rén - ta ma ño > 2,5 cm j ust ifica n tina bio ps ia tra nst o rá c lcn o un a
q u ima pu lmona r, y s u po ne n , apro ximada m ente, el 30md e resecc ión .
to dos lo s N I'S. l. infom a "0 hodgkinian o , Lo s !infomas pul m on ares
Est as les ion es habitua lm ent e so n halla zgos inci de n tales primar ios q ue se o ri g ina n en el tej ido linfát ico asociad o a l
en ra diograftas d e tó rax . Aun q ue el d iagn óstico co n fre- bronqu io ( BALT) s o n Iinfo m a s d e li n fo cit o s B d e hajo
cue ncia se pued e ha ce r por la ra di o grafía s im p le , e n la g ra d o qu e a parece n en a d u lt os e n la sex ta d écad a d e la
mayo ría de los pa ci en tes se re..iliza una Te. Se p ued e esta- vida . El hall a zgo rad io gráfi co m ás [rec uente es un rs o
blecer un d ia gn ó st ico fia ble d e ha m art o m a c u a nd o la un a opa cid ad foca l del es pacio aéreo (Fig. 15.8). El di ag-
T CAR m ues t ra un n ód u lo < 2,5 c m d e d iá m e t ro co n un nó st ico se re al iza m ed ia n te in rn un o hi st oqu frni ca y ci to-
co n to rn o liso o lo bula do y que co n tiene gra sa focal. La ca l- metría d e fl ujo d e la s piezas resecadas o de la s cé lulas us pi-
ci ficación , cua ndo es tá presente , se ha lla en fo rma d e m ú l- ra d as o b te nid as mediant e BTA.
tip les acum ulac io nes d e calcio di spers a s en tod a la les ió n E l m íob ías to m a de c élu las gru nulosns LOS una neopla-
(ca lcifi cación «e n pa lomi ta d e rn a íz» ) (Fig. 15.7 ). Co mo sia be nigna que se o rigi na e n los eleme n to s neura les de las
re gla ge nera l. lo s ha ma rt orn a s q ue co n tie ne n ca lcio tarn - vías aére a s ce n tra les o del pa rén quim a. L~, piel es la loca li-
 Neoplasias pulmonares 439

FIGURA 15 . 7. Ha m ar t o m a . La Te d e co n e fi no m ues tra un nódu - FIGUR A 15.8. Lln fo ma nn h o d gki ninn o qu e se m aulf'l est u
lo d e bo rd es liso s que co nt iene ca lci ficacio nes g ru es a s «e tt p al o - c o m o un n ódu lo p u lmona r sol ttari o . La Te d e un a paci ent e d e
mit a d e m a íz» . ca ra cterís t icas de un hamartorn n pulmon ar. 73 a ños co n u n ca rcino m a de ma m a mues tra u n n ódul o d e 2 cm
d e bo rdes lisos Ult'c ha) cu el lóbulo m ed io . Se rea lizó UIl d iagn ós -
tico de lin fo m a 110 hodgkiniano d e bajo gra do (Iin fom a d el tej ido
xaci ón más [rec u e n te d e estos tu mo res. Pued e n m a n ifes-
li n fá t ico asocia do ni bronquio . o BALT) m ed iant e bi o psia rm nsto-
tarse co mo N PS o co mo masas c nd o bro nq u ia les. ráclca con aguja .
[Link] m ionut , leiom iosa rc oma, [ib rom a, neu rofib ro -
ma . Lo s le iomi omas y Ic iomiosa rcomas, qu e se o ri gina n
en e l mús cu lo liso d e las das aé rea s o d e los vasos pu lrn o- pulmón . H ist ol óg ica mc n tc , se ca racteriza por la a b u nda n-
nares so n neop la s ias In frec u e n te sv se m an ifies ta n co mo c ia d e célu las plas m áticas . No tien e ca rac te rís ticas radi o-
lesiones cndob ro nq uial cs o intrapul mo na rcs co n la m isma grá fica s di st in tivas.
frecu en ci a . Rad iog ráfi carn c n tc, la s lesio nes pa renq u im a- Ne n rn o ni u lipoidea . La as piru c i ón ina d ve r tid a d e
tosas so n nód u los o ma sas d e bordes bie n d efinidos, lisos a ce ites m in e ral es inger id o s po r pa ci en tes ancia no s pa ra
o lo bulad os. Es di fícil la di stinció n histológica en tr e lesio- tra t ar el cs trc ñirn ic n ro pued e p rod uci r un a lesi ón pu l-
nes ben ign as y maligna s. De manera simi la r; los fib ro mas mona r loca lizad a . Lo s pa ci ent es co n refluj o ga srroeso f á-
y los neu ro fib ro m as qu e a pa rece n co mo N PS ca re ce n de g ic o o c o n t ra st o r no s d e la d eg luci ó n tienen un ri es go
ca mc tc rfs ticns ra d io lógicas di stint iva s. pa rti cul arm ent e eleva d o. Rad iog rafi carncnt c . se p ue d e
Los lipomas so n les io ne s intra pulmo na res infrecuen tes o bse rva r u na zo na fo ca l d e o pac ifi ca ci ón d el es paci o
que se o ri g ina n la m avoría de las vec es e n el in te rior d el a éreo o un a masa só lid a e n lo s ló b u lo s inferiores. No es
árb ol traq uco b ro nqu ial y p rod uce n utclcc tas ia. La demos- infre cu en te el aspec to es p iculad o . po rq ue el ac ei te puede
traci ón d e atenuaci ó n grasa en la TC es diagnó stica . p rodu ci r ti na re a cc i ón in fla m a to r ia c ró n ica e n e l p u l-
El hem ungiopericitom a es un tu mo r de l tej ido co nj u n- m ó n c irc u n d a ru e y d a lug a r a fibro si s . Aunqu e la T C
tivo q ue se orig ina e n e l in te ri o r d el p ulm ón a pa rtir d el pu ed e mo s t ra r grasa , la mayoría d e lo s paci entes q ue se
pericito , q ue es un a célula asociada a l e ndo telio ari erio la r pres e nt a n co n un a m a s a preci s a la r es ec c ión pa ra e l
y cap ila r; En las ra d iogr afías d e t óra x estas les ion es se ven d ia gn óstico d efin it ivo ( v, Fig. 19 .34 ).
como NPS, y so n indis tin gu ibles de l carci no ma broncóge- [Link] b roncog énico , La s les io nes pu lmo nares qu ís ri-
no. cas p ued en presen tarse co mo un N PS . Lo s q u istes bronco -
El gran u lo m a d e célu las plasnuitica s (se u do tumor ge nos pulmon ares so n ca usa s infrecuen tes de N PS ; el 90%
inila rna torio¡ del pulmón se re fiere a tin a resp ues ta infla- d e es ta s lesio nes se encuen t ra en el m ed ias tino m ed io. El
mat oria cró n ica loca lizad a a u n a gente desco nocid o en el ha lla zgo ca rac terís tico es un qu ist e d e bordes bie n dcfini-
440 Sistema pulmonar

dos e n un pa c ien te jOVL'Il , aunqu e pued e se r im po sib le la c án ce r d e pulmó n so n b aja s , la radi ografía t icnc un a
dis tinc ión d e tin a bulla in fec ta da , u n q u is te h idatídico soli- importancia fu ndame nta l e n el di a g n ós tico y cl u-atarn ic n-
ta rio, un m uc occ lc o un absce so p ulmonar de pa re d fin a . to . E n es ta se cción SL' rev isa n la s curnc tc rís ucas a na lomo-
La so brci n lcc cíón de una bulla pulmo nar puede producir patol óg ic a s. c pí de rnio l ógicas ~' ra di ológica s fundam e nt a -
u n N PS o un a masa. En estos p a cientes . la apari ción e n la les d el ca rci n o m a bro nc ógc no . po n iendo é n fa s is e n la
radiografía o e n la TC de u n ni vel hid ro n érc o e n un a co lee - cs tud ifica ci ón ra d iológica d e esta e n ferm edad.
ción a érea de pa redes fin as (ha bitua lmen te , e n un ló bul o
s u pe ri o r) , c o n ca m b ios bu llosos curnc tc t-íxrico s e n otras
Caracte rística s cit ológ icas e histológicas
po rciones d e l p ulm ón , hab it ua lmente pe r m ite es ta blece r
e ! diagnóstico correcto. El ca rci no ma b ro nc ógcuo es un a ne op lasi a m al ign a qu e
Ne u m o n ía onsa n í-uu íva [o caí, De man era ocas io nal. se o rigina e n e l e p it e lio bro nqu ia l o a lve o la r. El 90% d e
pacien tes que tienen una n eu m o n ía en reso lució n o inclu- las neo pl asia s epi te lia les ma lign a s (IL,I pulmón se ori gin a
so los qm.' ti en en u na neumo nía o rguni zn tiva c ri p tógc na en los bronq u io s () e n e l pulmón , mi e ntra s qUL' men os del
p ued e n p n..-scn tnrsc CO Ill O un N PS q ue SL' d etecta e n la s O,S% se ori gi na en la t ráquea. El ca rcinoma bm nc égc no
rad iogra fía s o e n la Te. Esta s lesi on es co n frecu encia ti e- se clasifi c a e n cu a tro s u b ti po s hi sto l6gi cos p ri nci pnl cs ,
ncn bordes irreg ula re s . y pueden se r positiva s en la PET, y d e a c uerdo c o n la s ca rac tc rt s t icas m ncrosc óplcu -, y
de esta m an en.., mu estran una s u pe r pos ici ó n sig nifica t iva mi cro scó p ic a s : a dcn ocnrci no m a . ca rc ino m a c p id c n u o i-
c o n lo s ha lla zgo s d e l ca rci n o m a bronc ógcno , Algunas d e , carci no m a mi crocf ti co y ca rc ino m a d e cé lu la s g ra n-
ve ces ha b rá u n a nteceden te de in fecci ó n re cient e del trac- de s (Ta b la 15 .3).
to res p ira torio inferio r. El seg u imie n to ra dio lógico . tal vez El ade no carc ínoma L'S L'I tipo má s frecuen te de c ánce r
d espués d e un tra tami en to a nt ib iótic o e m p írico, perm it irá dc pulm óny s u po ne, a prox im ada men te. u n te rci o de todos
la di stinc ió n de un a neopla s ia m a lign a e n la m a yoría d e los ca rci no m a s b rouc ógcno s . Es ..:1s u b tip o m á s Frecuen te
It )S pa c ie n tes . a u nq ue u na peq ueña pro po rc i ón precisará d e cá nc e r de p ulmón e n los no fumad o re s . Mícnuns q ue
la re se cci ón q u irúrgi ca pa ra esta b lece r el di a gnóstico defi - an t igua ment e es tos tu m o res aparec ían lundamc rualrn c n-
ni tivo . te e n la pe r-iferia pu lm o nar, e n la a c tu a lida d se e nc uen tra n
en la s po rci o ne s cen tra les de los pulmones e n, a p roxi m a -
da rncn tc. la cunrta pa rt e de los casos. Esto s tumo res SL' o r i-
CARCINOMA BRONCÓGENO
gina n e n el e p ite lio b ronqu iol ar o a k e ola r, ~' tie n en un
El ca rc inom u ht'on c ógc uo e s u na de la s di versa s neu pla - aspect o irregu la r o cs pic ula do en la I.o na e n la que invade n
s ia s qu e p ued en o ri g ina rse e n el pul m ón (Ta b la 15 .2 ). el pul m ó n a d ya ce n te . Es f're c u c ru c la flbro s¡ s de n t ro
Actual mente, L'S la pri nci pa l ca lisa d e m uert e po r neo p la- d e l t u m o r y a l re dedo r del mi sm o . Est a s cn ra ct crfs i i -
s ia ma lig na en Est ados Unidos y en la mayo ría de los pa í- ca s m a crosc ópica s produ ce» un nódu lo pu lmo na r o u na
ses in d n s u-iul iznd os . uuno e n lo s hom bre s c o m o e n la s ma sa cc n t ru t m n l d e fi n ido s e n la s radi og r¡lfía s d v tú ra '
muj eres , y ha su pe rad o a l cánce r de mam a l'll 1::1S mujeres ( Fig. IS.2), l l islOlógica m en tL', el a dc noca rcin o ru u mu es tra
e n lo s úhh uo s all o~ . Aun quc lus la sa s de s upervivenci a pOI· forma ci ón de glá nd ulas y producción de mucln n. Un s u b..
t ipo d e a d cn o cnrci n c mu . el ca rcilloma de celnlns broncoa l-
veo ía res (CHA), ti en e cnrn ctcrfst icus h is to lúg icas ú n icas.
• TABLA 15 ,2 Neo plas ias p ulmon ar es
Este tu m o r se ca rn c n-ri zn por el crecimiento a lo la rgo de
Benignas la s pa red es bronqu iola res y alveo lares prcc xlstc n tc-, (ec rc -
Epiteliales ci m ie n to lc p íd ico »). s in invasi ó n n i di s tors ióu d e es tas
Papiloma epidermoide
es t ruc tu ras. Cua ndo c st ú loca liza do , el CBA a parece 0111\0
Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno)
u n nód u lo pu lm o nar so lita r io o co m o u n a zo na foca l d e
Mesenquimatosas
Hamartoma
opacid ad e n vid rio d es lu strad o e n la TC, La e n fer-m ed ad
l ipoma d ifusa, q ue re pre se nta e l origen m u hifoca! de la enfe rme-
Neurofibroma dad o la pro pa ga ci ó n lra n sbro nqu ial de l IH I1H"", puede
l eiomioma m a n ifestarse co m o una u paci fic aci ón del csp a cío a L- l"l'O
Mioblastomade células granulosas q ue sim u la u na neumonía o co m o o pacida d es nod u lurc s
Hemangiopericitoma b ilaterales y d ifusa s d el espacio a éreo .
Malignas El ca rcín o n ut epidermo íde es el segun d o s u b tipo rruis
Epiteliales Frecue nt e de carc ino ma broncógcno. y su po ne a pro ximada -
Carcinoma broncógeno
me nte la cuarta parte de todos los cas os, Esrc tumor se ori -
Tumor cercincide
gina ce n tra lm e nte e n el in te rior d e u n bn H1q u io lo bu la r o
Carcinoma de las glándulas bronquiales
Carcinoma mucoepidermoide seglllen ta rio. Mac ro scó pica mentl.', es tos tu mo rt.'s :>'l lll ma sa s
Carcinoma quístico adenoideo (citindrom a) polipoidea s qu e crecen Imcia cI inll'l"io,' (k la lul. hronqui al
Epiteliales/mesenquimatosas a la ve l. qll c invad en s im u lt¡\nL'a mc n IL' la pa red b l"ol1.
Blastoma pulmonar qu i;.d , La lo c a liz a ci ó n c L'n l ra l y el c o m pOnL'lltL' l' l1 do -
Ca rcinosarcoma bro nqu ia l dd tu mor so n responsa hk's de los sín to m as ini -
linfáticas ci ales ue to s y hem optis is , ~. ue lo s ha lla l. ~ o s l":.ld ioltíg icos
linfom a no hodgkiniano frecuL'ntes en ro r m a dL' m a sa h iliar ,,' o n o sin 11l"t1lllo n iti s
linfoma de Hodgkín [Link] iva o a leJecta sia (Fig, 15.9 ), La nt.·c rus is cL' n tra l L' ~
 Neoplasias pulmonares 441

t TABLA 15 .3 Subtipos de carcinoma broncógeno

Caracteristicas Supervivencia
Tipo Incidencia radiogra!icas Trat am iento a los 5 años
Adeno carcinoma 35'1\ Nódulo periférico 1-lIIa =cirugía 17'1\
Masa periférica IV = Rl/ar
Epidermoíde 25'1\ Masahiliar t-Illa =cirugía 15'1\
Atelectasia IV = Rl/ar
Microcitico 25'1\ Masa hihar Quimioterapia 5'1\
Masa mediastínica
Células grandes 15'1\ Masa periférica grande l-Hla =cirugía 11 '1\
IV = Rl/Ol
Rl rad ioterap ia; Ol: químiote reoía

[recuente en los tumores gra ndes; se pu ed e ver cavi tac ión s i de nom ina n de mane ra alt ernativa cánceres de célul as de
se ha prod ucido u na comunicación e ntre la porción cen tra l Ku lch itsky o CC K-3 , L o s t umores c a rc inoidcs cl ásicos
de la masa y la luz bronq uial. Histológica m ente, el carc ino- (CC K- I ) representa n el ti po m enos m ali gno, y los tumores
ma cpidcrmoidc se caracteriza por la inva si ón de la pared carcino ides a típicos (CCK-2) tie nen u na a gresividad in ter-
b ron q u ia l por n idos d e célu las m a lig nas con abu nda n te med ia . Lo s carci nomas m ic rodt ico s m uestra n un co m po-
cito pla sma. La lormaci ón de pe rlas de qu e ra tina y de pu en - ne nte en dob ro nq u ia l pe q ue ño, e inva de n la pared bron-
tes int ercelulares , q ue se o bse rva en los tumores b ien d ife- q uia l y lo s tej idos pcrt bronq u ialcs e n la s pri m e ra s fases de
re nciados , es espec ífica de es te tumor; la evoluc ió n de la e nfe r medad , Es to p ro du ce u na masa
El carci nom a microcitico re p resen ta el 25% de los car- hilia r o med ia st ín ica co n co mpres ión b ro nq u ia l cxu-ínscca
cinoma s bro nc ógen os.v se o rigina centralmen te e n el in tc - y o bs trucción. La inva sió n d e los linfá ticos dela subm uco-
r io r de b ro nqui o s p ri nci pa les o lob u larcs . Estos tumo re s sa y pcribro nquiulc s p rod uce UI1 a um e nto local de tama-
s o n la s 1H..-op la sms m á s m a lign a s qu e se origina n e n la s ño d e lo s ga ng lio s li nfáti co s ( Fig . 1 5 . 1 0 ) ~ · d isemi na c i ón
cé lu las IH..-uroe ndoc ri nas bronquia les (de Kulch itsky). y se hcma t óge na . qu e está n presentes casi inva rinblcrn c n rc e n

FIGURA 15.9. Ca rci no ma e p ider moi de. A. La radiografía de tórax posu-roa nn..-rk u- de un varón de
SR años. fumador con he m optis is , mu es tra u n a m a sa hili a r izq u ierd a co n atclcc tuxia de ll óbu lo
superior.. H. La Te con co ntraste muest ra la masa hiliur izquierda '-1 ul.' ocluye el bronquio lid lób u-
lo superior' izquierdo con un componente cndo bro nquia l (flt'c!Ul reCia) . Obs érv ese la presencia de
brou cogramas lllU CO SO S en el in teri or del pulm ón a tclc ct ásico (flecha Clln'l¡).
442 Sistema pulmonar

FIGURA 15. 10. Ca rc inoma microc írico. L~l Te alnivel dd 11I"on ·

411io intct-mvdhuio m nc vuu una gra n ll1 ;l ~a \.' 11 vl h il io d e rech o .
q ue i u vude cl uu-diu.... l ino un-dio v la r\.·gic"lll -,ubcurinul . El c.... t ud io
d to lúgil'lI del dnralll l' ple u ra l dcn-cho ;I'odado 11I0...II-ú uu curci -
m uu u microcüico .
FIGURA 15,11 , Carci n oma d e l.'é lu las urun dcs . La T e en un
varón d e 53 a ñ o s m uc st rn u n a m a sa pu lmo na r d l"l"l'l,h a qu e- xc
extien de ha s la el hili o d erecho v invade 1 ~1 uurfc ula ivqu icrda (JI.'.
el m o m e nt o d e sus manifes tac iones in ic ia les . M ic ro sc óp i- C'//(/) o l.a bio ps ia tra ns torác ica g u iad a co n Te mo ... ll'c'J un ca rcin o-
cu mc mc . l's t¡IS l'0 1ula s mu lig nus es tá n mu y a grupada s mu de cél ulas grand es.
e n tre s i. co n lo s n ú c le o s a p la s ta dos c uu-c s i deb ido a la
escasa can tid a d d e cl to plu -m a. Est a Il's iún Sl' di st in g ul'
h is tol ógi ca m c ru c d el tum or ca rc in o id e por 1:'1 presencia d e p u lmona r int e rs tici a l d ifu sa o local izada. E l humo d e dga-
m itosis. La m icroscopía e lectrónica m uest ra 1:'1 presencia rrillos es , con m uc h o , la ca u sa p rinci pa l d el c ánc e r de pul -
d e g rá n ulos nc uroscc rctorcs in n uc ito plásmicos. m úu . y aprox im adam ente el ~7 % de los ca so s se a u-ibuvc
E l carci noma de célu las grundes su pone el 15% de lo s al ta ba q u ism o . La rel a c ión c n n-e el hu m o d el c iga rri llo y el
ca rc ino m as bro ncógc nos y, ocasio na lm e n te. se d ia g noslka carci no ma b ronc óge no es irrefutable . y 1:'1 in tensi da d de l
c U:'1I1d o u n ca rci noma bronc ógcno no mi c ro c üi cc ca rec e ta baquismo ( nú m ero d e pa q uete-años ) m uestra la m áx im a
d e las ca rac terts t tcu s hi s tol ó g ic a s del ca rci n o m a c p idcr- correla c i ón po sit iva con las t:'lsa s d e a parici ón d e la neo-
molde y de l a dc noc arci no rnu. S us ca racte ríst icas his to !ú gi - plasia . E l cá ncer de pu lm ó n es infrecue nt e e n lo s no fum a -
cas incl uye n c élu las gra nd es co n a b u n da n te cito plas ma y d o res , y e l consumo d e tabaco Sl' asocia co n un aume n to
nu cl éolos p ro m in e n te s . Est e tum or t ie nd e a o ri g in a rs e d e 10 a 30 ve ces la inci de nc ia dc carc ino m u b ron c ógcn o .
Jll.'ri fé.it.':'ll1ll'n ll.' co mo u n a masa solita r ia .\". co n frec ue ncia, cu co m pa rac ión CO I1 lo s n o fuma do re s . El a ha n do n o d el
es g ra nd e en e l m omento de sus m a n ifes tac io nes ini ciales ta baco reduce e l r-iesgo d e presen ta r c áncer d e p ulm ón . y
( Fig. 15. \ I) . la m ayor d ism inu ción Sl" cncucn t rn en aqu ellos q ue 1iene n
Ep íde m inlogia. La mayoría de lo s pa c ien tes co n ca rc i- el 111:'1.\'0 1' in te rva lo d e a ba ndono d cl tuha co . Los ca rc in óge-
no ma broncógcno so n Fu ma dores m ayo res d e 40 ari o s. Lo s nos del h u m o d el taba co p rod ucen a ti pia cclula rv m et a-
homb re s Sl.' afec ta n con m ayo r Frecu en cia . a u n que el po r· p i asia e p id c rrn oidc de l e p ite lio brunq uio la r, q ue puede
ccmaje de m uje re s ( 'O n cá nce r tic pulmón es tá a umenta ndo preced er a la t ra n s forma ci ón ma lig n a , El c a rc in o m a
co ns ta n te m e n te e n para Id o co n el aument o d e la prevalen - rnicroc üi co y e l carcino m a c p id crmo id c so n lo s dos su b ti-
cia d e s u tabaq uismo in tenso. La ta sa de s u pe rvi ve nc ia g lo - pos h istolúgkos cu n la 111:'1.\ '0 1' a SOd¡K i('1Il t.·0 11 e l co ns u m o
bal a lo s 5 a rios para todos lo s pacie nt es con cánce r de pu l- d e ta ba co e n lo s ho mb res . micuuu -, qu e l,IloO llSU 1l10 d e
m ón es dd 10 a l 15%,. ta ba co e n Illu jl're s S l ' a sol'i a co n Ull a ll l11 l' lIto d e la in d -
A d e.., Itl ~b tiL,l h Ul11 0 til.' tab a co. o t ro s fa c to res Ul' ri esg o d e nc ia dl' tud us lo s su b tipos hi s tol c'lg k n s.
hic..'n n.:'co nocidos pa l':'\ la apa rición d e..' u n ca rci n oma bl'o n - Un su bco nju nto d e fUJ11 a do!"l' s d e ci ga rr illos 1it.' lll' u n
Cc'Jgl' llo i llcl ll~:ell l',x posiciúll al am ia nto , Iinfo m a d c Il o tig - Ti esgo pa rt icul a n lll'n lt.' d l'\'at !l) d c PI'l'Sl'l1t:.U' cá nl'l.'r til.' p u l.
kin prl'\'io , l',xpos il' ió n a l ra d c'lIl, inl'l'cci ón \"iri ca .\' fibrosis món , Lo s fu mad' )f e S a ti llltl)s j{I\'l' lle s l ' ( l ll l' lll"e r lll l' d a d
 Neoplasias pulmonares 443

pu lmona r ampo llosa tienden a p resen tar cá nc e res de pu l- C0 l110 los ca rci no mas c p idc rm o id es y rui croc írico s se ori-
mó n a u na ed ad más temprana qu e la poblac ión ge ne ra l d e g ina n e n los hro nq uios cen tra les . la may oría de es tos t ip os
[u m ud o rcs . Las tco rfa s propuestas in clu yen la mayo r su s- d e ca rci no ma hro nc ógcno prod u ce una mas a hi liar. La
ce p t ib ilida d d el re vestimiento d e las ampo llas a la uu ns- masa hil ia r rep resenta la porci ón ex rra lu m ína l del tum or
Io rm a c i ón rn c tapl ásicn ';1' el d et eri oro de la vc n riluc i ón e n el b ro nqu ial o el aumen to d el tuma ño d e los g;:lIlglios li n fá ti-
interior d e la a m po lla , qu e da lu gar a la exposición prolon - cos hilia res por e n fe r med ad m ct ns uisicu . La ex te nsi ón de
gad a a los c.u-clu óge no s de l h u mo d el ta baco . la les ió n biliar hacia elmediastin o o la presencia de me tás-
La exposició n al a m ia n to se a soc ia co n el aum e n to d e la tas is ga ng lio na res rncdicst tni cns puede p rod ucir u n a masa
inc id e nc ia d e ca rci n o m a bronc ógc no . r ncsor cli o m a plcu- m cd ia s t ín ica lis a o lo b ul a d a . El aumento m a rcad o d e l
ralmnl igno . ca rci no m a tic lar in ge y ca rc in o ma es ófago- ta ma ño de lo s ga ng lio s lin fá ticos mcd insuu icos que p ro -
gás trico . El ca rci no ma bro uc ógcno pu ed e p rod ucirse d es- d uce u n co n to rn o mcdiast ín ico lo b u lad o es camc tc r-ist ico
p u és d e un a ex p o s ici ó n prol ongad a ( hn hi t u uhuc ruc . de d e l ca rci n o m a mi c roc ü ico . La s us t it u ci ón ex te ns a d e la
20 a ñ os o ma s de du ra c ión ) e n la m in ería o el p ro ce sado g rasa med ia stí nica por el tu mo r primario o por la ex te n-
de las fib ras de a m ia n to, Es necesa rio un períod o d e lat e ncia sió n ga ng lio na r ex traca ps u la r puede p roduci r' un c nsa n -
pro lo ngado d esd e la ex po sic i ón in ici a l a l amian to, ge ne- c ha m icn to rne d iast ín ico di fu so , co n pé rdi d a d c lo s planos
ralm ente d e 35 a il os o m ás . pa ra la apari c ión de un ca re l- g n ls os m edi a s tín ico s ';l' co m p res ió n o invas i ón d e la trá-
numa bron cóg cn o , Aunqu e la e xpos ic ió n al amianto só lo q uea o d e los b ronq uios ce ru ra lcs . el es ófa go ';1' la s es tru c-
se asocia co n un a u me n to d e la in ci de nc ia d e ca rc ino m a turn s va scu lares m ed ia st ín icas, qu e se observa en la Te o
bronc ógcno de c ua tro veces , el co nsu m o de ta baco s im u l- e n la RM co n co n tras te .
uinco . ta l vez a c tua ndo co mo c oc nrc i u ógc no . se asocia con La obst ru cci ón d e la lu z b ron qu ial po r el co m po ne n te
u n a u m en to de la incide nc ia de 40 a 50 vec es e n co m p a ra- cn dobrouq uia l de un tumor pu ede produ ci r va rios hall a z-
ci ón co n la pe rs o na no ex pue s ta y no fumadora. gos radiográ ficos . E l hall a zgo m ás frec u e n te es un a a relcc-
Los pa cientes trat ados p reviam ente por e n fermed ad d e ta s ia por reabsorción o u na nc u moni t is obstruct iva del
I-I o dg kin mcdi ust ín icn co n radiot erapia , quimio te rap ia o p u lmó n di sL a l a la les ió n q ue p roduce la obst ru cci ón . La
un a com b inac i ón d e am bas tie ne n un a u m en to d e oc ho a tc lect as in por rea bsorció n se re cono ce po r los halla zgos
veces d e c-án c e r d e p u lmó n a partir d e lus 10 u úo s po s te- clás icos d e co la ps o lo b ul a r o pu lm onar, mi ent ras qu e la
riores al trat am ie nto . La e xpo sició n a mate ria l radiact ivo ne um on itis obstruct ivu produ ce u na a rc lcc ta s ¡a m ínima o
inh alado , part icu larm ente rad ón, se as oci a co n la apari- n u la u , oca s ionalmen te. au 11ic n to del volumen de la po r-
ció n de Ull carc ino ma m lcroc ñl co de pu lm ó n a los 20 a ñ o s c ió n a fec ta d a d el pu lmón . Un au mento anorm al d el volu -
o más después de la expos ici ón. mcn lo bu la r o p ul m onar se rec o noce rndiogrúflcamcn tc
La asoc iaciún c m rc in fecci ón vírica y' ca rci no ma bro u- po r la pro u-uxión d e la c is u ra iu tcrlobular qu e d esplaza el
cógc no procede p rin c ipulmcruc del es tud io del jllll:J,sie!.:.le, ló bulo o bs t ru id o o por d esplaza mi e nto mcd insr íui co . res-
u na e n fermed ad d e las oveja s muy sim ila r al ca rc ino ma d e pec t ivarn c ntc, y se de nomina «p u l mó n an egado ». Ocasio-
cé lu las broncoa lveolnres del pulmón en lo s se res h u ma- na lm e n te , la masa q u e produ ce una a te lcc tus ia lo hu la r
nos . Es ta en fe rme da d e s t á producid a por u na in fecc i ón c rea u na co nvex ida d ce n tra l e n el co n to rno norm alm ente
rc trovtrfcn . lo q ue ha lle vad o a la es pec u lació n d e q ue ex is- cónca vo d el ló bu lo co la ps ado, d ando luga r a l s igno d e la S
ta un u pa to geni a s im ila r e n lo s seres hum an o s co n es te d e Go lde n (F ig . 15.9 ). La m ayo rí a d e las veces la o pacid ad
su bt ipo de a dc nocarci no ma. d el pulmó n obstru ido oscu rece la lesi ón ce n tra l su b vac c n-
Se ha propuest o qu e la fo rm ac i ón d e ci ca tr ices p u lmo - te. El pu lmón co n neumon itis obstruc t iva no cstú in fec ta -
nares lo ca les co m o co nsec u e nc ia d e unn in fla m ació n o de do, s ino qu e m uest ra u n infilt rado in flam at orio c ró n ico y
u n infa r to puede induci r la a p ar ició n d e un «ca rci n o ma oc u pac ió n a lveo la r por m acrófn go s ca rg a d o s d e lípido s ;
sob re cicat ri z », la m ayo ría d e las veces un a dc no ca rc ino- este ú ltimo ha lla zgo es re spo ns a b le d el té rm ino d es cripti -
ma . Co mo los a den oca rc inoma v pu eden prod ucir teji d o \ '0 «ne u m o n ía dorada » o «ne um o n fu lipo idea end ógena ».

fibroso. no es tá claro s i la «cica ui z» es la co nsec ue nc ia o la Ot ras curac tc ri st icus radiograficus de la ntcl cc tusin que
ca u sa d el ca rci no m a . Sin e m bargo . hay pacie nt es e n lo s debe n ind icar o bstrucció n bronq u ia l por un tumor inclu-
qu e se pu ed e id e n t ificar un a ci ca t riz foc a l e n ra d iog ra f'ías ye n la o b literación de la co lu m na d e a ire bronquial lobular
previas e n la rcg ión d e Ull ca rci no ma. La fi b rcs is iru crs ti- o principal proximal. m asa hilia r, .u c lcc ta sia co m b ina d a
cial difu sa e n pa ci e nt es co n esc lerode rmia se asocia co n d e lo s ló b ul o s m ed io e in fe r io r y a tc lecrasia u o p ac ifica -
un aum en to d e la in ciden ci a d e carci n o m a bronc ógcno. ción q ue persiste m ás de 3 a 4 se ma nas . La Te co n firm a la
pa rt icul a rm en te ca rci no ma b ron coa lvco lur; De ma n era presencia d e un a a tclcctnsiu lo bu la r y, cl ásica me n te. mu es-
s im ila r. e l ad cnocnrc inom n se produce co n una frec u en ci a tra b ron cogra rn as m ucosos e n el in terio r de l pu lm ón di stal
mayo r de lo es pe ra do e n pacientes co n fibrosi s int erst icial a la les ió n que p ro d uce la obstru cc i ón (Pig. 15.9). La masa
asociada co n enfermed ad pulmona r rcumu toidca. ce n tra l sc di st in guc rúci lmcn lL' dc las estruct uras \'a sc u la-
Los /Wl/ll :',gOS radiográficos e n el ca rci no ma broncóge - res, y la este no si s o la ocl us ió n d e la lu z b ron quial se o bse r-
no d cpl'[Link] d el s u b t ip o d l' Cá lll'e ¡A y del cs lnd iu d e la va m l'j o r e n im ágl' lll's co n \'L'ntana d c pulmón . E l t u m o r
e n fc r m ed a d c n c l mo me nto d el di agn ó st ico. Lo s d o s ce n tra l ha bi tu al m c n le se di stingue dd pu lmón a tc\e c tási -
halla zgos más rrec ucntcs so n un N PS (ta m <1 i10 entre 2 111 m co p o r el co n t ra s te e n t re e l p u lm ó n perfundido pe ro no
y 3 cm ) o un a masa (ta ma ño d e 3 c m o m ás ) y u na ma sa \'cn t ila do qu e se real za co n d co n t ms tl' ,~' la masa cc n tra l
hili ar co n () s in o bstru cc i6 n b ronquia l. Todos lo s tipos d e b aj a a te nuaci ó n qu e n o se real za . Un a manifcs ta ci ón
celu la re s pued e n man ifcs ta rse con un n6dulo p u lmo na r. in frecu ent e de la o hs truc c i6 n hn>Ilq ui al por un ca rc ino ma
444 Sistema pulmonar

bro ncóg e no es la a pa r ic ió n d e una im pac tnci ón bro nq u ial > 3 c m d e d iám e tro q u e se ve n e n a d u lto s may ores d e
mu coidc (m u coc elc). f: ste correspo nde a moco en el in te- 35 año s so n cas i s ie m p re m a lig n as. El ticm po de du pli ca-
r io r de lo s b ronquios scg m c ru a rios dila tados dis ta les a la ció n d e l vo lu m en (eq uivale n te a un au m e n to d el d iám etro
neop lasia que produ ce la obs tru cc i ón . Este a sp ecto se ha de l 25 %) d e U ll nó d u lo mali gn o hab itu al men te va ría de sde
co m pa rad o co n u na m a no d entro d e un gu a n te , de m odo u n m es (al gunos c a rci n o m as c pi d c rm oi dcs y de c élu la s
qu e lo s bronq uios d ila ta dos s e rí a n lo s d ed o s d el g u a n te . gra ndes) ha sta 4 a ños (a lgu nos ca rc ino m as ele célu las bro n-
Para po d er visu a liza r el mucoce lc es p rec iso qu e ha ya ven- coa lvco la re s}.
tilac ión del ló b ul o o seg m e n to obs tru idos a través d e co la- El llfl llor de Pancous t (del su rco superior¡ es ti na neopl a-
tera les. s ia periféri ca qu e se o r igina e n la porci ón del vé rt ice pu l-
Lo s tu m o res q u e se ori gi na n e n el epitelio bronq uio la r o m onar q u e t ie ne co m o lím ite su perio r la a r teria s u bc lavia .
a lveo la r (e s d ec ir, e l adenoca rctno m a y el ca rc in o m a d e Aunque p ue d en se r de cualq u ier ti po celular . la mavo rfn d e
célu las gr a n d es ) con frecue ncia produ cen un N PS o un a es tas les io nes son carc lno m us e p idcrrnoi dc s o ad c uoca rc i-
m a sa en la ra diogra fía d e tó rax . La eva luación ra d io gr áfi- n o m a s . Lo s s ín to m a s inici al e s es tá n rel a c io na d o s C O II la
ca d el NPS, en pa r ticu lar el tam a ñ o . la velocidad d e c rec i- in va s ión d e la s cs uuc tu rn s xu b vncc ut cs , co n dol o r e n e l
mi en to , la fo r ma , lo s b o rd es y su d en s id ad , se ha revis ad o bra zo y at ro fia mu scul a r a u-ib ui b lcs a la n fcc tació n d e l
co n de tall e previam ent e e n es te ca p ítu lo . Un b orde d e l pl exo braqnial , s ín d ro me d e Il o r ncr por a fec ta c ió n (k, la
nódul o co n esc o tad u ra , lobulado o es picu lado es Frccue n- c a de n a s im p á t ica y d ol o r del hom b ro p o r in va s ió n d e
te en el ca rc ino m a bro ncógeno (Fig . 15.2). La es p icu lac ió n la pa red to rá cica (Fig. 15.13). El hall a zgo en la ra d io gra fí'l
ra di a da de u n nódu lo perifé rico se ha d eno mi nado «co ro - de tóra x d e u na de n sidad up ical p u ed e co n fu ndi rse co n u n
na rad ia da ». Aunque in ic ialm e nt e se pe nsil q ue e ra pa to g- casq uete fib roso ple u ro parcnqu irna to so . q UL' L'S 11n hal ln z-
no m on lca d e la s neop las ia s m a lig na s, el h a lla zgo d e u n a go frecue n te e n lo s a ncianos. Un g ro so!' a p icnl mnvo r de
co ro na ra d iada cs incs pe cf fico y SL' pu ede "el' en lo s g ra n u- 5 m m , la a s im et rí a d e la s o pa c idades cp icu lcs > 5 m m , el
lo m a s. La s c urnc tc rís ti c ns d el bord e d e un N PS s e ve n a u men to d e rumano e n la s ra d iografía s seri ad as o la pre-
mejo r e n im ágenes d e TCAR co n co rtes fino s d e la les ió n. se n ci a de d a to s d e d cs u-u cci ón cos ta l d eb en lle var a una
La ca vitac l ón d e lo s n ód ulos muli gn o s es in fre c ue n te. evaluac i ón a d icio na l con T e hclicoi dal o RM . La presen cia
La s pa red es d e las neopla s ias ca vitud as tien d en a ser má s de u n a m asa d e b ord e inferior co nvexo hacia e l pu lmón ,vIo
gruesas y n od ulurcs q u e la s d e la s les io nes infl am at orias . la pres en cia d e d est ru cción cos ta l o de U11 cue r po vertebra l
La pre se n ci a d e hron co g r-ama a éreo o d e zo nas luccru e s s o n h all a zg o s in fr ecue n tes en la r a di o g ra fía xlrnp lc . La
s im ila res a b urb ujas e n el int e rio r d e un nó d u lo o m a sa o TCJ\HJ mu e s tra mejo r la regi ó n api ca l. y es óp tim a para
d e una a te n u ac ión mi xta só lid a .v en vid r io de s lus trado es determi n a r la ex tens ión d e la in va sión d e la pa red torácica
m u,Y ind ica tiva d e u n ad cno carc ino rna , pa rt icu larm en te d e y ver teb ra l. La RJvl co ro na l y sag ita l es út il pa ra d et ermina r
un ca rc ino m a de célu las bron coal vcolnrcs (F ig. 15. 12). La la rel ac ió n d e la masa co n la a rte r ia s u bcla via, el p lexo bra-
ca lci ficaci ón e xc én trica d e un nó d u lo pu ed e es ta r e n rela- q u ial y e l ca na l ra q u íd eo (Fl g. 15.1 3) .
c ió n co n ca lci ficac ión d ístróf'ica d e úreas necró tica s. gra- La o pacificaci ón d e l e sp a c io a é re o p ro d u cid a po r un
n u lo r nas e nglo bad o s por un tumo r en crecim ie n to o ca lc i- ca rcino ma b ro ncógeno es u n hall a zgo rndi o g rú fico in frc-
flca c ion d e la rn u c in a o d e lo s cu e r p o s d e psu rnoma c u en te e n a use ncia d e lesi ón e nd o b ro nq u ia l obs u-uctiva .
sec ret a dos po r la s cél ul a s tu m o ral es e n los adc noc nrc ino - El C S A pu ed e produ c ir opac ificnc i ón de l es p aci o aéreo a
ma s. m ed id a q u e la s cé lu la s m a lig nas crece n a lo la r go d e l
EII :'Hn :'\Iio ~' e l pa t rón d e c re ci m ie n to so n cn rac te rfs ti- en tra mado parcnq uim ut o so preexis te n te , a la VL'Z q ue pro-
cas impo rt a nt es e n la va lorac ió n d e un N ES . La s m a s a s du cen g ra nd es ctuuid adcs d e m oco . Ln m avor¡a (d L'160 a l
9or;:iJ) d e los C BA so n neopl a s ias lo ca liza d a s y se m u ni ñcs -
ta n co m o PS . La T C co n frec uen ci a mu es tra b ron qui os
co n a ire e n e l in ter io r de la lcsi ón v un a co la ple ura l q UL' se
ex tie n de d es d e el tu m or h a st a la s u pe rfic ie pl e u ra l. La
fo rm a difusa pu ede mani fes tarse co mo un a o pa c ificac íón
lo bu lur o m ultil o bul a r del es pa cio a é reo o O H 1l 0 n ód ulos
bil at era les di fus o s del es p acio a éreo. Est a s prese n taci o nes
pueden se r in di s tin gu ib le s d e la n c u mo n ¡a y d el ede m a .
a u nq u e lo s h all a zgos clí n ico s, la c ro n icida d de l proceso y
e l estu d io cito lóg ico d e las m uestra s d e es p u to y de l lava do
b ro ncoal veol ar d eb en prupo rci o n a r el di ag nó s tico n HT l' C-
to o La produ cc ión de g ra n des ca n t id a des d e m o co po r
es to s tumo res es un ha lla zgo clí n ico po co ha b it ual . O tro
halla zgo en la TC co n co n tras te en pa cie nt es co n la forma
di fu sa d e CBA es e l d en o m in a do s ign o d e la ang io -TC den -
FIGURA 15. 12. Ca rci n o m a d e cé lu la s b ro nco a lvcol a rc s. La Te
tro de zo nas conso lid a d as ( Fig. 15. 14). En est os pac ient es ,
de co r te fino e n L1rJ a m ujerd e 57 ¡lIl 0S mu estra u n n ód ul o e n el la oc upa ció n d e lo s es p aci os a éreo s po r e l m a teri al mucoi-
l óbulo su perior izq uie rd o que contiene luc cn cia s qu tsti ca s (¡nm- d e p rodu cido por las cé lu las m ali g na s c rea tilla opacidad
l as de flecha) y atenua ción m ixta sóli da/e n vidrio deslustrado. La d el es pa c io a ére o d e b aj a d ens id ad que rod ea la s a rteri a s
biopsia co nfi r m ó u n carcinoma de células broucoulveoln res. p u lmo nares rea lzada s q u e a tra viesan la s úreas co nso lid a-
 Neoplasias pulmonares 445

FIGURA 15.13. Tu m o r del s urc o s u perior (de Puu c o a st }. A, L ~I radi ogru fta po st croan tcri or de
tórax de u n va ró n de 56 a ños, co n dolo r e n e l ho m bro izq uierdo y en la espalda . muestra u na opa -
vidad a pica l izq u ierda . B. La im agen po te nc ia d a en TI a la a lt u ra d e los vér tices p ulmonares mues-
Ira u na m asa upica l izqui erda (J71'chClS n'ctas ) co n inva sió n de l ca na l ra q uí deo (/h,c!UI clIn ·td . La
biopsi a most ró un carci no ma epiderm o id e.

das. Sin e m ba rgo . el s ig no de la a ng io -Te no es específico tum o r m edia st íni co . part icu la rm ente po r u n ca rci no m a
del e BA, y se puede ver en o tras en fermed ades q ue p rodu - m icrocítico o un lin forn a . El c áncer de pulm ó n es la ca usa
cen ocupación de l es pacio aéreo, co mo el linfo ma y la ne u- más frecu ent e de s índ ro me de la v es.
mon ía lip oidea . Un d er r a m e ple ural m ali gno es un ex udado e n un
El s índrome de la vena ca va s u pe rio r (Ve S) se d eb e a la pacient e co n un a ncopl us iu ma lig na demos trada co n cito-
o bstrucci ón d e la v es po r co m presi ón o invas ió n po r un logía ma ligna e n la tora coccn tesis o presenc ia d e tu mor en
la biopsia pleural. Aun que la presencia de derrame pleural
en lo s pacien tes con ca rci no m a bro nc ógc no se aso cia co n
u n m a l p ro nóstico , no es si nó ni mo d e afectaci ón pleu ra l
ma ligna , porq ue la obst ru cci ónlinfá ticn cen tra l y la in fec-
c ión pos tobs truc tiva PUl,d Cl 1 producir derrames benig no s
e n pa c ien tes co n ncopla sias m a ligna s. Un en grosa m iento
ple u ra l liso o lo bula d o o un a mu sa pleu ral foca l ind ican
ulc c tuc ión pleura l m a l igna . La TC co n co n uus rc p ued e
m ost ra r u n e ngrosam ien to pleu ral o u na masa pleu ral q ue
no se iclenti ficn en las ra diografías s imples por la prc sc n-
c ía d e líquid o ple u ra l. La utilidad ele la TC en el di ag nó st i-
co d e la inva s ió n pleu ral ~' d e la pa red torricica se expone
e n la sección so bre cs ta d ificn c ión d el c áncer d e pul m ón,
La inva sión d e la pa red torác ica se d e te c ta rudiográfica-
m ent e por la presen ci a d e u na masa cxu-a ro ráci ca d e pa r-
tes blandas o d e de s trucc i ón co sta l. La Te es m ás sen s ible
para d e tect ar la d estru cci ón ósea s u t il, mien tras qu e la
RM es m ejo r para d e tec ta r la in va si ón d e la g ra s a o del
FIGURA 15.14. Ca rci no ma d e cé l u la s b ro nc on lve u la r es e n
mús cu lo d e la pa red u u-ác icu . part icu larmente e n lo s
fonna d e consolidaci ón d el e spacio aére o , La Te co n con traste
en u na mujer de 82 años con di sn ea progre siva mu est ra un a opa -
tum o res d el surco su per io r. Se p ue d e ver un a elevac ión o
cific aci ón bil a teral d «...1es pacio aéreo d e a ten uac i ón baja co n Va S( IS pnrrilis¡s d iafragm át ica en la inva s i ón m ali g na del nervi o
pulm o nares visible s (..s igno d e la a ng io-TC »). El es tud io dela cito.. [rénico . Se puede obse rv a r u n a u me n to progres ivo del
IOg Í<1 del es puto m o st ró u n carcinoma de célu las bron coalvcolarcs . tamaño d e la silueta ca rd íaca en los pacientes co n de rrame
446 Sistema pulmonar

pc ri c árdi co ma lig no ; la ccoca rd io g ruf ía y la pcricardi o - han o b te n id o resultad os p ro meted o res e n la det ec ci ón d el
ce mesl s so n diag nóst ica s . cá nc e r ut ilizando técn icas d e ad quisició n d e TC hcl ico id al
La /ill fall j!,i/is carci llo ma/osa es la invasi ó n de los co n- de dosis baja . El inconve nie n te d el a u me n to de la ex posi-
du ctos lin fáti cos del pulm ón po r u n tumo r. La invasió n d e ción a la ra d iación co n la Te e n co m pa rac ión co n la ra d io-
lo s li n fáti co s y la a fec tac ió n neopl ñsica d e lo s ga ng lios gra fía d e tó ra x para el c r ibad o del cá nce r de p u lmó n se hu
mcdinstfnicos produce flujo linfát ico re trógra do (ce nt r ífu- reducid o a l m íni m o reduciendo lo s fact ores d e ex pos ic i ón
go) , co n di lat aci ón tic los co nduc tos li nfá tico s , de pó s ito s (3 0 a SO mA fr e nt e a 120 rrtA }. E l ma yo r cos te d e la Te
int ersti ciales de tum or y Iibrosis . Ra di ogr áíicarn cnre . lo s fre n te a la radi ograf'ía co n ven cio na l si gu e si end o u n o bs-
hall a zgos ca rac te rís ticos so n o paci dad es linea les y reticu - tác ulo al c r ibado ge ne ralizad o. S in e m ba rgo , e l a horro de
lonod ularcs co n form aci ón de manguitos pe rib ro nq u ia les cos tes d e b ido a l di agn ós tico y t rat a mi ento p rec oces SO Il U Il
y ede ma s u h p leu ra l o d erram e pleural . En el ca rci no ma e fect o be ne fici o so ad icio na l del c ri b ado e n pac ien te s d e
b ro nc ógcnc la in va s ión y la o bstru cción d e los li nfát icos riesgo eleva do .
e n la zo na d el tum o r pu ed e produci r una di stribución seg- S e ha d e mostrado q ue la PET co n FDG tie ne un a sc nsi -
men ta d a o lo bulur tic las opacidades. La ex tens ió n linfan- b ilida d muy elevad a y un a es pe cific ida d m od e ra d a men te
gí tica a lo s ga ng lios lin fát ico s hi liares y med ia stínicos pro - eleva d a c n la d et ecci ó n d e tumores ma lignos . La FDG es
d u ce u n a u m e n to del ta m a ñ o d e lo s ga ng lio s co n u n precu rsor d e la glucosa qu e se in corpo ra u la s cé lu las
o paci dad es intc rs tici ales . m ie n t ra s que la d iseminaci ón met a b ólicamc n te act ivas s in metaboli zars c pos tc riorrn c n -
he m at ó ge na d el tum or a lo s ca p ila re s pulm onares co n te. Como lo s tu mo res rne lig uos tienen una mayo r ta sa d e
invas ió n lin fá tica secu nd a ri a produce a lte ra c io nes in te rs - metabo lis mo d e la g luc os a q ue la m a yo rí a de lo s proceso s
ti ci a les bi late rales. La afectaci ó n u n ilat e ral o as im ét rica benignos, el a um en to d e la ca p tació n de FDG es in di ca tivo
lin fa n g íti ca p u lmo nar es m á s s o s pe c hosa d e n eo p la s ia d e m ali gn id ad . El umbra l act ua l d e ta maño pa ra la dctcc -
pulmon a r qu e d e tumor ex t ra p u lm o n a r ( Eig , 15 .1 5 : c ión d el cá nc e r de pu lmón es de 1 c m. Esta téc n ica no est {,
v, Fig. 17.14 ). La TCAR es el es tu d io q ue mejor mu estra el lim itad a ¡ l la d e tecci ón d e l t u m o r p r im a r io . La PET co n
e ngrosa mie n to liso o a rrosa riado ca rac te rístico de los tab i- FDG pe rmi te d iscrim inar d e ma ne ra fiable en tre ga ng lÍ< )s
q ues in terl o b ul illarcs y del in te rs ticio broncovasc ula r. lin fá ticos ma lig nos y be n ig nos ma yo res de I cm de d i árnc-
t ro . Utili zand o es ta téc n ica se han p u b lica d o va lores d e
se ns ibilidad y especifici d ad de a proxi mad a men te el 9Dy el
80% . res pect iva m e n te , para la es tad ificac i ón de los ga n-
glios lin fá ticos s. E n pa rticu la r, la in tegra ción d e P ET ~' TC
ha mejorado la e-xacti tud d e la PET e n la visua liza ción de l
cá nce r d e pu lm ó n , y se d e b e co nsi d e rar e n lo d o s lo s
pacien tes pa ra la es tndi licación ga ng lio n a r. Es to co n tras ta
co n lo q ue o c u r re co n la T e y la RM , d o nd e la e-xactit ud
para la s m et á st a si s e n los ga ng lio s lin fá tico s es d el 60 a l
70% .
El d iagn óstico del cá nc e r d e pul m ón d e be permi tir ta m -
bién un a co rrec ta es tad ificac i ón para esta blece r uu u ucri-
tud te ra pé u tica rá p ida. en part icu la r e n re lació n co n la
res cc a b ilida d d e la les ió n. El estud io ci tológicc de l es puto
y d el líq u ido del lavad o b ro ncon lvco lur es senc illo y bara-
to . y tie n e su máx ima u tilidad e n lo s tumo re s ce n trales . La
FIGURA 15. 15. [Link] fn n git ts cu rc inoma t usa . La Te tic a lta rcsol u-
b ro n coscopia co n b iopsi a c nd o b ro nq u ia l es ú t il para la
c ión a t ravés de lo s lób ulos su per-iores e n un paci en te co n ca rci-
visu a liza ci ó n y la bi ops ia d e las lesiones d e lo s b ronq uios
noma de colon muestra un engrosamiento liso y nodu la r de los
ta biq ues lmcrlobuhllu rcs (jlecl ltls) q ue re prese nta un a linfungi tis
principa les o lob ula res . y xc u f iliza la b iopsi a tra uscarina l
ca rci no m a tos a . El dlu gu ós tt co st.· co n firm ó medi an te bi o p s ia co n aguja d e Wan g gu iad a co n b ron coscopiu pa ra o bte ner
tra nsbmnquia l. mu est ra s de las masas su bca ri na lcs. Recientemen te , se ha
d emo st rad o qu e la cco g raffa c n doscópica es útil pa ra la
Eva ln ací ún d iagn ós tica . La p re venci ón d el cá ncer d e o bt e nci ó n de m ucs uus de lo s ga ng lios mcdiastm ico s pa ra
pu lmó n es la mejor' y más e fica z es tr ateg ia para di sminu ir lo s ga ng lios lin fá tico s pcrieso frigicos e n pacie nt es co n c án-
la mo rta lida d por es ta d ol en cia . Sin e m ba rgo, es ta p reven- ccrdc pulm ón. La b iopsia tra us to rá c ica d e masas pcrif érí-
ció n precisa la el im inaci ó n co m p leta del hábit o adi cti vo de ca s g u iad a co n TC o co n fl uo ro sco pia p ue de es ta b lece r u n
fum ar ci ga rri llos. La d e tecci ón y el tra tam ien to preco ce s d iagn óstico en m us lid 900/0 d e los pacien tes co n c ánce r de
pc nn itc n mcjorar lns tasas d e su pervive ncia de es ta morta l pulmón . Cu a ndo es t é d ispo n ible , la PET co n FDG pu ed e
e n fe r meda d. No se ha dem o st ra do qu e el c r ib a d o co n co m pleme n ta r a la TC y a lu RM , Yred u cir la ne ce s ida d de
rad iografías d e t ó rax pe r iód icas e n paci entes de r -iesgo ele- técn ica s de cs ta di ficac ión m ás lnvas lvas .
vado sea efica z po rque las ra d iog ra fías de tó ra x só lo det ec- La TC se rea liza e n Lod o s lo s paci en tes co n u n pos ible
tan lesion es mayo res d e 1 c m de di ámet ro . Po r s u ca paci- ca rc ino ma bron c óge no para gui a r los in ten to s d e ob ten -
d ad para o bte ne r imáge nes a xia les y da to s volu m érricos . la c i ón de mu es tra s . La d etecci ón ele lesi o nes d ist al es en las
TCAD pe rm ite d etec ta r s is te má t ica me n te les io nes d e tan g l ánd u la s s up rarrenal es , el h ígad u u lo s hu e so s, co n la
só lo 1 a 2 m m d e d iá me tro . Varios es tud ios n o a lea to ri os bi opsia d e la s lesi ones a cces ib les , pued e pro porci o na r
 Neoplasias pulmonares 447

in formació n tan to d iagn ó stica co mo de cstad if icación . La . TABLA 15 .4 Clasificación TNM del cán cer de pu lmón
re laci ón del tu mo r co n las das aéreas ce n tra les determin a
Tumor primario (TI
la ut ilidad de la biops ia uu us h ro nq u ia l o tra ns traq uca l. Tx Célu las malignas en el esputo sin tumor identificable
m ien t ras q ue la d etecci ón d e ga nglio s su bc nr inalcs gra n- TO Sin datos de tumor primario
des pued e d iri gir la b iops ia tra nsca rinal co n u na ag uja de 11 Tumor < 3,0 cm de diámetro, rodea do por pulmón o pleura
\Va ng. La ro mcocc n tcs¡s o la biopsia ple ural cerrada se rá n visceral, que se origina distal a un bronquio principal
las técn icas dtcgn óstl ca s d e elección cua ndo se Ide n tifique T2 Tumor > 3.0 cm de diámetro; cualquier tumor que invade
e ng rosa m ie n to , ma sa o derra me p leural. La to ra coto rn ía la pleura visceral; cualquier tumor con atelectasia
co n resecc i ón d e una le s i ón peri férica es la ac tit u d ad e- o neumonitis obstructiva que no afecta la totalidad de un
cu ada e n la s lesi o nes so lita rias so spec hosas e n las q ue n i pulmón; el tumor debe estar a > 2 cm de la carina traqu eal
los dat o s clín icos n i la Te detectan metástasis ga nglio na- T3 Cua lquier tumor con invasión locatizada de la pared torácica.
el diafragma. la pleura mediastinica o el pericardio;
res, mcdi usunica s . pleu ra les o extra to rá cicas irresccabl es.
el tumor puede esta r a < 2 cm de la carina pero no puede
En al gu nos cas os, los paci en tes co n les io n es pe ri fé r ica s afectar a la cerina
pueden be neficia rse d e un a cirugía más limi ta da u tili za n- T4 Cualquier tumor que invade el mediastino o las estructuras
do CTAV. La ra d io log ía ocasio nalme nte pued e se r út il e n la mediastínicas vitales como el corazón. los grandesvasos,
CTAV gu ia ndo la colocació n d e las agujas loca lizado rus y la tráquea, la carina o el cuerpo vertebral; nódulos
de las gu ías e n el preoperator¡o ut ilizando TC o gu ía eco- tumorales separados en el mismo lóbulo; presencia de un
grá fica inr m ope rator¡ a . derram e pleural maligno
Metástasis ganglionares IN)
NO Sin datos de metástasis ganglionares
Est a d ifica ció n radiológica del cáncer de pulmón Nl Metástasis en los ganglios peribr onquiales o hiliares
lpsutate reles, incluyendo la afectación por extensión
La prin cipa l fu nción del ra d iólogo e n los es tudios de ima-
del tumor por continuidad
gen d el paciente co n ca rci no ma b ron cógc no es de term ina r N2 Metástasis en los ganglios mediastinicos ipsolaterales
la extensión a nat ó m ica o es tadio del tu mo r" . La cs tad ifica - o subcarinales
ci ón tiene importa ncia pronós tfca y dete rm ina la rcsccn b l- N3 Metástasis en los ganglios mediastinicos o hiliares
lid ad de la les i ón . En lo s paci en tes co n ca rcino m a contralaterales o en los ganglios escalenos
mi cro c u ico. q ue d e ma n e ra ca s i inv a r ia b le no es u n a o supraclaviculares
e n fe r med a d c u ra b le med ian te ci ru gía , se clasi fica a lo s Metástasis a distancia (M)
pacientes e n dos gru po s: los qu e tiene n e n fe rmed ad Iim i- MO Sin datos de metástasis a distancia
lada a u n he mi tórax (e n fermed ad loca lizad a ) y los q ue t ie- M1 Metástasis a distancia; nódulos tumorales separados
en lóbulos diferentes
nen exte ns ió n p u lmo n ar co n u-ala tcra l o cx trar c rá c ica
{e nfcrrn cd nd exte nd id a ). La es tad ificaci ón del ca rc inom a
h roncú geno no m icrocítico se b asa e n la ext ensi ó n d el tu mo rales se pa ra dos e n el mi smo lóbu lo ('1'4 ): IIn de rram e
tum or pri ma rio (T). la p resencia de a fecta c ió n ga nglio na r ple u ra l malig no (T4 ); o a fec ta c ión ga ng lio na r hi liar o
(N) y la p re sen cia de d at os de met ást asis a d istancia (M). med ias tí ni ca co n n-nln tcral. cscnk- nn o su p ra c lnvicula r
Utiliza ndo esta cla sificaci ón T NM. el ca rci no ma b ro nco - (N3). La prese ncia de m et ást a si s a dis ta ncia o de nódu los
geno se clasifica e n cua t ro est ad ios . Recie nt e me n te se ha tumo ra les se pa ra d os e n l ób u los d ife rent es S L' clas ifi ca
rnodiflcud o este esq uem a TNr.", (Ta bla ISA.)? La principa l C0 l110 e n fermedad M 1 o e n estad io IV.
db - tfn ción L' I1 la es ta d ificación del cánce r d e pu lm ón es la 1'''''0,. primario ( T} , ln vas i án de la p(/n'd torácica .
divi s i ón de los pacien tes co n e nferme da d e n los es ta d ios 1 Muc ho s ciruja nos co ns ide ra n q ll l..~ los IUI11( )rl'S que invaden
a li la (rescca hlc) de los que tie nen enfe rmedad e n los esta- la pa red to rácica (incluyen do el surco pu lmo nar su pe rior) ,
d ios IIl h y IV ü rrcsccubl c ) (Ta bla 15.5). La e nfe rm eda d en el d ia fra g ma, la ple ura m cdi ns t íui cn, el pericard io o el
estad io lil a co rres po nde a la e n fe r meda d T3 {es deci r', b ron qu io principa l proximal so n rcscca blcs v se clas ifica n
in va s i ón (u mo ra l loca lizad a de la pleura , la pa red to ráci ca , co mo lesi o nes '1'3 (Fig. 15. 16 ). En pacie ntes l : O !1 tum o res
el di a frag ma u el perica rdi o , u u n tu mor q ue se extiende del surco su pe rio r. la inva s ión de l c uerpo verte b ral o d el
hacia el bron q uio principal proxima l resp etand o la ca ri na
traqu eal) asoc iado co n a fec tac ió n d e lo s ga ng lios bil ia res
aTABLA 15 .5 Est ad ificación clínica del cá nce r de pu lmón
ipsolate rules (N 1) o u na lesió n T I o T2 a sociada co n afe e-
basada en la clasificación TNM
ra ci ón ga ng lio na r mc d ias tfn ica o su bca ri na l (N2). Las téc-
nicas qui rúrgi cas q ue se utiliza n e n la enfermeda d e n esta- Estadio TNM
d io ll la incluyen la resecc ión en b loq ue d e la pare d la TI NO MO
torá cica . la p leura o el peri ca rd io afe cta do s loca lme n te; la lb T2 NO MO
resecció n d e los tu mores del br o nqu io p rin cipal p ro xim a l Ila TI NI MO
media nte re secció n d e la tráqu ea d is ta l y lu re im p la n ta- Ilb T2 NI MO
ci ón del bro nqu io prin cipal co n tra la tc ra t e n la trá q uea T3 NO MO
pro ximal; y la d is ecci ón d e los ga nglios lin fát icos med ias- lil a Tl oT2 N2 MO
tínico s y su bca ri nalcs. co n resecci ón del pu lmó n. La c n fcr- T3 NI o N2 MO
IlIb Cu alquier T N3 MO
medad e n estad io IIl h represe nt a la inva sió n d e la ca ri na
T4 cualquier N MO
traqu eal . e l mcdia stino. las es tru c tura s ca rd iovasc ulares IV Cualquier T cualquier N Ml
impo rta ntes. el esó fago o el c ue rp o verteb ra l (T4): nódu los
 448 Sistema pulmonar

La RM t ie n e la m is m a ca pa ci d a d q ue la TC para d ia g-
no s t ica r la invasi ó n d e la pa re d to rác ic a . I.a s im á gcnes
pot en ci ad a s e n 1'2 mu es tran u n ex ce le n te co n t ras te e nt re
e l tu m o r y el m ús cu lo y la gra sa de la pared torrici ca . y se
uu lizan e n c asos se lec ci o nad o s pa ra d etec tar la in va s i ón
d e la pa red to rá ci ca . La RM tam bi én det ect a la o bl itera -
c ión te mp ran a de la gra sa cxu-nplc ura ! d e se ñ a l c h-vnda .
q ue pue d e sc r un h all a zg o p re c o z C ll la iuvu si ó u d e la
pa red torá c ica . La s im áge nes co ro na les d e RJ\·l so n útiles
e n los tu m ores del s urco s u pe rio r pa ra d et e r-mina r la u lec-
ra ci ón de la p ared to ráci ca . e l p lex o b raqu ia l y la m-te t-ia
su bc la via .
lnvas iún mediastnt ica, La in vas ión de l m edi a st in o po r
clu unor C O Il afecta c ión de l coraz ón. los gra ndes va sos , la
tráquea o c l esófa go ( ru m o r 1'4 ) co n trai nd ica la resección .
La inva sió n loc a liza da de la pleu ra m cdia st tni cn o del pcri -
ca rd io ( tu m or 1'3) no con tra ind ica la re secc ión . a u nq ue la
inva si ón e xt e n sa co n sus t it u ci ón d e la gra sa nu-d ia sunica
sí lo hace.
E n las ra d iografías vim pk-s, u nu m a sa m cdi a stfni ca . un
ens a nc hamien to mcdiusttni co o u uu elevaci ón diafraglll (l-
ric a ( por nfcc tuci ó n d e l ne rvi o Iré n ico l ind ica n lnvas lón
mcdias u ni ca. Al ig ual q ue co n e l d iagn ús tit.'ode la inva s ión
d e la pared to rá ci ca . la d em nsu n ci ón c n la TC de una m a sa
tu m o ra l c o n t ig u a a la pl eu ra rned ia s t íu ic a o c l c ng rn sa-
m ien to de la pleu ra medi a s u ni cn no indica nvccsa ri a rn e n-
te ex te ns ió n m cdi a sun icn ni irrcsccahilidnd . Sin e m bargo .
un a masa mcdias n ni ca s ign ific a tiva co n t ig u a a u n tu m o r
FIGURA 15.16. Tu m or T3 co n in va si ó n Iocal tzad a de la pa red
pu lmo na r, q ue com pri me los vas os m cdiust fnicos o el eso-
m r ácica . ('01 1 t' tlt' Te ~ l la a ltura de un gra n adcnocarct nom a dd Iag o . () q ue s tls liHly c la g l'a s;;l l1Il'dias lín icOl l'S 1IH1.V indi ca-
l óbulo in ferior izq u ierdo q ue muestra Invas i ón de 1.1pared toráci- tiva d e este di a g n ós tico . Oi ro s ha lla zgo s q ue pueden indi-
ca posterior; Se resec ó Hil a porció n d e la pared to rúc lca e n b loque c a l' in va si ón m cd insr ini cn in cl uvc n : 1) obl itera ci ón de l
con el tu m or; plan o g ra so a d va c e m e a la a o rt a d escenden te o a o tros
va sos m cd ia sun ico s : 2 ) tum or e n co n tacto co n m á s d e un
mediast ino POI" la a fe c ta ció n del pl ex o b raqu ia l o de la c u a rt o del a ci rcu n fe renci a d e la pa red a órfi ca . o 3) tu mo r
a r1e da ,..uhc.: la \'ia c.:o n ll' lim licóI la resecci ón qll iní rg ic'l . Lo s e n CO II ';: IC ' O co n m á ... d e 3 c m d d JIledia s t ino. S i n o es' ;:)
tu m o re s d d xurco S lI P L'r-iOl- d e ba jo g ra do p ue den trat a rse prese nte n ing u no d e es to s h alla zgos. d rum o res PCl ll' lIci a l·
co n irradia c ión local se g ui da po r rese cción e n bloq ue d el m ent e re seca ble. a u n c ua nd o c n e l ac to q ui rú rgico e l 2Y%
tumor y d e la pared to rñci ca . c o n ta sa s d e s u pcrv ive nc lu d e lus les ione s rc sccahlcs q ue no tcn íau n ing u no d e es tos
razo nabl es. halla zgo s invade el m edi a stin o localm ent e ( I:ig. 1 5 . 1 7 )1'~ .
La d cst ru cc ión cos tul y la p resen ci a de u na masa ext ra - Al ig ua l qu e' CO I1 la T C . la Rx t cs incapa z d e d e m o st rar
torá c ica d e par tes bl and a s so n los ún icos ha lla zgos d e la co n cxuct lt u d la in vasi ón d e la pl eura rncd ius u u ic u ~' la
ra diografía si m ple cxpcc íflcc», d e inva sión de la pared to rú - iuvas ióu mí n im a d e la g ra sa m cdl a s t fn ic u . La in va s i ón
cica: el c ng ros a m ie n to ple ural a dyace n te a u na masa pu l- rncd instl ni ca p ued e di a gn os ti carse CU Il U Il g ra do razo na -
mo na rcs incs pccfffc o y IH ) ind ica necesariamen te invasi ón b le lit.' ex ac tit ud c ua ndo havunu o b lite ra c ión siguifi cat ivu
d c la pa red to r <id c a . Pue d l' Sl;' r d ifíc il l'l dia g n ó sti co d e los p la nos g,'"a sClS o co m p res i6n o d l's p la za m icnl o dl' los
med ia nte Te dc la im '¿ls iú n d l' la pa rl;'d todci ca . aunqu e se vasos nw d ia st ín k o s. E n un l's tud io se t.' nc o n trú 4Ul' l.. RM
dd}e rea lizar u lla TC cua ndo Sé,,' sos pl!c h ~ . Los h ~lI a z gos de é,,- ra signifi c a tiv am c n te mús e xac ta q ue la Te e n d d ia gn ós-
la T C ind ic a ti vo s d l! in va si ún d l' la pa rl'll to rá ci c a so n t ico dl;' la inv <ls i6 n m l;'dia st ín ica . a u nq ue l'Stl' rl'sldt ad o Sl'
á n g u los o b t u sos l' n l'i p un to c.I l;' co n tuc t o d e l t um or y la b as a ha l' n U Il pl' q Ul' lio IllHll t.-ro d e pacie n tcs q Ul' Il' ní a n
p ll!ura, > 3 c m d e c o n tac to e n t rl;' e l tu m o r ~ . 1<1 p lc u ra , in va si ó n , y l' ¡ l's tu di o p re ct..' di ó a la in t ro d u c dc'm de la
l!ng rosa m k' nto pleu ral adya n .'Il Il..· ;;t la maS¿1 l..' in filt ra c ió n T e AD isotrópica s . O tros cs lud ios no han m ostrado n ingu ·
de la gl'"a sa cx t ra p k' u ra l. La l'xk llsi ó n c xtra to rácica d e la na \'c l1laja s ig n irica th 'a d t.' la R ~ 1 I"CSIJl'c to a la T C e n l;'S tl"
m usa :--' IU lk'stnlc ci ún co s ta l so n ha lla zgo s c s pecificos . a spect o . La RM se rea liza ocasio na lme nte c ua ndo Sl' sos-
pl'ro poco se ns ibles , dl! in va s ión dl" la purl'd tor¿k ica en la pc c ha invasió n vas c u la r ,v l'S proba bk' q Ul;' sea m<Ís e xa c ta
TC ( F ig," 15 .16 ). Otras técll ic us qUl! se han d e scrit o pa ru q l W la TC l'n cs te a spec to .
l'va lua r la invas ió n de la pleura parid al por d tum or inclu- A{eclaci áll de las vfas aéreas ce11l m /es. Lo s tu m o rcs q u e
ye n la l!va luaci c'l n d el m o vimi l.' nt o re s pirat orio e n la T e se ex t ien de n hacia un bronquio p ri nci pa l a Tnl' l1os dl;' 2 C lll
l'spira to r ia din á m ica ~'" la ut iliza ci ó n de neumotóra.\ d i;;t g- d c la carina tra q lK';;ll (tu m o res '1'3 ) so n rescca hlcs . Aunqtl l'
mís tico . la a fec taci ón de la ca rina 1 raq ut..'a l (t lI IllO ' " T4 ) ( f'i g. 15. 18 )
 Neoplasias pulmonares 449

c i ón d e la m a sa co n la ca ri lla traq uea l (Fig. 15.\ g B). Si n

e m ba rg o . se sabe que la Te intracst ima la ex te ns i ón I1l U CO ~
sa v su b m ucosa d el tu m o r q ue se ve e n la h ron co scopi a .
Por tant o , a tod o s lo s paci ent es co n un a les ió n cen tra l se
le s d ebe reali zar un a b rou co sco p ia pa ra d e te rm inar la
exte ns ión pro xim al d el tu mor, sal vo q ue la TC mu estre una
invas ió n ca ri na l o t raq ueal ev id e n te.
AllÍltiples nó du los turnorales el/ el lIliS!110 lábuln, La
rec ie n te ac tu a liza ció n del s iste ma intcrna ci on ul d e cs ta di-
Ficació n para el cánce r d e pulmón no m icrod tico clasi fica
los casos de nódulos tu mo ra les sa télites en el m ism o lóbu-
lo qu e el tum o r prim ari o co mo e n fermed a d T4 d e acu erdo
co n s u pron ó st ico . A pesar d e s u clasi ficación l l l b . la
m ayoría d e lo s paci ent es co n nódul o s rn úhi p le s e n el
m ismo lóbu lo y s in m cuist us is ga ng lio na res o a dis tan ci a
se rá n i n t ervenidos q nirú rgi curnent e para hacer una res ec-
ció n co n int enc i ón c u ra tiva .
D er ram e p leural, E l d erram e p leu ral m al ig no (t u mo r
T4 ) co nt ra indica la resección co n int enc ió n cu ra tiva d e un
FIGURA 15.1 7. Eva luaci ón d e la iu va sl ón m ed ia s tfnl c u del c án- tumo r. E n un pa ci en te co n ca rci no ma b ro ncóge no , el
cer por Te. En 1111 pa cien te con un carcinoma 110 microc itico del derrame pleu ra l pu ed e ten er m úh iplcs ca us as, co rno inva-
seg me n to med ia l del lóbulo me d io, la Te m uest ra un p lan o g raso s i ón pleural , neum on ía o bs u-uc tiva y o bs u-uc ci ón Iiu fáticn
<flt,c1w) l' IlU"C la lesión y el corazón. La res ección q uirúrgi ca co n- o ve nosa pulmonar po r e l tu rnor . Aunqu e la p re senci a d e
fir mó la ause nci a de invas i ón del pericard io y el m ed ia s tino. un de rram e asociad o CO I1 U I1 cá ncer de pulm ón indica 111a l
p ron ó st ic o , só lo se co ns ide ra q u e so n hresecu b les los
pu ede u-aun-se m edian te resección d e la curi nu co n a nas- pacie nt es CO I1 cé lulas tumoral es e n el líqui do pleu ral o en
to m o si s ic rrn íno lutera l d e l bronq u io res ta n te a l mu ñ óu la b iopsi a pleural . SL' co ns ide ra q ue o t ros pa cl c n u.'. s co n
traquea ! ( enc u m o nec to m ía en rn a nguito »). la m ayoría de d erra me tienen les io nes «re seca hles» . a pesa r d el mal p ro -
lo s ci ru ja no s co ns idc ra ri a qu e es un tu mo r irrcs ccab lc . nó s tico . Il a b it ual m c n te , S O Il s u fici cn tcs la s rad io g ra fías
A u nqu e la ra d iog ra f ia si m ple pued e mos t rar oc as io na l- s im ples, inclu yend o la s radi o g ra fía s e n de cúb ito . paru
m en te un a m a sa e n el in te rio r d el b ro nq uio principa l o d e d iagn o s ticar un d errame p le ura l. Es necesari a la torneo-
la tráquea, la TC es mas exacta e n la e va luac i ón de la rc la - ce n te s is co n es t ud io ci tol óg ico .v/o bio ps ia pleu ra l para e l

FIGUR A 15.18 . Afectac i ón de h. cas-ina traqu eal cn un carcinoma eplde rm o ld e . A. Una ra dio-
g ra fía fron tal de tóra x e n un a mujer d e m ediana ed ad co n he mo p tis is muestra un a m asa en la PO I "~
ción in fer ior del hil io de n..·cho (flecha gra l1de) O Hl urclcc tns¡a del ló bu lo Inferior derech o Ult'c/ llI s
¡¡el/I/ell (/s ). B" U na Te m ues tra u na ma sa q ue rod ea el bronq u io p ri nci pa ], co n estenosis irregu lar de
la luz de l b ro nq ui o p rincipal derecho l.' in filt raci ón de la curi na traqueal (I'echa) . También se \"1,.' u n
ga ng lio li nfá tico precari u ul aumen ta do de tam año (flt'e/Ia abierta ) y un peque ño d e r ra m e pleu ra l
bilat era l. La broucoscopiu demo s tró invasión d e la cari ua tra q ueal po r U II ca rc ino m a c pidcrmoidc.
450 Sistema pulmonar

dia gn óst ico d e fin iti vo d e a Icc ta c ión pleu ra l m a lign a . Un to d el ta m añ o del ga ng lio lin fát ico (produciendo hall a zgo s
engrosa mie n to ple ural > I c m . u n e ngrosa mi e n to ple ura l fa lsam e nt e negati vo s y reducie ndo la se nsihi lidad), mic n-
lob ul ad o o u n e ngrosami cn t o p leu ra l circu n fe re ncia l tra s q ue lo s ga ng lios au m e ntados de ta m a ño en pac ien tes
(es decir, con a fec tación d e la pleu ra m cdiusttn ica ) e n la co n cá ncer d e pulmó n pue den co rrespo nder a hipc rplasi a
TC o en la R,\1 es m uy indica tivo d e afe c ta ci ón pleu ra l reac t iva . m á s q ue su stituci ó n po r lUl110 r ( p ro d uci e n do
( Fig. 15.19 ). Au nque la P ET pu ede se r ú t il pa ra ca rac te- ha llazgo s fa lsameru e posi tivos y reduciendo la cs pec ifici -
rizar como m a lignos los derra mes pleurales c n pacientes dad ), S i se u ti liza un d iáme tro ga ng lio nar peq ueño (S 111m )
con cán cer de pul m ón . se recomiend a te n e r precau ció n co m o punto d e divisi ón en tre benigno y ma ligno. la sensi-
en pacientes a lo s q ue se ha rea lizado pr-e via m e nt e u na b ilidad será excele nte. pel-o la especificidad se rá baja , S in
plcurodcs ¡s. porq ue la s placa s foc a les por la admin is tra- e m bargo , la e lecci ón d e u n di ám e tro ganglio na r gra nde
ci ó n ex u-ap lcural de tal co pu ed e n ca pt a r co n av id e z F UG (2 c m) aum en ta la especificida d pero re duce la se ns ibil i-
e n la PET. d ad . La m ayo ría d e los ra d iólogos uti liza un d i ám et ro ga n-
,"e l ás la ,d.~ cm los ga nglios linfdticos (N ) , A al gunos glio nar e n el eje C0l10 de 1 c m po rq ue es te \ '011 01' co nsigue
pacientes seleccionados co n m e tá stas is ga ng lio nares el mejo r com pro miso e n tre sensibi lidad y especificidad .
rncdiasunicas ipsola rcra lcs o subcari na les se les clas ifica Es tudi o s re ci entes ha n mostra do qu e la TC es rcl ari -
co mo 2. y se co ns id era q ue son po te ncia lm e n te rese ca - varne rue in exa ct a e n la det erm ina c i ón de la afec tac i ón
b ies. Sin e mbargo. los pa cicn tes co n e n fe rm ed ad ga ng lio- ga ng lio na r d el pnci cmc co n c á ncer de pulm ón . Tant o la
nar 2 (C:S deci r, cá nc er d e p ulm ó n en estadio lila ) t ien e n sc ns ib lfid a d co mo la es peci fici d a d para la s m c ta s rus !s
un pron6s tico s ig ni fic a t iva m e n te peor q ue los pacie n tes ga ng lio n a res. c ua n do se ui iliza co rno a norma l un di á -
clasi fica dos co n e n fermedad en estad io li la por u na lesió n m et ro e n el ej e corto d e I c m o m ás, son a p ro xima d a -
T3. Los pac ien tes co n e n fer med ad N2 con m et ást asis gan- m e nt e del 60 a l 6 5% de manera ind ivid ua l. y pued en se r
glio na res in traca psulares no vo luminosas limitadas a una incl uso m eno res c ua n do se a na li za n e s tac io n es ga ng lio -
es tació n ga ngfio nur mcdiast tn ica t ienen las m ejores lasa s na res ind ivid ua les". Aun q u e no se p ued e cons id erar q ue
de su pe rvivenc ia a los 5 años, despu és de la di sección ga n- la T C ten ga s u fici e n te e xac t it u d p ar-a d c tcrmf nn r co n
glio na r medi ast ínica ext e nsa . Las m et ást as is ga ng lio na res certe za si lo s ga ng lio s li nfá t ic o s medi a s t ínic os cs rá u o
hil iurc s () mc d iast tnic as co ntral a tc ra lcs . su prac la vicu la re s no a fec tad o s por-el tum o r, p uede p ro po rci ona r in fo r m a-
o in fra c luvic u la rc s co rres pon d e n a e n fermedad N3 y so n ci ó n ú t il pa ra gu ia r la s técn ica s de c studi ficacl ó n invas i-
irrcsccublcs (Fig, 15.20 ). vas co m o m edi a st in osco p ¡a . b io ps ia t ru n scarl un l d e
La d e tecc ión d e u na g ra n m a sa mcd ins rín ica e n la \Va ng , bi ops ia endosc óp fcn gu iad a po r ccograffav b lop-
ra d iografía de tó rax d e u n paciente co n cá nc er ocpulm ó n s ia t ra nst orric lca o bi opsi a a hiertn . Co m o se ha sl'úa l;[Link]
precisa la co n firmac i ón d e la invasi ón tumora l m ed iante a n te s . la P ET (es pec ia lme n te la P ET in te g r a d a co n la
bi op sia med iastinoscópica o rra nst ontci ca an tes d e co ns i- TC) p ropo rc iona u na cx uc i itud m a yor e n la cstad ific a-
d cra r qu e el pac iente es irrcseca b le. n a rad iog ra fía d e c i ón ga nglio na r d e l cá ncer d e p ul m ón !".
tóra x no rmal o co n sos pec ha d e aden o pat ía s hi liares o E n in st tt uc loncs se lecc io n ad as , la rn ed ius t inoscop in
me di ast ínic as d ebelleva r a re a lizar u na Te para u na m ejor co m ple m e n ta a la TC e n la cs m d ificac i ón ga nglio na r d el
e va luació n d e lo s ga ngli o s lin f át icos, 'o ha y n in gu na cá nce r d e p u lmó n . La m ayo r ía d e lo s pa ci ent es co n
medición ú nica que permi ta la d istinció n co m ple ta me n te a u m en to d el tama ño d e los ga nglios m edi a stín ico s en la
exacta entre ga ng lios no rma les y ma lign o s. Esto se debe a TC q ue son acces ib les a rncdia sttno scopia t rauscc rvi ca l
que la a fectaci ón ma ligna no siem pre prod uce un nu me n- (g a ng lios p rer ra qu ea les , s u bca r inales a n te r iores .Y n -u-
q u cob ro nq u ia les d e re c ho s ) d e be n se r someti dos a una
rn ed insr ino sco p ia co n bi opsi a . La d ecisió n de si se de be
realiza r o no u na m ed iastinosco p ia a los pacie nt es que no
presen tan un a umen to d el ta m a ño de lo s ga nglios linfá ti-
cos depe nde de la ac t itud quirú rgica de cada ce nt ro . En los
pa cientes con nódul o s pul monares pe rif éri co s peque ños
la s rn et ést a s¡ s m cdi ust tn ic us so n in frec ue n tes. y pued e
estar jus tificada ti na to ru co to rn ía sin TC o mcdiast inosco-
p ia previa . aunque s igue habiendo co utro vcrs ¡a a es te res-
pect o, Los pacie nt es co n una funció n p u lmo nar lím ite so n
lo s q ue más se be ne ficia n de la rncdi uvt iuo scopia. po rq ue
u na biopsia me d iast inoscó pic a posi t iva co n tra ind ica casi
co n seg u ridad cu alq uier inte n to de re secc i ón.
La exac t itu d de la RM es igual a la de la TC c n el di a g-
nós tico d e las met ástasis e n los ga ng lios lin fát ico s medias-
tí nic o s, aunq ue ra ras veces se ut iliza só lo co n este fin. La
FIGURA 15.1 9. M el ást a si s p leurales (T4) e n un ca rci n o ma RM tie ne ven tajas y desventajas especí ficas e n la caracte-
hrn ndígl.' nu . Lo s cortes de Te a In altura de In pa rt e in ferior del ri zaci ón de los ga ng lios linfá t icos mcdi nsu uico s. Los gru-
16 m\ l' 1I un pac iente con u n gra n tu m o r del ló bu lo in feri o r d c rc - pos d e ga ng lio s d e rnmu ñ c norm al p ued e n co n fu nd irs e
cho mue st ran UIl gra n derra me pleu ral co n n ód ulos ple u ral es co n u n a ú n ic a m a sa ga ng lio n ar a u m e n ta da d e t am a ño
foc al es (11L·d /(/s ) que co rrespo nden a met ást a s is pleurales. de b ido a la escasa resolu ció n es pa cia l de la RM, La R ~l es
 Neoplasias pulmonares 451

FIGURA 15.20 . ~1e l áslasis ga ng fio n a re s N3 e n e l ca rci n o ma b ronc óge no . A. La Te a la a lt u ra

d el cayado a órtico e n u n va ró n d e 57 a ño s mues t ra una masa hil iar d erech a (/leclw blanca ¡ q ue
invad e la tráqu ea di s ta l y la grasa med ia s tfni ca ( tum o r T4 ). I la.... aum en to d el tum aúo d e los ga n -
glios lin fá t ico s prevasculnres (N 2) (fleclla II t'Kra) . B . Un co rt e a l nive l s u pracla vic ular m u estra u na
marcad a liníad enopa ua su pracl avicular bila tera l (flt'ell a ) que correspo nde a enfermedad 1': 3.

inca pa z d e d em o s tra r calc ific a ci ó n e n e l int erior de los co n tecnecl o -c vm o la P ET co rp o ra l tota l co n FD G se u tili -
ga ng lios, qu e es d ia gn ósti ca de una e n fer m eda d ga ngl io- za pam det ec ta r m e tástas is ósea s . y los e s tu d io s preli m i-
nar be n igna . Los ga ng lios de la ve nt a na ao rto pul m o nar y na res in d ican q ue la PET es tan se ns ible co mo la ga m ma-
los ga ng lios s u bca ri na les se o bs e rvan mu y bien e n la RJ\'l g ra fía ósc n . a u nq ue es m á s espec ífi ca ". Ant e u n foco d e
co ro na l. aun qu e la s re co ns t r uc ci o nes co ro n a les de la a u m e n to a no rmal de la ca p ta ci ó n d el ma rc ador ú se o y
TCAD pueden m os tra r a u m e nto d e ta m añ o d e lo s ga ng lios a n te un d o lo r óseo lo cali zad o , hay que rea li zar rudi o gra -
en es tas regiones con la m isma e ficacia. fías sim p les en es tas loca liza cio nes .
r;"re"," (~(1l1{1 m etastásica (1\1 ) . Deben e va lua rse todos Lo s es tudios d e imagen del e ncéfa lo s e rea li zan s lst c -
los paci en tes co n cá nc e r d e p ul m ón d e most rad o. para m aucam cn tc e n los pa ci en tes co n s ín to mas o s ignos ind io
det ec tar la presenc ia de met ást asi s a di st an c ia (M 1). La ca tivos de met ástas is in trncmnca lcs. És tos son la R J\ l o la
prese ncia ineq u ívoca de m et ást asi s pued e ev itar u na toru - Te d e c rá n eo co n co n t ras te . El es tudi o d e c rá n eo e n
coto mía in ne ce saria . La s lo ca li zaci ones frecuent es tic pa ci ent es s in da to s clínico s d e a fec ta ci ó n d e l S e est á
extc ns i óu cx u-atorüc icu e n paci e n tes co n cá nc e r d e pul - al go m á s c o n trove rt ido . Co mo se sa be q ue p rá ct icamen te
rnón in cluyen ga ng lio s lin fá ticos, hígad o, glánd u las su p ra - tod o s lo s pa ci entes co n rn c t ást a s ¡s ce re b ra les a isla da s o
rren ale s. h ueso y e ncé fa lo. Las met ást asis e n lóbul os difc- asl nr o m á t icu s tie ne n n dcn ocn rr..-i no m a o carci no ma de
n..-ntes al lób ulo primario o c n el ot ro pu lm ón , au nq ue so n cé lu las g r-a n d es , se d e be rc al izur u na Te c ra n c ul a lo s
intra torá cicas . tamh ién sc co nsid era n e nfermedad M 1. La pac ie n tes co n es tos s u b tipo s d e ca rci no m a b ron cóg c no .
afectac ión de estas loca lizaci on es p roba ble me n te COlTeS M
ind cpcud icntem cutc de lo s halla zgo s cl íni co s. para idcnri -
punde a la ex te ns ió n hernat ógen a d el tum or d esde el pul- ricar met ást as is xilentcs . Se puede cvi tnr un a toru cot o m fa
món. inn ecesa ria a los pa cient es co n ha lla zgo s pos it ivos.
l.a Te d e tóra x y de a bdome n su perio r r0t111a parte de la Aproxi mada men te , e n t re e l 60 Y vl 6 5°/{! de lo s pa c ientes
eva luac ió n in ic ia l d e prüc tica me n te todos lo s paci e ntes co n ca rci no m a m ícroc ítico tie ne enfermed ad mct a st áxica
evaluados po r ca rci no m a broncó geno . Es te est u d io es tá e n e l mo m e nto d el d ia g nó s tico . Co mo es probab le q u e
ind icado e n la eva luac ión del h ígado , el buzo . las glá nd u las todo s lo s pucl cnr cs co n cut-e lnom a mi crocü ic o ten gan
supra rre na les y los ga ng lios linfárico s a bdo m ina les SUPCM foco s m ct ust ús ico s ma croscópicos o microscópico s en el
rie res pnru detec ta r m e tástasis. Se pu ede ut ili za r la eco- m omento d el d ia gn ó s t ico , es tos paci e ntes ge ne ralm e n te
gra na o la R I\l para d ist ing u ir las m a S¿IS hep át ica s de pa r- no so n ca nd ida to s a un a resecc ión q uirú rg ica curat iva. Sin
les blan d a s d e los q ui s te s es po rá d icos. La gu rrun ug ra fla e m ba rgo, u na cs tadi ficación ex ac ta d e es los p ac ie n te s
ósea co n cl ra dioís óto po d ifos fon a to d e m eril en o m a rcad o para d et ect ar afec ta ci ón extrm o rá c ica d et ermi na el p r() ~
452 Sistema pulmonar

nós tico y pe rm ite u na eva luaci ó n ade c ua da de la res pues- bina d a de la Te s in co n t ras te d e d etect a r lo s a denoma s
ta a la quim io te ra p ia . Otro mo tivo pa ra la csrad ificac i ón r icos e n Iíp ido s rs 10 H) Y la T e co n con trast e tardía pa ra
cx t ra torá c ica del ca rci no ma microcítico es la po sib ilid ad d etectar los ade no mas con esc aso co nte n id o de líq u idos
de trat a r la a fectaci ón ós ea o de las partes bla ndas loca!i - (d ism in uci ó n relat iva d e ~ 60% e n 15 m in ut o s) se ha uti li-
zndn co n radiac i ón o n..' sec ció n. zad o co n un a exactitu d elevada para dis ti ngu ir en tre ade-
S e ve n masa s supra rre na les e n , nprox imada rne n te . e l nomas y les io nes su prarrenales ma ligna s (H g. 15.21 ), En
10% de los paci e n tes a los que se realiza tina T C para la la ac tualidad se u til iza ra ras veces la RM con secuencias d e
estad if'icnci ón de un ca rc ino ma broncógc nu . S in e m bargo, d es p la zami e n to qu ím ico para ca rac te ri za r la s le si o ne s
se sa be q ue a prox imadamen te el 5% de las persona s sa nas s u pra rre na les . La PET tien e una scns fb ilid ad próxi ma a l
tie n e a de nomas beni gn o s e n la corteza s u p rarrena l. De 100%· para detect a r me't::íslas is ndrc nu lcs, de mo do que 1111
hec ho . las masas s uprarrena les ais ladas en pa cientes con es t u di o nega tivo exc luye en la práct ica esta po s ibi lid ad .
ca rc ino ma bro nc ógc no no mic rocítico tienen u na p roba- S in e m ba rgo , lo s ade no ma s p ue den ca p ta r co n a videz la
bi lid ad de ser ade nomas d obl e q u e d e ser met ást a s is. En FDG, y pue den p rod uc ir est ud ios fa lsamente positivos: por
m uc hos pacien tes. la masa s upra rre na l es la ún ica loca li- tan to , la s les io nes s u p rarren al es ai s lad as po s it iva s para
zació n cxtratorácica de alteración , lo q ue hace que el diag- FDG pued e n prec isa r una b io ps ia para su camctcrt znc iún
nó s ti co exac to de la masa suprarrena l sea c rucia l pa ra d e fin itiva .
esta b lece r el tra ta m ie nto c o rrecto.
Los métod os q ue se u tilizan pa ra d istingui r los ade no-
MASAS TRAQUEALES Y BRONQUIALES
ma s d e las les io nes suprarrena les ma lignas (pri ma rias o
m cta s t ás lca s ) incl uye nlu TC. la RM con secuencias de des- Neop lasias traqueales , Las masas in trar ra q uculcs p ued e n
p la za m ien to qu ím ico , la PET con FDG y la punci ón-as pi - clasifi carse e n ma sas nl'o p!;:'isiC¡\Sl l ." no nco pl ásicas . l.o s
rac ión co n aguja fina (v, Capítu lo 33). La ca pacidad co m- tu mores traqu ea les pri marios so n infrecuen tes: s in cmbcr-

FIGURA 15.21. Ca rac te r-izaci ón de una masa suprarrenal con TC co n con t ra s te turdfu . En un
pac iente co n un cá ncer ca vlta do dcllóbulo s u perio r d ere cho (1\) , el es tudio d iná m ico con co n trus -
te ( B ) Y el est udio co n co n tras te co n C0l1 l 'S retard ad os .1lo s 10 m in utos (e ) m ue s u-an un PI Jl"l..' cu ra-
je d e elirnlnación de l 900/(> ([74 - 7J/74 X 100), q ue es ind ica t ivo de adenoma .
 Neoplasias pulmonares 453

go, e l 90 % ele to d o s lo s tu m o res traqu ea les primari os e n tra qu eal por una m asa . La Te clásica mente m ues tra un a
ad u lto s es ma ligno. La m ayoría de las neopl asias ma lignas masa de pa rtes blandas lobu lada o irregu lar '1111: estrec ha
traquea les p ri marias se o rigi na e n el e pitel io traqu ea l o en e xcén t r icamente la lu z traq ueal y t ie ne un co m po ne n te
las g lá nd u las mucosa s (9 0°JÓ ); el resto se o rigina en los ele- cxtralu m ina l va ri abl e (Fig. t 5. 228 ). Es p robab le q ue las
ment os rnesenq uima to sos de la pared traquea l ( 1O°JÓ ). El mas as d e > 2 cm d e d iá metro se a n mali gna s , mi ent ra s qlle
carcinoma ep idc rm o ídc es la neoplasia m al ign a t ra qu ea l la s masas d e < 2 cm tien en u na mayo r proba bilidad de ser
prim aria más frecuente, y su po ne po r lo menos el 500/0 d e benignas . Es in fre cuen te la ca lci ficació n . La rcscca h ilida d
to das la s neopla sias t raq uea les m ali gn a s (F ig. 15 .22 ). de es ta s les io nes d e pen d e d e la lo ng itud d e la afec tac i ón
Es tos tum o res a fec ta n a los hombres fu madores d e media- traq uea l y de la exte ns ió n de la invas ió n mcd ia stínica en el
na eda d y se asocia n co n neopla sia s m a lign as de la ringe, m omen to del d iag nóst ico . La Te es part icularment e nd c-
bronq u io s o es ófa go ha s ta e n e l 25% d e lo s casos . La cu nda pa ra det erm ina r la afect aci ón rncdi nst ín ica . v sc ha
mayo ría se o rigina en la tr áqu ea di stal a men os d e 3 a 4 cm co nvert id o e n la técn ica d e elecci ón pa ra es tud ia r las neo -
d e la ca r illa t raq uea l: la trá qu ea ce rvica l es la s ig u ie n te plas ias traq uea les. E l p ro n óst ico d e los pac íc rucs co n ca r-
loca lizac ión m ás frecuen te. La to s, la hem o pti sis , la d isnea cino ma cp id c rrn o idc es m al o , porqu e ha sta el SOO m d e lo s
y la s s ib ila nc ias so n s ímo m as ini ci ales fre c ue n tes . Es tos paci ent es tie ne exte nsi ón rned ia s t ín ic a d el tu m or e n el
pacien tes pueden es ta r e rró nea m e nt e etiq ue ta d os d e m oment o d el di ag nó s tico . Au nqu e el carcinoma ade no i-
as má ticos a n tes d e se r d ia gnost ica dos co rrec ta m en te , E l d eo quts tico tiene mejo r pron óst ico , es tas lesi ones tIL' cre-
ca rci no ma ad eno ideo qu ís ticu (lla m a d o a n tig ua me n te ci m ien to le nto so n invas ivas loca lmen tc v tie nen tend en cia
cilind ro ma) es un a neopl asia ma ligna qu e se o rig ina en las a la recur re nci a ta rd ía y a mc nuus ti za r.
glánd u las sa liva les traqu ea les y su po ne el 40% de la s neo - El re sto d e las neo plas ias mali gn as traqu ea les primarias
pla s ia s ma lignas tra qu ea les p r im a ri a s. Es tas neo pla si a s in cluye ca rc ino ma mu co cpidermoidc . tum or carcino idc.
tien den a afec tar a la pa red po stero la teral d e los d o s ter- a d e noc a rci no mn. lin fom u. carc ino ma micro cítico, lci o -
cio s di stales d e la tráquea o d e los b ronqu ios p rin cipales o rniosn rcom u. [ib ro sa rc o m a 'Y co ndrosarcorna. El cend ro -
lobul urc s. sarcoma se orig ina e n el ca rt ílago traq ucahv se iden tifica
El dia gnós tico d e un a neopla s ia traqu eal m a ligna p ri - po r la p res e nci a d e m a t riz cond ro ide e n el f ntc rl or d el
maria raras veces se realiza de manera prospcctiva en las tumor. La tráqu ea pued e es tar afectada de ma nera scc u n-
ra d iog ra fías d e tórax, a u nq ue las rad io grafías bien pen e- d a ri a por u na neopla s ia m a lig na , por in va si ón di re cta ()
tr adas pued en mos trar la di s to rsi ón dc la col u mna de ai re po r exte ns ió n hcm at ógc na. El carcino ma d e lari ugc P Ul' t !L'

FIGURA 15.22. Carci no ma epid cnnoidc de la tráq uea . A. La m d logrnffn lateral de nuux en un
varón de 68 a ños de eda d mu estra u na masa en la parte medi a de la tráquea </lt'ChWi ). U. La Te
muestra una masa que se realza con el contraste (jlecha) en la tr áq u r..ia po sterior con estenosis dclu
luz traq ueal. La biopsia b roncos c ópica mostró un carcinoma epidcrmoidc .
454 Sistema pulmonar

ex te nderse po r de bajo d e las c ue rdas voc a les y a fec ta r a la mujc res con verrugas ge n ita les (c o nd ilo mas acurnina d os ).
tráqu ea ce rvica l. El tu m o r tamb ién t iende a recurrir e n el Co n el tiem po , se pued e a fec ta r la trá q uca . Ios b ronq u io s y
pun to de la traqucos tornia e n paci en tes so me tid os a la r-in- lo s pulmo ne s. Estas lesiones ha b itu a lm ente regresa n e n la
gcc to m ta to tal po r carc ino ma lar ín geo . El ca rci no ma papi - a dol escen ci a y, por ta n to , so n ca us a s in frecue nt e s d e
la r ~. el carcino ma [oli c u la r S ( )f1 I<)S t ip()s m as fre cuen tes o c les ió n uuq ucu l so lita ri a e n lo s ad u lto s. Lo s Ilt.'l1llll1 j!, iol1l11S
neo plas ia rircidcn ma lign a q ue in vad en la tráqu ea . El cnr- se o bse rvan e n la tráq uea ce rvi ca l cas i cxc lus iva m vn rc 1..' 11
c ine ma c p idc rmo idc del te rc io su perior del esófago pu ede lo s la c tan tes y ni ño s peq ue ñ o s : apare cen co mo mas as
invadirla pa red t raqu ea l pos te rior y pu ede producir una foca les e n la Te . El mínblasun nn de cc íu las .r.rll1111 lo sas es
fístu la t raqu coc sofa gica . El ca rci no ma bro nc ógc no puede tina neopla si a q ue se ori gin a e n ele me n tos neura les d e la
a fecta r a la t ráqu ea pOI' e xte nsió n p ro xi m al d ir ec ta d esde pa reo traqu ea l o bronq ui al , Es ta s les iones hub itu nlm c nt c
los bronqui os ce ntra les . po r ex tens i ón ex nuga ng lio na r del a fec tan a In trá quea cervica l o a lo s b ronquios principales .
tu mo r d esd e los ga ng lios li nfá t icos p rci ra q ucales o pa ra - La Te m ue stra u na m asa de partes bla nda s d e has e a m p lia
traq u eal es o p o r invas lóu direct a d e tu m ores gra ndes de l o pedu nc u lad a q ue puede in va dir la pared u-aqu cal . Es ta
lób u lo su perior d e rech o . La TC es la mejo r técnica d e ima- ne o plasia tie ne te ndenci a a la rec urrc nc ia loca l.
ge n pa ra d emo stra r la i n vasión t um oral d e la p ared t ra - S e han d escri to m llsas in tratraq ueales 110 neo pl« [Link]
q ueal y la exte ns ió n in tralumin a l de la masa . Los tu mo res po r tej ido t iro id eo o t úni co in tra tra q uc a l cct óp ico.v radio-
p r im a r io s cx trr u orác iccs qu e se a socia n co n ruuvo r Irc- grá f'ica rnc n tc so n ind is t ingu ibl es d e la s neo plas ias iu t ra-
cue nciu a las m e t ást a sis e nclo uuq uc ales so n los ca rci no mas traqu eal es . El tiroid es iünu tt'aqu cu l se observa e n m uje res
de mam a , r-i ñ ón v co lo n." el melanorn a . Est a s les io nes pu c- co n boci os c xu-a u -aq uca tcs . El teji d o in triu ra qu cal tnm -
den apa rece r e n la TC como un e ng rosa m iento irreg ula r de hi é n es sec u n d a d o a bocio , y la m a vorra d e la s \·l.'CCS SI..'
la pared traquea l o co mo masas loca lizad as bie n d efinid as e ncue n tra e n la pa red po ste rcla tc ral d e la trá quea ce rvica l.
que so n indistingu ibles d e tu mo res tra q uea les benign os . aunqu e se pu ed e a fec tar cualq ui er porci ón d e la t ráq uea .
El con drom a, el f'i b romu . el p api loma e p id er m o id c Lo s ta pones muco so s p uede n a parecer co mo m usa s in tra-
(Fig. 15,23 ), el lrcma ng io m u .... e1 m iobl astom a d e cé lu la s traq u ea les e n p aci ent es co n u n a p ro d u cci ón exces iva d e
gra nu losas so n lo s tumo res tra qu ea les benign os m as [re- esp uto o co n d isminuci ón d e lo s m ec an ismos d e e li mi na -
clien te s e n lo s ad u lto s . Un co ndro ma se o rig ina e n el ca rt í- ci ó n , Cl úsicam cn tc , so n m a sa s d e ur cnua ci ón haja en la
la go t ra q uea l y p rod uce u na masa e ndolu rn ina l b ien cir- T C, q u e ca m b ia n ele po s ic ión o d esa pa re cen d es p u l's d e
c u ns c ri ta . La Te puede mo strar u n a ca lc ific a ció n un a to s efi ca z.
ca r tilag ino sa pu n tead a en el interior d e la masa . Lo s fibro- Las n eoplasias m alignas p rimu ria s de l os bronquios
m as son ma sa s fibrosas s és ilcs o ped uncu lad a s que se o ri - cen tra les incl uyen ca rci no ma , tumo r c arc ino idc y tu rn o -
gi na n e n la t ráqu ea cervica l. El papi loma epidermoide es res d e la s g lá n d u la s bro nq u ia les (ca rci no ma a d e no ideo
u na les ió n d e la muco sa producida por u na in fecci ón por q uíst ico y ca rci no m a mu co epid ermoidc ). El carc inn idc y
el virus d el pap iloma hu m an o . Esta les ió n clásica me n te lo s tumo re s d e las glá n du las b ronquiales su po ne n, a p roxi -
p rod uce múlt iples les iones la rí ngeas e n n iños na cidos d e m ad a rncn te , el l % d e to d a s la s n eoplas ias t ra quco b ro n -
qu ial es: el 90 0,/0 d e estas les ion es se o rigi na e n un h ro nq ui o
o en el p u lm ón , mi ent ra s qu e el resto se o rig ina en el inr e-
ri or d e la t raqu ea . El tum or carcino idc s u po n e ce rca del
90 % , el ca rci no ma ad enoid eo q u ist ico el 8% , Y e l ca rci no-
ma rnu cocpidcrmoide el 2% de es ta s lesiones . S in c m bu r-
go , e l ca rci no ma ad e no id eo q u ís ti co s u po ne el 9 0%.v el
ca rci noide el 10% de tod as las neo plas ias traquea les mal ig-
n as ex cl uye ndo el ca rcino ma h ronc ógeno. La u tili za ci ón
d el té r m in o «a d e n o m a bronq u ia l » pa ra describir e s ta s
les iones es co n fu sa. porq ue so n tum o re s m a lig nos que
t ie nde n a in vadir localmente y a p ro d ucir m et á st a s is e n los
ga nglio s lin fát ico s re gio na les .
Los tumores ca rc ino id es se origi na n c n las cé lu las neu-
ro endoc rina s (capta ci ón y d escarboxilnc ión d e precursores
d c a mi na s o cé lu las d e Ku lc hi is ky) del inte rior d e las d as
aéreas . Hay U Il es pec tro de d iferen ciuci óu histo lóg ica y de
co m po rt a m ie nt o mali gno d e lo s tum ores q ue se o ri g ina n
en las cé lu las d e Kulc h itsky, q ue va de sde el clásico carel-
noide mal ig no d e bajo gra do (CC K- I) a l ca rcí no idc a t íp ico
(CC K-2) y al muy m a lign o ca rci no ma mi croc ü ico (CC K-3).
El 80% d e lo s tu m ores carc ino id cs bro nq u ia les se origin a
FIGU RA 15 .2 3 . P a p ilo m a c p idcrmoid c . La imagt.·1l amplia da d l'
e n brOn4I1 i()S ce n tra les . y los paci en tes ti enen in icial mcnte
UII' I Te al nivd dd tiroi des en un \',a rün d C' 48 a flO:-. de ed a d con tos , di slll.'a, ~ i b ila nd as . episo clios rL'CUITe..' Htes de a tl.'i L'c1Usi a
pa p il(lIna l< lsis I ~l rill gol ra q ll t.' allllu csl ra un nc'l d u lo mu ral (J7cc/w) o m.'lIm o n ía () he mo p t is is ( r-ig. 15 .24 ). La hc mo pl is is plI('(k
a lo la r go d t.· J¡l pa red posle r o latc ra l d e r ech a d e la I ráqllt~a . q ll e se r m as iva . y se a t ri hll~'l.' a la n a tura lcza I1H I,V va sc u lar d c
cCJ ITl's pond e a UIl papilo m a l' pidt.'n llo ide. es tas les io ne s. El p ro ll1nlio d e cda d l.' JI (,1 mOllle..' n lCl del
 Neoplasias pulmonares 455

ca ci o nes pcriféri cu s pun teada s pcqne úus o de u n marca do

realce co n el contraste e n la TC pued e pe rm it ir su di srin-
cl ón d e un carci no ma broncó geno .
El pron óstico del os pacient es co n ca rc ino ide bro nquial
t íp ic o es excele n te . co n un a ta sa de s u pervi ve ncia a lo s
5 mios del 90% , La s me tás ta si s e..·11 lo s ga nglios lin fá u co -,
regi on a les . qtu..' se ve n a p roxi mada mente e n e l 50ft: d e la s
pi eza s quirúrgicas . redu cen la la sa d e s upc rvi vcnc¡a a lo s
S a lto s ha s ta el 70% . Lo s carc ino idcs a u pi cos se a so cian
co n me tásta s is ha sta en el 70 rjo de cas os . aunque pued en
a pa rece r mu ch os a ño s d espu és d el descub rimi e nto d el
tumor primari o , La ta sa de supe rviven c ia a los 5 año s de
es tos pa c ien tes e s inferior al 50% .
El h úrna rtrnna Jl II /1Il0lllU ' e s ti n a ne o pl a s ia beni g na
fo r m a d a por e le m em o s e p ite lia les ~' m c scnqnlnuu o eo s
d cs orguni zndos que . no r m al m en te . se c uc ucu u-a n e n el
bronq ui o o en el p ulmón . Histo lógica mc utc . estas le sio ne s
co ntienen caru lagc rodeado por tejido conj u ntivo fib roso ,
CO Il ca n t ida d es va riabl es de g ra sa . músculo liso y glán d u-
la s sc ro m ucosa s: se o bse rva ca lc ificac i ón y os ificaci ón en
el 30<'jo de G \S O S , El 90 o/() de es tas le sio ne s SI..' origin a dent ro
d e l pa ré nq u im a pulm on ar. m en o s d el IOI'Vo l".'S c ndo bro n -
FIGURA 15.2 4. Carcinnidc bro nq u ia l. Una Te e n IIn varón de qu in] . Lo s h nm a rt o rn ns cndo bro nq u ial c s ha b itu a lrncnte
35 ~lfH)'" m ue ... tra una m a sa cn doluminullisn (f lt·(.¡w) t.' 11 la uni ón so n les iones pedunculad a s co n ce n tros gra sos recu b iertos
delo... bronquio... princ ipa l izqnic-r do y lobulur ...up ct-ior; L \ bio p- por tej id o fib ro so qu e co nt ie ne poco ca r tíla go . Los pac te n-
sia hroncovcóp ica d e m o st ró u n tumor cu rcin oi d c . q ue preci s ó
te s . ha hit u..i lrn cntc, se d ia gn os t ic a n e n la q u int a dé ca d a .
un a I\I,'U11l011I,'l.:! olllla izq uierd a para su resecci ón curativa,
Los hnm artomas b ronquia les centra les se m an ifies ta n con
lO S u o bs t r u cció n d e la s das a ére a s s u pc ri ores . La Te
diagn óst ico es d e 50 a ño s . Hist o l ógtca m c nt c , es tos tu mo - muestra U1m m usa d e partes b land a s q ue . hnh irua lmcn te,
res m u e st ra n lámi na s o t ra b éc u la s d e c élu las uni fo rm e s es ind isting uib le d e un ca rci n oi d c b ro nqu ial.
se paradas po r un a est ro ma fib ro vasc ula r. La s cé lu las pue-
de n co n te ne r in clu siones intra citoplá s m icas ; la lnmu no -
ENFERMEDAD METASTÁSICA EN El TÓRAX
h is to qu imic a m u es tra di verso s pro du c tos ne uroe ndoc r i-
nos . c o m o s c ro to ni nu. po lip cpudo int es t ina l vus o uc u vo . La exte ns ió n de la s neoplas ia s ex tra pu lm ona rcs al pu lm ó n
horm ona a d rc nocort icotropu y ho r m ona a n tidi u ré tica . Se pu ed e produ cirse p o r in vas i ón d ire ct a d el pa ré nq ui m a
ob se rva sí nd ro me ca rc ino id c e n me nos del 3 lJk , de los casos. pul mon ar o co mo co nsccuc nc in de d iseminación hcm a ró-
Radi ológica m cn tc . los c a rci no idcs b ronq ui a les ce n tra - gcn a . y es te últ im o m ecan is m o es mu c ho m á s fre cu ente !' .
les se m a n ifiesta n co n au-lcc ta sia () neumonía sec u nd a ria Rara s veces u n tu mo r pu ed e di sem inarse a lo la rgo de..' los
a ob stru cci ón d e la s d as aére as gra ndes. Un l óbul o hipe r- pu lmones a tra vés d el árbo l trn q ucoh ro nq u ia l. co mo en la
transparent e o u n pu lm ón co n d ism inución del vo lu m e n papilorna to sis la ri ngo u-a q uca l y a lgu nos casos de carc ino-
puede n d ebe rs e a obst rucc i ón inco m ple ta o a fluj o aé re o ma d e cé lu la s broncou lvcol a rc s . Puede o bserva rs e cxtc n -
colateral co n vasoco uvui cción lu péx icu re fleja. este ha lla z- si ón transplcu rn l d e l tum o r e n casos de tim o m a inva si vo .
go ta m b ién se o bserva raras veces e n d carci no m a bro n- Se pued e produ ci r invasion d irecta de l pu lm ón e n la s
c óge no. Los carc ino id es qu e se origina n e n el int erior de l neo plasia s ma lignas nu-dfu sunicns. pleurales o de la pa red
pulm ó n ti e ne n tende ncia a afec tar a lo s l óbul os s u pe r io r to rá c ic a . Las neo plas ia s mali g na s rn cd ia s ttn ica s m á s [re-
dc rech o v m cclio. v a parecen co mo nódulos o masas lisos o cue n tes qu e inva de n el pu lm ón so n el ca rc ino ma esofágico .
lobu la dos b ie n d e fin idos. Se ve calc ifica c ió n 11 osi ficació n c l linfo m ay los tu m o res m ali g no s de célu las ge rmi nal e s .
en el 10°/t, d e la s p ie za s h isto l ógicas . a u nq ue ra ras veces se y cua lq u ie r neopla sia m a ligna q ue produ zca m ct ás tus!s en
ob se rva en la s ra d io grafía s s im p les . La Te es id e al p¡lra los ga ng lios lin fá t ico s hili a rc s o m cdiusunico s . El m esote-
de mos trar hl rt.."i a ci ú n de..' I ~l masa co n la s das a ért.."¡IS ce n- Iio ma mali gno y la s m ct ¡ts tasi s t..'1\ la plt..' ura o t..' n la pa rt..'d
tra k's , E l aspec to t íp ic o t..' U la Te cs ti lla m a sa d e partes tonki ca pu eden exte nderst..' a tra" és d I..' la plt..'u ra ha s ta im ·a -
blanda s lisa o lo bula da e n el int e rio r de un hron q uio pri n- dir el pul lllú n adya cen te.
cipal o lo hu la r ( Fig. 15,24 ), La p l'l"selKia d e lIn l."OmpOll l.'ll- L BS m e/ lís/ll!i is "e"'lI tó~e"as e n el pu lm ón St..' pUl"den
te int ral u min al pe qu e ñ o ~' d t..' tln c om ponen te (It..- pa r te s ve r e n cu a lq u ie r tUlllor qu e a ecl.."dc a la VCS . la n ' na ca va
blanda s c:x tra lu m ina l gra nde ha da do lugar a l término d es- inferio r o el e(llld llc to torá ci co . po rque la a r te ria pll ll1l()Jlal'
cripti\'() «tu m o r e n keberg >1 , Los G ln .:inui dt..'s a tí p icos tien- es la vía nn a l c o m ú n d e cst os "asos . Au nq u e sólo un a
de n a tcnt..'r bordes mús iITe gulares y realce het ero géneo pcquclia proporci ón de ém bolos tt1lllo ral cs so brl" 'i\'e I..'n d
co n el c o nt ra s te, y li ene n m u ch a m a yo r p ro ba b ilid a d de int e rior del in tt..'rs ticio . lo s q ul..' lo h a c t.."n p rod u ct..' n do s
'lsocía rsc con m e tá st a si s e n lo s ga ng lio s lin fá t icos h iliares as pec tos m o rf ológico s ~' radio grúlk o s: nód ul os pul m o n¡l-
y mcdias tín icos . E n a lg u nos casos . la prese ncia d e ca lc iri- re s o Iin fan gi tis ca rci no m a losa.
456 Sistema pulmonar

Lo s n ádulos pulmonares so n la m ani festaci ón m ás fre-

c uen te d e las me tás tas is pulmonares hcmat ógen as . Se ve n
la mayoría d e la s veces e n ca rci no mas d e pulm ón , mama,
riñón . t iro ides , co lo n , ú tero y ca be za y c ue llo. Au nq ue In
m ayo ría oc lo s paci entes ti ene mú lt ip les n ód u los . la s
m etást asi s pu ed en manifestarse co mo N PS . Los NPS p ro ~
duc ldos po r m e uist us¡s cl ás ica m e n te tie nen un co n to r no
liso , m ientra s q u e los tum ores bronc ógc nos pri marios
tien d e n a ser lobulados o cs pic ula dos. La probabilidad d e
q u e un N PS re p rese n te un a met ástas is so lita r ia e n un
pacien te co n un a ne opl asi a m ali gn a e xtm toráctca sincró-
n ica es lige ram ente in ferior a l 50 % , m ientras qu e los N PS
e n los pacientes co n ne oplasias ma lignas p rev ias son casi
s ie mpre tum ores broncógenos prim arios o g ra n u to rna s.
Si n emba rg o. la loca li za ci ó n d el tu mor prima rio pued e
a fec ta r a la probab ilidad de q ue un N PS sea u na met ást a-
sis . El ca rci no m a d e co lo n rec tos igmoidc , e l sa rc o m a FIGURA 75.25. J\ 1el ¡ís l ~ISi s pu lmon are s nuduln res. 1.•1T e .1 ni vel
ostcógc no. el ca rci no ma de cé lu las re n ales y el rnelano ma d e los lóbulos in feriores de u na m ujer d e 50 ailos co n ca rci noma
t ien e n m ayo r probabi lidad de prod uci r m etás ta s is pulmo- papil a r de tiroid es m cta st ásico muest ra m últip les nódulo s lisos .
nares so lita rias. l l ay qu e ad ve rt ir q ue lo que puede pare- q ue so n met ást a sis pulmon ares hem a tógcn ns.
ce r un a m c tás tu s¡s so litaria e n la rad iogra fía s im p le pu ede
se r só lo l1l10 de m úlup lcs nód ul os pulmonares qu e se ve n una neoplasi a m ali gna co noc id a , que ti ene pro pc n xi ón a
e n la Te. las m et ástasis p ulmon ares y qu e no t le ne da to s de U Il pro -
Las met ás tasi s pulmo na res nod uln re s habitu al m ent e ceso grn n u lo ma toso . En a lgu nos pa c ien te s. pnrtic ul ar-
son les ion es lisa s o lob u ladas que se e nc ue n tra n e n mayor m ente en lo s q ue tie ne n NPS y no tienen dat os de loca liza-
n úmero e n las porciones periférica s de lo s lóbu los in ferio- ci o ne s rnet as t ásica s a d icio n a les , 1) e n lo s qu e..' t icn cn
res d ehid o a l m ayor l1ujo sang u íneo pu lm ona r d e estas a n tecede nt es d e una neo p lasi a ma lign a local izad a previa,
re g io ne s . La TC hclico id a l es la m od alid ad d e el ecci ón se d ebe rea liza r un a b io ps ia d e l nód ul o . Aunqu e la m nvo -
para la eva lua ción d e las me tást asi s pulmonar-es po rque es d a oc los pacien tes co n u na neo plas ia m a lign a c xm uorá -
muc ho m ás se nsib le qu e la radiogra fía si m p le, la to m ogra - cica que tienen un N PS p rese n ta un ca rci no ma bron cóg c-
fía pul mon a r tota l co nvc nc ic na l v la TC a xial e n la de tec- no pri ma rio, lo s pac ie n tes con U Il N PS ~' anteceden te s d e
ció n de los n ód u los pu lm ona re s. No hay datos ca ra cte rís - me la no ma. serni noma o sa rcom a tien en m ayor p roha b ili-
ticos d e la s m e tá s ta s is n od u lares qu e pe rmit an la dad d e present a r un a m e tá st a sis so li ta r ia. E n a lgu nos
d ist inción e ntre di feren tes neoplasi as prim arias. De mane- paci entes se lec ci o nados se puede rc nl iza rla re secc ión d e
ra sim ila r, habit ualm ente es imposible la di sti nci ó n e n tre ti na m et ást asi s pul m o n ar s o lit aria o d e varias m et á st asi s
met ás ta s is y gra n ul o m as . a u nque ha y t res ha lla zgo s e n la pe r iféri ca s . La TC es la mejor técn ica de im age n pa m e l
TC q u e pu ed en ser ú ti les a es te respecto . Pr im e ro , la co ntro l evo lu t ivo d e las m e tást asis trat ad as co n quirn io te-
demostraci ón de un vaso nutri cio qu e e n tra en la ca ra ce n- rup ia , de m od o q ue la reso luc i ón d e los nódulos ind ica res-
tral d e u n nódul o pu lm onar peri f éri co bi en defi n ido es pu est a a l trat am ien to , Un inconven iente Impor t ant e es q ue
muy ind icat iva de m et ásta si s he m at óge nas ; s in e m ba rgo . se pu ed e n ver o pac id a des n odu la res p ersis te nt es q ue
est o se pu ed e ver e n otros pro cesos pu lmo nares ca us ados re prese n tan d ep ósit os tumora les este ri liza dos desp ués d el
por a lteracio nes vasc u la re s , co mo infarto s pu lmo nares y trat a m ie n to co n éx ito del co rioca rc ino rna ;' .'d el se m inorna
e m bo lia s sé ptica s. Segundo, la d emostraci ón d e ca lci fica- m e ta s tá s lco . E n es tos paci entes, la Te d e seg u im ie n to
ci ó n e n e l in te ri o r d e múltiples nó d u lo s pul mo nares, e n mos tr ará a usencia de c reci m ie n to de es to s nódulos «es té-
a us e nci a d e a n tec eden tes d e u n a neo plasi a pri maria For- ril es ».
ma dora de hu eso, co m o un sa rc o m a osteógeno o un co n- Líníungitis carci llo ma tosa (L e ). Aunq u e la invas ión
d ro sa rc orna . es di a gn ó stica de gra n u lo m a s . Au nqu e lo s li nfá t ica pa renquim m osu d irect a co n obs t rucci ón d e lo s
ade noca rci n o m a s mu ci nosos pri m a r io s d el colo n y del g..m gli os li nfá tic os h ilia res y mcdi nst fni co s por un ca rci-
ova rio pued en rara s veces prod ucir ca lci ficación e n e l in te- no m a b ro n có geno es la ca u sa m á s frec uen te de LC , la s
rio r d e la s m et á st a s is p u lmonares . es ta s ca lci ficaci o ne s neo pla s ia s mal ignas cx t ra pu lrno na rc s pu ed e n in vadi r los
m ic roscó p icas hahi tualm e nte so n de m a s ia d o p equeña s lin fát ico s pulmonares d espués d e su di semina c i ón hem a-
para po de r detec ta rla s, in cl u so e n la TC. Finalmente, e n tó gen a a a m bos p ulmon es pnrn prod u c ir d e p ós ito s
los paci ent es co n opaci d ades no du lares milia res , la pre- in te rst ici a les d e tu m o r. En la LC, la s cé lu la s tu m o ral es
se ncia de U IlO o m ds n ódulos de mayo r tamaño in tercal a- in vad e n lo s li n fá t ico s d e l in te r io r de l int e rs ti cio pcri -
do s co n n ód ulo s mi liares de tam a ño uniform e es muy indi- b ronco vasc u la r y pe ri féri co, d a ndo lu gar a d [Link] ción lin -
ca tiva de m e tá stasis d e un me la no m a o d e u n carci no m a fát ica , ede ma in te rst ici a l y fihrosi s . Las neoplasi as m ali g-
de pulm ón. tiroides (F ig. 15. 25) o riñó n , nas c xt ra toráci cas m á s fre c uentes q ue produ cen LC son
E l di a gn ósti co d e m et ást a si s pulmonares nodul arcs lo s carcinomas de m a m a , es tó m ago , p áncrcns v p róst at a .
hab itua lm en te es de presunci ón. S e basa e n la dc rnos tra- Ocasiona lme nt e a p a rece u na l.C en un pac ien te s in 1II1a
ci ón de m últ ipl es nódu lo s pu lm onares e n un paciente co n neopla si a m a ligna p r im ari a co no cid a . La ruavorfa de los
 Neoplasias pulmonares 457

pa ci ent e s co n LC ti e n e d isn ea le n ta m e n te pro g re s iva y m edias: ín ica ), cl linfom a 110 hod gk ini a no puede a fec ta r a l
tos n o prod uc tiva. pa ré n q ui m a s in e n fermedad ga ng lio na r sim ul tá nea h a sta
Lo s h a lla zgo s d e la radi o g r a fía d e tó rax en la Le q u e e n e l 50% de casos, La afec tación pare nquimatosa a pa rece
co m p lica una neoplas ia ma lig n a ext rn to rác ica se co rre la- 1<1 m ayo r ía de la s veces co m o m a sas 11 opacidades d el es pa -
c io na n co n la a fectació n del in tc rs ríc io pcribro ncovasculur d o a éreo ( Fig. 15 .8 ); e s ta s últ im a s pued e n s im u lar un a
y pe r iféri co qu e se.' ve en la an a to mía pato lógi ca . Es ca rne- neu m on ía lo b ula r. La s o paci dades rc t icu lo nod uln rcs gn ll'-
tcrfstico o bse rvar la fo rmació n d e ma ng u itos pc r-iln-on- S<lS o la s o pa cidad es d e árbo l e n brot e so n In frecuen tes. y
quialc» y op acidad es linea les , partf cul a rrncn te h ncas [3 de ra ras veces un N PS es la ú n ica ma ni fes taci ón de la c n fcr-
Kcrl cv Ta m bié n p uede ha be r o pa c id ad es rct iculo nodu lu- rncd ad in u-ato rd c icu. La mayorí a d elos (.·:.lSOS de Iinfo m a
res g r uesas . No t ie ne po r qué h a ber n ec es a r iame nt e u n n o hod g ki n ia n o p u lm onar pri m a ri o se o rig in a e n el HALl'
a u me nto si m ult áneo de l tamaño de lo s ga ng lios l iufáticos Y representa linforn a s de lin foc itos B d e baj o gra do.
l1 ilia re s y mcdi as t fn icos. Htperptasia liuffÍlicll nodulur, Est a e n t idad . p revia -
Los h a lla zgo s pred o mi na ntes c n la TCAR en la lin fa ngi - men te co noci d a co rno sendnlíníomn, desc r-ibe u n a p rol i fe-
t is carci no ma tosa son cn grosam íc mo d e los ta b iqu e s ra c ió n react iva n o nco plñ slcc local iza da de linf oc ito s e n e l
intc rlobul fllu rc s y dd i nrcrsüc¡o su b p lc uru l (Fig. 15.1 5 , v pulmón . 11is to l óg ica m c nr c p uede wr difici l la dist inci ón
Fig. 17.4 ). Aun q u e.' c l vn grosa m ieu to nod ulu r d e lo s ta b i- de u u li nlo m a b ien di ferenci ad o: es nece sa ria para el din g-
q ues , que so n nó d u lo s tu m o ra les , es ca racte rí s t ico d e la n ósti co la d emo s tra c i ón d e un a pobla c i óu pofic to n a l d e
Le. s{Jlo SI,.' o bse rv a e» una pe q ueña p ropo rción d e pac ien- linfo cit o s co n m úl tiples cc n tros ge r m inales y la a usenc ia
tes . La s lín ea s sep talcs engrosadas no d isto rsi ona n el lo b u- d el a u me n to d el uuu añ o d e lo s !!a ng lios Hnfáu c os . Es ta
lillo p ulm o na r; y es te dato a y uda a d is t ingui r la LC d e la e n ferm ed ad p ro d u ce u n nódulo o un a masa d e.' bordes bien
fibrosi s in te rst icial. qu e de forma caracte rística dis to rs io- d efinid o s. La ma sa p uede co n te ner b roncog ra rnus aéreos
na la form a d e lo bu lil lo norma l. Con frec ue nc ia se ven lo s po rq uelos al véolos esté n co m prim idos po r 1111 gran n úrn c-
hro uquf o lu s ln tc rlo h ulil larcs 1) la pro m ine ncia d el va so r o d e linfo cit o s in te rst icia les . La h ipc rp la s¡ u lin fá t ica
cc n uolo b u lillnr, a l igu a l que e l eng rosamien to d e l hu ers ti - n od ula r liubitualm c nt c se a socia co n un buen pro n óst ico .
cio pcrib ro ncc va sculur en el In te r-ior de.' la s porci o nes ce n- a un que p uede evo luc ionar a lin fo m a en pac ientes con s tn-
trales Ipara hiliares) d el pul m ón. Lo s ha lla zgo s puede n se r dromc d e Sjogrc n,
u n ila tera les o incl uso li m ita d o s a un ló bu lo , pa r t ic u la r- La neunmn ítis interst íciul Iínio c ítíca o hipcrplas la lin -
me n te cua n do la LC es secunda r ia a un ca rc in o m a bron- fál ica d ifusa es un a infi ltra ci ó n del in te rs t ici o pu lmon a r
r ógc no. Co mo la mayoría de lo s pac ie n tes con Le I len e por lin fo ci to s mad u ro s q u e hi s to lóg ica m c u tc es in d is t in-
afec taci ón ana romo pa rol ógtca del in te rs ticio pc ri bro nco- g u ib le d e la h ipcrp lus ia lin fá t ica no d u la r. Lo s pa cie n tes
vasc u la r; el di ag nó s tico se estab lece de ma nera óptim a co n co n s ín d ro m e de Sjog rcn , h ip oga r nm ag lo b ul incm ia . en fer-
u na bio ps ia tra nsh ron qu ial . E n un pacien te con lo s a nt e- m ed a d de Castl eman rnuh ic énu-ica y s ida tienen un r iesgo
cede nte» adec uados. el aspec to e n la TCAR d e un a e xten- m ayor pa ra co n trae r es ta e n ferm edad . Radi ogrúfica mcn -
sión linfa n g ñ tcc pued e ser s uficie n teme n te espec ífico para te , se ve u n pa tró n rcn culo nodu la r y lin ea l predominante-
evitar la neces id ad de una b io ps ia tran sbro nquia l. Oca si o- me n te en lo s lóbu los infe riore s , con fre cue nc ia con zo na s
nnl mentc. la T CAR m u es t ra lo s h all a zgo s tí p ic o s d e LC entre m e zc lad as d e o pa ci ficn ci ón del espac io a éreo. Lo s
cua ndo la m di ogra fln conve nci ounl cs norm a l o eq u ivoca. ha lla zgo s e n la Te in cl uyen o pac idad d ifusa en vid rio d es-
lus tra d o , nó d u los centrolobnfillarcs ma l defi nidos y q u is-
tes d e pared fin a ( Ffg. 15.26 ); el u u rnc ruo dcl ta ma ño d e lo s
NEOPLASIAS MALIGNAS PARENOUIMATOSAS
NO EPITELIALES Y ENFERMEDADES
QUE SIMULAN NEOPLASIAS
Liníomu , La afectaci ón pa rcnqu irn u to sa c n la cnfcn ucd ad
d.... Hodg kin es de dos a tres veces m á s [recuente q ue e n el
Iin fo m a no hod g kinia no . L'lS al te ra c iones pare nq u ima to-
sas d ellinfo m a d e I lod g kin hab itu alme n te prod u cen o pa-
cidades lin ea les y rc t icu lonod u lures gruesas q ue se ex tien-
den di re ctam ent e h a st a el pu lm ó n d esde lo s ga ng lios
linfá ti co s h ili<.lre.'s a umenta dos d e.' tama ño . La s zo n as
ex te nsas d e a fect ac i ón parenq u ima tosa pu eden p ro d uc ir
opacidades s imi la res a un a m asa v zonas de.' o pa ci fical: ió n
del l'spal: io a é n ·u . L~l ~l tde.·ct asi a en la e nfe r m eda d d e
Hodgk in ra ras "cce s cs t:i prod uci da pOI' com pres ió n ga n-
glio nar ex tr ínseca d e.'. lo s b ro nqu ios, y má s bi en se d l..·b e a
un lu m o r e.· ndobronq u ia l obstruc tivo. La ex te ns ió n a lo s
Iinfá lkos su bplcura les p ued e p rodu ci r p laca s o m asa s s u b-
plc uralt.·s que sólo se obscn:.m ('O n T e. Au nqu e la a fec la - FIGURA 15.26. Neu lllo n it is illlerstid.. llin fncit ica . 1..1 Te a nin "'1
ci6 n paren q u ima tosa cn la l'n ft.'rmedad d c lI o d g kin no se de II )S 11")hl l ll )S S I I¡x' r il) rl'S dl' un \";\ r¡)11 dl' 52 ilJllIS l'ílll sida I1 llll'slra la
prod uce s in e nfermedad gang lionar h iliar y med ias t ín icu opacidad e..' n vidrio deslustrado l·anlcll'\Íslk'a. nH1 4uistl's lil' pm'C-
(e.x cl uye nu o a lo s paci e nt e s some tid os a irrad ia ci ó n des finas (jlec1w). indi ca lh ";¡ de Ill' Ulllo nitis illl l·rs lid a lli n roc ílica .
458 Sistema pulmonar

ga ng lios lin fát ico s pu ede ser u n hallazgo asoc iad o. Algu - no rm nlc s . mi entras que el resto tiene u n parrón d e cnfcr-
nos pac ie nt es con esta e nfermedad evo luci onan a nn li n fo- mcdnd n- tic ulo nodulu r difuso.
m u pu lmonar fra nc o o Fi bros ¡s in te rst icia l; o tros se resuel - El sarcoma d e K üptrsi (SK) pu lmo nar es u na co m p li-
ven co n la ad m inis t ració n <.!L' co rt ico idc s . En los ni ños co n cación frecu ente del s ida . La ulccruc ióu p u lm on a r ca s i
s ida la evoluci ón d e la ne um o ni tis in tc rs tic iullin loc üi cn invari ub lc mc n tc si gue a la afec taci ón cuui nea . o ro ra rí ngc.'a
co n fn..-c ucnc¡a e..'s ind ol en te. y/o visceral. Las rna nifcstacio nes his tll"'lgicas so n ca ruc tc -
La en fe rmed ad JiufoproJifer(/til'(l postru splante co- rísticus: gru pos de célu las fus ilonuc-, c.'OI! n u merosas figu -
rrc s po nd c a un es pec tro d e e n t id ades qUl' varían desde ras m it ót ica s es t án se pa rad os po r co nd uctos va sc u la res de
un a p ro life ra ci ón lin fár ica puliclona l benigna h a s ta u n pared es fina s q U L' cont iene n c ri troci u » . El tum nr invade la
li n fo m a no hod gkini a n o a gresivo, que aparece e n u n m u cosa tra q u eu b ro nq u ia l y el inters ticio pc ri broncovas-
peque ñ o porce ntaje de paci e nt e s t ra s p lan ta d o s , ;./ lo s c u lnr, alvcol nr y subp lc uru l de l pulm ón, El S " p rod uce
rece pt o res de un traspla nte pu lmo nar so n los q ue se afee- o pacida des undul a res mal defin idas d e pcquc ñus a medi a -
tan con m a vu r Irccucnciu. La infecci ón po r el vir us de nas , y opac idad es lineales gru esa s quc.' SL' ext iend en d esd e
Epstein- Barr es responsable de la mavort u de lo s casos. el hili o hacia lo s campos pulmo nares medios e inferiores.
La e nfe rmedad co n In-cu cn c íu se man ifi es ta con e nfe r- La TC mues tra la loca lizac ión pcribroncovasc ula r carac te-
med a d cx rra ga ug lio na r. y e ! p u lm ón nunbtcn se n fe c tu ríst ica d e la s opacidadL's ,~' pu ede mos tr a r b rou cogru mus
co n fre cue nc ia. El hulln xgo de im agen nui s ha b itu a l son a éreos en el in terior d e zo nas de en fermeda d co n flue n te
nó du lo s o m a sa s eh- bo rd e s bien defini dos, sol itarios o si milares a masas (F ig. 15 .27). Ha v derrame plcuru l 1IL'1110 ·
múlt iples , El tra ta m ie nt o varía , pero en las fo rrnus indo - rrág ico ha sta e n el 50'* , d e lo s pacien tes : es to SL' urrib uvc ¡I
le n tes de la e nfermedad es cficuzln reducc ión dela In mu- les io nes d e nt ro de.'! iu tcrs tic io s u bplcura l de! pu ln uu t. S e
no suprcs ión . e nc ue n tra a u men to d e.'! I a lila ño d e lo s ga n!!lios li nfú t icus
In ic in lme n tc se pcusabu que la gra nulo m a tosis li nfo - h ilinre s y m cdi us rini cos ctt el 20 % d e lo s pa c ie n tes. Lo s
nuuoidea re presentaba una e ntida d hi st ol ú gica d ist in ta , d a to s d iag nó s ticos importa n te s del S" pu lmona r sCl n la
a unq ue recien temente ~c.' ha rec lasi fica do como un a ku-mn velocidad lenta d e progrcx i ón d e la e n ferm ed ad (ha b itua l-
d e Iin fo rna pu lm o na r, H is ro l ógi c a m e ru e . ha y m últi pl e s men te . de muchos mcscs j v la ausencia de Fichrcv d e sín -
nód u los re d o ndos qu e co m lc ncn lin foc ito s qu e infi ltran lom a s pu lmonares, a PL'S;:\I' d e un a enfe rmeda d pa re-n-
lo s vas os peque ños prod uciendo una vasc u lit¡s obliteran - q u inuuosa extensa . La h e morra g ia d e has lc xiones
va , Estos ha lla zgos S OI1 si m ilares a la g ra n u lc m a tos ¡s de c udobronquiales o parvnqui uuuosus pue de p rod uci r o pa-
Wcgc ne r, a u nq ue los g ra nulo mus bien formados so n infn.'. - cid ud cs foca les o d ifu sa s d el es pac io a éreo q uc so n di ffci-
c ue n tes e n la gru nulo m n to sis linfo nuuoidcu . L¡\ afec tac ión les de di stin gu ir de las nc um o ufus bact e riana s COIlHl L"tH l1 -
d el S NC y de la p iel es fre cue nte. pe ro no hay in su flc ic nc ¡a p licación y de la in fecció n por P I1l.'1l111OC,\ 'Sl i s co rínii,
re na l, Radi ográ fica rnc n re hay m úl t iples opacidades nod u - I ~ I di agn ó st ico de SI\. pu lmona r Sc.' real iza hubirualm cn-
la res co n pred ilecci ón P()I' los l óbu los inferiores. La ca vira - te d e mu nc ra in d irec ta , por la vis u a lizació n de lesi o n es
c i ón es [recue n te. y se debe a nec ro s is isqu ém ica. Es ta cud u brouquialcs cl ásicas en Ull pac iente co n ha lla zgos
e nfe rmedad es una neoplasia ma lign a lin fá t ica , y se trata cnrac tcrfsticos en la radiografía de tórax . Se ha ut iliza do
co n q u irniotl'm pia, El p ro nús tko l's ma lo,.v el 50% de lo s co n éx ito la ga lllmag ra l'í¡l pu lmona r l.'om hi nada con tali o ~'
pad l'ntes p resL'nta u n linfo llla fra llco, La lasa dc s lIpe n:i· co n g¡l lio p¡lm di s tin guir d SI\. dc la 11e..' lIIn o n ía ,\ ' dd lin fo-
vencia glo ba l a los 5 aflos cs, a pl'ox ima da llll'n te, d cl 20%, ma no hod gkinia no" j\'l ic n tl'as qUl' la 11C.'tllllOllía cs ü\'i da
Leu cem;a , Alln q ue se enc uentra a fc.'c..: ta ci611 ICllcé m ica
fran ca d c l pu lmó n ap ro ximad a mel1ll' en u n tl'rcio dl' los
paci ent es t.'1l la a Ulops ia, lo s datos clínicos o ra diog ráficos
d e in fil tra ci ón parc nquimatosa so n in frec ucntes en el
pa cien te , En la mayo ría de lo s ca so s , la p¡lto logía pu lmo-
nar e n los pacil'ntL's con le uce m ia est á prod ucida po r nc u -
m on ía q uc complica la inm unosupres ióll , cdc ma por car-
di opa tía o he mo rra gia por tromboci to pe n ia , L~l a fectaci(u I
pa re nq ui matosa en h\ le ucc mi a ha b itua lm e n tc a du p ta la
fo rma de tina in filt ra ciú n in te rs t icial po r cé lu las k'ucc! m i-
cas, co n la cOllsig uiL'lI tl' fo r m a ci ó n <.l e ma ng ui tos p e r i-
bronqu ia les y o paci da des re tic u lo nodu lares e n la ra -
d io gra fía d c t<'1r:.l x, La a c umul a ci ón fo ca l de cé lu las
ICllcémicas pucd c p roduci r u n c!oroma y el aspl'c to [Link]-
g rá fic o d e u n N PS, Una manifes tación p u lmonar infre-
clle n le d e la IcuCl' mi a cs la /ell co ,<;ras;s 1m/Humar , q ue se
o bse rva e n la leuc(.'mia a guda o en pa ci ent es co n c ris is
b lás tica c n lo s que el J'l'cuento perirérico d e leuco cit o s
FIGURA 15,, 27, S m'(.'o ma d e Ka posi. La Te eU lIll \'~lI "{¡lIlil.''¡ 1 a i'los
su pera lo s 100,000 a 200 ,OOO/cm ], En esta c n fermeda d, lo s C."o ll skla y lesion es <.'l il ~ineas I11l1l's lra núdlllos hilalL' rall's dl' honll's
hlaslos dc.' los le ucoci to s sc ¡lgnl pa n den tro dc la m itTO\'í.lS- k n: gulan: s (Jleclw) co l1 di ..lrihlll'i1l11 p\.'I"ib l'Ol1co\'asl'l da r, L~l Pl'l'·
c u la lu n.\ pu lmo na r ,\1 ca llsa n d is llL'a . Aprox imadamen le, la s\.'llcia lit:' a fecla(' i<'m plllnHma r peu":-.a l'co ma de Kap()si " L' C(l l l fi n l U)
m it ad d e lo s pa c ient es afc c t~ados p rl'sL'nt a ra d io g ra fía s nll,'di alll t' broIK o "o lp ia .
 Neoplasias pulmonares 459

FIGURA 15.2 8. Hlast oma pulmo n a r . A . l a radio gra fía postcroan tc r iorcn u n va rón de 29 a iI OS con
hc m optis¡-, m ues tra una g ra n m a sa en el lóbulo su pe r ior d e rec ho. B. La TC co n con tra ... te m ucsu-a
u na masa gra nde que oc u pa buena parte dell óbulo su perior derecho. El cs tucl k 1 i llla ll unop nu I!()g.i.
f..'( 1 dc lu pieza d e ncu m o ncc tomfa m o st ró u n bia s lo m a pulm o nar;

ta nto po r e l ga lio co m o po r e l ta lio , e l Iin fo m a s6 10es ávi do 3. Go ulJ .\ '11\., ;\ lac!ea n Ce. Kuscht u-r \U" Rvdz..a], CE , U \\l'lI ~ DI\..
por el ga lio y e l S K sello es á vido por el ta lio . Accura cy uf positrun cmission \Olllllgr¡¡ ph~' fOI dial,!llu~i s uf pul -
monnr v nodul cs and Ill<lSS lcxion... : a Illf..'l ;¡ · a ll a ly ~ ¡"' . .IA.\ 1:\ 20n l :28S:
El blas ton m pn lmona r es un tu m o r m a ligno in frccu cn - 9 1-1- 92-1.
te q ue a fec ta a los ni rios y a lo s ad u ltos j óve nes . Los turno- 4. Ncopla sm s u f rhc lun gs. ahwnvs a nd pleura . In: Hnnscll DM.
res es t án fo r ma dos po r e le m e n to s m c se nq ui rnntoso s v Anu sn'ong P, Lvnch OA. .\ k ,\ J a ms 111'. lm aging ni I>i...cases ni
gla ndu lares de l pulm ón. co n u n a s pect o que sim u la el pu l- Ihf..' Chc st. 41h cd . Philadelphia . 11/ \ : El-cvicr \ lo...by, 2005 :7~S ­
mó n feta l a la s 10 a 16 se manas de gesta c ió n. Los tu mores 797.
5. Gou ld .\ 1!\., Kusch ner \\'G. Rvd za k CE, l' l al. Tl'st performance uf
for ma dos p n..-do mi na mc m c u tc por e le m e n tos gla nd u la res positro n cmis... io n tom ographv a nd co mp uted to ruogra ph v lor mcd i-
ta mbién se dC llo m ina llad(' l1()C(lt'Ci/1(.I11UlS [etule s , mi e n t ras astlnal slaging in purien ts wit h 1l0l1· ...mall-cclllu ng canccr ; Aun lnt cm
que los tu m ores co n mcs énq u irna mali gno sello se dc nom l- .\ k J 2003 :13 9 : ~ 79 - ~ 92 .
nan blasunnas quis ticns y plcnropnlnumarcs de la ill/ll11cia , 6. Ra wu,-l .IG. Lun g cáncer ~ I agi ll~ . , -mi n Ro cm gcn ol 2004:.'9 :.H3 -
:~I\ ~ .
Los tu mores co n co m po ne n tes e p itcl ial es ~' m csc nq n hu aro -
7. .\-la llJm E ~ I . \ k Ada ms HP. Erasnms Ll. l'l ; 11. S rag ing non -smal l ccl l
sos mali gn os m ixto s se d en o m in a n hla.",.(OI1UlShi/tísicos. Los lu ng camvr whh wholc-bod v PET. Ra diologv 1 99 9 : 2 1 2 : ~ O _' - S 09 .
blastema s pu lmo na res so n d ifíci les de distingui r his tol óg l- 8. Gla / cr J 15 , Kai ser I.R, AnÓlTSO!l DJ. et a l. l ndct crmi nat c mcdiasu-
ca men tc d e los ca rci nosa rc o m a s. Estos tum o res tienden a n;;11 inva... ion in bronchogc nic carci noma: CT cvaluat ion . Radiologv
1 9 ~ 9 : 1 7 3 : 3 7---l 2.
ser rnuv g ra ndes en el m o m e n to de s u di a gn ós tico
9. ,\ \e J.o uJ TC, Bo urg o ui n P,\1. Gn-cn bcrg R\\', f..'1 ~11. Bron choge uic car-
(Fig. 15.28 ), El d ia g nóst ico se reali za m ed ia nt e re sec ci ón ciuoma: analvs is of slagi ng in 111l'mcdiastiuu r nw ith CT bvcorrelativc
de la lesión . El pronóst ico es ma lo, po rqu e mu ch a s les io nes lvmph nodc mappi ng an d sampling. Radiol o gv 1992; IlU :3 19- 323.
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 t Infección pulmonar
Timothy f. Higgins y feffrey s. Klein

Infec ción en el huésped inmunocom petente Neumonía fúngica

Neumonía bacteriana Infección parasitaria
Neumonía vírica Infecci ón en el huésped inmunodeprimi do y en el sida

La ne u mo ní a lc bul a r es ca rac te rís t ica d e la in fe cci ón

INFECCiÓN EN EL HUÉS PED
pul mo na r nc u m ocócica. En es te pa trón e l exuda d o in fla-
INMUNOCOMPETENTE
m a tori o em p ieza en lo s espaci os aé re os d is tal es. El pro ce-
El s istem a bron cop ulmonar es tá ab ierto a la atmósfera y, so infla ma to rio se ex tie n de a través d e los po ros d e Ko h n y
por tanto, es relat ivam en te a cces ib le a mi c ro orga ni s m os lo s cond u ct o s d e La rn b crt pa ra prod ucir una co ns o lida -
tran spo rt ad os p or el a ir e . Hay m ú lt iples meca ni s mos d e ción n o seg me n ta rí a, S i n o se tra ta, la inll a m a c ió n p u ede
d e fen sa a l ni vel d e la fa r in ge , la t ráq u ea y lo s b ro nquios a fec tar fin al m ent e a u n ló bu lo e n te ro ( Fig. 16.1 ). Co mo
cen tra les. Cuando fa lla n es tos m eca n is m os , los gérm enes h abitu a lm ent e la s vías a é reas es tá n resp et a d as , so n fr e-
pató ge n o s pu eden pcnctrat- e n lo s bronquios d is ta les cue n tes los hro ncogramas aéreos)' es infrec u e nt e u na pér-
p eq ueños y e n el pa r énq uim a p ulm o na r. Una vez que lo s d ida d e vo lu me n s ign ific a tiva (v, Ta bl a 12.7 ).
gé rme nes pen e tran en e l parénqui ma se pro duce la act iva- La b ron cone umon ía es L'I pa tró n m á s frec u ent e y es el
ció n d e los s is te m as inm unit arios celu la r y h u m o ral. Es ta m á s ca rac te r ís tic o d e la n eu m o ní a cs ta fi locóc icu. En las
respu est a pued e m a ni fes tarse cl inl ca y radiográ ficamcn tc prime ra s fa ses d e la bro nco ne umon ía la in fla mac ión a fec-
co m o un a ne umo nía , y en u n h u és ped inmu n ocom petent e ta fun d a m e nt alm ent e a lo s b ron q uios lo b ulil la re s y a lre de-
dore s de los m ism os . A m edi d a q u e p ro g resa la e n ferm e-
co n frecu en cia d ará lu gar a la errad icaci ón, o por lo m en os
dad el e xu d ado se ex tie n de pc rt fúri ca rncn tc a lo largo de
a la s u p res ió n , d e lo s gé r me nes infectan te s . Si h ay u n a
los b ronqui o s h a st a a fecta r a todo e1 lo b ul ill o pu lmonar.
alt era ci ó n d e la res pues ta in m u n ita r ia, u na in fecc ió n res-
Radi o gréfi cam ent e . la s o pa cid ad es m ul utocalcs que tic-
pi rat ori a baja pu ed e prod u ci r una e n fer medad m uy grave
ne n u na co n fig u r ac ió n a p rox imada me n te lo b ulilla r pro-
y, co n frecue n ci a , la m u er te , a p es ar d e u n tra ta mie nto
du cen un a spec to «p a rc hea d o» po rque es tá n int erca lados
anti bió tico adec ua d o. lo b u lill o s n orrn al e sy pa to ló gi cos ( Fig. 16 .2 ). Au nq u e la
Meca n ís snos de enfermedad y patrones radíogrdfícos .
bronco neu m o ní a es la ca u sa más fre cu en te d e o pa cidades
Los m icro o rgani s m o s resp o n sa b les d e la aparic ió n d e un a p arch ead as mu lti foca lcs d el es pac io aé reo , hay u na a m plia
n eu m o n ía e n tra n en el p u lmón y ca usan u n a in fección po r list a d e di agn ós tico diferen ci al (v. Ta bl a 12.9 ). El ex ud ado
tr-e s po sib les vía s : a través del á r bol uuq u cobronquíal. a e n el in terior de lo s bro nqu ios es respo nsa b le d e la a usen -
t ra vés d e la vasc u la t u ra p u lmonar o po r d isem in a ci ó n cia de b roncogram a s aéreos e n la bron coneum on ía . Cu a n-
d ir ecta d esd e una in fección del m ediastino, la pa r ed torá - d o la s zo n as afec tadas con fluye n , el patrón resulta n te
cica o el abd omen su perior. puede se r s im ila r a u na neumon ía lob ula r.
La in fecc ión a través d el árbo l traq ue o bro nq u ia l s u ele E n la neu m on ía in te rstic ial , q ue se o bse rva en la in fec-
se r sec u nda r ia a la inh al ac ió n o la asp iraci ón d e mi croo r- ció n vírica y po r m icopl as m a , h ay un eng rosa m ie n to Infl a-
ga n is mos infec c io s o s , y se cl a s i fica e n tre s s u bt i pos d e ma tor'io d e la s parede s b ro n quial es y bronqui ol a res y del
a c u erdo co n el a s pecto h isto ló gi co ma croscó p ico y lo s in tersti cio p ulmona r; Est o da lu ga r a u n p atró n rodiogra fi-
pat ron es ra di o grá ficos: ne u m on ía lobular; ne u mo nía lobu- co d e e ng rosam iento d e la s vía s a éreas y o pacidad es rc ti-
Hila r o bro nco neumo n ía y ne umo ní a in ters ticia l. Co mo se cuíono dulares (v. Ta b la 12.12). No hay bro nco gramas aéreos
expon e en secc io n es p os teriores , a lgu nos gé r men es cl á si - po rq ue lo s es p ac ios a lveo la res pc n n a n t:cen ai re ados. Es
ca me n te represen taron un o de es tos tr es p at r ones , a u nque frecuent e la a tel ecta sia seg me n ta ri a y s u bscg mc n ra ria por
pu ed e haber una s u pe rp os ició n co ns ide ra b le. obstru cci ón d e la s vías aérea s p equ eñ a s.

460
 Infección pulmonar 461

FIGURA 16, 1. NCIIJuo nía ncumoc éc lca . l .a ... l'ildio gra fj¡l'" po ..re-
ro a 11 1vrio r (Al y la te ra l ( n) d e un varón de 57 añ o.... co u Ilcbn-.
escalofríos y lo s prod uctiva . m uest ra n un n opa clficnción del espa -
c io aé reo e n ellóbul o superior derec ho ('CH l broncogramu... a éreos.
El c u ltivo d e esputo fue po s trivo para Stn'I'!OCOCCl/ S 11IIt·I IIIIO ,';at' .
La T e en 0 11'0 pac ien te co n ne umo n ía ncumo cócica (e ) muestra
o pacifica ción del es pa cio aéreo ...cg m cm n ri u muln focal densa en
lo s ló b u lo s su periores. O h ..éTYCSt.· e l pa t rón lo b ulilln r d e consol i-
daci ón e n e l lób ulo superior d e rec ho ~' en el seg me nto s u pe rior d el
lúbu lo in feri or derecho (Ilt·c/w ). 411 t.' l·OITt.·... pondo a u na bron co-
n eumon ía .

L:, p ro pagació n de la infección ha st a el pul món a I r a \"\: :-. mía t ie nen un riesgo pa ru cula rm c nt c elevado de ncumo-
de la vasc u la tura pu lmo narse prod uce hub it ua lmcn te e n n ía ncu rnoc ócica gra ve.
el co n te xto d e un a :-.~ ps is sistém ica . El pa tró n de afec ta - La ne u monía ncumo cóci ca ti ende a empezar en los
ción pa rc nq u irm u o sa t;'s pa rc head o y bi la tera l. La s ba ses lóbulos inferio res o e n los scgrn cnu», posleliores d e los ló·
pu lmo nares :-.on las d rcu -, m ás ufcctu das . porq ue e l flujo bulos su periores . In ic ia lme n te hay afcctnci óu de las d as
sa ngu íneo e.."S mayo r en las porciones infc riorc-, d e los pul - a t.' n.'as term inales. aunque en vez de permanecer loe.a lizada
mo nex . La infecció n pul m o na r po r p ropuguci ún d irecta en est e punto se.." p roduce rá p idamcuu- un exudado infla-
prod uce ha bit ual me n te un proceso parenq u im a toso loca - matorio en los es pacios :lérc..·os , La cx tcn-l ón dc lu infecci ón
!izado advacc mc a un foco de in fec c ió n ext ra pu lmo na r. Si a cs pac tos a éreos co ntiguos a nn vé-, d e conexion es intc ra l-
un ge rm e n p rod uce una necros is pa rcn q uim ut osa ex te ns a , vco la res es responsa ble de la d ist ribuc ión no scgmcmnrta ,,'
pue de producirse: un a bsceso . d e la ho mogeneidad d e la co nso lidac ión rc-ul tnntc.
El as pec to radi ográ fico caracterts t ico d e la neumon ía
ncumo co c ica e s U1 W co nso lid a ci ón lub ukn - ( Fig . t 6 .1 ),
Neumonía bacteriana
Ha bi uuilm c ru c . se ve n bronco g rum us a éreos . L \ cavita-
c i ón es in frecu e n te e n la neu m o n ía n cu rn o cóci rn . con
Bacterias grampositivas
excepción d e las infecciones p rodu cidas po r el scro ripo 3.
Strein ocoec us p neumon iae (,U'lI",oc oco ). St reptococcus S e pu ed e ver d e rra m e parancum ón ico no co m p licad o o
pneuntoniae es u n ge rme n gra m pos itivo que pu ede produ - e m p ie ma ha st a e n el 50% d e lo s pa cientes. Co n UI1 trat a -
cir in fecci ón e.." 1I pe rs o nas s a nas. pero se o bserva C O I1 miento a d ec uado. se puede co nseguir una re soluc i ón CO Il1 ·
mu ch a l11 ~ís fre cuenci a en a ncia nos . al coh ólicos y o t ro s p lct a l,' 11 l O a 14 d ía s , En lo s pn c icnt c-, a ncianos." e n
hu éspedes co m p ro me tido s. Lo s pacien tes con enfe rmedad pa c ien te s co n un a enferm edad s u bv acc u tc. la reso lu ción
dre panocu ica ~' Ios pacientes so me t idos a u na csp lenc ct o- co m p le ta pu ed e ta rda r d e 8 a 10 se ma nas .
462 Sistema pulmonar

FIGURA 16,2 , Ne u m o n ía por l's endonm nas ae ru g inasa, A, La

radi o gra fía fro ntal d e un varón VII I· pO'dt ivo con fiebre y s tn to -
m a s rcsp h-a tnrtos progresivos m ues t ra o pac ida des d e l cs p uc to
uén-o muttifocnlcs con opaciflcnción a pic a l d ensa co n cav ila ción
</lt,c!ItI). B. Una Te a través dI..' los vértices mues tra la opacifica-
ciún del es pac io aéreo 1,.'011 GlVi t¡IÓÓ n upicn l izqui erda . e, Un cort e
a nive l de la car-ínn traqueal m ues tra enfermed a d d el cs pu c¡o
aéreo 1,'11 los seg me ntos a nteriores de los lób u los supe riores dcrc-
cho c izq uierdo. que res pe ta la s porciones inferiores del pulmón .
La broncosco pia most ró P .'i el /(IOIIIOI W s ,

Los pucicrucs con ne u m on ía ucu rnoc óc ica tienen 0'-'<1- m ot dra x. Lo s neu m a to ce les pueden dist in gu irse d e lo s
siona lmcnre parrones radiográficos a t fpiros': Se puede n absce sos po r s us pa red es fi na s , por s u rápi do ca m b io d e
ver opacidades lo hu lilla rc s pa rch eada s si mi lares a la s de la tarn a ñov po r su tenden ci a a a pa recer e n la fusc tard ía d e
bronconeumon ía (Fig. 16. 1C) (J , raras veces. U Il parrón re t i- 1<1 e nfe rmed a d .
cu lo nodu lar, En a lgu nos pacientes la p resentaci ón at ípica S tre ptoco ccus pvoge nes . Ac tu a lm en te. s(.' " 1.'. rara s
puede es tar CIl re lación (.'011 la presencia de un a enfe rme- veces la neu monía es tre ptoc óc ica a g uda , a un q ue o ca sio-
dad pulmona r pree xiste nt e (p . ej . e nfisema), un uuta mi cn - n al m e nt e p uede co m p hcnr una in fecc i ón ví rica o un a
lo i ucornp lc ro () u na ahcmc i ón de la resp ue s ta inmunita ria faring it is es treptocóci ca. El a spec to radiogrúñco es si mi lar
(p . cj .. sida). En los lIiflOs,la ncuruonfa ne umoc ócica pu ede al de la neumon ía es ta filoc ócica . co n opac idade s lo b ul illa -
mani fcstur-,c C I) IllI) un a opacidad es f érica ( << nc lImonía I'l'S o scg m c n turlas 1..'11 lo s lóbulos interiores . Es te proceso
rcdondn» ) q llL' s imu la un a masa parenquimat o sa . se puede co m p lica r po r la forma c ió n de a bsceso s y la ca vi-
La ncu mon in po r S tUI' IlY /(J('(J('clIs ulIrells es m á s fre- raci ón: el e m p iema es rcla tivarncn tc frL'CIIL'll tL',
cuente en los pacicntcs hosp ital izados v debilitados. Ta rn- Bacillus anthracis, El carbu nco cst {\ producid o por U I1
b i én SI..' puede p rodu c ir po r di sem in a ci ón hem a i óge na al ba ci lo g ra m pos tu vo es po ru ludo q u e se hulla d is tr ibu id o
p u lm ón de 1<1 infecc i ón e n pa c ie n tes co n e ndoca rd it is o por todo e l mu ndo. El ca rb u nc o po r in hala ci ón de m nn c rn
ca t éteres v e n cons u midores d e droga s por vía intra veno- na tu ra l es infrec uen te : s in e m ba rg o. e l ca r bu nc o se ha u t i-
sa . La in fecci ón cx tra hospita la ria pu ed e com plica r la gri pe liza do c o rno un a ge n te de bioterrorismo e n Es ta dos Un i-
y otras ncu r nontus v ü-icns . d os. La s prin cipales m a n ife sta c iones d el ca rb u nc o por
s. au ren s produce tfpi cnmentc ti na b ronconeumonía y in ha la ci ó n es tá n relacio na das co n la linfa d eni ti s y la
ra diográ flcam cn tc se man ifies ta co mo opacidades parc hea- mcdiustinit is h c rn o rrá g fc us a sociadas a e s ta iufecc i óu .
da s ( F ig. 16.3 l. En casos graves. la s opaci d ad e s p u ed e n a com pañadas de derra me pleural hcmo n -ágico . La rudi o-
co nfluir hasta producir u na o pac ificaci ón lobuku. Corno el gra fía convenci o nal m uest ra cn sa nc ha in iento mcdiast fni -
exudado iu llnrn a tor¡ o oc upa la s vías aéreas, raras veces se (.' 0 , a umento dcl ta ruuúo d e lo s hilios y. co n Frcc uc nc iu.

' ·CI1 broncograrnus a éreos. E n los a d u ltos, e l proc eso co n derra me pleural. l lahi tua lru cnt c . no hay zo nas fran cas de
frecuen c ia es b ilatcrul.v se puede co m pl icar conlu fo rma - co ns o lld nc fo n . a u nq ue se pu e d en o bs e rva r opaci da des
ción d e ab scesos e n 1..· 1 25 a l 75 % de lo s casos. E n lo s pc ribro nqui a lcs. La s TC sin co nt ras te Innu ven oso de víc ti-
pacientes que presen ta n un a in fe cci ón pulmonar por di se - mas reci en tes de hio tcrro rism o . realizada s e n 200 1, mos -
minac ión hcrnat óge na se obse rva n m úl t iples o pa c idades uaro n Iinf ad en o pa t ía s de ate nuac ión e leva da y derrames
nodularcs hi la lcralt.·s ma l defin idas q Ul' finalm ente es tú n pleurales se c u nd a rios a la he m o rrag ia. La TC p ued e mos-
mejo r de fin ida s." se ca , 'ila n . Es frec ue nte e l delTa m e pa ra - tra r a d e no pa t ías ex te n sas , o:l un q ue las l'ad iu g ro:lfías sCo:ln
nc u m ó n k u ~. (.,1 e rn pi L'rna . Es hab it ua l la for maci6 n d I..' no r ma les , y se uebe rea liza r si la so spec ha dI..' carh u lll.:o es
nCllm a to cc !c..' s l.'n los niJios, y pUl.,den d ar [Link] a u n n Cll - L'I(,.'vud a 2 .
 · l~ ,) ! t1 .1 P I![Link])!.)lll 1 ~ 11~ .IO!.l.) js o d .I."'IS o [Link] ,\ l~ IU '''''1 l ! .l !ll ~)J .l e "! [Link] sqo .ru uo u q n d P l!p.1lll.l ').IU;l lit l.') soi uopcd
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WI ' ( t ' l) J ' Íi !: Il Op !t ll !.ld ,) p OUlH ll lI ! .u uo .oud l,) 11.) ol u.""I ,)X.""I ll ~) ! .)J ~.I l1! e l ' so l JIl P C s Ol 1l3 ·" I): II" " l l ll! ·\'''I! 'l tlo lll(lIJlJ
1I~)! :tnl! '\\! .) .) .\ .1S UN ' s .) 11l."1 !.11!d sO l ."1 p % Of 1.""1 uo ."1 ll1.""Il lll! P ·.""Il ll,' Il.)."[Link]! sa anbunu '.w tl Ol ll l' H.l l!l1.).lii lll! ii .1.1,\ apand
-u m [Link] u 1l!.m ')l d .)llll!.l.l."1 P 1!,\.I.h q o ;lS ' le .l."11c l!<'¡ S ~ .""I I U ~ ll l -s ·. I() ."~lll ........ l~ll l ;l!dtll ~ ~ p ,\ [Link] ')ld ."'Ult!.Ll.)P .' p l~ ! .)U')P ! J ll !
- I'~ n l ! q l~ q l!S () ll!lll! l\h l l ."1. I1~ d lI~) ! .)I!p."1J'~ 1~1 P l!p.""I IU.J,""IJtI."1 l~I ·"1P UI ( f .\ ' UJ p 9 ·"lOW Il.) U uj u o u mou el (1 ."1 .) 111 ,) 11."1.) .1.1 1I ! S,) oub
OlU!X~m l ouuul 1."1 11:-1 'O,) !19 !(1!ll w 01U..... !UH!JI!..1) 1.1P OP! lI ! I;l P 'IWpplD CUI1 :'lr u 9 !JeLU .IOJ u oo ' OS;l ')"'q C un .Ieul.l0.l ') P ,) 1\1.I
.rusod e . 11~ l ll q 0 l! l lI ll tl o .11! lll q o l u 9pe p .1J c uuu l!I Sl~q es.1 .Hl .)S ( Z : . lC l n q o l .l ~ I U ! [Link] S!", e l .""I p lI ~) ! [Link] O.1t.1 .).:>l1 p [Link] anb
-[Link] W'! .""I.""I.l.1"! lq ' I!P UOp .l.1 l~.IUOlUtl .""IU uu n OUIO.) u .""I .).""I.n!dl~ ' o p 0 1 U lUl~ U U ! o p l~ p nx ~ .11U1!..I.x¡ n x:'l l,) .rocl o pm uou mu .l1!1SJ
O.""I.I ~l1~ o !':> l~ds.) pp S."1p l!P !.""I I!t10 s '~ 1 ·s .""I Il I.l p ,!d "'oUtl ¡¡lt~ U: I ',lu l o pon d o pe ),).']'! o¡ nq 91 PP lI:'ll UI1(O,\ 1.1 (f : 1 !.)! J~) ,)Olll l1 ~U
· l1(lo lq n s .\ 1 ! ."1p ~.IJ.1 .""Id s .""I .""I l u .""I llI lt!P! " ! on b · O.1.I ~ C o pctl s;l I~ P uju ou mo u e l;l p ;l l ll ~we.) !Jt;.I a o ! p e.l 1~ I .I! l1 iiU!I S!P u u up n.i e
uc} !.)e .)!J! .),xlo e l S.l o ':>JI...p .""IPI!..W':> 0 .1!j\!..ra 0 !lH!..1 u <,l .Jleu 1'::1 S1!.)! )SJ.I;l ).)l'!.I C.:lS;l.l.L · S{) .""I.I ~ l~ S I~ LU 1!.. l jO.1 l1( )J q lI{ D 1~ ,"' u ~1 iiOl um l
' s C lI íi ! I '~ ll l S '!!st~ l tI( ).""IU .It! II1 Qo l 1I 9! .)~ .;"l !J ! ."l I!d o u u n o u ro o UlS.;')!J !lI Ulll os ':'lIU JW
o 1'!lI.""I.l l~! ,)lI .""I! ':>!.II1SU! u ....u .... !I onb s Ol t! .\ SOP !WPU,""IPOU TllUlI ! - ~ .) !.I t;.riJo ! p~ 'M ·s o P C1!l! q ."lP sopnZ !ll! J!dSOlI s .1 1 t1 ')Pl~d U;l ;\
S.;l lll .l! .)l~t1 u .... tu.... tlIl' ~t1 ! .)lI pd e p .)J e I I~ ! lU O .)OSOllu V P ''''''''JU! '~ I so umo u c so.1 ! 1~) lfo') l'! ...:'[Link] o q 1I."l .) l lI,' lUle u !.)u p d oonpord
.... ub se.u u....n u ' s e u ii !l l!UI "' l~ !S l~ l do.l l1 o J Od :l 110.) S,""I llIólpcd .1S IJIP!W/')/,' I .rod l!JUOUIl1.111 Iq ·J1J! ' IOIII U.-' IIt/ ,JII .-1! !i'l" /)I
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- LU Ol I '~ .II!I .1 ,"'J e I! ~"' P lI ."l !l u 9p ."l·"lJU ! '~1"'3 ·...;[Link] p l~ J !J ! )1 !lU tH l u o o .\ ' ltm l! (l e q ...:'l o .)! lI ~)l llll .)m~.I l! d ., tu ,!.I.1.1 p 1'::1 ' u y p
.\ () Pl~lI U P!I'HIO .1 1~ .1.1! '~ ."lp ...l! lU;lIS !S 1I.""I c.n ua uouo ól'" .;ll - 1!l! . \I ~ .) ni ,\ s os.;').)sqc ;) p UYF'l1! ll [Link].I e l ;llU.;ln.:l;l.l.l .;lIU.'W C.\
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- [Link] c1 lJl/ ,l IW!'J,Y/ .Io d U9 !.·u ....JU! rn .rod l~ p p l1 P{ UU \!JS;l "'0 !J I~ lI · O!.I;lJ ll ! "'0 (l' <.¡91 "'01 ·\ ' 1'!.10 J !l IIHU .\' (l!..I.... lul! (I · 11I .;') 1ll1 '~IH !q c4
-o !ii ') 1 ...01 .1 p P l!p.l11l.I.l.1l1 .'" lq ' V /! ' I t/Ul ll l l.l ll t/ IJ/l ,' IlU!'J,Y/ ... ;l lU) !.:lCJ,:l" .JU W I ·. Il~ )I 1 q () ( l! J lI ol ll n ''''1I nun ,w ll1l11!s ,\ ·q l1 U
·s Cl l..I.l n b .l d u o ... ~l l ll.) lU l'!I1 l ! q e q .\ S;lI U;¡l1.)."[Link] UOS s.1f1!..II1.1 Id · UO.1 1I., p.·'I1U .... n h U9 !Jt!.1 !J !.wdo .1p ...ep l~ .) l( .l.n~d SI~ UOZ u ..op
S.)IlI1!..l.l.)P S(q · t~ U ."lj9 1 l!l 1l '''' I I U 9 ! :te lI! l U ;l''' ! P I!I ."1p C!JU."HD.) ... - !lI !J.' p lelU s (, u .1n h .1u ",o ln p~ ) 1I ."lp s ."lp ' !J .I '~.\ SI),\ !I 1!a ..u nuurf
-UO.) .) III.l ll1pm l![Link] l u o s "'u p !tI!J....p ICUI SCStlJ!P '\ ....;l (l~. I.""I ) ,~ l! q .rod eUl~!J."l).""lI !q U.lU0 1UIl.:'l 1l u l .1p O .) !J\~. I ¡1(J ! )l ~ 1 o p.)ust! 13
S .""I. II~lnp(H1 S'''')lC P !Jl!t.l t) s e l ' ( Z' 9 1 ' ¡¡!,:J) 1r.!l1h uc u 4 o .... nh l~.I 1 'r,1J1!'¡dOll m .lt/d tJIP' W!~'Yl .\ .m":
l oq.l ~! P P ...~). \1U I ,~ u ~Hl 'll1d p~ lw il') 1I · U·) P~).10 I !J I! I S;l l!JlIO UI ~ 1 1")IJ lI 'I !
.\." Il tldlJ [Link] l 'IJW>lI ! ~ nl .llJ ~' lJI IOU ICJ1 "', )!o'd '( ~'''''' [Link]
· 11.111 l!lllt tIl~llHU!'" .) l1h ' SOS;l.)s <.¡ e ;l p U9! .)[Link] 1I0 ."l s'~ [Link]' ,!l O,) V! 1¡~J!.lcl l/~) !o·:J '''1P,...·Cf.' ,.' I ) ,ll>" .)lJ! .I ,l P lJC/ lJ.I.l 1ll3
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-.Il!U ....l p e p !:t e d o S,!' . ' U9 1l1 11ld (l~ 1I.1UI.I;lil 1.1p o "';lJ.1e ;l p l!JA -;l1l.) I.I.1d l!JlI01l1l1.1U ,) P s .1 I q'~s ll Ods ~l.l UCI'" 1!!....1I.1ID .).IJ .I(J .\t~lll
el ,)P ;l p lI.)d .) p l!S(l ll!IlI !llh u .....ll ~ d U9! .)C).).).In ;lP OJ !J\}.l'a () !IW.I UO.1 ;l nh s.... l1 .)lIl.l ~ ~ SW l ' ),0 <; L 1.:'1 l!l ...ml ot 1.1 ,"'pS .1p I![Link]!,\ ....""1,\
1I ~).IIl~ d 1'': 1 ' l ! ."l ! U ~! ."l.) I U lIV!.1 l!1!11I.""I.\ U\!S!."l.1.1d .,l1h SOl l! ;'lI l1.) UI - l?I'iJ .\ so p c z !lnl!ds01I ....1 I U.' !.)I~ d SOl (J,""I 01l1.'! 1lI1!ls !' ! ')P e Sl!l
-.ICI",l ![Link] d ' SOP 1!1 !1!t¡ ., p S ~l l u ;l p m{ 1~ S;l.).'.\ sn l ;lp l~J .IO."~UI e l 'sntJes StHlO s .I.)d ,"lp .1 r'~11l ., ,;').IOd OU.111h,ld tllI 11.) s (),\ !1n j
l ~1 l ~I ,) ,lJI! IJ.\·UII!';/" ., .JIJ ....· lJl w ll U }IJl I.) ~.., ¡ .« ,d eJlI Otll l1.1 11 WI - ;l l1 ll n~.l il S~ LI~ llLl~íl . Il! I S ! I! 1l.1p.) lld:'lS .)llhUI1 V ·s ."1 le !tl HI.) ()SCHI
·S;l.l0 p ....JlI ! s Ol s ~.m IlUl ll l n d SólUU!;).).1.1 l1! se l :'lp
%Os: 1.:'1 )1"'\!l ll 1I.)t10 dll'" ,\ 'so!,
-I1<IVI SOl u.) 1'!.I,)I' !l!q I:JIlOl ll ll.)UO.)l!tu q e UI\ .'! :m p o .lu n ls l~ lJ · U·l !!Cl !US0 l! S:l lu ."lpcd S011l .1 ...n.lLHHll11.) 11 ..... p s.1 [Link]
.1S.I."'P tI.)I \.) .) p.) lld .) l1h Ulll! · s p !l lh [Link] ;l.) [Link] S.1X),\ s l~ 1 Sl~lU Z:'l,\ l!p n .) SCS IlC.) 1I0 '" Sl! ,\! W ol.llllll1!.Iii ...uP .)¡.'llH.1 s WI
;lP e,l.I(J."~lll e ' ) · P!IIO!.) Ull.l () 1!.1!ii.1I).I!l\h UJllIOP,"' U.:'I lds.) elln
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-.I0J .1p lI ~) ! .W U ! <tll I O.') Cl1 l1 U1~lI " .llHtI UO ... .JI C.I1U.l,) s a leuo lul nd 'ó1!!-[Link]-1e SI? l U;¡ .\ ( V) () .1 !1.1~)\~ 0 PIÚ 1!....
1.11' .lo p .1d n ....11 _II~d '~ l U.1 .)1. .11" ....11-10.' "'01 ·!l'II .[Link] m 5 , 1.).>OJOI ·ú/(I",~· .lud I?J u()um~N 'C'Yl tll:JnDl:I

8 v

E9P JeuolU/ndU9!:J:J3jU/
 464 Sistema pulmonar

dos d csvi talí zad o s o infecta dos 'lile facili tan s u crccimicn-
to. I.a s,e' ;1l0 Il'; CO.. í .c xe fll"l)(l"cc..' 1;., IHan H';;, (le ,." " ..·n '"
despu és d e extracc iones dcnuu-ius . ~. s e m a n ifie s ta C0l110
una osteornieliris maudibuinr o IIn absceso de pa rt es h lan -
das. Lo s pulm o nes pueden infccrarvc por aspiración de
detritus orales infecciosos o . co n me nor frecuencia . por
ext ensi ón direct a d esde e l foco pr-imario de lu cufcrrucdad .
El pat rón radiog rá fico de la acrinomicos¡s O)J\ Frccucn-
cia es ind isung u ib lc del de la no canliosis. Lo s h a lla zgo s
in cluyen o paci dades no scgrnc nta ria s del e s pa c io acreo en
la periferia de los l óbulos interiores. En a lgu nos casos. la
infección s e: ma n ifiest a c o mo una opacidad localizada
similar a una m a sa que s im u la un Carci IlOI11;,\ lu-oncóg e no .
Si no ':-'l' inicia el uunun lcnto. pu ...·de· fo r m a rs t..· un ;'lhsü'so
pulm o nar. La a ct inom icosi-, tor::'l d c;'l Sl' ca ra c n-riv a por s u
ca pa c id a d d e ex te n derse a los tejidos co n t ig u o s ind c pcn-
dicntcmcutc d e las burrcrn -, anatómica-, normales. La
cxtcusi ún a la pleura produce un e m pi ema . mi en tras q Ul'
la a fect ación de la pared to rácica -e c a ructeri za por OS(l'O~
m ieli ris de la s cosfi lla s .\ ' a bsceso d e la pared torác ica . La
FIGU RA 16.4 , Ne u m o n ía p or t e gio neltu en un pa ciente inmu- a fec taci ón de las costillas se ve como un a rcacci ón pcriós-
n od e p r hn fdo . La rudi op raffu Frr uuul de tórax de uu varún dv tica on du lad a o una le sión co stnl liucn". Si la enfermedad
35 a iíO', (:011 sitia mues tra una opccifi ca ción lid esp ac io at'rl'fl del plcuropu lrn o nur se ha ce cróni ca . puede verse una fi h ros is
l ób ulo mcd¡o con ; OIl;'¡S d l' ca viuu-ióu. La bnIlKo'l'opia tllo' lrú cx tcusu . Rara me n te 1;,\ enfermedad t..'S diseminada ~ 'Sl' ve
u n a 1Il.' 1I1l U lIl l a por / A·1!.i o u d /l1 / JI/t·lII Ho/ ¡f'¡/a . Il ll p.u rón mi liru:
,Uy c op l a s", a ucuc Ca l"aCl l' l'ís lic;ls l;'l n l' l d t..' b;'ICIt..· l'i;1
I.'Cl IlHJ d e v ir us , ~ . SI..' cons idera c o m o u n pa lúgl'1l0 a parte.
Infecci ón por b acterias anaerob ias
Proba ble men te . es la nc um o n lu at ip icu 111;,"1 :"> [rccuc 11 h.', ,\ l'S
La mayo rí a de las in ícccloucs pu lmon a res por anaerob ios rcspo us u b lc d el 10 a l 3 0(*", d e lo d a s la:"> n curu o niu s e-erra -
se debe a la us p irucion de con teni do orofart ngco intec tn - hos p ila la r ias. Lo s p a c ie nt e s afec ta dos hubhu nlmcmc tic-
do ''. Aproe¡mad a m cn tc . e l 25%"de los pac ie n tes t ic nc an te- l1e11 un a en fe rm edad s u bog uda de 2 a 3 st..·manas d e d u r-a -
ccd c n tcs de al tcraci ó u dL' la co uci c uc iu. ~ ' mu chos son ci ón. Los s í nto mas in cluye n Fi eb re . lo s 110 pt-oduct iva .
alcoh ól ico s . LCl :"> g érm ene s rl.·sp(Hlsabll·s m ás Frecuen tes ccfulca v m a le sta r, Lo s h a lla /_go s fís ic o s poco lrabh uulcs
son lo !'. b a c il o :"> g r ::lI11 n c ga l h 'o :"> Bact ernides v Fusobact v- in cluye n mirin gitis arn pollosa v 1.· ,\a11II.·l11a .
riu,n, aun qu e la 1lI;'lyol'Ía de la s in feccione, pulmonarc-s cs En las primeras ra se s de la i nf ecc ió n . la ¡"llamadc)1l
pu liml c ro b iau u. To d us la:"> infecciones pulrnonarc-, por i nrcrvri c¡al da 11Ig;,u' a u n patrún rvticu lar fiuo t..·1I la rad io -
a naerob ios producen u n aspec to radiográfico simihlr, L~l g ra fía de t óra x. Este patrón puede progrt..':">ar a o pad da de..'s
d isl ril llh.:ic)ll de I;,\s c)pacidadL'!'. pan'nqll im;'ltosas se co n 'cs- parc ha<.hls seg l11 l' n t;'IJ"Í;'IS dd t..·sp;'lC io ;;I l'rt..'o ( Fig , 16.5) . que
pon de con la loca li za ci 6 n dt..·llllate..·I·i;'ll aspi rado por ef,,~ c lo pu,,'den con n lli r p;'U.. 1 pn)du cir una l.'(l lb(. lid 'Kiún ![Link];'lc
d l' la gl";,l\·l,d ad . Cuando st..· produ cc la a s p ir;,lci ú n t..~n d t..'cl!- L.t Te dt..'la ne um onía por ,\lycop/lI.\ " U1 ll1ut..·s l ra hahi tua l-
b ito s u p i no St..· afl'Clan hllul;'lmt..'IHalmenlco los s eg m e n to s m ente o pac iua d es pa rchada:"> dt..·1 t..·spacio al' rl'O l.' un un
po slt..' r il ll"l·s d t..· lcls I{llml ()s Mlpedores y los se gment o s sUpe..'- a Sfk.'c to d c: á rbo l en hrott..' lIUl.· rd ll' ja la hmnquioli li:"> illft..·c -
dore..·s <.k lo:"> II·.hulo:"> inkriorl's . mientras qllt..~ la aspiracitin ci os~\ ( F ig . 16,6 )' El prol"t..':">o co n In'cllt..·IKia l':"> llni lalt..' I";'1 1 y
l..'n hipedel'>tacic'm p ro d ll<.: e afectación 01..' los s c g m e n to s ti conuco a afcoct a r a los lúhul os in!t..'riorc s . S ...· p Ut..·d,,· \ '1..'1'
ln l:">a lt..·:"> dt..· lo .. lú h ul o :"> inferio res . El aspt..·cto radi o gráfi co dl'IT::lmC plt..'ural co n la fo r m a co n so lid a li\ 'a dl' la el1fl' rme-
l'1:ísi l'o indu ye 0p;;lI.:idadl.·:"> lohu lillarcos ~. scogmc:nta ri ~l:"> dad . ~. ;,tP;'ll"l'l.'l' la l1la~o r í a d t.' las n'n' :"> l'n los lIiJloS. Es
pl~riféTicas dd espacio ;'h~I'eo . La ca\'ilac ión cn el illlcrior infrecue..·JlIe d a u rnt..·JlIo d t..' ta m 'lIlo d t..' lo s l!;,tJ1!!lio s li nf::í. li-
<.!l' zonas de l'OIlM)lid aciún es rela lh'arnen lco fn:cuenlc. y St..· l.·os. a u n4 11t..· Sl' pUt.'dt' \'l~l'en lo :"> nif1os , La re~ul uc i ú n l"l d i o­
p llt..' dc n n'r ~lhsl"l:sos p ulmona res di screto s h a sl a en el 50'>,. l!I'ü lk a PUt..·llt..· lardar ,,'l1lrt..' -l y Ó :">t..' malla s .
<.It..· lo .. pa cieJ1les. S e ohscor\"a un aUl11l' nlo dd la mallo dl'!O:">
gan g lios hi liarcs y /o Ine..·d iastínicos en lo s p a c ie ll te..· s c o n
Infecciones micobacterianas
ahsceso:"> pulmonares. E l e mpiL'ma. con o sin la fOl"llw ci ó n
d e ulla fís t u la hro n cop!t..' ural, es una l'o l11 plicaciú n rrl.· - M y co/Jac u rilllll l ll l'f!rclll os i ." e..'S Ull ba d lo ~I e..' r(l h i o aci d o -
ClU.'. n ll·, y a part..·n· h a s ta l..'n el 50% de lo s IXH.:icntl·s. rl"esis lt..·llIe, Clínica~' J·adiográficamen lt..' Sl' distinglll'n dos
fo rmas prilKipa les de..' (' n fe n n t..,dad pu lm oll;,\r tu be rcul o sa :
la lu ht..·rc lllosis ("1" 8) l)l"i ma r ia y la «rt..';'K li\'a d ó n de la t..· l1f"' I"-
Infecciones b acterian as atip ica s
Illcd ad » o p u sprim a ri a . La rt..· s p llt..' sl a in flamato r ia ;'1
A ClillO lllicosü . AClirlOIIlYCl.'S ist"(lelii t..·S u n a h a ctt..'ria fi la- M . I Uh ('l"Cll /O.\is d ific rL' d t.' la re s put..·sla no r m a l a o l ras hac-
m l' n to sa a nae..· n lhia g ra m pl)s itiva p re se nt e en la (lrl) fa ri llgl' tl'da:"> e ll la s q u e p arl icipa la inmu nida d cl'lll la l' (11ipt..·rs t..· Il-
h u m a na sa ll~1. P ro d lll..: t..· c ll k' l"I1 lt..·dad c ua nd o acn'de a It..•.ji . s ibi lidad l't..'l a rd a d ,, ). Ini ci al llll' llte se in ha lal1nú t..'lt..'os gClli-
 Inlección plllmonar 465

FIGURA 16.5. Neumo n ta por . UY(,fJIJ ttl.'mlt~. La, ra diogra lfas povt vroantcrior (/\) Y lat vrnl ( n 1d e
tilla mujer de 21 ;"10'0, mue-,t rn n una o paci da d inter ..ricial dif uva .\ opacidad dd 1.." !'oIXll" io a lTl'O l.'11
ambas h., . . I..".... La in m u no fluo n..·...cc nc¡a vn la ... muest ra s ti lo e ... plllO ind ucido 1II0...IIÚ .\1 . , ml'''I/IO" it /('.

l ' lI 1<1 I'L'S l';l rga do:-. de ln u...ilc»,-" se impla ntan en una localiza- En la in fecci ón prima ria la enfermedad pa rc nq ui nuu o-
ción su b plcu ral. En la ma yo r ía de los pacie n tes lo s baci lo s sa y la udc no pa t ía p u eden revo lverse com p leta me n te. o
so n fagol'iw d os por los mac n ') I~ l gos ulvcola rcs v muere n . Si puede h a be r un foco res id ua l de cica tr iz o ca lc ifícaci ón .
los haci los supera n la n: splII: sl a in munit ari a de l hué sp ed se En a lgu na s xituac ioncs, habitunhucnt c cu lac tunrc-, men o-
esta b leceun hK() inílarnarorio. l'osrcrin rrn c n te . los ma c ro- ¡"CS d e un . 1110 d e edad . la cufcrmcdad pn rcu qu inu uosa
fagos se tra ns fo rm a n en célu las cpiu-lioidcs, 411l' se ag t-e- lo cal progresa y SI..' denom ina Tlt prin uuía pr().~n· si, 'a . La
ga n pal.1 f( u-ntar gra nu lo m us. Los g ra n u lo rnas suelen es ta r rnavorfn d e la s veces la enfermedad queda contenida por la
bien formados al ca ho de I a 3 semanas. coincid iendo con re acc ión gra n u lomatosa . ." recurrid ,·a r io s uño-, desp u és
la apari ción de hipersensibilidad retardada . Los g ra n u lo- (rcuc tiva ción de la TB o pospriuun-ia ) en 11l1l·0I1II..'\lo de
mas clávica mc n tc rnucstran nc crosis ca scosa centra l, lo de bili dad de las defensas del 11l1L-SPl.'O por envejecím len lo.
que permite distinguidos de los g ra n u lo m us que SI,.' ve n en alcoholismo. diabe tes. c ánce r o infección por d VI II . La
la san..-o id ovis. La infl amación y d aumen to del tumu ño de 1'B posprimaria aparece bajo la in flue ncia de la hipcrscn-
los g¡mg lios linf áticos hiliarcs v rncdias t lni cos de d rc naic sibilidad . e his to l ógicarneruc se o bse rva necrosis cascosa .
son frcc ucmc-, en la enfermedad pl'inlari¡l. particu la rmcn- La tuberculosi s pri maria ha sido c l ás ica m e n te una
te en los ni úos v en los pacie ntes imuunode primidos. e n fer medad de la infancia . aunque la inci de nci a de la

,.

FIGURA 16.6. T e d e u na n eum on ía p o r .UycOIJ/w m w. La Te de 1..·o I1l'!'> fino!'> a ni ve l dch», cumpo-,

pul 1111 1Il;l l"l..':'oo :'001Ipl..·,"il H' CA) e in fe ri or ( B) e n un p ac ie n te 01 11 nc umou fa pI 11" micopla smn 1ll111..·..1r;1l Ipa·
cídadc... parcheadas en vidrio de..lustrado (/1t-e/ta). con opacidades d isl ll'r:'oo ~I :'oo cu úrbol cu blllll'II'II'"
tu. e/I' 11t'c/U/I,
466 Sistema pulmonar

enfermed a d prima r ia ha a umentad o po r la e p id e m ia del ción h crnat ógena d el germe n a reg io nes co n un a presión
VII I. La m ayo r ía d e los paci e nt es co n T B p rima r ia es tá n parci a l d e o xíge no elevad a: las m is m as incl uyen los vé rti-
asin to má ticos y no tiene n secuela s ra diográfi cas d e in fec- ces p ul m o n a r-es , la s méd u la s re na les y la m éd u la ós e a .
ció n p revia . En a lgu nos casos, se ve un com plejo d e Ran ke, Es tos focos m icro scópicos so n clí n ica men te s ilen tes. y s ir-
qu e est á formad o po r un foco pare nqu ima tos o ca lcificad o ven como o r igen d e la rea c t iva c i ón de la enfer med ad .
(la lesión de Ghon ) y ca lc ificac i ón ga ng lio nar, Si el pa cien- Los paci en tes co n TB posprísnaríu co n fre cuenci a tie nen
te es tá sin to má tico se p roduce una ne u m o ni tis foca l incs- in icial ment e tos y sín to mas co ns titucio na les co mo es ca lo-
pcc ífica que se ve co mo zo nas pe que ñas y ma l d efin idas d e frf os , sud ores noctu rnos y pérd id a d e peso. La rea ct ivación
opacificac ión seg mc n ta ri a o lo bul a r (Fig. 16. 7). La co ns o- tiende a a parece r en los segme n tos api cal cs y pos te riores
lid a c i ón pa re nqu im a tosa p ued e s im ul a r una ne u monía d e los ló bul os su pe rio re s y e n lo s segme n tos su pe ri or-es d e
bac te ri a n a , pe ro la evo lució n cl ín ica y ra dio ló g ica es lo s lóbulos inferiores . Con frecuenci a se ven o pac id a d es
m ucho m ás indo len te . La cavi tac i ón es rela tiva me n te parc hea d a s y nodu la re s ma l d e finid a s . La cavi ta c i ón es
in frecuent e en el h u és ped inm u noco rn pc tcnte ". El fo co u na ca rac te rí stica rad iográ fica im po rta n te de la infección
p ulm o na r pu ed e desapa recer com pleta men te o p ued e per- pospri ma ri a . y ha bitua lmen te in d ica un a e nfermeda d acti-
s is tir co mo u na lesión d e G hon a u n co m plejo d e Ran ke . va y t runsm is ible ( Fig. 16 .8 ). El fo co cn viu u-io pu ed e d a r
Los tnberculom as so n o pac ida d es no dul a rc s fo cales qu e lu ga r a la d ise m inac i ón t ra nsb ro nqu ia l d e lo s g érme nes y
pu ed en ap a rece r e n la TU prim a ri a . a u nq ue so n mu ch o prod ucir un a b ro nc o neu m on ía m u liifoc al . La e ros i ón d e
má s fre cu ent es e n la e n fe r m ed a d po sp rim aria . Se ve n un fo co cnviuu-io ha ci a un a ram a d e la a rt e ria pu lm ona r
derra mes ple u ral es u nil a te ral es en el 25% de los cas os , y pued e o rig inar u n a neu r is ma (n nc u ris ma d e Rnsrn us scn ) y
ha b it ua lm e nt e se asoc ia n a enfe rm edad pa ren qu im a tosa . ca us a r h c m o p tis is. Co n u n t ra tam ie n to ant im ic ro biano
S i se prod uce u n e m p ie ma tuberculo so , p ue de ro m pe r la ad ec uad o la e nferm edad se con tro la h a b itu a lm e n te por
ple u ra pariet a l y fo rm ar un a ac u m u la ción extra p lc u ra l tina respuesta g ra n ul o ma tosa. La c u rac ión parenqui ma to-
(e m pie ma d e ne ces idad ). Es [recue n te el m i ment o u n ila tc- sa se aso cia co n fi h ro sis, bronq u iect as ias .v p érdida d e
mi de l tama ño d e lo s ga ng lios linfático s h ilia res o med ias- vo lu m e n (atclec ta s ia po r ci ca tri zaci ón ) e n lo s l ób ulos
tín icos , pa rticu larmen te en los n iño s , y pu ed e se r la (m ica superiores .
ma nifestaci ón ra d iográ fica d e la infecci ón . Se puede ve r La T B pu lm o na r p ued e p rodu c ir va ri as co m plica cio nes
un a u me n to b ila teral d el ta ma ño d e lo s ga nglio s linfá tico s ta rd ías. La fib rosis in terstici a l pu ed e p rod uci r insu fic ien-
h iliares o med ia stín ic o s, a u n q ue es infrecuen te y cas i cia respira to r ia e h ipe rt e nsi ón a rt eri a l pu lmo nar sec u nda-
s ie m pre es a s im étrico . a l co nt ra r io del ali ment o del tu rna - ria . La hemop tisi s pued e ser sec u nd aria a las b rouqu icct a-
fío de los ga nglio s lin fát icos q ue se o bserva en la sa rco id o- s ins . a la fo r mación d e un miceto ma en lIIH \ envida d
s is oE n la in fecc i ón tube rcu lo sa p r im ari a hay d ise mi na - tu bercul osa an tigua o a 1<., eros ión d e u n ga ng lio liufri rico
per ih ron qui a l calc ifica do (b ro nc o lito) ha c ia IIn b ron q u io,
La broncocste nos is es la co ns ec ue nci a d e J¡, TH endobron-
qu ial cu rada.
La tuberculosis m iliar pued e co mplicar la enfermedad
p r ima ri a y su reac rivac i ón . Se d e be a la d ise m in aci ó n
herna tógcna de lo s bacilo s tuberculoso s. y prod uce n ód u los
pu lm o nares b ilat e ral es y d ifusos d e 2 a -' nu u ( Fig. 16 .9 ).
La enfer med ad m ilia r se a so cia co n u na mo rta lidad e leva-
da y precisa u n trat am ie n to rápido .
lnfecci án micobu ct eríana atipica . l la v varia s m ico-
bact eri a s no tu berculo sa s 'l ile pueden p rod uci r en ferm e-
d ad pu lm o na r". Lo s gérmenes qu e co n mayor fre cuenci a
so n respo nsa bles d e enfermeda d pulmonar son ,\lycohac-
teri um avi um-intracellulare ( M A I) ~' ,\l. kansas ií, L<.I cn fer-
rned ad e n pacient es no inm u nodeprimid o s afecta típ ica-
ment e a pacie n te s co n E POC p rev ia . La s caruc ter ís ticas
radi ográ ficas co n frecu en c ia so n ind istingu ibles de las de
u na reactivaci ó n de la T B, co n o paci da d es fib rocaviuuias
que afec ta n a lo s l ób u los su pe riores . Au nq ue la ca vita c i ón
es frec ue nt e, el de rra m e pleu ral . el a u me nto del ta m a ñ o '.1<.'
los ga nglios lin fá tico s y la exte ns i ón m ilia r S (JIl cla ra men te
poco frec ue nt es . Reciente men te, se ha d escr-i to u n segu n-
d o pat ró n d e enfermed ad po r MAl l'n mujere s d e med ian a
ed ad y a ncianas con peq ue ño s n ódulo s pc ri brouq uia lcs y
FIGURA 16.7. Tuberculosis p rimaria . Una radiografía postcro an-
b ron q u iec ta s ias en u na d istrib uci ón en el ló bu lo med io y
tcrio r de t órax en u n indigent e d e 32 añ os mu e- un en fermeda d del
espacio aé reo en el segment o ant e rio r del lób ulo superi or derecho. en la língu la (Fig. 16 . 10 ). Aunqu e la e nferm ed ad prod uci-
con au mento de l ta ma ño delos ganglios linfá ticos hilia rcs (j ll'clUl d a pOI" m ico ba ct e r ia s n o tu berc u losas ti en d e a ser m ás
.w5lida ) y paru uuq ucnlcs (flec/w abierta ) dere ch os. Las u ncion es d e indo le n te q ue la q ue p rod uce 1\1. tube rculos is, co n Frccucn-
es put o y lo s cult ivos 1ll0 Sl ntIl 1ll ¡\I y c o ha c ter i lll ll tuberculos is. cía es d ifícil tra tarla de m an era e fica z.
 Inlecci ón pulmonar 467

FIGURA 16,8, Tu berc u lo s is posp r'irn u rt a {react ivaci ón] . A . La ra diogra tta 11"0111;,1 d e t órax d e un
inmi grante a ...iát ico de 69 a no :"> co n 10... ~. e m ac iac i ón m ue...u n hipcrin suflación con Illla enfermedad
fibróti cn y ca vi tn ri a ma rcada en lo, l óbulos supe riores con un a gra ve pérd ida de volunu-u . n . Una
Te a Inl\"é:"> '.1". los vé rt ice s pulmona re ... muest ra cambio... con ... olidativos y cuviuu-lo-, OHI nivele ...
uire -lfquldo .\' cal cificac iones pleurales y parcnquirnato...as , 1.0' cultivos <k, e...puto lucren positiv o ...
para .\ IYCfJlw l' (cr i lll ll tuberculos is

Neumonía vírica
d ad ha bitu a lmente aparece en el contexto de un paciente
Los virus son un a causa impo rtante de infecciones del apa- d eb ilit ad o o in munodcprimido {P ig. I b , l 1), Los hallazgos
ralo respiratorio superior." de la s v ías a éreas. aunq ue la son s imilares a los de otras neumon ías víri cas : opacidades
ncumou ía es relativamente infrecuente. El diag n óstico parcheadas de l espacio a éreo . cngrosami,.-n to de la pared
de neumon ía víri ca es de exclusión , Lo s da tos de la radio- bronquial y opacidades de árb o l en brote.
gra fía de tórax son incspcc íficos y habitualmen te mues- El virus de la va riceln -z úst er, que produce la varicela y
tran un patrón d e bronconeumonía u opacidades iuterstt- el herpes zóster. PUCdl' producir' una ncumou ta g ra n ' en
clales". La res olución habitualmente es completa , au nq ue los adu ltos. Los pacientes que reciben u ut arui cnr o inmu-
pueden queda r secuelas permanentes como b ro uqu icc ta- nosu prcscu- o con liufomu tienen cl m a xfmo ril·SgO. l.a
sias , bronquiolitis obliterativa (q ue puede produc ir u n pul - radiograf'íc de tórax muestr-a cl úsi ca mcntc opacidadl's
món transparente unilateral o síndro me de Swycr-Ju mcs) nodularcs ma l definidas bilaterales y difusas de 5 a 10 mm
y Fibros¡s in tersticial. de diámetro. Estas opacidades habitualmente desaparecen
Gripe (in flu en za), En los ad u ltos la ca usa má s frccu cn - completamente. aunque en a lgunos pacientes involucio-
te de neumon ía vírica l'S la gri pe. Se puede n producir bro - nan y se calcifican pa ra produci r inn u mera bles nódu los
tes de gripe e n pandcm ia s . en e pidemias y d e man era cs po - calci ficados peque ños (de 2 a 3 mm ) (Fig. 16 . 12 ).
rádica. En la mayoría de lo s pac ientes. la enfermedad es t:í El m leno\'i,." s es u na causa frecue nte d e infecciones d el
limitad a al apara to res pira to rio su pe rior, pe ro en ancia nos, apara to respirator-io superior y ocasionalmen te del inlc-
pacientes co n enfe rme da des ca rdiopu lrno narcs o inmu no- rio r. La hipcri nsuflación y la bronconeumonía ucompc ñn -
depresión su byacente, y e n mujeres crnbumzadus. pue de da de a tclcc tusia lo bula r son las manifestaciones rudiográ-
producirse: u na ucu mon ia hcmo rrá g ica gra ve. En los adul- ficns mas Irc cuerues de la neumonía por adcnovirus: sin
tos con neumonía gripal. con frecuencia hay una opacifi- embargo . el adcnovirus en los ni ños puede rnau ifcstarse
cación parcheada del espacio aéreo en los lóbulos inferio- como una co nso lid ación 101m lar o segmen tarla.
res que sude ser b ilat e ral . En los niños se observa con Co ro n a vírus a sociado 111 S Il..1S (Cu \'-S Il..1S ). El sín -
mayor fre cuencia u n pa trón intersticial reticulonodular dromc respira torio agudo severo (S RAS) c-, tina enferme-
difuso. La sobreinfcccióu ba cteriana por g érm ene s de los d ad respiratoria dcscrita rc cicutcmcnrc. qlll'l'sl ¡Í produci -
géneros Sfrt'¡Jfu cuCClIS o Slaphylococ clIs contribuye a una da por un co ro na viru s que previamen te no Sl' hahía \"Í~t()
e:vol uci6n fulminan te que puede producil·la mul·rh.·. . L:, en )0 :-' :-.crl·~ humanos. d CoV-S Ri\S. l.a cnfl..·nnedad parl'·
aparición c.!l' u na consolidaci6n lo o u la r. un de n-ame plcu - n' ha lx 'rse ol"iginado t'n d su r dl' China." Sl·l..·xtl·mliú rüpi .
ralo una ca\'i tació n indica una sobreinfccci()1l hactl'riana, da Tllenll..· a otras zonas dd Illl llldo, y a filla!l's dt' 2002 , y a
El \'i r" ... ... illcit i lll I"(· ... p i rclio ,.i u y d \"i ,."s e/(' la 1}{I,.ain- p rinci pios de 2003 se h ab ía n n o tifil.'¿llio H,UOO C;'ISOS. Los
/lll f.?II Za so 1l causas l"rl'cuen tcs de ne um on ía \'Írica epidé- sí n to mas y sign os clí nic os 'Y las ma llifcl;ladon cs rad iogr{,·
mica e:1I los n irios , CU:lIldo se \'en cn ad ultos, la l'n fenne- fic<ls d el SRAS so n illl'Spl'd fkas , En la m ayo r ía dl' los
468 Sistema pulmonar

pa cientes afectados se ve n zo nas un ilat e ral es o bilat erales

de o pacidad del es pac io a éreo e n la s ra d iografías iniciales.
Las opa cidades so n cl á sic am en te pe rifé rica s , se loca liza n
e n los ca m pos in feri o rc s v a fec ta n progrcstvn mcu rc a las
zo na s pu lm ona re s c e n tr a les . Ocu s iona lm cruc . la s ra d io -
g ra fí a s in ici a les so n negati va s: la Te mu estra zo na s d e
opac idad. en vidr-io de slu strado 'yi/o consolidación '} . L¿\ lin-
fad cnop ut ía y el derram e ple ura l no so n ca rac te rísticos.

Neumonía fúngica
Las infecci on es f üngíca s se observ an ac tua lrnc n rc co n un a
fn..-cucncia c rec ie n te deb ido a l a u III l.' n « 1 d e la incidencia d e
cnfcrrncdudcs producidas por ho ngos pat ógen os en lur és-
pcd cs in mu noco m pc rcn tcs y la apa r ici ón de espec ies opor-
um isras e n h ué s pedes inmunodeptim idos . Lo s h ongos
pueden producir en ferm eda d pu lmonar pI)r var -ios tu ec a -
n is m os . Alg unos ho ngo s , co m o Hís toplasm a cnps uíounn,
Coccidioídes in nnitis y B/asro11lyce.'i dernnnítídis , so n prin -
cipa lr ncnu.'. pa t ógenos y la mayoría d e la s vec es infec ta n a
h ué s p ed e s in m u n oco m pc te n tcs! '' . Ot ro s hongo s , so bre
t od o AS]Jergillu s , Cundida y Crvnt ococcus, so n patclgt..'IH IS
oportunisms e n personas in m u nodc p i-i mi das. En tod os lo s
casos, Jo s ho ngos ca u sa n una reacc i ón g l'a n u lo lll a to sa
ucc ro s un tc . La elevad a mo rtalid a d de la in fecci ón in vasi va
n o tra ta da y la di sponibilidad de un trat a m ient o a nt ifúu gi-
c o e fic a z c o n a nfote t-icinu B innu vcn o su y azo lvs o ra le s
( p . ej . Ilu co nu zo l e itra co nazo l) ha c e im p re sci ndi b le el
di a gn ós tico p reco z y ex a c to d e las micosis . Se d ispo ne d e
va ri os anúli s is sc ro lóg icos ( fij ac i ón d el c o m pl e m e n to .
FIGURA 16.9, Tubercu losis miliar. lm a ge n d e tall ada d e un a
radiografía fronta l que muestra inn umerables o pa c ida des m icro-
in munod ifus i ónl y m éto d o s hi stológ ico s pa ra el di ugu ósri-
nodulurcs ca rac tcrís tícas dv la enfermedad in tcrst icinl microno- co exac to de la mi cos is.
dular (m flinr}. LI biopsia u-ans bronq uial m o st r-ó grn uu lo mas tt íst oplusmosi s , 1/. cansulan nn es end émico de ci e rtas
cu scificnn tc s que con te n tan ba cilos acidorres ist en tes . zo nas d e Nort cam érica . so b re to do d e lo s vall es de Oh io,
Miss iss ippi y de l río San Lo ren zo , y en Mé xico . La inmen-
s a m a yor ía d e la s infecci one s (e n tre c1lJ 5 ~: l' llJl)%) por

FIGURA 16, lO, Infecci ón p or .U y eo l }(l (' l e";w ll ll l'i ll m -i u I W l't'/lll lt¡H> (¡\lA I) . L~I T e de cort es fin o s
a nivel de lo s campos p ulmonares medios (A) e interiores (8) en u n pac ien te con in fecci ón p ulmo -
1I¿1I' por ,\ t A l llI u l's ln l bronq uiec tas iu-, (¡1II III" .\ d(· /1ech a) . nódulos di sperso.... .v opacidades d e á r bo l
en bro te (/h ·lw).
 Infecc ión pulmonar 469

FIGURA 16.11 . Neu m o n ía po r el virus de la paraluf'luenza . La Te a nive l delos t';llll pOS pu lm o -

nares (Al y superiore s medios ( Ul C'IlU II pacie nte co n le ucemi a micl óg cn a a gud a ( LM/\ ) 1l 1lI l'!'> II ~
ti lia lla m a tiva broncon cumou ta v bronq uioli tis tpnntas t/(·/h'cJUI ). Se ai sl ó el vi r u s de la pura ¡n -
Iluc nza en el líq uido de l lavado bron coa lvcol a t;

/l . cap sulauun es as tn to mri t ica . Una rad iog ra fía d e tó rax d og ri pa lcs . En es tos pa c ien tes . la ra d io g rafía d e tó ra x
de ruti na q UL' m uest ra m últ ip les nódulos calcifi ca dos bien pu ed e ser norm a l o p ue de most ra r ca m b ios iu cspccrfi cos .
definid os d e men os d e 1 c m de ta ma ño . co n o s in ga ng lios co mo o pacida des su bscg me n uuins del ",'s pa cio aéreo co n o
lin fát ico s hil ia rcs () m cd ius tín ico s ca lc ifica dos, pu -.-dc se r s in a u me n to asoci a do d el tama ñ o d e lo s ga ng lios lin fá t i-
la ú n ica indicación d e un a in fecci ó n pr evia . cos. S i el paci en te in hala u n gra n in oculo de gé rme nes , se
La in fec c i ón ag u d a po r h is topla s m a se m a n if ies ta la ve n opacidades nod u lnres ge ne ra lizndus v basta nt e focal es
mayo rí a d e las vece s po r el in ic io sú b ito d e s üuomas se n - d e 3 a " m m d e d iám e tro , co n a d e nopat ías hil in rc s . De
man e ra a lte rna tiva, la h ist opl asm os is a gu da pue de prod u-
cir u nu opacidad undu la r so lita ria b ie n defi nida de < 3 c rn
d e di áme tro lla mad a histoplasmoma , Los h isto plasm o mas
so n más hab itu ales e n lo s lóbu lo s inferiorcs v co n frecuen-
cia se ca lcifican .
11. capsu luu nn ta m b i én pu ed e p ro du cir un a en ferm e-
d ad p u lmo n a r cró nica . hah it ua lm en te e n paci en tes co n
e n fise ma previ o . La a tc lcc tns iu c ica t ri za l lo b ula r su peri o r,
u n ila tera l o b ila te ral . co n un a m a rcad a retracci ón h ilia r,
pued e si m u la r los hall a zgos rad iográ ficos q ue se o bse rvan
e n la T B p osp r im ari a . De man e ra s im ilar, se pu ede ver
e n fermed ad Iib ro cuvitu riu cró n ica e n lo s ló bulos SU PL'!'iO-
res . La a fec tac i ón del mediasti no por u na inflam aci ón gra-
n u lot u a to sn c ró n ica p uede p ro d ucir un a med ia st ini tis
Hh rosun tc. m ie nt ras q ue la e nfe rm eda d e ndo b ron q u¡a !
p uede p ro duci r bronco cste nosis.
La d ise m in aci ó n hemat ógcna nsi ut om ática de l/. cap-
sulatunt es fre c u ent e. a j u zga r po r la frec ue nc ia d e g ru -
n ul o rn a s es p lénicos ca lc ificados e n re s id e n tes d e zo nas
e ndé m icas. S in em ba rg o , la h is lo p la s m o s is d is em in ad a
clínic a men te evide nte es muy in frec ue n te y ha bi tu al me n te
se ve e n la ct a nt es y e n a du ltos in rnu nodc p t-imi dos . La
radiogmf'ía d e tóra x mu es tra la mayoría delas veces n ódu-
los d iseminados d e 2 a 3 mm q llL' so n indisuugni blc s de los
de la TI3 mil iar, a u nq ue ta m b ié n se p uede n ver o pacida des
ret icu la res CO I1 zo nas parc heada s de co ns olidaci ón.
Cocc ídíoidomicosis , Coccidioides ;m111;/;S es e nd ém ico
FIGURA 16. 12 . Ne u mo n ía vm-i c e losu c u ra rla , La ra d iografía e n el su roeste d e lo s Est ad o s Uni dos y e n e l \'~\ II l.' de Sa n
frontal lit.' tóra x d e un varón de 38 a ño s mues tra m úhi plcs nód u- J oaq u ín d e Ca lifornia . Hay cua t ro t ipo s (k in fecci ón ",' oc -
lo s ca lc ific ados pequeños que repre se nt a n un a ncumon fa va rice- cidioi dea pu lmo nar de sd e el p u nt o de vista cll u ico v ra dio-
losa curada . grá fico: coccid io ido micus ¡s ug udn. P CI'Si s tL' l1t L' , progresiva
470 Sistema pulmonar

c rón ic a y diseminada . Se produ ce cocc id io id o m icos ¡s ag uda. Los hall azgo s rad iográfico s de la blus to m icosis pul-
aguda en e l 40% de los adu ltos infectados. Estos pacientes mo nar so n incspcc íficos. La manifestac i ón nui s frecuen te
presen ta n una e nfermedad nutolirni tada de tip o víri co q ue de la en ferm ed ad es un a o pa c ificac i ón no scgrn cntarin y
se d en o m ina «fie b re del valle » cua ndo se asoci a co n erite- ho m o gén ea del es pa cio a é reo co n p re di lecci ón por lo s
ma nudo so y a rual gias . La ra d iog ra fía d e tóra x puede ser lóbu lo s s upe ri o re s. Una ma u ifcstac ión m enos frc cucn rc
nor m a l o p ued e mos t ra r o paci d a des se gmentadas d el so n masa s ún icas o m ú ltiples , qu e se ca vit a n en el 15% de
espacio aé reo foca les o mu hifoca les que desaparece n en caso s. Las ma s as plIlIllOlWI·CS t ienden a aparec e r en
u n pla zo de varios meses. Se pu ed en ver adcno pa tia s hi lia - pncicn tc s co n sí n loma s pro lo ngad o s ( e- I Illl' S ), ~· pue d en
res y mcdinxi lnicas y derram e ple u ra l asociados a la cnfcr- s hu ulu r un ca rc ino ma broucógono . Un tercer pu rróu de
med ad purc nq uimutosa (Fig. 16. 13 ). e nfer medad so n las opacidades rc ticnlo nod ulu rcs di fusas.
Se considera que los paci ent es cuyos sí nt o mas n altera- Es in fre cu e n te que lJ a ~·a d errame p leura l y utuuc nto d el
c lo ne s racliogtú ficus pcrstst c u dc spués d e 6 a 8 se m a nas t um a úo de lo s ga ng lios Hnfáucns. En huéspL'dL's in rnu no -
tie nen cocc idioi do rn icosis persist en te. Las cara cte rísticas d e p rirn ido s se pue de ver tilla fo rma m iliar d isemi na da .
ra d iog rá ficas de la e n fe rme d a d pul monnr persi ste nt e El gé ne ro As pergilln s· es rcs po nsub}c ele diversa s cufcr-
incluyen nódul os o masas coccidio ideos Icoccid icldomus ). m cda dcs pulm on a re s q ue iucl uve n la formuci ón d e U Tl
zo nas pc rs tst c nt c-, d e co nso lid ac ión y n ódulos m iliares . a spcrgllo mu o mi cct om n e n el in terio r de un a ca vidad prc-
Los nódul os cocci dioidcos so n zo nas de neumonía redun - ex is te n te. la a:-.pcrg ilo s is sc m iiuvas iva (nl'lT osa n1l' cró n i-
d a que . lmhiu ml nu-n tc . est án loca lf zadas e n la s regio nes ca) en p.u-icuu-s co n un a i n munodcprcsi ón leve. la as pc r-
sub plc urulc-, de los lóbulos su pe ri o res . Estos n ód ulos tien - gilos is pu lmona r inva slvn en vl pa cient e ncutrop énico con
d en a cavitursc rapidurncn tc . y producen ca vida de s ca rne - lin fom u o lcu cerniav la aspl' rg iills is lu'oücopu lntorun- alér-
t c rf xticax d e pa red es fina s. En la enfermedad progresiva giva en el pacien te h ipcrin m uu c.
c ró nl cu se ve enfermedad Iibrocn viun-ia d e lo s l óbul o s Un a xpcrgilo rna o micc rornu es tilla hola de h ita s. moco
s u periores s im ila r a la T I3 y la hi st opl as m o s¡s. La c oce r- ~. de trit us celu la res q ue colou iza u na bulla pre exi sten te o
di oido m icos is d iseminada (m iliar ) es relativa me nt e infre- u na cavi da d pa rc nqu in uu os a c rea da por a lgú n otro patú-
cue n te , y hab it ual m en te a fec ta a pa ci entes i n rn u nodcpri - ge no o po r un proceso destructivo. No se prod uce in va s i ón
ruid os y no ca uc ás icos (F ig, 16. 14 ). del pa rén q ui ma pulm ou ur udvu cc n tc salvo que hnva u na
Blastntn icowis , La b lastomicosis norteamericana , pro- a lteraci ón d e los m ecanismos de defensa del hu ésped . El
du c id a por B. dennetitidis, es un a en fe rmeda d s is té m ica rnicctoma hnbi tuulm cn tc es axuu o mái ico . au nque puede
cró n ica q ue afec ta principalmen te a los pulmones vl a pie l. prod uci r hem op tis is , que pu ede ser masi va ( > 350 1111124 h l.
S u d istrib uci ón geog rá fica se su pe rp o ne a la de la hi sto- Un aspcrgiloma se obse rva C O Ill O una masa redonda sólida
plas mos is , pero se extiende m ás a l es te y a l no rte. La infec- e n el in te rior d e un a ca vid ad del l óbul o s u pe ri o r, con u na
ció n pulm o na r co n frecu encia es asinlOmáti ca . La in- «semi lu nn a érea » q ue se pa ra el mi cc tornu de la pared de la
fecció n sin tom á l ica es s im ila r a una ne umonía bacteria na ca vidad (Fig. t 6. 15). Elmicetomi:l hab itl\alme llle l'Stü li hrl~

FIGURA 16.1 3. In fc c ci ün p rillUl ri a p o r Co ccicUoi(/('s . A. La ra d iog ra fía fro n ta l d I.' UIl \"í.1I"l'1Il d l'
~2 aflOS 11 1111."stl·a u n:¡ opadd ' l<.1 n ml'ifornll' de ha s(' ph.' ur:d l~ n l a porci ón pL'ri fl"'r k-,¡ dd I{¡bulo s ll lll'-
rio r d "'I"('(,,' ho (flecltas gnm r!es) , n .Jl1 allmcnto dd ta mailo liL' lo s ganglios Ii l1 r~i l ic o s h iliares (Ill'( ·lta .~
¡J1.'qlU't¡a . .)~' pa ralraqu ea les (jlt'clw ahierra) d L· rec hos. B. Ulla Te co nfir ma la P¡·cscll c ia d L' a ll lllL' n lo
d d lmm\li o de los gang lios h ilian.'s d l'¡ "(' ch o s , ~ ' n1l11..' s lnl un pl'qlldio foco dt~ necro si s 1.'11 el in lL'¡"ior
d t: la It;>s iún par"l'llllu im a lo sa . La h io ps ia 1'':lIlslor [lckil gui a da con llu onlscopi a d c la lesión pulmo -
nar l)L' ri fé r i L'~\ rL'H'l ú ull a L·tx:ciJ ioi d o lll k o si s.
 Infección pulmonar 471

FIGURA 16"'4" Cocc td io ld orn icos ¡s dis e minad a ( m ili ar) . A, Rad iogra fta front al de un pacien te
de 42 a ños co n vida que m uestra nódulos mili ares con aumento de l ta m añ o de los gung fío-, linfati-
(; 0 :-. hili a rc s y m cdiast fnico s. B. L.."1 TC co nfi rma lu pre sen cia de opacidad es nodularcsv re tic ulares

di fllsas . La bio psia ua usbronqui al mos tró una infecciónpor Coccidioides ,

en e l in terior dela cav idad , y se pu ed e ver c óm o se d espla- Infección parasitaria

za hac ia la s zo nas Inferiores e n radiografía s en decú bi to
La s in fecciones pa ras itarias d e l p U IIl H'lIl so n rela tiva m en te
o en unn Te. E l en gro sa mie n to p leu ra l n p ica l prog res ivo
Infrec ue ntes cn Est a do s Un idos, S in e m bargo, el a u men to
adyace n te a u na ca vid a d es U Il ha lla zgo radiográ fico Ire -
de los viajes a pa íses 1:11 lo s qu e lo s pa rá sitos s o n end é m i-
cuen te . y debe llevar a la b ús q ued a de u n mi cct o m a co m o
co s , la inm igrac ión ele pe rso na s de esas regl ones a Es ta dos
co rnplicucfó u . La a spcrg tlos ¡s sc m tinva slva e ln vusi vn
Unid o s y e l n ú m e ro crecie nt e d e paci e nt es il1 l1111110Jl.'pri-
se a na liza m á s ad elan te e n este ca pítu lo, m ie n tra s q ue la
m idos ha c e n q ue sea necesa r-i o estn r fnm fliurt zado con
aspcrgflos!s hron co pu lmona r a lé rgica se re visa e n el Ca pí-
es ta s in fecc io nes. E n ge ne ra l la s e n fe rm eda des paras tta -
tulo 18.

FIGURA 16.15 . Aspcr gtlo ma . A. Rad iogra fía posrcroantcrio r d... tórax de un a m ujer-de 32 a ños <'"011
tub erculo sis previa \ hemopti sis recien te que muestra un a masa ( f\1) e n cl cu m po pulmo na r s u pe-
rior derecho . re cu b ierta por una sc mil u na de aire con un en grosa miento ple ural npic ul udvaccn tc
(aslaisco). B. La TC mues uu una masa que CO ITl"....po nd o a UIl micctoma cu d interior de un a cavi -
dad pre e xisten te. El esp u to fue m uy poxit ivo pa ra Aspergiilns ,
472 Sistema pulmonar

da s del tóra x se man ifiestan por la invasi ón direct a de los varia ble. Es las opac idades qutst lcas pu eden co u tl u irv con
pul m one s y la p le ura o , co n m eno r frecuencia , por una frecuencia se a socia n co n at clcctasia loca l y co nsolidac ió n
reacci ón de hi persensibilidad !". subsegmenta ria. Se puede n identifica r o pacid ad es lineal es
Ameblasis . La in fe cci ón sint om át ic a po r Ent am oeba d en sa s que representan lo s traye ct o s d e lo s g érm e n es .
h ístoívt ica hab itualmente es t[, lim itada a l tubo d igc s üvo Co mo los trcrnarodos penetran en la pleu ra , lo s d e rram es
v a l h ígado. S i la in fecc i ón pe rm a nece con finada al e s pa- son Frecu e ntes y pueden ser m nxivo s.
cio su bfré n ico se pued e p rodu cir- u n d erram e pl eural Es q u is tosomios is , La c sq uls tosom ias ¡s h u m an a es tá
d erecho co n un a a tclcctasia basa l po r la in flam ac i ón d ía- producida por tres tremat od o s sang u ín eos: Sch istos onta
frn gm ..t rice local. El m ecani smo más frec uen te d e a fect a - mansoni, S . [aponictun y S. lmenunubium , Es una d e la ~
ció n pleurop u lmonar po r la ame b ias is e s la e xte ns i ón infestaciones paras it ari a s m á s Frec u e nt e s d e lo s SL'res
bu raro r..í cica d¡ n.-c tu de 1;.1 in fecc i ó n d e sde u n a bsceso humanos en todo el m undo . a unq ue r•.uu s veces se a dqu ic-
[Link] co . Est a p ro pagación t ran sdi a fr a g m á t ica de lo s re en Est ad os Un idos. El c iclo vita l del trcn uu od o l':'> com-
gé r m e ne s se pu ed e ex te n der has ta el e s p ac io pleu ral plc¡o . ;.' la e s ta ci ón hum an a se hu c c por e l c ont ncto con
dcrccho v prod ucir- un e m p ie ma o pued e a fec ta r al lób u - ag ua infes tada. La s larva s pen etran POi" h. pi e ! o hl m ucosa
lo in fe rio r dcrcch o v produ cir u na neumonía a me b lnna o orofa rf ng c a y viajan po r la c irc u la c ión venosa h a st a los
un absceso pul mo nnu ca p ila res pulmo nare s . Cuan do la s la rva s ..u r..ivic sa n h)s
Hidat ldos ís (cq n inococosís¡ pulmo na r, Echinococcus pu lm ones , p u ed e producirse un a rea cc ión a lérgica que
granulosu« l'S la cu u su de la m avo rta de los casos de hidn - radiogrñfica mcntc SL' man ifi esta n Hl IO opacidadl':'> d el
tid os¡ -, pulmonar. La e n fe rm eda d es e ndé mica e n zo na s en cspuclo a L' I"I,.·O tran sltoria-, (neu mo n ía l'()sincHila) q ue d es-
la s qu e se cría n o \·ejas,.'" es re l..u iv..uncnr c infrecuent e en aparecen es pom ánca m e n te . Po s ter-io rm e n te . la s lar vas
Estados Un idos. Los penos so n los hués pedes d efinitivos. atraviesa n los c a p ila re s p ulmon ares h ~ll"i a la c irc u lac ión
y la s o vejas a c 111..111 co mo hu éspedes int ermediarios. Cua n- s ist ém ica. S . iaponicuni y S. l1UUl SO "i finulm cnt v mi gra n
do UII se r hu m a no se co nvie rte en un h uésped in te rm edi a - ha ci a la s vén ulas rncse nt éricas. mi cm ru s qlll' S. JW ('I1UlIO -
do a ccidenta l. puede prod ucirs e una in fecc ión . Lo s OI-ga- binm viaja hacia la s vénu la s de la veji g..l. Los trcn uuodos
n isrn o s lurv.u-ios viajan ha s tu el h ígado y lo s pulmones y, si m ad u ros p rod ucen h Ul'\'CIS q u e p ueden c m b o li zn r ha ci a
so b re vive n a la s defensas d el h u é s ped , se enq u is ta n y los pu lm o nes , d o nd e sc implant a n en arteriolas pu lmona-
aumen tan d e ta m añ o gra d ua lme nte. Lo s q uistes hi dat fdi - res pequ e ña s y a lred ed o r ele la s mis mas . El orga nismo
c os pu hn ou u rc s e st án formad o s POl- t res capas: U I1 cxo- induce un a inflamac i ón g ra nul o mutosu y fih ro sis, q ue da
q ui s te (capa qu it inosa) e s u na membran a protectora: u n luga r a tin a a r te r io litis oblitcrutiva qu e produce hipcrten -
endoquiste lru c m o . qu e prod uce los «q u istes h ijos », y u na s ió n p u lmo n a r _'11 co l' p u lmoualc , Radiugrúfi camcnt c . la
cá ps u la c irc u nda n te de pulm ón fibróri co y comprim ido ma yo rí a de la s veces SL' ObSL·I\""1 un pat rón re tic u la r fin o
dcnom inadu pcrtqulst c. d ifu so a sociado con la d ilat a ci ón de la s art e rias pu lmon a-
Los qu ist es h idat íd ico s pulmona res Sl' man ifiestan típi - n:s ce ntra les. Se pueden n'r opaci dac.k·s nodul ares pL'que-
ca ll1l' nte C(lt11( ) 111aS"lS l's l~'ricas bi en c il"Cu nS('Titas de oL'nsi - li a s sim ila res a la l B m ilia l: qu e so n los g r"[Link] lo ma s qUL' se
d"ld d l' pa rll's hlmlll a s. Al cOlll ra rio qu e los qui st es hl'páti - form an a ln..'(k'd o l" de los hue..'\'os.
cos, los qui st es pul mo na res no tien e n pan;;"des calcifiC¡lda s .
Los qui st es \'al"Ían d e tamaño desde 1 ha st a 20 c m , con pre-
INFECCiÓN EN EL HU ÉSPED INMUNODEPRIM IDO
d ik'cci ón po r los ló bulos inferiores y d laJo J CTl"Cho . Aun -
y EN EL SIDA
que..' la ma yorí a J e..' los q uistes penll anece a sint omática. los
paci en tes pUL'd en n Hlsult"lr cuando u n qUistl' pre senta un a UI inmunodepresión St.' d efint.' (.·omo h, d bm inuci ú n tle..' los
CO t11 Ul1iC..lci lm co n d á r bo l b nmqu ial . Si se rom pe..' el pel"Í- mec"lIlismos de de fe nsa llonn al L"s dd h U L~s (lt:"d qUL' luc ha n
q u iste Sl' n.'rá un a ddga da sl' m iluna de..' "Iire a ln'(k'do r (k' la co n l r"l la infl-cci ón . Los pa d l'nt L's in mu l1odl'p ri m id os
pL·¡-jfer-ia dd q uis le , qUt.' prod ucl." d [Link] dd tlml.· n isco- o incluyen lo s qu e li en e..'n infe cci ú n po r el VIII , Ilc..'op lasias
(k la tl sl·m ilu na_. S i se rompt." d propio quist e , su co nte n i- m ali gnas hemat ol ógi cas prl'\'ia s y los paci e..'n lc..'s (jUL' recí -
uo se [Link] u lsa ha ci a las vía s aérea s y se proJ uce un n i\'L'I bL'11 tratamiL"nt o quimi u tL' n ípi co L" inmllllosuprL·sor. Lo s
a irl·-líq ui Jo. De nmn e nl oc ....s io na l sc pUl'de \'cr el qu iste tipos de in fccciún pulmona r qu e se obsL' r\"an L' n d paci e n-
arru gad o y flotando e n el in terio r d e un pl' r iqui st e 110 le illm lln odepr-imido dl'PL'lUk'll d e los dc..'fect os L"spe..·dfk o~
co la psa d o , lo q ue d "l lu ga r a l «s ig no d el c am a )o lc _ o dL'l dl' lo s mecanismos dL' d efensa d d 1 1U~s pl'd . l\ u nq u L' la
«nen llfa r_ , qUl' es p"ltognom6nico . Ra ra s n~'ces un quist e se Ina;.'oría d e la s co m p licacio nes pulmoll a rl's l"U los p ~K i l' n .
ro mpe..' ha ci a el es pacio pleu ral. produci<..',u lu un derram c le s illl11 l1llodeprimidos so n dl' Im lll ra ll'za infecci o sa , la s
pleural impor1ante. com plicacio nes no infecci o sas de la l'n fCrlll L"d ad pUl'dL' U
L..l IJ(l HI~lJ "illl ;lI .'i ;S se debe..' a la in fección po r e1lrema- Sllpo nl' r ha sta c1 25% (il' la s l'nfl'rll1l'dad L':'> pulmonan':'> l' U
todo pulmonar I'a ra~(m im " s \\'~stt''''1UlIli. El ge r m c n se.: l'St ~1 pobhlci ón . La idell lifk a d ón l·xal,.·t a cid pa tn'm ra dio-
l"nc lIl' n lra prindpalm clIll' en l'1 e xtl"l'mo nds orien tal de g rá fic o de anorma lidad prL·dominantc..· L'n l'l paci enl l'
Asi a y h a hi tu a lm e n le Sl' ad qui ere a l c o me r c a n g rejos o illlll llllmk prim i(il) pCI"Illil l' L'slahlc..'l"c..·1" d diagn ú Slk() d if\.'-
c a ra l'o lL':'> c r u d o:-.. La in fL· s l"lciú n dd pulmón p Ul'dl' Sl'r I'l' nci a l (T..\bl a s 16.1 y 16.2 )11. Co n la a parid ón d eltr..l ta-
a sill t()Tll ~ilÍL"a , o L'I pa cÍL" ntL' pUe..'de te ne l- tos , he mop tisis , Illien to a n t ir rel l"o\'Írico dc g ra n a Cli\ 'id ad (Tf\ RG A) ;.' la
di s nea ~. fiehre. En el 20 % de los paciClll l's a fectados la p ro filax is cfkaz h"l d ism inui do nll Kh o la incidenda dL'las
ra diografía d l' t6 mx L's 110 n 11ul. El ha lla zgo mdiognHico in fecci o nl's o po rtun istas L' n d V II I ~ ' L'I sida . La s in fl'cci o-
má s rrL'Clll'n ll' son mú ltip les q ui s1l's (.· on un gro so r pa rÍl,ta l nes re sp ira toria s bac te ria na s a hora so n la mayor' p"lI·tc..' de
 Infección pulmonar 413

t TABLA 16.1 Patr on es radiogr áficos en p acientes . TA BLA 16.2 Patrones radiográficos en paci ent es con sida
inmuno deprimi dos sin VIH
Patrón Posible e tiología
Patrón Posible etiología
Normal Neumonía por Pneumocystis
Consolidación lobular/segmentaria Bacterias gramnegativas jirovecil NPJ)
Bacterias grampositivas Tuberculosis o micosis
Legionoll8 Neumonía intersticial inespeciñca
Nódulos ± cavitación Hongos INII)
GéneroAspergillus Enfermedad pulmonar focal Neumonía bacteriana
Coccidioides immitis NPJ
Cryptococcus neoformans Infección micoba cteriana/fúngica
Género Mueor linfoma no hodgkiniano
Noeardia asteroides Enfermedad pulmonar difusa NPJ
Legionella micdadei NPJ + otra infección(citomegalovirus,
Neoplasia Mycobacteriumavium·jntr8cellulare,
Otras tuberculosi s miliar, hong osl
Enfermedad pulmonar difusa Pneumocystis ¡¡rovec; Mycobacterium tuberculosis
Neumonía vírica Micosis
Hongos NII
Toxoplasma gondii Neumonía intersticial linfocitica (NIL)
Strongyloides stercorslis Sarcoma de Kaposi
Reacción medicamentosa Nódulos Linfoma no hodgkini ano
Hemorragia Sarcomade Kaposi
Neumonitis por radiación Émbolos sépticos
Neumonía intersticial Infección micobacteriana/fúngica
inespecífica (NII) Adenopatias Infección micobacteriana o fúngica
Unfangitis carcinomato sa Sarcoma de Kaposi
Linfoma no hodgkiniano
Modificado de Mcloud VNaidich12; materia! utüizaoo con autorización,
NPJ(infrecuente)
Oerrame pleural Sarcoma de Kaposi
Infección micobacteriana/fúngica
las inf..'cci o nc s p ul monares e n pe rs onas VII I positivas e n Linfoma no hodgkiniano
el mundo de sarrollado U : 14 . Empiema piógeno
Ne u m o n ía ba ct eriana . La s ba ct eri as so n la ca usa m ás NPJ(infrecuentel
fn.-. cucntc d e ne u mo nía e n e l hués ped inrn unodepri rnido.
Modificado de Mcloud VNaidlch12; material utilizado con autorización"
En los pacien tes infectad o s por el VIII la neu mo nía ba cte-
ria na pu ede a pa rece r en las primeras fases de la evoluc i ón
de la infección , .\' tiene un a incid en cia seis veces mayor q ue phila prod uce zonas foca les m ul rilo b ula rcs de co ns oli d a-
en la po blaci ón gene ra l. Se considera q ue la apa rició n de clon. a veces co n cnvi ta ci ón y d errame pleura l. El age nte
dos o m ás episod ios de ne um on ía bacteriana en un plazo d e Pitt sburgh produce UI1 aspecto curuc rcrts rico de mú lti-
de un a ño es u na enfermed ad qu e de fine el sida e n pa c icn - ples nód ulos b ien defi nidosy C O J1 ca vitació n cen tral .
tes co n in fecci ón po r VII1. Lo s gérm e nes más frec uentes Noc a rd ia es u n ba cilo filamentoso ra m ificado gra m po-
que producen ncumon ía en pa cientes co n VIH so n s itivo que es d ébilme nte acidorresistente. N. as teroides es la
S. IJIlt!Il11UJI1ill e, /I. íníluen-ne , S. (Wl"e ll S, E. colí y P. aerugi- ca usa más importante de enfermed ad pulmonar: l Ia bitua l-
nosa . La s ca usas infrecuentes de ncu rn on¡a ba cte r ia na en mente es una infecci ón opo rtunis ta e n los pacicnrcs que
In poblnci óu CO I1 s ida incl uye n Nocurdi« asteroides , Rhodo - reciben un tamiento in munosuprc sor, 1..'11 pacientes co n lin-
COC CllS equi, Banonella heusclac ~'13. quiutaua (u ngiomato- Iomu o leu ccrnia y l..'11 pa cien tes co n prot ein os is alveolar; La
s is baci la r) . E Il el pa c ient e in m u nod epri m id o sin V I H, manifestaci ón rad iográfi ca mús frec ue nte es U I1;:1 opacidad
S. lIl/rel/ S y lo s ncrohios grn rn ncga rivos . co mo Klebs íclla, hom o g énea y no scgm c n ru r¡u del cs p uc ¡o a é reo o una
Pnneus , E. coli, P S t' 1Il 10 11l0l W S , Enterobact er y Scrra/ia , son masa . l.a cavi tuci ón es frec uen te (Fig. 16. 1 l. La infecc ión
ó

lo s pat óg enos bnct criunos más frecuent es. La ne u monía pu ed e ex te nde rs e al espa cio pleural y ¿1 la pa red torácica,
ba ct eri a na se caract eriza por opac idades foca les se g rnc n- y p roducir u n e m p lc mn y u na os te o m ie litis . res pecti va -
tari as o lobulares d el es pa ci o a éreo . l." cav ituc i ón es Ill ÚS 1111..' 11te . Puede ha ber aumento del tnmuúo d e los ga ng lios
fre c uente e n la pob lación inmunodc p r-i m idu q ue e n lo s linfát ico s hiliares. El u-atamiento se rea liza co n u u tibiót i-
paci e nt es inm u no co rnpc tc urc s v se p ued e ma nifes tar cn co s su lfurados.
forma <k, rni c ro a bs ccs o s . S e p uede producir afe ctación Tube rcn losis , La inc idcncia de T B ha uumctuado
multi lo bulury ncu mon in d ifusa , que son clarn n ll..' n te infre - m ucho d esde 1" a pa r ició n dI..' la cp id cm ia d e s id a . En la
cuen tes en lo s pa c ieru es in munocompetcru cs . Es in frc- m ayo rfu d,,' l..":.lSOS, cs t::l p ro ducida por la rcm- t iva ci ón d e
Clien te 1..,1d errame pleural y el empiema! ' . u na in fe c ci ón ad q uiri da previ amen te . El di agn ós ti co de
Lo s re ceptores d e un unsplarue ren a l y lo s pa c ie n tes T8 en h u{'spt·dl..·s inm unod cprimidos se co m plica po rq ue
que reciben dosis elevadas d l..· l"o rt ico ides tienen a ll me llta ~ la re~K ti \'id a d nlt ún ea y el a nú lbis del es put o son m en os
do d ri es go dc neumonía p rod uci da po r 1.t.'J.: ;ollel/t1 ,mcu· sens ib k's l'n los hu ésp ed es innHIIH)(k·primidos. ~. d rl..·Il<Ii -
w() fJhila y 1.. m i cda dei (ag e n te d e PiLLsb urgh ). L. lmf.'WIIO- mi ellto Jel lm'ado bl'on coa lveolar es Illl'IHWe n esta pobla-
474 Sistema pulmonar

FIGURA 16.1 6. Noca rdiosis . La s radiografías postc roanrct-ior (A)

.... latera l (B) de tó ra x lit.' un varón de J "¡ años. co n s id a . 11H1 ..-s uu u
una opac ifica ciún del es pa d o aér..' o e n e l s eg me n to s upc rh u-del
l óbul o infe rior izq uierd o. La Te l e ) mncsu'a u uu con...c fidnc i óu
co n ca vilació n . La li nd ón y el c ul tivo de l espu to mostraron u na
infecci ón po r Nocanlía .

ción d e pa ci e nt es . Lo s ha lla zgo s ra d iog ráfi cos de l t óra x La infecc ió n por Mvco ha cte rí n m a vinm-intracellulu-
de pende n de la fase d e la in fecci ón por el V I H ~' e l g ra do d e re (M Al) e s la in fecci ó n mi coba c te r-i an a no tuberculo sa
d is fu nci ón in m u ni ta r ia . q u e se puede e s t im a r por el m á s frec uente e n los pa ci e n te s co n s itia . La enfe rmedad
I'L'C UC l llo de lin focit os CD4 . En la s primeras fa se s del s id a a fecta princi pa lm ent e al tubo d igestivo. a un q ue la e n fe r-
(CD4 > 200 cél ulas/m ru ' ) es nuis frecue nt e un pat rón po s- meda d disemina da p ued e a fectar a l tóra x. Las lin la dc uo-
pri ma rio de e n fermed ad Iibrocavitaria en los ló bu los s u pe - pana s so n e l princi pa l ha lla zgo ra d io g rá fico. a u nq ue pue -
ri o res, in di st in g u ib le del qU L' se o bse rv a c n e l paci e nt e d e n ve rse o pa c ida de s fo ca le s ine spectfi cus d e l es p acio
lnnum oco rn pct c nt c . E n fase s pos te rio res d e la e vo luc ión a éreo u opacida des no du lares d ifu sa s . La infe cci ó n por
d e l s ida (C 0 4 e n tre 50 ~. 200 c élul a s/ m m' ) se ve n lo s M . kansusíí p ued e p roduci r un pa tró n id ént ico al de la TB
hal li.v .gos radiog rüfico-, q U L' se a so ci an co n m ayo r Frccuc n- po spr¡ m m-la .
cia a la en fermedad ptimari a y que incl uye n consol id ac i ón La 1U!IW lOll ía viriea es inlrccucru c en L'1 sida y en o tros
lo bu la r, Hnfudc no pa tta s m cd ia stín icas hili ares y derrame pa cien tes inrnu nodep rimid os co n a lteraciones de la in m u -
pleu ra l", Los ga nglios con rea lce pe riférico y nec ro sis ccn - ni da d cclu la rI ftig. 16.1 1).
u-a l e n la T e s o n un hall a zgo ca rac tc rf s t ico y so n muy E l ci to meg ulovirus es u n a ca us a fre c ue nte de ncurno -
indi cat ivos d e TB e n lo s pa cie n tes c o n s id a. En el s id a n ía ví r ica en pacien te s co n a lt eració n d e la in mu n id a d
av a nz ado (C D4 < 50 c élulas/nun ' ) los ha lla zgo s radiográfi- cel u la r, cs pcctfí ca rnc nt c e n los re ce ptores de un tra spl a n te
cos so n a típ icos y S L' ca racte riza n por opacidad es re ticula- rena l y e n los qu e t ienen un linfo m a . Es u na ca usa infre -
res o no d ulares (m ilia res) difu sa s. c ucru e de ncumo nía en la po bl a ci ó n co n sida . La s rad io -
 Infección pulmonar 475

g ra fías de tó ra x m u es tran opac idades rc t ic u la rc s o nod u -

lares bil at e ral es y difu sas e n los ló b u los in feri ores,
As pergi ínsis , La infec ció n inva si va po r t\ sf1l'r~illlis se
p rodu ce huhitunlrnc n tc e n pacie n te s mu v in muuodcpri -
m illos , co n ncutropc n ia .Iu m ayo ría de la s vec e s en pacicn -
tes co n leu cemia o e..' 1I pacie n tes qu e reciben quimioterap ia
() corncoi d cs . Se produce co n m en o s frec uenc ia en pa cte n-
tes c o n s id a . hnb h unlm c nt c e n la s fa se s term ina le s d e la
enferm edad . Los hal lazgr», radiográ fico s varían desde opa -
ci dad es nod ularc s gra nd es ha sta u na co nso lida c i ón paren-
q u im a tosa difu sa ( Fig. 16.1 7 ). El ge r me n tiende a invadir
lo s vasos sa ng u inl'os , .'" u producir UI1 infart o . Gran pa r-te
d e la o pac id a d que se observa represe nta he m orr a g ia v
edema . S i se produ ce UIl d errame pleu ral, h nbituulmcut c
indi ca 1111 e m pie ma. La ca vitac ión , e n form a d e scm ilu na
d e a ire, no s ude: ser e vide n te e n la rad iografía ele tóra x en
las primeras fa ses de la evolución de la e n fe r m ed a d, pero
de fo r m a c a rac te r íst ic a a pa rece c u a n d o e l co mp lement o
ele ncu n-ófilns c irc u la n u-s d el pucicn tc vue lve a un n ivel
normal. La Te . pu rtíc ularmc mcln T CAR, es út il para e l
d iagn óstico preco z d e la as pe rg ilos is iuva s ivu. La d emo s-
tración de tin a zo na de di smin uc i ón rc kuiva de la a tenúa-
ct ón alrededor de un a o pacidad densa s im ila r a u na ma sa
se.' ha denominado «signo del hal o en la T e », y es rc la uva - FIGURA 16.18. TCA R d e la aspe r-~ i1 CJ s i s in va s tva (L'I s i ~nn lid
ment e e specifico d e a spergilosis iuvasiva e n u n pacie nte uh a ln e n fu Te »), La ima gen detallada d e uua TC,\R a ni vel de- l
nc mrop énico ( Itig . 16 . 1S). El hal o representa una re gión lóbulo inferior izq uie rd o en un pa cicur c que recib ía uu tu mivut o
co n co rt ico ides e n dosi s cl cvuda s mucstrn un n ód ulo con U Il ha lo
de ed e ma v hemorra gi a do nd e se producirá ti lla sc m ilu na
de opacid..d en vid rio dv sluvuudo. l.·a r al.·ll'l" i:-.liL'o tlt' la nsp crg flo-
de a ire . que se pa ra la re g ió n d el pu lmón infec tado y nc cró-
:-. i:-. iuvas iva .
ri co d el parénqu ima normal.

La as pe rg ilo s is sc mli nvn s iva c -, u na fo r m a pon ) habi -

t u a l d e infección p u lm o na r po r A o.;/1cf'gillu s que se ve en
pacien tes c o n gra d o s leves d e innumosuprc s i ón. El ger-
rncn invade un tej ido pulmonar c-o n pa to log ía previa , pro-
duc ic ndo till a opncificac i ón de l espacio a ('rl'() le nt a m e nt e
progt'cxiva o tina enfermed a d cnvitar-in crón ica .
La coc cid io idom icosis e n el si d ;;¡ .\' en otros pacie ntes
in mu nod eprinudos huh ium lnu -ntc se ma n ifiesta p()r un a
infección diseminada uui s q Ul' po r la lnfccci ón g ra n u lo -
m a tosa loc al iza da que se \ 'C e n los hu éspcclc« iu nu mocom -
pot en tes . La afectación pulmona r es hahi rualrn c n tc d ifus a .
vprod ucc n ódulos miliares , nód ulos d ifu sos u op acid ade s
rct iculo nod ulares (Fig. 16 . 14). Es i nfrcc uc- nt c ver liu lud c-
nopatías hi lia re -, o mcdias u n icus v derrame pleu ral.
Crintococosis , Crvptoccccus /1('ol(m/1(1/ /s l'S u na lcvadu -
ru q u e se re prod uce pOI' gc rn a ció n v q ue se e ncuentra co n
frccnc nc¡a e..' 11 el s uc lov e n la s heces de pája rc lS. Crvptococ-
e lls es la ca usa m á s [rec ue n te d e micosis pulmonar \.' 11 la
pob la ci ón c o n sida, aunq ue puede afe cta r a c-ualqui er
pacie n te inmunodcprimido. E n a lg u no s pal'Ícll1l's . parti -
c u la r m e n tl' l'n lo s 'JUl' Iic..' ne n s id a, c:1gl' l'lIll' n sc.' dis\.'mi na
d esd \.' su plinto d e l'nlrada e n l'I pu lmún hasta arc.' ctal' a l
SNe, los hut..' sos y los tejidos l11u co cu táneos, La Illc.'ningi ti s
c.,'S la COIlSl'Ctll' nc ia Illñs g ra n' dl' la infección, I.a ellferll1 e..' ·
dad se pued e p re sentar co n va rio s pat ro nes ra d iog rá fico s
FIGURA 16.1 7. As pe rgilosis irn: asiva . La rad iogra fía pustc: ro an-
e n d tórax: núd u los o m asa s únicos o mú ltip les (qlle silllu -
h:r io l' de tóra x d e un pa l'i l'IlI(,' il1lllllll od ep ri mi d o co n inf t'('T ió n lan UI1 ca rc illc)Jlt<l h n IIlC('lge llo ) ( r ig . 16. 19 ), ()pa c ida de.;'s
pe)!' A.\'Je'rgilftls mu est r a uml 0p¡ll'ili c¡ll'i úll t' n (,' 116hulo ill fl.~ri n l' pa rch eada s única s o I11ll lti p lc s de l e spacio í.I(' l'l'O~' mú lti-
dl.'I'l'd lO, y nódul o s hila lc.' ral es L' 11 los l()h lllm, supe rio res co n Gt\'i - p le s n6dulos pl'qlll'ños (q lle s im u la n u n a T B mili ar ), La
¡¡¡dc'm (111'('//(/.0;) , c a vilac ió ll , la s l infa dl' l t(l pa lía s ~' l' l d el Ta m l' p leu ra l se
476 Sistema pulmonar

Neumon ia ¡JO" Pn eumocvstis iinweci. n iiroveci (a nt i-

gu a me n te P. carinii) es UIl hon go qu e SL' c nc ue m ra co n [re-
cucnc¡a en los p ul m o nes lnuu n no s. a u nq ue s<'llo SL' ve tilla
n e u m o n ía clí n ica me n te s ig n ifica tiva en lo s p a ci e nt es
i n mu no d c p ri rn id o s. La neum on ía po r J ~ iirovcci (N P.I)
alca n za su máx ima frcc uc nciu e n pa c ien tes L'()f1 s id a, hubi -
tu a hn c nt e e n la s ú lt im a s fa ses d e la iu f'ccciou por VI II
(C D-I < 200 c élu las /rn m ' ) 1';. Co n la a pa ric ión dd Ti\ RGA, la
in c ide nc ia d e N P1 ha d ism inu id o sig n ifica u vu nw u rc L' I1 e l
In und o d esarroll ad o , La 1'1 s igue produci én dose e n
pa c ie nt es co n in fec c ión po r el VII f que no es ui n d iagnost i-
cados , q ue no to m a n el TAR G...\ o qu e no responde n a l
mi s m o , ye n aq ue llos en lo s q ue fracasa la profil axi s co n
nim ct op rim -su lfamc to xa zo! o q ue 110 la toman . A pesa r
del TARG A Y ele la profila x¡s. I ~\ N P1 s igu l' si en do la in tcc -
ci ón o port u n ista m ás frec uen te qu e permi te de fini r L'I s ida .
Lo s rece p tores de uu spl a ut cs de ó rga nos q u e reci be n
inm uu o s up rc so rc s ( pa rr icu larme u tc. corticoi dcs Lv lo s
pac ie nt es co n neopl asi a s ma lign as lin forrc t icu lares ta m-
bién tienen m ayor riesgo dc infección .
La ra d iog ra fía de t órux pu ed e se r normal vn las prime-
ras [a ses de la enfermedad. En es tos pacien tes. la ga m ma -
gra fía C O Il ga lio vlu TCAR pu lm o nar pu ed e n a portar d atos
de u na e n fermedad subrudiográffca. A med ida qu e p ro gre -
sa la e n fe rme d a d. a parece u n pat rón retic u la r fi no o e n
vid rio de slust ra do . pa rt ic ul arm ent e en las rL'gio I1 L'S para -
hili arcs ( Fig . 16 .20 ), L ~\ e nfe rmedad p rO!!rL's i\'a produ ce
un a opa c ifica c ión co n flucn tc y s irn ét ri c a d el c xpacin
a creo. El d er-ram e pleu ral y el a u mento del u uuu úo (!L' los
FIGURA 16. 19. Crvptococcus en el sid a " El detalle de una rad io- ga ng lios lin friti co s so n c lnra mcmc iufrcc uc n tcs « 5(1,-) y
gra na de l l ób ulo superior lvquicrdo dl' un paciente dl' ~ 5 años. d eben ind ica r u n d iag nóstic o altern ativo () ad ici onal. El
co n sida, mues tra dos n ódulo s en el lóbulo superior izquie rdo (Jle-
d iagn ósti co d e N P.I e n el s ida se cstablccc nu -d ia nt c ln ti n -
chu s I. La u nción del uvpimdo ohtc nld o rucdian re biopsia transto-
rácicu con a guja 1l111stn 'l t i lla 111,.·lIIl1l1Il í:'1 1,.·riPII)1,.'{Il'il,.'a. c ión co n mct e nami nu de pla ta de m uestra s d e es puto iudu -
c iclo o de líq u id o dclluvndo hroncoalvco ku.

observa n co n lllayor Frccu cnc ¡a e n lo s pac ien tes con s id a

qUl' e n los hu ésped es ln mun ocompctc m cs .
Ca ud idias is . Caud ída albican s L'S u na ca usa po co ha bi -
tu al d e nc uru on ía L'I1 e l pa c ie n te inmunodep r im ido. Lo s
pa c ie n tes m ds s usce pt ib les a pad ece r es ta infec ci ó n son
pa c ie nt es co n ncu rro pen ia sec u nda ria a lin fo m u o lcucc-
m ia en fases av an za du.. . de SIl e nfe rmedad de hase, El di a g-
nós t ic» co n f'rccucuciu L'S difícil p orq ue ('a nd ída es un
col o n iza dor habitua l d e los pa c ien tes in m u no dc prim idos
....' S il presen cia M.' asocia co n Frecuenc ia co n ot ra s in fecc io -
nes o po rt u n istas. La s ra d iog ra fía s de tóra x e n los pa clcn-
tes co n neu m o n ía po r Cundi do mu es tran opacid ades di fu -
S 41S, hil n tcrnles ..... no seg rne n ta rt as d e l e spnc¡o a é reo o
in te rs t ic ia les . Se p ued e n ver n ód ulos milia re s , a u nq ue la
ca vh nc ión. las a de no pa tías y el derra m e p leurnl so n da to s
infrecuentes .
La muco rm ico sis es u na ca us a infrecuente de ne umo -
n ía e n pa cie n tes inm unodcp rim idos con linfoma , lc uc c-
m ¡a o d ia be tes . La infe cción pu lmon a r va aco rn pa úa d a
cu n frecue ncia de infección de lo s se nos [Link] nasulcs . qu e
se pu ed e extender hasta afec ta r a l en céf a lo o a las m c n in -
gcs. El asp ect o e n la ra di ogra fía d e tórax incluye UIl nód u- FIGURA 16,20. Ne u m o n ía pOI- ¡Jm,,,,,,ocy s tis i íra veci. La rad io-
lo o unu musa solita r ia o u na opaci dad foca l d el es pacio graftn fro nta l de un varón de 36 a ño s con infección po r VIII m ue s-
aé re o , y se pu ed e cn vitnr; El d e rrame pl eu ra l es poco fre - u-a opa cida d es I'l'lin ilarl's fin as o l'n \"¡drio dl'slustr:'l(!tl hil:.l1 l'l';;lks
c ue n te . y Sil1ll·tr k'¡¡s. 1.;1 ti!u;i¡'lIl dd l'S r lHn ind llddo l1lo:[Link]'{' I~ ;i n l\'l' á .
 Infección pulmonar 417

S e han d escri to varias ca rac te rt s t icas radiográ ficas au- t TABLA 16.3 Complicaciones pulmonar es e n receptores
pi G1S de la ' PJ . I.~l N PJ p [Link] ma nlfcs tarsc co rno nód ulos de un trasplante d e m édula ó s ea
pul m on a re s único-,() múlti ples qu e simula n un a mkosis o
Perí odo tem p oral Complicación
tina n eopla si a co m o el sarcoma de Ka po sl. Se pu ed en fo r-
ma r q uistes d e pared fina o ncu mu toceles durant e la evo- Fase neutropénica {O.3Q días} Edema pulrnunar
lu ci ó n de la enfermedad. y son res po nsa bles del a u me nto Hemorragia alveolar
Micosis
de la in cidencia de ne umot órax cs pomri nco como com p l i -
Reacción a fármacos
cac ión de la N PJ ( Fig. Ib.21 ). Lo s pa ci entes q ue rec ib en Fase temprana (30-100 días) Micosis
p rofilaxis co n pcntamidina in ha la da so n p ropensos a prc- Reacción a fármacos
sentar ' PJ predominantemente e n lo s lóbul o s superiores. Infección por citomegalovirus
q ue simula una 1 13 posp rt ma r¡a . Se han d es cr it o casos Infección viric a del tracto respiratorio
infrecuentes (k, NPJ m iliar que si m u la un a TB o una rn icc- superior
sis diseminada. Lo s pac ie n tes qu e rec ibe n pro fil~,x is sisté- Neumonia idiopática
m ica con tri m l'I()p l"Í m -sulfa m e t()xa zol tam bi én tie ne n rics- Enfermedad aguda del injerta frente
go de infccvi ón cxtra pu lrno nar por Pneu mocvst ís , La al huésped
infecci ón s ist émica por Pneu niocvst ís a fecta ha bitu uhn c n- Fase tardía (> 100 días) Bronquiohtis ubhterativa
Bronquiotitisobhte rativa con
te a l h íga do . e l bazo. el ri ñ ón y lo s cam bios linfáticos. y en
neumonia ofganizativa
la Te () e n la l'l'o grafía se m a nifi est a COIllO microabsccsov Enfermedad crónica del inierto frente
o ca lci fica c io nes p untea das . al huésped
Virus respiratorio superior (hasta
6 meses)
Neumonía idiopática (hasta 6 meses)

Modificado de Gosselin y Adllms16; material unlizedo con auloru aclon

d en o bs e rvarse opa c idad es d e l l'!'oo p. u..' io ¡¡('rl'O co n b ron co-

g ra m as a éreos . Es frc c uen tc q lll' h a ~· '1 UIl a u me n to del
ta mnúo d e lo s ga ng lios linfático s hil iarcs y mcd iusn nicos.
mie mrns q ue el d e rrame pleurales po n ) frec ue nte. En la
en fe rmeda d ge ne ra lizad a. q uc se ve la m ayoría de la s veces
en paci entes co n si da , se pued en ver opacida des no d ularcs
pequeñas b ila tc ra lcs v d ifusa s.
Lo s recentares (le " ti 1I"C' ," 1JIc" u e de m éclu/a áSt'(l
('1:\1 0 ) ti e ne n un a in c id e n c ia e levada (de l 4 0 al 6 0 %) d e
co m plicaciones pu lmonares. Debi do a la evolución pu-de-
FIGURA 16.21 . Qu h¡le s p ulmonares en h. u eum nn ia por 1'11 (' 11-
cible d e I ~, Inm unosu prcs íon . puede elaborarse un cal en-
. La Te d e u n pa cient e co n una neumon ía docu -
",o C.\'SI ; . .· ¡¡,-o n 'd
d ari o de la s co m p licac io nes pulmonares es pe radas pa ra
me n tad a por P. ¡iron'ei 1l1111.· .. II -a lona s dis persas d e opacid ad en
avudur a estrechar el diagnóstico d ife re ncial de las a ltera-
vidrio deslu strado. con 4ubh:S de pared fina de tama ño variable.
Obs érv ese la Im:a l i/ aci c'lIl vubplcural de l gra n quist e lid l óbulo clones radiográficas en lo s pac ien tes so m e t idos a u n T~ tO .
su peri or izq uie rdo. El I iern po despu és del T MO se pu ede dividir en tres fases:
la fusc nc u t ro p éní cc . la fase te mprana y la fase mrdfu. La
fas e ncuu-op énica d u ra . aproxima dame nte. lo s primeros
Toxapl üs n nrs is , Toxnp la...l11a go ndií es un protozoo 30 días , scgufda de la [ase tem pra na (d es d e 3 0 h a st a 100
intra celular obligado cuyo hu ésped definu ivo l.'!'oo el ga to. d í4:' ''') y. finalmente. la fase tard ía (m á s d e 100 días d espués
Lo s seres humanos se infectan po r inges ti ón (k, rnateríal d el 1'MO). Las co m plica ci o nes puede n ser infecciosa s o n o
co n ta m ina d o por heces q ue contenga n ovoq u lstes. S e h a infecciosas. y en la Ta bl a 1b.3 se detalla n segú n s u p rc scn-
estimado que la to xoplusmos ¡s exi s lc l'n u lla forma asi nto- ración en 1..'1 tie m po !",
má tica en'm ica l.'11 d 50% (.!l. la po bl a c ió n d e EstaJos Un i-
do .... l.a l.·nh.· rn1l'd¡uJ "l,.' p Ul'de rl.·con o ce r e n cuatro form~'..
clinico pa lo lú g icas: ('o ngén ila . ocu lar. li n fá t ica ~ ' g l,.' n e..· rali ­ BIBLIOGRAFíA
z..,da. La ~,fl'c tacj{m p ulmonar habitua lm ente se o bserva en
l. Io\¡tnlor IIG. :\la m I~Ji (Jl o~ i c ran'" elfPIII.'Ullll )(.'olx;ll llTll'Unlcm i¡¡. AJR
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cl'lllia () Iinfol1la . 1066.
3. Picrn ' 1\ 10\ , Sa nd fo n l J P. ,k rohk gra m · l\l'l!a lin- badllal"\' p lll" Ulllo-
Lo s ha lla zgo s rad io gráfi cos d ,,' la to'\op la smo s is p u llllo. ltia!'> : :-.Iall.· u l l hl.' a n, t\ m Rl'\' Rl·...pir Di.. l lJ7·U I O:tl-l7-ó 5S.
nar inc luye n opa ci dad l's 1"l'licu larcs d ifu sas s im ila res a la s -l. Oa r11l,tl J (j , Fi Ill'l!I,ld S \ 1, ,\ n¡ll.'n ,h ic infl'l'I illll" 1,1" thl.·l ll ll ~ ilm l pl l'l ll'¡¡i
de la Ilcu l110nía ví r ica a guda . Con m e n o r frec ue n ci a p ue- s pilel.', t\ 111 RI.·\' Rl.'s pir Dis l IJ7-l; I I O:SfJ- 77.
478 Sistema pulmollar

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122-1.10. trau plamat ion . J Thora c 1 1Tt.:I ~i n ¡.! [Link] 132- 14-t.
 t Enfermedades pulmonares difusas
Jeff rey S. Klei"

TCAR del intersticio pulmonar Enfermedades granulomatosas

Signos TCAR de enfermedad intersticial Sarcoidosis
Beriliosis
Neurnop at ías intersti cia les crón icas Hisuocitosis de célu lasdel angerhans del pulmón
Edema pulmonar intersticial crónico Granu lomatosis deWegener
Enfermedades del tejido conjuntivo
Neumonías intersticialescrónicas idiopáticas Neumopal ias eosinófilas
Otras neumopatías intersticialescrónicas Neumopatía eosinófila idiopática
Neumopatía eosin ótila de etioloqía identificable
Enfermedades por inhalac ión Neumopatía eosinófila asociada con enfermedades
Neumoconiosis auminmunitarias
Neumonitis por hipersensibilidad
Trastornos misc el án eo s

La s ucu mo pat ía -, difu sa s co m pre nden un a mplio l'S pl'¡,: lro m i (v, Ptg. 12_ 10 )_El compan iru cuto iu tcrst icia l central que
de: alteraciones <.JUl..' afec ta n p rinc ipa lmen te a l in te rsti ci o se extie nde d esde el rncdia vi ino en d ire cc i ón periféri ca
pulmonar {Ta bla 17. 1). Estas e nfermedades se ma n íflcs tan y q ue rec ubre los Iasc ículns broncova -cula re-, se denomina
de d iwr sa-, formas , la mayoría de las H .'eL'S co n disnea pro - intersüci o axial o bronco vascular. El intcrs tlelo a -dnl cs con-
grcv iva . Sin emba rgo. a lg u nos pacie n tes no t ie nen sínto- ti gu o a l in tcrst¡ci o qut.' rod e a a la-, pcquc úa-, a rt e rio la s
mas o é sto s so n mínimos. ;.-' la nc u mopa tra int c rs ucí al se ~. bron quiolos cc ru rol o b ulillarcs e n el lobulil!o pulmonar
descubre ca sua lme n te () du ra nte u n c ri bado ra dio l ógico secundario. donde se den omina i m vrst ícín rentroíohulíllur,
para d etec ta r tina enfermedad intcrst ic ial asociada co n El co m po ne nte más periférico del iur crvri cio l.'S el inter.... ,i-
uua enfcrrncdad de l col áge no vascular; De manera cm..ret e- cío subplcumí o periférico, qu e e st ~l cn rn - la pleur a viwcr..\1
ríst ica . ha v u na ncurnopaua rt..-stricuva e hipoxcrnia en las vla s u pe rfic ie pulmonar. Las invagma ciou cs del intcrsric ío
pruebas de funci ón pulmo nar. Los halla zgos radi ol ógi co-, subpleural ha ci a el parénquima pulmonar form an los bor-
que producen la s enfer medades intersticiales se revis an en des de los lohul il1 os pulmonares secundarios y n..-p rcscmn n
el Capítu lo 12. La T Ci\R ha revoluci ona do el dia gn ós tico los tabiques intcrlob uli llarcs. Extcndi éndo-,c e n el in tcrs ti-
de las ncu rno pat fus int crsr icinlcs. y en est e capítulo se deta- d o ccnt rol obulillar del cen tro de lohulillo y el lnt crv t¡c io
lla su utilidad en la eval ua ci ón de estas enfermedades, subplcu ra l/scpta l interlobulilln r de la periferia del lobulill o
ha y una re d fina de fibras de tejido co nj u mívo que d an
SOPOI-tl.' a los espacios alveolares y qU l.~ se denom inan í nter .....-
TCAR DEL INTERSTICIO PULMONAR
licio intraíolndilla r, parenqnínuuoso o alveolar,
Atratomit, normal. La TCAR es la téc n ica d e im agen más El lo bu lillo pulmonar secundari o se define l '0l11 0 vl s u b-
directa para eva luar el hucrs ttc ¡o p u lm o nar; La u tilid ad se gmento del pulm ón tributar-io de U-l.'S a cinco bronquio-
genera l de la TC AR e n la eva luació n de la s nc u rnopana s los re rrn ina les y se pa ra d o d e los lohulillos sec u nd a ri os
interst iciales cró nicas se res ume en la Tab la 17,2 1• El in ters - adya cen tes por te j ido c o n ju n t ivo int e rpuest o (ta b iq ues
ticio pu lmonar es e l andam io del pulmó n, y proporci ona im crlobu lilla res ) ( Fig. 17. 1)0Cada hronq uiolo te rmina l S I..'
sopo rte a las das a éreas. a la s u nidad es d e interca m bio subd ivide post e rio rme n te en bro nq u io los resp ira torios.
gaseoso y a las estruct u ra s vasculares. Es un a red con ti nua conductos alveolares. sacos alveolares ~- alvéolos. La un i-
de fibras de tej ido co nju nt ivo qu e e mpieza en el h ilio pul - dad de pul m ón tri b ut a d a d e u n ú nico bro nq uiolo term inal
mon ar y se extiende peri féricarncrnc hasta 1 ~1 p leu ra visee- se den o min a de;' lO nulnunmr, La nrt criu cc n n-olobufillar y

479
480 Sistema pulmon ar

TABLA 17 .1 Sigla s m a s usu ales e n las neum o patia s

inters t iciales
Sigla Enfermedad

BONO Bronquiolitis obliterativa con neumonía organizativa

El Esclerosis tuberosa
FMP Fibrosis masiva progresiva
FPI Fibrosis pulmonar idiopática
GE Granuloma eosinólilo
HCL Hisriocitosis de cé lulas de l angerhans
LAM linfangioleiomiomatosis
LES l upus eritematoso sistémico
NF Neurofibromatosis
NIA Neumonía intersticial aguda
NI·BR Neumopatía intersticial asociada con bronquiolitis
respiratoria
NI D Neumonía intersticial desca mativa
NIH Neumonía intersticial habitual
NII Neumonía intersticial inespecífica
NIL Neumonitis intersticiallintocltica
NOC Neumonía organizativa criptogénica
NTC Neumoconiosis de los trabajadores del carbón
PAP Proteinosis alveolar pulmonar

e ! hro nq niolo prcrcrtuiua ! csut n lucali zado-, en el cc u tro FIGURA 17.1 . Df a grama dc l Inh ultllo pulmon a r scc u ru lar-io
dc l lobuli llo sec-undario. La s vc nn-, y lo-, lin lú t icu s pu lm o - um-mal .
na re s cs rún cu los bordes de lo s lobulill o s , e n el interior de
lo s tab iq ue s intcrlob ulillarcs: en el interi or del inte r st icio
sub plcurnl advuccnu- hay liulüticos y tej ido co nju n tivo. El rules a nt c r-ior .v J11 l'd ia s ttni cu ( Fig. 17 .2 ). La s a rt erias cc n-
lob ulillo pul m o n a r sec un dario c lrisicn mcn te ti ene fo rma u-olobuhl la rcs (de I mm d e di ...i nu-tro) so n e s t r uc t u ra s e n
po liédr ica, v cndn la d o va r-ía de 1,0 a 2 ,5 c m d e lo ngit ud . form a de V o d e Y en la TCAR que SI..' observa n a m enos de
Los ta biq uc-, iu rcrlo buli lla rcs son I11ÚS pro m ine n tes e n la 5 a 10 mm d e la s u perfic ie pleural . La s art eria s inuu lobu-
pe ri feri a pulmonar. don de se ven fáci lmente co n TCAR . En lilla rcs (de 0 ,7 111m ) y nc iuares (d l' 0 ,3 a 0 ,5 111 1ll) noru mlcs
la s uperficie d e! pU I 11U'1I1 estos tabiq ues so n es t r uc t u r as s e ve n con frec u encia. La s vía s a éreas n orm a le s sól o so n
cort as que Iicncn U I1 t ravecto perpe n dicular a la s u pe r fic ie vi s ib les h a st a 3 c m d e la pleu ra , El bron q uiolo cc n rro lobu-
pleu ral yseparan corn p le tu mcutc lo s lo h ul ill o s udvacc n- lill ar, c o n un d i ámc uo d e I u un v uu g rosor p a tivt a ] de
le s . En las porciones pura hiliarcs li d p u lmó n lo s tab iqu e s 0 ,15111 111 . n o se ve ha b it ualmente 1..'11 la T CAR . La s ve nus
in tc rlu bu fillun-s s on nuis la rgos , tie nen u na ot-ic n ta c ión p ul m on are s (dl' 0 ,5 c m ) se ve n o c n vi on ul m c u r e c o m o
Ill ¡Í S oblicua ,\' delim ita n incomp lc t arne rue lo s lobu li llos es uuc tu ru s lin e a le s o p u n ufo nn c -, a menos d e 1 a .2 c m de
scc undurios. la pl eura y, c ua n d o xo n vi si b les . ind ic a n la lo c al izaci ón d e
A lla to m ía n ormal ('" la T C4R . La T CAR pued e mes- lo s ta bi ques intcrlo b uli llarcs . Lo s compa n irn c ntns intcrs-
um - bu e n a parl e de 1~ 1 n ua ro rn ía no rm a l dc l lol'mli llo pu l-
m onur scvu n da rio . L.)s tnh iq ucs in tc rlob uli llarc-, s u e le n
medir 0 .1 mm de g ro so r, y pued e n verse e n la perifer-ia p u l-
11101Iar, p.u-t ic ulanucnrc a lo larg o d e lns su p erfi cies pl eu-

TABLA 17 .2 Utilidad d e la tomografía co mputa riza da

de a lta re solución e n la eval uació n de
la e nfe rmed a d pulmo na r inte rst icia l cró nica
1. Detección de anomalias parenquimatosas sospechadas cünícemenre.
cuando la radiografia de tórax es normal o muestra alteraciones
cuestionables
2, Caracterización de las anomalías parenquimatosas
3"Planificación de la biopsia:
Determinación de la vía para la biopsia. por ejemplo transbrcnquial.
pulmonar abierta o lavado broncoalveolar
Dirección de la biopsia a la lona (o las zonas) de enfermedad act iva,
evitando las regiones de fibrosis terminal
4. Monitorización de la respuesta al tratamiento o de la progresión de la FIGURA 17.2. TeA I{ d e la an at omi.. Inhulill a r norm al . S e \"1,_'11
enfermedad clararncru clos tnhiqucs intcrlohulilhuv s IH H'll1 ~lk' , (Jlt'l·/w... ,1('~rtl .\
.wílidas).'" las artvriu s ccru rolob ulillurcs (Jlt'c1w s hlt/IIt 'a... ubiertusí ,
 Enfermedades pulmonares difusas 481

rici ale s pe ribro ncovascular, ccn tro lob ulillar e in trulobuli- m lat era l. co n la q ue irucrseccionan. Es tas líneas se visua-
lia r no se ven no rmalment e en la TCAR. lizan mejor en las regio nes sub pleu ra l y yux ta diatragm ári-
ca del pu lmó n, d on de delim itan los bo rdes an terior y pos-
te rio r d e los lub u lillos secu ndarios , En la s re gio nes
Signos TCAR de enfermedad intersticial
ce n tra les del pu lm ó n los ta b iqu es en grosa d os pueden
Los s ignos de la s enferme dades intersticia les en la TCAR rec ub ri r co m pletamen te los lo buli llus pa ra formar es tru c-
se ilus tran en la Figura 17.3. y su d iagn óst ico di feren cia l se tu ra s po ligonal es. Aun q ue los ta bi q ues se p ued en ver e n
prese nta en la Tabla 17.3 ' . los indi vidu os sanos , es tas líneas so n m ás gru esas ( > 101m)
Lineas in terlobulilla res [sep tales} , El e ng rosa m ien to y mu ch o más nu meros a s en los pacie nt es co n e nferme da -
septal se ve la mayoría de las veces co mo líne as finas y cor- des qu e a fec ta n d e manera prima ria a l int ers ticio interlo-
tas, L1e I a 2 c m. orientadas perpendicu larmen te a la plcu- hu lillar, co mo el ede ma p ul mo na r in ters tici a l. la fibros¡s

Arteriola
pulmonar

Venas
pulmonares

Lobullillo secundario normal ~

Engrosa miento de los --~~...:~-:

tab iques interlobulillares

Engrosamiento de las estructuras

brorcovasculeres cen trales

uso
,,-~.o_,_/
LobuhUar -...,
=.: <c9
r-_ ....
Opacidad en vidrio des lustrado
Centrolobuhllar '='[Link]---"

Bronquiectasias por tracción

Panañzación

Consolidación --~

FIGURA 17.3. Hallazgos de la s neumopatias

inte rs ti cia les en la TCA H. . Reproduc ido co n
autori zac i ón d e Th c Radi ologt st . Balum orc:
Williarn s a mi wtlktns. 199 8.
482 Sistema pulmonar

• TABLA 17 ,3 Halla zgos en fa TCAR úti les para el d iagnóstico diferen cial de las neumopat ías int erst iciales
Hallazgo en la TCAR Diagnóst ico difere ncial Hallazgo en la TCA R Diagnóst ico diferencial
lín eas interlobulillares l septales) Edema intersticial Neurofibromatosis lneumatocelel
linfangitis carcinomatosa (enfisema)
Sarcoídosis Interfases pulmonares irregulares Edema pulmonar
Fibrosis intersticial idiopática IFPl l FPI INIH I
(y otras formas de neumonia Sarcoidosis
intersticial habitual l NIHH Mlcronódulos. distribución aleatoria Tuberculosis o histoplasmosis miliar
lineas intralobulillares FPI INIH I Metástasis hematógenas
Asbestosis Silicosis/neumoconiosis de los
Proteinosis alveolar trabajadores del carbón INTCI
Neumonitis por hipersensibilidad GE
(crónica)
. Engrosamiento. de las cisuras Edema pulmonar Micronódulos. distribución Sarcoidosis
Sarcoidosis perilinfática linfangitis carcinomatosa
linfangitis carcinomatosa Silicosis/NTC
Engrosamiento intersticial Edema pulmonar (liso) Opacidades en vidrio deslustrado NIH
peribroncovascular Sarcoidosis (nodular) Neumonía intersticial descamativa
linfangitis carcinomatosa (liso O Neumonía intersticial aguda INIAI
nodular) Neumonitis por hipersensibilidad
Nódulos centrolobulillares Neumonitis por hipersensibilidad BO NO/NOC
Bronquiohtis obliterativa con neu- NI·BR
monia organizativa (BONOllneu- Hemorragia
monia organizativa criptóqena Neumonía por Pneumocvstis jiroveci
(NOCI Neumonía por citomegalovirus
Neumopatia intersticial asociada Prcteinosis alveolar
con bronquiolitis respiratoria
(NI·BRI
linea s subpleurales Asbestosis Distorsión de la arquitectura FPI/NIH
FPIINIH I Bronquiectasias por tracción Sa rcnidosis
Bandas parenquimatosas Asbestosis Silicosis/NTC
FPI IN IH I Masa conglomerada Sa rccidosis
Sa rcaidosis Silicosis
Panalización FPI IN IH I NTC
Asbestosis Fibrosis por radiación
Neumonitis por hipersensibilidad Consolidación BO NO/NOC
lcrénical
Sarcoidosis Sarcoidosis
Quistes de pared fina Granuloma eosinófilo (GE) NIA
Lintanqicleiomiometosis NI H
Esclerosis tuberosa

p ul m o n a r id io páti ca y la lin fa n g itis carcino mat os a neas in u-alo bu lill a rc s e n (li ra s e nfermedades infi hrruivas.
( Fig. 17.-1). Las líneas intcrlob u lilla rcs d e la T CAR son e l co mo la p rot eiuos is alveolar pu lmonar ( P,\ P) .
equivalen te de las lín eas B de Kerlev que se ven en la s po r- «Engrosom ien ro » ele la s cis" '·as , El c ngro sarnlc nto
ciones inf cmlatc rnlcs de los pul mones en las radiog ra fí¡lS a pa re n te d e las c isuras int erlobuf illares vn pac ie n tes con
fronta les . En las rcgionc-, ce n tra les del pul món se pu ed e n neumopat ias in te rs ttcia lcs habitua lmente es un a e xte nsi ón
ver opacidades linea les largas (de 2 a 6 c m) q ue repres en- d ire c ta d el engrosamie n to d e los tabi q ues in tcrlo bulilln re s
tan tabiques d e tej ido co nj u ntivo o rie ntado s oblicuamcn- hasta afec ta r a l in te rs tic io subplcural del pu lm ón. Aunque
te . que son el equivalen te a la s lín eas A de Kc rl ey d e las este proces o no rm a lment e afec ta pOI' igua l a toda s la s
ra d iogr.,fí as simples . s u pe rfic ies ple u rales, el - c ng rosn m tc n to - hub itualmcnte
Linea s interlohulíllares , En a lg u nos pa ci e n tes se: "C se obse rva m ejor e n las ci su ra s , en la s q ue se: ve n U OS ca pa s
u na n- tic ulaci ón e n forma d e lín ea s fi n a s e n la porc ión de pl e ura vi s cera l (y, por tan to , d o s ca pas d e in ters tic io
ce n tral del lobu lillo pu lm o nar, q ue irra d ia hacia lo!'! bordes su bplcu ra l] delimitad as a am bos lado s po r pulm ón airea-
lo b u li lla r e s e ng ro sa d os para prod uc ir un a s pecto d e d o . El engr osa m ient o d e las c isu ras pu ed e se r liso o nod u-
«rueda "k, C¡lITOIl () «te la de a ra ñ a • . Es ta s lín eas no suel en la r. El en g rosa m ient o cisura l liso es prá cticamen te in di s-
ve rs e e n la TC,\R , y e-u-res po n d en el en g rosam ien to d e l tin gu ibl e de una peq ueña ca n tidad dc lfq u klo pleura l en la
inr e rs tl ci» in u-alubulill ur o parc nqu irnu toso . La s lí n e as cisu ra , y el ede m a p u lm o nar es la pur ol ogfu do nd e se: ve
inn ul o b ul illa re , ha hi tua lm e n te co rres po n de n a fihro s is, y co n m á s frecuenc ia . E l eng rosa m tcn to ci sum l nodular se
se ve n la m uvorfn d e: la s veces en la fibros is p u lm o nar id io - "e: con frecu enc ia en la sarcoi dosis y en la lin fan g it is cn rci-
p áti cn ( FPI ) y e n o tr a s formas d e: nc u rno n la in u..-rsti ci nl norna tos a ( Fig. 17 A ), e n la que lo s nód ul o s cs túu e n vl in te-
h a b itual (N II I) . Si n emba rg o . ta m h ié n se p ue d e n ve r Ií- rior- de lo s lin fát ico s s u b p lcu ralcs.
 Enfermedades pulmonares difu sas 483

FIGURA 17.4. Li neas se p tnle s in tc r lo bu ltlla res e n la Iin fa ng it ts

carcl nn uuuosa . Un corte de TCAR u nivel d e los lóbulos sup er-k»
FIGURA 17.6. Engrosu m lc uto (h' la s es truc tu ras b roncovas cu -
res ...·11 un puc icu te CO II linfangir is curci uo ma tos a muestra cngro-
lare s e n la lin fan g iti s cn rcl no mat os a . En 1111 pac ient e con lin-
sum i...· n In de los tabiqu...-s int erlobulillares (jlt'dw pequeiuú. Obsér-
\ ·CS l· la pre se nci a de un e ugrosumic u to c is u ru l no d u lnr (I íechus
fa n g ftis ca rci n n m a tosa. la Te AR mu est ra e ng rosa mien to liso y
no d ulnr de la s es truc tura s bronco va scula rcs Ulcdw) , q ue co rres-
Xrllltdt·s L q uc es 01 ro ha lla zgo Frecuen te e n esta entidad .
pende a la di seminaci ón tum orull in fár i...· ¡ 1 alreded or lid in tcr stl -
cío axial.
El eng rosa m ien to de las es tructu ra s broncovascu la-
res pu lm o nares se de be a l en grosa m ie n to d el int ersti ci o
Alterac ione ... ce n trnln bu lílíares (del cen tro del Iobuli-
bron covasc u lar; Es to p ro d uce u n au me n to a pa re n te d el
ta m a ño d e la s es tru cturas vascu lares pc r ih ili ares y u n llo ). El e ngrosam ien to del in terst ici o ax ia l e n el cen tro del
lo bu lillo p rodu ce un a p rom inencia anormal d e la arte rio la
eng rosa miento d e las parede s bro nq uia les , q ue es el equ i-
va le nt e en la TCAR de la formaci ón d e m an gu ito s pe ri - ce n tro lo b u lillar «pu ru ifo rm e » o ra m ifica da . Las enferme-
bronq u ia les y de lo s «ra íles de tra nvía » q ue se ven en las d ades que p ro ducen ha bitual me n te este aspec to incl uyen
ra d iograf'ías s im p les. Mien t ra s q u e e l ed ema pulm on ar ede m a pu lm o na r. Iin fan g itis ca rc ino m a to sa y N II I. E l
produce en grosamien to liso del in ters ticio pcribro nco va s- b ronqu io lo cc n t ro lo b uli llar no suele verse e n la TC AR.
cu la r, se pued e "el' un eng ro sa m ien to nod ula r o irreg ula r aunqu e se p ued e huccr vis ib lc co mo co nsec ue nci a de la
d ila tació n [urnin a l o del engrosamien to de l in tersti cio cc n-
en la sarcoidosis y en la N IH (Hg. 17.5). La linfung itis car-
trol oh ulill a r. La enfermeda d d e las peq ue ña s vías a éreas
cinomatosa puede prod ucir e ngrosa m ie n to pet-ib ronco -
va sc u lar liso o irregu la r, a u nq ue e l prime ro es más Ire - p uede p ro d uci r a lte racio nes d e lo s bronq uiolos cc n u-olo-
cue n te (Fig. 17.6). b u lilla res . qu e se ve n e n la T CAR co m o cs n-uc turas e n
fo rma de Y ra m ifica das. d ilat ad a s y ocupados p<lr líquido.
lII"i 1. 1
q ue ca usa n u n a spec to d e «á rbo l e n brot e ». Lo s nód ulos
cc n tro lo b u lilla rc s mal d efi n ido s represen ta n la e n fe rme-
d ad d el bronqui o lo y d el paré nq u im a ndvaccntc, y se.' p uc -
de n ver en la neumon itis po r hipers ens ibilidad subagud a
(Eig. 17,7), la ncu mouta o rgani za tiva cript ógena (NOC) y
en ouns a lterac io nes.
Lineas sn bplen rnles , ESt4\S opacid ad es c u rvi líneas d e 5
a 10 cm d e lo ng itud se enc uen tran a menos d e I c m d e la
pleura . y so n pa ra lel as a la pa red ro rá ci cu. Son nui s fre -
cue n tes en las porcion es post erio res de los lóbulos infer io-
res , y no se modi fica n e n los es tu dios e n dec úbito prono .
[ID O Es te ha lla zgo. qu e proha hlcm c n te re p rese n ta unn fase
tempran a d e la Hbros¡s pulmona r, se d e be d is tin gu ir de
N MI
Ii l " tina línea s im ila r q ue se Ve co rno consccucuc¡a ele· la ate-
lec tas ia en la porci ón infe rior d e lo s pulmones en la s pcr-
~
l."
•••• • •
so nas sa nas. Las línea s su b plc u mlex se ven la mayoría d e
la s veces en pa ci e n tes co n a sbc st o s is y. co n m e no r [re-
FIGURA 17.5 . Lineas intra lo h u li lla res e n la Ilb ros¡s p u lm o nar cuc nc ia, co n FPI.
íd to p a t tc a (F PI). Un e-o r te de T CAR a nivel del l ób ulo infe rior Las bandas parenouinuuosas so n opaci dades lineales
de re cho e n UIl pa c ien te con FPI m ues tra e ng rosa m ie n to (!L' la s 11 0 a filad as d e 2 a 5 cm de lo ng itu d q ue Se.' extienden d esde
líneas intralobulfllares (flechas largas ) e int erlobulillures tp u ntns el pu lmón hasta en tra r en co n tacto co n la s u perficie.' pleu-
de flecha) a soci adas con un a opacidad en vid r io de sl us trado. ral. Es ta s ban d a s fibró ricas pueden d istinguirse.' d e lo s
484 Sistema pulmonar

FIGURA 17.8. P u lmó n cu pan a l e n la fihrosis pulmona r ¡dio.

p ática . TCAR de un paciente co n f P I que mucsnu panuli zu,..-Ión
FIGURA 17. 7. N ódu los ccnts-o lo h u litla res en vldrlu d eslust ra -
pe riférica (f1t'chll ,") , indicativa de: fibrovi s pulrnonar cn esta dio t er-
d o cn la neumonitis po r h ipersen sibilid ad s u baguda . La TCAR
mi na l.
muestra los n ód ulos ce n n-olo bulilla rcs ma l defin idos cnrac tcrts ti-
cos (/lt'Chas) de la ne u mo n itis por hi pers cn sibflld ad su bagu da
{epul m ón del c ria dor de a ves ..), res. Aun q u e se p ue de e nco n t rar pu lmó n n o r m a l e n lo s
espaci o s in te rpu estos e n t re los q u is tes de la I(CL ')1 de la
LAM, la pan ali zaci ún destruye d e m a nera u n iforme el pu l-
va so s y d e lo s ta b iq u es e n g rosa dos por s u longitud , S ll món, y prod uce d isto rsi ón d e las in terfases p u lmo na res y
gro so r, su tra yec to, la a us e ncia de ra m ificac io nes y su uso- bronquiec tas ias por tracci ón. hallazgos que no se d a n e n la
ciaci ón co n la d is to rs i ón reg iona l d el paré nq ui m a . La s gra u u lo ma tos ¡s cosin ófiln (G E) n i e n In LA ~,1.
ba nd a s pa renqu im at o sa s se ve n h a b itualm ent e e n la a s- Irregu laridad de las intertose..o¡ pulmonure..s , Un sig no
b est o s is . la F PI y In sarcoí d os¡s . TCAR fre c ue nte dc la e n ferm eda d i ut crsr lcial . I¡\ u-regula -
La panali zacíón, qu e se ve co m o espaci o s q uíst icos rid ad de la int e rfas e e n tre los fasc ículos bron co vascula re s
pequeños (6 a 10 m m ) d e pared es gruesa s ( 1 a 3 m m ), la y el pu lm ón circ u ndan te (que n orm a lm e n te es lisa ).
mayoría de las veces e n las regio nes su bp lcu ra lcs posteri o- co rres po nde a ede ma o fib ros is d el inters ticio axia l o bien
res de los ló bu los in fe rio res . re prese nt a la fib rosis pulmo- a in filtraci ó n d el m is mo por gra nu lo ma s ( r ig. 17.6 ) () po r
nar e n fase fin al d e d ivers as eti o logías . Hi st ol ógi carn cn tc . u n tu m or, De ma ne ra s im ila r. la irregu laridad de la ín ter-
los qu istes es t án tapi zados po r e p iteli o bro nq uiol a r, y so n fusc e n tre la s c isu ras o en tre las superficies pleu ral es y el
la co nsec u e nci a d e la s b ronqu io lcct us ias . La ma yoría de pul mó n adyace nte ind ica u na e nfermedad in terstic ial peri-
los pacie n tes tie ne o tro s s ignos de e n fe rmed a d int erst icial, fé rica. El ed e ma p u lmona r, la FPI y la sarcoidos¡s so n las
co mo en grosa m ien to d e las lí nea s interlo bul illarcs e i n tra - ca us as má s frecue n tes d e irregu laridad d e la s in terfases
lo bulilla res. ba nd a s pare nqu im a to sas , irregul aridad d e las pu lmo na res .
in te rfases pul mo na res y á reas de o pa c ifícac i ón e n vid r-i o
deslu st ra do . La punuli ze ci ón se obse rva co n frecu enc ia en
la FPl (y en o tras fo rm as de NII I) (Fig. 17.8), en la neumo-
n itis por h ipersen s ibilidad c ró nica y, ocas iona lme n te. en la
sarco idos is,
Los q u is tes de pa red [ina so n u na ma n ifesta ci ó n fre-
clie n te d e las fas es ta rd ías de la histi ocitosis de célu las tic
La ngc r ha n s ( IIC L) d el p ul món y d e la Iin fa ng io le io m io -
mat os is (LAM). Est o s q u is te s t ie n e n un d iám et ro ligera-
mente mayo r ( 10 m m ) q ue los q u is tes e n panal. t ienen u n
ta mañ o más un iforme y sus pa re de s so n m ás finas . Los
qu istes de la pan ali za ción ha bit ua lme nt e tie ne n pa red es
co m part id a s , m ie n tras qu e no es as í e n lo s q u is tes d e la
IICL y d e la LAM. Los qu ist es d e la HCL y d e la LAM ha bi-
tu a lm e n te es tá n d ist ribuido s de ma nera un ifor me d esd e
la s porci on es ce n t ra les a la s pe r ifé r ic as d e lo s lób ul os
s u pe r io res ( Fig. 17 .9 ), co n o s in a fec ta ci ón d e los l ób u - FIGUR A 17.9. Quisl c s d e p a red fina en la Hnfan gtol eio miom u-
los su peri o res , m ien tr as qu e la pa na lizació n tie nde a pro- lo s is (LAM) . TCAR de una pacie n te con 1.1\1'." que mues t ra múlti -
d ucirs c e n las region es su bpleu ra les de los lóbulos infcrio- ples qui stes de pa red fina, redo ndos y d e tamaño varia ble .
 Enfermedades pulmonares difusas 485

Mí cron ódulos. Estas o pac idades redonda s b ien deli mi - cia l dcscamaü va (N ID), n eu m o n ía po r Pneurnocvs tis iiro-
ta das, de I a 3 mm , q u e se ven en la TCAR correspon den a vecí (an tigu a m en te P. carínii), neu moniti s po r h ipe rsen si -
co ng lo m erad os de gr a n u lo m as o a cé lu las tum o ra les en el b ilid ad agu da (F ig . 17.11 ), neu m o n ía in ters tici al inespccf-
int e rstic io . S e ve n la mayo r ía d e la s vece s en la sarcoldos¡s. fica (N II) y edema pu lmonar in te rs tic ial. La s d e n s id a d es
la GE, la s ilico s is (Fig. 17. JO), la tubercu los is (TB) mi liar y en vidrio deslu strado ocas iona lm ente es tá n co n fin ad as a
la h is to pla sm os is , el a d enocarc ínoma y la Iin fangitis car ci- la s regio nes cen tr o lo b u ltlla r cs d e lo s lo b u lill o s pu lm o na -
no m uto sa . S e p u ed en ver a lo la rgo d e las estructuras bro n - res, do n de aparecen co mo de nsidades no du la res d ifu s a s
covascu lares ce n tra les (sarcoidos¡s, GE) , en el in terior de que d ibujan e l b ronq uiolo ce n tr o lo b u li llar, q u e no r m al -
lo s ta bi q u es in te rl o b u lilla res, e n el in ter s ticio su b p leural m ente es in visibl e (Fig. 17.7). Es to refleja la a fec ta ció n d el
(sa rc o idos¡s. li n fa ng itis ca rci n o m a tosa . s ili cos is) o en lo s in ter s tici o peribroncova sc u la r d e lo s a lvéo lo s adya cent es
lob u lillos p u lmo nares (a de n ocar d n o m a m et a s tá si co , p o r u n proceso infl a m a to ri o , y se ve en la neu m on itis po r
infecció n gra n u lo m a tos a m iliar). Se d ice qu e los n ód ul o s h ip er s en si b ilidad , la NOC y la panb ro nquio liti s . La p re-
q ue predom inan en la s regi o n es per'ib ro n covascu la r; ín ter- s en cia de opac idades en vid r io d esl ust ra d o es import a nt e
lo bul illa r y s u b p lc u ra l (las p or cio n es de l int ers ticio en la s po rqu e con frec ue n ci a im p lic a u n p ro ceso infl am at o ri o
qu e es tán los li n fá tico s ) t ien en u na d ist ribu ció n «pe rt lfnfá- a c tivo o un ed ema qu e es r eversi b le, y justifica un trat a -
tica ». Como pu ed e se r difíci l d iferen cia r lo s va sos peque- miento e né r g ic o. Si n emba r go , la a lte r ació n e n v id r io
ños d e o r ie ntación ver tic a l d e lo s lóbu los superiores e in fe- d e s lu s t r a d o a sociada co n un patró n predom inant e d e
r iore s d c lo s n ó dulo s in ters ti ci a les e n la TCAR, co n panalizac ió n correspo n d e a una fibrosi s pu lmonar mi cros-
frecu encia so n út iles los co r tes gru es os ( la m m) conti nuos. cóp ica.
Den sidad en vidrio deslu s t ra do o aumento de densi- Disto rs ión de la arq uitec tura y bro nq uiectas ias p or
dad m a l d efin ida . A veces , se pueden id e n t ifica r zo nas t ra cción . Lo s p r oceso s qu e pro d u cen u na fibro s is pa ren -
rnu ltifo ca lcs d e a um ento d e la d en s idad en pa cientes con qui m a to sa exte n sa pued en di s to rs io n a r la a r qu it e ct ura
un a n eu m opa t ía in te r s t ici al d ifu sa . E stas r egi o n es , que norma l del p u lmó n , crea n d o ir regu la r id a d es d e la s int e r-
co n frecu en ci a res pe ta n los bord es lo bul illa res , s e d istin- fase s p u lm ó n -m edi as ti no , pulm ón-pleura y pulm ón-vasos.
gue n d e la o pa c ificació n clási ca d el espac io aéreo por su La di sto rs ió n paren qu imatosa co n fre cue n cia se o bserva
as pec to gra n u la r co n man te n imiento de la vis ib ilidad d e mejor en la TCAR qu e en la s ra diografías s im ples. La sa r-
los va so s p u lmo na res y au se n cia d e broncogramas aéreos. co id os is y la N IH (Fig. 17. 12) so n la s e n fe rm ed ades que se
Est a s o pac ida des es tá n prod uc idas , la mayoría d e la s a soc ia n c o n mayo r fr ecue ncia co n la d ist ors ió n d e la
veces , por eng ros a m ie nto d e lo s ta bi q ues a lveo la res, co n o a rquitectura.
sin recu brim ien to d e lo s es pac ios a lveo la res por ex u dado Un ha lla zgo qu e se a so cia co n fr ec u en c ia co n la d istor-
in flam a to rio o líq u id o . La s en fer med ades q ue se a so c ian sió n d e la arqu itec tura es la bronquiectasia por tracción , en
frecue nt emente a est e aspecto incluyen n eu m o n ía in tcrst i- la que la fib ro si s pro d u ce tracc ió n so b re la s pa red es de lo s

A B

FIGURA 17.10. N ód u los y cong lome rado s ilicóticos . A. Radiogra fí a post croant eri or d e un
pacien te de 79 años co n s ilico s is q ue mu est ra nódu lo s d ifu so s , as í co mo un co ng lo merado e n el
lóbulo su pe rior derecho (jlecha). B. l. a TCAR a nivel de los lóbu los superiores m ue s tra micron ódu-
lo s pe ribron co vas c u la re s y s u b p le uralcs (ílechos pequeñas) , nódul os de m a yo r t ama ño (flec ha
curv a¡ y una m asa co ng lo m era da quc co rres po n de a un a fibro sis masi va progres iva e n c1l óbu lo
su pe r io r d ere ch o (flecha gral/de). Los d errames pleurales están producidos po r un a ins u ficiencia
ca rdíaca congestiva as oci ada.
486 Sistema pulmonar

d e l trat am ien to del lin fom a d e Hod g kin o ele! cá nce r d e

pu lm ón. Rara s veces se ve un ha lla zgo s im ila r en los co n-
su mi d o res de d ro ga s po r vía intrave no sa cua ndo SL' produ -
ce u na [ib ro s is g ra n u lo ma to sa como consec uenc ia d e la
respuesta nl tal co o a l a lm id ón intraveno so me zclad o l ' O I1
los opi áceos.
L;J. consot ídací on se refiere al a u me n to d e la den sid ad
pulmonar q ue osc u rece los vasos sa ngu fncos su bvaccu tcs :
co n frecuen c ia hay b ronco grum as a éreos. Est e hal la zgo se
PU Cdl' ver en cua lq u ier p ro ceso q ue ca USL' ocupac ión de los
espac ios a éreos (Pig. 17.13 ), aunque ocas ionu lmc n te a pa-
recen e n enferm ed ade s int erst ic ia les co mo la NII I y la sur-
co idos¡s.

FIGU RA , 7.1 , . O paci dad e n vid rio d e alust rado en la ne u m o n í-

li s p o r h ip e rse nsf bif ldu d u gud a . TCAR a nive l d e los lóbul o s NEUMOPATiAS INTERSTICIALES CRÓNICAS
s u p e r-i ores que muestra o pa cida des t: 11 vidrio des lu s tra d o co n - Las neu rnopuuu s int ersti cial es c ró n icas se d eben a p ro ce-
flu e nte s en U Il pa ci e n te ' : 0 11 ncum on it!s pOI" h ipersen sib ilida d .
sos in fla ma to rios d ifu sos que afec tan pri ncipa lm ent e a l
Ob s érvese qu r..' los va sos pulm on a res sigue n sie ndo vis ib les en el
i n te rs t i c i o n xtul ")' pare nquim at oso d el p u lm ón . Un u
int erior JI,.' las zonas pa tc.I{)g il.:a s.
amp lia va rie d a d d e p rocesos pu ede pro du cir un a les ión
di fusa del in te rs tici o pu lm ona r'. Es ese nci a l la eva luació n
bro nquios, d a nd o lugar a una dilat aci ón irregu la r, Aunque cuidad osa d e lod os los es tud ios radi o lógicos d is poni blesy
S ll corre lac i ón co n los hall a zgos cl ín icos y los da to s d e
esto a fecta ha hitu almen tc a los bronquios scg mcn ta rios v
subsegm ent a rios . tam b ié n se p ue de veru nivel in u-aloh uli- labo ra to rio pa ra est a blece r u n diagn ós tico exac to d e u na
lla r; do nd e la h ron q uiolcctas ia po r trac ció n co nt ri bu ye a la ne umo pa tfa in ters tici al c ró n lea (Tabla 17.4). Sin e m ba rgo .
pu n nliza c ión . La b ro nq u iec ta si a po r tra cc ión se ve la la m ayo ría d e lo s pa c ien tes co n m -u mopa t ía iru crsticl nl
m ayo ría d e las Vl'CCS c n la FP I (Fig. 17. 12 ) Y e n o tras for- precisa rá un estud io histol ógi co d el tejido pulm o na r pa ra
ma s de NIII, a u nq ue tamb ié n es fre cu en te en la s a rcoido- es ta blece r el d iugn úsr ice defi n itivo.
s is de la rga evoluci ón.
Alww.'i cong lo meradas , En a lgu nos pa c ie n te s co n Edema pulmona r int ersticia l crón ico
fi hrosi s p ul m on ar extens a s e pro d uc en m a sas d e tej id o
Iibró tico e n la s regio nes pa ra hi liares de los ló bu los su pe - La eleva ci ón cró nica d e la presió n ven osa p ulmo na r pu ed e
riorcs. asoc iadas co n frec uencia co n bu llas peri féri cas. En da r lugar a u n au men to d e los s ignos d e a fectac ión int ersti -
la TC y en ln TCAR se " C q ue es tas masas co n tiene n vasos ci al e n las rad io grafías s im ples . El cn grosamíc n to int ers-
agru pados y b ronqu ios d ila tados. Esta s m asas co ng ln mc- ticia l está producid o por la di sten si ón d e lus lin fá ticos pul-
rada s se obscrvun la ruavoria d e la s veces en pacien tes co n monares y por ed e ma int ers tici al crónico . que' p uede
sarccidosis en fa sL' te rmi na l. a u nq ue pu ed en a pa recer e n pro d ucir fib ro s is. Es ta s it uac ión se ve la m ayor ía d e las
la s ilicos is co m pl icad a con fihro s is mas iva p ro g re si va veces e n pacientes con este no sis mi uul o insu ficie nc ia VI de
( r:' M P ) (Fi g. 17.10 ) Ye n la fib rosi s por ra d ia c ión d es pu és la rga evo luci ón. Rad iol óg ican u-ntc, p ued en verse mangui-
tos pcribronq uia les, im ágen es «en ra íl (k, tran vía », escasa
definición d e las marca s vascu lares y o pa cidade s lin ea les o
re ticu lares. La re d ist ribuc i ón de l flujo sangu íneo a los lóbu-
los s u perio res. q ue es un a m anifest aci ón (k, h ipert en sió n
venosa pul mona r. v la pro m inencia de las cisu ra s prod ucid a
po r el ed ema y la Fibrosis sub plcura l, so n hall azgo s as oc ia-
d os. La pun uli zució u no es un ha lla zgo d e la hi pert ens i ón
venosa pulmonar cró nica : su prcscn cia en un pacien te con
un a card io pa tía ind ica otra ca usa d e [lbros ls p u lmonar
(p. cj ., to xicidad pu lmon ar pOI' arn iod..rona ),

Enfermedades del tejido conjuntivo

Es tos t ra s to rn os se asoc ia n co n un a inflamaci ón mediad a
por la inmu nid ad y co n la lesi ón de lus tejidos co nj u n tivos
d e tod o el cuerpo. La s ma ni fes tac io nes torá ci ca s m ás frc-
cue n tes de est e gru po het erog éneo d e enfe rmedades so n la
FIGURA 17.1 2 . Dis tursf ún d e la a rq u lt cc tu rn 'J' b ronqu ie cta sias va s cu li tis y la Ii bros is in tcrst ici al, au nq ue ta m bi é n se
p o r tra c ci ón e n la fibru si s p ul mo nar id io p M ic a . I.¡¡ imagt.'n d e pu ed e afec ta r la pleura , la pa red to rá ci ca. el di afra gm a y L'I
TCAR ~l niv el d e In s ló bulo s i n rl~ riOl 'es 1l111t;"s t ra pa n;;l1 iz<U.:ii)n f"k" -i· co ra /.6n 3 .
fé rh:a , hronqu il'c las ia s pew tra cci ón (fh'/w ) .\" la cOflsigu it;" lItt' lI i s ~ E ,,(erlllet/tu [ /JII ¡" W ll tl r n 'III1Ul l o i t/{'(l (Ta b la 17.5), Lil
l (lr~ i {JIl lIt' la a r q u itec t ura. ;;u 1t; tis r'ellmatnide pn ,du ce 1I 1la a r1d Iis c n'lIliea tlt..' las a rtiClI·
 Enfermedades pulmonares difusas 487

FIGURA 17.13. Con so lidac i ón e n la neuurou fa orgu uiza riva c rt p t égena (l"\()C) . r\ , L.I n uliog ra-
fta pe.... tcma nterior de un p aciente de 53 a ño.. co n ficbn.., disnea y I I) S scc..!
muestra tina consolidación
parcheada y di ..rninuc i ón delo.. volúmen es pul rnonan..... H. 1....'1 TCAR mue..tra zo na .. mul tlfocalcs d e
co n..olidaci ón de disuibuci ón peribmnquial . O bs érvense lo -, bron cogra ma s aéreos con dilat ucióu
b nmquial leve-en las zo nas co nso lidada ... Una bio psia pulmo na r abierta mo snri una ~oc.

lacioncs periféricas. Se ven manifestaciones cxtraa rt icula- c ida dcs uod ulu re s pcri féri cns bie n d e fini d a s e n la s rad io -
res ha sta en el 75o/n de los paci entes , Al co ntra rio de lo 4 UC gm flus de tórax . q ul.'so n indistingui bles de los nód ulos re u-
OCUITC c n la enfermedad e n co nj un to, q ue es má s Irccu cn- rnntoidcos cut áneos q ue se ven e n la s s u pe rf icies exte nsoras
te cn la s m uje re s, la afec taci ón pu lmo na r es m á s frecue n te de los co dos y de la s rodilla s d e es to s pa c lcru cs. Ha b itua l-
en los ho mbres. L<.I S manifestaciones pleu ropulmon a res de ment e , los nód u los pu lmo na res evolucionan a cavi dades d e
la enfe rmeda d reumato idca c lás ica m en te se produ cen d L' S - pa red g n lesa , q ue tienden a aparecer y desaparecer en pa ra -
pu és del inicio de 1..1 enfermedad articu lar, y tie nden a a pa- lelo a los b rot es de a rt ri tis . Puede n aparecer nódulos s irní -
recer en pacient es con títulos s értc os el evado s d e fact o r la res e n los pulmo nes de los m ineros del ca rbón y en los 11'4.\-
reumat oide y eo sinofilia. S in embargo, ha st a en el 15% d e bajadorcs con sílice o a mia nto co n a r tri tis reurnatoide
los pacientes la a fec tac i ón pleuropulrnonar prece de a la como resp uest a de hi persensibilidad a las part íc ulas de
enferm eda d art icular. polvo in hal a d a s (s tnd ro mc de Caplan ). El s m d ro mc de
La ma nifestaci ón ra di o l ógica más frecuent e de la a fee- Ca pla n ha bitual m en te es indisunguiblc radiol ogtcamcnrc
taci ón pulmonar p arenquim atosa e s una neumo n itis de los nódulos nccrobi óticos de la enfermedad rcunuuoidea
irue rs ticial co n f'ibro s! s . qu e lustol óg icamentc e s un a simple, a unque la presencia de la s o pac id a des parc uquima -
forma de ' 111. És ta empieza (."0 1110 una alvcoliti s ( In fla ma- tosas nod ularcs pequeñas o irreg ula res cura cu-risricas aso -
ció n del inte rs ti cio al veolar) qu e se ve rad io l ógica men re c ia da s con la ne umoco nios is simple..' a vud a a ha ce r cs tu
co mo o paci da des re ticu lares Finas o en vidrio desl ustrado, d isti nción . La NOC y la hrooquiotit¡s o bli tc rn tiva {h ro n-
con pr edom in io en los cam pos inferiore s. Hay una progre- quiolitis constric tiva ) se asoc ian con la en fermedad reuma -
sión g ra d ua l a la fib rovi s pulmonar, co n la apari ci ón de u n to idca . Los ha lla zgos c lí n icos, fuu c ionalc-, y ra di o lógico s
patrón n..ticul a r o retic ulonod ular medio o grueso en las so n similares a los de la NOC y a lo.. dela bronquioht¡s obli-
dos bas es Ipa nahzac i óu) ( Fig. 17. 14 ). L, TCA R es rnús sen- teratlvn asociada co n el lupus erite ma toso sist l'm ico ( LES),
sible que 1.-1 rad iogra fía convencio na l e n la detección de las co n fármacos o co n u na infecci ón víri ca.
alte ra ciones parenquimatosas más tempranas, y tambié n L.I pleuritis es la rnanifcstaclóu torá ci ca m á s frec u e nte
C!'l m ús se ns ib le e n el di a gn óst ic o de la aparici ón d e la de la enfermedad rcu matoidca .o st.· c nc uc n un en vl 20%
fihro ..is int erst icial ( Fig. 17. 15 ), Es inf re cue ntela flbros ¡s de lo s pac ie ntes. Al igu a l que la ufccmc ióu pulmonar; la
de pred om iuio en los lóbulos superiores y la formación de enferm edad plc urnl ricnc predilecci ón por lo.. ho mbres. Se
ca\'idad t.'s o bullas. Este p"ltrón mellos f."c:cuC:l1le oe afec la - puede n ve r dc:rrames pl l'u ral es u n il a t l'r~l l l..' s o hil.-llt.·ralc:s
ció n pulmonar es ind is ting u ible- del que se ohsen'a e n la t.'x u d~t t i \ ·os qu e t ien e n , ca nll"tt.' I"ís tic a m e n te, un a COlu."t.' n -
cspondiliti s anqllilosant e , y se debe dis tin g uir d e 101 TB traci 6n haj ~l dt.' glucosa.
fibrocavitaria posprimaria mediante el t.'studio de la aci - En la s ra d iografías dt.' tÚJ'[Link] e pac,.'it.'ntt.'s co n hipt.'rtt.'n-
dorresistencia del es pu to . s ió n ~\I·t l'r i a l pulm o nal "se puedc \'t.'I"u n a UlIle n to del la ma ·
Otras man ifC:!lowcionL's pa re nq uima tosas m en os frecuen- ño de la s a r te ri a s pulmona res cc n t ra les y d ila ta ci ó n dd
tes dc la al1ritis I't.'u matoide so n los nódul os pulmonares y VD. És ta es una mani fes ta c ión in frcCllL'nte d L' la art r it is
las altel"¡\cio nes a tri buibles a un a NOC . Los nódul os ne cro- re umato id e q u c , habitualm ent e , apa r t.'ü ' d e m an c ra
bióticos (I'c u ma to idcos ) c:n el pulmó n pu ed en producir Op~l - sec u nda ria a la fihrosis in tersticial di fu sa , Ra [Link] \'cces la s
488 Sistema pulmonar

. TABLA 17 04 Hallazgos út iles para e l diag nóstic o difer en cial en las neumopat ías intersticia les crónicas
Hallazg o Diagn óstico difere ncia l Hallazg o Diagn óstico diferencial
Oistribución en Jos campos Tuberculosis (posprimarial Carcinoma de células renales
superiores Micosis crónica Carcinoma broncógeno
Histoplasmosis Melanoma
Coccidioidomicosis Cariacarcinama
Sarcoidosis Sarcoidosis
Granuloma eosinófilo Granulama eosinófilo
Silicosis Aumento del tamaño de los ganglios Sarcoidosis
Espondilitis anquilosante linfáticos hiliareS/mediastinicos Linfangitiscarcinomatosa
Neumonitis por hipersensibili dad Linfoma
(crónica) Metástasis hematógenas
Fibrosis por radiación por el trata- Tuberculosis
miento de neoplasias malignas Micosis
de la cabeza y el cuello Silicosis
Distribución en los campos Fíbrosis pulmonar idiopática Enfermedad pleural Asbestosis Iplacesl
inferiores Asbestosis linfangitis carcinomatosa
Pulmón reumatoideo (derrame)
Esclerodermia Enfermedad pulmonar reumatoidea
Neurofibromatosis (derrame/engrosamientoj
OermatomiositiS/polimiositis linfangioleiomiomatosis
Aspiración crónica (derrame quiloso)
Volúmenes pulmonares normales Sarcoidosis Alteraciones de las panes blandas Nódulos cutáneos
o aumentados Granuloma eosinófilo y del tórax óseo Neurofibromatosis
linfangioleiomiomatosis Calcificaciones subcutáneas
Esclerosis tuberosa Dermatomiositis
Enfisema con enferme dad Esclerodermia
intersticial sobreañadida Erosión de la porción distal
Panaliza ción Fibrosis pulmonar idiopática de las clavículas
Sarcoido sis Pulmón reumatoideo
Esclerodermia
Granuloma eosinófilo l esiones costales
Pulmón reumatoideo Costillas en cinta/erosión de los
Esclerodermia bordes costales inferiores
Neumoconiosis Neurofibromatosis
Neumonitis por hipersensibilidad Erosión de los bordes costales
Aspiración crónica superiores
Fibrosis por radiación Pulmón reumatoideo
Esclerodermia
Nódulos miliares Tuberculosis Cifoescoliosis
Hongos Neurofibromatosis
Histoplasmosis lesiones óseas líticas
Coccidioidomicosis Metástasis
Criptococosis Granuloma eosinófilo
Silicosis
Metástasis
Carcinoma de tiroides

a rterias pulmonares es t án afectadas co mo pa rle tic la vas - se afecta co n frecucncta . y PUl'OC ser la local ilación de
culitis sistém ica que se ve en la enfermedad re urna to idea afectación inicial. La enfermedad torácica con fre cue ncia
cxtraarticu lar; No hay alteraciones parenq ui ma to sas as o - está limitada a la pleura y al pericardio. aunque sc afec ta el
ciadas con la arterit is pulmonar re urnatoidca. pu lm ón, el corazón , el diafra gma y los 111l'I:-Ol"1I Ios int crc os-
La s a lteracio nes q ue se pu ed en ver en la pa red tor ác ic a tal es hast a en un terc io de 10 :-0 pacientes. En la pleu ra y en
de pacientes co n a r t r itis re urnatoi dc incl uye n erosi ón y a fi - el pericardi o . la serositi:-o fihr inosa prod uce derr-ame pleu-
la rnicn to de la s clavfc u las d istal es , atrofia dcl uu mgui to de ra l y peri c árdi co d olo ro so oc natu ra leza cxudutiva . Rad io-
los rot udorc s co n u na cabeza hu me ra l a lta, es trccha rnien - l ógicamen te, el d errame pleu ra l es de uunu ño entre peque-
to bil at eral y simétrico del espacio de la a rt ic ulac ión glc- ño y m o d e rad o , ~. puede ser u n ilatera l o bilateral. El
nohunu-ral con o s in e nfermedad arucu lurv escota d u ra o d errame ha b uu a lm ciu c d csa pa rece co n el tra tamien to con
erosi ón costa l su perior. corncoidcs. La fibros is pleu ral . q ue se observa enla mayo-
J.. UJ111.'i eri te m atoso sis t ém ico. Es ta e n fe rmed ad. pro- rí a d e lo s pacien les con enfe rmeda d de larga evol ució n.
p ia d e mujeres j óve nes y d e m edi a na ed a d cl ús icumcn tc prod uce un eng rosa m ie nto pleu ral d ifuso.
s u po ne la infla mación de múlt iples ó rga nos , m ed iada po r L :'1 afectaci ón pulmo nar pu ed e adop tar la fo rma de una
a u ton n tlcuc rpos e uunuuocom plcjo s circ ula ntes, El tóra x neu moni tis lúp ica (J d e un a enfermed ad in te rs tici al cróni-
 Enfermedades pulmonares difusas 489

. TABLA 17 ,5 Man ifesta ciones d e la e nfe rmedad pu lmonar

reumatoidea
Manifestaci ón Hallazgos rad;ológ;cos
Se rositis
Pleuritis Oerramepleural. engrosamiento
Pericarditis Oerrame pencárdfcc
Neumonitis intersticial Fibrosis pulmonar (predominio basal)
Nódulos necrobióticos Múltiples nódulos periféricos cavilados
Síndrome de Caplan Múltiplesnódulos periféricos cavitados
Bronquiolitis obliterativa Hiperinsuflación
Arteritis pulmonar Hipertensión arterial pulmonar y aumento
del tamaño del corazón derecho
Hemorragia pulmonar

ca , La neumo nit is lúpica se ca ra cteri za por el inicio rá pido

de Iicb re . di sll l.'a e hipoxemin . q ue . ocnsionnlm cn rc. preci -
sa ven tilac ión mec án ica . Esto s pa cientes tienen a lterado-
ncs his to lóg ica s ind is ti ng u ihles d e la s q ue se VC Il c n el FIGURA 1 7,1 4_ I ~a n a l i"l: a d á ll c u e l puhn ún rcu ma toidco. Radio -
S DRA, co n It: s iún al vcoku- di fu sa qu e produ ce un ede ma gm fb po s tcronn tcri or de UlI pacicu rc co u cnlcrn u-dad pulmonar
i ntra ulvcolur cx udu tivo con fo rm ación de mem branas hia- rcuu uu oidcn en est adi o tcrtuiu nl q ue n ll l l'~lm UII juuróun-rtculnr
linas, Radi ológicarn c utc . se "en opacidades bila te rales del q ue L'OITl'S P Ulllil';:¡ tl ll p ulmón e..n p a n a l. O h ",lo r\"l'~I.." 1a d i.. u'iluu -ión
expaci o aórco ráp id a m ente co nflue n tes , ml c n trus qu e el pct-ifcricu pr ed ominan te de la enfermedad. Tam hien se ve d crra-
me pleura l hilutcra l y a umen to de l 1;l 111;1il 0 del cornvón produc ido
lmlln zgo carac te r ís tico en la TCAR es un a o pa ci da d en
pe11' d crnun c pl' rkü rll k e1,
vidri o d eslustrado, Es d if íc il di sti ngu ir estos halla zgos de
los q ue se n:11 en la hemorra gia a lveola r di fusa a sociada
co n la vascu litis pulmonar, la neu monía g ra ve relacio nad a dos e n fermeda de s prod ucen opacidades pnrcnqu im a tosus
co n el trata mie n to in rn un os u p re sor y e l edema p ulmo na r q ue respo nde n a los co rt ico ides. Se pueden \"L'I ' erosio nes
sec u ndario a ins u ficienci a ren a l. El d ia gnóst ico tic ncu - cos ta les su pe ri o res iudisuuguiblcs de los halla zgos simila -
mo nitis lúpi ca ag uda se es ta blece excluye nd o la neu mo n ía res en la a rui ris rcumatoidc y en la esclerode rmia.
v e l ed ern n p ulmona r, ~' observa nd o una m ejoría despu és La escleroderm ia ca usa iufl am ación y Hbrosi s d e la
del inicio d el tratam iento in mu nosup rcsor. piel, el es ófago . el s iste ma rnuscu locsqucléri co . el corazón,
Los hall a zgo s ra d io l ógicos d e la rP I son clara men te lo s pu lmo nes y los ri ño nes e n m uje res jóvene s y de m edia -
infrccur..-' n tes e n el LES, pe ro se d ice que hay fibrosis hi st o- na edad , Se d escon oce la ctiolog ta v la patoge nia , La a fee-
l úg ic~1 vn u n tercio d e los pa cientes . Cua ndo se observa la tació n hi xtológica de los pu lm o nes es d e casi e l 90'* . de los
rad iografía. el pa trón es tá formado por o pac id ades reticu - pacie ntes , a u nq ue sólo e.. 125% d e dios tien e s ín to mas res -
lares hibu snlcs inclis ringu iblcs d e las qu e se ven en la cn fcr- pi ra to r io s () d a to s ra diol ógi co s d e afc.... ctución p ulmo na r,
nu-da d pulmona r rc u ma toi dcu -" e n la escle ro de rmi a . Por Las p ru eb as d e fun ci ón p ulmonar so n nui s :-.c..'lI:-.i ble..'s 4ue la
tan to . la pres enci a d e un a fibrosis int ersticial grave en UI1 rad iografía co nve ncionn l para d iag nos ticur la e nferm edad
pacient e co n so specha clínica d e LES deb e llevar a co nst -
dc rar rá pi d a me nte e l d ia gn óstico de un s índ ro m e d e
sUI)(... rpos fc l ón (enfe rm edad mi xta del teji d o co nju n tivo),
Al igua l qu e: en la en ferm edad pu lmo nar rcumato idca y en
la esclerode rmi a . la TCAR es la técn ica m ás sens ible pa ra
mos t ra r la enfe rmeda d int erst icial inic ia l.
Otro s ha lla zgo s rad iológicos de l tó tu x en el LES incl u-
," e..' 1\ e levaci ón de lo s hc midiafragrnas co n d is m inuc ión d e
los vol ú menes pu lmonares v las co ns igu ien tes zonas hib a -
sa k's d e .uvlvctusin linea l. l Ia v c lcvuc i óu diafra gm áí icn
has ta en d 20'Yn de los pa c ientes. y se deb e a debilidad d ia -
[rug truiti cu por u na miopatia no relaci o nad a co n cl uu ta-
mic-nto C O II co rticoi dcs . Raras \'C CL'~ ha~' a u me n to d e l
ta ma ilo dclus arterias pulmonares cc ru ra lcs por hipert cn -
si ón a rterial pulmonar se cundaria a va sc u litis pu lmonar,
La c m bol ¡a pulmonar co n o s in infa r to p uede prod ucir
FIGU RA 17,15 , E n fe rmeda d pulm ona r re u u ra rni deu . Un cort e
opacida des pa renq u ima tosas pe ri férica s , y se debe a la
de TCAR a nive l ( k ' las b a "'l ' s p ll lmollarl's l'U 1111 padl'll ll' l'llll art ri -
tromhos is n'llosa profunda q ue..' se prod uce en p resc ncia t is rell ll1a lo it.k' lIlues tra una l o na fo..: ~ d lit' pan ~I Ii / ;ldlill l'llla Ill'ri -
dL' un a n tÍL'oagu hlllte lúp ko ci rc u la n te , Sc ha d escrito fe l"ia de la ba ~l' tlt,] pU ]Ill Úll tkn: ch o (Ilt.'c/ /(/ ClII"l'ld , Oh ... lo l'\"l.'.... l'
NOC e..' n paciL'n tes co n LES, a u nq ue es intlistin gui ble clín i· tamhi éllllll de lTa lllt' p lt'1I1'a1 i / 4 tl i l ' r L!l ) (/lecha n 'c ta ) , q l l l ' L"~ Iln
ca y rad iol úgicólmente d e la ne ulllo nitis lúpica, porq uc la s hallaí'go frec ue nte l' ll la l' ll ft'l" l11l'd ad n 'ulll;l loidl';¡ ,
490 Sistema pulmonar

pulmon ar, y mu est ran la d isminuci ón clás ica d e lo s vo lú- la sarco idosis. Se pu ed e ve r un esófago d ilatado." lleno de
m e nes pulmon ares . co n llu jos co nse rva dos y la reducci ón aire e n la rad io gra ffa d e t órax en decúbito. ." es unn muni -
d e la ca pacidad de di fusi 6n típicas d e la fibrosi s pulmon ar Ics ta ci ón d e la a lteración d e la motilidad esofágica por
interst icial. Histo lóg ica m c n te , la secu encia d e altera ciones a tro fiav fibros¡s del músculo liso, Un nivel aire-líquido en
pa renquimat o sa s y ra d io lóg icas es indisti n guibl e d e la el inte ri or de un esófago dil a ta d o in d ica I;-¡ formaci ón de
e n ferme dad pulmonar reurn at o ídea . la F PI y o tras form as un a es te nos is esof ágica di sta l sec u ndaria por csofagu is
d e N II I. La afe cta ci ón pulmonar gra ve s e manifi esta P OI " refl ujo cró n ica, La obs trucció n esofágica funcio na l o
radiológícament e e n forma de un patrón ret icular o reti - a na tó m ica puede p ro ducir as p irac i ón. con la apa r-ici ón de
c u lo no d u la r [Link] q u e a fec ta a la s reg io nes s ubpl cura- un a n e um on ía lobular inferi o r. Co mo lo s pacie ntes co n
les de lo s ló b ul o s inferiores . Lo s h a lla zgo s rn ús fre cu eu - escle rode rm ia t ie ne n un ri esgo e levado d e p resentar c{\II-
le s e n la TCAR s o n e ng ro s a m ie n to d e lo s tnbiqu es cc r d e pu lm ón , p art icu la r m e n te ca rci no m a d e c élu las
in terl o b uli lla res , o pac id ud c s e n vidri o des lustra do y hron co nlvco lnrc s . la n pa rlc t ón de un a m a sa o una o paci -
puna liza c i ón (Fig . t 7. 16). La TCAR es más se ns ib le qu e la dad del es pacio a éreo pe rsi st ente d ebe pl nn teru - est u po si -
ra d iogra fía d e tórax para det ectar la e n ferm edad in terst i- bi lid ad. Los pacie n tes co n el sínd rome CREST {calcifica-
cia l in icial. Se ve u na pé rd ida progresi va del vo lumen pul- c ió n s u bc u tá ne a . fenómen o de Ravn aud . a hcracl ón de la
m ana r a l ava n za ," la fib rosis pulmonar. La ap ari ci ó n d e m ot ilid ad esofág ica. csclcrodac u lia y tcla ng icc tnvia ). que
quis tes su bple u ra les gra ndes (de I a S c m) e n lo s lóbu lo s es un a varia n te de la esclerodermia . pueden tener ca1cifi-
infe riores p ue de producir neumot ó rax es pon tá neo. cacio ncs vis ib les radiológicamcn tc en los tejidos cu t áneos
Se o bserva hi pert ens i ón a rt erial pul mona r co n num en- d e la pa re d to rá ci ca . S e puede ver escotadura o erosi ón
lo del ta ma ño de las a rterias pulmonares ce n tra les y d ila- costal su perio r.
tació n d el VD hast a e n e l SOOk d e los pac ientes co n esclero- La dernunomiosit is y la polimiositis están causadas
d e rmi a , y se pu ede ve r s in flb ros is inte rs t ic tal . En es tos por la infl ama ci ón au to inmunitarla y J¡, dcxtrucci óu d el
paci en tes, e l e ng rosa m ie n to y la o b li teració n d e las a rte- m úscu lo es quelé tico, que pro du ce dolor y debilidad delos
rias y art eriolas pulmonares musculares peque ñas son re s- m úscu los p ro xim al es (po lim iosi t¡s). qUL', ocasio nalmen te.
ponsables de la a pa ric ión de hiperte nsi ón arteria l p u lm o- se asocia co n u n exa n te ma c u t áneo (de rmat o miosit ¡s) . Las
na r. El d e rra m e p le ura l es s ig nifi cativa m ent e m e no s ma nifest acio nes torácicas de es tas e n fermeda des iu cluye n
frecue n te e n la esclerod e r m ia q ue e n la e nfer meda d re u- d ebil id ad de los m ú sc u lo s res piratorios y fa rí ngeos y un a
mat o idc a y e n el LES , Y pu ede se r u n dat o útil pa ra hacer neu m onitis in terst ici a l asociada . La ne u m o n it is in te rs t i-
la di st inc ión radio lógica e n tre es ta s e nt idades . El e ngrosa- ci a l, que es indistinguible de la que se asocia co n la cu fer-
mien to pleural se pu ede a t ri b u ir m ás a la e xte ns ió n de la rned ad pu lm o nar re u ma to idca . el LES , la csclc rodc rmi a v
fibrosis intersticia l pu lmonar a la capa interstici al de la la F PI. se ve en el 5 a l 10% de lo s p acientes , Un pa t ró n
pleura qu e a una p leuritis. int erst icial re ticular fino e n la enfer medad aguda progresa
En p acientes co n esc lerode rm ia se p ued en ve r o tro s a IIn p roceso re ticu lar o rc ticu lonod ular grueso y c rónico
hall a zgo s ra d io lóg icos del tórax . S e ha d escrito calci fica- d e d istribuc ión prcdo rni na ntemcntc ba sa l. La mayorta d e
ció n «e n cásca ra d e hu e vo » e n lo s ga ng lios linfát ico s los paci ent es con polimiusi tis y ncumopa t ía interst icial
m ed iasunicos. a u nq ue es ma s frecuente e n la s ilicos is y e n ti ene m an ifest a ci ones clínicas de a rtrit is reumatoide ."
escl erod e rm ia , y tienden a respo nder Iavo rablcnu-ntc a los
corr icoidcs. Al igual que en la escleroderm ia. la s man ifcs -
taci ones pa renquimat o sa s in iciales pue de n ser sub ra dio -
lóg ica s . pero se pued en ver e n la TCAR a nive l de los l óbu -
los inferio res ( Fig. 17. t 7) . Ot ro s ha lla zgo s de la ra diogra fía
de t óra x e n la polimiositis re fl ejan la afec tac ión d cl m úscu-
lo esq uelé t ico. Los vo l úmenes p ulm onares peque ño s ( " 01 )
e levación d ia fra grnát icu ~' a tc lcc tas ia lin eal ba sal so n
sec u nda rios a la a fec tació n del di afrag m a ." d e los m ú scu -
los inte rc o st al es . La d ebilid ad d e lus m úscu los furtngcos y
de los m úscul o s esofágjcos su perio res p red isp o ne a la ncu-
m o n ía por aspiración . De be analizarse cu idadosamen te la
radi ogra fía de tÓI71X para d e-rcc tar masas, porque e l ca rci -
noma hro ncúge no es respo nsa b le de un porcentaje si gnifi-
cu tivo d e la s neop lasias malignas que se ven con una Frc-
c uencia mayor de lo normal en los pacientes con

..
FIGURA 17.1 6. Es cle rod e r m ia . TCAR que muest ra una en ferme-
d ad in tersti ci al mín ima en la periferia del ló b u lo m edi o y la ltngu-
d erma tomio s ui s v pol imi o sit is.
S ind ro m e ele S iogren , Este t ra st orno au toin m u ntta rio
p ropi o d e m u jeres de med ian a eda d se caracteriza po r el
síndro m e seco qUl' c u rs a co n ojos secos (qucrntoco njutu i-
vit¡s s eca ), seq ue da d d e buca ( xe ros to mfu) ~' se q ueda d
na sa l (xe rorrt n¡a ), q ue se d eben a la infilt ra ción lin to c ü ica
la V7ce/m'\" " el/l ld ias ), co n panali zación en las porciones sub plcu- de las glá nd u las lagr im a les , saliva les y mu cosa s, rcspec ti-
rul es po st erio res d e lo s lóbulos inferiores (Jlec/¡ a ~ gnnules ), va rne rnc. La m ayor pa rte d e los pacientes co n s in d romc
 Enfermedades pulmonare s difu sas 491

aum e nt ad o s y en fermed ad fib robu llosa d e lo s lóbu lo s

su pe riores; es ta ú ltima a lterac ión sim ula una TB fibro ca -
vita ria posprima ria .
Síndro mes de superposición)' enfermedad m ixta del
tejido co n ju n tivo . Algunos p acie nt es con e n fer medades

.. d el coláge no vasc u lar presenta n ha lla zgos qu e se asoci a n

co n más d e tino de los sínd ro mes reconoc idos ana lizad os
ant eriormente . S e co ns ide ra q ue es tos pa cie nt es tie nen
sí nd ro me d e superposició n co n las mani fest aci on es torá-
cicas carac ter ísticas de las o tras e nt ida des. Los pacient es
co n un a forma diferenci ad a d e sín d ro me d e su pe rpost -
ci ón . denominada en fermedad m ixta del tejido co nju ntivo ,
tiene n da tos clínicos de LES , escle ro derm ia y poli miositis
y t ie n e n a n t ic ue r pos séricos fre n te al a n t ígeno nucl ea r
ext ra íble. Las manifest aci on es toráci ca s de la enferme da d
mi xta del tej id o co nj u n t ivo in cluyen FPl , h ipe rt ensi ó n
arte ria l pu lmo nar prod uci da por una artcriopa tía pulmo-
na r p lexó ge na , y derrame y e ngrosa m ie n to pleurales por
una pleuritis Iib ri nosa clás ica del LES .
FIGURA 17.1 7. Poli m io s iti s . Un co rt e d e TCAR a n ive l d e la s
ba ses p u lm on a res mues tra re ticulación y n ódulos. qu e re flejan
una neumo nit is int erst icial e n u n pa cie n te co n po lim iosit is. Neumonías intersticiales crónicas idiopáticas
La s neu m on ías inte rsti ci al es id iopáti cas se ca racte rizan
seco tie ne man ifest acio nes aso ciadas de o tras e n fe rmeda- por u n proceso infl am at o rio e n el pul món, q ue pu ed e pr o-
des del co láge no vasc ula r, co mo art rit is rc u ma to idc. es cle - du cir fibrosi s p u lmon ar. La clasifi caci ón m ás precisa de
rodermia y LES . es tas en tida des es la histo lógica. e incluye NIH, neu mon ía
El t órax se afec ta , aprox imada me nte , en un tercio de los inte rs ti ci a l ag uda (N IA), NOC . neu mopat ía in te rs ticia l
pacientes co n sí nd ro me de Sj ógrc n con o sin enfermed ad asociada co n bronqui tis res p irato ria (N I-S R), NID Y ne u-
del co lág eno vasc ula r asociada . La man ifes tació n más fre- mo n ía interst ici a l in especí fica {N IJ) 2. La mentabl emente,
cuen te es la fibros is interst icial, que es indi stingui ble de la ca usa con fus ió n la mezcla de térm in os clí n icos e histol ó-
que se observa e n otros tra sto rnos del co láge no vascu lar. g icos ya me nci on ad o s pa ra de sc r ibi r es tas en t id ad es .
La afec tación de las glándu las m ucosas tra qu cobronqui a- Cua ndo es posible (cua ndo se co no ce la h isto logía ) es más
les prod uce es p uto e n exceso co n fo rm ació n de tapones de exac to ut ilizar el térm ino h is to ló gico pa ra describi r u na
moco y br o nqu it is re curren te , bronqu iec ta s ias, a te lectasia en tida d pa rt icu la r, m ient ra s que se de ben rese rva rlos t ér-
y neu m o n ía . L¿¡ TCAR n ues tra o pac ida de s int erst icia les y min os clínicos, co mo FPI o pulntán rvunuuoideo, para la
la presencia d e afe ctación de las vías aé reas pequ eñas co n e n fermeda d int e rsl icial asociada con e nfe rmeda des cl ín i-
bron qu io lec tas ias y as pec to de «árb ol en brot e ». La pleuri - ca s es pecíficas pa ra las cuales no se di spon e de hist ología.
tis y el derrame p leural so n me nos frec ue n tes . Ne u m onía intersticial habitual. La N I H es la más fre-
Los pa cie nte s co n s índ ro me d e Sjogrc n tien en a u me n- cue nt e de las ne um on ías int e rst iciales id io p áticus. Prob a-
tado <.'1 riesgo de prese nta r neumonitis in ters ttc ial Hnfoct- blemen te , es la co nsec ue ncia d e un a agresió n re pe tida al
tica (N IL) y lin fo rna pu lmona r no hod gkiniano . E l as pec- pulmón . La res puesta in ici a l e n el pulmón es la infl a ma-
to radi ol ó gi co d c la N IL so n opacidades re tic u lares o ció n, q ue va seg uida d e re pa ra ción y, fina lme nte, fib rosi s.
retic u lonod u lares gru es as e n los ló bu los in fe rio res , q ue Las alte racione s h ist ológicas que se ven en la NIH corres-
son indis t in g u ibl es d e la ftbro si s inte rs t ic ia l. La TCAR po nd e n a u n es pec t ro de hall a zgos qu e se ca rac te ri za en
muest ra opacidad e n vidrio deslu st rad o co n qu ist es di s- las rases in iciales d e la e nfe rme dad por un a ma rcad a pro-
persos de pa red es fin as . Se debe so spec har la aparició n de life raci ón de mac rófago s e n los es pacios a lveo la re s , aso-
un linf ornu e n es to s pacientes c ua ndo se observen opaci- cia dos co n u n eng rosa mie nto leve y u n iforme d el int erst i-
dades nodulares o a lveo lares e n el pulmón , asoc iadas con cio por cé lu las mo nonuclea res . En las fase s ta rdías de la
un aumen to del tam a ño de los ga nglios linfát icos medi as- evo lució n d e la enferme da d, los ha llazgos hist ológic os se
tínicos . ca ra cte r iza n por e n grosa m ie nto d el in te rs tici o a lveo lar
Espo nd ilitís anqu ilosante. Aproxim ada mente. en tre el por cé lulas infla m at orias mono nucleares y tejid o fibroso.
1 y el 2% d e los paci en tes co n cspo nd ilitis a n quilosa n te Un dato his to lógico di stint ivo de la NIH es qu e se ven di -
presen ta un a e nfermedad pu lmo na r en fo rma de Iíb ro s¡s feren tes fases de la e n fer med ad s im ultá ne a me n te en d ife-
pulmo na r de los lóbulos su perio res . Lo s ca m b ios fibróti - re n tes áreas del pul món.
cos se asocian co n frecuencia co n la aparición de bu llas y Clásica men te , los paci entes co n N IH ac u de n a la co n-
cavidades , que so n pro pen sas a la formación d e m iccto - su lra e n tre la qu int a y séptima décadas de la vida , co n un
mas po r Aspergillus , Se debe sos pe c ha r el di agnóst ico e n ligero pred om ini o de los ho m b res . Los sín to mas inic iales
un hombre joven o de me d ia na ed ad co n las a lte raciones incluyen di sn ea progresi va y tos no producti va . Las prue-
vertebra les ca ra c terísticas (c ifosis, a nq ui lo sis ver te b ral) bas d e fun ció n pu lmo na r mu est ran una e n fer me dad res-
asociadas co n vo lú me ne s pulmona res a nor ma lmente tri ct iv..\ con di sminuci ón d e la capacidad d e difusi ó n d el
492 Sistema pulmonar

m onóxi do d e ca rbo no ( DLe O) . La m a yo r pa rt e d e lo s ca- ( Fig. 17. 18). Con frec ue nci a se o bser va u n le ve aume nto del
sos d e N 111 es csporád lea , a u nq ue ha st a e! 30% de lo s ta mañ o de los ga ng lios linfá tico» m cd ia sn n icos.
pac ie n tes co n N II I tie ne un a a lte ra ció n asociada d e l colá- En la mayo ría de los pa cien tes la en ferm ed ad progresa
ge no vas c ul ar o inm u n ita ri o que , la m a vo rt e d e la s veces, in exo ra bl e rnen te , co n tIIH \ s u pe r vive n cia m edi a g lo ba l
l 'S un a a rtr it is rc u nuu o id c. a u nq u e ta mbi én puede ser inferior a 5 años . Los pacie n tes con e nfermedad ac tiva prc -
LES , es clerode rm ia . d e rm a tom ios iti s () poli rn ios iti s. coz (ga m m ag rn fta co n ga lio posi t iva , o pacidades e n vidrio
La s ma n ifestaci o ne s rad io l ógicn » d e la N II I so n pa ra le- deslus trad o o d el es pa cio aé re o en la radiografía) pu ed en
las a las al teracio nes h istol óg ica s . En la s fases in ici a les d e bene fici ars e d e l t ra tumi c n to in m u nos upreso r co n cort i-
la enfermedad . la ra d iografía d e tórax puede se r no rm al a co id es o co n ci cl o fos fnm id a , m ie n t ras q u e lo s pacien tes
pesa r d e la prese ncia de sí n to mas cl íni cos ~' a lte racio ne s co n fibro si s e n u n es ta d io te rm inal ( pena liz ac i ón) no se
d e las pru e bas o c Func ión pulmon ar. Los hall a zgo s rad io- bcncf'ic iu rán d el mi s m o . La ma yo rí a d e lo s pa ci entes
lógico s m ás precoce s son o pacida des ret icu la res bi basa les 1l1Ue rC por in su ficie nci a respirat oria , con frecue ncia p rcci-
e n l n..' fi n a s y m ed ia s , o densida d c n vi dr io d es lu s trado pit ada po r un a in fecc ión o un a ca rdi opat ía . Hnj- aum en to
( F tg . 17 .1 8 ). A medi da q ue p ro g resa la e n fe r meda d , se oc la inci de ncia d e ca rc ino ma bronc ógeno . s ie nd o el udc-
observa u n pa t r-ón rc ticular o rc tic ulo no d ulnr g r u eso , y noca rc in oma el sub t ipo h istol óg ico que se d ia gn ost ica co n
cas i in variab lemente d a lu gar a la fo rmac i ón de qu ist es e n rnavor fre cue ncia .
pa na l (de 3 a 10 m m de di ám etro) y a un a pé rd id a p ro gre- Neu m o n ía in terst icial agu da . Ta mb ié n co noci da como
siva del vo lu me n pul m on ar . La fih ro si s pu lmo na r ex tensa s índ rome d e Hum rn a n-Ric h , la N IA es un a fo rm a aguda y
se pu ed e asocial' co n s ig nos d e h ip ertensi ón a rt erial pul . ag resiva d e nc u m on it is in te rs t ici al id io p árica y Iib ro s¡s.
m on a r, Se pueden ve r bu llas en lo s lóbu lo s su perio res, q u e Lo s pac ientes co n N IA c lás ic a me n te ac u d e n a la co ns u lta
pred isponen a la apa ric ión d e neumo t órax espo n táneo . Se po r u n a hi s toria b rev e d e to s , fic brc v di sn ea . q U l' progresa
ha d esc ri to Ull a u me nt o d cl ta num o de los ga ng lios linfár i- ráp idament e a h ipox c rn¡a g rave y a in sufi ci e ncia re sp ira -
cos h iliares vdcrra mc pleural , a ll nq ue so n in frec u en tes y to ria , y p rec isa vc ru ilaci ón mecá nica. La s rnanifcstn ctoncs
d ebe n hace r sos pec har u n di a gn óst ico a lte rna t ivo. h istol óg icas d e la lA so n las d el S DRA. y la e n fe rm edad
Lo s ha llazgos d e 1:1 N II I e n la TCAR d ifiere n con la fa se se ha d en o minado SDRA id iop áricn. Los h a lla zgos hi stol ó-
de la e nfermedad ':<' varían d e un a regi ó n pu lmona r a ot ra , gic os so n lo s oc la les ión a lveola r di fu s a co n un mí n imo
Lo s paci e n tes con zo nas in flama to rias act ivas d e en ferme- de p ósito de co l ágeno m adu ro . Una caracterís tica d el p ro -
dad, que Sl' co n firm a n h ist ol ógicarn cnte po r ca rn hios infln- ceso es qu e es d ifuso y homogén eo en el tiempo .
ma torins intersticia les e inr rnalvcola res . muest ra n zo na s dc La ra d io gra fía d e tóra x y la TCAR m ues t ran lo s ha lla z-
den s id ad en vidrio des lust ra do e n la TCAR. A me dida qu e go s del S DRA, co n o pacida d e n vid r io d es lust rad o d ilusa v
se produce nhros is lo s ha lla zgos in cluyen engrosa mie n to co nso lida ció n co n b ro ncog ram a s a ére os ( Fig. 17. 19 )"'. En
sc pm l o su b plcuml irregul ar (a l contrario d el cn grosa rnicn- la T C co n frecuenc ia h a y un g ra d ie n te d e d cn s idud cre-
to sc p rnl liso (J U l ' Sl:' obse rva e n el ede ma y e n la exte nsi ón cie nte d esd e la zo na a n te rior d el pu lm ón hast a la poste rio r;
linfu ngu ic u de u n ca rci no m a ), l lnca s in uu lo bu li llnrcs. Es in frec u ente ver o p aci d ad es l in ea les . pan ali za ci cí n y
int e rfa ses irreg u la re s , panali zac i ón y bro nquicc tas ius por b ron q u iect asias por tra cc ión. Al igu al que e n o tras fo rm as
t racci ón (P ig . 17. 12). Las a lteracio nes son típi camente m ás d e S DRA, la s la sa s d e mo rta lidad var ía n d e! 60 a l 90%.
intensas e n las po rci ones peri fé r ica s y basal es d e lo s pul - Pued e aparecer fib ro s is , a u nqu e tiende a es ta b iliza rse y no
molles . lo q ue pued e ser úti l e n el d iag nús t k o di ferenc ia l pro gre sa m ás a llá dclu fase d e recupe ra ci ón .

FIGU RA 17. 18. Nc u mon fa int erstici al h a h ilu al ( N III) . A. La radiogrufta po stc roa nt crio r de UII
paciente C( 1I1 N1I I muestra opacidades re ticulares gruesas hilut cralcs y disminución de It,l'o volúmc
H CS pulmonares . n. La -reAR a nive l de los ca mpos pulmon ares medios mues tra pe nali za ci ón ('011
disn-ibución su bplcura l perif ér ica . Se puede n observar bro nqu iectas ins poi ' tracci ón (/lecha ).
 Enfermedades pulmDnares difusas 493

A B

- FIGURA 17,1 9 . Ne u m o n ía in t e rxt tc¡ ul a ~ lI d .. (sí lld r m n c d e

H umm un-Ri cb ). L¡:¡ radio gra ffa fro nt al (Al d e uu pa ci en te con
u na neu mon fu inte rst ici al aguda cou flrt u udu rucdi unt c biopxiu
m ue st ra o pacid ad es del espacio uércov en \' id r io d esl u s trad o
periféricas. La T e a nive l de l bronquio ck-ll óbulo s UPI.'dOI' (B) y de
lo s campos pulm o n a res in feri ores ( e ) mu est ra opa cidades e n
vidrio d es lust ra do y re ticu la res. predominant cmcnn- periférica s
( l HI opacidades de l es pa c io a éreo dispersa s.

Ne u rn an ía oruanizot íva c rípt ógena, La NOC, ta mbi én n ulaci ó n imrabronq uiol ar e inr m al vcol ar. Una carnc tcrts-
co no ci d a co mo brn nqu íoli tis oblite rativa idiopú tíca cm' rica de esta e nferm edad es la u niformidad de lo s ca m bios
neu rno n ía orga"i¡a t;l 'll ( BO NO), e s un trastorno qu e s e histo lóg ico s y la a use ncia d e d is to rsi ó n pa renquimatosa y
ca rac te ri za por el d e pó sit o ge ne ra liz a do d e tej ido d e gra- d e fib ro s is; es tos hall a zgo s ayud a n a di stinguir la ' OC de
nul ación (fibrob la stos, co lá ge no y ca p ila res) en el interior' la N l it , qu c pu ede tener ca racte rí s ticas cl ín icas. fu nc io na-
de los es pac ios a éreos pcri b ronquíolares y los bronqu io los . Ics y radiol ógicas s im ila res .
La mayo r pa rt e de lo s casos d e BO NO es id io pá t ica (es Las radiografía s d e pa c ientes con Noe m ues tra n opaci-
dec ir; es NOC), pero est e trastorno se ha a sociado con difc- dades del es pac io aé reo () en vidri o d eslustrado bilatera les
ren tes en fer med ades, qu e incluyen in fec ción víri ca (g ri pe, y parcheadas ( Fig. 17 .13 r\ ), y al gunos pa cientes I1HIC.'st l";lIl
a dc no ví r us . s a ra m p ió n). inh al a ci ón d e humos tóx icos opa cidades nodulares dispersas . Lo s hall a zgo s m á s fre-
(dióx id o d e a zu fre, cloro ), e nfe rmed a des del coláge no vas- cuen tes e n la TCAR son la s co ns o lid a cio nes pa rcheadas o
cu la r (a rt r-i t is reum at oide y LE S ), tra splante d e ó rg a no s la s o pac ida d es en vidri o deslust rado. co n un pa uú» d e d ls-
(mé d u la ósea, pulmón y co ra z ón-p u lm ón). reacc iones a u-í buci én subpleural o peribronqu¡ al ( Fig. 17.1 3 Bl . Se
fá rmaco s y as p iració n crón ica . o bservan COI1 m enor frecuencia n ód ulo s pertbronquiulcs
Lo s pa cientes co n OC co n frec ue ncia ti ene n una peque ños ma l d efinidos. Con fr e c uenci a , se ven bron -
en fermedad su bag uda co n u na hist oria d e varios m eses de qu icc ruslas y en grosamiento de la pared bronqu ia l en la s
to s no productiva y disnea . La exp lo r a ci ó n físi ca puede zo nas afe ctadas del pulmón.
mo strar crc plta n tcs y s ibi la nc ias. La s p ru eba s de funci ó n El diagn ó s tico de la N Oe só lo se pu ede hacer cua ndo se
pu lmo nar ha b iLual m en te mues tra n un patrón restric tivo , iden tifi ca n lo s ca m b io s hi st ol úg ico s ca ra c terí s t ico s e n la
co n dismi nu ci ón de los vo lúmenes p u lmonares y flu jo s bi opsia p ulm ona r abier ta . La d ist in ción c nrn..' la l\:Oe v la
normal es 1) a u me n ta d o s. Hay u na d is mi nu ci ón s ign ifica n- FP I pued e se r difíci l, pero es im portante. porque la NOC
va d e la Dt. Cf) . H ist o ló g ica rne nt e , se o bserva u n ex uda d o t iene un p t-on óstico m á s Favora ble y ha hít ual nu-nt c re s-
de cé lulas mono nuclcarcs en lo s bronq uiolosy en los a lvéo - pond e- con rap idez al tra ta micnto con co rt ico idcs . La NOC
lo s c ircu ndant es q ue se o rgan iza para form ar Lej ido d e gra- q ue a pa rece co m o co m plicac ió n d el 1ras pla n tc dc corazón-
494 Sistema pulmonar

p u lmón ge ne ra lme n te ti ene peor pronóstico , aun q ue La N ID no se pued e dis tin gu ir d c manera fia b le d e la
pued e re s ponder favo rableme nte al trat a m ie nt o i n rnu no- N I I I ra d io l ógi ca m e n te . Lo s h all a zgo s radi ológ icos clásicos
s u p reso r; d e la N ID so n opaci dad es re tic ulares basales con vol úm c-
Neu mopa tia in tersticial asocituiu ('0 11 bronquiolitis , nes pu lm o nares no r ma les o mínimamente d isminu idos. Se
La bronqui ol it¡s es un trastorno qu e se o bse rva ú nica men- ven o paci d ades e n vidrio d es lus trad o en sólo el 330/0 d e los
te en fu m ad o re s. y se caract eriza por la in flamaci ón de lo s casos, mi en tras qu e la paralizaci ó n es in fre cuent e. Has ta el
b ronq u io lo s respi ratorios y a lre dedo r de lo s mismos. La 220/0 d e los paci e nt es tien e ti na ra d io g ra fía d e tórax n o r-
his to log ía d e la N I· Il R se su perpo ne a la d e la NID, y a lgu- m al . La TCAR m ues tra o pa cidades en vidri o d eslustrad o , la
no s a u tores IW Il propues to qu e la N I-BR cs un a fo r ma in i- mayo rí a d e la s vec es e n la s ;:\ reas pcrtfé rí cas d e la s buses
cial de la N I D. Lo s pacient es co n N I- SR cl úsica rnc n tc son (Fig. 17.21 ). Se p ued en ver o pa c ida des linea les irreg ula re s,
jóve nes muy fu m ad o res co n tos leve y d isn ea . La s p ru eba s pn nn lfza ci óu y bron q u iect a s ia s por tra cci ón , p et -o son
d e función pul monar m ue stran pat rones restrict ivos o res - m uc ho IIl CIl O S [re cuen tes qu e en la NII I. Las al teraci ones
tricí ivos-obst ru cuvos mi xto s. Los s ín to ma s responde n a la en vid rio d esl ust rad o co n Ircc ucnc ia mej oran o dcsaparc-
in te r r u pci ón de l háhito tub riqui co o a l tra tam ient o co n ce n co m pleta me n te co n cl trat a rni cnt o co n co rt ico idcs.
co rtico ide s, y no hay progresi ón hasta fib ro s is e n es ta dio Neu num ia ;1I1f.·rsti ciul inespecif icu , La NII es una en ti-
te rm ina l. d ad in trodu cida recien te m en te q ue se ut iliza para descri-
La ra diograffa d e tórax es no rm a l ha sta en el 2 1% d e los b ir las neumo n ía s in ters tic ia les que no se pueden clas ificar
caso s d e N I-BR . Co n frecuenci a, se "e n o pa ci da d es lin ea - co mo N II! , N IA, NOC , NI· [lR o N ID. Muchos casos d e NII
les ~' nodu la rc s di fusa s . ~l sí co mo utclcc tns la bibasal. Lo s se asoc ia n co n e nfe rmedades d el co l áge no vas cular o co n
ha lla zgo s má s frec ue n tes e n la TCAR son opacidades d is- rea cc io nes a fá r m aco s. La s a lterac iones h is to lóg icas son
persas e n vidrio des lu st ra d o ." nód u lo s cc n tro lo b ul illu rcs h o m og énea s e n e l ti empo , e n com parac i ón co n la N III .
pequ eñ o s. co n frecuencia co n prcdomin io c n lo s ló b ul o s q ue c lús lcamc u tc es lrc terog éucn. Lo s a na to m o pa tú logos
su pe ri o res (Fig. 17.20 ). La s o pacida des lineales son poco sue le n d ivid ir la N I I en las [o rrn as celular y fibní tica d e la
Ircc uc n tc s y n o sc ve pe na liza ci ón . E l e n fis e m a es hab i- e n fe rm ed a d , CO I1 h a lla zgo s co rre la t ivo s en la T CAR . Lo s
tu a lrn cn te u n hal la zgo s im u lt áneo . paci entes co n N I! celu la r tien en área s e n vidrio d es lustra-
Ne ntno niu intersticial d es cumativa . La N ID de scri be d o y d e co nso lh la c i óu e n la TeAR . co n tIIH1 d ist ri b uc i ón
U I1 pat rón h is to lóg ico q ue se ca rac te r iza po r la acum u la - pcrif érica v en lo s ca m pos infe ri o res ( Fig. 17.22 ). La dil a-
c ió n d e m ac ró fngo s c n el int e rio r d e lo s espacios alvcola- taci ón b ro nq u ia l y la s o pacidades linea les so n m ás ca rne-
res . EI90o/n d e los paci en tes co n N I D so n fumado re s , Aun - teríst ica s d e la form a fíb róucn d e la N II , pero, a l co n t rario
q ue se p ueden ve r zo nas fo ca les de ac u rn u lac i ón d e d e lo qu e ocu rre e n la N I I I, la panali zaci ón es infrecuent e.
m ac rófago s co m o un componente d e la N I H , e l ha lla zgo Mien t ra s q ue la NII cel u lar ha bitu ulrncn tc re sponde a los
en la N ID es di fuso y homogén eo e n el tiempo, Hay ha lla z- co rtico id es , la N II Iib róti ca tie ne ma l pronó s tico, s im ila r al
gos clí n icos d ist intivos q ue apovan el co nce p to d e d os cn ti- d e la NII! .
d ud es d ifere n tes . La ID afec ta a pacien te s m ás jóvenes,
de 40 a 45 a ño s, y cas i in variable m en te se as ocia co n taba-
Otras neumopatias intersticiales crónicas
q u is mo in te nso. Lo que es m ás im po rta n te, la N ID respon-
de mejor a lo s co rtico idcs que la N IH y, por ta n to , se a socia La nenrofibromatosis (N F) es u n s índrome ncu ro cut án co
co n u n pro nóstico má s fa vo ra bl e: la m ed ian a de la super- a u tos óm ico d om inan te qu e se d ivide e n t.h)s tipo s: e l tipo 1,
vive nci a d e lo s paci e n tes co n N ID es de 12 años. e n CO I11- o e n fe rmeda d de Von Rec k lin g h a us e n , y e l t ipo 2. Las
pa ra c i ón co n los 4 ~lIl 0 S en lo s pa ci entes co n N IH. ma n ifes ta cio nes clás icas d e la N f 1 son manchas cu tá neas

•
FIGURA 17.20. Ne u m o pa t fa int e rsti ci al asocia da co n h ronqui olitis rcspírat orla ( N I.B R ), Lo s
co rtes finos de Te .a n ivel de los lóbulos s u periores (A) y d e los lóbulos in ferio re s (B ) en u n pacic n-
1(' co n N I· BR dem ost ra d a medi a nte b iopsia m ues tra n opacidades cen tro lo bu lilla res bilatera les
(pu ntas de l/t'e/w) ~' zonas geog rá ficas d e o pacidad (' 11 vidrio d esl ustra do .
 Enfermedades pulmonares difusas 495

FIGURA 17.21 . Ne u m o n ía inters fic ia l desca m at iva (N II»). La mdiogrnffn d c tóm x (1\) y la TCt\R
(U) 11111l' s Ir<l 11 o paci da des rct icularcs fluas o en vid rio desl ustra do en UIl fu mad.u- con NID.

e n ca fé co n lech e y ne u ro flb ro r nus de los ne rv ios pcri féri- S e present a e n fermeda d pulmonar pa rcnq u lnu u o sa .
cos c u táneos y su bc u tá ne os, y d e las raíces ne rviosas . Ad e- ap rox im ad am en te, e n el 20°,4;. d e lo s pacie ntes co n N F l .
más , co n frec ue nci a h a~' ufcc rac ión de lo s s iste ma s csq uc - Los ha lla zgos incluyen fihrosi s imcrs ticia l di fusa y fo rma -
l ét íco , vasc u lar y pu lm onar. La enfermedad ta mb ién sc c i ón d e h ull a s . La fih ro si s inters ti ci a l p redo m ina e n lo s
asocia co n di vers as neoplasi as . co m o mc ni ngio mus . gl¡o- ca m pos infer io res y es b ilat e ral y s im étrica. La s hull as sue-
mas óp ticos, nc uro fibrosarcom us v fcoc ro m ocito mns. le n a parece r en los ca m pos s u pe riores. co n afec tac i ón asi-
L:, NF 1 puede produci r va ri as man ifestacione s to rú ci - m ét rica d e los pulmon es. Los s ín to mas pul m ona re s ha bi-
casoSe puede n \ '1.'1' ucu rofib rornas c u t áneos y su bc ut á neos tu alm en te so n mínimos o n u los, y la s p ru ebas de fun ci ó n
¿1 lo la rgo d e la pa red torá cica o proyect ánd o se so b re lo s pul m o na r m uestra n un patrón mi xt o rcs u-icnvo/o bs uucu -
pulmon es . La colu m na p ue d e mostra r cifocsco liosis , con vo . Un pequ e ño n úmero de pacie n tes p re sen ta ins u ficien -
fest o neado de la cara po st e rior d e lo s c ue rpos ve rt e bra les ci a respirato r ia por fibro si s pu lm on ar, co n la apa ric ión
producido por ec tas ia dur..d . S e pu ed en o bs erva r d cfo rrn i- sec u n da d a d e hi pe rt e n s ió n a r te ri a l pulmonarv co r pul -
dad cs d e «co s t illa e n cin ta » y esco ta d u ras cos ta les. La s mo na lc.
m usa s mcdius t inicus e n lo s paci en tes con F incluyen Es cleros is tu berosa ( ET) . l.a ET es un sm drnmc nc u -
ncurofibromus . mc nin gocclc s y feocromoc íio m as cx trasu- ro cut ánco a n tos ómi co d o m iuan tc co n exprcsl ún varia ble.
pnu-rcna lcs . La tr íada cl ási ca d e la ET iuclu ye con vu ls io nes, ret ra so
m e ntal y ade no ma se b áceo . O tra s manifest aci o nes in clu-
yen ca lci ficacio nes in tra cru nca les. luunartorua s co rtica les
y peri venuicu la re s cere b ra les, an giom iolipomas re n ales .
ra bdo m io m as cardíacos , Inco tuas rl..'1 in ia uo sv les ion es
óseas esclerót ica s .
La afectac ión pu lm o na r e n la ET es i u frccuc u rc. v se ve
a p rox ima da men te e n el I V/ (l de los casos . Lo s pa ci e nt es co n
ET ti e nd en a se r de e da d nvu nzndn. y ti en e n me nor inci -
d e n ci a d e co n vu ls to nes v re t raso m e n tal. La afc ctnc ión
p ulmona r C~ ind istingu ible clín ica . h istol<"Jgic a y radiol ógr-
ca rne n re d e la qu e se ve e n la LAM. Hist ol óg ica rnen te. hay
proli feración d e m úsculo liso e n el int e rsticio peri bronco-
vasc u la r y pu rcn qulm ato so d el p u l mó n . S e p u ed en ve r
peque ño s nódulo s ad cnonuuoid cos d e va rios rnilim cuos
d e d i ámetro d isp ers os e n am bos pul mon es .
Radi ol ógicamcntc. hay o pacida des ret iculares o rc t icu-
lon od u la res bilat eral es si métricas. En las fa ses tardías de
la e nfe rmeda d se p ue de ver un pa rró n d e o pacidades re ti-
FIGU RA 17.22 . l':e u llw llí a lntc rs tt ct a l in c s p e c ffi c n ( N II ). Un c u la rcs gruesas o qu ís t ica s peque ña s. Lo s qui st es ric uc n
COI1e: axial de Te de: l O 111 m d e: un \'<.111.') 11 d e: 57 un o s co n tos y dis- un t am año unifo rm e y m ide n < J c m d e di ám etro. La
nea ruuesr ra una co nso lid a ci ó n m uh ifo cnly o pacid ades c n vidrio TCAR es mejor para de tec ta r le p re sencia d e q u is tes pul-
deslu strado . La biops ia pul mon ar abierta co nfirmó u na NII. m o nares d e pared Iín av puede ay uda r a d et ect ar al te ra -
496 Sistema pulm onar

c lo nes exuupuhu onarcs a sociadas , co mo lo s ang io m io li-

po m as re nales y lo s tub érc u los pe rivenr ricula res. Un d at o
ú t il pa ra di stingui r la ET de otras enfermeda d es pulmona -
res in te rs t ic iales crón icas so n lo s vol úmenes pul m onares
no rm al es o a umentados en pa ci e nt e s co n ET, p roducido s
porla o bs trucci ón de la s vía s aéreas peq ue ñas y el a tra pa-
m ient o a éreo cs p lra rc r¡o. Al co n trario de la G E pulmonar
y la sarcoidov is. q ue tie ne n una distribució n predom ina n -
te en los ca m pos su pe rio res , la ET pulmonart iende a afec-
ta r a todo el pul mó n de manera uniforme, El n eu m ot órax
es frecue nt e y se de be a la ro tura de u n quis te s uhp leural
pequeño. I.o s d erra mes pleu ral es son infrec ue ntes . La
afec tac ión pulmona r sude produci r hi pe rt en si ón a rterial
pu lm ona r y C O l' p ul m ona le , que se asocian co n u na m orra-
Iidad eleva da.
[Link] omíoma to sis , La LAM es u na e n fer medad
infrecuen te qu e se pre sen ta exc lusivame n te e n la s muj e-
res . La media de edad en el mome nto del di agn ósti co es de
43 a ños . Au nq ue: la LA~ ' com pa rte muchas carac tcrfst lcas
co n la ET pu lm ona r; no es un a enfe rm eda d he red it ari a y
ca rece de la s umn ifcs tacion cs ex tru pu lmonares de la ET,
En el es tu d io hi st ol {)gi co m ac roscó p ico, la s pa ci ent e s
co n LAM a van zada m ues tra n s u st itució n del a a rqui tcc tu-
ra pulmonar norma l por quis tes. Estos qu ist es , q ue va ría n
d esde 0 ,2 ha st a 2.0 c m de di úmcrro. esl án se parados po r
u n int erst ici o en gro sado 411l' con t ie ne num erosos fascíc u-
los entrel azados d e m úsculo liso. Ta m b ié n se observa pro-
lifcruci én de mú sc u lo liso e n e l in te rio r de la s pa redes de
las ve nas p u lmonares , los bronquiolos y lo s lin fá t icos, La
proliferaci ón d e m úsculo liso e n el interior de los co nd uc-
tos linf ático-, produ...' t.' obstrucci ón y dil a ta ci ón linfáti cas
qu e pueden dar lu gar u la a pa ric ió n d e q u ilo r óra x. quil o ..
peritoneo o quilope ricardio . De ma ne ra sim ila r, la prolife -
ración de m úsculo liso e n el int erio r de los ga ng lio s lin fáti -
c os m ed ias t ín icos ~. re tro pe rito nea les puede p rodu cir
a u me n to del tam a ño d e lo s ga nglios. La p ro liferac i ón del
m úsculo liso pe ril in fár ico y el a umento del tamaño d e los
ga nglios a yu da n a d isti nguir h istol ógicamen te la LA\' de
FIGURA 17.23. Linr'Hl ~i oll'i ()Jl1 i un ml o si s ( 1.'\.\ 1) , ¡\. La radio-
la afec tación pulmo nar de la ET.
gra ffn posu-roantcrior dt' 1In;1 pa cient e de- 3tl ;,flll" con 1...\ \I IIHll·..·
La paci en te con LA~' es cl ásicame nte u na m ujeren edad Ira o pacid ades rc riculu rc-, g n l"''';l'' di hl o,;.,-. co n \ ol úmcnc-, pul mo-
fért il 4U \..' presenta disnea progresiva o un neumo t órax narc... norma le.... B. La TCAR d e 011·" pa cient e ,,'011 L \ \ I m ue-,tra la
cspo nuuu-o. E n a lg u nas pac ientes pu ede p rod uci rse :'o1 1"liI IH.· iú n ca ..i co m pl eta d el pa rénqu ima pI11" qui ... tc-, h;,..uuuc
hcrnop tb-is. q ue probable men te se relacio na co n la obstruc- uniformes de pared fin a .
ción venosa pulmonar por la prol ifera cion de m ú sc ulo liso,
La rad íogmfta de tóra x p uede St..' I- n o rm al en la s prime- le n' o nu lo . Au nqu e se ven q uistes de p~\rl.'[Link] fin a ... e n
ras fases de la e nfermedad. Final m e nte se ven o pacidades o tras d iversa s enfermedades . sobre lod o e n e l enfi sema y
re ticu lares o ret icu lonod ula rcs finas bil atcralcs v si rn én-i- la G E, lo s hallazgos de la T CAR , c u an do se ven en u na
C¡IS. El pat rón ra diol óg ico fina l está fo rmado po r q u istes y paciente con u na historia carac terística (m ujerco n disn ea .
panalizacióu : los q uistes tie nde n a te ner pa redes m á s fi nas neum o tó ra x espo n táneo ~- d erram es ph-uruh-s quil o ...()s )
q ue lo s que se \"t.' 11 en la FP I y en la N F ( F ig. 17 .23A ), Al son c.I hlglH')s t k os s.
ig ual q ue c u la ET, lo s vol úme ne s pu lmo na n .·s c lasicame n- El pron óstico de la s pacie nte... con LA\ I sintont ñtica es
te so n no rmal es o es tán a umen tados. Se pue den p ro du cir m al o , y a prox imadn mcurc e l 70% dl' hls pacil'nt c~ II111\.'n'
d e rrn mc -, pl c u rul c -, t..¡ uilosos g ra nd e s y rec urre n tes , q Ul' en los pril11 t..'ros 5 a ilus. E n a l g ll na~ pa del1tl' ~, ha adm ini s-
puedcn st..' r uni lat e ra le s o h ilat eral es. E l neumotó rax tración dt..' ant ipro gt..' st ~' gt..'n l ) s , C C)!1 l1 ) lamcJxi fc1HI , PUl'[Link]·
es po nt{lIll'O la mb ién es u n hall a zgo fn..'c ul· n te, y pUl'd e se r n~ trasal" la p ro grt..'sic'lIl d e la l.'nfl.·rl1ll.·dad .
bil at et"), ,\ m ilo ;t!o .o; ;.o; ,w..·¡Jta l all·('ola,.. La amiloido...is indll~·l· un
La TCAR nm esl m q u istes de pared es finas di sll -ilmidos gn l p() de e n fe r m ed a des qtl Cse c a ra c lc riz a n pe,!" d c.k'púsi to
por toJos los c¡lIn po s pulmonare s ( Fig. 17 .2 3 B ), En la s ex traccl u la r de pro teí na s fibri lal v s in "'l llllbll·s , dCIlIHuina -
zu na s m enos ¡,fec la das , el pulmón interpueslO es normal. da s {/11Ii1oidl!. Rep rc senLa divl'rsa s proll'Ína s <.J Ut..' son d ifl.'-
E l e ngrosamiento se p ta l il1lerlob uli llar gc nl.' ra I1l1l·llte e s !"t..'n tL's h ioq u ím icalll l'llte , pl'lU sim ilarl's físicatll t..'l lll.' cn qu \.'
 Enfermedades pulmonares difusas 497

s us ca de nas pol ip cpt ídi c ns for ma n lá m ina s plcga da s B. ENFERMEDADES POR INHALACiÓN
Tradi cion alm e n te , la am iloi dos is se ha clasificado e n c u a-
tro fo rm a s: 1) p r im a ria , e n la c u a l no hay ni ngu na e n fe r- Neumoconiosis
med ad crón ica aso ciada o e n la q ue ha y un tras torno su b-
El térm in o neumocon iosis se u tiliza pa ra descr ib ir la reac-
ya cen te de las cé lu las p las má ticas; 2 ) sec u ndaria , e n la q ue
c ión no ncoplás ica d e lo s pulmones a pa rt ícul as inh a ladas
hay u na a lte ració n c ró n ic a s ubyace n te, co m o la T B; d e po lvo i no rg áni co" , Las ne umoco niosis POl- po lvo in o r-
3 ) fa m ilia r, q ue es mu y in frecu e n te y su ele locali za rse e n el gá n ico se deben a la in halac i ón y la re tenci ón de partículas
teji do nervioso . )' 4 ) se n il, que afecta a m uc hos ó rga nos e n dc a m ia n to, s ílice o ca rbó n e n el in te ri or del pu lm ón. Co n
pa cien tes mayo re s tic 70 años . Má s recien te m e n te, se ha el tie m po , la ac um u lación de es ta s partí cu la s d a luga r a
ela b o ra d o un s is te m a d e cl a s ifi ca ci ón qu e s e ba sa en la do s tipo s d e reacci ó n h ist ol óg ica q u e se pue de n ve r so los o
pro teí na especf fica q ue fo rma el a m ilo ide . En este esq ue- co m b ina do s: f'ibro s¡s . q u e p u ed e se r foca l y nod u la r, o
ma las fo r mas más impo r ta n tes so n el a mi loidc L (AL), q ue d ifusa y reticu la r. y la agregación d e macrófagos ca rgad os
ha bit u al me n te se obse rva e n la s d iscra s ias de célu las plas- d e pa r tíc u las . Los s ín d ro m es po r la in ha la ción de polvo
m áricas y se asoc ia con (",1d e p ós ito de las ca de nas ligera s org..i n ico , q u e se a na li za n a l fina l d e es ta secc ió n , n o se
de las inm unoglob ulina s, y el am iloide A (AA), qu e a pa rece e n asocia n co n la retenc ión y la a c u m u la c i ón de partícu las e n
pacie ntes co n e nfermeda de s inflam atu rias cró nicas, co mo la el in terio r de lo s pulmones ; por el co n t ra r io , lo s p o lvo s
fieb re mcdi tc rrún ea fa m ilia r y a lgun as n eoplas ia s , co m o o rgá n icos in d u cen u n a re acci ó n d e hi pers ens ib ilid ad
la enfe rmeda d d e Hod gkin. co noc ida como ne umon it is por h ip e rse nsibilid ad o a lvco -
Hay t re s pa t ro n es pri ncipa les de d epósi to de a rn ilo ide litis alé rgica ex tr ínseca .
en lus p u lmones y la s vías aé reas: u -a qu eobrouq u ia l. Asbes tosis , Amianto (asbes to) es el té rm in o ge né r ico
pare nq u ima toso nodula rv pa renq u ima tuso difu so (se p ta l p a ra u n gru p o de s ilica to s fib ro sos q ue so n resis te n tes a l
alveo la r) . En la rn avo r¡a de los cas os estos pa tro nes apa re- ca lo r y a d ive rsas a gresion es q uí micas . El a m ia n to se cla-
ce n d e man e ra inde pen d iente , a u nq ue p ued e habe r su pe r- s ifica e n d o s su hg ru po s pri ncipal cs: la s se rpe n ti nas y lo s
posición e n tre ellos . a n fíbo les . Las se rpe n tinas so n sin u os as , flexib les y lisa s; la
En la a m ilo id os is se p ta l a lveola r, el a m iloi d c se d cposi- (mica se rpe n ti na im po rta nte co me rc ia lme n te es el c ris c ü-
ta en el in te rst icio pa re nqu ima toso y d e ntro d e la m ed ia de lo . Lo s anfibo les tie ne n fib ra s rec ta s s im ila res a ag ujas ;
los vaso s sa ng u íneo s pequ eño s. En lo s ta b iq ue s alveolares es te su bgru po incl uye la c roc idol ita y la amos ita . Lo s dife-
los d epó s ito s d e a rni lcidc se lo cali za n e ntre la s célu la s re n tes tip os de fib ra s d e a m ia n to va ría n e n su ca paci da d
end o tc lia lcs q u e ta p izan los ca p ila res se p tn les y el e p itelio de p rod uci r e n fe r med ad , de mod o qu e los a nfi ho les tien en
alveo lar: clási cam ent e, no ha y cé lu las in fla mator ias . ma yo r po te ncia l f'i bró ge no y c arc i n ógc no q ue las scrp c ru i-
Est e proceso se o bserv a habi tua lmen te e n los pacientes nas . Actu alm e n te, más del 9 0% del a m ian to q ue se u tili za
a nci a nos que tie ne n di sn ea p ro gres iva c ró n ica . Tam bi én e n Est ados Un idos es c riso tilo .
se pued e ver hem op tisis recurrente co mo co nsec ue nci a de La in ha laci ó n d e am ia nt o pu ed e p rod u ci r e nfer meda-
la di sección d e la med ia de la s arte r ias pulmo n ares afec- des d e la p leura , el pa ré nq ui m a , las vía s aéreas y los ga n-
tad as . Radiol ógi cam cntc , los paci en tes con e nfe r meda d g lio s linfá tico s . La s e n fe rm edad es p leu ral es so n las m ús
se pt a l al veo lar pare nq u ima tosa m u es t ran hall a zgo s d e fr ec u en tes , y h a bit u a lme n te se m an ifies tan co m o pla ca s
enfermed ad in terstic ia l, con o pa cida de s ret icul a res o ret i- d e la p leu ra par ie ta l. O t ra s m a n ifest a ci o nes p le ura les
cu lo nod ul a res fin a s q ue se pued en ha ce r m ás g r u es as y in cl uye n de r ra me p leu ra l. fib ro s is d e la pleu ra visce ral
con fluvc ru cs co n e l pa so d e l tie mpo , La T CAR mu es tra lo cal iza d a , fibro s is p le u ra l d ifu sa y m csot c lio ma . La s
eng ros a m ien tos de lo s ta b iq ues iruerlob u litlares . re tícu la- ma n ifes ta cio nes pleu ral es d e la ex po s ic ió n a l a m ia n to se
ci ón y mic ro n ódu lo s: so n in frecu e n tes los s igno s d e fib ro - a na liza n co n m ás de ta lle e n el Ca pí tu lo 19. La s ma nifesta-
sis, a l igua l q u e el a u me n to del tamañ o de lo s ga ng lios li n- cio nes pa renq ui ma to sas pulm o na res d e la inha laci ó n de
fát icos'', E l a specto ra dio lóg ico es s im ila r a l q u e se ve e n a m ia n to in cluyen fib ro s is inte rs tici a l pu lmo n a r (asbes to -
la s ilicos is y e n la sa rco id os is. s is), a tc lcc ta s ia re dond a y carci no ma broncógen o .
El d iagnós tico se establece media n te b iopsi a pu lm on a r, S e d e fi n e la a s be sto s is co m o u n a Fibros¡s in ters ticial
por la ide nt ificación d e un ma terial cosin ófilo amo rfo qu e paren q u im at o sa di fu sa producida por la in halación tic
pro d uc e e ng ros a m ie n to d e lo s ta b iq u es a lveo la re s y q u e fibras de a mia n to . La a pa r ici ó n d e la as bc s tosi s de p e nd e
tiene co lo r ve rde ma nzana c ua ndo se tiñ e con rojo Co ngo y ta n to d e la d u raci ón co m o d e la int ensidad d e la cxpo s i-
se ve co n lu z po lari za d a . No hay n in gún trat am ie n to eficaz. ci ón . y las m a ni festaciones cl ín icas ha bitu a lm ente no so n
Neuntonia p or aspiraci án crón ica . Los pacien tes q ue evi de n tes ha sta 20 a 40 a ños d espués d e la exposic ió n in i-
tiene n asp iraci o ne s re pe tidas pu ede n prese n ta r a lte raci o - cial. En la h istolog ía se o bserva un gra n nú me ro d e «c ue r-
nes inters ticia les c ró n ica s e n la ra d iogra fía d e tó ra x. Co n po s d e a m ia n to » e n e l te j ido p u lmonar. Es ta es tru c t ura
episod ios re pe tid o s d e a s p ira ci ó n a lo largo d e m eses o ca racte rís tica es tá f01111ad a po r u na fibra d e a m ian to ce n-
años pue de pe rsist ir un res id uo de o pacidades int e rst ic ia- t ra l t ra nspare n te rodead a p o r un a c u b ie rta de g ro so r
les re tic u lares irregu lare s q ue , p robableme n te, corres po n- vari abl e d e hi e r ro y pro teínas . Lo s c u e r p o s d e a m ia nto
den a ci ca t ric es pe ri bro nq u ia lcs . Se p uede ver u n pa trón ha bit u al me nt e se e nc ue n tra n e n el in terio r d el tej ido ñbro-
reticu lo n o d u la r como co nsec ue n ci a d e la fo r mació n d e so in ters tici a l u e n los es paci os aé reos, y só lo raras vece s
granulo mas a lred ed o r d e las partíc u las d e a limento. Es ta s e n las placa s p leu ra les . E l n úm ero de c u e r pos y fib ra s de
altera ci o nes in te rs tici a le s c ró n ic as p u ed en o bse rva rse a mian to por cad a gra m o de teji d o p u l m on ar di ge rid o es ,
entre episodios d e neu mo n itis agu da po r asp iració n . ap ro xim ad am en te , p roporci ona l a l gra d o d c exposici ó n
498 Sistema pul monar

ocupacional y a la gra vedad d e la fibrosis int ersticial. En el parenq uimatosas asociadas co n la a sbcs tos is clín ica. El
estudi o macro scópico de lo s pulmones a fect a do s, la fibro- engrosam iento de los ta biques interlo hu lillares es el hall az-
s is es m ús evi d ente en la s regiones s u bple u ra les d e los go m ás fre cuente e n la TCAR de lo s pa cientes expuestos a l
lóbulos inferio re s. Mic ro sc ópi ca mente . el as pe c to varía am ia n to. Tam bi én es fre cuente e l engrosnmieru o d e lo s
d esd e un ligero a ume nto de coláge no in terstici a l hasta la tabiq ue s in tra lo bu lillares y las opacidades ce n trol obu lílla-
o b lite ració n co mpleta de la arq u itec tu ra norrnal v la fo r- res pequeñas «p u n tifc rm es» (es ta s últ imas es tá n produci-
maci ón d e ba ndas fib ro sa s (parenq u imatos as) gruesas y das pOI>fibros¡s perib ron qu io la r) . Mu ch os casos progres an
es pac ios qu tst icos ( pa nalizació n ), a pe nal iza ci ón. Mu ch o s de es to s h alla zgo s de la TCAR se
La mayo rí a de los pa cient es co n e nfermeda d pleuropul- s uperpo nen co n los de la NIH (Figs. 17. t 2 Y 17. 1S ), pero los
m on ar re lacio na d a co n el am ia n to es ush uo rn á ricu. Los pacientes co n ashesto sis tambi én pueden ten e r en fe rme-
paci entes en fases más avanzadas d e la fib rosis interstici al da d pleu ra l. lo q ue puede ayuda r a di stingui r ent re es tas
tendrán co n frec ue nci a di sn ea y un pat rón rcst ric tivo en dos en tid ad es (Pig . 17.24 ). Además , 14, o pacid ad e n vidrio
las pruebas d e fu nció n pu lm ona r. Est os pacientes tambi én des lust ra do es re lati va me n te infrecuent e en la ashes to s is
tienen r iesgo d e present a r tin a neoplasi a rel aci onada co n en co m pa raci ó n co n la FI' I y C ( Hl otras formas d e N I I I .
el a m ia n to , particular me n te carc ino ma h roncó geno y Tambi én es pos ib le id entifi c..u- placa s iuu-uci sura lcs.
rncsor cli oma pleu ra l, y preci sa n un se g ui m ien to clín ico es pec ia lme n te si co ntie nen ca lci ficació n, co n la TCAR. Los
es tric to . datos ca rac te rísticos e n la TC de masas pu lmonares foca-
Los hall a zgo s ra diológicos de la as hestosis se ma n ifies- les en pacie nt es exp uestos a amianto perm itirán un trat a-
tan d e d o s formas : opacid ades pc q uc úus y gra nd es. La s m ien to co ns e rva d o r d e es tas les io nes. Po r eje m p lo , un a
opacidad es pequ eña s pued en ser ret icul a re s, nodularcs o masa cu neifo rme o redo nda adyacente a un cngrosamicn-
un a com b inac i ón de a m bas. Las a lte racio nes q ue se ven I..'JI to ple ura l focal , con d a to s de pérdida de volumen lob ular
las ra d iogru fíus d e tó ra x se d ividen en tres fases. El ha lla z- y u n fascícu lo bron covascul a r «e n co la de come ta - qu e se
go m ás p recoz es u n a re ricu laci ón fi na, p red om in ante- in troduce en la m is m a , se pued e d ia gno s tica r d e m an era
ment e e n lo s ca mpos p u lmo na res inferio res, q ue es u na fia ble C0 l110 a tclec tus ia re do nda med ia nt e TCAR .
mani fes taci ón de la neumon itis y flb ro s is int erst iciales ini- S il ic usis . La s ílice es un minera l abundant e qu e es tá
ciales , Co n e l tiempo, las pequ eñas o pacida des irregu lares Formado por m o léc u la s d e d ió xid o de s ilicio di spuest as
se hacen más pro minentes y originan u n pat rón reticular regula rmen te. Es u bicua en la co rteza terrest re . v la expo-
g r ueso. E n fases m á s ta rd ías las o pac ida des reticul a res sici ó n a una concentración e levada puede produci r a lte ra-
pueden ex te n de rs e a lo s ca m pos pulmon ares medios y ciones h ist o lóg icas y rad ioló g icas. Las profesiones qu e se
su pe ri o res , co n bo rrarn icn to prog res ivo de los bordes car- asocia n con es tos nive les de ex pos ición incluyen la m ine-
díacos y di afra gm áricos. y d ism inuci ón progres iva de los ría y el trabajo e n ca n te ra s , fu nd iciones , industria s d e
volúm en es pu lmonares. Las o pacidades gra ndes. es de cir; ce rá m ica y co n expos ició n a cho rro de a re na .
la s qu e miden más d e l cm de di ámet ro , se asoci a n inva- Do s rea cci ones histo patoló gicas diferentes a la s ílice
ria blemen te con fihrosis interstici al ge ne ra lizada y pla ca s in halada son los n ódulos silicá ticos y la s ilicopnneinosis.
pleura les. Est as o pacidades gra ndes muestr an predom in io Los nó d u los s ilicó ticus mi den desd e I hasta 10 mm de di á-
e n los campos pul mon a res inferiores , pu ed en es tar b ien o metro y está n formados po r lám inas conc én tric a s d en sas
mal definidas y pu ed en ser m ú lt iples . tic colág e n o. Clásicament e , so n m á s num ero s o s en los
La TCAR es u na técn ica se ns ible para la de tección tant o ló bu lo s s up e r iores y en las reg io ne s pa r..ih iltarcs d el pul -
d e las a lteraciones pl eural es como d e la s a lteracio nes món; es frec ue nt e la ca lci ficació n o la os ific ació n de los

FIGURA 17.24. Asbestosls. A. La Te a nive l de los lóbulos inferi ores en un pa cient e con exposición
a l a m ia nto m ue stra ret iculaci ón y opacidad en vidrio d eslustrado e n el lóbulo medio, y periférica hila -
tcra l en los lóbulos inferi ores. que correspo nde-n a usbcstos¡s. B. l Jn corte obt enid o Inmedia ta mente
cefálico a A co n venta na de medi as tino muestra plac..rs pleu ral es calc ificadas bila terales (jlt>c-lllIs) .
 Enfermedades pulmonares difu sas 499

nódulos. La co nfl ue nc ia de es tos nód ulo s produce áreas de Ne umoco n ios is de [os t rubujado r«... d el CII "¡U ; II , La
F~ 1P. La F,'\l P puede o cu par un lóbul o e n tero, y co n [re - in ha laci ón d e gra ndes ca n tid a des de nuucria l iu urgrln ico
c uc nc ia se ven zonas de en fis ema a d yace n tes a cs tus qu e co n tie ne ca r bo no p ue d e p rodu c ir uuu cnfe rm cdu d
masa s, Es frecu e nt e la necrosis foca l en el in terior d e la s p ulm onar s igni ficativa . Los n iveles d e ex pos ici ón m-cesa-
po rcio ne s ce n tra les de es tas g ra nd es lesiones co ng lo me ra - ri o s pat-a p rod uci r esta e n fe r med a d se produ,..-c u cns ¡
das , co n fre cuen cia como co nsec ue nc ia d e isqucm !u o exc lus ivamente e n el lu ga r de traba jo. Co mo la profesi ón
so b rci nfccción por TB o po r ba ct erias an aerob ias , Lu si li- qu e m á s [rcc uen tcmenu.'. produ ce es tu e nfe rm ed ad es la
co protci nos is es u na manifestación diferente d e la cu fcr- mi nería del ca rbó n. la en ferm edad res ultant e ~e d cn o uun u
mcdad qu e, gc nc ra lmc rue. aparece e n la s perxon us ex - neu m oc on iosi s de los rraba iadorc-, d el ca rbó n ( NTC),
pu estas a co nce n t rac io nes I1lU~' e levad as d e sílice . S e La NTC tiene d os h all a zgo s IlislO!clg k o s cu ra ct cris ticos:
cu rac tc rt,c por la ocu paci ón d e los es pacios a lveo lares po r la m ácul a OL' polvo d e carbón vl a F~I P. La m ácu la de pol vo
un m a te rial lipo p rot e inaceo si m ila r al qu e se ve e n la pro- d e ca rbó n se de be al d epósi to de ma terial ca rbo micco en el
le inosis alveolar id io p át ica. Esta re a cci ón se asocia co n un int erior"del p u lm ó n, Las m acul as d e pol vo de ca r bó n so n
escaso d cp ósi to d e co láge no, ~' c lásicamen te no se ven n ódu los red ondos n e s trella d o s q ue vm-ia n e n tnrn a ñ o
nódulos de colág eno bie n definido s, Lo s pacient es co n si li- d esde I hast a 5 111111 , Est á n formad os por rnuc rófa go s car-
cosis fibrótica ~. con silicoproteinos¡s a g uda presenta n u n gad os de p igm e n to . co n u na f.. rm aciún d e colagc uo m íni -
a u men to dclu susce p tib ilid ad a la TB . ma o a use n te . Se encue n tra n e n e l in te ri or de! in te rs tic io
l labitu ulment c . es ne cesari a un a ex posici ón d e 10 a udvaccme a los bro nquiolos rl'~pirat o ri ():o. , y es tán di sp cr-
20 aú o -, pa ra q ue apa rezcan los ca m bios ra diol ógicos d e la sas en am bos pu lmo nes , co n pred ilección po r los vértices.
s ilico s is. El a s pecto radi ol ó g ic o clásico son m últip lcs La m ácul u .. e l nódulo d e pol "Od e cu rb ón t'S e l hall a zgo
nódulos bien dcfiu ido-,qUl." va r-ía n d esd e 1 has ta 10 mm d e ca rac te rístico d e la NTC xituplc . -'" gl'lll'ra lllK'lltl." 11 0 SL' aso -
d iamctro. Esl o s n ódulos , q ue se ca lci fica n a p ro ximada - d a co n el e m peora mien to fu nciona l. Ik hech o, pu ed e no
1llL'111 e eu cl 20'1, de los casos , so n difusos y pred om inan en haber a ltcrncioncs radiol ógi cas e n la NTC s im p l«. La NTC
los ca m pos ... up cri ores. Se puede \"(.' 1' un pa trón d e en fcr- co m p lica d a se ca ru ct c rivn por la pn'st'lI L'i a d e F,\-l P, La
mcdnd rcti cuhu- prl'''io a l pa t rón nodu la r o asociado al FI\·1P se..' d efine co rno les iones uodu larc -, () l'C H \ aspecto d e
tuixmo , v a veces (.'~ c l hu lla zgo radiol ógico J11 á~ precoz. masa de müs de 2 a 3 C111 c.!Lo d i;;í ll1 (.'tro , qu e l'sl..iu lorllladas
liste patrón d e opacidades rct iculonodulares co n [rccucn- po r fibros is irregul a r y pigmen to. La F ~ I P l'~ III;;i:o. hvcuvn-
d a se d enomina ~ i1 it" o s i s ((:-;i11l pll."» , t'n co nt ra posició n co n tl' e n los seg mL' Il1os post t'l'io rt's [Link]' los Il')hulo :o. Stl pl' ri o r(.' ~-"
las g ra llde..'s opadd ad l':o. l'ClIlglOllll'radas que ca ra cte..' dz"lIl a cn los se glllt:lltos SlIPl'riOl·l."S dl' los I¡'lh ulo s illkri()rl'~ , [Link]
la s ilk o s is «u Hll plk ad a » ( Fig, 17 . 10 ). Es ta s o paci d a dl."s masas co ng l()[Link] PllL'd t'n a tl'a "es ;;! r las c i ~ l l ra s illfl'r·
l'o nglo l1ll' rad a s re..'pl"(.'~l' n ta n /.o nas d e PM P, y apar(.'Cl'l1 la lo bllla res . Es fre l.:lIen tl." la c.:a vilal'i c'H1 U ' 11l 1·..a1 . qll l' !a l11a ~ u ·
m a~·oria d c la s n '(,,"l'S en la s po rciont's perifé r icas d e lo s ría de las vec.:l."S SL' d eb e..' a un infa rlo st.'cllnd a rio a la o hlite -
ca m pos pulmon ares su p(.'ri ol"t.'s y Illt.'d io s . Estas o pac.: id a · ració n d e lo s va so s pulrnolla rl's , ca u sad a po r hlS masa s
de s til' IH.l t' n a mi grar hada lo s hi lio s , d ej ando zo na s de fib ró tica s, De m anen l oca sio nal. la so h rl."in l"l'n :iú n d l' la s
enfisl."l1la l'n trl' la su per ficit' pll'ura l y las á reas dt' fih ro s is masas po r TB o por ho ngos es rl."sponsahlt., (k la llt'lT(ISis y
prog res h·a . E:[Link] zo na s co ng lo11ll."r..u la s Sl." pu ed e..'1l ca " ila r, ca vitació n cen t ra les. La s les ion es (,,'0 11 as pl'c to dl' lIlaS:'l Ul'
y se asocia n co n fn'c llt.' ncia co n in fl'cción t u he rc u losa la NTC co mp lica da son s im ihlr(.'s a las qUL' s(,' Ohsl'l"\"an (.'n
sobre añ ad ida , Se p ut'd l." vel-u n a lime nto del tam a rlo (k, los la s ilico sis co m plica da . S L' dehe sl'rial ar qUl' , a p(.'~a r d t" su
ganglios Iin f:.íl ieos hili ares en cua lq u k r fasl' co n ca lci fie:.,- nom hre , la s les iones de la F.\lP pUl'd l'11 no p rogrl."sa r a lo
ció n pcr iféric..'a «t.' n c:.íscara de 11lIe,'o » co n fre clll:ncia. Se la rgo dd tie m po y no so n neCt:saria mL' n tl' dl' u n tam'Hio
ve u na ' "ariante lit.' ulla forma ra dio lóg ica c1ús ica d c la im pcu'ta n te.
en fe r m cda d l'n Im ci e nt es con u na ex pos ició n a g uda e Los pacient es co n NT C hahi tlla lml'l1le ac ud en a la co n-
intensa a SiJiCl' (ha h itua lme nte, ma n ip ulado res d t' c llo l"l"o su lta por di ficlIh ad es l "eSp il~to ri as sólo cua ndo se ha pro-
de arcna) qu e pn~sc ntan silic0 pl"Otcinosis "lgud:.l. Esta a fL'c- dudcl o P,\1P, po rq ue los q ue til' lIl'n Ill'UIllOCOllios is s imple
tación SL' manifiL'sta ra dio!ógica ml'n te co mo un a enferm e- gl'ner..drn cnle cs tjn a sin to má ticos. En la NTC co m plicad a
dad d ifus a dd cs pa cio aérl'o, y su as pecto es il1di ~t in gui b ll." h"lY di s ul'''l progrl's i\'a , con co r pu lmo na le e ins ufi cie nci a
del de la protci nosis ~I lveo hl r ic..i iopát ica , Es tos pa cienles ca rd íaca d el"l'cha . COnH) ml K hc)s trahajado res d d ca rhó n
ta mb ién están p red ispuest os a so b re in fección po r N ocal"- tamh ién fuman, la a paricibn d(.' enfis(.' ma n' l1 u"o lob ulillar
clia, qu e pu ed e p rod uci r un a co nso lid ació n con aspecto de y b ron qu itis cró n ica pUl'd l' co m plic"lI· d cuad ro dín ieo .
mas a y aft'c tadú n dl' la pared to rá cica , Rad iol óg icam e ntl' la NTC «s im pll'" se ma nifi e: ~ta d e
Clín ica me n tl', l'1 dia gn ó st ico de s ilicosis SL' basa c n la forma chiska como o [Link] l's rl'1it.'ldo uod u larl's o 1l0UU-
i dc n t ifil~a ci ú n dL' un patrún rel it-lIla l-, nodula r o rct icll lono- la rl' s pl'qll l'ri a s L'11 los ca m po s plllmelllares s u pl'r io rt.'s t>.
dular d ifu so e n la radi ografía d e tórax de un paci ente co n Tambi t'u St' plledl." "cr un patlún I'l"lit-ular puro , l'spl'L'ial -
un :'1Il1l'(,:cdl."lllt' d l'l."Xposición adecua do. Los pa cientes pUl'- m..'nt(.' t.'n I:.\s fases in iciales dd pnll'l'SCI. 1.( IS Il(')dlll()s "aríall
den es la r as in lCl lmí l ieos du rant e mu cho s años , aunque d esd l" 1 has trl 5 mm d e d iÚ111l't ro , .v s(.' (..·o lT(.'s po nd l'n co n
PU t'C.!c1l (.'ITlP(.'OI":.\f· fUlld o na lml."n te, lo q ue se asocia a la pro- l o~ cu nglu lI1 t'rad us dl." mücu las d t' po lvo d(.' ca rhó n qUL' se
grcsil')1I de los c"lI11 h io s m d io l<lgic os . La fib rosis pulmonar "cn histo l(') gic:.t111e lltl' , L.:'l S k si oll l'S so n indi slill guihll's
y c1 l'mpl'clI"am it' ntc1 flllh.:ic>na l rl."st rieti,·o asuciado de la sili· r:.td iol ó g ica m e n te de lo s 1II'[Link] lo s dI." la ~ i licos i~ s im p le .
cos is p Ul'd l' lI progrl'sar im:llIso d es p ués dc: rc tira r a l pa - Il a s l:'l t' n d I WYrI d e lo s 111iIll'!"OS l!Lol l"arht'> n a lg lln o s dl'
cit'nlt' dd en to rno a ~rc..' sor, es tus nód u los Sl' ca ld l'ica rá ll l'l'111nt ll1 ll' IlI(.', [Link] Cf ml ra sta
500 Sistema pulmonar

con la ca lc ificaci ón difu sa <.I ~ lo s nódulos silicóticos. Las de se nca d e nar un a respuesta in l1amatoria e n el hu é sped .
opacidades no d ulares de la NTC no p rogresa n después de Se ha im pl ica d o a u na am pl ia variedad de agen tes cuoló-
la int crrupc iún d e la exposici ón al pol vo d e c a r bó n. Las gtcos . co mo muchas ba ct eria s ren noñ lica s. hon go s vcrda-
lesi ones d e la n eumocon io s is complicada ( F"- IP) varía n e n d eros y diversas prote ín a s a n ima les . Algun a s d e la s cnfcr-
tama ño desde 2 c m ha st a lod o un lóbulo y se ven en la por- m...-dad cs más [recue nt es in clu vcn : el pu lm ón d e-l gra nje ro .
ci ó u s upvn-io r ..1...- lo s p u lmo nes. La F X1P hab it u alm ent e qUl' se prod uce d es pu L-s de la cx povi ci ón a heno mohoso; el
co mie nza p...-ri fc ricu mcm ...• c o m o una masa co n un bord...· pu lm ón del hu rn id ificado r, q ue Sl.· produce dl..·spués de la
lat cru l Iiso y bi en de finido y u n bord e media l m al defi n ido. expo si ci ón a rc scrvot-ios d e a gua comuminados pOI' bnct ...·-
La FM P «m igl"¡l. gra d un lmc n tc hacia el h ilio . u-r...-ando un a rí as rcrrnofü icns , y el pul m ón dcl c rt a do r de an's . tlUI..· se
zona de- e nfisema cnn-...· las o pa ci d a d es y la pa red to rá c ica . debe a la ex pos ici ón a la s pro rct nu-, a viarias de las p lumas
Es ta s lesi o n...·s pu ...-dcn s imular un ca rci no m a primario. ." los excrementos .
particulurmcnt..· !'>i 110 se aprecia un fo ndo de o pacidades La apari ci ón d e un a ncu mon it¡s po r hi'14.'rse.' llsihilicJad
nodularv·s. La F~1 P que se observa en la NTC puede a pare- d epende d el ta ma ño . e l n ú nu -ro v la iumun ng ...-nin de )¡IS
cer \'a rio s uru», dl·spUt::·s dela in terr u pc i ón de la expovici ón part íc u lus o rg án lccs inha la d a s , ~- cíc la 1·I..·Spt ll..'sla inmuni-
a l polvo de ca rbó n y PUI..·dl· progresar en a usenc ia de cx po- un-in del h uésped. Se d istiuguc n dos formas cle ln 1..·I1I"I,.'I"I11e..··
sici{)fl adicional . d ad . po r s us m ¡lIli fe..· sl ~lI.." i (l I W S c ltn icus v su iIlI1H1IHI(Xlloge..·.
Cic rtu-, compl icaciones pueden alterar e l as pecto radio- n ía . La enfe rm edad agu da s e..' produce c u rre 4~' tl h o ra s
1c"lg il:O lIc I¡l NTC. La TB l'S rc lauvarncn te frec uen te ...· n los d e spué s d e la c xp o s tcl ón a l au t ig..' no d v-scncadcnan rc ,\
pacient ...·s 1..'(111 ' T e . ~· puede prod uci r cavitac ióu ('~Il I I "¡1 1 en es tá m ediad a por tilla reacci ón ..!L' ti po 3 {inmunocomplc-
al gum », pacicll le..·s c o n F .~ 1 P. E l s índrome de Ca p la n o jo s ). Los sín to mas caractcrfsti cos inc lu vcn tos. disnea ,\
«ne u moco n ios is rvu rn a toidca ». que se produce en mineros fieb re . La en ferm ed ad cró nica con Ircc ucnc!a es insidiosa
d el carbón 0 111 a rt ri t¡s re-u m a roi dc. se ca rnc tc ri va ra dio ló- y frccuc ut c mc u rc produc..· ti lla fih rosis pu lmonar intcrvti -
g ica mc ntc por o p'lcid ~l des no du lnrcs d e 0 .5 a 5 c m de..' d i¡Í.- c ia l. Lo s pa c ie n tes co n e n fermedad crónica suelen p rcsc n-
1ll~1 ro qu c a pa rt.·ce ll rüpiuam e..·n1l· y ti ...· nd e..· n ~l l's ta r ag n lpa- ta l' Illa les tar gl·ne ra l. tos c n "Hlil.."a ~ 'disnl' a progr l..'s h ·a . Esl a
d a s . Lo s Ilc')d ulos e..·~ t~\ n m ejor d efin idos y ~ o n müs fo rm a <.k~ e nfermedad parl'Ú' l..'sW r Illl,d ia da po r u na n·ac·
pl..'riférkos qu t.' la s m a~a s d t.' I¡l FM P. Esws Il..'s ion l's no son c iú n in m u n itaria de tipo 4 k d u lar).
es pl'ci l'icas d t.' la NTe . y sc p u eden \'e r e n pa ci c n tl..'s co n Lo s d a to s hi st opa lo l()g ic o s d e los d ifl..· l'l·ll tl·s l ip o s d I..'
sil icosis o 1..'0 11 a s hcs tos is. lll"lllll o n iti s po r hipe..' rse llsi hilid ad SOll hah illlallll e..·llI e
Ne " III o eo l '¡o.,,'i.'i III iscdállea .'i . Dh'ersos poh-os inorg{' · indi stingu ihl es . [Link]·plO e..'1\ la s illfre..·('ll e..· lltl·S s ilL lóI (."iO lll·S t;' n
n k os disti n lo s dd ami anto , la s ílice ~. el poh-o d e ca r h6 n Ins q u e se pu ede id en t il'icar e l lllalc r ia l a n ligénico en la s
pu ed e n pnH.1 l1 cir e n fc..· r me d a d pl ellroJlulmonar. a u nq ul' Illue st ra s h isto lúg k a s . La s c anK tl..' l"Ístic as hi st ol c">gi c a s
son l1lucho m l'nos fl"t.'cucn tl"s. La be riliusis c r6 nica produ- <.k-pe nde n ue la inlens idad de la ex posiciún a l al l..' rge no y de
Ce..' 111m rl'a cci ún sim ila r a la sa rc o idosis y se an ali za e n la la fase de la e nfl' r me.·dad e..· n la <.JUL' se..' oblll\'O la biops ia lisu-
secc iú lI de « E n fl' nn ed a d ~ s g ra n ulu m a lo sa s ». Lo s trabaja - lar: l.o s ha lla zgo s ini ci al es ind uYl'n (·onge..·stiún c¡lp ila r ~
d o rc s d d ¡llllmi nio pue..·d e n presenlal' una fibros is pu lm o- intlarn ~lci 6n en el i nt ~ ri o r d e lo s la hiq llcs a ln·o lares. En
nar' inca paci la n le des pu és de años de e xpo sici ó n al polv o fases pos te riores de..' la e..· n fc..· rm l·da d a gu da hay h ronqllioli.
d e..' a luminio . ha hitu a lm en le en la minería d~ la Inlll .xi w . tis y a l\'eolit is con fo r mac ió n de g ra n u lo llla s. Con la expo-
[Link] ca mbios radi ol ó gicos in chl~'c n opacidades retic u larcs sicieín repd ida a l a ntígeno hay Ull all nwnto progrl's iu) de
o rdku lonod ularcs cnlrc finas ~' gnlcsas, dist ri h ui das l' U la fib rosi s in te rst ic ia l, <-¡U l' inida lllll..'nll' lil..·nl· ulla distribll-
lod os los l"<IIHpOS pulmonares, ju nto co n u n~l g [Link] dis mi · dó n parc heada , pe..· ro q ll4,,' puede prog rl..·sar a Ulla fibrosb
lluci 6n dl'los \"(llllllle..·n cs pulmonares y un marcado en gru· intcI-s licial d ifusa .
samielllO ple u ra l. Sc pllc<.k·1l \'e r hu lla s apicait.·s. que pro- Lóls a llcracione.·s ra d iológicas de la ne..·ulllonit is por
d u cl' n nl.'UIlHJt(')rax espolll~inl·o . La ne..' umo coniosis por hipl.·rscllsi hilidad so n pa ra lel a s ~l 1 ~I S a lle..·[Link].·i()f1...· s hi slc)lü·
I11l·lait.·s p...·S~ IU()S. ;;¡nliguaTlle..·nte de llom in~l(la nellnHlIli lis gicas. Ln m d iog ra fía de «<')1;:1\ pUl..'de..· Sl..'r IHlrma l al in ic io de.'
int e..·I-sti d al dl' c~' llllas g iga nte s. pUt.· de l..·star c~llIsada po r la la fasl' a guda d e la cnfe..· nlll..·dad . EIlUII plalo dl' hOT"óIS ap¡l·
cxposici ún a alc..·~lci01h:S de..' co ba lto y tu ngsll"no. y prod uCt." r...·ú·n o p~H.: i dades nodula rcs fina s o l'n " ¡dl 'io dcslus trado.
lIna nl'umon ilis in lc l-sticial co n g ra d os \'ari a hles de fihro· la mayoría d e la s " eces e n los lü h ulos infc..·r'iorc.·s : la o pa l'ifi -
sis o La ra d io grafía de 1«11<l X m ues lra un pa lrú n I"l·l icu lono· caciú n p ro gre sh'a dd cs p ~lcio aére..· o pll ...·de..· simu lar un
du lal ' que pl ll.·d e se..· r 11111~' g ll leso ~' qUl.·. cu..m do la e..·n fc ll ll e- ede ma pulmonal : E n u n p l¡lIo d 4,,' hOI"¡IS a d ía s la s opacida-
d ¡ld ~s l á e..' n un l'swo io a\'nnza do , p LJed~ nsoda rsc co n d l'S d c saparc n .·T1 .'" la radi ug ra fí a d ...· tú ra -' sc llormali/~l .
pe..·qtl ...· li a s s()l1lhras q llís lkas. Se.' pue..·de..· \'e..·I· un ..IUI11I..·11 10 d d Co n la l'xp o sici <in co n tin ua da o 1"e..·Ilt..·l ida la l"ó,d io g r"ólfía de.'
ta maTi o d...· lo s ga ng lios Iin fúlk us. tórax seg u irá s ie ndo a norma ll· ntrc.· los e.· pisodios ¡lgudos.
I.()s c. ull h i()s (Tc'Hl ic(IS apa l"l..'ú' n ( ' ( H ll l) (' pal,.·idadl·s I"l' licula-
re s o ret ic ul onod u lul"es g r uesas y di fu sa s e..·n los c a m pos
Neumonitis por hipersensibilidad
pu ll110 lla res 1111"d ios y s u pc ri orl's: :-Ol' p Ul'd l' \'l'!" U I1 patrúll
La m'lUl101,;tis por hip('rs""si¡'i1itllltl o a/,'('oliti.'" a/'!rgicll l'n pa nal c o n pé rd id a del vo lulllc n pulnlOllal : Cuando se
L'S \111 tra st clI"I UI pulmona r inm uniwrio aSCH.:iad o
('x t n'I1S(' C{f vea n cp isod ios repet idos d e ()pa c ifica ci¡'lIl l..'n \'id ri() d l..·slus-
co n la inh a hll.· j('1I1 d c a lg u no d e los poln}s o rgá n icos a nti· trad o u o pa c in c<H:iú n d l'l l·S!Xl(."i O aC: re..'o n\ p idal11l·nte..· ,,: am-
gé n icos . La s pa rt ícul a s d e es tos pOhTIS d e he n tl" n e r un h ia n lc l' n un pa ci ent e co n u na ne um opat ía in lerst k ial
ta m a ño pe..'qu e ño pal "¡l penl'll"¡l r e n los es pacios a ln'o la res y g ru es a su byacen te dehe sos pl..'c harse l'I d ia g nús t icc) dl' 1l1..'1I-
 Enfermedades pulmonares difusas 501

moniris por hipe rsensibi lidad. El au mento del ta ma ño de Se d esco no ce la eriologfa . aunque se ha propuesto un
los ga ng lios linf áticos b ilia re s y mediast ínicos y el d erra me age nte infecc ioso in halado co m o ,uyco!Jaclcrill m , l 't'rsiuia
pleural son hallazgos infrecuen tes en los pacien tes con o u n virus . Sea c ual sea el a gente etiol ógico . la patogenia
neumonit is por hipersensi bil idad. s ubyuccn tc supone la activnci ón d e los m a c rófagos pul -
La TCAR puede ser muy ú t il en el diagnóstico de la neu- m o na re s que , a su ve z, reclutan célu la s mononuclcarcs
monitis por hipersensibilidad, particula rmen te en la fase ha ci a el in ters ticio pulmonar. lo que d a lu gar a la fo r ma-
subaguda . cua ndo la radiograffa de t órax puede ser nor- ción d e gra n u lo rna s. Lo s mac rófu go-, ac t ivados tambi én
mal o totalmente inespcc ífica. Los ha lla zgos más [rccucn- estimu lan la proliferaci ón de los linfociro-, T coopct...tdorcs
tes d e la fa se a guda son o pa ci d a d es del espacio aé reo , e n el pulmón , lo que induce mm hipcractlvidad d e los lin -
mient ras que la fa ..e subaguda se ca rac tc rl za por zonas fod tos B, que da lu gar a la hipc r gamma glohulinemia
pa rcheadas d e o paci d ad en vidrio deslustrado y nódu los c a rac te rí s t ica que se veen cstu culcrmcdud . El n úme ro
cc n tro lo bu lilla res mal definidos ( ebo rros o s ») ( Fig. 17.7 Y excesivo de linfocitos T en el pulm ón puede det ectars e en
17. 11)7. Esto s hulla zgt», pu eden superponerse entre sí, cl líq ui do de l lavado broncoalvcolar del pac iente co n sa r-
y ambos muestran un predominio en los campos p ulmo- coi d o s is. ~. cs úu l cn el dia gn ósric» d ife..'n..-nc¡ al d e e..'SW
na res medios e infe riores. En la fas e cró n ica d e la cnfcr- enfermedad.
mcdad . los hallazgos so n los de la fibrosis : en grosamie nto La s a lteraciones hisl() lógic as de la surco td os b, siguen un
int ersticial hucrlobull llarcs e intralobu lillares. pan ali za - patrón bastan te predecible. Las altct n cinncs l11~b inic ia les
ci ón y bmnq uicctasias por tra cci ón, La dist ribuc i ón de la a fec ta n al in terstici o pulmonar, co n la aparición de un
enfermedad es variada . pero a veces respeta re la t iva me nte infilt rad o linfocí tico histioc üico inespe..' [Link]..' pro gre-
los áng u lo s costofrénicos. lo q ue puede ayuda r a di stingui r sa a In Iortnac ión d e gra n UIOTlKIS rnícrosc ópicos. Los gra -
la neumonitis por h ipe rse nsi bilid a d de la F PI y d e otras n u lornas con tienen histioci tos cpiiclioid cs en empalizada
formas de '111. l'OI1 cé lulas g iga nt cs m u h inn clcad a s entremezcladas y. a l
El dj¡' gn6s tico de ne u mon it is por h iperse nsibilid ad se co n tra r io de lo q ue ()CIIITe..~ en los g l'a llu lo mas i ubcrculo-
sospecha an te una hist oria co n relació n tem poral e ntre los sos, c lús icamc u tc son 110 cusc ificu ntce. La s cé lu las g iga n-
sí ntomas del pacien te y cie rtas exposiciones. La ex posi- tes de los gra n u !o mas pu ed en contener csuucnuus la m í-
ción int erm itent e de pers ona s suscept ibles a co nce n t rac io- na res q ue se tiñ en de co lor osc u ro e n el interior d el
nes elevadas de a n tí geno pro du ce e pisod ios re current es cit oplasma, d enominadas cue rpos d e Sc haurnunn. que so n
que, clrisicnmcruc. co mie nzan e n tre 4 y 6 ho ra s d espués d e ca rac te r ís t icas d e la sarcoi dos¡s. l.o s g ra n u lo m a s se
la exposición . Los síntomas s uden pe rst stir durant e enc ue ntra n la nra vorla d e las veces e n d interior d el in tc rs -
12 horas , y despu és desaparecen espo n tá neame n te si la lici o ax ia l (pe ribroncovasc u lar) y periféri co o subpleural
exposici ón ha finalizado. La exposición re pe tida a l a ntíge- del pulmó n , aunq ue pueden afecta r a l imcrv ricio paren-
no d cscncadcnuntc produce empeoramientos a gudos , co n qui ma toso (a lveolar) ." a la m ucosa de las \'Ía~ a éreas: las
síntomas y hallazgos radiológ icos ca rac teríst icos . La lesi ones de la s vías aéreas se p ueden ver en la broncosco-
enfermedad crón ica es más difícil de diagnosricar, y apa- pia, La afectación del intersticio ax ial del pulmón explica
rece cua ndo hay un nivel bajo pero continuo de exposición el elevado ren dimiento diagnóstico (aprovirnadnmcnrc. el
al ant ígeno. El pronóst ico de los pa cientes cu ya enferme- 90°/(;) d e la biopsia iransbronquial a c ieg as en la sa rcoido-
dad se re conoce cu una fnsc inicial es bueno si se p uede s is, po rqu e esta técnica hubitunlmcntc pl.'rTn ill.' obtl.'ncr
eliminar el a ge..' nte descncadenante del entorno del pacien - mues tras de la pared bronquial. dd inll.'rsli ci o ~" i a l ci r-
tl' . En la forma c rónica m ás insi d ios a de la enfenncdad cu mJan te y de los cspacios a én:os ad~'ace n l e..'s . Los g ra nu ·
co n fre..'c uenc ia se rc..'ll"'tS ~1 el diagnóstico y pucde haber u n41 lo m a s pe..'[Link] hahilualmel1ll.' dl'Saparl.'re..'n d l.'spués dc
fibrosis inl ersli cial importanle en el momento del d i ~l g­ ' ·¡U'ios meses o años. En al gunos p~t cil.'nt l.'s . lo... gl...lIlulOlnas
nósti co , Es tos p~lCientes , ge ncn llm e n te , presen lan insufi - microscópicos co n fluye n para formar ntJdulo.. dl.' mayor
cie IH:j¡1respirat oria lTó nica. la m a ri n . Ra ra s "t.'",:e..'S l'stO:"> lu')dul o .. ",Teü' n hasla fo r m ar
masas g ra nd es y bien t1 efinid~ls 11 op.h;id ~llks m ~b dd'ini -
das que co n tieTle..' n broncograma!<o ~tc.~ I ·l.'OS ~ simulan un pro-
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
ceso COI1 ocupación dd espacio at:·rl·o. En e..' st a form a
«a lvco la r » de sarcoidosis los espacios aére..'os no l.."stán ocu-
Sarcoidosis
pad o s , sino q ue están co m pr im id o s ." ohl ite..T~[Link] por la
L.1 sa rco id os is es una cnferme..'dad gl-anlllo m a tosa multi - exu lx'rantl' f()rmar iún dl' gra n ultulla "l.' 11 d illll'l"Slicio.
sist l~mi G' de e tio log ía desconocida q ue se canlclt.' riza h is - En el 20°/" de los p~\ ciente..'s se..' de..' posila le..'jido Iihro..o e n
tol6 gicamcIIle por gra n u lo m a s no caseifica n te s y que la pe.'. ri feria de los gln n u lOlll a!<o, que..' filla!rnl'llIe..'e..Tl'e..·l' hacia
puede..' prog res ~lr a fibl"osis . L¡ , enft.'1111edad se o bserva con d enlro ha st a sus ti tui r a lo s g ra ll u l o l1l ~l s. dando lu gar a
ma)'or frecuencia en pacientes d e ra za negra q ue l.'11 los d e fi brus is int e..' rst ici a1. L ~l fi h ros is til' rule.., a progl·csar a lo
raza bla nca . y es infrecuen te en los as iálicos. Las m ujeres largo d el licmpo , COIl hl ~lp~lrid('H1 d e..' h ~lIIdas anc has ue..'
dc raza ne gra t ienen u n riesgo partic u larm ent e e levado Il.·jido fibroso qu e se ex tie nde n d esd e las regio ne..'s hiliares
para de~mlTollar e..'sta cnferme..'d ud. La m ayo r ía d e lo s ha ci a los vé r t ices pu lmonares . p ro d uci end o dl'val"Íún
pacicn le..'s tic.'ne..· t.'lllrl' 20 y 40 a ños d e edad en el momento hiliar y d ist o rs ión lil' lo s vasos hili¿IITS y d d mcdias tino
dd diagn6s tko. Sin emhargo, co mo los pacien tes COlll's ta s u pe r io r. Se pu ed en p roduci r m a sa s d e tej id o fih ro!';o e..'n
en fermcd ad co n fl't.·ctlencia es t{ln as in tu má lic os, m uc hos la s re gi on es perihili a res d e lo s ló hul o s s llp e..' riores , t:on
casos no se identifica n nu nca. zo na s periféri ca s d I..' e..· nfbema o de..' fO rl1l~lci (H1 de..' quistcs.
502 Sistema pulmonar

Es tos q ui stes pred isponen a lo s pacientes a lo s ne um ot ó -

rax espo n tá neos, y e n su in te ri o r se puede n forma r m ice-
tomas .
La a fec taci ón de los ga ng lios lin fá ticos e n la sa rcoidos is
se caracte riza por la sus tit ución d e la arq ui te c t ura ga n -
glio nar norma l po r gra nu lorn as q ue son indist in guihles d e
los que se encuen tran e n el pa ré nquima pu lmonar. Al igu al
que oc u rre con 1" a fect a ci ón pa renq uimatosa, pued e n 1
re gresar, con flu ir o cxpcrimcnt ..r r fibros ís.
La s ma ni fest aci o nes clí nicas d e la sarcoidosis pueden
e s ta r d o m ina d a s por la s manifestaciones pulmo n a res o
cx tra pu lmo narcs de la e nfermedad . pe ro un p o rce nt aje
co nsidera ble de pa ci e nt e s est á asln tom ático y se le idc nri-
fica por' ha lla zgo s casua les en la ra diografía de tÓr..IX. Ha v
sí n tomas pul mo nares en el 25 .0 de lo s pacientes , e inc lu -
yen di s nea y tos no producti va . Lo s hall azgo s ex trn pulrno-
nares frecue nt es incl uyen fiebre. mal est a r, u vc ü ¡s y e ritc-
rna nudo so . En un a peq ue ña propo rci ó n d e pa ci entes la
afec tació n d el h íga d o , el corazón, lo s riño nes o t.'1 SNC
puede dominar el cu ad ro clín ico .
Lo s hall a zgo s d e la bo ra to ri o frecuentes e n la sa rcoi do-
s is incl u ye n hipc rc a lccmi a. hi pergam m a glo bulinerni a ~,.
elevac ión d e la co nce nt ració n s érica d e la e nz ima conver-
so ra d e In a ng io te n si na . La anergta c u tá nea a la pru eba
c u tá ne a co n el d eri va d o p ro te ico purifi ca d o ( PPD) d e FIGURA 17.25. Sa rc o ldos¡s . Radiogtn ffa postcroant crtor dI.' U II
tube rcul in a re fl eja una al te r-aci ón d e la h ipersensib ilida d pa ci e nt e as fntom áti co d e 26 ai'los que muestra 1111 marcado
re tarda da qu e s e e nc u e n t ra e n est o s paci entes . La s p rue- a ume n to d e l tama ño d e lo s ga ng fio s li nfáfico-, pn rntrnqucal cs
ba s d e fu nció n p u lmo nar va tían desd e pru ebas no rma les d '-'l"l' ( 11II S ( 1 ), hili nn-s d erechos ( 2) e hilia n..·s b-q uh-n b IS (3 I, qu e t.' S

e n los pac ien tes co n e nfermedad pare nquima tosa mí n ima ca ruc tcr-ístico de la surcoidos ls.
o nu la hast a un pa tró n restrictivo gra ve co n ca pac id ad de
d ifu s ió n baj a en pa ci entes co n fibros is pu lmonar e n es ta- cos a n te riores, rn edia s t íni c os po s ter-io r,..-s, s u bcu ri nalcs y
d io te rm in al. ao rtop u lrno narcs se p roduce con ma yo r trecu e nc ía d e lo
,t ll m en (o ele (lll" lllio ele los ga nglio s li n fá t icos . Se qu e se pensaba p re viam e n te . d ebi d o a la capacidad d e la
e nc ue n tra UI1 a u mento de ta maño oc los ga nglio s linfá ti- Te de de tectar ga ng lios en regio lles que son invisibles en la
cos med iastín icos e hiliares e n el 80% de lo s pacien tes co n ra d iografía sim p le. Lo s ga nglios a fec tados pueden mostrar
sarcoidos!s . y se asocia co n ra diografías de tó rax no rma les re a lce co n e l co n traste .
e n po co má s d e la m itad de estos pac ie n te s ", E l as pec to Lo s ga ng lio s linfát icos a umcn tudos dl' tama ño dismi -
caracterís tico e n la s rad io graftas de tó ra x es d e aumen to n u yen d e ta m a ño en u n p lazo de 2 n ños en el 7SC!(1 de los
de tam a ño de los ganglios lin fá ticos pa ra tra q uea lcs dcre- pacie ntes afec tad os . Un peq ue ño porcentaje de los pa cicn-
c hos y a umen to d e tama úo b ila teral y simétrico de los ga n- tes tendr á u n a u me n to pers istente del tamaño d e los pa n -
glios linfát ico s h ilia res ( Fig. 17.25), El a umento s imétrico g lio s li n fá ticos d u ran te a ños. La a pa ric iou de opacidades
d e ta m a ño d e lo s ga n glio s li nfá ticos hi liares es un d a to pa renq ui mat osas asoc iadas co n la resolu ción del aumento
clave q ue pe rm ite disti nguir la sarcoidosis de neop lasias d e tam añ o d e lo s ga ng lio s linfáticos es un dato útil que
mali gna s y TB , e nfe rmedades q ue ha bitu al mente prcdu- pe rmit e d iferenciar la sarcoidosis del liufoma. en el 4\1t.' no
ce n un a ume nto un ila tera l () as imétrico del ta maño de los se p roduce dismi nu ció n del ta mañ o de los ga ng lio s liní áti-
ga ng lios lin f áricos. Es frecue n te el a limen to de tam a ño de c os c ua ndo a parecen las a lteracio nes pare nquimatosas. Se
lo s ga nglios lin fát ico s pa ru traqu cal es izq uie rdos, q ue se o bserva ca lcificación d e lo s ga ng lio s linfáti cos afectados
obse rva e n la Te. aunqu e el a umen to d e tam año d e es to s ha sta en el 20°ks d e los pacientes, y p uede a fec ta r Slllo a la
ga ng lios hab itual me n te no SI..' o bserva en la s radiograffas periferia del ga nglio (ca lcificaci ón en - cdccnm de huevo »l.
porque es ta región es tá oscureci d a por la aorta y los gra n- Neumopa tia . La afectació n ra diológica del pulmón se
d es vasos e n la s radiog rafías fron ta les. Lo s ga n g lio s ve sólo e n el 40 a l 50% d e lo s pa c ien tes co n sa rc oidos¡s. a
aume ntados de ta ma ño t ien den a tene r un co nto rno lobu- pesar d el re ndi m ien to de cerca d el l)()f;f , de la biopvia p ul -
lud o . po rq ue ca d a u no d e lo s ga n glios si g ue siendo bien m o n a r tran sb ronq ui al. E l h all a zgo m ás precoz es u n
definid o , El a u me n to d e tama ño de lo s ga n glios lin f ático s patrón m icron odu lar difu so de as pecto id ént ico al de la TB
me d ia sttn icos ( pa ra traqucu les) s in a um e n to si m u lui nc o mi liar, que co rrespo nde a la su pcrpos iciou d e gra n u loma s
de l tam año d e los ga ng lios h ilia re s es in frecue n te y d e be microsc ópicos. Est e pa trón . que mrus veces se ide n t ifica
ha cer sos pec har un lin fo ma o u na e n fe r-med ad mc tasta si- t,.' fl la rn d iogrnfía, pll cd l~ prccl'd l.'r a la aparkión d d alll11l.'n·
ca . De man e m s i m i l at~ es inf recu l..'nte el a u ml..' n lo un ila te- 10 d e tal11 a l O ue los ga ng lios Iin l"ú tk"o s h iliares , La allt.'r<I·
ral de ta mi.1I1o de los ga ng lios h ilia res , y se " c sc') lo l.' n el 5% d ú n pa re n q u ima to sa mús frt.'clIl' n tt.' co ns is te e n o pa·
de los p~, ci t.' n t cs . La a fcc tuci ó n d c lo s ga ng lio s med ia stíni - t' id m it.-s rCl ic u lo l1od u la n :s bil a t(' ral es y s imét r icas q llt.'
 Enfermedades pulmonares difusas 503

mu estran predilecc i ón por los ca mpos pulmonares medios Se prod uce fibrosis pu lmonar en el 200/0 d e los pa cien -
y s u pe rio res ( Fig, 17.26 ). La s o pa ci d ades reticulono du la- tes co n afec taci ón pa renq uim a tosa de la rga evo luci ón. La
res co rrespo nd en a la co mbinació n de gra n ulo rn as y fihro- ra diografía de tórax muestra opacidades lin eale s gru esa s
sisoLa TC muest ra que la mayoría de lo s nódul os está pre- q ue se ex tie nde n oblicuamente de sde lo s hilios haci a los
dorn inan tc me nte en u na localiza ción pcribroncovus cu lar campos pu lmonares su pe rio res y medios. Se produce dis-
y su b pleura l. La a parició n de o pa cidades reticulonodu la- to rs ió n y e leva ci ón co ns id era ble de los h ilios , con fe- to -
res I1lUlC¿1 preced e al a u men to de tam a ño de los ga ng lio s ncado de la in terfase pulm ón-rned iast ino . Ocasi onal me n-
linfá ticos hiliares y mcd iastf n icos . te , se forman masas co ng lo me ra das de Hb ro s!s e n las
Aprox im ada me nt e . en un 10% de los pa ci entes la co n- regiones pe r ihil ia rc s superiores . que s imulan la fib rosis
flucncia d e lo s gra n ulorn as puede producir una tic las dos masiva progresiva de la si lic osi s co m p lic ad a. En la TC
ma n ifes taciones ra diológic as poco habituales de I¿\ sa rcoi - estas masas co n tie ne n b ro nco grnrrms ac ree», con b ro n-
d o... i... pa rcn qn im ut osu. Los gra n u lc m as in terst iciales cx u - quicct asins po r tracci ón , La di st orsión y la obstrucción de
bcrau tcs p u eden o blite rar cspacios a éreos a d vacc u tcs , las vía s a éreas por la fibro sis pueden produci r at rapa -
pro d ucien do opacida dc ... del espacio a éreo mal de finidas. mien to aéreo secunda rio , co n la co nsiguien te ro tura de los
qu e p uede n contener broncogru mu s aé re os. En a lgunos tabiques alveo lares ~' formación de hulla s. Esto s ca mb ie s
l.·¿lSOS , la infl a m aci ón y los grn n u lo mns inu-aa lvcolnrc-, qu ísticos pueden ir acompa ñados de aumento d el volu men
co u u-ib uvcn a l parrón alveo lar d e la e nfe rm ed a d . Estas pu lmonar en la radiograffu d e tórax , un ha llazgo q ue es
o paci da des d el es p¡Kio a éreo se ven principalmente e n las ca racter íst ico d e la sarcoidosi s bull osa (Fig. 17.28 ). Pue-
porciones peri féri ca» d e los ca m pos p ulmonares medios, den formarse mi cc tornas en el interi or de los qu istcs v pn>-
~. ra d io lógi camc n t« s im u la n una neu m on ía cox in óf ila du ci r hem opt isis masiva por erosi ón d e las a rter-ias b ron-
( F i ~ . 17.27 ). La prese nc ia de o paci dad es ret iculonod ulares q u ia les. Los qu istes ta m bi én se pueden romper hac ia el
1..' 11 otras locnlfznci ones d el pulmón o de a um en to s im u lta - es pacio pleural y p ro d uci r un ne u mot ó ra x espont án eo .
neo del tam a fl0 de los ga nglio s lin fá tico s hiliares y medi as- Ca m bios pleu rales . Se produce en grosamiento pleur a l
t ín ico s. que SI..' ven mejo r en la TC y en la TCAR, pro por- o derr ame a prox imada men teen el 70/0 de lo s pa cientes con
cionan da tos important es para el d iagnóstico. sa rco idos!s. y se d ebe a la in flamación gra n ulo muro sa de
Lu sa rco id o sis uodular o con aspecto d e m asa a parece la pleura visce ra l y pari et al.
de forma similar a la enfermedad al veo lar. Es tas m a sa s Ha lla t go s m is ce l áneo s , Lo s g ra n u lo rna s c ndobron-
pueden ser bast ante gra nd es y, cl ásica me n te. tie ncn ho r- qu ia les pued en prod uci r fibrosis de la pared bronquia lv
des bien d efin idos. Con Frecuenc ia SI..' ven broncogramns bron cocst cn o s¡s . La h ipert en s i ón a rteria l pulmouu r cs u n
a éreos en la TC y en la TCAR; la ca vita ci ón es m uy lnfrc - ha lla zgo infrecu ent e y hab itu a lm e nte es secu nd a da a una
cue n te . fibrosis p ulm on ar de la rga evol uci ón .
lla//a :J:()s en la TCA R . La TCAR es much o m¿1S sensible
que la ra d iografía d e tó ra x para la d et ecci ón d e las alt era-
dones paren qu imat o sas de la sa rco idosis . SI..' han d escr ito
d ive rso s ha llazgos TCA R en esta enfermedad. que rcprc-
se n tan la respues ta g ra u u lom u tos a y fib rót ica q ue s e
o bse rva histol ógicarncnte (Fig. 17.28 ). El hall azgo más Ire-
cue n te es la presencia de nódulo s interstici ales de 3 a
10 mm de diámetro , que se ven como un en gros amien to
nodula r del in terst icio pcribronco vascular (a xial) y d e los
tabiques in tcrlobulillarcs o como nódulo s su bpl cu ral es .
Estos nódu los se correlacionan est rechamente con los gra-
nu lomas no caseificantcs co nflue n te s que se o bse rva n
microsc ópicarncntc en las muest ras d e tejido. El en gr osa-
mien to pleural, el en grosamiento d e los fascíc ulos bronco -
vascula res. la d isto rs ió n de la an..luitl..·ctlll-¡I . los qu istes pul -
monares, la panalizac ión y las masas co nglo me ra das
cen tra les con bronquios ap iliados y cct risic os son h"l!a z-
gos indicativos de fibrosis por l..'nfl..'l111I..'d;:1l1 d e la rg¿\ enllu -
ciün. La s opacidades del espacio aérl..'o sl..' gmental"ias o co n
as pl..' cto de masa, d e nomi nadas s;:lIToidosis «¿d n 'o la r_ ,
ha bia w lm en te ino ica n la prl..'senda d e l'nfl..'rmed au ¿lct h'a
y d esapa rl..' ce n con el t n lt a m ie n to co n co rtic o ide s. Ik la
m isma fo r ma, se ha mos tnldo qm." l'I halla zgo dI..' zonas
pa rc head as de dcns [Link] e n vidrio (k'slustrado SI..' cOlTela-
FIGURA 17.2 6. S an'oidosis . Ra di o gra fía po stl'roa llh: riu r dc l óra:",
cio na con u n a lllllento dI..' la c¿lpladú n 1..'11 la ga llll1lagra fía
en u n.l nt lljl'" lll'g r:.l toIL' 3<) a ño s con di sn ea k'vc que JnUl'stra o pa · co n gal io, y pued e ser indicat h 'o d I..' una aln'oli tis al.'tiva.
cidad l's n:l icu lo llo d ularcs hil ah.' ,·al cs cx le ns as . La h iopsia tran s- Algu nos l.'stud ius reci cn tes ha n mos trado u na huena l ' O ITC·
bro n4 u ia i mos ln') g ra llu lo m a s no ca se ifica n les , q ue so n ca rac h.'- laci 6n en tre los hall a zgos de la Te cOIl\'cnci o na l y la TCAR
n Slicos d e la sa n.:o [Link] is . y las prueb as d e fun ci 6 n p ulm on ar.
504 Sistema pulmonar

FIGURA 17.2 7. As pec tos Te de la surco tdos¡s . S arcoido s i... e n

tres paci entes dilereru cs q u e mues tran n ódulo.... pc rilin fat icos típi -
e cos (A) , nód ulo s miliares ( 8 ) vopacidades con as pecto de ma sa ( el ;
es tos d o s últimos aspect o s son infre c uent es.

Es tadificaci ún radiologica (le fa s arco idos ís , La s asocia co n tilla ta sa de res o luc ión del 75%, m ieru ras qu e
manifest acio nes ra dio lógicas de l tórax e n la sarcoidosis se só lo el 30% de lo s paci en tes co n e n fermed ad e n es ta dio 2 y
han clasificado en ci JKUes tad ios (Tabla 17.6). Estus esta- el 10% de los pacientes co n enferm edad e n esta d io 3 logra
d ios ge ne ra lme nt e so n pa ralelos a la evoluci ón de la e n fer- la resolución .
mcdad !' son út iles co n fines pro nó st icos . El estadio l se El diagn6s tico d e sa rco idosis hab itu al m e nte se basa e n
la demostrac i ón hist ológica de gra nu lo rnas no ca seifica n-
tes q ue a fec ta n a m últi p les órga nos . El tej ido se o b tie nc la
m a yoría de la s vece s m ed ia nt e biops ia tran sb ro nqui a l
gu iad a broncosc ópica rne m c , qu e perm ite obten e r el diag-
n ósti co ha st a e n e l 90 % d e lo s pac ient es. La hiopsi a d e
o tros órga no s qu e proba ble me nt e es tén afectados e n es ta
enfermedad , co m o e l h ígado y lo s ga ng lio s lin fá ticos csca -
lc no s . proporci o nará e l di agn ós tico e n la mayo ría de lo s
pa c ie nt es . Ln b io psia pc rct uú ncn co n ag uja puede permiti r
la o b te uc i ón d e m u est ra s ti su la res d ia g n ósti ca s e n lo s
pacie nt es q ue prese n tan lesiones pu lm on ares CO Il as pecto
d e ma sa . En a lgu na s s itua cio nes . el di agn óst ico JI.' s..u-col-
dosis se rea liza pOI' un a co nstelac ió n de ha lla zg()s mdiol ó-
gfcos del tórax y al teracion es oculares o cut . í ncas ca ra c tc -

. TABLA 17 .6 Es tadific ación radiológica de la sa rcoidosis

Es tadio Hallazgos radiológicos
o Radiografía de tórax normal
1 Aumento bilateral del tamaño de los ganglios
linfáticos hiliares
2 Aumento bilateral del tamaño de ros ganglios
FIGURA 17.28. Bulla s e n la s arcoídosís . E n una muierde 49 años
linfáticos hiliares y enfermedad parenquimatosa
co n sarcoidoxis de la rga evo luci ó n. u na rad iogra fía post croa n tc -
3 Enfermedad parenqui matosa sola
rior de tórax m uestra o pacidades i nters tici ales gruesas ext ens as en
4 Fibrosis pulmonar
lo s ca m po s me d ios t.' inferiores y en fermedad h ull o..a biaplcal.
 Enfermedades pulmonares difusas 505

rfsticns. E n es tos pacicn tcs.e,c ptn..'d e util iza r co rno prueba me n ta n fib rosi s, prod ucie ndo u na lesi ón nodular l..'~trl' ll¡l ·
confirmatoria la ga nun ag ra f ür co n ga lio. que m u es tra un d a qu e es hi s tol ógt cam c n tc cnractcrtvticu d e la II Cl.. En
pa tró n d e aumen to de la ca ptac ión en los ga nglios linfúti- la s fases tard ías. lo s ha lla zgos curnctcrt-a icos iuclu vcn
cos h ilin rc s . el p ulmón y las glánd u las sa liva les . La gum- fibros is y la aparici ón d e quistl'~ peque-ño.... ullifol"llll..'s .' de
ma grafía con gal i() se ha uti liza do ta mb ién pam eval ua re l pa re d fina . Pue d en formarse qui vtvs JX'rifL" r kos gra ud c-, o
grad o de actividad de la enfe rmeda d . b ull a s en la s re g io nes apicales. probablcrncntc "..orno con-
secuencia de la obstrucci ón bronqutola r porlu Iibrosis .
con a trnpamivnto aéreo distal.
Beriliosis
Hav sín tomas pulmonares en dos tercios dl' lo ... pa cicn-
Au nq ue la he riliosis es real ment e una e n fer me dad pu lmo- les con H eL pulmonar en el momento del dia!!nústko , La
na r por in halación, se a naliza aqu í de b ido a la s sim ilitudes tos y 1" disnea prcgrcsh as son 10:-. síntomas ru ü-, Irccuen-
c lin ica s. h ivtol ógi ca s y rad io l óg icas cun la sarco ldos lx. ll':-" El dolor to rá cico pleurítico puede indi ca r la aparición
Es ta infrecuente enfermeda d produc e gran u lo mas no de U Il neum ot órax espont áneo por la rotura de un quiste
casciflca mcs e n mú lti ples ó rga nos , con a fec tac ió n pu lm o- subplcural . L;,. exploraci ón fís k¡¡ l'S c kivicnmcnt c incspccf-
nar im po rt a nte . La s camcterts t fcas radi ol ógicas de la bcri - [lea. La s p ruebas de rundún pu lm o na r reflejan la Ii bro - ¡...
liosis so n indis ti ug u ib lvs de la s d e la sarco id o s!s . El vl o s ca m b io s quíslkos <-lUI..' :-01..' o bse rvan en es te n n s ro rn o ,
a umen t o de t umc ñ o de lo s ga ng lios lin fá ti c o s h iliares y co n pa n -enes <k enfermedad rcxui ct ivo y o bsn-uct ivo
mcdiasunicos. y la s opa ci dad es re ticulo no d u larcs bi la tc- caractcrtsticos y di smi nu ci ón d c !a [Link] dad de di fuvion .
ru les :-.0 11 lo s halla /.go s 1mb frec ue ntes. Al igual q ue e n la Lo s hall a zgo s r a d iol ú g k o s I..' JI la Jl C !. pu lm o na r habi-
:-.a rco id osis, se puede prod ucir p rope ns ión a un a fibro sis t u alr n c n tc si gue n u n pau-ú n p red ec ibl e". Aun qu e lo s
in te rs t icia l e n es tudi o terminal. con pana liza ci ón o cnf c r- hall a zg o s m á s precoces d e la Il e L pu h un nur SI..' asocian
[Link] bullosu de los lóbu los su periores, y esta últim a p re- con la o c upa ci ón de lo s a ln :" o los , 1..':-, in frecue-nt e la de ut os-
di spone a los p..u.: il·nll·s a la fo rm ación de as pcrgilo r nns y a u nci ón r::[Link] lúgka (1...- 0 p;'ld d a d,,-' s dcl l..' spa c io aéreo . Los
neu m ot óra x e spont áneos . ha lla zgo s m á s pn: co cl'S so n op;'l cidalil's lIod ul a !"l's en tre
peq ue ñas y m edias, que t ien den a di stt-ibui rsc c-n los ca m-
po s pu lmonurcs MI pcriorcs y n 11..' ''' i()s ( I:ig.. 17.2lJ). En al gu-
Histiocitosis de cél ulas de Langerhans del pulmón !lO S c as os, lo s n ód ulos c n n ll uvcn para hu-ru ar n{ldul o s

l.a ent idad de la IIC L incl uvc va t-ios trasto rnos co n ela tos m avore s o ma sa s , qu e rara s veces SI..' cuvituu. El pa rró n
hi st ol ú g il" o s :-.i mi la rl..·s q ue difi eren e n la ed a d e n el nodu lar puede de saparecer co m p le ta men te o puede se r
m o me nto d el dia gn 6s t ic o . la fo r ma d e p re se n ta ció n . lo s sus ti u udo por un parrón pred omi ruuu cmcnn- l"l·tÍl..'UIIHHI.
ó rga nos cs pcciflco-, afec tad os y e! pro nóst ico. La forma oc d ular- o re ti cu la r qu e re presen ta la fase flbrót ivu de la
cs ta c nfc rm cdud q Ul' a fec ta a los a d u ltos , tamb ién d e no - e n ferm ed ad . La s fa ses ta rd ía s d e la enfermedad SI..' carne-
mina da g ra n u lo m a cosiu ófilo (C E) , se ma nifiesta co n tcri zan por u n pat ró n rc t icu lar g ru es o con qu¡ ...tl'S dI..' pared
aflTt ::ldü ll prl'domi nan tc d l' los pulmones y los hUl'SOS, L::l fina c n tre mczcla dos . Est o s qu ist es S()1l rl'spIHlsah ll'''' de l
enfermcoatl a fec ta la m ayo r ía tic l a~ \'eces a a o u ltos j(l"C-
ncs ,~' no tic lle prl'di k'ccic'm por ningün scxo. Ha y un a as o -
c ia ci ú n nlll~' intensa l'n tre la a fe ct a ci 6 n p u lmo na r y l' l
tabaquismo.
Ilis to I6 g k a m l' l1tl' , l' n la H CL pu lmo nar S l.' obsl'r\'::lIl
mühipk's n údulos pl'quelios q uc Sl' c nc ue n tr-an prl'o o rni -
na ntl'm l' n te en los tejid o s in ters lida k's ::lxiak's d c los c::un-
pos p u lmonarl's su p e ri o r e s y m edi os . a lrc d l' dor d e
bronquiolo s pequeños. Los nódu los co rrespon den a g r. l-
nulomas fo r m ad o s p r in cipal m ente por célu las co n ci to-
plasma l'osinúfilo. d e no mi nadas previamente célu las d e la
hiMioci tosis X y a hora co noci das como célu las d e La nge r-
hans , Est::1S células suc kn encon trars c l' n la p iel . d o no e
ac lÍJ a n co m o célu las p ro ce sado r a s de a ntígenos. y pa rece n
prolikl.... r e n d pulmó n y en otros ü rga nos en rl's pUeSt::l "
u n es t ím u lo a llli gé nico n o ide n t ifica d o , En al gun os
pacit.' lltl..'S la fa sl' Ilodular d e la e n ferm edad pu ed e e s ta r
pn' cl' di d a por u na fase e xud a t iva . con o c upa ci ún d c lo!'i
es pa c ios a ln'olares po r un l.'xu dado cel u la r qu e co n tÍl' ne
las el' lu la s d e Lan g crhan s . Los peq u eñ os nódul os pe d -
b ro nq u io la rcs pUl..' (kn cOlln u ir para fo r mar- nód ul o s d e
mayor lama llo . qUl' se pUl.'den cavi tar, o se pueden ex tc n-
t1l'1' ha s ta in fi lt r a r lo s tahiqu e s alveo la res e indu ci r u na FIGURA 17.29 . lIi stiod t(lsis tlt.' ('él ulilS llc [Link] an s U l eL )
I"l'a cd (m inl'l a [Link]' ia int crsti ci al. Lo s n údu los p ucd cll IUlhnn n a.·. L¡l mditlgraffa Plls l l' nl"lIl l l ' t'iI ll' l! "' III IOl 11lu k r "IL' 5 2 allllS
de sapan't:lor l'o mp ll.'lam ent e . pero e n la m a yo ría d e lo s n lllHeL Illll"' str~ un p ~ 1 rú n 110(10 1.11' n 111 pn'dlllldllio l ' lI 1".. G l m -
pacic..' n ll..· s la s po r ci o n es ce n tnl les de los nód u lo s expl.' l"i · pos J1ll'di o.. y S ll l1l'd o r l' s .
506 Sistema pulmonar

rna m cn im icnt o re lat ivo o d el aume nt o d e lo s vo lú m e nes paci en tes co n en fe rme dad pulm o na r se estabiliza () m ejo-
pulmona re s típ ico dela Il e L, que es u n d a to distint ivo de ra espo ntá nea me n te.
esta en ferm edad . El a u me n to d e tamañ o de lo s ga ng lio s
linfá t ico s h ili ares o mcd ia st ín ic o s es cla rame n te in íre-
Granulomatosis de Weg ener
c ue n te. y L'S 1111 d at o q ue ayu da a d is t in gu ir la H C L d e la
sa rco id os is. El neum o tóra x por la ro tura d e u n qui ste o La gran u lo rna ros is d e Wcgen cr' es Ull tra st o rn o in m u n ita rio
una b ulla es e l hall a zgo in icial o pu ede a pa recer durant e la qu e se carac te riza hisrológ ica rncn tc po r una vascul iris gru-
evo luc ión d ela en fermedad ha sta e n el 25% d e los paci c n- nul oma tu sa nccrosnn tc q ue afecta a l a pa ra to res p ira to rio
les. Es po co fre cuen te e l d e rra m e p leural s in neu mot óra x. su pe rio re in ferio ry a los ri ñones. Las lesion es caruc tct-lsti-
Lus m a n ifestaci o nes cx tru p u lm o nurcs in cluye n les io nes cas d e los p ulmo nes so n nód ulos o m asas disc re tos d e infla-
líL icas costa les o vert ebrales bi en d efini das . ma ci ón gra nu lo mu tos a con ne..' e..T()Sis ce n tra l y cavit ación.
Las al n-ruc ion cs pa ren qui mat osas de la HCL pulmon ar Las les io nes a fec ta n a los vaso s pu lmo nares . y so n n:s po ll-
se o bserva n m ejor e n la T CAR . La T CAR d e pacientes co n sa b les de la elevada incide nci a d e ne c rosi s ce n tra l y de la
u na d ura c i ón d e lo s s ín to mas relati vame n te co rta « 6 me- m a n ifc s tu c ión in icial oca siona l C( Hl hem orr a gia pu lmo nar ;
se s) m uest ra n ó du lo s in terst ici a les h ie n d e fi n id o s d e Pued e ha be r lesio nes m ucosas y su bm ucosns en el árbo l n-a-
ta ma ño va riab le , a ve ce s co n ca vitac ió n , y fo r m aci ón q ucobro nq u inl. y se ven cas i exclusiva rnc m c e n las mujeres.
d e qui stes e n los ca m pos pu lmona res su perio res . La e n fe r- La m avo rfn d e lo s pncl c ru c s co n g ra n u lo m a tos is d e
me dad d e m ás larga e vo lu ció n se ca rac te ri za por q uis tes Wegc ncr so n de m edia na eda d . co n u n ligero predomin io
d e mayor ta ma ño (Fig. 17.30) Ype nal iza ción. Los n ódul os e n lo s hom b res . El a para to res p ira to ri o se afec ta e n el
y los q u ist es d e pared g rues a pu eden trans fo r ma rse e n 1O()fVo d e los pacie..'n tes , .\' ha bi ru a in wm c los s in to ma s est á n
qu is tes de pared fin a , lo qu e ind ica q ue la secu en cia de la dom inados po r la afec tac i ón de 1..1 m uc os a s in us alv nasal.
e vo lució n de la s lesiones de la H C L es la sigu ie n te : n ódulo La afect a ció n p ulm onar p uede se r as in to m á tica o pu ede
-t nód u lo ca vitud o --t q uis te d e pa red g r u esa -t q ui s te d e m a n ifest a rse co n tos , d is nea o d o lor to rácico. La m a n ifes-
pared fina . uic ión ini c ia l co n hc mo rru g in p ul mo nar ~. he m opt isi s
Los dat os que permiten d istinguir la HCl, pu lm o na r d el p u ede si m u la r a o tros s ín drom es p ulm o n ares -rena les ,
e n fise m a so n la presenci a d e nó d u los (c o n o s in ca vi ra - co m o d s índ ro m e d e Goo d pasturc -"la he m orr a gia pu lmo-
ció n) y qui stes de pared fina en la II C L, qu e ca rec en de un a na r idi o pdu ca . La a fec ta ci ón ren al hab ituu lm cmc se pro-
relació n co ns ta n te co n las estruc tu ras de l n úcleo con trolo- du ce despu és dcl u afec ta ción del a para to resp ira tor-io. y SI..'
b uli lla r. La di stinción en la T CAR c ru rcl u II C L y ln LAM en ve e n cas i e l 90'10 de lo s pacie ntes.
las mujeres es m ás d ifíci l; la di stribuci ón en lo s ca m po s Lo s ha lla zgos ca ra c tcrfsticos en In rad iogra fía de t óra x
su pe rio res y la presen cia de nódu los favorece n el d iagn ós- d e la a fect ac ió n pul m o u ur d e la g ru n u lo m a tos¡ » d e \ Ve..' -
tico d e C E. gc nc r so n múl t iples nód u lo s o m a sa s bien d e fi ni d o s
El di a gn ós tico tic la II C L pu lm on a r se es ta b lece obse r- ( Fig. 17.31 ); se ve n lesi on es so litari as has ta en un a te rce ra
va n do las les iones no dul urcs es tre llad as ca rac te rí s t icas part e de los pa c ie nt es . Se o bserva n lesiones ca vitnd ns irrc-
co n c élulas dc [Link] rh a ns e n las mu est ra s d c bio psia pu l- gu ia res y d e pa red g rucsu en e l 50% d e los p aci en tes
mon a r ab ie rt a. El n-a ta mi e n to d e los paci e ntes s in tomá ti- du ran te la evolu ci ón d e la c ufc rm cda d !". S e pu eden ver
cos in cluye co rttco id cs. a u n q u e m á s de la m ita d d e lo s zo nas locali zad as o d ifu sas de o paci f'i caci óu del espac io

FIGURA 17.30. lIistioci tosi s d e cé lu la s d e La ugc rh a ns en la TC1\R . A. TCAR de un furnadordc

39 a ños c o n gra nu lo rna cosi n óf'ilo (G E) que rnucsu-a m últi ples q uistes de par edes finas, pero bien
d e Huida s. B. En o tro pa c ien te L"< J11 GE, lo.. . quis tes M I li m ás c X!\.' IlS0s , co n poco pa rén quima normal
in terpues to. Oh s érvcse la forma irregular de muc ho s de e s tos qui st e s .
 Enfermedades pulmonares difus as 501

Fra sc ry Pa re han cla sifi cado es tas en fermedades en t res

gru po s: id io páti cas . d e etio logía cono cida y a socia d a s con
t r a s to r no s auro in m u nlturl os o del co láge no vas cul ar
(Ta bla 17.7 ).

• TABLA 17.7 Enferm ed ad es pulmon ar e s eosi nófilas

Idiopáticas Eosinofilia pulmonar simple
(síndrome de l 6ffler)
Neumonía eosinófila crónica
Síndrome hipereosinófilo
Etiología conocida Fármacos
Antibióticos
Penicilinas
Nitrofurantoina
Antiinflamatorios no esteroideos
Ácido acetilsalicilico
Quimioterápicos
FIGURA 17.3 1. Gra nu lm na tos is d e n'cge n cr·. Te de un pa cicutc Bleomicina
co n grn nuloma to xis de Wcgcn cr que m uest ra varias m as as gra n- Metotrexato
de s de bord es mal definid os en l.'I It')11l11o in f ..rlor dl.'I "l.'C I10 . Parásitos
Filaria
Strongyloides
Asceti«
a éreo qu e repre sentan hernorragia o neumon ía.v esta úli i-
Anquilostom a
ma co n Frecu en cia es un a infecci ón por St aphvlococcus En fermedad autoinmunitaría Granulomatosis de Wegener
a un'l iS que s u rge como com plicació n . Pu ed e ha be r les io - Sarcoidosis
nes traq ueal es o bronqui a les. y habitualmen te se aprecia n Enfermedad pulmon ar reumatoidea
mejo r en la T e , d o nde a pa rec en C O IllO depósi to s Ill U COSOS Poliarteritis nudosa
o s u b m uc o sos ca lc ific a d o s qu e p rodu c en una es te nos is Angeítis y granulomatosis alérgicas
irregu lar de la lu z d e la s vía s a éreas. La s les ione s de la s (síndrome de Churg·Straussl
vías aé reas hab itu almente no se as ocia n co n en fermeda d Müller Nl, Colman N, Pare PO , Fraser RS. Fraser and Pare's Diagnosis 01Díseases
pa rcnquimatosa . a u nq ue la s lesi ones e n d o b ro nq u ia lc s ct the Chest 14 volúmenes), W.B. Saunders. 4.- ed. Philadelphia. 1999
pu ed en p roduci r un a ate lcctasi a di st a l. No es in frec uen te
el derrame pleura l po r afect ación pleural. Se p uede p rod u-
N eumopat ía eosinófila idiopática
cir U Il neumot ó ra x po r la rot ura d e un a les ió n cavi ta da
haci a el es paci o p leural. En es ta en fermeda d no se ve Lo s tra s to r nos id io p át i co s asociado s co n la ncurnopar ía
a u m ento de l tama ño <h.' los ga nglio s linfá t ico s . eu s inól' ilu incl uye n cosinofi lia pulmonar s im ple. ncu rno-
El d ia g nós tico d e la g ra n u lo m a tos is d e \ Vege ne r d ebe nía cos in ól'i la c ró nica y s índ ro me h ipen:os inófilo l l .
reali zarse bas ándose e n la biopsia d e lo s tejidos afec ta dos . La eosin o fí l íu IJltl,1l 0,W ,. Si 1111, /e, tamb ién co noci d a
habitunlmc n t,.'. la muco sa na sa l o e l pulmón , que m ues tra n como s m dro mc d e Lo ffl c r, C'S un p rOCl'SO pul monar trans i-
la in fla ma ci ón g rn n u lo m a tosa ~. vascu litis ca rac te r ís ticas to r io q ue se ca rac te ri za h istol óg fcu m c n tc po r in filtración
de es ta enfermedad . La s nltcracio nes hi stoló gicas d e lo s pu lm ona r co n u n ex uda d o cos in ófilo. La m avoría de los
ri ñones co n [rc cu cn cia so n iucspcc íficas y, po r ta n to, co n pa ci e n tes t iene anteced e nt es d e ale rgi a. co n frecu encia
Frecue ncia la biopsia renal no es d ia gnóstica . Es ta e n le r- po r a sT11 ~I . Los ha lla zg o s rad io lógicos cn rn ctcrfst icos son
mcclad res po nde habi tu almente de J11¡IIlt.'ra llan uui va a l zo na s periféri cas , ho m ogé nea s y mal defi nid as d e o pac ifi-
tr a ta mie n to co n ci clofos fa mida . Algun o s pacient es co n cac i ón d el espacio a ére o. qu e pueden ser paralelas a la
enfe rmeda d limita d a del tó ra x re sponden a co tti m o xa zo l pa red to rá c ica (Fig. t 7.32); est e últ imo hal la zgo se a p recia
ora l. l.o s pac ien tes no t ra ta d os mueren inva riablemen te d e mejo r en la Te. Se ha d esc r ito qu e la s o paci d a des del sín -
insu fici enci a renal o , co n m en or Irccucn ci u, dc en fe rme - d rom e d e l.o fflc r son mi g ra to r ia s , porque tienden a s u
dad res pira tori a progres iva . Lo s títulos sc ro lógico s e leva - d esapari ci ó n rá pida e n una zo na co n llu eva afl'cta ci ún de
dos qu e det ectan la presenc ia de ant icuerpos a ntici to pl ás- o tras zo nas. Es [recuen te que ha ya tos se ca , di snca v cosi-
mico s de... ncuu-ófik », so n específicos para el d ia g nó stico de no filia en la sa ngre perif éri ca , aunq ue no es t án present es
la gra n u lo m a tos is d e Wegc ne r, aunque u na prueba nega ri- d e m a nera inva riab le . E l d iag nó st ico sc ba sa e n 1" co rn bi -
ra no excluye el d iagnóstico , es pec ia lmen te en los pa ci cn - na ci ón de sf n tomus p uhuo nurcs . cos iuof'ilia sa ngu ínea y
tes co n enfermedad limitada o ina c tiva . lo s ha lla zgo s ra diol ógi cos carac tc rfs tico s . Lit m avorfa d e
lo s paci ent es tiene u na enfermedad autolimitnda qu e d es -
a pa rece espo nt á neamen te en u n pla zo d e 4 se m a na s.
NEUMOPATiAS EOSINÓFILAS
Ne n m o n io eos in úfil« C,.ÓU iCll . S~ considera que los
Este término se refi ere a u n g ru po het e ro géneo d e enfer- pa cien tes co n s ín to m as y a lterneiones radiol ógi cas que
meda des al é rg icas qu e se cu ruc tc ri za u por un ex ceso d e d u ran nuis de U Tl mes tie nen un a neumo n ía co s in ófila c ró -
eosi n ófilos c n el p u lmó n y. o cas io na lm e n te , en la sa ngre. nica . Lo s ha lla zgo s clínico s y radiol óuico s so n s im ila res a
508 Sistema pulmonar

FIGURA 17.32. Neum onía eos in óftl a , A. En un varón de 38 aflO~ l'OI1 as ma . divncu Y l'o~i lJon lia
periférica . una radiogralfa 1'1'011 1.)1 de tóra x m ue stra opacidades de l 1..' ~ IXll' i(J aéreo periférica- bila -
n-rul es . J.( IS sín tomas y los halla zgos rndiológicos lid P :U:h."111l' mejoraron rápidunu-n tc de spués del
inicio del tra ta m ie nt o co n co rt lcoidcs. B. La Te de otro pa cient e con neumo nía eosin ófiln mues tra
una opac idad periférica e n vidrio deslu st ra do U Hl re ric ulación cn los campos superi o re s.

lo s d el sínd ro me de Lo ffler; a u nq ue hay un a ev iden te pre- Neumopatia eosinófila asociada

dil ecc ión por la s m u jeres. Los pa cien tes hab itu alm ente con enfermedades autoinmunitarias
es tá n si n to má ticos co n fie b re, m al est ar ge n e ra l y d is nea.
Dive rsos tra stornos uu to in m u n itarios se asocia n co n in fil-
Los s ín to mas pulmona res y la s o paci dadcs radi ológi cas
trados pulmonares cosinófilos. Incluye n la gra n u lo m ato sis
responden d e manera lla m ati va a l u n ta mi en to con co rti- de Wegc ncr, la sarco idos is . la e nfe rmedad pu lmo na r n -u-
co idcs y mejo ran e n un pla zo d e 4 a 7 d ías , a u nq ue es frc - ma toidea, la po lin rterit is nudo sa y la a ngeít is v la gra nul o-
cue nte la reca ída a l int err ump ir cl tm ta micn to . m atosi s a lé rg icas. Lo s tres p rim e ro s Ira st orn o s ti enen
El sindrome hipen..os in óiilo es u n trasto rno sisté mico d ive rsa s man ifest a c ion es to rá ci cas . y se ana lizan e n 01 1'0
co n pred o minio e n los hombres , q ue se ca rac teriza po r la ca pitu lo. Los halla zgo s p rcd ornina n tvs culu ra diografla de
les ió n d e m últip le s órga nos por infilt raci ón cos tn ófila d e t órax d e la po liartcrit ¡s nud osa represen tan la hc morrag r«
lo s tejidos. En esta enfermed ad hay covino ftlin sa ngu ínea produ cida po r una vasc uli tis qu e ufcc ra a la c irc u la c ión
prol o ngad a y llam a tiva . Los p rin cipal es halla zgos se aso- a rte r-i a l bronq uial : es ta enfermedad se a na liza e n el Cap t-
cia n con la afectaci ón card íaca ~. la insu fic ien cia card tacu Hal o 14 . La a nge üis ~' la gra nu lo ma to sis a le..' rg icas (s índro-
co nges tiva sec un d aria. e inclu yen ca t-d io mcgn lin . ede ma me d e Ch urg-S trauss) so n un tra st orno muh isist érn ico en
pu lm onar y derram e pleural. La infiltraci ón parcn qu íma- el qu e el as m a , la eos ino filin san gut nca. !c vasc u litis ncc ro -
tosa pulmon ar pot· eos in ófllos pue d e producir opacid ades sa nte y los gra n ulo rnus cxu-avascularcs son hall a zgo s inva-
inte rs ticia les o del espaci o a éreo . riab lcs . La a fec ta ci ón p u lmo na r, qu e se o bserva e n la
radi ografía o e n la hist ol og ía , es indistin gu ible d e la ncu -
Neumopatía eosinófila de etiologia identificable I11lm Ía eox in ófila c ró n ica .

La cos ino filia pu lmon ar dccriolog ja co nocida inclu ye ncu -

mopat ia cosin ófiln inducid a por fá r macos o por pa rá sit os. TRASTORNOS MISCELÁNEOS
Los fárm aco s asoc iados co n la cosino ñliu pulmon a r inc lu- La proteinosis ulveolorpubnonar ( PA P) es una enferme-
ye n la ni trofurant o ín a y la s p e ni cilina s. La s infecci ones dad in frecu e n te en la qu e el rnat crial Hpopror cin ácco d el
paras itari as m ás frecu entes so n la s fila rlas y los nemat o- surfac tumc se de po si ta cn cu n tida dc s ano rm ales e n el int e-
dos Ascaris lu mhricoidcs y Stnmgvloitles stercoralis, Es tos rior de los es pacios aére os d el pulm ón . La PAP tiene predi -
parásit o s puede n p rod ucir eos inofilia p u lm onar e n su lecci ón p o r lo s h o mb re s e n la terce ra a q u int a d écad a s ,
m igración a través d e los ca pi lares a lveo lares y hacia los au n q ue ta m b ién se ha d escrito lu en fermeda d e..'11 los niños.
alvéolos du ra nt e su recorri do por el organismo. Est os tra s- En lo s ad u ltos, la PAP se ha asociado con la exposición
to rn os habitu a lmen te son indisringu ihles cl ín ica y rudioló- ag u da a gra ndes ca n tidades d e pol vo d e st licc (s ilico pro-
gtcnrnc mc de l sí nd rome de Loffl e r. tci nos ls ag uda) (la r na vo rfu d e las veces. rrabajado rcs con
 Enfermedades pulmonares difusas 509

chorro de arena) y e n pacien tes in mu nodc p ruuick », co n cir es te pa tr ó n en la TCAR , como el edema pulmonar ( pa r-
linfoma. leu cemia () sida . Estas enfermedades se a soci an ricul nrm e n te . el ede ma pulmonar pOI" pcrrncabilidad [Link]
co n un defecto a dq u irid o de los rnacrófa gos a lveolares que ne umonía atípica . la hemorra gia pulmonar .'o', raras veces .
no pueden fagoci ta r el s urfact ant e. lo que d a lu gar a la el ca rci no ma de célula s b roncoalvcolarcs ' ".
ac u m ula ci ón del surfucuuuc en los es paci os a lveo la re s. Los pa cientes co n PAP son particuku'tucntc propl'n~os a
Histo lóg ica m ent e. los alvéolos están ocupados por un lo, sob reinfecci ón del pul m ón po r Nocardia , Aspergillu s ,
marcrial Iipoproteiua cco que se riñe de co lo r rosado inte n - CrypIOC()CC ll~ .... mi cobactcri as .u ip icus . Los fa ctores res-
so co n el ácido peri ódi co de Schiff. Ha h itual rn e nt e. no se ponsa blcs d e esta propensión pueden in cluir la di sfunción
afec ta el in tersticio. aunque al gun os pacientes pueden p re- oc los rna c ró fa go s y el medio dv c u lt ivo Iuvorablc d e l
se n ta r inflamaci ón interst ici al c l-ónica y fibros¡s. marcríal lipo p ro tc in ác eo iruraalvcolar; Se d ebe sos pec ha r
Los pacie nt e» con PAP co n frecuenci a están asl mo m ñri- la infecci ón po r un o d e estos gé r m c.' nc.'s e n c ua lq uie r
cos, a u nq ue al gun os refieren d isnea progresiva y tos no paciente c o n Pr\P qu e present e süno m u-, de neumo n ía o
produc tfva . La a u se nc ia de ortopnea e s u n dato c lí n ic o halla zgos radiológicos de opacific a ción pa ren quim atosa
impo rt ante qu e d ivt in guc la PAP del cue rna pulmonar foca l o dc cavitac i ún y de derrame pk"U1"11. La TC faci lita la
sec u nda rio a iuvn flcic nci a ca rd íaca co ngestiva. detecci ón precoz de la s infecc io nes o po ru mi sta-, porq ue la
El hallazgo ra d iol ógic o ca rac te rí s t ico en la protci nos¡s formaci ón de neumon ías o abscesos pu ed e est a r o sc u rec í-
alveol ar es un a o paciflcaci ón pcrihiliar bi lateral y simétri- da por el proceso subya cente e n la s r¡u liografíols co nvcn-
ca del es paci o a éreo: c.."slc.' a s pec to es indi sti ngu ib le de l c io n al cs.
ede ma pu lm ona r (Fig. 17.33). Con frecuencia se H ? 11 nódu- An tes de la aparic ión del la vado broncoalvcolu r ( LB,\),
los del es pac io a éreo e n la pe ri fe ria de la s opacidades co n- un te rcio de los pacientes m oría por ins u ficie nc ia resp ira -
flucru cs. Cabe se ñalar que no ha y curd io mcga lia , derrame toria o por in fe cc iones oportunis ta s . micuuns qu e lo s
pleural ni datos de h ipe rt ensi ón venosa pulmonar; La TC y otros dos te rcios se e s ta b iliza ba n o se resolvían csporn a-
la TCAR m uestra n chisica nu-mc o pacidades e n vidrio des- neamc nt c . La rea lizaci ón de l.B A repctidos co n :-;lI\.'J"(1 sali -
lustrado geográ ficas sttpet'p uesta x al e ngrosamien to de los no ha red ucido s ig ni hc.u ivamcn tc la morta lid ad ele esta
tab iques int erl ohu lilla res e intra lob ulill arc s, un pa tró n que e nfe rmedad , La d urac i ón de l trtu nmic nt o co n [Link] es
ha si d o d en o m in ad o «e n em pe dra do ». Mie nt ra s q ue el varia ble : al gu nos pacie ntes precisan u n urun m lcu to repc-
crnpcd ratio (.' 11 el co ntex to clínico adecua do es ca ructcrístl- ti ti vo a la rg o p lazo . micn uus qU l " ( 11n 1S Sl,.' res ue lve n des-
ro de es ta afe cci ón. diversas e nfermedades pueden prod u- pués de u n ún ico trauuni vn to. Rcci c m cmcru c . e l reconoc í-

FIGURA 17.33. Protcinnsls a lveo lar p u lmonar ( PAP) . A, La rad iogrn fta Frontn l del torro.. d e u n
va ró n de ,14 a llos de edad co n P,") muest ra o paci dades e n vid rio deslustrad o bil at e ral es s u t iles .
n. Una Te visuullznda con ve n tana de pulm ón mU e'~II "¡ un patrón miv tu de utcuua ci ún en vidr-io
deslu strado supe rp uesto nl c ngrusa mic nro de las lín ea s int erlobulillurcs L' inrmlohnlillan-s. que sc,.'
ha dcnorniuudo «pat ró n L' " em pedrad o - y tOS c:.u'aClt' rís lico lit" t"sll' lm... torno,
510 Sistema pulmonar

m ien to de q ue lo s pa c ientes co n PAP tie nen co nce n tracio- enfermedades infla ma to rias cró n icas. co m o la a mi lo id os is
tu.'. s ins u fic ientes de l fa c to r cstiuur lnm c d e la s co lo n ia s ele y la N I H. Es ta e nfermedad se m a n ifies ta po r zo nas nod u-
gra u uloc itosv ruucrófago s (G l\l-CSF ) e n los macrófagos la res o linea les d e a te n uac i ón el eva d a c n la T C d e co r te:'>
alveo la res h a lle va do al u-ntam ie n to co n Gi\1-CSF. q ue es fin os . Otras e nfe rmeda des que pueden prod ucir un mat e -
un a alt ern ati va a l lavado p u lmona r para el trat ami ento d e ri a l d e at enuaci ón el e vada en e l parénquuna pu lmonar
L's ta e nferm ed ad. in cluyen la ca lcificac ión p u lmonar del h ípc rp a rut trold¡s -
La m icrolit ínsis al veo lar es UII t ras to rno in fre cuente m o sec u nda ri o . e n el 'lile h a v pred ilecci ón po r lo s lóbulos
que S t.' carac te r-i za por el d e p ósito d e d iminuto s cálc u los s u pe r io res . '"!t' la to xic id a d pu lmona r P C)! - a m iod at'ona . en la
en el int erior d e lo s espac io s a lveo la re s . Au nqu e la m icr o- que el d e p ós ito del rnet abo ltto yodado d e amiod a rona S<"
liti a sis alveo lar pu ed e a fec ta r a pe rs on as d e c ua lq u ie r a cumula en el pulmón. el hí gado y e l tiro ides.
edad sin predi lección por n in gún sexo. hay u na inciden cia
I1lUY elevada d e cs tu cu fcrrncdnd e n lo s herm anos. S e d es -
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de las lla m a tiva s alteraciones radi ol ógicas . u n d a to que es 9. Sundar K.\1. Go:-.sd in MV. Chung u, C<111i1l Be. I' UI Il1U ll i U"\' Laugcr-
ca r a c te rí s Lic o d e es ta en fe rmedad . La m ayo r ía d e lo s han s ccll histiocvtosis: cuwr g ing conccpts on pathllh i ul t,~\" '''ldi ology,
pa cicn rcs presenta in su fici e n ci a res p ir at o r ia p ro g res iva , and cli nical evolut ion uf di scasc. ChesI2003;123 :1673 -1683 .
10 , :\lavbt' I1"\· H' , Primad S I.. :\hdlt'r NL. Thoracic Ill;lllif(,·sl<lliun:-. n i
a unque a lgll lto s pe r-mane cen es ta bles d uran te a rios . No syst elllic·a uto im mu ne diseases: radiographic ami bigh -n-solntio n CT
hay nin gú n u-ut..uu icnt o d ica z. findin gs . Radio gra phics 2000;20: 1623-1 635.
La ns í'[icüci ún JI,,/mOlltl r (li/ilsa cs un a e n fer medad 11 . Johkoh T, M ull a 1\1., A k i l'~l M . d ¡l l. Eosillophil k IUlIg d b ...· ~I :-.t· S : d i·
in l"rl'c u l'n te qUL' Sl' ca rac te ri za pO I' la fo r m aci ó n de hUl' su ag nost ic a( ClIr<lcy u f Ihi n-sl,'c tiun CT in 111 pa lk l1 ls . Rad iogr aph k :-.
200 0;216:77 3- 780.
e n d in lc..· ri ordd part.:'nqlli ma p u lmonar: La fo rm a nod u la l' 12. Ilolb(,'11 J.\t COSI('lIu P. I.i W, lI o ffmilll R." . Rogn s R.\1. CT fe,, ·
d t..· e..'s tu en fe r m l'd a d se observa l'n la l's tcllos is m it ra l. Illn:S of pulmonar}' ill\'l.'olar pm lcinm k ,\JR t\ m J ROl,'n lgc nol
m ic n tra s q ue se vc lIn a o s ificac ió n m á s ir r egul a r en Ins 2001; 176:1287- 1294 .
 t Enfermedades de las vías respirator ias
¡effrey S. Klei"

Traque a y bronqu ios centra les Enfermedad pulmonar obstru ctiva crón ica
Malformaciones traqueales congénitas Asma y bronquitis crónica
Enfermedades traqueales focales Bronquiectasias
Enfermedades traqueales difusas Enfisema
lesiones traumáticas traqueales y bronquiales
Broncolitiasis Enfermed ad pulmonar bullosa

Enfermedad de las vías aé reas pequ eñas

TRÁOUEA y BRONOUIOS CENTRALES Enf ermedades t raqueales focal es

Las a ltera c iones fo c a le s d e la n -á q u cu pued en producir
M alfo rm aciones traqueales congénitas
estenos is () d ilat aci ó n d e la 111/ , trnqu ca l (Ta bla IS. I )1. l.a
La agenesia truq uen ], las altera ciones cartilag inosas de I¡\ l..·sll..' Tlosis focal pued e esta r p ro d uc ida por k's io lles c xu-m-
trá q uea , la s ba ndas y las es te nos is t ra qu eal es . la s Hst u las :"tl'c,a s o iriu-ínscc a s c o n efec to de masa, por retra cci ón o
t ra q ucocso fág tca s y lo s a n illos y ba nd as vasc u la res se por trns torno-, intlarnatorios dc la pared traqueal ,
manifies tan co rn o alteraciones res piratoria s y d e la a li- Co m p re s ío ntes t enosís e.,"/ r i ll."i('c tl . [Link] ca usa s más [re-
me ntnción (.'11 el períod o neo na ta l y du ran te la lactan ci a . c lie n tes de efe cto ele masa cxrrt nscco sobre la trá qu ea son
Es tas lesi ones c o ng é n ita s in fr ecuen te s se a na liza n e n e l un hocio i ru rarorá c ico v una g ra n musa d e ga ng lios linfáti-
Ca pítu lo 5 1. cos paratraq ueales. En la s personas an cianas , la porci ó n
U JS II"lIlJII f!()Celt '''' ' tambi én conocidos co mo q uistes n én..-os tra nsversal tortuosa o ancut-ism át ica d el cavudo u órt tco
parauuqocal es. son divert ículos ve rdadero s que represe n - pu ede produci r desviaci ón la teral d erecha dv la tráquea
tan la hcru inci ón (1...· 101 co lumna d e ai re traqueal a tra vés de intrutorá cica dist a l. El 1..' fcc I o de mnsa exu-inscco también
una memb rana tra qu ea l posterior de bilitada. Es tas les iones pu ed e ObSt'T,... irse en ma lfo rmac io nes c(lIlgt.'· n ila s vascula-
aparecen ca si exclusivamente en la tráquea cervi cal, porque res, c orn o un a a r te r ia p ulmon ar izquierda a be rra n te y
el g rn dicn n.•. de pn..·sión desde la trá qu ea cx trat orácica hasta un anillo aó rtico, o 1..'11 el caso d e un qu is te b ro nc ógcno
la a t m ósfera co n la man iobra de Valsa lva favorece su for- rncdiavuni co gra m il'. Como d l..· mülago tra q ueal propor-
mación en esta regi ón. Habitualmen te. los tra q ucocclcs son ci o na n- s ts rc nc ia. las m asas cx n-in scca-, tiende n a d c-pla-
asiruom ár ico-, y se rCCOIl()Cl..·n fácilmente en la fluoroscopia , zar la tráquea s in produ ci r estl..· nosis de su lu z . Lu dcfor-
la TC ;.' el tmqucograma co n co n tra ste. midad po r tracc i ón de la tráq uea ge ne ra lme nte a pa rece en
El hrnnqn io traqueal o bronquio po rc ino, lla mad o así proce sos cica triz a n te- que afectan (il' manera asi m éu-icu a
porque es el pat rón norma l de mmi ñceci ón traqueal en los los vért ices pulmonarcs.!a mayoría de las veces tubc rcul o-
cerd os, es un bronquio a ccesorio q ue discurre po r tod o d sis (T B) e histoplasmosts c r ónicns. Oca-iou al mcute.I a u -á-
ló bulo su peri or derecho o por una porción de l rnismo.v se qUI..·~1 di sial esta estrechada en los pacie-ntes co n mcdlasti-
origi na e n la pa red traq uea l la tera l de n..-cha . a men o s de n itis cs c lcrosant e . au nqu e cs tu patologfa suele a fect a r a los
2 c m d c lu crni na t ra q ueal ( Fig. 18. 1). S in embargo. Ta bronquios ce n tra les.
mayoría de las veces se diri ge al segmento apical dc l lóbu- Es teno... í s traqu eal [oral. La cstcnosls traqueal o bron-
lo superior derecho. Aunque habit ua lm ente L'S un ha lla zgo q u ia l ce n t ra l (b ro nq ui os prtucipalcs y bronqui os lobulurcs
ca:.. ual en la TC de tórax del 0.5 a l 1,0% de la po blació n, se proxima les ) 10L'al puede dd)L'I"SL' a p~ lIolllgía iuflnrnator!u
asocia co n estenosis traq ueal co ngé nita y un a a rt er ia pu l- q UL' afecta a la pared tra q uea l o (k, lo s b ro nqu io s ce n tra les .
mona r izqu icrd u a ber-ra nte. La ma vo rt u d e lo s p ncienu-s La les ión del ca rt ílago o la a pa ric ión (IL' tej id o d e g ra n ula -
pern um ccc n asi n tom á ticos. c i ón y fi bros ¡s po r un a u-cq ucostom ín 1) 1..'11 L'I P UlIlO del

511
512 Sistema pulmonar

t TA BLA 18 .1 Causas de enfermedad traqu eal focal

Estenosis Extrínseca
Bocio tiroideo
Masa de ganglios linfáticosparatraqueales
Fibrosis asimétrica o unilateral de los lóbulos
superiores
e Tuberculosis
Histoplasmosis
Intrínseca
Traqueomalacia
Manguito de un tubo endotraqueal
Traqueostomia
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Infección
Tuberculosis
Micosis
FIGU RA 18.1, Brnnqu !o tra quea l. Una rec onst rucción de la luz Histoplasmosis
a':I"I..';] a pnrt it' de las im áge nes de TC lu-licoidal mu es tra un bron- Coccidioidomicosis
q uio anómalo (Jlt'c!IlI) que sI,.' ori gina en la pared tmq ue alln tcral Aspe rgilosis
d erec ha PI)!" e nc ima d e la curl na tra queal (C) . D; bronq uio priucl- Escleroma
pa l de rec ho: 1; bronquio principal izq uicr....lo. Masas Neoplásicas
Malignas
Primaria s
Carcinoma epidermoide
Carcinoma adenoideo qulstico (cilindroma)
ma ngui to del g lo bo d e u n tubo cnd o t ra q uea l inflado pre- Metastásicas
viarn cntc pued e pro du cir una estenosis t raquea l foca l. La Por invasión directa
es tenosis traqueal prod uce u na deformi dad tí pica e n rel oj Ca rcinoma laríngeo
d e are na en las rad iog ra fía s fro ntales . Lo s pa cient es co n Ca rcinoma tiroideo
ua qu eo m al a c ¡a por les i ón del cart íla go pu ed en te n er este- Ca rcinoma esofágico
nos is ú n icam e n te d ura nt e la s fases de l ciclo respiratorio Ca rcinoma broncógeno
Hematógenas (endobronquiales)
en la s q ue la pres i ón extra traqueal supera a la presió n
Carcinoma de mama
in tratraq uca l. Po r ta nt o , lo s pacient es con traqucoma lacia Carcinoma de células renales
cxtrntorácica, la mayor¡a de la s vece s en la zona d e u na Ca rcinoma de colon
u'a q ucos torn ía p revia , tien en estenosis traqueal en insp i- Melanoma
ración , mientras qu e lo s pacient es co n traqu corn alacia Benignas
iru rut o rác lca . ha b itua lmen te por una intubaci ón en d o i ra - Condroma
qucal previa , tien e n es te no s is traqueal en es pirac i ón. La Fibroma
es tenosis po stin tu bación es infrecuen te co n los man gu ito s Papiloma epidermoide
de tu bos cndounqu calcs d e presión baja y vol umen eleva- Hemangioma
d o q ue se u t ilizan ac tual me n te . La g ra n u lc nu u os¡s de Mioblastoma de células granulosas
No neoplásicas
Wcgener pu ed e producir una in flamación gra n ulo mu to sa
Tiroides o timo eetópico
n ccrosaru c d e la t ráquea v los b ronquio s ce n t ra les que Moco
puede prod uci r u na es tenos is traqu ea l ce rvica l foca l o, en Dilatación Traqueo celes
la en fermedad ava n zada , u na cs rc nos¡s de tod a la lo ng itu d Traqueoma lacia
de la tráqu ea . El dia gn óstico d e a fec tac i ón traqu ea l por la Fibrosis de los lóbulos superiores
gra nulo ma to sis d e Wcgcncr se rea liza por la demostrac ión
rudiologicu de un a este nos is traqu eal as ociada co n la afee-
ración d e las vías a éreas s u pe rio res ~' rena l ~' lo s hallazgo s
ca rnc terts ticos en la h io psia . El untamie nt o co n c iclo fos - rio r pu eden ser ca usad as por h is to plasrn o s is v coccidioi-
fum ida ad rninistmdn en las primeras fases de la evo lución do mi co s¡s . Se ha d escrit o rraq uc u bro nq u itis in vas iva por
de la e n fe r-m ed ad puede reducir la influ m uci ón v mejo ra r Aspergillns . can d id iasi s ~' m ucorrnicos is 1..' 11 pa c ien tes
la es te nosi s traquea l. La sarcoidos¡s qu e afecta a Ji \ S vía s in m unodcprimidos. El cs clc ro ma es un a pa tología gra nu-
aéreas cen trales raras veces puede prod uci r es te no s is n-a - lomatosa c ró n ica prod uc ida por la infecci ón por Klcbsiclla
qu ca l o b ron q u ial local . rhinoscleronunis, Esta en fermedad es in fre cue nte e n Esta-
Dive rs a s infecc io n es pu eden produci r inflarnaci ón y do s Unidos, y se o bserva la mayoría d e la s veces en pc..'rso-
es te nosis t ra q uea l o h ro nq u ia l. La T B e ndotraquea l y na s de situaci ón socioec o n óm ica baj a de Ccntroa m érica v
endo bronq u ia l se asocia hnb itu nlmcruc co n T B cavitad a , Suda mcri ca . y d e Europa Orien ta l. La infecc i ón empieza
e n la q ue la p ro du cci ón de gra nd es volúmenes de es puto C0 l110 un a iufl a m a ci ón de la mu cosa nasal vde los senos
inf ect ad o pred is po ne a la infecci ón traqueal y bronquia l parana sales. y se extiend e en direcci ón inferior has ta afee-
ce n tra l. La iufln mac i ón y la es te nos is de la tráquea supe- ta l' a ln la ri nge, la fa rin ge y la tráquea . en una peque ña pro-
 Enfermedades de las vías respiratorias 513

porci ón d e pa ci entes. En su fas e c ró n ica , el tej ido d e gru - no sis traqu eal refl eje la n-ausrn isi ón cró nica del a u me n to
nulaci ón y la Iibros¡s in te nso s da n lu gar a es tenosis d e la (k, la presión intr apl cural que se produce en la e n fermed ad
cavida d nasa l, furt ngca. laríngea y de la tráq uea superio r: pulmonar o bst ru c t iva y la lesi ón traqueal por le tos c ró n i-
est a ú lt ima se observa en menos del 10% d e los pacientes. ca . Los hall a zgo s carac tc rts ricos so n evidentes e n las
Radi o lógi cnm cntc , la tráquea s uperior m u estra una este- ru d iog ra fías fro n ta les y e n la Te (Fig . 18. 2).
nosi s nodulur irreg u la r, que puede extenderse hasta afee- La amiloidosis se ca rac teriz a por l'I d e pó sito d e 1In
ta r a toda la lon gitud de la tráquea . El diagn ó sti co se:es ta- co m plejo prot eína fibrila r-p oli sac árid o e n diversos ó rga-
blece media nt e biopsia , que muestra tejido de gra n u lación nos. Pu ed e a fe-c tar a las vías a érea s co mo part e de 1IIH1
co n co n te nido de histi ocit os esp u moso s gra ndes llenos del en fermed ad locali zada o s isté m ica . [Link] dl."pús ilos submu -
ge rme n ca us a l (c élu la s de M ilkul icz). El t rat ami en to a n ri- cosos e n el árbo l traqucobronquial son , la ma yo ría d e las
bi ótico es efi ca z s i se: ad m inist ra en las pri me ras fases d e la vec es . manifestaci ones d e una enfermedad lo cali zad a . y
infecci ón . u n tes d e q ue se haya prod uci do una ñ b rcs!s pueden asoci a rse co n depósitos nodul arcs () sc pta lcs álveo-
ex te nsa. lares e n los pulmones . Los depós itos ci rc unferenci a les con
La s [Link]'" tra queales ." b ronqu iales son principal- aspe-c to d e masa que producen es te nosis irreg u lar de la lu z
men te neo plasias. y se an alizan e n el Cap ítulo 15. traqueal se o bse rvan m ejor c n la T e , y pueden p ro d u c ir
La dilatu ci on trúq u eul [oco l est á producida po r ma l- at elccta siav neum on ía recurrente. La ca lc ific nc i ón oc
fo rmac iones c o ng én ita s o ad q u iri da s d e la m emb rana e st o s dep ósitos se produce só lo e n el IOt?i d e lo s casos. El
el á st ic a o d e lo s a ni llos ca rt ila gi no sos de la trúqui..·a . Se diagn óst ico se rea liza po r la pre se nci a de d c.' p<1sitos carne-
puede obse rvar un a dil at ac ión traqueal lo ca liza d a en lo s tctfsfi cos de protcina-pol isac érid o . qu e se d emuestran co n
traq u coc elcs . e n la traqucom ula cia a dq u irida rel aci o nad a tin ct oncs d e roj o Co ngo de las mu est ras ti e la b io psia dc la
con un a in tu baci ón c ndo uuq uca l prolongada y co rno co n - pared traqueal o bronquial.
sec ue nc ia de tra cción traqu eal por c ica u-iccs purcnqu irna- La truqu eobronconat ia osteocotu íro n lúst íca es 1111
losas unil at era les g ra ves en I<IS lóbulos su pe rio res . tras torno in frec ue n te q ue se caracteriza por la presencia
de m ú ltiples dep ósitos ósc o s v ca rt ilag inosos s u b tu uco-
so s e n la iráquca y lo s h ronquio s ce n tra les d e hom b res
Enfermedades traqueales difusas
a nc ia nos. Las les io ne s se origi na n co m o cncondromas a
Lo s trastoi- uos t raq uea les d ifu so s sc manifiestan co m o pa rt ir del ca r t ílag o t rnqu cu l v h ro nqui a l. ~· post erior-
cSll'nos is o d ikua ci ón de la lu z traq ueal . S e observa este- me n te pro truve n e n la lu z a ércu e n forma d e d c p ós tt o s
no s is tra q u eal difusa en la tráquea e n va ina de sa b le la subm u cosos 11od u la res que p ro du ce n un a estenosis ir re -
nmiloidos¡s. la uuqueobron copat¡c ost eocomlropl ústica . gu la r d e la luz t ra qu ca l v tie nen u n as pec to carac te rfs t i-
la pohcondru¡ s [Link] gra n u lo rna tosis d e \ Vege lll.·r co en la broncoscopia . Gcucrahncnt e . el dia gn ó stico se
y e l esc lc ro rna t raqu eal (Ta b la 18 .1 ). Estas d os úl tima s rea li za con la bron coscop¡a .v la TC, e n la quc se pueden
e nfe rmed ade s pu eden prod u cir es te no s is traqueal d ifusa, ve r placa s cal c ifica d a s que a fec ta n ¡I las paredes nnt e rl or
pe ro la mayo ría d e las veces la a fect aci ón est á limit ada a la .v lat e ra les de la tráquea . La n o r m a lid ad de 1;1. p a red pos -
tráqi«..·¡1ce rvic al . Estas enferm edades se analizan e n la Sl.·C- tc ri o r m em bra nos a de la t ráq u ea . qu e c n rvce de cu rtt-
ciún ~ohrl' cstc nosis tmqueal focal. la go , e s un d at o ú t il pa ra d isti ngui r cs tu e n l ida d del
a rn ilo id c lraqu l.·o bro nq lli al. Aunqu\.' hahitu almentc per-
man eccn a s in t o m ático~ , los p¡lt."i \.· n les pu eden tl.'nl.' r
. TABLA 18 ,2 Causas de enfermedad tra queal difusa in feccio n es recurren tes en rd a ci ún co n la o h s lrucci ó n
Estenosis traqueal Tráquea en vaina de sable bronqu ial po r la s m asas.
Amiloidosis La polico"clr;t;... recitlin"'Il' t.·S un Ira~lorn o a llloin-
Traqueobroncopatia osteocondroplástica m u n ita.-i() s isté mico que afl.'ct a l'(m fn"cul'nci¡I a l Gu-t ilago
Policondritis recidivante dt." lo s pa bcll ones Ul.' la s orejas. la nari l., ht larill!!\.·, d árbo l
Granulomatosis de Wegener ll";:Iqul..'()l)l"onqlli al , las articulad onl.':-;' y las ¡lr tt.· das d ás tica:-;.
Escleroma traqueal gr~lIl d cs . En la s primt.'ras fasl.'s dt.' la l.'nfl'rm l·dad , la iu lla -
Dilatación traqueal Traqueobroncomegalia lsindrome ma ci ón d e la pa rt.'u t1";:Iqucal a ~od a da con la <.!t.-slrucciún
de Mounier·Kuhnl dd c¡1I1 ilago hal'\.' que la tráqut.,¡t leng¡I un a d istel1s ih ilid ad
Traqueomalacia
a nu rm a l y l.' st~ dilatada . En fases po ste riorl..·s (k, h, l'n ft.'r-
Fibrosis pulmonar intersticial
Illl'dad , la fibrosis l)I"odllce una l."~l enu~i s fi ja d ifu sa d t.' la
luz tT7Iqut."al. Las co m plicac io nes I"l..' spir -atori as sl't.' umla l"ias
a la a ft."l.·tadó n d c:l ca nílago d c la s d a s aért.·as su p\." riort.'s
Lesión traqueal difusa
son I"t.'s po n sa b lt.,s d t.~ CCITa del 50% d t.' tod a s las I11Ul.'nt.'S
L, t ,.áq Ul'lI ("11 " 1l;1I11 (le s lllJlt' t.'S un a deforlll idau fija d e la por est a c nfe n nl'd ad . El d i¡lgn óst ico se I"l.'ali z;l. o hse n:a nd o
tr{¡qut.·¡t intl";:ltur:.k ica l.·n !¡I qu c el d i¡\I11l."tro co ro na l u ism i- la inllam aciún n·CUlTentl.~ e n UOS o más localil.¡ldollt.'s car-
nu )'c ha st a Illl.'nos d e dos tl.' ldos del di {unetro sag ita l. La t ilag in osa s , la l11 <1yo r ía Ul' la s \'l.'ces lo s P¡;t!k 'l!ont.'s d e la s
parl"d traqueal t.· stá e ng ro sad a de ma ne ra unifonnt.' , y en la oreja s (q ue produce OI-t.'jas l.'n co liflo r) ~. d p llentl' de la
l11a~'U1 'ía d e los ca so s ha y ca lcificació n de lus alti llo s car1 i· IW ri Z (que prouuce una deformidad l.' 1l si lla d l.' m o nl a r ).
Iagillo sos. Es ta e nt id ad a fl'cta t...xclu sinllllcnte a hOlllhrl.'s La s ''';:ld io gra ffas y la Te Illlll."st l"a n un 1.'Ilgl"osa m ie lllo liso
a ncianCIS C CHl a llc radún funcio na l d e enfcnlll'dml plllmo · d ifu so de la p¡tred de la tn\ q ut.'¡t y lo s h ro nqu ios l't.· n tra it.,s.
llar u bstrllcl iva c rú n ica ( E POC) . Es p l"u b¡tblc ljlll.·ia estc- l"on l'stenosis d c I¡I lu l..
514 Sistema pulmonar

FIG URA 18 .2 . Tr-áq uea cn va in a d e sa b le c n In e nfe rmed ad pu lm on a r obs t r u ctt va cr óntca

(El-OC). Lo s cort es de TCAR intucdintumcn tc po r en cima (Al de la cari na trnqucnl y a nivel d e la
m is ma ( 1-1) en U I1 ho m b re de 65 años ( "0 11 E POC m u cs unn cst rc chamicn to corona l de la tráquea .
qu e (· OI Tl·...pondo a u na deformida d traqm.-a l 1.'11 vaina de sa ble . Obsérvense los hall.... .gos adiciona ~
les a soc iad os co n el ta baq uis m o : e nfisema cc n n'olob ulill a r y cug r'o...amiento de la s paredes bron -
quialcs. que refleja la bronquiti ... crónica .

Dilatación traqueal difusa Lesiones traumáticas traque ales y bro nquiales

La traqneob ron co m egalia ( síndrome de M ouni er-Knhn ) La s les io n es u-aum á ti cu s de la t ráq u c a v lo s bronq uios
es u na enfermedad co ng én ita de: los compone ntes elást ico principal es es t án p re sen tes la mayoría de la s veces e n los
y muscu lar liso de la pa n..x l tra q uea l. SI..' ha desc rito su aso- u-aumu ti smos to rá c ico s cerrados, ;'-' so n s ec u n d a r-i a s a
e lac ión co n vl s índ rome.' de Eh lc rs -Da nlos . q ue.' es un d e fcc - les io nes po r d esa cel e ra ci ó n , Lo habitua l t,.~ S que h a va
to co ngén ito de la s ín tes is del co lágeno, y con 1.'1 c u tis la xo , s im u ltá nea me n te u na la ce ra ci ón a ó rtica , un a lcxlóu d e los
q ue es un defecto congéni to de l tejido c l ás tic». La c n fc r- gra ndes vaso sv fra cturas costa les (pa rt ic u lunu c n tc de la
n-e da d se e ncuent ra cas i ex c lus iva mente c n hombres po rció n a n te rio r de la s cost illas su perio re s). cs tcrn alcs .
m enor-es de 50 unos . La di s tcn s ibilidad ano rm al de la Irá - esca pu lares o vcrtc bralcv.v estas lesiones puede n dominar
quca v de lo s bro nquios ce nt ra les da lugar al colapso de los el cuad ro clín ico. El mccnnismo de la lesi ón cs la co mpre-
bron qui o s ccn tralcs d u ra nt e la tos , l.a o bstrucc i ón d e las s ión forzad a del árbo l u-aq ucob ronq uiu l ccnu-a l co nt ra la
vías a éreos p rod u ce tin a ultc rucl ón de la e lim in ac i ón co lum na torácica dur an te e l impa c to . Las fractu ras sue le n
m ucoc llim; lo que predispo ne a l pac ie n te a c pisodios rcc u- a fectar ..r lo s bronqui os pri n c ipal c.. s prox ima lcx k l ROo/,,) o a
rrc n tcs d e nc u m o u íu ~. a bronq ui ec ta s ia s . Lo s sí n tomas la tráq uea d is ta l a me nos de 2 c m de la ca rilla t ruquen] (el
son indis tingu ib les d e los qu e se asocia n co n la b ronquitis 15% ); los b ronq uios peri féri cos se afecta n en e l 5°;', d eles
c ró nicuv co n las b ronquiec tas ia s. En las rad iografías fro n- casos. La la ceraci ón ho rizo nta l (l la secció n pa ra lel a a l car-
ta les la tr-áquea y los bronqu io s ce n tra les m iden más de 3,0 ríla go rraqucobronqu ial cs la les ió n m ás Frecuente .
y 2,5 c m, rcsp ccttvn m c u tc . d e l d iá m etro co ro na l. La trá- La sospec h e diagnóstica d e les i ón trn u rn ú ticu unqu co-
q uca tien e Ull aspect o o nd u lado p ro d u cido po r la hernia - bro nq u ial se ha ce in icialmen te en las pri meras rndiogra -
c ión de la m ucosa vl u sub m urosa traqu eal es e nt re los ca r- fías de t óra x despu és d e l traunuu ismo por la prcscnc¡a de
tí lagos t ra qu eale s . C lás ica me n te. lo s pu lm o nes es t án ncumotorax v nc u rnomcdiustino. purticu larmcn tc en u n
hi pcri nsu fla ck», y pue de n mostrar hu llas . pa cie nte qu e no re cibe vetu ilaci ón tu cc á ui ca ( Fig. 1 ~ . 3 ) ,1 .
La traqu eobronco mula ciu co n dil ata ci ón t ra qu e al y Clás ica men te , el neu mo tórax no res po nde a l dre naje co n
bro nquia l ce nt ra l difu sa se d ebe a un d efect o con g énito () u n tubo torácico . deb ido a una grn n fu ga a érea e n el pli nto
a dq uirido d e lo s cart ílag o s tra q ueal es. Las c a u sas m ás frc - d e In in tc- rru pci úu de la d a a ére a. El p ulmón subs id ia rio
cuentes de ua qucobrouco malac¡a adqu irid a so n la EPO C, perma nece c o la p sa d o co n tra la pared torac lcn huera!
la b ro nqu itis c ró n ica. la fih ros is q u ís tica v la pol icond ri tis (s igno d el «p u lm ó n ca ido ») { Fig, l R.3 ). La lo ca liza ci ón
re c idiva n te. Los síntomas y los ha lla zgos radi ol ógico s so n a berra nt e del tubo cndo u-aquc..d o la sobrcd ist cns i ón del
sim ila res a los de la traq ueobroncorncga lin. ma nguito del glo bo son hallazgo s adicionales qUl~ a po ;.- 'a n
En al gunos pa ci ent es con fihrosis p ulmo na r in lt.'rstic ial d d iaglH'>s l ico de u na I'otllra trnqueoh ro nqlli a l no SOSpl.·-
de hll-ga e\'o lució n se pued e ohsen:ar una d ilat a ción tra· c ha d a. Hns ta u n ter -ci o d e la s lesiones traumát icas t ra-
quea l di fu sa . La c lio logía de I ~l d ila ta c ión tra qu e al Jlued e q u t"o b ronq ui a les se dia gnostican tanlíamentl.·; estos
relacionarse co n la e1e\'ación pe rsistente de las p resi (>I1l.'s pac ientes pu ed en lene r inic ia lmente c o la pso pulmonar o
tran spul mo na res , prod ucida po r la dism in ución de la di s~ ne u mo nía sl.·c u ndaria a la estenosis bronquial. El d ia gn ós.
te nsi b ilid au pu lmonar o por la lo s <'Tónit.:a. t ico de fini li vo se rea liza mcd ia ntL' broncoscupia . La Te
 Enfermedades de las vías respi ratorias 515

A B

FIGURA 18.3. Scccl úu d el h rouqui o p r-inc ipal d e re c h o . A. Rudiograffu de t óra x en bipcdcstaci ón

q ue m uc s uu tilia fra c tu ra de la cl avíc ula d erech a con un gran 1l1..' uI1101{¡ r a \ d erecho y ncurnomc-
di a s rino e n unn m ujer d e 24 a ños a trope llad a por un coc he. H. Una radiogrnftu obt enida después
de la colocaci ón tic lI ll dren aje torác ico mur.-. s rm u n ne u motórax pcrvistcntc. SI..' ohs!,.' I1:{¡ una gl<1I1
ruga aérea por ...-¡ dre naj e. La broncoscopia mos tró la ro tura comple ta de l bronquio principal eh-re-
cho. que se co nfirm ó en la tom cot ouua.

m ul t id c tcc ro r c o n re c onstruc ci ón tridi m ension al c o n q u icc tasias y el en fisema . La Hsiopatnlog fu c-o mún d e este
represen ta ci ón su perficial m ed ia nt e so m breado o la b ro n - gru po d e e n fe rmeda des es la o bstrucci ón de l llujo aéreo
eogra fía co n co n tras te pu eden ser ú ti les Í,.' 1l paci en tes q ue es p irato ri o.
¡WCSL'l1Ia n oclusi ón ° esten osi s bro nqu ia l sec u nda rias a l
ret raso en el d iag nóst ico.
Asma y bronquiti s cró nica
Las les ion es tra u má ticas traq u eal es pe ne tra n te s hn bi -
tu al m c n tc a fect a n a la t ráq uea ce rvical. y sc de be n a he ri - El a Silla es u n tra s to rn o d e la s das aL' rea~ que se caracte-
d as cervica les por arm a de fu ego o pOI' a r ma blan ca. La ri za por la di sm in uci ón bru sca de la luz ¡,L'rt.'''' bronqu ial.
lesión d e la tráqu ea int rat o rúcicu habitu al m e n te se a so c ia co n reso luci ón o mej o ría es po n tánea o co mo co nsec ue nc ia
co n les ion es ca rd iova sc u la rcs penetra n tes mo rta les . d el tra ta mi en to. Se ha id en tifica do un a am plia varieda d de
fa cto re s y age n tes dcscnca de na n tcs. Muc ho s pacien tes tic-
ne n a n tecede n te s d e a le rg ia, ~' p re sen ta n co n st rtcci ón
Broncolitiasis
b ro nq u ia l episó d ica por la prod u cc i ón exces iva d e i n rn u-
La bro ucolitiusis . q ue es la p resenci a d e m a teria l ca lcifica- no glohulina E despu és d e la ex pos ic i ón a U I1 estímulo an ti-
do en el int e r-ior de l á rb o l tra q ueo b ro nq u ia l, se p rodu ce g éníco . Se produce co n t racci ó n d el m úsc ul o lis o h ron -
po r la eros ió n d e u n ga ng lio lin fáti co peribro nq ui a l ca lc i- qu¡al. in flama c i ón d e la pared hro nquia l ~' prod u cci ón
ficad o hac ia la lu z bronquial (Fig. 18.4). La mavorte d e los exces iva d e moco. Estas res p ues tas es trec han la lu z bron-
ga ng lios lin fá tico s calcificados se d ebe a la in fla m a c i ón q u ia l .Y p rod ucen co rno sí nt o mas tus , s ibila ncias y di sn ea .
gra n u lo ma tosa d e lo s ga ng lios linfát icos produc id a por Los ha lla zgo s radiol ógico s en el as ma no com plicada se
histoplasmos is o po r T B. Los bro ncol ito s PU CU CIl ocl u ir la de be n prtncipah u e ntc a la es te nos is d ifusa d e las d as a éreas.
vía aé rea y p rod uc ir bro nq ui ecta sia s , at elcct asia obst rucu- La hipc ri ns ufl ució n q ue produce a umen to de lo s vo hu nc-
va o neu mon ía . Co n [rc cu cn cia, lo s pa cientes perma nece n IH:S pul m ona res, a pla namie n to o la in versi ón d e lo s d iu-
as in to má ticos , au nq ue pu ed e n ten e r tos p rod uc ti va d e Ira g rnas. a tenu ación de la s marcas vasc ula res periféri cas y
cálculos o d e ma teria l ca lci fic ad o (lito p tisis). Pued e p ro - prom incn c iu del espacio aéreo rc trocsu- rnal. es la co nse-
duci rse he mo ptisis po r- e rosi ón d e un va so b ro nq u ial porel cue nci a d el a tra pa m icuto a éreo es piru to t-io''. La inflama -
bro nq u io lito. ci ón y el engrosamie n to (k, la pared bronq u ia l a pa rece n
ra d iol ógicarncnt c co mo man gu itos pcribronqui ules y «rní-
les d e tran ví a ». En a lgu nos pa cientes lo s hilio s so n p romi -
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
nentes po r u na hi pe rt e ns i ón a r terial pulm ona r tra ns itori a
CRÓNICA
p ro d ucida po r la vasoco usu-icc ión hipóxi ca (Fig. 1H.5).
La cn íc rmedu d <.J U l' s e d eno m ina d e m anera co lec t iva Hay varios moti vos para re . rli znr u na ra di o g ra fía d e
E POC in cluye el as ma, la b ronqu iti s cró nica , la s hron - t órax e n u n puc ic nn- n )J1 a sma . La es te nos is t ra q uea l y
516 Sistema pulmonar

FIGURA 18.4. 1Jnmcoliti asis. La re con strucción local izada de u na Te d e l pulmó n derecho d e un a
mujer de 33 a ños con hem opt is is a nivel del bronqu io del ló bul o med io ( A ) y d e los bronq uios seg -
r ncruarios ba sa les d ellóbulo in ferio r d erecho (H) m uestra ga ng lios linfá t icos calcifi cados Uleclw)
en el hilio dere c ho y en el receso acigocsofágico (j h'c1w s en Al, co n un ga ng lio calc ifica do en el itu e-
rior d e l bronquio seg me n ta r lo ba sal a nte rior (Jlf'cl w c u B).

b ronqu ial cen tra l po r le s io nes extr ínsecas e in trínsecas

pu ed e produci r di sn ea y s ibila ncias, y pu ed e co nfu nd irse
co n el as ma . Una neum onía ba cret-iuna pued e in d ucir
h ipcrrcacr ividad d e la s vía s aé re as, y p ue de ma ni festarse
co mo un a cr is is a smá tica aguda . La s co m plicaci o nes d el
as ma pu ed en d etectarse en las radi ogra fías d e tórax o bte-
nid as durant e el episo d io asm á tico y d espués d el mis mo.
Los tapones de moco pueden pro du cir o bs trucc i ón bro n-
qui a l y a tclcctnsia por reabsorci ó n; e n est as regio nes are-
lcc tús icu s se puede produci r u na ne u mo n ía . La o bs truc-
ción d el fluj o aé reo es pira to rio co n la consiguien te rotur a
a lveola r y d ise cci ón del aire e n direcci ó n me dia l pu ed e
producir neumo mcdi astino. S i el a ire cx traa lvco la r di seca
en d ire cci ón pe ri férica hast a el es pacio pleura l para fo r..
ma r ves ícul as su b plc u ru lcs . se pu ed e produci r u n ne umo-
t órax . Tant o e l ncu m o rncd ia s ti no co mo e l ne u m ot óra x
pu ed en e m peora r e n pacien tes ven tilado s q ue reciben ven-
iilaci ón co n presi ón pos iti va elevad a .
La b ronquitis c n }" ic tl es un diagn óst ico cl ín ico y no
ra di o ló gico . Se d efine co mo el exceso d e produ cc ión y la
expectoraci ón de es p uto q ue se pro duce la mayo ría d e los
d ías durante por lo m enos 3 m eses co nsecu tivos po r lo
FIGURA 18.5. As ma . La ra diografía poste ro ant cr-ior d e tórax d e
men os 2 años co nsec u tivos. La m ayoría de los pa ci en tes
UIlhomb re..' de 27 año s co n u na c ris is agu d a d e a sm a mu estra co n bronqu üis crónic a so n fu madores. Morfol óg ica m cn rc .
hipcrinsufluci ón. e ngros amie nt o de I;;Is pared es b ro nq uia les y P I "()- los bro nquios d e los lóbulo s inferiores son los q ue se a lce-
mln cn c¡a hiliar; tan co n ma yo r frec ue nci a, co n e ng rosa m ie n to pari eta l por
 Enfermedades de las vías respiratorias 517

h ipcrp la sfu d c las glá nd u las m ucosas. El cocie n te cn trc el de l 95o/li e n el di a gn óstico d e es ta afecci ón ". El aspecto (k,
g rosor d e las glándu las m ucosas y el g roso r d e la pared las bronq ui ectasia s e n la Te depe nde de lo, 1()(... alizaci ón de
parie ta l se conoce co mo ín dice de Reí d : un índi ce ano r- la afec tac ión y d e l tipo de bronquiectasia. En los lóbulos
m al m en te elevado [ > 500ft¡) se correlaciona fue rt e mente co n supe riores e inferiores todos lo s bro nq u io s se visualizan en
los s íntomas de p ro du cci ón exces iva de m o co , El 50% d e un co rte t ransversal. y se puede comparar directamente su
lo s pacientes con an teceden te d e b ronquiti s c ró nica t ie ne di ám etro lu rnina l con el de las arterias pulmonares acom-
una radiografía de tó ra x norma l. Algunos pacientes tienen pnñcn tcs. L"lS bronquiec tasias cil índricas cn cstns n..-gto ncs
mangui tos peribronquia les o «raí les de t ran vía » c u a ndo a parecen como mú ltiples zonas transparentes circulares y
los bronqu ios de pa red gruesa y ligeram ente dil atado s se dila tadas de pared gruesa, y la arteria adyacente de menor'
ven en axia l o lo ngit udi n almente , respec tivamen te . Ot ro s tamaño da a cada uno de los bronquios dilatados el aspecto
pacientes t iene n u n «tó rax su cio », en el qu e se acent úan de u n «a n illo de sello». En los campos p ulmona res medios,
las m arcas pul m o nares periféricas . Est e as pec to rad io lógi - en lo s que los bronquios tienen un trayecto horizontal. el
co no tie ne ningu na correlaci ón h is to lógica d e finida, a u n - aspecto cs el de opacidades linea les paralelas (Clraík's de
que pu ed e corres po nder a la e n fermedad d e la s peque ña s tra nvia - ). La lrnpactacl ón m uc o idc en los bronquios d ila ta -
d as a éreas o a u nas a rterias pulmona res promi ne nt es po r dos d e lo s l óbulos superio res o inferiores pu ede confun -
h ipc rte ns i6 n arte ría l pulm onar, y p u ede aparece r co mo d irse con nódulos p ulmonares, salvo que se observe la
complicaci ón d e un e n fise m a ce n tro lo bu lillar asociado , La na t uraleza vertical de la opaci da d en im ágenes axia les
TC d e los pa cien te s con b ro nquit is crón ica pu ede m o stra r secue ncia les. En los campos pu lm o na res med ios lo s bro n-
e ngrosa m ien to d e las pa redes b ronquiales (Pig. 18.2B ). quios im pactados cortados lo ug irud inal mcu tc se reconocen
como opacida des di git ifo rm es nu uifi cnd a s. Las b ronq uicc-
tasi as qu íst icas en c ual q u ier zo na Sl.' rl.'COIlOCl.'1l fáci lmente
Bronquiectasias
como gru pos d e áreas transpare n tes red o nd eada s. que con
Se d ef ine n la s b ronquiectas ias como d ilat aciones perma- [n..-cucn cia co ntienen nivel es airc-lfqnido: l'SIl.' aspec to se ha
ne ntes a no rm ales d e lo s b ro nqu ios . Mo rfol ógicam entc la s com pa ra do con u n «ra ci m o de u va x» ( Fig. 1~ ,6) , La s bron-
b ro nq u icc ta s ius se cl as ifican e n tres gru pos: ci líndri cas, qui ec tas ia s var icosas no se pu ede n di fe re nc ia r de las qu ís-
vurl cosu s y suc ul a rcs (q u íst icas). La s bro nqu ie c ta si as t icu s . sa lvo qu e se visuali cen lo ng h u d in ul m c u tc e n lo s
cilíndricas se ca rac te riza n por un a di lat ación di fusa y leve ca m pos pu lm o nares m edios . e n lo s q ue vl patró n d e di la-
d e los bronqu io s. La s b ronqui ectas ia s va rico sas so n dila- taci ón s im u la el co n to rn o d e u na o ruga .
mcio ncs bronqu ial es quíst icas interrumpidas po r zo n as La b ron co graftn s ig ue sie n do c l pat rón d e rcfcrc nc ía
foc a les d e csteno sis , u n as pec to qu e se ha co m parado co n p ara e l di ag n ós t ico y la e valua c i ón de la c xtcnvi ón d e la s
un saco d e perl as . La s b ro nq u iec tas ias qu íst ica s se o bse r- b ron q ui cctns ia s . S in em bargo, su nat uraleza Invasiva y las
va n como gru pos d e b ronquio s con una dil atación sacula r co m p licacio nes asocia das, pa rticu larme nte en pacientes
loca lizada m a rcad a . Las bron qu iec ta sias pu ed e n es tar co n u na rese rva res p iratoria escasa. impiden su u rilbnci ón
localizadas o p ueden ser ge nerali zad as. Las loca lizad as se sis te m á tica pa ra la eva luaci ón d e las bronquiectasias. La
deben, la mayoría d e la s veces. a una T B p revi a. m ien tra s TC ha sus ti tuido a la broncog raf'ta para el dia gn ósrico de
q ue las ge neralizadas se ven en pa cientes co n flb rcsis q u ís- 141s bronquiectasias po rq ue no es invnsiva y l.'S muy exacta.
rica. Ha b itu a lm e n te , lo s paci e nt es t ie ne n a ntecede n tes de
producción cró n ica d e es puto e infecci ones res p irat o ria s
bajas recu rre ntes. Es frec ue n te la hemo ptisis asociad a co n
la di lataci ón de la s urtcrl as bro nquial es. qu e puede ser
masiva y potencia lmente mo rta l.
Lo s hallazgos radiológicos cl ásica men te so n ines pec íli-
coso En la s regio nes afec ta das ha y ci ca tri za ci ón , p érdida
de vol umen y pérdida d e 1" d efini ci ón nítida d e las marcas
broncovasc u lares no r m a les . Se p ued e n ve r so m bras lin ea -
les paralelas q ue correspo nden a las paredes d e lo s bron -
q u ios con d ilat a ci ón ci lín d rica visua lizados long itud in al -
men te. La s b ronqu iec ta s ia s qu ísr icas t ie n e n u n as pecto
caracte r ís t ico d e m últiple s q ui s tes periféri co s de pared
fina, con o si n nivel es a ire- líq u ido. q ue tienden a agru par-
se segú n un a d istribución bro ncovascu la r, Los ha llazgo s
tienden a se r pe riférico s e n la mayoría d e lo s casos d e
bronquiect a sia s lo ca liza da s; las bronqui ec ta s ias ce n trales
ún icame n te se o bs e rv an e n 141 as pergilosi s broncopu lm o -
na r a lé rg ica , la fih ro s is qu íst ica , la a t res ia b ro nqu ia l y la
FIGURA 18,6, BrOlu l"il'c1usias (I" ísli c us . La Te a nive-l de lo s
obstrucc ión bronqu ia l ce n t ra l ad q ui rid a. lóbu los inferiores en un niño de 12 a ilo s con hronqui . .·I:!a s ia s post -
La TC prá ctic ul1le nt e h u s ustit u id o a la bn>ll co g rafía in f{'c ci o s",s grOl H's mu est r a q u is ll's til' p~lI 'l'd fi n: l a gl1 lp:ldos qUl'
co n co n tras le l,.' n la e va luació n d e las b ro n qu iec ta si as . En l'CIITl.'S po ntic ll ", br onqu ios d ilatad o s l' l\ la Sl'l'l'jC'lIl tr an S\'l"rS¡ll.
co m pa ració n co n la hro ncogra fía , la Te co n co r les fin os ObSl~ I Yl' S l' la p rl' sl~n c j a til..' l fqllit!() l ' 11)¡ \ p :lrt l ' i 'lfl'ri()!' ...·l l l·1 illll"I'i( )f'
o ble n icht a in lc rvulo s rt.'gu la rt.'s tiene una ex act itu d m a yor de \':u'jos bro nq u ios dd lóbu lo illf","" ior i/ll"i ",'rdo (Jlt'c/llI) ,
518 Sistema pulmonar

Se ut iliza n co r te s oht enido s a int e rva los d e 10 mm, co n del trat ami en to a nti biótico y de la fis iot e rap ia res p ira to ria
colimac i ón de 1,5 mm y UII a lgo rit mo d e rccon su 'uc c tón han prolongado la s u pervive nc ia a la rgo plazo. a llnqlll' el
de e le va d a re so lu ción espacia l pa ra det ectarl a pn.-. scnci a y pro nó s tico g lo ha l si guc s ie nd o malo , y la m a yo rí a d e los
la ex te ns i ón d e la e n fe rm ed a d . En la uct uulidad. la bro n - pa cien tes m ucr-e flor insufici en ci a res p ira to ria e n la edad
cog rafía cs u i li mi ta da a a q u e llos paci e n tes a lo s <.JU l..' se adu lta , Reci e nt e me nt e . la u tü izuc i ón de ADNa sa rcc ombi -
co ns ide ra para resecci ó n c u ra t iva y qu e e n la Te parecen nant e inh a lad a pa ra red uci r la visc o s id ad d e la s s ccrcci o -
te ne r e n fermed ad local izad a . ncs traquco bronquiu lcs hu co nseg u id o tilla rucjorta sin ro-
La s b ro nq u iec ta s ia s es tán p ro du cida s po r di versa s máti ca y Func io n al en mu chos pa ci en tes . E l n 'a s p la ut c
pa tol o gías , tod as las c ua les p redispo n en lo s bronq u ios a pu lmonar o cnrd io pulm o nar es un a o pc i ón e n los pacicn-
un a infl a ma ci ó n cró u ica . co n la co n s ig u ie n te lesi ón d el tes selecci o na d os ,
ca rtt lago v d ilat aci ón (Ta bla 18.3). El sindrom e de la dis motilidad ciliar es un tra sto rno
La [íln . o ...is qu íst íca es u na e n ferm ed ad heredita ria de t,.'11 el q ue e l movim ien to del o s ci lio s e p ite lia les es a no rm a l
cuucás tcos jóven es . q ue se ca rac te r- iza po r la p rod u cc i ón l.' ine fica z, Se pucdcu c nco n u-ar d ivers as alte ra ciones c ilia-
e n el p ulm ón d e un m oco anorma lmen te es pl..'so . El moco res est r u c tural es , la m ús [recu ent e d e i;:ts c ua les es I;:¡
espeso tapona las vías aé rea s peq ueñas y produ ce o bstru c- au sen ci a d e los brazos exte rn o s de di nc ina de los mi cror ú -
c i ón bronq u ia l e infecci ón . Un cí rc u lo vici oso d e In fe cci ón h u lo s periféricos d e los cil ios , Es ta a lterac ión puede Pro -
recurre nt e , I;:¡ ma vortu de las veces por I'S {' II c/ 0 111CJIl fl S aern- duci r ri n iti s . s in us it is, b ronqui ect a si as . a lte ra ci o u cs d el
ginosa o Stuphvlncoccns au n 'IIS, p rod uce fin alm ente bron - movimie n to d e los cspc rtn ato zoi dcsv es te ri lid ad , loca liza -
qu iect a s ias graves. Las bro nqui ect asi as se a socia n co n la ci ón viscera l i n vc rr idn tsitu» invcrsus í v dcx t ro card! a. La
obs u-uccio n fu nci o na l d e la s vía s a é rea s ~' la d isn ea . La trí ad a d e s inu s itis. lucali zaci ón visce ra l iuvcrtidu ". b ron -
h e mop t isi s , a veces ma si va , puede co m p lic ar la s bron- quicct a s ins se co noce co m o s ín d ro me d e Kart ugcucr; La
q uicctasfas y puede preci sa r t rat am ie nt o m ed ia n te 1...' 111- ra d iog ra fía de tóra x m u cs trn h ronquicct as ins di fu sas e
bo li zn clóu u-an scu t étc r d e la s a rt e ria s b ron q u ia les. La h ipc ri nsufl aci ún: se o bse rva locali za ci ón visce ral invert id a .
rad iografía de tó ra x de los ad u ltos a fec tados mu es tra hipe r- apro xim adam en te, e n el sonA) d e los paci entes ( r ig . 18 .7 ).
insufl aci ón co n bronquiect a si a s . p redominnrnemc ntc e n El d ia gn óst ico se rea liza po r lo s ha lla zgo s c h nic os v ra d io-
lo s lób u lo s su pe ri o res. y fo r ma ci ón d e ta po nes tic mo co, lógicos , junt o co n est ud ios de la un ut um fu vcl m ovim icn -
La a telcc ia s ia d is ta l y la n eu m o ni ti s o bs u -ucu va so n to ci lia res e n muestras o b te n ida s m edia nt e b io psi a nasa l.
hall a zgos fre cucru cs . Lo s h ilios pul monares so n pro m i-
nen tes po r el a u me n to del ta ma ño d e lo s ga ng lios lin f ári-
cos p rodu cido por la in fecci ón c ró n ica o por la di lat a ci ón
vascu la r a so ci ad a co n la h iperte nsi ón a rterial pu lm onar.
El d iagn ósti co se ba sa e n lo s an te ceden tes fa m ilia res posi-
tlvos y e n tina p ru e ba d el s udo r q ue mu estra una co nc e n-
trac ió n a norrna hn c n tc e levada d e c lo ruro , La s rn cjortas

. TABLA 18 .3 Cau s as especificas de bro nquiectasias

Localizadas Cicatrices tuberculosas, lóbulos superiores
(enfermedad posprimaria)
Enfermedad bronqu ial
Compresión extrínseca
Aumento del tamaño de los ganglios hiliares
Estenosis/oclusión bronquial
Atresia bronquial
Tuberculosis
Sarcoidosis
l esión bronquial previa
Masa endobronquial
Tumor carcinoide
Carcinoma broncógeno
Cuerpo extraño
Difusas Fibrosis qutstíca
Síndrome de dismotilidad ciliar
Inmunodeficiencia congénita
Postinfecciosas
Adenovirus (sindrome de Swyer·James)
Sarampión
Tos ferina
FIGURA 18 ,7. Bronqu ic c ta s fa s en el s ín drome d e Knrt a ge ncr.
Aspiración crónica
Rad iogr a fía postcron n tcrlor de lú ra \ de UIl varón d e 32 aún..., con
Aspergilosis broncopulmonaralérgica
s in u.... il is de la rga evol uc i ón . d c xtrocurdin v localización visceral
Pibrosis pulmonar intersticial (bronquiectasias
in vert ida . q ue m ue stra bronquiect a sia s bilat erales e n los ló bu los
por tracción)
inferior es.
 Enfermedades de las vías respiratorias 519

ltronqn íec tus ía s post ín íeccíosas . La neu m o n ía gra ve Obstru c ció n hranq úiu í, Se pueden producir bron-
durant e la infancia. huhitua lmcme como sec uel a d e una qu iec tas ias dis tales a un..1 o bs t rucció n cudobronqu¡al pl"O~
infccci óu po r ad cnovirus . sarampión o tos fe ri na (estas du cidu por una neoplasia , una atres ia o una cvtc nos ¡s. Las
dos últ im a s se ven co n no poca frecuencia en in migrantes neoplas ias bronc ógcnas ce n tra les de crecim iento len to que
a s iá t icos no inmunizados ), puede prod u cir u na lesi ón tien en un gra n componente cndolu ruiunl (p . ej., tumor
bronquial gra ve e in fecc io nes re currentes. co n las co ns i- ca rc ino idc) pueden o bst ru ir lo!'! bronquios d istales y Prv-
gu ic n tcs bronqu iectasias (Fi g. 18.6 ). En a lgu nos pa cientes du cir bronquiect asias co n fo rmac ión d e tapones de m oco
la b ro nq ui t is vlu bronquiolt üs en la infancia se asocian ( m ucoce les) ( Fig. 18.9 ). De man era similar, la atresin bron-
c o n una enfermedad o b s truc riva d e las vía s a érea s y un qu ial o la b ron cocstcnos¡s por un u 'numatismo o por un a
desarrollo pulmonar insuficiente. y este últim o se conoce infecci ón bronquial c ró nica ( p . e] .• T B cndob ronqui al )
co m o s índromc de Swvcr-Jamc s (v, «Enfe rmed ad es de las pueden produci r di lataci ón bronqu ial di stal . El reco nocí-
vtas a éreas pcquc ña x»}. m ie nto en la radiografía simple d e 1..1 form aci ón d e un
La usperg ilns ís b ro ncoputmonar al érgi ca es sec u nda - rnu c o cclc en pa cientes c o n o bs t rucción c n do hro n q uia l
ri a a una re a cci ón d e h ip ersensi bilidad a Aspergjllus , y se depende de una ventila ci ón co la teral ..idcc uada del p u lm ón
ca rac tcriva c l ínica me n te por asma, eosinofilia sangu ínea . tribu tario de hl vía c ére a obstruida . La m entab lemente. e n
bronquicc ta si us con formac i ón de tapones de m oco . la mayoría de los pa cient es la a rclcc tav ia d e l pul món a lre-
y ant icuerp os ctrcutan tc -, fren te a los a ntíge nos d e I\ sp ('rg;- dcd or del bronqu io dilat ad o y lle no d e m o c o impide el
lí us , Una reacci ón de h ipe rsen sibilidad in rnc d ia ra (d e t i- dia gn ósti co en las rad iog rañas s imples . L..\ Te mue-u-a la
po 1) frente a Aspergillu: l'S re sponsable de lo s episodios obsn-uc ci on d e la vía aérea cc n t ra l y lo s brnnco gramas
a gud os d e sibilan cias y disnc..l . m ic nn-..rs qu e la hiperse nsi - m ucosos dilatudov.v puede ayudar a gu ia r el estudio lu'on-
h ilid ad mediada por In muuoco m plcjos (o c t ipo 3) en los cosc ópico yl a biopsia ,
b ronqu io s lo bu la rc s produc e infl a m a ci ón de la pared Fíb rosis períhro nqnioí, Bn ntquíectu sias portrncciún es
hronquial ;.-' hro nquicc tasiu s pro xim al es . Lo s pa ci e n tes un t érmino que se util iza para des cribir el efec to d e la
a fec ta dos t ic nc n invaria blemente an te cedentes de a lcr- fibrosis pu lmona r gl'..I\·e sobre la s vías a érea s pl.' ril'érícas.
g ia, y c o n fre cuencia Sl' asocia con fibrosis qu ísric..1. Los Las vías a éreas q ue atraviesan [Link] s de fib ro s is pa rcn qu i-
paci en tes co n esta pa to logía tiene n (,.' pisodios recurre n tes ma tosa v panaliznci ón co n Frecue ncia SI.' d ilat an de [Link]'-
de los , s ibi lunc ias y expec toraci ón de ta po nes de 1110co . La 1-"1 irregu la r a m edida qu e sus parce les S I.' re trae n por e l pro-
ra d iografía de tóra x es diagn óstica y muestra b ro nq u iect a- ceso [ibrót ico. Es to se p roduce la lIlayo ríi. 1de las \'l'CCS e n
sias pro xim ales . p redomina n te m en te e n I(ls lób u lo!'! s upe - los l óbul os su pe riores d e pa c ient es co n T B de la rga cvolu-
d on..' s . Los bro nquios dilatados pueden verse co mo i übu- ción y e n las re g io nes su b pleuralcs de lo s lóbul os inferio-
lo s dilmados llenos de aire o corno opaci dades mu y res d e pa cientes co n Iibros¡-, pu lmonar id iop::í.t ica en es ta-
ramifi cadas . ca rac tcrtstica s de la irn pac tac i ón mncoi dc e n d io ter m ina l. Como la fihnl!'!is a cornpa ñnruc impide la
el interior d l,lcls bronq uios dilat ados. La Te y I..t TCAR M m vis ua lización de lo s bronqu ios d ila ta dos e n la rad iog rafía.
útik,s para ca rac te ri za l' las o pac id a d es C0 l110 hro nq u ios las hro nqu iec tasi a s por tracci c">n s\.' obse rvan mejo r en la
d ilatados ( rig, I M.M). Los cort ico id es son e llra larnienl (l dl.' TCAR pu lmona l:
eil'c.: dún .
Enfis e m a
De/i"ici ó" y lipos . Ell'nfi!'!l'ma I.'S UIl diagn c'lst ko h ist olc">·
gico qUl' St,.' ddine co mo una d ihuad c'm anorma l y p,,' nna -
nenle o l'los t..'spacios aéreo s dist"l ll'!'! ..11 bronquiolo t,,'nn i·
nal. acolllpailada de [Link]"ci {¡n dt,.' l"ls [Link]·,,'c.!l's aln'o lar'es
y .!'oin fibrosis l'\,io ente. La c1asifica dc'm histol{lgica dd l'nfi-
scl11a se basa e n la porción dellobulillo pulmona r sc cun -
d al'io que está a fec ta da, El f!Il/[Link]' ma ct'", ,.% /m i illa r es el
m ..i s fn'cuente y se caract eriza po r la d ist en s ión d e lo s
t,.'spacios aéreos en la porci ón cc nlt-..,I dd lobulillo , q Ul' I'es-
pela las porciones más d istales de ~' ste. Esw form ..\ d,,' enfi-
s~l1la afecta a los 16hulos sllpcT"iOl'es en mayor m l.·d ida qul.'
a lo s ló bu lo s inferiores ( Fig. 18.10 ). El (.'II/r,"t·l1111 pcm/o/m-
¡¡llar producl' un"l d ist cnsi ón un ifo r ml' d e lo s t,.' spacio s
"1 ~'I'(,.'US <..It.' tod"l la sustanci a dc:! lobulillo . l!l·sd t,.· lo!'! b ron ·
q uiolos respira torios n' n tl'a ll's hasta los sa n )s aln'olarl's
pcrif~ rk()s y los alv éol os, Al con ll-"u'io qUl' d e n fisl' ma l't,.· n-
tl"ul o b u lilla r, l'sla fOlma tienl' preft.-rencia por lo s Ic')bulos
inferiores ( F ig . 18 .1 t ). El (,,,/h('HW 1' 1l1"ll .... (·I" a! ",pan'ce
FIGURA 18.8 , t\ s pc r~ i l n s i s h rnn cnpll lm on a r a l é r~ ica (A 8 Il A) . ,,:o nu.) 1..1 distensi6n sdl'ctiv<l dc los l'spacins a~rl'OS l )l'ri f~­
La Te dt..' un Ixu.:it..' 1l1 C(: 0 11 AUPA nlllt..'s lrrt bn)llqllil'l'tasi"ls mi\ta!'! ricos adyace11lt..'s a los la h iqu l's in terloh uli lla rl's , y respl.'ta
vark os<ls (J7eC'!w ~ ,.(/1 1l1t') y ql1ís lkas (J7ec/w Pt'ql u',ia) , l'on una l'vi- la re gi ó n ce n tro lo h u li ll a r. Es la fo rma "k l' nfise ma se
d(' llll' {U,' u p;:II,' ic'l ll por la po nes dl' IIlCK'O (p tllUO c/c,/lt·c/w). observa la ma yoría de las veces t,.'1l las rl,,'gi OlK's s uh p!l' lIra~
520 Sistema pulmonar

FIGURA 18.9.•\l ucucele po r u n carc tnoi de b r unqu íal . A, Te co n n..-cons u-ucci ón co ro na l que
mues tra un a masa (.1\,0 q ue' o bst ru ye' el bronquio d el l óbulo s uperior izq uierdo. 11, La proyec ción
coronal de m áxima intensidad m uest ra la ramiflcación dclns lu-onqu io s dila tad os y ocupados por
moco. pa raId os a la s ra mas arter-iales en el segmen to apico post crior del lóbulo s u pe rio r izquierdo.
I,a bn IIlCIJSC(¡p ia ITl IJ....trú \11l tu morca rcinoidc.

le s inmcdi nt us de los lóbu los superiores ( F ig. 18 . 10 ). luga ra la lib eraci ón de pro rea sns (p. e]. c1 as t as a) ~' de inh i-
El e n fise m a parascpial pu ede con flui r pa ra form al ' bu llas bi d o re s d e la s an ripro tcasus . lo que a s u vez d a 11I g ~u · a la
npi calcs: la ro tura d e es tas hullas ha cia e l espaci o pleura l d estrucci ó n de lo s ta b ique s ulvcolurcs . Es probable que la
p uede produ cir un neum ot órax e spont á neo , h'1l!lst'Hl a in flam ac ión ~' la o bstrucci ón d e la s \'Í<:l S a éreas pequeñas
paracicatricial ()irregn lar se refiere a la dcsu-tn.. ción del teji - co nu-ibnvn n a la d ist e ns ió n de lo s espaci os a éreos di sta les
d o p ulmonar asoci ada co n la fibros¡s. que no g ua rda u na ya la rotura de lo s tab iq ues a lveo lares. Esta bie n es ta ble-
re laci ón co nsta n te co n nin guna po rc ión d e term inada d el c id a la nsocinci ón en tre la dcflci cn cia d e la proteín a s érica
lob ul illo. La mayoría de las vece s se aso cia co n una infla- u - I -an titripsina (In hl bido r de la « - f-pro rea sa ) y la apa r i-
ma c ión gra nu lo rna tosa a n tigua ( Flg. 18.12). c ió n de enfise ma pan lobuli lla r. Es ta e n fermedad se he reda
E t io logía y patogenia, El factor et iológi co m á s fr e - co m o u n rasgo autos ómico rcccs tvo. Lo s pa c ientes h Ol110 ·
cue nte para la apari ci ón d e enfi sema es c l tnbaqu is rn o . ci go to s pa ra lo s dos ge nes rc ccsi vos ( feno tipo ZZ) prescn-
Éste se asoci a predominan tement e al e n fise ma co n tro lo - ta n enfisema pan lobu lillar en la ed a d m edi a d e la vida. Lo s
bu lillar, a u nq ue también p ued e se r un fa ctor que co n u-ib u- he te roci got o s ( fenotipo M Z ) t ien en s{)lo un a in c iden ci a
ya a la aparición d el e n fise ma panlobuli llar , La patoge ni a ligeram ent e a u menta d a d e e ufl sc ruu. E l u rbaq uts tno. al
del e n fise m a ce nt rol ob ulil lar es co m pleja, y no se ha di lu - produ cir u n e xc e so d e inhihido re s d e la s ruu ipror e a sas .
c id a d o complet am ent e . El humo del taba co p ro du ce un puede a ce lera r la aparic ió n d e e n fisema e n pa ci e nt es con
d epó sit o exces ivo d e neutrófilos e n e l p u lm ó n , qu e da lo s fenoti pos ZZ y ¡\lIZ.

FIGUR A 18. 10. En fisema centrolobu llllar yparascptal e n la Te. La Te a nive l de lo s campos pul-
monurcs un-dio.... d e u n pacie n te con c uflscma cc n t rolo bufillar (r\) mues tra zo uae, trans parentes
focales q ue can-een de pared percept ible y qu e co ntiene n ra mas art erinlcs ce u u'olobu llllnrcs (Jit,·
chus ). En o tro paciente co n e nfise ma ce ntrolobulill arv pa m sep tul (11), u na reconstrucción corona l
lit' mín im a intensidad muestra zo nas tra ns pa re n tes s u b ple uru lcs . qu e refl ejan e·1 cu flsc mu pa ra -
scpta l (Jh'/w.'> " con enfisema cen uulobu ltlla r asoc iado (¡mil/as dI' flecha l,
 Enfermedades de las vías respiratorias 52'

cocie n te en tre e l FEV t y el vol um en rot al de ai re es p ira do

du rant e un a ma n io bra espira toria forzada ( rEV )/F" C). La
o bst rucción a l flujo aé reo es sec u nd a ria a l a u me n to d e la
res ist enci a d e la s vías a éreasv a la di sm in uc ión d e la p re-
s ió n imp ul so ra (e s d ecir, e! ret ro ce so c lñs rico}. E n lo s
paci e nt es con en fise ma d e m ode rad o a g ra ve el p rin cipa l
fa cto r q ue lim ita e l flujo aé re o es pira to rio es la d is m inu-
ci ó n del re tro ceso el ást ico q ue se d e be a la d es tru cci ón del
pa rén qu im a . S in e m bargo. la o bstrucci ón d el flu jo aére o
110 L 'stá pres en te d e m anera in va r ia ble en pa cien tes co n
e nfi sema leve. La ca pa c ida d d e d ífu s ión. q ue se mide
median te la di fusión d el mon óxido d e ca rbo no de sde los
a lvéo lo s hast a el to rre n te sa n g u fnco du ra n te un a ú n ica
pa usa d e ap ne a (DLco S 13 ), cv..t!ú a la iutc grida d v el áre a
su perfic ia l tIL' In m e m b ran a a lvcolo ca p ila r, En e l e nfise ma ,
la ca paci da d de d ifu sió n cs td reducida po rqu e e ! vo lume n
de pa rén qu im a p u lm ona r di spo n ib le para e l in te rca m bio
gn scoso esl Ú di s m in u ido. l.a g ravcd .« ! d e l enfisema se
co r relaciona bien co n la ma g n it u d (k la reducc i ón d e la
FIGURA 18.11. E n fise ma p anlobulilla r . TCAR a nivel delos lóbu- DLcuSB . Aunqu e 1I1W ca paci d ad d e d ifus ión ..m o rm a l es
lo ~ illl'e..'ri o re..'s que muest ra la destrucció n uni form e delos lob ulillo s
más se ns ib le q ue un a cspiror uc uin a no rma l en el d iagn ós-
pulmounn-s secun da rios.
tico d e enfi sema. es iucspccifi ca. COIllO la [Link] depe nd e
ta nt o d e! á n 'a s up e rfic-ia l di spo nibl e puru la difus ión
llaIlCl:J!.(Js clínicos y alteraciones [uncionales . Co mo de gases co mo dcl muucro y e l con ten ido en hemoglobin a de
el di agn óst ico d efi ni tivo d e l enfise ma p reci sa la o b te nció n lo s e rit ro cit o s de l in terior d e los ca pi la re s p u lmo nares ,
d e un a mues t ra d e tej id o , el dia g nóstico se ba sa e n un a cua lq u ier proceso que afect e a es tos fact o res puede ..ihcrar
co m binació n de hall a zgo s clíni cos. fu ncio nales y radi o ló - la m edici ón d e la DLcoS B. Por ej e m plo . puede verse u na
gicos , La in mens a mayo ría d e lo s pacien tes co n en fisema d isminuci ón d e la Dl. coSB en c ua lq ui ere n ferm eda d q Ul'
so n fum ad o re s d e larga evo luc ión. Los s ín to mas a sociados produ zca un a d isrni n uci ón d el \"t )!UI11 e..' 1l d e los ca p ila res
a l e n fise ma incl uyen d isn ea y to s produc tiva ; es ta últi ma p ul mo na res di spon lhl cs para la d ifus ió n gnscosa (p. ej ..
se atri b u ye a la b ron qu itis c rónic a q u e . co n frecu en c ia , em bo lia pu lmon ar). q ue interfiera co n el interca m bio gnsco-
aco m pa ña a l e n fise ma ce n t ro lo b u lillar. La s a lte rac iones so a t ra vés d e la m emb ran a al vcol o capil ar (p. ej. . fih rosis
fun ci on ulcs Iund arn cntn les del e nfise ma so n la d ism inu- pu lm onar inte rsj ic inll o qu e produ zca o bst rucci ón de las
ció n d cl Il ujo a éreo y d e la ca pac id ad tic d ifus ión . La o bs - vías aéreas , red ucien do d e es ta numera lo s es pacios d is po -
tru cci ón a l flujo a éreo es p ira to rio se expre sa co mo la di s- n ihles para el int ercam bio guscoso (p. ej . fib ros is q uist ica ).
mi n uci ó n d el vo lu m en d e a ir e es p irad o e n e l p rim e r Además. a lgu nos pa ci ent es co n e nfise ma m orfol óg ico d e
seg u ndo tic una ma n iobra es p ira to r ia fo r za da d esd e la leve a moderad o pu ed en tener un a DLcoSB no rma l.
ca paci d a d pu lm o na r tol a l ( F EV 1) ;.' la clis rn in u ci ón del E valu ac i án ra d iol ógic a , La s rad io gra fías d e fre nte ;.'
la teral d e tó ra x so n las explo raci o nes ra diol óg ica s ini c ia les
q ue se reali zan en pacient es CO H so spec ha de e n fise ma. Lo s
ha lla zgo s en la radi ogra fía simple del en fise ma se c n u m c-
mn e n la Tabla 18.4t'> . La hi pe ri nsu fl c c i ón es el hal la zgo nuis
im port a nte de la radio gra f'ía s im ple. y re fl eja la pérrlid a del
re troce so el ástico p u lm on ar. Es el eq u iva le n te radi o lógi co
d el a u me n to a no rm a l d e I¡\ ca pac id a d pul m on a r tot al
(T LC). El aumen to anorma l de lo s vol úme ne s pu lmo na re s
se d et ect a m ej or o bse rva n do e l d espl a za mi ent o infe r io r
yel a pla na m ie n to d e lo s h e rn idi a fra g m a s que, normal-
m ent e . so n co nvexo s, los ángu los re c to s u o b tusos d e los
su rcos cos tofrén icos en co m pa ra ció n C O I1 los á ng u lo s no r-
ma les, q ue so n ag udos, y el a u me nto del di áme tro umero-
po st erior d el tórax (que se d et ermina 1l1Cj (U ' observa nd o e l
au men to d e la p ro fundidad d el espacio claro rc rrocstc r-nnl)
(Fig. 18.13 ). La ausenc ia () la ntcn u..u-io n d e las ma rcas vas-
cu lnres pL'rifL'rica s es t á pn )dlldd a p()I·l i.l d est n tcdc'm pa ren -
quimatosa y la ()h litl'raL'i6n de las a rll' l'ias pll lmnn a re..' s peri -
FIGURA 18.12. En fise ma pa [Link] calrici al . La TCAR en un pa cil,;'n- lél i cas que a travi esa n la s zOlla s l'llfisc [Link] s . Cua ndo se
It.' l'OI1 c il'a tl'ic c s in lla ma lOr i¡ls fo~:a Jcs y nro nqu iectasias e n el \'e n las pa re d es fin a s ca rac le r ís l icas d e la s h u llas dd imi -
I('lln do ill fc..'rio r d e..·,·e..'dlO lIl uc.,lra tilia l o lla de l ra n spa re..' n cia fo c a l tmuio la s regio ncs av¡¡sc lllares pc r i fé ri c a~ Sl' pu ed e di ag -
(!It·e/Id.'» 4 11t: e..·()ln~~po ll dt.' a U II enfise ma pal'a cicalr i ci~t L no st ica r enfb ema C( >I1 ce rtez.a . Es di fícil d l'tl'l'lard <I Ulllcn-
522 Sistema pulmonar

TABLA 18 .4 Hallazgos rad iológ icos en el enfise ma a rte r ia s pu lm onares cen tra les y del vent r ícu lo derecho e n
pu lm on ar los pacien tes en los qu e a parece co mo co mplicació n hiper.
Hallazg o Exp licación tensió n a rteria l pulm on ar' y CO l' pulmon ale. Es inexa cta la
u til izaci ón del térmi no enfermedad pulmon ar obstruct iva
Hipertransparencia difusa Destrucción del lecho capilar cróllica para describir a los pacient es con halla zgos d c enfi-
Ipanlobutlílarl pulmonar y de los tabiques se ma en la radi ogra fía s im ple . y se d eb e d esacon seja r. La
alveola res EPOC cs u n diagn óstico fu nciona l. m ien tras que la rad io -
Aplanamiento y descenso de Hiperinsuftactún producida
gra fía de tóra x muestra ú nica men te la a na to m ía. De hecho ,
los hemidiafragmas; aumento por la pérdida del retroceso
del espacio retroesternal elástico del pulmón lo s paci e nt es co n ha lla zgo s rad io lóg ico s de hiperinsufl a -
(panlobulillar > centrolobulillar) c ión y a te nuac ión vasc ular, a u nq ue invariab lemen te tienen
Bullas Zona s de paredes finas e n fisema d esde el p u nto d e vis ta mo r fo lóg ico . a lgu na s
de destrucción enfisem atosa Vi..' CCS pueden no ten er las alte rac iones fu nci o na les d e o hs-
confluente (panlobulillar trucción d el llujo a éreo y. po r tan to . no tien en E POC.
> centrolobulillar) Se sa be q ue m uchos pac ie n tes co n e nfisema ce n tro lo -
Dilatación de las arterias Pérdida del lecho capilar b ulilla r gra ve ticn cn un a h iperin sufl uc i ón mín ima o n ula
pulmonares centrales; aumento pulmon ar; la hipoxemia en las ra d iograftus de t órax . y tienden a te ner un a u men to
del tamaño del corazón derecho crónica asociada produce
d e las marcas p ulmona re s en luga r de a te n uac i ón vasc ular
(centrolobulillarJ un aumento de la resistencia
pe ri férica, Esta s o bse rvac io nes han llevad o a la descri p-
vascular pulmonar
Aumento de las marcas ? Enfermedad de las vías aéreas ción de d os gru pos pri ncipa les d e pa cien tes co n en fisc rna.
vasculares periféricas pequenas cada U Il O d e los cua les ticn e pa tro ncs ra di ológicos d ist inti -
(centrolobulillar) ? Aumento de la vascularidad vos . Lo s pa c ie nt es co n cn fisc m a pa nloh u lilla r prcdomi -
pulmonar na n tc tie ne n p ul mo nes hi pcrins u flndos . co n a ten ua c ión
vascular per iférica y u n co ra zóu v U !l O S vaso s pulmonares
ce n t ra les d e ta m a ño no r ma l. E n cs tu fo rm a d e e n fise m a
to d e la rudi olucenc! u de los p ulmon es en las ra diografías so n fre c ue n tes la s bulla s. Est e pa t ró n d e e nfise ma se ha
deb ido a la hiperi Il S\1 Ilación pulmona r y a la a tenuació n d e den o m inad o en íísenm CO /l deI/d elicia arterial. Clínica men-
las marca s pcri lé ricu s. po rque cs ui so rne t ido a d iversos [ac- te. se d efine a cs tos pa cientes (." 01110 «soplado res ros ad o s »
ten -e s li d p a c lcu tc .v fac to res técn ico s y, por tanto , es u n d eb id o a s u ta q u ip nea y a s u pres ión pa rc ia l d e o xíge no
ind icado r inexac to de la prc scn c ¡a d e enfisema. Los efec tos no rmal . Los que ticn en e nfise m a ccn t ro lo b ulilla r prcscn -
del enfise ma y de la hipoxcmla cró nica so b re elludo dere- ta n u na hi pcrin su flución leve y u n aumen to d e la s ma rcas
cho del co raz ón pueden a preciarse C O Ill O dil at aci ó n de las pa renqu im a tosa s lineal es. q ue p ro bablem ente re prese ntan

FIGURA 18 .13 . Ra dio g ra fía d e t órax del e nfi sem a , Las radiografías poste ronnterior (A) y lat e-
ral (O) d el t óra x d e una mujer de 6 2 a ños co n enfisema muestran hip erin sufl aci ón con hipcrtrans-
parcncia . a ten uaci ón vascula r en los lób ulos su periores . ap lanam iento de los diafragmas y aumcn-
lo del es pacio a éreo ret roestc mal . a lteraciones qu e corres po nde n a u n enfi sema gra ve.
 Enfermedades de las vías respiratorias 523

el e ngro sa mie n to d e las vías a érea s pe que ña s tic la b ro n- ENFERMEDAD PULMONAR BULLOSA
q u itis cró nica q ue se ve s im u ltá nea m en te e n estos pacic n -
Las bullas so n es pacios qu ísticos d e pared fin a m ay o res de
tes . La s bull as son infrec u e n tes e n es ta for ma e n fise m a .
1 c m d e di áme tro . y se e nc uen t ra n e n el pa ré nq u im a pu l-
Est e patrón rad io lógico del e nfise m a sc ha de no mi na do
m o nar ( Fig . 18.14 ). S e h an desc rito tres tipo s m orfol ó gi -
en fisem a CDl I aumento de la trama , Como consecue ncia de
co s: bu lla s de tipo 1, q ue so n ac u m u lac io nes redondea das
la h ipox c mi a crón ica , estos pa cien tes presenta n po lici te-
a pica les y s u b ple u ra lcs s in ta b tca ci o nes v q ue t ienen un
rni a secu n da r ia, y se les d efi ne co m o «a b o ta rgad o s azu -
c u ello es trec ho: bu llas d e tip o 2, q ue ta m bié n 1Icn cn u na
les ». Aun q ue la mayoría de los pacie n tes no e ncaja co n cla-
local izaci ó n su b pleu ral . pero q ue tienen cuellos ampl ios y
r id a d e n u n a u o t ra ca teg o ría de sde el p unt o d e vis ta
co n tic nc n ba ndas de teji do res id ua l. y bu llas de t ipo 3 , que
clín ico radi ol ógico , la fam iliaridad co n estos dos patrones
mo rfol óg icam cn te so n s im ila re s a la s d e tipo 2 , pero q ue
perm itirá re a lizar el diagn óstico co rrec to e n la m a yo ría d e
cs tá n lo cali za d a s en zo n a s p rofund a s d el pu lm ó n . La
los paci en tes co n e n fise ma ce n tro lob u lilla r o pa n lobu lillar
mayoría d e las veces las bullas co rres po nde n a zo nas co n-
mod erad am e n te gra ve o g ra ve.
fl ue n tes d e pulmón c n flsc rnn to so . y p u eden verse co mo
El enfise ma ge ne ra lizad o y e xte nso pued e di a gn ostica r-
p a rt e d el e n fis e m a ge ne ra li za d o . Sin e m b argo , e n un a
se co n ex ac titud e n las rad iog rafías d e tÓI<lX, pero la c nfc r-
peq ue ña proporció n d e los pac ie n tes la s b u llas no S I,.' aso-
mcd ad leve con frecue ncia no es ev iden te ra d io l ógica rne n-
cia n co n e n fisema. Po r ej e m p lo , el a u me n to del peso pul-
te . La uti liza ci ón de la TC d e t óra x ha perm it ido rea liza r el
m ona r y el a u men to crónico d e la presión trun splcu ral en
d iagn6s tico d e e nfisema e n a use nc ia d c ha lla zgo s de h ipe r-
pacientes con fibros is pul m o na r in te rs t icial de los l óbu los
insu flac i ón o a lte racio n es parenq u im a tosa s e n la radi o -
inferio res pred ispone n a la fo rm aci ón d e bu llas . También
gra fía d e tórax. La TC es id cal para el di a gn óstico del e n fi-
p ued e habe r bulla s en enfermedades que prod ucen fibro-
sema po r su na tu ra leza tran svers al y su elevada resoluci ón
s is crón ica de lo s ló bu los s u pe riores, como la sarcoidosis.
de co nt raste . Los p rim e ros trabajos sobre la u tiliza ció n d e
la h is tiod tosis pul mon a" d e c élu las de La ngc rh nns v la
la Te p;]I''3 d ia gn ost ica r el e n fise m a depend ía n d cl re cono-
espon tli lit is a nq u ilosa n te. En es tas e n fe rmeda des J¡, obs-
cimie n to d e gra nd es zo nas avasc ul ares o d e re gio ne s co n
tru cci ó n b ronq u io la r c ró n ica produce d ist ens ión d e los
n úm e ros d e ate n uaci ón de l Io u n s fic ld a no r ma lm e nte
es pac ios aé reos di s tal es , rotu ra d e los ta b iques a lveo lares
bajos . La TC d e co rt es finos permite un a m ejor ca rac te ri-
y a pa ri ci ón d e hull as.
zació n del e n fise ma cc n tro lo bu lilla r que los co rtes están-
La e n fe r me da d b ull o s u prim ar ia (Ta b la 1H.5) es un
d ares de 5 a 10 m m de co li m aci ó n. En la TC de co rtes
gr u po d e 1ra st ornos e n los q uc la s hull a s so n les ion es uis-
fin os , el e n fise m a cc n tro lo b u lilla r se o bse rv a CO l1l 0 zo na s
lada s sin zo nas in terca lad as de e n fise m a n i de ncumopatfa
foca les y b ien de finid as d e un a a te n uac ión anor m a lme n te
baj a q ue ca rece n de paredes d efinibles y q ue est án s itu a- in ters t ici a l. La e n fe rme d a d pul m o na r bu llosa prim ad a
das e n u na locali zaci ó n ce nt ra l en el inte rio r d el lo bulillo pued e ser fa m ilia r, y se ha e nco n tra do asoc ia da co n lo s sí n-
pulm on ar sec u nda do ad yace nte a l es pado bronco vasc u-
lar. La TCAR, co n su téc n ica de colimació n fina y su eleva-
da re so lución espaci al , pu ed e de tec ta r el e n fise m a ce n tro-
lo bulillur leve qu e sc puede omiti r e n la TC co nve ncio na l
con co limació n d e 10 m m debido al p romed iad o parci a l de
volu me n d e las zo na s e n fis ema to sa s pequeñas e n el int e-
rior del grosor de la sec ció n del co rte.
Tratam ien to del en iísem a . Lo s a va nces d e las técn icas
qui rú rg icas permite n ac tu a lm en te Jos o pciunes qu irú rgi-
C¡\S pa ra c1tra tam iento d e l c n fise m a . Reci en temente se ha
re in trod ucido una técn ica qu ir úrg ica qu e se d esa rrolló po r
prime ra vez e n la d écad a de 1950 (ci ru g ía de re du cc i ón del
volu me n pulmo nar) co mo m ét odo para a livia r la d isn ea d e
lo s pacicntes m ediant e la re s ecció n d e la s zo na s g ra ve-
men te c n fise m a tosas d el pulm ón y la mejoría tic la me cá-
n ica re spi ra tori a . Se mos tró que est a técnica, qu e se e valu ó
e n e! es t u d io Nationa l Emphvsema Treatment Tríal , só lo
be nefic ia a un gru po sel ecci on ado d e pacie nt es con c nfise-
m a. cs pecf fíca m cn tc a lo s qu e tie ne n e n fise ma p rinci pa l-
me n te e n los ló b u lo s superiores y una baja ca pacid a d d e
esfuerzo a ntes d e la in te rve nci ón . Una téc n ica qu irúrgica
al te rna tiva dispon ib le para trat u r a los pacie n tes co n enfi-
se m a , parti c ul arrn e nt c a los pa ci entes m ás j óven es q u e
t ie ne n d efi ci en ci a d e u -I -¡u1t itrips in a , e s cl tra spl a nt e
unip ul mo nn r o bipu lm o n a r. Vad o s ce nt ros ad m in is tra n FIGURA 18.14. En fe r m e dad p ulruou a r- hultosa . L., radiog raf ía
actual me n te u -I -antitripsina co m b in ad a por vía int rav e- po srcro ant crtor de tó ra x de 1111 homb re d v 27 ;;lñ os m ues tra hull as
nosa a pacientes co n e n fise m a asocia d o pa ra preve ni rla en el pu lmó n izquierdo y t' 1I el l óbulo SII P t.' !'i o ,· derech o. COITt.' S·
lesió n ad icio na l d c los pulmones . po ndi cn tcs a pulm ón cvnnescvn tv.
524 Sistema pulmonar

• TABLA 18.5 Cau sas d e en fe r meda d pulmonar bullo sa ENFERMEDAD DE LAS V íAS AÉREAS PEQUEÑAS
prim aria
La tm m quío l ítís SI..' refiere a una inflamaci ón de las das
Familiar aéreas peq ue ñas n o cm-ti lagiuoxas" (Tabla 1 ~. 6 ) . La bron-
Enfermedad del pulmón evanescente quiolitis inieccíosa L'S, con fre cuencia . una enfermedad de
Sindrome de Marfan
los ni ños pequeños producida por 1..'1 virus sinclrial rcxpi -
Sindrome de Ehlers-Oanlos
Consumo de drogas por via intravenosa
mtor'io o el adl.·J1O\·inls ,.'· provoca dificultad rcspi ratoriu e
Infección por el VIH lupcrinsu flación radiolúgi ca que son illlii:-otillguihll.·"" lid
asmu . Sin cmbiu-go. cada \ '1..' / . SI..' rt..'coIHII':C rn ú-, la bro n -
qu iolu¡s infecciosa en los aduhov . pn ....In cida ptn' diversc»,
dromcs de ,\1a r fa ll y de Ehlct-s-Danlos. a l consumo dt..' dro- m icroorganismos. na ca u sa t..·sPt..'l.·i1ica Ilt..'ro inhvcuvnte
ga s por vía lnu-awno-,a . a la infección por e l VI II Y al stu- de hronqu io l itis es la nanbronqníolítís di/i ,sa o asiática ,
d ro m c del pulmón 1.·. \'.IT1I..·sCt..·ntc. que' es una forma .K'dl..·IO:I- que ""l..' asocia l"(>I1 enfermedad sinusnl .' produce síntoma:-o
da ~It.'1 enfisema paravcpral que se ohsl..'l"'va en hombrc-, pulmonares j)l"ogn'""i\'o"" de cntcrmcdad de la-, \ ía s al~rl..'~I"" .
adultos jóvcncv ( Fig . 1x .l-1 ). l.a mayoría de los pacicutcs co rn o tos y producción de esputo. I.a iutl u mo cion hron -
pcrmu necc nslntom ñtl ca . salvo quc hullas g ra n d c-, com - quíol.u- y pcribronquiul cou frecuenc-i a es 1.\ consecuenc-ia
priman el parénquima normal y produvc..m atclcctnvla por del tabaquismo in tcn-,o. Esta últim a cutcrtncdnd Sl.' dcno-
oUllpn.'si c'm y disnea . Radiológtcamcntc. las hullas aisla - mina neurnopatia intersticial asociada CH /l bronouiolitís
das apurcccn cn los lóbulo-, supcriorc-, y ve manifiestan H'"\l'iratoria (N I· BR), y SI..' mnnificsta "-0 11 ""ínlomas y si gnos
corno zonas t ruuspa rc n tcs redondas de paredes Ilua-, y de de ncu rnopu tfa intv rsttc iul . La l': 1-B R SI..' rcvisn cn el Capi-
tamaño variable. Estas lesio nes pueden [Link]..'I"Se in mensas tu lo 17, La lu-nn qui nlh i-, tumbi én I..·s una curacu-rfst ica
como consecuencia d el atraparnicnto a ércu. PUI..'dl..·11 pn)- im porta nte d e los pacie ntes con neumoni tis pOI' hipcrscn-
d uci r e l descenso de l pulm ón y del d iafragma ipxola tvralcs si h ilidad s u bagudu. 4Ul..' ta m bi én ""1..' revisa l..'11 el Capítulo 17.
e incl us o pueden producir u n desplazamien to mc diacuni- La hronquinlitis [olícnlar rcprcvcu ta una fo r m a d e hiper-
co co n tralatcrul. La Te es útt! para evaluar la extensi ón de p ius ia linfál ica d ifusa de lo s folfcuh», lin fá tkos pcrfhm n-
la e nfe r medad h u llo sa y la m a g n itu d d e l tej ido p u lmonar quiol arcs d e im porta ncia cl ínica poco clara qUl..' se observa
co m pri m id o . e n pu c icn tvs con a r trilis rc urnatoiclc ,\' s tu d ro ruc de SjO ·
S e pr-odu ce u n neum ot óra x cs p un tún c o cuando una g rcn. La Te d e co rtes Finos m u estra núdl lltls cv ntrolob ul l-
hulla pleu ral se ro mpe ha c ia el espacio pleura l. PUI..'d l· ser llare s e n v idr io d e s lu strado m al d c fl nld o s v. ocasiona l-
dlffcil u-at a r a est o s pacientes: la s fugas aé reas ex is ten tes m ent e . di [Link] í ón bro nqui ul.
ha n ' n qul..' el d re..' n ajl' cerrado media nte tu bo del e..'spacio La bronquíolit ís co ns trict iva . [Link] bi éu conoc ida como
pl cural y la rl'l'xpans i6n dd pulmón s ea n prolongados~' hr01ul"io!itis oh/itt'I'({Ilft', l.'S un a l.'nknncdad suha guda que
l'on frecu encia indkaces. Cuando una bu lla se..' infl..'c t.l de se caracteri/.a h is to lóg k .ulI l..' n tl.' por un proCl'SO inl1amalO-
m a ne ra secund;lria . la radiografía de t6rax o la Te mues- rio po r cé lu las mOIlOI1Ucll..'a rl.'s l.'n l..'1 intl..'rior dl..' las parl..'dl..'s
tm n un ni\'d "irl..'- Iíquido en d inlerior de la bulla, q ue ues- de lo s h ro n qui ol o s rC's p ira to r io s y que da lu ga r a la ftu"ma·
aparl..'Cl..' lms \'aria:!'> semana~ d e administración dI..' ant ib ió- ci()n de ll..'jid o d e..' g ra n u la ci 6 n. qul..' ohstn l.\'l..· la"" \'Ías aérl..'a:-o
tico s. Ra TO:ls n 'ces pue..·de aparecer u n cáncer en el interior pcq ueñas. Es lo p ro ducc disnl..'.l y obsll1ln,jc'm fundonal de
dI..' u na bulla. pl..·ro se..' dd,l..' consitlcrar I..·n los pa ckn tl's sin· las \'fas aé re..'as. Esta pa tología plll..'l..k ~t..'I " iJiop{lt ka ()
tomálicos y e n los que tienL'n bullas que aumen t.lI1 dI..' Sl..'c u lllhlria a una infe..'cciún \'Írica , a la inhalac iún dI..'
tamaño. p.u"¡J, 1.1realiz.1ción de una bulk"ClOlTlía. Se pUl..'c'kn humos túxicos. a una l"[Link]ún .1 f;;írmacos , a ImstornllS dd
realizar estuui()s [Link] [Link] r;:ific( )s dc pl.· rfusión Pllllll()llar l.· olágl..'l1o \'.lsl.·uh1r (ri g , 18.1 5 ), al tl'a:-oplanll..· dI..' úrgal1o"" o a
en el preopl..'n1torio para I..' \'aluar la ma gnitud del paJ"én- la [Link]'m crónica. Los pa ci ellll..''''' ""ollll..,tidos a un tras·
quima l"l lmlma r pl..'rfumlid() y poll..'nciallllt..'ntl..' fUIll"ifHlal plante pullllollal', ca [Link] p u llll o n a r o dI..' ml..~dllla Ú""I..'.l :-oou
comprimido por las bullas, particulanllcllll..' susct..'ptihk,s a la h nHlqui()litis l'lHlstrkti ·

. TABLA 18.6 D at os cl ínicos y d e imagen d e la enfer meda d d e las v ías aé reas p equ eñ as

Entidad S ituacion es asocia das Hallaz gos en la Te

Bronquiolitis infecciosa Infecc ión virica /atipica /mlcobacteriana Opacidades de árbol en brote
Panbronquiolitis dl1usa Ninguna Opacidades de árbol en brol e; dilatació n/engrosa -
miento bronquial
Neumopatia intersticial asociada Tabaquismo Opacidades en vidrio deslustrado centrolobuli1lares
con bronquioli tis respiratoria y geográficas
Neumonitis por hipersensibilidad Antígenos orgánicos inhalados Nódulos en vidr io deslustrado centrolobulillares;
lsu baguda) atrapamie nto aéreo en los cortes espiratorios
Bronquiolitis folicular Art ritis reumatoide , síndrome de Sjügren Nódulos en vidrio deslustrado centrolobulillares
Bronquiolitis const rictiva Pacientes trasplantados ; reacciones a fármacos; Atenuacíón en mosaico con atrapa miento aéreo en
lesión por inhalación los cortes espiratorios; dilatación bronquia l (tardia)
 Enfermedades de las vias respiratorias 525

FIG URA 18. 15. Hronqu iolitis constrictiva [ h ro nq u io lifls uh lltcrat iva}. 1.0 .. cort es in..piratorio (Al
y esp ira to r io (H) de TCAR de u na mujer de 59 a ño s con aru-it¡ s rcu nuuotdc y ob strucción al fluj o
a éreo muestran a tenuaci ón en mosa ico e n los CO I-t l~S inspim n u-Iox co n ;\ 1 rapamiento ; \l"'I'CI ) rl'gi lllla l
en espiraci ón . co rres po ndien te a e nfe rmeda d de las \ 'í;I S aéreas pequeñas (bro uq uiolit !s ohli tcra tivn).

va. La bmnquiolitls co ns tric tiva en el adu lto pu ede ser la arte ria p ulm o nar ipsola te ra l es h lpoplrisi cn. La mayoría d e
co nsec ue nc ia d e una in fecci ón respiratoria baja po r ade- los paci e n tes co n s índ ro me d e Swvcr-J am es perm an ece
no virus e n la pr imera infancia . e n c uyo caso se conoce nsin to m átlcn. a u nque a lgu nos pa cien tes refie ren dis nea o
co rno pulm ón lupc rt ra nspare m e un ilat eral o sí ndrome d e infecci ones recurren les d el aparuto res pir at o rio inferior.
S wycr-Jn mes . E n el s íud ro mc de Swyer-J amcs la bron - La rad iografía d e tóra x de los pac ien tes CO Il bronq uioli -
quiol itis prod uce un a ob li tera ci ón d ifusa d e las vías aé reas tis co ns tri ct ivo pu ra p ue de ser nnrrnu l a pesar d e la pre-
peq u e ña s . c o n an-aparni cnto a éreo y dest ru cci ón d e la s sencia d e di sn ea in ten sa y de datos Iu nci onal cs d e obs-
pared es alveolares y enfi se ma d eb ido a la so h rcdiste nsió n t ru cc i ón del flujo aé reo. La alt e ru c ión ra diol ógica m á s
d e los es pacios a ére os pe ri féricos, Co mo la b ron qui ol it is frecu en te en es ta pat ol og ía son opacidades rc ricu lo uodu -
oblitcrariva po stinfecciosa afect a a los p ulmones de mane- la res di fusa s co n hipc ri ns ufl uc i ón asociada . Se han d es cri-
ra asim ét rica vhabitu almente se produ ce d u rante un perío- to bro nq u iectasias cen tra les, particularmente en pacientes
d o de c reci m ie n to y desarro llo p u lmo nares, e l pu lm ó n
afectado es clásicamen te peque ño e h ipcrt ransparcnt c, y la

FIGURA 78.76. S ín dro m e del pulm ón hipe rt ransparcnt e unl - FIG URA 18.7 7. Panh ro nqulo ltt¡s d ifu s a , La Te a rru vé.. d e lo s
la te ra l (de Swycr-J n m es} . La Te d e un niño de 7 a ños co n a nt e- lóbulos inferi ores en 1I1l hombre de 47 ~l flOS con panbro uquiolltb ,
ce de nte de nc um on fa nc o n nt a l IIH1Cs t m u n pulmó n izqu ierdo muestra opacidad es di fu sa s de árb ol e u brote (}1t-t'/ta), (.' 011 bron-
pequ eñ o e hip crt ransp a rc nt c. co n a ten uac i ón d e la vasc ula tura y qu iecta si us cl l índrtcas a so ciadas e n la s \' i .1 S a érca -, d e mayor
bm nqu icct as ins ce ntrales . tamaño (p m/ la s t/l' flcclta) ,
526 Sistema pulmonar

co n bronqu iolit is co ns tric tiva . co rno co m plicaci ó n d e un se hall a n má s a fec ta d a s po r la e n fer me da d d e las da s a é-
tra s pla n te ca rdi o p u lmo nar. En los pacie ntes con s índro me reas pequ e ñas est á n ma l ve nt ilad as y perfu ndi das. y tie nen
de Swy cr-J a mcs el pu lm ó n afecta do tie ne u n vo lu men no r- un a specto re la tiva me n te hipe rt ra nspa re n tc a dyacen te a
ma l o peq ue ño . y e n la fluo ro sco pia o e n las rad iog ra f'ías zo nas d e p u lm ón normal. Es to da lu ga r él u n as pecto ,-' 11 la
es p ira to r ia s se o bserva u n marcado atra pam ie n to a éreo T CAR qu e se d en omi na «utc n ua ci ú n en m o sa ico». que es
unil at e ral. El a tra pa m ien to aéreo está producid o POI" o bs- p rá cticnm en re indi sti nguihl e de las a lteraciones qu e se ven
trucció n bronq uiolnr co n m o vi mien to d e a ire a través d e en la n rtc ri o pa ua pu lm on a r oc lu si va prim a r ia , Adem ás .
co la tera les ha sta lo s es pacios d istales en inspi ra ció n. qu e los p ro cesos infi h nu ivo s co m o la n e u mon ía por Pucu -
no puede esca par e n es pi ració n . El h ilio ipscl u te ral es II IO C) '5[ ; 5 iiroveci y la ne u mo nit is inters ticia l d cscun uu ivu.

peq ue ño , y la vasc u la tura pu lm on a r est á redu cida. lo qu e qu e prod ucen u na o pnc if'ica ción e n vidrio d cs lust rndo pa r-
explica la hi pe rtra nspa ren c ia que se ve ra d iol ógica mc n te y c hea da, ta m b i én d an lu ga r a U I1 as pec to de a te nuaci ón e n
en la Te (Fig. 18 . I6) . La gum rn ag ru fía pu lm o nar de perfu- mo sa ico e n 1" T CAR , La u til iza c ión d e la TCAR insp ira to -
si ón m u est ra di s m inu c i ón d e la pe rf u si ón d el pul m ón ri a ';t' espi rat oria a yud a a dist ing u ir e ntre es tos d iferen tes
afe c tad o, m ient ra s q ue el es tud io d e ve n tilaci ón m uestra u-as tornos. En u n pa c ie nte con u n pa rrón de ate nuación en
un a d ism inució n d e I ~I vcru llnci ón. co n un m m-cado rc trn - mos aico. la a tc nunción vusc ul urcn el In te riorde las regio-
so <k, la elim inac i ón de l rudio is óto po . Es te ú ltimo hall azgo n cs uu nspurcn tcs d el p ulmón indica q ue las I"l'g io n,-'s
ayuda a d isti ngu ir el s índrome de S wvc r-Ja mcs de lu oc lu - trans pa re nt es son a uo rm ulcs de bido a la d ism inuci ón d c lu
sid n pr im a ria de I ~I a rte ria pu lm onar ce nt ra l y d el pu lmón perfusi ón. Este hall a zgo perm ite la d istinc ión de la opac i-
h ipopl ási co . porq ue e n es tas en fe rmedades se ma nt ieucla [icac ión e n vidri o de slu s trado . e n la q ue e l cali bre de los
ven tilación . vasos (..' 11 el pu lm ón normal vn no rma l cs co m pa rab le. La
p rc scnc¡ u d e e n fe r me da d d e las vías a ('reas peque ñas se
Te /IR en la enfermedad de las vías aéret,,f; peque ñas .
c o n fir-m a e n la T CAR cx pi ru loriu o bserva ndo e l atra pa -
La T CAR es un ind icador sensib le de la pre se nc ia d e e nfcr-
mi ento a ére o '-' 11 el in tvrior d e la s rc g toncs h ip crt ra us pa -
med ad de las vías aéreas peq ue ña s". En la T CAR se pue de n
re n les (Fig . 18.1 5).
ver hall a zgos tan to d irectos co mo ind irect o s qu e permi te n
la det ecc i ón d e este p roceso , El s igno di rect o de la c nfc r-
med ad d e las vías a éreas peq ueñ a s es la p rese ncia d e o pa - BIBLIOGRAFíA
cida des cc n u-olo hu lillnres. q ue co rre spo nd e n a los b ron -
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ó. FO ~ l (' 1' WL, Girnl'l1l'i' El , Rouhitlnll \ ,\ 1..\ , l'( a l. Th l' l'mphY'!'o(' l1lilS:
Los signos indirectos (k' la en fer me dad de las vías aé reas l'uti iolngic- pa tlHllllgic cfln 't'!a lilHl, Rad io!!l<.lp hk . ¡ 19{B ;13:.1II - ,U S.
Jx 'quc ña s se ucbe n a l a lra pam ie nt o aéreo t.'spira to rio , y se 7. \\'ailcl lt'~ Gf\,l , S ll'm EJ. 11 igh "l'l':[Link] ulioll cr uf IX·li p h<'-' I' 11;lil'\\ ays di , .
o bscrva n Illcjo r l'n la TCAR . Las porcio nes d el p ul món quc t'¡ISt'. Radi o l Clin ~011b ,\ 111 2002 ;-10:2 1-2 9.
 t Pleura, pared torácica, diafragma
y trastornos torácicos misceláneos
Jeffrey s. Kleitl

Pleura Diafragma
Derrame pleural
Fistula broncopleural Enfermedades pulmonares conq énitas
Espacio posneumonectomía
Neumotórax. Traumatismo pulmonar
Enfermedad pleural focal
Enfermedad pleural difusa Aspiración
Enlermedad pleural relacionada con el asbesto
Enfermeda des pulmonares inducida s por fármaco s
Pared torácica
Partes blandas Enfermedades pulmonares inducid as por radiaci ón
Esqueleto torácico

insu fici e nci a cardíaca izquierda es la ca us..t m ás [re cuente

PLEURA
de d erram e pleural por aumen to de la p re si ón hid ro st áttc..t
qu e , a s u vez , es la co ns ecuenci a de la h ipcrtcus i óu ven osa
Derrame pleural
.'" ca p ila r pul mo na res. La sobre ca rg a d e liquidr », por insu-
Fis io logia y /i ."i;OIJtl10/OJ!,íll d el Iit/II ¡e/o pleural, El volu- Iici cn c ia renal , la gc s tac i ónv la pcricardui-, co ns l ric l i\'a
rnen normal d e liqu ido en cad a espacio pl cur..tl cs. aproxi- son o tras ca usas d e d erra m e pleural hidros t¡tli co . La hipo -
mad a meut e. tic 2 a 5 m I. La [orrnac ión de líqu ido pleu ral p rot ci nern ia a sociada con la s hepat opat fa s es la ca usa má s
sigue la I...·y de Starlin g. y depe nde de la s fuerza s hid ro st á- frecu e nt e d e der ram e trasudnt ivo secu ndario ¡I una d ismi-
tica-, voncori cu-, de los cnp ilurc s sblém il:os de ha pleura nu ci ón de la pres ión os mó tic a plasm áti ca : o tra s ca us a s
parietal y del espac io pleu ral ". En co ndi ciones norma les. el son el s índrome nefró rico. la rn alnu ni ci ón g ra n' y la ente-
líquido pleural se forma por Iil trac i ón desd e los ca pil ares ropar ía co n pérdida de prote ínas . n dcr r ..un e pleural cxu-
sist ém icos de la ple u ra parie tal y se n..-ab sorbe a tra vés d e d n tivo - q uc se ca rac teriza po r: J ) coc ie n te d e protc ütas
los lin fático s de la p leu ra visceral. plc uru lc s/p ro re inas s ér-icas > 0 ,5: 2) coc ie n te LDII plc u -
Lo s derrames ple ura les pu ed en c1as ifi earsl' por s U ral/I. 11 11s éri ca > 0.6 . .'" 3) I.11H pleura l >200 LJ I/I-es la con-
as pec to macrosc ópico (hc mo rrág ico . q u iloso , pur u len to . Sl"CUl." IK ia del au ment o d e la permeabi lidad de los ca pi la-
seroso ), por la e nfermeda d ca u sa l (Ta h la 19 . 1) o po r la res plcu ral c v. Lo s pro ce so s pu lmou u rc-, pc ri féri co -, y k»,
Fis io pa to logfn d e la a lte ración q ue da lu gar a la Formación proceso s pleu ra les q ue producen in fla m aci ón d e la pleu ra
del líq u id o pl eura l (tra xudat ivo fre n te a cx uda rivo ). Esta (neu monía, scrosi tis ) o q ue invaden direc tnrnc n te la plcu-
últ ima d ífc rcn ciuci ón s e re a liza midie nd o la c o ncc u r ra - ra (ne o pla s ia s ma lign as) so n la:-. GIlIsa S I1l Ú S fre cu entes d e
ció n d e prote ínas . lac tat o d eshid ro genasa (LOI I) .'" glucosa exudados pleurales.
en el líq ui d o pleu ral obtenido m ediant e to ra c o ccntc s !s.
La s enfermedad es qUL' se asocian co n un a ume n to de la
presi ón h idros t ú i ica del pla sma o un a d isminu ci ó n de
Cau sas específícas de derrame p leura l
la presión ouc órica d el plasma p ro d uce n un d errame pleu- La insu fic ie ncia cardiaca conges ti v« l.'S la e n fe rm edad
ral uus udativo q ue se cu rac tc riz a por: 1) coci e n te d e p ro - qu e se asoci a co n rnayor lrccucucíu a UII d errame pleural
teí na s plc u ralcs/p ro tci n ns sé rka s < 0, 5; 2 ) co ci e n te LDH trax ud a tivo , l lub irua lmc nr c. lo s derra mes so n hilnt crales y
pleu ra l/1.1l11 sé' r ica < 0. 6. ~· 3 ) LDII pleura l < 200 V I /I. La d e ma vor u nnn ño e n el ludo tlt.' n'e1lO!. Un d errame dcrc-

527
528 Sistema pulmonar

TABLA 19 .1 Etiología de los derr am es pleurale s pa ran cum ón íco en la fase 2 es u na acumu lación d e líq u ido
pleura l fibrino purulenlo que co n tiene ba cteri a s y ne u tro-
Infecciosa Bacteriana/micobacteriana
filos. E l d epó si to de fibrina en la pleura viscera l y pa ri et a l
Vírica
Fúngica p rod uce u na a lteraci ón de la reabsorci ón d el líqui do y p ro -
Parasitaria d uce loc ulaci o nes, Si no se u nt a la infecció n , la s loc ula-
Cardiovascular Insuficiencia cardiaca do nes dificult an los in tcn to s d e rea lizar el d renaje cerrado
Pericarditis d el lfq uid o pleu ra l. La fa se 3 a pa rec e e nt re 2 y 3 se m a na s
Obstrucción de la vena cava superior des pu és d e la formación in ic ia l d el líqu ido pleura l, y se
Poscirugia cardíaca ca ra c te riz a po r el c reci m ie n to d e Ii b ro bl a st o s so bre la
Infarto de miocardio ple u ra , lo qu e produce u na fihrosi s pleu ra l q uc a t ra pa a l
Embolia pulmonar p ulmón . Se pu ed e produ c ir cn lc ificnc i ón di s tró fica d e la
Neoplásica Carcinoma broncógeno
pleu ra d espués d e la resoluci ó n d e la infecci ón pleural.
Metástasis
El d e rra m e pleu ra l o el em p ie ma tuberc uloso d ebidos
linforna
Neoplasia pleural o de la pared torácica a la rotu ra d e gra n ulo rnas case ifica n tcs s u b pleu ra les pu e-
(mesoteliomal d e n com plica r la infecc i ón p u lmonar o pu ed e prod uc irse
Inmunitaria l upuseritematoso sistémico co mo m anifes ta ci ón p rim a ri a de la e nfe rm eda d . Lo s
Artritis reumatoide d err am es e n la tu be rculos is (T B ) son má s [rec ue n tes en los
Sarcoidosis (infrecuentel a d u ltos jóvenes con en fermeda d p le ura l ye n pacie n tes
Granulomatosis de Wegener VIU pos it ivos co n inm u node fic ienc ia g ra ve . El líqu id o
Por inhalación Asbesto ple ural tiene clás icamente co lo r paji zo , con mas d e l 70%
Traumatismo Traumatismo torácico cerrado
d e linfoc itos y u na baja co nce n trac i ón d e g lucosa.
o penetrante
Ra d io l óg ica rnen tc . el e m pie ma a pa rece la mayoría d e
Enfermedades abdominales Cirrosis (hidrotórax hepático)
Pancreatitis
las veces co mo un a acum u lación locu lad a d e líquido ple u-
Absceso subfrénico ral . En la TC tien e fo rma elí ptica. y la rnavor ía d e las veces
Pielonefritis aguda se o bs e rva e n el es pa ci o pleura l po st erior e inferior. La
Ascitis (de cualquier causal colecc ión se ada pta a la form a d e la pared to rá cica y m a n-
Trombosis de la vena esplénica tien e u na am plia zuna de co n tac to co n la m ism a (Pig. 19.1 ).
Miscelánea Fárma cos La d isti nción en tre e mpie ma y a bsceso p ulmo na r peri féri-
Mixedema co tien e implica ciones terap éut icas im po rtantes; los cm pic -
Tumor ovárico mas precisan un drenaje externo, mi en tra s q ue los a bscesos
pu lmona res ha bitua lmen te respo nde n al dren aj e postu ra l y
c ho uislcdo es 0 0 :; veces m ás fr ecuen te qu e un derrame a l tra ra rniento a nt ibi ótico. t ri TC de t óra x con co n tra s te es
izquierdo a isla do. la técn ica d e m ayo r u tilidad pa ra realizar esta d istinci ón
Derrame pu raneunuiuico ." em p ie ma , Se d e fin e el (Ta bla 19.2 )"* . Puede ser di fícil d et ect a r un em piema cua n-
derrame paruneumóníco co m o un d e rram e asociado con do hay tina co nd e nsac i ón pare nquimatosa exte nsa . En
una neumonía. La in fecci ón pare nqu ima tosa perifé rica es tos CilSOS la T C y la eco g rafía so n ú tiles para d etec tar las
prod uce u n d e rram e pl eural cxudativo porq ue prod u ce acum ulaci ones d e líq uido pa ran euru ónic o y pa ra gu ia r la
una in fla m a ci ó n de la pleura visceral q ue aumenta la per- tora coc cmesis d ia gn óst ica y el drenaje pleu ra l. Los hall az-
mca b ilid nd d e los ca p ilares pleura les . E l en grosam ien to gos d e la TC qu e so n basta n te es pecíficos de la presencia de
inflnn uu orio de la s membranas pleu ra les con obs trucci ón u n d erram e pl eu ra l exud ru lvo incluye n e ngrosam iento y
lin fá i icu tambi é n puede ser u n fa c to r q ue cont ri b uy a a l ca p tucl ó u d e con traste d e la pleu ra parietal. prese ncia d e
derra m e . Se produce u n em p ie ma c u a nd o la in fecc i ón locu lac ion es y nó du los a lo largo d e la pl eu ra pa ri etal . del i-
pan..-nq ui m c tosa se extie nde a l es pacio ple u ral. Las infec- neados po r cIlíq u ido pleura l d e ate n uaci ó n baj a . Oca sio-
clones parcn qu irna to sas q ue c lá s ica m e n te da n lu ga r a la na lm cn tc. p ued e reconocers e un d e rra me hemorr á gico en
[o rm a c ión d e un cm picmu so n la neum on ía bac te ria na, la TC po r su eleva da a te n uaci ó n intr ínseca o por la pres en -
la e m bo lia s ép ti ca y el a bsceso p ul monar, m ien tra s que las c ía oc un ni vel liq u id o-líq uid o producido por los e le men tos
in fecc ion es Iú ngica s. ví rica s y pa ras it ar-ia s son ca us a s cel ula res san guíneo s e n la zo na d eclive.
infre cue nt es . Co n m en or Frec ue nc ia, la in fecci ón puede Neop lasias , Pued e producirse un d errame pleu ra l en
extenderse ha ci a el es pacio pleural desd e la co lu m na ver- tu mo re s i n t rator ácicos be nig nos y m ali g nos. Los tum o res
teb ra l. el mediast ino y la pared to rácica . qu e se asoc ia n con mayor frec uenc ia a u n d erra m e pleural
El ..HY:f) de las neu moní as bacteri anas t iene un d erram e son , en o rde n d e fre cuenc ia . carcinoma p ulmonar. carci -
pleural asociado. La s n eu mon ías po r St aphvlococ cu s no m a d e mama, tum o res p élvicos , ca rcinoma gá st r ico y
a ll ,.t' lt~ y po r gér m e nes gra rn ucg a t ivos so n la ca u sa nuis lin fom a . E l líq ui do ple ura l se p uede de be r a afectación
frec ue n te de d erram e paraneum ón ico y empiema . La evo- pleu ra l por el rumor () a obstrucc ión lin fát ica e n cua lq uier
lución na tural de u n derrame para ncu m óni co pued e divi- locali zaci ó n d esd e la pleura pa riet al ha sta la s aden o pa tías
di rsc en tres fases.' . La fase 1 es u lla fase [Link] ativrI; la inna - l1leuias tínicas. Lus d l.'lTa rnCs so n [Link] at i \'{)s , ~' pUl'de n ser
mación dc la p lcura \'is cc l"al p ro du ce u n n Ul1lcn to de la hel1lo r riigi cos . Es nec esar io lIem os t ra r Iil presenci a de
pen n ea hilid ud cn pihlr y la aCllllll lluc ió n d e líq ui d o pleural. c~l u las m ali g na s e n el es tudi o ci lo l6gic o d el líquid o plcu -
La ma yoría lIe es tos lIc rrmnes cxu da tivos cs té d lcs dcsapa- ra l o bteni do e n 1<1 loracocl'lll esi s pa ra est a bk'cl.' r el d iag·
rl'''''''''' co n UIl tra ta m Ícnto a n tibiótico adec uilllo . El derrame nós ti co d l~ u n d erram l~ m ali gn o . La bi o psi a ce r ra d a y la
 Pleura, pared torácica, diafragma y trastornos torácicos misceláneo s 529

FIGURA 19,1, Em pi e ma en la rad iog ra fía d e t úra x y la Te , A, Radiograffn de t órax po, It.·IO;lllll··
do!" d e un paciente con una neumon ía recien te en e l l óbulo infe rior derecho que mue... u-a una opa·
1.. ldad O\-a]¡IJa en e l ... urco co ...tofrénico lat era l derec ho qu e cont icu c ga s {/1t'e11a l. B" Una Te t.'OI1 (:1111·
tra ... te endovc noso mue...uu u na acumula ci ón c irc u ufcrenciul de líquido pleural co n ca p ta ci ón de
co n tra ... te de las capa ... pleu rales vi ..ccrn l {1'¡,ella /"('cw) y par-ietal (Jlt'e11a ( 'IItl't,) . que rcprc..e nta UIl
e mpie m a. Obs érvense las colecciones de !!~l"i q ue contiene. que indica loculacionc.. dentro de..·! a pro·
pia colecci ón.

b iopsi a to racosc ópi cn se re s e rvan para lo s pa ci cnn..'~ co n La perfora c ión csolagica pOI' vó n n n», pro lo ngado s (s in-
es tu d io hi s tol ú g il.'o uc gauvo . Lo s d at o s ind icati vos d e la drorn e d e Bocrhau vc ) o 1..'< 11110 1..'< )111 pi ica dc'lIl d e la d ilat a-
prc scnc !u de un d errame p leural ma lig no incl uvcn c ngro- ció n esofág ic n pued e producir U Il dcrrnru c p le ura l. la
sa mic n to p leura l Ib o o lo b u la d o. ade nopatía s o m usa s mayo tía d e la s vece s e n d iado izq uierd o , 1...1 colo caci ón
mvdi asu nicn -, o hiliurcs y n ódulos pul m o n a re s so li ta rios o exua vasc u la r d e UIl cut étcr ccn u-al puede pro du ci r u n
m últ iples, La Te l'S úti l para mos trar las masas p leurales y hidrot óra x c u a nd o se infu ud c de manera inadvert ida la
las les io nes parcnq uimatosns subyacen tes en lo s puc icmc-, so lu ció n int ra veno sa en des pacio pleura l () cxtraplcura l.
q ue tienen derrames importa n tes (Fig . 19, 2 ), E ll ji' ","ec/eu /es co lage llo \'el!'o"eu la re s y a u toi11",U 11;t (I-
Tramnat ísmo . Los uuurnatis mos to rá c icos ce r-ra dos o rías , Se ha publicado una in cidencia de dt.·n'4I111 t.· p leural en
penetrantes. iu cluvcndo e l uu urnnt is mo ia n-og éuico por d lu p u s ernemato-,o sislC:mio). que \'arí.l de l 33 al 74% ,
toracotonua, to racostom ía o po r la colocación de cat éteres Estos den-ames exudctivo-, se deben a in flamac ión pleural :
\'L'(1osos ce n t ra les , pueden prod ucir un hemor órax . El los pacientes tienen dolor torácico p lcurtr ico. En a lgunos
hemotórax se debe a la lace ra ción d e vasos del pulm ón, del casos, el s índrome ncfrrui co asociado con el lu pu s eritema-
med iuvtino. de la pared torá cica o del diafragma, La san- toso sistém ico pu ed e producir derrames rra suclar ivo s .
gre intraplcural se coag u la con rapidez. y las tabicaciones I ~I a limen to de ta m a ño de la silueta cardíaca es un hallazgo
se forman precozmente. En al gunas personas. el movi- frecuen te e n la ra diografía de tÚI'4'''. y puede esta r produci-
miente pleural produce dcfiln-in aci ón . que lisa la sangre da por derrame pcric árdi co. hipertensión , insufici encia
coag ul ad a . En la fase aguda se puede observar u n líq uido re nal o endocarditis () miocarditis asociadas al lupus.
pleural de elevada at enuaci ón en la T e ( e- SO 11 ); la PI-CSl.·n- E l derrame pleural es la manifestaci ón in tratorácica
clu lk fl'4ll.'lm'4\s coslalcs asociadas o d e c n fisl.· ma s ubcutá - más frecuente de la a rt ri t is rcumaroidc y la mavo rte d e las
nl.·o ddlt.· indicar el dia gnóstico, Un h t..' lllo tó ra x agudo se \"l.'ces SI..' ()bsl.~n:a en pacienles \'m"ones Jespuí's dd inicio de
trala con drc llaje contin uo mcd iante toracosto mía . mil'n- hll.'nfl.'rmedad anicu lar ( Fig , 19.3) , Lo s dl'rr.1Il1eS re u ma-
tras qUL.· la toracotomía se rcsen:a ge nc ra lm c n te para la toides oc u rre n inJepe ndit.'n tl.'mC nle d e 1;:, afect ació n d d
hCJ1101Tag ia persis tellle ,v la hipotensión , parL-nqtlima pu lmo na r, aunqul.· pll l·d l.'11 p rodll d rsc d es -

. TABLA 19 .2 Empi em a frente a absces o pulmonar en la Te

Caracteris t;ca Empiema Absces o
Forma Ovalado, orientado longitudinalmente Redondo
Bord e Fino. liso (sign o de la . pleura divididaltJ Grueso, irregular
Ángulo con la pared torácica Obtuso Agudo
Efe ctos sobre el pulmón Compresión Consunción
Tratamiento Drenaje eKterno Antibióticos, drenaje postural
530 Sistema pulmonar

ye n a u men to del tam a ño de la s ilue ta cardíaca , d erra mes

ple u ra les y o pacidades parenquimat o sas d el espacio a éreo.
Se \ 'C U Il d erra me pleural exudat ivo sc ro hc mo rrá gico en
má s del 80% d e lo s pacientes , El tra tam iento co n a rni in -
flnu u u o rio s no cs tcroideos h nhi t ual me n te p ro du ce un a
mejoría s in to m ática y radiol ógica .
n " re"" u't/lules abdontlnules . Es tud ios radioi sot óp ico s
ha ll mostrado q ue c1l íquido pcriton ea l puede e nt rar en el
espacio pleural a través de co nd uc tos linfáticos tra nsd ¡a-
tragm ático s o a través de defect os del di afragma, Los co n-
du ctos linf áticos son m ayo re s e n el lad o d erech o , lo qu e
explica la mayor incidencia de los d err am es derechos aso -
ciados co n la asci tis y co n la insuficie nc ia hep áti ca (ha bi-
tua lmcn tc , hid rot ó rax ).
La pa ncrcarit ¡s aguda o cró nica puede producir cierra-
me s pleurales . que la mayoría de las veces so n izq ui erdo s
d ebid o a la proxi midad c rure la co la pancreát ica ~' el
FIGURA 19.2. De rra m e pl eurnl m alt gn o : di a gn úst fco medi ant e hc m idiufragm a izqu ierdo. El derrame asocia d o co n la
Te. La TCAR de U II <I pnci vn tc co n ca rci nom a de mama .... d erra m e pan crca rít¡s aguda es cl ás ícu mc mc cxuda tivo. y puede ser
ple ura l d erecho 1,'11 Ins rndiogrnffus de tóra x muest ra r núlriplcs hc m orr á gico . El derrame pleural P()I' lu pancrcnt i Iis crdn i-
nód u los .... ma sa s pleurales hil u tc nalc s (jl ec/ws ) qu e re p rese n ta n
ca puede producir dolor to rá c ico ph-uru ico y di Iic u ltud
met ris ta ...is pleurales. I ~ l d ia g lHísticcl SI,' co nfirm ó medi an te biopsia
pleural derecha guind a (."IlI1 ecogra fía .
res pi ra to ria , La rot ura dL'1 conducto pun [Link] co puede
produ c ir un a físt ula pancrcau cop lcural . U na con centra -
ción elevada de arnilasa en el líquido pleural deb e indi car
pués de la rot ura intru plcural de lo s nó d ulos rc u rn ruoide s qu e el pán c reas es la L't iolog ía del d errame , aunq ue se
peri férico s , Los d erram es d e la arlrit is rc u ma roi dc so n puede observar un a co nccn tru cióu e levad a tic .uuilusn en
cxuda tivos. co n lcucocitosis. co ncen tra ci ón baja de gluc o - d e rram es pleurales prod uci dos por IIl'o plas ia s mali gnas
sa y un 1'11 hajo « 7 ,2). Los d errames rc u nu uo idcs pu ed en y por perfora ci ón eso fágica .
pcrslsth- s in modi ficacion es dur ante años . Los absceso s su blré nicos co mo co m plicuci óu dc lu ci ru-
Se han d es crit o s índro mes au to in mun ita ri o s des p u és gía a bd o m ina l o d c la perforaci ón d e un a víscera hu eca
del infarto de m iocardi o (sí nd ro me de Du -sslcrjv de ciru- pu eden produci r pares ia dia fra g m át ica . atclcctnsia ba sal y
gí a ca rdíaca (sí ndro me po spcricu rd iot onun ). Ambo s se d erra me pleura l. Se de be reali zar un a Te () un a ccog ra fla
cumc tc rlza n por fiebre. pleu riti s , neu mo nitis y pcrf cnrd i- a los pa cientes qu e renga n derram e pleu ral a so ci ad o co n
tis , q ue a parece n e n u n pla zo d e o ías a se ma nas d espu és dolo r abdom inal superior, fieb re y leuc oc itos is. y cuando
del episodio prcc tpituntc. Lo s halla zgo s radiológic os inclu - sea posi ble se d ebe realizar el dren aje pe rcut án co co n cat é-
ter d el a bsceso.
Desd e ha ce mu ch o tie m po se ha reco nocido la as o cia -
ci ón e ntre derram es pleu ra les ben ign os y tu mo res pclvicos.
Aunq ue se describió por primera \ '1..'1. en el fibr oma ovárico
(síndrom e de Mcigs ). se 11a enco ntrado q ue producen dcrrn -
me pleu ra l diversos tumores p élvico s y a bdomi na les. co mo
las neo plas ias malign as d e p áncreas y ova rio . elli nfoma ~'
lo s h-io uu c ma s ut erinos , Lo s d errames del s índro me de
Meigs hab itualmente so n un sud ntivos. y de sapa recen de s-
PUL'S de la resecci ón d el tum or pcl vico .
Un lJ" i1o tá ra x L'S una ac um ula ci ón de líquido pleural
que co n tiene tri gli c éridos en fo rm a de qu ilo m icroncs, y se
elc he a la pl.'rforaci l;n dd co nd ucto tori.íci co <'¡UL' Sl' CO Ill U ·
nka l.'o n despa cio plcu ra !. El co nd uc to tor¡k ico se ori gi-
na en la cis te rna q UiJoS;:1a la a llu ra dt.'la prilJ1L'ra vt.:' rleb ra
lu m ba r, y se ext icn de ;:1 lo la rgo dl'1 l'spacio para\ 'L'rll'hral
de rec ho , L' n tra ndo en el {(k ax a II ":.\\'':S del hia lo aó rlko, El
co nu uc lo cruz a des dl' la u credla hacia la izt.¡ uÍl' rd a a la
altu ra dI,' la se xta vénl'b n\ lo r{lci ca para co loc a rse a lo
la rgo del es6fago su peri01: Al n ivel de la al'll' ria s u hcl¡w ia
izq u ierd a . el co nd uc to se an¡ll l'a L' 1l di ren ;ión a nlL'rior
FIGURA 19.3. Scrusilis en la arlrili s rc u ma loidc . TCAR de u n para drenar l'n la co nflue ncia enlrl' las \'L'nas yugu lar int er-
va ró n d I,' 'o al) o ... l..'o n artri tis rc ullta toidc 4Ul' mucs tra l' ngrosa- na y su bclavia izqui erdas , La interrupci 6n d e la part l.'
m icollto pleu ral hilat cra l (j 1t'('/¡ll." n 'cNl .') y rc4lt CI)IIS tierra me s in re- superi o r del condlll.:to pOI'UIl t ra umatis mo dirl'L't o o po r
r¡o rl'S co n l'llgl' [Link] per il..'{trtliClI (jlec/ m ,.. ClI n'a .~ l. obstrucci ón co n ro tu ra prod uce U I1 [Link] lol ()ra x izq u ierdo ,
 Pleura. pared toráci ca. diafragma y trastornos torácicos misceláneos 531

m ien tra s q ue la les ió n del cond uc to in tm to rácico in fer io r d ive rsos fa c to res , co m o la celad d el pa ci ente y la e n fe rme-
produce un q u ilot órax derec ho . La s caus as m á s fr ecuen tes dad su byacen te, la d ura ció n de la e nferme dad v el acceso a
d e qni lo t óra x so n neopla s ia s ma lig nas , t raum a ti sm o s un trata m ie nto gu iado po r técn icas d e image n y to ruc o sco-
ia u-o g én ico s y T B ( Fi g. 19.4). El a specto ra d io ló gi co p ia . Au nqu e el tra ta m ie n to fibri n o lít ico int rapl cural co n
e s in d isti ng u ib le , e n la s ra diografías s im p les y e n la Te, e st re p toc in usa, uroc ina sa o a c t ivad or del p la sm ln ógcn o
d e otras ca usa s d e de rra mes lib res. El d ia gn óst ico se co n- tisular es útil e n u n gru po de paci en tes co n der rames para -
fir m a por un a co nce n tració n d e tr ig licéridos su perio r a neumónicos com plejos ( Fig. 19.5), a lgu nos precisa n dren a-
110 m g/d ! e n e l líq u ido pleu ra l. je pleura l a bi erto m ed ia nt e cirugía tomco sc ópicn as isti da
por vídeo (CTAV) o to ra co to m fa co n decort ica ción.
Los de rra m es ple u ra les m ali gnos prec isa n . In ma yo ría
de la s veces , u n d re naje ce rrad o c o n escl e ros is pleu ral. 'y'
ac tu a lme n t e, e l la ico es el a ge nte d e e lec ci ó n . Algu no s
pacie n tes pu ed e n benefi c ia rse d el d ren aje m edi anil.' CTAV
y escle rosis . Se pued e tra ta r a pa ci e nt es seleccio na dos d e
m ane ra am b ula toria co n ca t éteres perm a nen tes d e S ilas tic
(p. ej ., e l caté ter Pleu rx ). q ue pe rm iten el d re naje in tc rm i-
len te de l líq u ido , gu ia do pOI' e l pacien te. Los pa cien te s co n
q ui lo t óra x precisa n u n tr a ta m ien to dirigid o a la e tio lo gía
su byace nte (Iin foma , T B ); los paci e nt es que tienen ro tu ra
uu u m át ica del co nd uc to torá ci co co n frecue nci a prec isa n
la ligad u ra q ui rú rgi ca del co nd uc to .
Los pa c ie nt e s c o n de r ra m e p le ura l por traum a t is m o .
e m bo lia pul m ona r, tra st ornos a utoin m u n irariosv rcn cc io-
n...' S a fárm a cos co n frecue nci a 110 p reci sa n n in gú n tra ta -
FIGUR A 19.4. De rra me p leura l q u ilo so p rodu cido por u n lln - m ie nto es pecífico . La s ex ce pcio nes incluye n los paci e ntes
fu ma de I l od gkin . Te co n con traste cndove nos o en u n varó n d e co n s índ ro m e pos pcr¡ c..n -dl ot o m fa (sínd ro me de Drcssfc r) .
42 añ os con linfo ma d e Hod gkin. va riedad esclerosis nodular; qu e a los q u e se t ra ta co n a n ti in fla rnato rios 110 cs tcro idcos. y
mues tra u na g ra n ma sa m ed ia s tfni cu a nt erior a socia da co n los pa ciente s co n hemo t óra x gra ndes, que prec isan e l d re-
d erra mes pleurales izqui erdo rno d cra doy de rec ho peque ño . S e naje co n tu bos d e gra n ca lib re para p re venir la fi bros is
obtuvo liq uido q uilo so en la toracoccn tcsis del lad o izquierdo. pleu ra l y el a tmpam íe nt o pu lm o nar.

E m bolia p u lmonar. El in farto pul m o na r co rno co rnpli-

Fistula broncopleural
cación de un a e m bo lia pu lm o nar es un a ca us a b ie n reco-
noc id a d e d erra m e p le u ral. El de rram e pu ede a socia rse Una fís tu la b ro n co pl eu ra l e s u na co m u nica c i ón e n tr e el
co n la e le va c ión d el lu-mi d íu fru gm u ips o lat c ra l y co n o pa· p u lm ó n y e l espacio p leu ra l. y co n Frec ue n c ia se o rig ina e n
cida dcs cu ne ifo rm es pe ri férica s (jo ro ba d e Harn pt o n ). E l un a vía a é rea pe rifé r ica . Una Iís tu!a hron copl cu ra l des de
d e r ram e ple ura les cl á si cam e nt e u n ex u da do se ro he rno- U I1 b ro nq u io pro d uce un e m p ie ma, m ie nt ra s q ue un a fuga
rrriglco uni lat era l peq ue ño . aé rea de los espaci os a éreos pe ri fé ricos pue de prod uc ir un
Algu nos [úrmucos pued e n prod uci r derra m es pleu ra les ne u mot órax in tra ta ble . La s físt u la s bro nco pleural cs co n
com o co ns ec ue nc ia de infl am ación p le u ral (me tisergida ) o frec u e ncia se p rod u c en por la d e h iscenci a d e l m u ñ ón
po r la p rodu cci ón d e u n s índ rome lúp ico (Ien ito ínu, iso- b ro nqui a l después de u na lo bc c tonuu o u na ncu mo ncct o -
nln xld u. h id ra la zi nn, pro ca in a rnid a ). Se h a asoc ia d o la m ía , o co m o c o ns ec ue n ci a d e u n a ncurno u ía p ul m o n a r
n itrofu ra nt oín a co n un a reacc ión in m uni ta ria q ue p ro d u- n ccro riza nt c . Los sín tom as in ic ial es incl uye n fieb re , to s y
ce e n fermedad plc uropu lm o nar co n eosino filia . d is nea; p u eden o b se rva rse gra ndes fu ga s a érea s e n los
Tratam ien to de los derra m es p leu rales . A los derra mes pa c ien tes co n d ren aje pleural . Radi ol óg ica mc ntc . u na fís-
pleu ra les trasuda tivos se les a p lica e l tra tam ie n to de l tra s- t ula bronco plc u ra l se ma n ifies ta c o m o 1I 1W co lecc i ón h i-
IOrIl O subyace nte. po rque cn es tas en fermedade s la pleu ra d r o a érea int raple ural locul a d a . La a pa ric ió n de u n n ive l
es inm nscca m cnt e no rm a l. El tra tam ien to de los d erram es hid roa éreo en el es pacio posn cumo ncct o nua () c l desce nso
paraneurn ónlcos de be ba sarse e n la eva lua ción d e la pro ba - d e l n ive l h id ro a éreo dura n te e l período pos to pcra tor¡o
b ilid ad d e qu e el dc rru m c. s i no se dren a , d é 11Iga ¡' a un p re co z, asocia do c o n el re torno d c l m cdia stino h a ci a la
ingr eso hospi ta la rio prolon ga do , y a una fihrosis pleura l con lín ea med ia, debe ind ica r el di agnós tico . La Te es ú til para
e l co ns igu ie n te d e terio ro res p ira torio , a la d ise mi na ci ó n va lo ra r a lo s pacie n tes e n los q U l ' se sospec ha un a fís tul a
loca l de la in fecci ó n o a la m uerte. Es ta pro ba bilid ad, a su bro nco pl eu ral y u n e m p ie ma (F ig. 19 .6 )6. Perm ite di st in-
vez, se ba sa e n la a natom ía , la ba cte rio log ía y la qu ím ica (es gu ir u n hi d ron c u m o t óra x d e u n a bs ceso pu lm o nar perifé-
deci r; el ABO) de la ac u m ulac i ón de líqui do . En general. los rico y, oca si ona lm ente , m ues tra la co m unicac ión Fi st ulosa .
derram es locu lad os de mayor ta ma ño con un ci ón de G ra m
() co n c u lt ivo posi tiv o. y co n un p l l < 7 ,20 se asoc ia n co n
Esp acio posne u monecto m ia
riesgo e n tre mod era do y eleva do de mal a evo lució n , co mo
se ha se ña lado anteriormen te . y se deben d re nar cuando se a Desp u é s d e un a n e u m o ne c to m ¡a . el es pacio res idua l se
posih le.'i . La e lecció n de la técn ic a de d re naje de pe nd e d e llen a gra d ualmen te de líq u ido, 'y' npa n..-cc ra d iológica men-
532 Sistema pulmonar

FIGURA 19.5. Dre naje p c rcut án co de u n em p ie m a g lli',Hln con

T e ur ifi za ndo fi h d no lit ic o s . A . T C co n contmvte cndovcnoso de
UII varón de 36 uúos CO II n cumo nf n recien te y fiebre pcrsi vrcnt c
411t.' mue stra un g ra n de-r-rame pl eu ral ivqnicrdn Illtl lli hll'llla d tl
con una a tclcc taxin sub vaccn tv vn la Ií ll g lll~ l y en ellóbulo inferior
izquierdo . n. Una imugcn d l'!'opw,:'i de la colocaci ón de un tubo de
dren ujc de culi brc 28 Frcn ch bajo gu ía TC mnc vuu el tubo en el
interior dela coh-cvión panuu-um únicu. e, 1...1 repe tici ón ch-l cs tu-
dio l'< HI con tra st e l'll dO\'l '1l0 !'> O dc s p ué-, dt' -t d í.. !'> d e in :-. l ila l'i ú n
in t raplcura l de ac rivndor lid plu s miuógcno tisu lar .' drena je con
aspi ra c i ón nuestra In cvn c un c i ón d e l líq u id o , C O Il una m íni ma
cousolidacióu pulmo nar rl'!'> i(I II ~ I I .

te como u n hc m ltó m x o pa co co n desplazam ie n to m ed ias- Neumot órax

tíni co ipso lat c ml . Los ha lla zgos rad iológi cos qu e ind ican
la for ma ció n de una fístu la bro nco plcu ru l co mo co m plica- E l n e u m o r ó rux se pro d uce pOI' la entrada d e nirc en el
ció n d e un a ncu m o n cc to uu a se des criben en la sec ci ón espacio p leura l. ,v p ue d e se-r i ra ur u út ivo () c xpo ttt ún vo
a nt erio r; La Te y la RM so n tuilcs para va lo ra r el espac io (Ta b la ) 1.) ,3 ) , El neu m ot óra x es p o ll t;'lIll'O S l ' su bdi vide en
po sn c u m c n cc tom ¡u para det ect a r d atos de rc currcncia un a fo rm a prim ari a , qu e 11 0 th-nc IIlIa L' l io log ia id ent ifica-
tu mo ral , y puede n ayudar en e l di a gnóstico de la fístu la b le , y un a fo r m a s ec un d ari a . qu e S l' a xoci a c o n tina en-
b roncopl eur al y del empiema postopcrar orios. fe rm e da d pu lmona r parenquim at o sa s u b vacc u tc ". Los
 Pleura. pared torácica. diafragma y trastornos torácicos miscelaneos 533

FIGURA 19.6. Fís t u la b ro n co p le u ra l y e m p ie m a co rno com p llca c i én d e una embo lia s épti ca .
A. Te O Hl cont ra ste cn dovcnoso de un a mujer de "H ai'lll.... con em boli a ...~' pt icu n lll llll'C uupl icn ció n
del co nsumo d e drogas po r da intravenosa . q ue m ue s tra u na colección hi d roaérca ple ural po st e-
r-ior u-o cia da ( ' O n uun consolidnción de l l óbulo interior izquierdo. Obs érvese el tubo de d renaje
torácico qu e pe net ra en el tórax lat cra huc n rc (jlec/m) . B. La mi sma im ag en con wnm na de pu lmón
muestra quela cavi da d d ellóbulo i nfcrior i Z4U lerdo sv com u nic a co n el es pacio pleur a l ; 1 uu vés de
u na ro tura d ela pleura viscera l <j7l'dw s r ('('/ (/s ). Un tu bo d e drena je torác ico colocado l' O IT l'l ' (¡1 -
m ente d renó líquid o iu fcvt udov mo stró una fuga a érea conti n ua .

pa ci entes co n nc urn o tóru x. clúsi ca mc n tc tien en di snc a e n los vé r- tices p u lm o n a re s . q Ul.' so n rcvpuu s abl c s de la
~.do lo r toráci co pleurít ico de in icio súbito. aparic ió n de ne u motóra x rec urre ntes . El tra tami e n to del
Neu motoras trannuit íco . El tra u ma lis mo es la ca usa ep isod io lui cía l cs el d ren aj e cer-ra do (,'011 U Il t ubo . y la
rnús fre c ue n te d e neumot óra x, La s les io nes pen e n -ant es bu llec to m ía toracosc ópi cu se re se rva r ara los cpisodios
pueden produ ci r un neum ot órax pOI' la im roducc tón d e recurren tes y la fu ga aércu pe rs is te nt e .
aire de la atmósfera hacia el int e rio r de l espacie ple ura l o Ne u m o t úrax es po n t áneo secu n dario . Mú ltiples c nfe r-
po r la la ce ra c ión d e la pleura visceral . q ue da luga r a u na mcd adcs se asoc ian co n el III..' UIll<H6ra x espont áneo Sl"L' Un-
fuga aé rea desd e el pulmón . Las herida s po r a rm a d e fuego da ri o. La ma yor part e de e stos t ra st ornos tiene vesíc u las
y por a r m a blanc a e n e l t órax y e n el a bdo me n s u perior. í híeh s ), h u lla :'>. qu isu-x l) ca vid a d es asoci a dos ( r ig. 19 .6 ).
la co loc ación de ca rcrcrcs cc n t rn lcs. la to ra cocerucs!s. la aunq ue e n al gu nos pa cientes los pul mones son in u-lu sccn-
bio ps ia u'a nsb ronqu iul y la b io psia pcrc uuin cu C O Il aguj a mente norm a les . En la mavo ría de es tos últimos ha bitu al -
so n lesiones p en e n -antes frec ue ntes que puede n produc ir m ente hay un a n teceden te de a u me n to sú b ito d e la pres i ón
neum ot óra x tra um á tic o . El u-au ma t ismo to rá ci co ce r ra do ln tra to rriclcc . La e n fermed a d pu lm o u arobsu-n ctiva cróni -
puede producir un neu m ot órax por dos m ccanis mo s d ife- ca es la cufcruu-dad predisponeme I11ÚS Frecuente. La ob...-
rentes: 1 ) un a u me nto a g'udo de la pres ión iutrarorñc tcn trucci ón a guda a la es pirac i ón por bron cocons u-icción
prod uce qu e haya aire irucrs ticia l ex trna lveola r debido a la (asma) o la realización de una maniobra de Valsalva (co ns u-
ro tura al veolar. qu e siguc un tra yect o 1..' 11 direcci ón pcrifé- 1110 de coc a ína c rac k o mari huana , parto trnu svnginal ) puc-
rica y se rompe ha c ia e l es pacio pleural . ~. 2) la lace rac i ón d en prod ucir n e u mot órax cspo ru áuco . E l ne um ot órax
de l tu-bol traqucob ro nqu ta l puede produ ci r 1In ne u mot ó- pu ed e producirse C<I IllO complicación d e la s a lterac iones
rax con tin a Fistu la broncoplcural gra nde. En los pa c iente s pu lmonares quísticas ele la surco idosis . la hivriocitosis de
co n fra ct ura s co sta les . e l bordel ib re de la s co s rillu-, fru c tu - cé lu las de La ngerh a ns pu lrno uur v la lin fuugiolc io m ioma -
radas ptll'dl' p r<l.'"c ct a rse hac ia e l int e rior y la cerar el pu l- to xis . La n e um on í a ne c rot izau tc y e! a bs ce so p ulmon ar
mún , produc iendo un Ill'unlOt6ra.\ , por ba L'll'ria s gra m neg' lI ivas () a n<l l'roh ias. la T B ~ 'I a nc u·
El II elf l1l o l ó ,.ll X es /u }II llÍ ll eo p rim a ri o Sl' p rod uCt., la mo nía po r PIl t!II I1 WC.,·stis jirm 't'ci PUI..'dL'1l p ro duci r IIl'lIl110·
ma yoría d I..' la s \"l.'ces l' n ho m brl's jóvene s () d e m ediana túra.\, pa rlic lIla r l1l l..'J1l I..' I..~ n d r a ck'J1le soml-'tido a , ·c n tila ·
l'dad . Sl' ha o bs('r"a do inc idenc ia fa m ilia r y pro pl'll si()1l a l c i(m m l'cün k a . La s ml'l¡ístasi s pllIIllOIHUl'S so n tina ca usa
nl'1I1ll01()ra .x l'11 perso na s d e tall a l'Ie" ,uhL Lo s ptlcil..'llt l..'S in frecu e nte d e nl'u m o tómx . y rara s VI..'Cl..'S so n la ma n ifl's,
afl.'cla dos (,'o n frl..'l·Ul.'nci a ti l'n en \'esíc u las (hle!Js) o hu lla s ta ci ó n inid a l d e 1.1e n fe r medad , E n l'StOS C'1SOS, se pro duce
534 Sistema pulmonar

. TABLA 19 .3 Etiolog ía de l neumotór ax sivas . No es in fre cu e n te q ue lo s pacie ntes co n S DRA pre-

se n te n peque ños espa c ios aé reos qu íst ico s peri féricos, que
Traumática latrogénica
se pu ede n ro mpe r ha ci a el es paci o p leu ra l ( r ig . 19 .7 ).
Cirugía torácica/abdominal
Técnicas intervencionistas perc utá nees Cua ndo se obse rva el desarrollo de quistes e n la s rad iogra-
Biopsia pulmonar/pleural fías d e tóra x seria da s, puede sug e r irse la ex iste nci a de ríes-
Toracocentesis go d e ne u m ot óra x.
Colocación de catéteres centrales Un ti po pa rticularme nte in fre cu en te d e ne umo t órax
Coloca ción incorrecta de un tubo de alimentación recurrente que aparece co n la m enstr u a c ión es el ncu mo-
Ve ntilación mecánica tó ra x ca ta rnc n ia l. Est a en fermedad a fec ta a m uje re s e n la
Biopsia/dilatación esofagoscópica cua rta década d e la vida , y es m uy probab le q ue est é pro -
Biopsia broncosc ópica elucido po r la necro sis cícl ica d e im p la ntes c nd o mc u-i ulcs
No iatrogénica
pleu ra les , lo c ua l c rea u na fuga aérea e nt re el pulmón v la
lesión penetrante
Herida por arma blanca
ple ura . Ra ra s veces el a ire q ue en tra e n la envid ad perito.
Herida por arma de fuego ncal d u ra n te la m en strua ci ón llega a la ca vid a d pleu ra l a
Traumatismo cerrado tra vés d e de fec to s di a fra gm át icos . La p redi lec c i ón por los
Rotura traqueo bronquial neumo t óra x d e rec ho s e n es te tra storno in di ca la fu nci ón
Rotura esofágica importa nt e de lo s de fect os d iafra grn áu c os d e re c ho s, Lo s
Fractura costal neu m o tó ra x tie nde n a ser peque ños y desapa re cen cs po n-
Espontánea Primaria (idiopática) t áncam cn tc. El neu m o tóra x catarnen ia l se tra ta im pi d ie n-
Secundaria d o la m enstrua ci ón m ed ia nt e la administració n de ant i-
Enfermedad obstructiva delasvías aéreas
co nc cp tivos orales.
Asma
El u eu lIlo ló,.ax a tell s ióu es u na situaci ó n c rí t ica que In
Enfisema
Infecci6n
ma yo ría d e las veces se debe a un truumat ismo latrog én i-
Neumonía cavitada co c n pac ien tes so m eti dos a vcmi lac í ón m cc én icn . El ncu-
Absceso pulmonar mo t órax a te n sió n se debe a un d efecto pleura l co n ru ec a -
Embolia séptica ni s m o va lvu lar u n id ire c ci o n a l que per mi te q u e e l a ire
Neumatocele e n tre pe ro no q ue sa lga del es pa ci o ple ura l. Esto prod uce
Infarto pulmonar (infrecuente) u na a cumulación de ai re: p le ural que icu c u na p re si ón
í

Neoplasia ma yor qu e la presión uunns férica du ra nt e a l menos parte

Ca rcinoma broncógeno d e l ciclo resp irato rio, p roduce 1.., 1 co la pso co m p let o <.1 1..,1 p u l-
Neoplasia pleural o de la pare d torácica m ón s u b yace n t e y d ificu lt a 1..,1 ret o 1"1 10 ven oso a l co raz ón .
Metásta sis
Enfermedad pulmonar quística
Sarcoidosis
Granuloma eosinófilo
Fibrosis quística
Esclerosis tuberosa
linfangioleiomiomatosis
Neumotórax catamenia l
Trastornos del tejido conjuntivo
Sindromede Marfan
Síndrome de Eht ars-Danlcs
Cutis laxo

un ne u m ot óra x c ua ndo las m e tá s ta si s su b plcu ral cs nc cró-

ticn s se rompe n e n el espacio ple ura l. Los sa rc o mas, pa rtí -
c u la rm e n te el sarco ma os tc óge no. el linfom a y las neopl a-
s las ma lig nas d e cé lu las ge r m ina les son las neo p la sias
ma ligna s pri marias que, co n mayo r frec ue ncia , produce n
n eu mo t óra x es po n tá n eos. El s índro me d e Mn rfan es la
e nfe rm edad d el tej ido co nj un t ivo q ue , co n n la~'ur Ircc ue n -
cia , produ ce ne u mot óra x: hub ituulmcn tc . s e d e be a la
rot u ra de bul la s ap ica lcs . O tras e n fe rm ed ades del tej ido
c o nj u ntivo q u e pu e d en prod u c ir n ct u uo t órux so n el s ín -
drome de Ehlcrs- Dnn los y el cu tis laxo.
Lo s pa cientes so m e tid os a ve nt ila ci ó n mecán ica tie nen FIGUR A 19.7. I"'cullln l{)ra x c o m o co m p ltca c i ón de UII SDI~\ .
1I n riesgo part ic u la rmen te ele vado de neu m ot óra x. d e b ido Rad iogra fía po stcr onn tcri or d e tórax d e IIna rnuicr de 4 1 aflo s 1.'. 0 /1
a In ad m i n is t rac i ón d e p re si ón po sit iva , el en fisem u . la SO R" Y n c u m o tóm v rec u rre n tes que m u estra u n 1ll'1I1ll0 1<>r¡\ \. a pi,
neumon ía nec ro ti zrm te s u byace n te o C() 1l10 cu mp licnc ión . ca l Ult' chas rec Ias ) y subp ul mo nar (flecha Cltn 'a) izq uierdo . a pesa r
y la frecu e n te co loca ción de c u t étc res v o tras técnicas Inve- d e 1.:1 p resenc ia d e u n tuho de drc nuic torácico.
 Pleura, pared torácica. diafragma y trastornos torácico s misceláneos 535

Clíu ica mc n rc. lo s pacien tes tiene n taqui pn ea . taquica rd ia , . TABLA 19.4 Enfe rmedad p leural fo cal
ci a nos is L' hipo tens ió n. Ra di o l óg icarn e nr e , el hemit óra x
Opacidades Qu e simulan Casquete apical
a fect ad o c~ t ~í expa nd id o y es hipcrcl a ro , co n ret ra cci ón del
un engrosamiento pleural Sombras acompañ antes de la primera
pulm ón e n d irecció n med ia l, d escen so o inve rsi ón del dia - focal y segunda costillas
fragma ipsol at c rnl y desvia c ión mcdia su n ica con tra lutc ra l Depósitos subpleurales de grasa
( Fig . 1 9 J~, ) . Es impo rt a n te reco rda r q U L' el d espla za m ient o Engrosamiento Neumonia
med ia stínico co n tra la te ra l por un neumotórax no indi ca Infarto pulmonar
inva ria blement e q ue haya tens ió n , porqu e tin a desigu al - Traumatismo
d ad re la tiva d el g r-a d o de p re s ió n in rru p lc u ra l nega tiva Exposición al asbesto (bilateral)
pu ed e p roducir un d cs pla zn m ic nt o . a u nq u e no haya ten- Calcificación Pleura visceral
s ió n. r ol' tam o . el ne um ot órax a te ns i ón s igue s ie ndo un Hemotórax
d iagnó st ico cl ínico . Se d ebe reali zar la evacuac i ón in me- Empiema (tuberculosis)
di a ta d el es pac io pleural co n un a a guja . un ca téte r o un Pleura parietal
tubo de to rucos rom fu de gra n ca lib re. Exposición al asbesto (bilaterall
Masa pleuraVextrapleural Neoplasia
Benigna
Fibroma
lipoma
Neurofibroma
Maligna
Metástasis (habitualmente,
múltiples)
Mesotelioma (habitualmente,
engrosam iento pleural difuso)
Derrame pleuralloculado/empiema
Hematoma

La catcífí cacio n pleura/ es, la m ayor ía d e la s veces,

u n ila tera l y a fec ta a la pleu ra visce ral . Hnb itu nl rnc nt c . es
la co nsec ue ncia d e un h cmo t órax o u n c m p h-m n (p. ej .,
po r TB ) prev io , a u nq ue el engros a m ien to pleu ral de cual-
q u ier ca us a pu ede ca lci fic a rse. La ex pos ici6n a l as besto
p ue d e p ro d ucir pla cas pleu ral es pa ri et al cs culc if icn das
b ila tera les. La s ca lci fic aci o ne s d e la p leura viscera l por
una hem orragi a o u n a in fecci ón ple u ra l so n ind isti ng u i-
bles rad ic l ógi catu c nt c . l n ic ial rncnt c . la ca lci fic ació n es
p untea da . pero co n frec ue nci a pro g resa ha sta hacers e
la mi nar; La Te es pnrucul arm c n tc útil para d e tecta r la cal-
ci ficac ió n pleu ral (Fig. 19.9 ). La p rc scn c ¡n d e líq u ido en el
in te rior d e las ca pas pleu ral es ca lcifica d as en la TC indi ca
u n em piema ac rivo . v se observa la mavonn d e las vece s en
FIGURA 19.8 . Ne u mot ór-ax a ten sión . Rud lo g rafta port útil d e pac ie nt es co n TB previa . La u tili za ci ón d e la T C y d e la
t úra x de un a m uje r de ·H añ os co n S DRA que m ues tra II n gran TCAR en la eva luac ión d e la en fer medad p lcural v la ca lci-
ncumo tóm x derecho CCll1 desplaza miento rncd iastfnicov desee n- fica ción re lacio nad as co n el as bes to SL' a na liza e n un a sec-
so d ia fragmá tico ipsolatcral , que indica n ten s ió n. Se evac u ó aire ció n pos teri o r.
a prcvi ón d u ra n te la col ocació n d e urgencia de IIn tuho d e dre na- Alww pleural , La s masas pleu ra les foca les s uele n se r
jc torácico. neo p la s ia s benign a s , co m o li po ma s; e l líqui d o pleural
loc u ludo pued e s im ula r un a ma sa ple u ra l en I<\S rad iogra -
fía s. Lo s lipoma s to rá cico s p ued en o ri ginarse en la pa red
Enfermedad pleural focal torácica o en la g ra sa su b plcu ra l. Lo s lipoma s su b plcura-
La enfermeda d pleu ral foca l se pu ed e clas ificar e n e ngro - le s p roducen u na m a sa pl eu ra l, y p ued en cu m b ia r d e
sami c nto ple urall ocal izad o . ca lcificac i ón pleu ra l y masa fo r m a d u ran te la respira ci ó n y con los ca m b ios d e po si -
pleu ral (Tah ln 19.4)' . ci ó n d el pac ie n te . d eb id o a su na tu raleza flexible, La a le-
El eng rosa m iento plenrai Iocalizado por fib ro sis habi - nua ci ón grasa homog énea en la TC (- 30 a - 100 H ) es d iag-
tua lment e es el resultado final d e la en fer medad in fla ma- nóst ica (Fig. 19.10 ). Los I l t / l lO r e ,"i [ilnnsos locali zados d e In
toria pa ren q u imatosa peri féri ca y pleura l, y la neu monía pleu ra (T FLP) so n tum ores p leu ra les infrecuentes". Aun -
es la ca usa más frecu ente. Ot ra s ca us as incl uyen embolia qu e la mayo ría de ellos so n beni gn os , aprox irna d um cn te el
pul mon a r co n in farto . ex pos ició n a l asbesto, trau mati smo, 15% recu rrirá lo calme nte d espués d e la re se cción. Estas
pleu rodesis q u ím ica p revia y e nfer m eda d p leu ral rel aci o- les io nes a pa rece n co mo I1l¡lSa S es f érica s o a la rgadas bie n
nad a co n fá r maco s. d e fi ni d a s q ue se o ri g in an e n c élulas rnes c nq uim a to sus
536 Sistema pulmonar

FIGURA 19.9 . Calc ificac i ón pl e u ral p ro ducida pOI' tube rculo sis. A, Rad iog ra fía po st croa n tcri or
de tóra x de un vnrón dc 6 1 añ o s con T B p revia q ue mues tra UlI hcmit ótu x derecho pequeño y u na
opacidad den sa infcrulat cralmcn tc. B . Una Te a 11"1:1\'6 d e las ba ses pul monares m ue st ra un rcbor-
d e gruc...O de calcificaci ón ple u ra l (jlt-c!m ) qu e rod ea U ll p ul món co nt ra ído.

s u b ple u ralcs y s o n benignas apro ximada m en te e n e l 80% mos t ra r un a m a sa d e parle s blanda s d e bo rd es lisos )' ba se
d e cas o s. Es to s tum ores. o ca sio na lm ente , cs tún u n id o s a la pleu ral : con a te n ua ci ó n uni form e de pa rt es b lan das o co n
pleu ra po r u n ped íc ulo es trec ho . y es te hall a zgo es prá cti - ca p ta c ión d e co n tras te he terog éneo prod uci da po r zo nas
ca m e n te pa tognomonl co vcxp lica los ca m bios d e la lo ca - de nec ros is . Se ha reco nocido la a sociación e n tre lo s TFLP
lizaci ón in u-a p le u rn l que s e observan co n lo s ca m bi os d e y la o s teoart ropa t fa pulmo na r hi pe rt rófica y la h ipog lu ce-
po s tu ra e n a lg u n os pa ci e nt e s ( F ig . 19. 11). La T e s u el e m ia . Al co n tra ri o que e l mcsote lio ma m a ligno , no ha y aso -
e la c ión en tre lo s TrLP y la exposición al a sbesto.

Enfermedad pleural difusa

La e n fer m ed a d pleural d ifusa representa la fibro si s p leural
difusa (Hbro rórax) . la s neop la s ias ple ural es ma lig nas 'Y e!
d erram e pleural m ul ü loc u lad o (Ta b la 19.5)').
Se d efine el [ibrot óras (flbro s¡s ple ura l difusa ) co m o el
e n gros a m ie n to pl e ural qu e se ex t iende a lo la rgo de m ás d e
la c ua rt a p a r-t e d e la s u pe r fic ie p le ura l cos ta l. El Iib ro t óra x
se d ebe , la mayor ía de las veces , a la reso luci ó n de un dcrm-
m e ple ura l cxud a rivo (i ncl u ye ndo los der-rames relacio na -
dos co n el usbcsior . un em pie ma o u n hcmo trun x. Ta m bién
se pued e produc ir co m o una ex te ns ió n s u bple u ra l d e tilla
Iib ro xis in ters t ici al di fu sa . E l flb ru tórn x p u ed e incl u ir a
lo d o el pul m ón y pro du cir s u nu-npa micn to . Cua ndo es ta
s itu a c ió n p rod u ce u n d efec to ve ru ila to r-i o rcs u -t c u vo .
pu ed e ser nec esa ria la p lcur'cct orn ía ( d eco rt ica ció n) pa ra
res ta ura r la fu nció n del pulm ón s u byac e n te .
FIGURA 19. 10. Lipoma p le ural. Te ele un paci en te con u na masa
Ne op lasias pleurales m aligna s , La s e n fe r-med a de s
as intornár ica de scub ier ta corno ha lla zgo cas ua l en un a rad iogru - m c tns túsi cus e n la pl eu ra ha b itu alm c n te produce n u n
fía lit.' tórax. q u e m u estra u n a ma sa an tc rolat cra l izq ui erdn de en grosa m iento pl eural i rregular o lo b u lad o , ca s i s iem p re
ba se de implant a ci ón p leu ral. con a te nu a ci ón g rasu ho m o gé nea asocia do co n un d e rram e pleu ral . Lo s tu mo re s m a lig no s
q ue representa un lipom a . co n te nd e nc ia a produci r met ás ta si s e n la ple ura Incl uvcn
 Pleura, pared torácica, diafragma y trastornos torácicos misceláneos 537

FIGURA 19.1 1. Tu m o r Fibroso lo cal iza d o d e la p le ura . A. Rad io -

gtu ffu de t óra x de un varó n de 62 a ño s qu e muestra un a m asa lisa
en el vé rtic e del pulmón izqu ierd o . U. La Te 1,.'11 decú bi to s upi no
m u e s tra u na m usa d e pa rl es b la udu s de h a se de im pl ant a ci ón
pleural . C _Estudio e n d ecúbit o p rono , g fra do ISUO pa ra compa-
ra rlo con B . Mu est ra e l mo vimi en to infe rio r; lo q u e in dica q ue el
tu m o r es tá un ido POI" un ped íc ulo. La híops!a m o s tró un tumo r
fibroso localiza do de la pleu ra .

lo s adcnoca rcino mas d e p u lmón. mam a , ova r io , r-i ñ ón y

tu bo d iges tivo . El m es o te lio mn m a ligno se o bs erva casi
exc lusiva me n te en pe rsonas expuestas a l as besto.
. TABLA 19.5 Enfermed ad pleural difus a Las en fermeda des pleura les mali gnas es t án prod ucidas
la mayoría de las veces po r u na de las cua tro cn fcmu.. dadcs
Engrosamiento liso Fibrosis pleural sigu ien tes: adc nocarci no rna mct ust üs ico (Eig. 19.2 ), lim o-
Hemotórax
ma invas ivo o ca rcino ma tím ico, me sotelioma y, raras " l.'CCS ,
Empiema o derrame exudativo previo
(incluyendo la exposición al asbesto)
linfo ma no hodgkinia no. Las neoplasias ma lignas pleural es
Fibrosis pulmonar intersticial se man ifies tan ra d iol ógi cam en te co mo múlti ples musas
Oerrame pleural (particularmente, en radiografía pleu ra les a isladas o co mo un eng ros a m ien to plcurnl lobu-
en decúbito supino) lad o. Las les io nes pleurales co n frecuencia es t án oscurecí-
lobulado Primario s da s po r u n derra me pleural ma lign o as ociado. La Te co n
Mesotelioma co ntras te permite d istingu ir las masas pleu ral es s ólidas del
Metastásicos líqui d o pleural locu lado, y puede most ra r masas pleurales
Adenocarcinom a de pulmón, mama, ova rio, a isladas u engros a m ien to e n pacientes co n den -ames gra n-
riñón, tubo digestivo d es. Al co ntra rio qu e el eng ro sa m ien to pleural be nigno , la
Ti moma invasivn
e nfermed ad pleu ra l ma lig na es m ás proba ble c ua ndo en
lin foma (depósitos sub pleurales)
Oerrame pleural multiloculado/empiema
la Te hay engrosam ien to pleu ra l ci rcu n fere ncial y nod ula r,
mayo r de 1 cm de gro so r; y/o afecta a la pleu ra mcdias tfni -
538 Sistema pulmonar

ca ". El mesotel iorna es indi stingui ble rad iol ógicarn ente de
la enfermeda d pleu ra l mc tast ásíca y se analiza rá e n la sec-
ción s ig ui en te . La invasió n de la pa re d toráci ca po r u n
tumor pleural, qu e se ve como destru cc i ón costa l o infil tra-
ció n d e las pa rtes bla ndas (grasa subc utá nea o musculu tu -
ra ). se ve mejor en la TC y e n la RM que en las radi ografías
si m ples. El di agn óstico de en fermedad pl eura l ma ligna se
realiza medi ant e d est ud io ci tol ógico dcllíquido o b te nido
en la rorncoccntcsis. en la bio psia pleu ra l ce rrada o guiada
por tora coscop¡a . o en la toracotomía.

Enfermedad pleural relacionada con el asbesto

La cx pox ic i ón prol o ngad a a las fibras inorgánicas conoci-
da s gc u ért ca rn c n tc como asbes to pued e producir d ive rso s
trastorn os pleu ral es y pulmon a res. La enfermedad pleura l
ben igna es la ma nifestaci ón to ráci ca más fre c uen te de la
in ha lac i ón de asbesto e incl uye placas pleura les, d errames
pleurales y fib ru s¡s pleu ra l d ifusa . l.a a tclccta sia redonda
se re visa en el Ca pít ulo 12. La enferm ed ad pleural mali gn a
relacionad a co n d asbesto se ma nifiesta C0 l110 un mesot e-
lio rna malign o.

Enfermedad pleural benigna relacionada

con el asbesto
Las pla cas pleu rales so n la ma n ifesta c i ón be nigna más fre-
cue n te d e la in ha lación d e as be sto. Es ta s placas apa re ce n
entre 20 y 30 años después d e la exposición inicial a l as bes -
to , y son más frecu entes a l a u men ta r la d u ra ción y la int en -
sid ad de la expo sición. La s placas de asbesto se encue n tran
en la pleu ra parietal. la m ayoría de las veces so bre el di a -
fragma y en la pa red torá cica po st e rol at eral inferi o r. De
m an era ca ra cte rís tica, se respe ta la s u pe rf ic ie pl eu ral
mcdiasunica y los se nos costo fré nicos. Las placas son foco s
de engrosa m ien to pleural , bila terales." ligera ment e eleva-
dos (de 2 a 10 mm de gro sor) de co lo r blan co pcrl ad o v b ri-
lla n tes mac ro sc óp lcarn entc. 1l isto l ógi cu rne n tc. la s placa s
es tá n fo rm ada s por banda s d e co lág e no . Es Frecuente la
ca lcificac ión puntead a o line..,1e n el int erior d e las placns. v
es más frec uent e a medi da q ue éstas a u men ta n de tama ño .
No se o bse rva n cue rpos de asbesto (fibras d e asbes to co rtas
y rect as recubiertas po r hierro y proteí nas q ue, rnic ro sc ópi-
B
'\
ca rncn te, pa recen peq ueñas pesas) en el in terio r d e las pla -
FIGURA 19.12. Pla cas p leu rnlcs ca lcificadas . Lu-, rudiogra ffas
cas . Las placas de la pleura visce ra l. q ue se ven como regio - d e 16 m \ po s tcroa nn- ri o r ( A )~' la te ra l ( Ul (k u n \ ';1I1:m d e 64 uñ o s
nes planas y discret as d e engrosam iento pleural dent ro de muestra n plucns pleu rales d infra gmát icns (/h'CIUl s el/ n'l/ ,\") .\. an te-
la s ci sura s m ay ores e n la TCAR , se asocian la mayo ría rohncrulcs (llec!UI n'e/a) bihuvralcx . que re fleja nla l'\ posk'¡(lll pre-
d e la s veces co n fih rosis interst icial. La mayoría d e los via a a!o>he:o, (l),
pacien tes co n placas pleural es a isladas relacionadas co n el
as besto perman ecen ns in tom á ricos.
La d etecci ón d e las placa s pleurales e n las ra diogra fías
co nvencio nales se realiza mejo r con proyecci o nes oblicuas q ue pueden simu la r una enfermedad pleu ra l en las radio-
a 45° q ue perfil a n las placas a n tero la tera les y po sie ro lat e- g ra fías co nve nci o na les . Aun qu e la s placa s so n iuvm-lublc-
ra les. Cua ndo se observa n d e fre nte, las placa s ca lcificadas me n te bil at era les en la ex plora ció n macroscópica de l espa-
aparecen co mo zo nas geog rá fica s d e opacidad q ue se ha n c io pleu ral d e los pacien tes a fectados, no es in fre cu en te
comparado a u na hoja d e ace bo (Figs . 19. 12 y 19. 13). La observa r pla ca s unil at era les (la rn avo rfa de la s veces en el
TC y la TCAR son IlI UY se ns ibles para det ectar placas pleu- lad o izquierdo ) e n las rad iografía s convencio na les y en la
ra les ca lcifica das y no ca lcificad as en las persona s expues- T CAR.
tas al as besto , '! permiten di stingui r las placa s ple ura les y El derrame pleu ral se p rodu ce en tre 10 y 20 a ños des-
la fibrosis pleura l d ifusa de depósi tos grasos s u b pleurales pués d e la ex p os ic i ón ini ci al , y es la man ifestaci ón má s
 Pleura. pared torácica, diafragma y trastornos torácicos misceláneos 539

Enfermedad pleural maligna relacionada

con el asbesto
E l llles o l elio llltl nndígno L'S u na ne opla sia pk'\II";.\1m ali gn a
poco Frec uen te. aso c ia da co n la cx pcslc t ón al asbes to .
Al con tnu-io <.j UL' o tra s rnu nifcst a c ioncs pleurales y par(' n-
qui m at o s ns de la e xp o s ición al a sb es to . no parL'L'C n -luci o -
n urse co n la do sis , El mcsotcliomu a parece la mayo ría de
la s vec es ent re 30 y 40 a ños de s p ué s de la ex posici ón ini-
c ia l. Aunqu e la inc idcn ci u uumc n ta co n la cxposic l ón
inr cn sa . ta m b i én SL' pued e p rodu ci r u n mcsotclioma
mali gn e dc vp u és de un a cx po sl clón mínim a . v co ntrasta
co n In re la ci ón li nea l c n trc la apa rtct ón d e L'~l fer l11l'd ad
p leura l beni gn a po r a s bc- to v la dosis de la exposición a l
as bes to. La c roc idolha es cf rip o de fib ra qUL' se ha impli-
ca do co n rnayor fre cu e ncia en la apa rició n dc l rn c so tcl io-
ma m a lign o , a unqu e l.'S probabl e q ue el ct-iso rilo sea res-
pe nsa ble de la rna voría de los mcso tcliom as rel acio na dos
FIGURA 19,13, P la ca s pl eu rales y cngro sumi ent o pleura l d ifu-
co n el a s be s to. porque L'S 1.1 for m a de ashest o más u ti lizu-
su p o r la e xpoxic i ón 011 a s b e s to . TCA R de UIl \'a rón de ("19 uñr », d a , Auat o m opc to l ógica m c n tc. e l m cso tcl io rna se di vide en
con enfermedad pleura l re lacio na d a von el a shl's lll , lJlIl' mucsuu los tipos epi teli a l. surcorn ntoso .\. m ixto; la Io nnu c pite l¡al
engrosamiento pleura l bilan-r u l <jlec ll as, l H 'l lI.'d y placas pleurales L'S la mu s frec uent e . ~. se a soci a con un mejo r pro n óstico
calcific adas (j lt'c/lll _\ c fln 'a s ), q ue los su b tipos sur-c o matoso y m ixto.
Clás ica me n te , e l m eso tcli oma c-rece po r exte ns i ón por
co u t igüi d ad d esde el es p aci o ple u ra l hacia el pulmó n , la
pared torác ica . el mc d ias t ino v el di a fra g ma ; nu so n infrc-
tem pra na de la enfermedad ple ura l relacio nada co n c ue n tes la s met á st as is a d ist a nci a , La muvonn de la s \'l.·Ú'S,
el a s best o , La aparlctóu de de rrames relaci ona d o s co n el a pa rece radio lógicu rnc n tc co mo u n en grosamien to pleural
a sbe st o pa re ce relacionarse co n la dosis. Los d erram e s d ifuso grueso ( > I cm l v lobu lado! ". S L' observa calci fica-
ha b itu a lm e n te son pe queños. un ila tera les o b i la tera les, ~ ' c ión o , rmu s VCCl's , ost flcación. a unq ue p uede n verse pla-
c xud a t ivos. y p ueden se r hc rn ort-ági co x. El d ia g n ó st ico cas pleu ral es ca lcifica das en zo nas no afec tadas de la pleu-
de d e rra me p leu ra l benigno relacionado co n el asbes to es ra . Co n frec ue nci a . hay u n d er-rame pleu ral . q ue. c uando
de exclusi ón .\" a dem ás de un a nteceden te de ex pos ic ión, l'S gra nde, p ued e oscu rece r el tum o r ple u ral. La a fectac i ón
pre ci sa la exclusi ón de una T I3 v dc u na neo pla s ia p lcural m ali gn a de la s u pe rfici e plcural mcdia sunicu pu ede irnpc-
m a lig na (cs decir, un mesou-l io ma y u n adcnocarcino ma d ir el d espla zam ie nt o mcdiustfn ico co n trala rcral a pesar
mct ax tá si co }. Un período d e la ten c ia prolongado entre d e u n gra n vo lu me n tu m oral y la prese nci a de u n d erra me
la expos ici ón ini cial ~. la a pa r ic ió n oL'1 d erram e p lcuru l p le ura l. un hall a zgo qu e p ue d e a yuda r a d ist in g ui r L'I
( > 20 a llos) debe IIL'\'.\r a rcu lizar u nu eva luación d iag n ósu- m csor cli om a d e la e n fe rme da d mc tustas icu. La T C es la
ca para delectar un mcsotclioma mulígno . Aun quela mayo- moda lid a d d e lmn gcu de e lección pa ra eva luar el mcsot c-
rí a de lo s derrames pleurales re lacionados con el as bes to lio rn a m a li g n o, ~' m ues t ro la ex tens ión d e 1.1afectación
de sa pa re c e cspom úncamcntc, hasta u n te rc io reaparece . p leura l y la in va si ón d e la pared toráci ca y del rncdi nsuno
y nlg un o-, pnci cn rc-, presentan nhrosis pk'ura l d ifusa. ( Fig. 19.14 ), La invas ión di a fra gnui t ica porel u un or , q ue
Se pUL'de prod uc ir u n ellJ,:HJ."itll lliell l o p1f.''' ' '['¡ [U(" .... o o sc c va lúa m cjo r medi an il.' RM n> ro nal o co n I"l.'con struc·
¡tbrosi.'il'lt'lfl'tll dil i lstl desp"L's de un dl' [Link] pk'lIra l rL·la - do ne s d c Te Illu ll id e tcclol' (TC M D), L'S illl porla n tl.' sello
ci onad o (..'( Hl d ash('s lo , o pUL'(k" c.!L'he rsL· a la (..'(m ll ul.'llcia L'Il lo s p a ci e nt e s a lo s qu e se c o ns id l' ra la r<.' s<,' cci ún
c.!L' p laca~ p lL' ura les , El ('ngrosamiL' nto pk"ura l di fu~o po r ( Fig , 19, 15 ), Se llbse n:a n adL'l\o pa t ías L'1l d h ilio ipsola tera l
a she st o se define CO Ill O un e ngrosam iento p le tlral liso~' ye n el l11 l'd ia s t in o a p ro xim ad a m e nt e L' Il l.' l 50 °;(. de los
pla no q ue SL' L"xtie ndl.' .l lo la rgo c.k m á s d(' la ctla rla pa rt e pa c ien tes . Au nq ue los hall a zgos ra dio lógicos pU<"'den ser
de la su pe rfidl' pleural coSt .l!. Al co n tra r io d(' la s p lacas llIu y in d ica t ivos d L' Illc so td ioma , un a nL'o pl a si a pl e u ral
pleu ral es , que a fec ta n únicalllente a la p leura pa r iL't a l, la m a ligna m ela sl á sica puede IL'nL'ru n as pL'clo si mil a r, por lo
fihro si s p leural di fusa afecta ta n to a la ple u ra p ari e wl qll L' L'S I1 L'ccsa r ia la co n fir mació n h ist ológica ,
co mo a la \'isCL'm l. Radi oI6gk a llll.·nte. e1engrosamienlo pleu · El d i<.lgn 6stico dl' m l'sol di oma ma lig no SL' rl'a liza his to-
ra l di fu so ap41recl' co m o u n l' n grosam ÍL'n to li so c.k la 16g ic.\m L·n ll' ~', co ll fl'L'l'uL'Jld a , pn.,'d S.l la llli li/.ad c'ln dc tin·
pk'u ra <.j UL' afL'cta a la parlL' inferior del tórax , con oblilL'ra- c io ncs es pe ci a les, El t ipo e pi tc!i.,1c.k m L'so tL'l io nm ma ligno
ció n til' lo s senos ('()stofr~nic()s, La TC v la TCAR son ú liles pt ll'd e se r ind isting ui ble dd a dc lH )ca l"c ino ma n m m icros·
para de te r m ina r la extc ns ió n dd cngro'smniL'lllo pkll ra l. la co p ía 6 p tic a , Aun <.j u e la res e cc i6 n <.]u in'¡ rg ic a l1l ed imll c
a fecl aci ú n de la s cisura s i lltedob ula res~ ' para d<..' IL'cla r u na p le u rcclo l1lía o n eumon l.' c tol1lí a l.·.\ traple ural p Ul'd e se¡ -
e nfe rm eda d pulmonar fihrótica o e nfisemi:l lOsu s ubyace n- út il e n pa d L'n LL's sc!<"'lTio na dos co n e n fe r mL·c.1ud Iim i l .ld a~'
tc ( Fig , 19 , 13 ), La fibros b pk"ural difusa p UL'dL' prudu ci r buen a rese rva p ul m o na r, la s u perY in' llCia InL'dia J l'SdL' el
un a nL' umopatía rest riCli \'a sin to m á tica . m um en tu del d ia g nó stic o es c.k· sólo 6 a 12 Ineses,
540 Sistema pulmonar

FIGURA 19.14. l\1c sn lc liom a m ali g n o . A. Rndiogru ffa d e t órax

po st ercantcrior de, un varón de 34 ;.1110S C'1l e-studio por PPI> po st-
I¡"O. que muest ra un cngro.. .amk·1110 pleural derecho lobulado que
eng lo ba el pul m ón derecho . [Link] a t ra vé s del a s bases pulrnona-
r es , qu e muestra u n e ngrosamie n to pleural circunlcrcn c iul d ...
parl es blandas qu e a traviesa la c lsu rn mayor (/ll'c·ha...). La biopsia
A
pleu ral gu iad a co n cco gruffu mos tró u n m cxo tcl io r na ma ligno"

PARED TORÁCICA
Los trastornos d e la s part es b la ndas y de las es t ruc turas
óseas de la pared to rá cica pu eden llamar la atenc ión po r la
prese ncia de sín to mas local es o por los hall a zgo s físicos,
d u ra nt e la e va luació n de una e n fer meda d p u lmona r o
p leura l. o co mo ha lla zgo cas u a l e n estu d io s radio lóg icos
(Ta bla 19.6).

Partes blandas
La a u senci a co ngé n ita del músculo p ect o ra l produce
hipcrclaridad del hc m itóru x ufcc tndo e n las ra diografías

t TABLA 19.6 l esiones de la pa red t orácica

Tumores Benignos
l unar
Nevus
Verr uga
Neurofibrom a
lipoma
Hemangioma
Desmoide
Malignos
Fibrosarcoma
Lipo sarccrna
FIGURA 19.1 5. In va s i ón di a fr a gm á ti c a p o r 1111 m e s ot e ltom a Metástasis
m ali gno en la R.M. R,\l s ng itn l pot en ci ada CI1 TI a II-aH~s de la Melanoma
cúp ula de l lu.-midl ufrag ma derec ho en un varón de 53 a ño s. co n Carcinoma broncóge no
u n m cso tcliorna conocido. q u e mue..u-a una masa pleural basal Tumor de Askin (tumor neuroect odérmico
<fle cha s n 'ct a.s) que invad e y traspasa e l diafragma d ere cho (/le - primitivo)
chus( ' /II1 'l/ S ) husta c l híga do , La lapa ros copia confirmó los halla z- Infección (absceso) Stsptwtococcus aurells
Tuberculosis
gos d e la R ¡\:I, qu e h ic ie ro n q u e e l pa ci en te no fu e ra c a nd id a to
Traumatismo Hematoma
a ci rugfa .
 Pleura. pared torácica. diafragma y trastornos torácicos misceláneos 541

frontales. E l stndronte de Poland es un tra st orno a utusó m i- li poma , Los lipoma s pu eden SL'r Iu t rn to rúcico s o cxtrato-
co n.-ccs ivo qu...' se ca ra c te riz a por au se nci a un ila teral d e la rá c icos . o pu ed en p ro ye ct a n- e parcia hueutc en e l int erior y
ca beza cstc rn ocostal del pe ctoral ma yor; s ind ac t ilia ip so- exte r io r d e l tóra x ( lipo m a «e n re loj d e nrc n a »). La TC
lat e r-al v ma lfo rma ciones co sta les. Pu ed e ha be r un a a pla- m u es tra un a m a sa b ien deli mitada de den s id ad g ru sn
siu as~ciada d e la mama ipso lut c ral ( Fig. 19 .1 6 ), La s ( Fjg. 19. 17 ), mient ras q UL' la R¡\l mucsu-a de ma nera ca ra c-
pa c ie nt es a la s que SL' ha reali za d o una rna st ec to rn fn u un - tc rfs tic a u na In te ns id ad de sc únl elevada e in te rm edi a e n
bi én presen tan ltipcrckuidad uni lateral. E n la s pa c ient e s las im ágenes pot c uc iud a x cu T I ~'1'2, rL's pl'l'1ivnmcutc. Un
so tuc tid us u uua mnst cc tonuu radic a l modifica da p ue de 111111<11' d csm oid c e s IIn IlIm( 11' film lhli:Í. st k-() i nfrecuent e <-tUl'
iden tificarse e n la s radiogra f'ías fronta les el bo rde in ferio r SL' o rigi na en el músculo cs n-ind o . e hi s to l óg icnm cn te es
oricuuul o lrorizontuhn cntc del m ú scu lo pec tora l m enor be n ig no. a u ne..¡ uL' t icnc rcnd cuc ¡u a la invas ión local. Lo s
h ipe r: rofiado. d csm o id cs so n nul s frecuentes L'U la muscu lnruru d e la
Dive rsa s les io ne» cuui ncas. como lunares , IlL'\lIS, \'L'1111- pa ree! a bdo mi nal d e muj e res mulu p.u-as . i:H1nc..l lll' pu e-d e n
ga s, ncurofihromus y pe zones ncccsortos p ued en p ro d uci r origüuu-sc L'II la m uscula tura de la pared to ráci ca dl'SPtll;S
u na opacidad nod ular que si mu la un nód u lo p ul mon a r de u n trauuuui smo loca l. Lo s he llla ngio nw s so n rum o res
soli ta rio e n la s radiografías fron ta les , E n todos los pa ct e n- infrec ue n tes de la pared torá ci ca , Au nque co n frccuc uc !a
te s co n una opacidad nodular de nueva apar-ici óu (.' 11 la so n ra d io lógica mc ntc indis tin guibles de otros 11I111 0 1'L' s de
ra diog r'afía de tóra x d ebe cx plorat'scla supe rficie cu ul ncu. parte s b land a s , e l recon ocimiento de Ilcbolitos. la hiper-
v la rcpctici ón d e la s ra di og rafía s con un m a rc ado r trofi a d e lo s hu e so s a fL'l' lados () la identifi ca c ión d e co n-
rucljoo pa co so bre la les i ón c u t ánea co n firm a rá la na tu ra - du et os vasc u lares L'II la Te () la R I\1 l'OI1 co n u-as tc d ebe
lcza (k la opaci dad y evi ta rá radiograftus JI..' seg u im ie n to ind icar el di a gll ú sti co ,
v TC del tóra x innece sarias. Lo s fibro-cuco rnu-, y 10 :-' l i p o S ~ l rL' () l11 a S son la s nco pl a-
~ Lo s absce sc», de la pared torácica puede n mani fes tarse s ias ma lig na s de pa r-tes bla ndas nni s frL'l' UL'11tL'S de la pared
co rno ma sa s subcut án eas lo ca li zadas, do lorosas y fl n c - tot'ácic u e n lo s adu lto s , Lo s tumore s m ali gnos c o n Irc -
ruan te s. S( OphY!OCOCCIl S vsívcoboctcrímn tub erculosis SO Il c uc ucia se m a n ifie s tan con sfnnu na -, de dol or local izado
los g érm e nes re sponsables más frecue ntes. El di ag nós t ico e n la p a r-ed torúcicu ~. ti lla ma sa visible ~' pa lpabl e . Lo s
su ele se r evide nte clín ica rnen tc. Las radiogra fías d e tórax pac ie nt es qlh..' han re c ib ido radia ci ón e n la pa re d torá ci ca
mu e s tran u na opacid ad mal deli ni da e n la ra dio g ra fía t icnc n un riesgo pn rt icu la rmcn rc elevado de pre sen tar sa r-
fronta l c ua ndo el absceso afec ta a la pared to rá c ica a nte - co run s . Ra di ol ógi ca mc n tc , cstus musa s de pa r te s blandas
rior o po st erior. La TC m uestra una ac u m u la ci ó n d e líqui- co n f'rcc uc nciu se asoc ia n con d es trucción ósen. La TC es
do localizada co n ca ptac ió n de co n traste de s u pa red , y se la m ejo r técnica pa ra observar la destruc ci ón úSl'a y e l
ut iliza para lk lcnninar la localizad61l y la l..'x1l.'nsiún d e la co m ponc n te in tra to rá c ico d el tUI11 01", miL'lllJ<lS qlll' la R ~\'l
ac um ulaci ón ant es del u rL' najc ab ieno, lllu es tra la e\ lcnsiún del tUlllor ~"I)L'nlli1l' Sl' p"lra r el tU11101"
La s Ill'opla sias dl' la s partes hlandas de la pared tot'.í..ci-
ca so n infa'c uL'nt cs l l , La m ayo ría de la s n 'ces se dCll'et a n
cl íni camen te co m o una m a sa q u e pro lnlYc d es de la parl'd
to rá c ica , ,\' aparl'ce n co m o masas de parles bla nd a s ex tra-
lorá c ica s e in cs pecí fica s e n la s ra diogra fías de ló ra x, La
Ill'o pla si¿l benigna má s frL'cuL'n te d L' la parl'd to rúci ca l'S l'1

FIGUR A 19 , 16 , Sí n d ro l11e d e " nl a nd , Te 0 )1\ ,,·or lt ra.'ilc..' c n d o n '· FIGURA 19 ,1 7, Lipomas d e la p an.:c..I lu r.Íl' ic..'a " Te sin co rll raslc..'
110 .'i 1lc.k' IIl1a IIltl iL'rc..!lo ó2 ailOS COIl .'i ín d ro JllL' c.k' Puland , q lU: 1lI11l'S - c..'ll d OVCIlfl."O q lle muc"ilnl nm .." s g l':.lsa s h(ll1l 11l! t~llt' " '' h h.'1l [Link]'1 imi -
1m hipu pla s i ~\ de la s L'oslillas a nteriorcs d cn:c ha s , c on allselll'Ía de.' ladas CIl lo s nu'lsculo:- pec..- lomle.. ¡¡quienlo (/lt'c/w t"('c /{¡) \" ro m-
I'JS Ill Ú:-l'tlhl:- pCL' I()I'a lcs de rec h( ):-. boides 111 <.1 .'" 01' (Jle{'¡ /lI Cllrl ·tll.
542 Sistema pulmonar

del mú scu lo y la grasa su bc ut ánea circ u nda n tes". Una 11t,.'O- se hall an en lo s su rco s su bcosta les (ne rv io, a rteria o ven a
plasta ma ligna infrecu ent e que se ori gina en la pa red torá - in te rco sta l). Las m uescas afectan predominant ement e a la
cica de niñ os y ad ultos jóven es es el tumo r de Askin , q ue se cara post erio r de las co stil las bilat eralment e, y pueden ser
ori gin a en restos n eurocctod ér rn icos prim it ivos d e la es trechas, a nc has. profundas o su pe rfici a les .
pared torá cica (Fig. 19 .18 ). Estas lesiones so n IllUY a grcsi - La ca usa más fre cuente de muesca cos ta l inferior hi la-
va s y se a soci a n co n u na elevad a tasa de mortalidad. teral es la co a r tación d e la aorta d istal en el origen d e la
arte r ia subclavia izqu ie rd a . En es ta s ltnuc i ón . la sa ngre
evi ta la obstrucci ón aórt ica y llega a la a011a descenden te a
Esqueleto torácico través d e las arterias subclavia, m amaria in terna l.' int cr-
¡\lal"o,-m aci o lles co ngen itas (Ta bla 19 ,7), Las malfo nna- cos ta les, El au mento del fl uj o e n las arterias in tercosta les
c l on es co ngé n itas mús [rec u en tes d e las costillas son la prod uce to r tuo s idad ~. di latación de es tos vaso s , que ero -
fu s i ón ósea y la s co s tilla s bífida s, n in gu na de la s cua les s io na n los bo rdes infcriores de la s co s t illas a d vacc n tcs .
tie ne s ign ificac ió n clínica . Las costil las imrato rá cica s so n Otras ca us a s de obs tru cción a órtica que pu ed en producir
m al form aci o nes co ngé n ita s mu y infrecu e nt es e n las qu e m uescas costales inferio res incluyen la trombosi s aórt ica
un a costilla ucccsorl a S l' origin a en u n C llL' I-PO vert ebr a l o y la aortit is de Ta kava su. Las card io pa tías co ngén itas qu e
en la supe rf ic ie po sterior de un a co s tilla y se extiende en se asocian co n dis mi nuc ión del flujo sanguíneo pulmona r
direcc ión a u te rol a rern l hacia e l int erior' del tórax , habitu a l- p ued e n aso c iars e CO I I m uesca s cos ta les porque las a rte ria s
ment e en e l lad o d erech o , La o s teog éne si s imperfecta y la in te rcos ta les se dil a ta n en u n in te nto d e aportar fl ujo sa n-
neurofib rom a tos is pu eden asociarse co n co stillas «a cinta- gu íneo co la tera l a lo s pulm ones o ligo h ém icos. La obstruc-
da s », d clgad as v o nd ulad as. Una malformación co ngé nita c ió n d e la vena G l\ '¡1 superior puede p roduci r a u me nt o d el
relati vam ent e [recu ent e es la costilla cervical. q ue se o rig i- fluj o a u-uve s de la s \ 't,.' !H1S in te rcos tal e s. ~' puede ca us ar
na en el séptimo cuerpo vert ebral cervical . Las co st illas ce r- mu esca s cos ta les.
vicales hab itu a lm en te so n usf n tom áti cn s . aunq u e e n u na Lo s pa cientes co n co a rtac ión a órt ica desa rrol la n mu es-
pequ eña proporción de pacien tes co n sínd ro me del desfila- cas cos tales d e ma nera grad ua l: son nuis Frecuent es en los
dero torá cico su pe rior. la costilla o las bandas fibrosa s aso - adol escentes, y so n infrecuent es en los ni ños m eno res ele
ciadas a la mi s ma pueden comprim ir la art eri a subc lavia, 7 a ño s. La s dos primeras coxtill us 110 se afectan, d ad o qu e
prod uc iendo s ín to mas isq ué m icos sec u nd a rios, o pu ede n las a rterias in terco stales primera y scg u udu se ori gina n e n
com p rimir la ven a s u bc lav ia .\' e l plexo braquial, produ - la ra ma intercostal s u pe r io r dcl rrouco costorcr vi cal d e la
ci en do do lo r, d eb ilid ad ~' tum efacci ón d e la ex tre m ida d arteria su bclavia ~', por tanto , no se co mu n ica n con la aorta
s u pe ri o r, La resecci ón q utrú rgt cn d e la co s ti lla ce rv ica l torác ica descende nt e. La con rtuc i ón puede producir 111t!l.' S -
pu ed e a liviar los stn to rna s e n pacientes se lec cio na dos. cas cos ta les izqu ierdas u nila te ra les c ua ndo hl cs tv nosis
Se observ an " "' t'scas costa /es en di vers a s cu fcrm cda- a órtica se p ro d uce proxi ma l u una urt c t-iu su bc la via dcre-
des. La s m uescas costa les infer io res so n mu ch o m á s fre- c hu a berra n te. Se p rod ucen m uesca s de rech as unil arcr u lcs
cue n tes qu e la s su pe ri ores ~' es tá n p roducidas por el c ua nd o la coart ació n es p roxima l a la aru-ri a s ubcla via
a u men to d el tamaño d e u na o más d e las es truc tu ra s q ue izqu ierda . Otra s ca usas d e muesca s costnlcs inferio res uní -

FIGURA 19,18, Tu mor de As k in ( t u m or n cu roectod érrnico p r -imitf vo ) d e h. p a r ed ru r áci c a .

A. Te co n con traste e ndove uoso de 1111 \ ';:\1'('11I de 32 a ños , qu e muest ra u na mu sa p leura l izq uierda
co n afectaci ón adyacen te de 1¡1 co srilla y de rra me pleu ral asoci ado, B . La Te repet ida o b te nida un
m e s de s p ué s muestra u n a u m e n to d el ta maño d e la masa . co n afecta c ión cos ta l prog re siva .\' u n
gra n d erram e pleural co n dcsplu za mient o mc di a st tnico 01011"31<11('1-::11, l.•:' res ec c i ón quir úrgica nU ts -
I n') un tu mor d e Ask¡ n.
 Pleura, pared torácica, diafragma y tras tornos torácic os misceláneos 543

. TABLA 19 .7 Lesi ones costa les tal es su pe riores . Otra s e tio log ías in cl uye n n ru -it¡s re um a -
to lde. lu pus e rite matoso si s témico y, rafa s veces. un a m a r-
Congénitas Anomalías de fusión
Costilla cervical cada tortu osidad de las a rt eri as int ercosta les por una o bs -
Costillas acinta das trucci ón a órt ica grnvc y d e la rga evo luci ón ,
Muescas costales Traumati smo . La s frac turas de las co sti llas y d e los ca r-
Inferiores tílagos costa les pueden de be rse a traum a tismo s cerra dos o
Coartaciónde la aorta pe ne trant es d e una c aja c o s ta l normal o pOI' traumatismo s
Tetralogía de Fallot mí n imos de cos till as a no rma les . co mo la s qu e es tá n a fee-
Obstrucción de la vena cava superior
tudas por mc uis ta s¡s . Una Irn c tu ra costa l a gud a a parece
Derivación de Blalcck-Taussiq
lderecha sunilateralesl
co mo u na zo na ra diol uccn tc ve rt ica l fin a : d e manera oca -
Neurofibromatosis s io na l, la (mi ca m an ifestació n radiológ ica puede ser la pé r-
Superiores di d a d e la a lineació n de las co rtica les su pe rior e in ferior d e
Parálisis la cos tilla , La te nden cia a afectar a la s ca l-as po st crolatc rn -
Enfermedades colagenova sculares les dc la s cost illa s explica la u til idad d e obtener ra diogra-
Artritis reumatoide fías o b lic uas po s teriores ip solateral cs e n la so s pec ha d e
lupus eritematoso sistémico frac tu ras , porque és ta es la proyecc i ón que m uest ra mejor
Traumatismo Callo de fractura
la línea de fra c tura. En c ua lq u ie r pacie n te co n una fractu -
Tumores no neopláslcos Displesle fibrosa
Granuloma eoslnéñío ra co sta l aguda se debe rc a liznr una b úsqued a c u ida do sa
Tumor pardo pa ra de tec ta r un ne umotóra x, 1In hemotórax y una con tu -
Neoplasias Benignas s ió n o una lace raci ó n pu lm onar asoci ada. Co mo las tres
Osteocondroma p ri me ras cost illa s es t án b ien p rotegidas por las clav ículas,
Encondrom a las esc á pu las y las est ruc tu ras del homb ro . la fractura d e
Osteoblastoma es ta s costillas indica un traumat ismo intenso, y debel levar
Malignas
a la e va luaci ó n c u id a dosa de le s io n e s a socia das de los
Primarias
Condrosarcoma gra nd es vasos y viscera les. La fra ctu ra de la déci ma , und é-
Sarcoma osteogénico ci ma o du odécim a cos t illas puede as o cia rse co n lesiones
Fibrosarcoma d el h ígado o del ba zo . Un traumatism o to ráci co gra ve de la
Metastásicas caja cos ta l, en la q ue se Frac turan múltiples co st illas co nti -
Mieloma múltiple guas en más de u n pun to . se den om ina «volc t co sta l». Este
Metástasis tip o de t ra u ma t is mo mot iva la ex iste ncia ele un segme n to
Carcinoma de mama
libre d e la pa red toráci ca qu e se mu eve paradóji camente
Carcinoma broncógeno
Carcinoma de células rena les
haci a de n tr o du ran te la in spiración y ha cia fue ra du rante
Ca rcinoma de próstata la e spi ra ci ón . Las fra cturas cos ta les e n proceso d e c u ra-
Osteomie litis StaphyJococcus aureus ci ón mu es t ra n la fo r m a ci ó n de un ca llo , qu e puede se r
Tuberculosis ex u be ra nte en pa ci entes q ue rec iben co rt icoick-s. Las fra c-
Actinomicosis tu ra s costa les c u ra da s c o n t ig u a s m últip les . pa rt icul a r-
Nocardiosis me nte s i so n b ila terales, de be n in dicar a lco ho lis mo cró n i-
co o u n acci de nt e de uú fíco previo.
Lesiones 110 neopl ásica s , Las co st illa s so n la local iza -
lat era les inc luye n la obstrucción de la a rteria su bclav ia y la ci 6 n m ás fre c uen te d e a fec tación po r d isp la si a [ibrosa
a nas to mosis quirú rgi ca d e la a r te ri a su bcl a via p ro xim al m ono s t óti cu. El a spec to ca rac te rí s tico es u n a les i ón
co n la arteri a p u lmona r ipso lat cral (In te rve nc ión de 8 1a - expa n siva e n la ca ra po st erior de la cos t illa, co n una den-
lock -Tau ssi g). s id ad ra d iol ucc n tc o e n vid rio d esl ustrado . La a fec taci ón
La presen c ia d e múltiples neu rofibromas intercos ta les cos ta l m últip le 1'01" la di spla s ia fibrosa poliost óttc u puede
e n la neu rofibromatos is de tipo I es la causa no vasc u la r produ c ir u na e nfe rm edad pu lm o na r rcs u-ic riva gra ve, El
más frecuent e d e mu esca s costa les in fe ri o res . Los ne urofi - g rn n u lo m u eosi nó filo pu ede p rodu cir les io nes lít icas e n
b rom a s a pa rec en co m o m a sa s d e part es b landas ex tra - pu cicru cs men o re s ele 30 años. l íub iuml rnc n rc. so n lcs io-
p leu ral es mú ltip les , qu e la mayoría de las vec es se o bs cr- n es lít ica s solita rias , q ue puede n se r expans ivas pero no
va n e n la s reg io nes para vert ebralcs superio re s . Ot ra s t ie n e n bordes esclcrór leo s: es ta úl rim a caruc tcrts t ica
manifestacio nes óseas to rrtci cus de la ncu rori bro ma to si s ay uda a dis fi ng u ¡r estas les io n es de la di spla si u fibrosa
incluyen vérte bras ac lnt adns, ci focsco lios is to rá ci ca y fes - (Fig. 19 . 19 ). Los tu mores pard o s del hipcrpmrui ro idismo
ron cad o d e la ca ra posterior de lo s c u e rpos vc rtc h ru lcs ta m bién p ue de n p roduci r lesiones costales lít ica s.
producido por ec tas ia dur a l. Ne oplasias . Las cos tillas se puede n a fec ta r por ncopla-
l.a s mu escas co sta les su perio res so n mu cho m e no s Ire - s ias os reocon dral es primarias o por e n fermed ad mctust á-
c ue n tes q ue las mu escas cos ta les inferiores, S e descon oce si ca . Lo s osteoco ndromas so n la neopla si a b enign a má s
la pat ogen ia de las muescas cos ta les su pe rio res , au nq ue se frec u e n te de las costil lus , seg u id os en Fre cuenci a rel at iva
han propuest o co mo mecanismos el trastorno de la ac tivi- po r los encondromas y los ostco hlastomas (F ig. 19,20). L."1S
d ad ost coblasti ca y o st co clásti cu y el efe c to d e tens ión de n eoplas ias p rimarias ma lignas ,!L' las cost illas e n lo s ad u l-
los músculos in te rco st a les , La parálisis es la en fer meda d to s so n in fre c uen tes . El condrosa rcoma es la n eo p la s ia
q ue se asoci a co n mayor frec ue nci a con la s mu escas cos- ma lign a co s ta l primaria m ás fre cuent e , y e l sa rc o ma os-
544 Sistema pulmonar

FIGURA 19.1 9. Grn u u h una eostn ófHo tic una costill a . Ra d io -

gra ffa d e tórax (A) d e IIl1 a pac ien te d e 2-l ¡¡i'lo s con dol or torác i-
el) plcurüico. q ue muest ra u n a les ión lt ucu d e la s ép ti m a co .... ti -
II¡¡ d e re ch a po . . tc roln tc ral tpunta de /lt·dw). La Te lit.' cort e fi lio
(11 ) co n fir m a la pre sencia de un a les iónl ít ica ex pans iva (p unta dl'
/lt'c/u¡), q ue file po s itinl (/"/fIf(l d(,/lt·c1w) "-11 la ga n u uagra ffu c'1"'' -'1
( e). La resecc ión quirúrgica mo st ró un gran ulonm t.'osi nú filo ü s,,-o.

tc og énico y el ñ b rosn rc o m a s o n m eno s fre cu e n tes . La tigü idad d esde el pu lm ó n . el es pacio pl cu ral v la col u m na
a fectac i ón cos ta l po r mi eloma múlt ipl e () por u n carc ino- verte b ral . Co n m e no! ' fre c uencia . la in fecc ió n se p rodu ce
ma me tast ás ico pu ed e prod ucir lesi on es lü ica s so lita r ias o C( )t11( ) co m plicaci ón de U Il uuunuui sm o torácico p en etran -

m ú ltiples , y es m uc hu m ás fre c ue nt e qu e lo s tu mores p ri- te, () se ext ien de hasta las cost illas 1'01' viu hcmat ógcna . La s
marios . El m icloma tam b ién pued e prod uci r u na dcst ru c- in fec c io ne s b ro nco p u lm ona res q ue p u ed e n a un vesu r el
ci6 n ósea pcrrnea t iva que es indist inguible de la oStl.'0P0 4 espacio pleu ra l ~. p roduci r una in fecc i ón d e I¡\ p..u'ed roré-
ro s¡s gra ve. El d iagnóst ico de m ielo rna se es ta blece por la cic.. a in clu yen T B, acr lnomico st s v nocnrd ioais . Las ra dio-
id en t ificaci ón de una ban da mouoc lo na l en la clccu-ofo re - g ra n a s pu ed en m o s t ra r d cs t ru cc ión ósea . pe r io st itis y
sis d e las proteínas s éri ca s y po r los hall a zgos clásicos de e n fise m a s ubc u t áneo : la ga nu n ag rafia ('>sea p uede det ectar
agregados a no rm a les d e cé lulas plasm ática s en la b iopsia ufcc tucl ón ósea su b rnd iol ógica. La Te puede mostrar des-
de la m édu la ósea . Las les io nes m e tast ást cns m á s fre c ue n - trucc ión ós ea , a UI11L' n to de parles blandas y absce sos e n el
tes en las cost illas procede n d e los cnrc lno mns de pul m ón in terior de la pared to ráci ca. Ade m á s, la Te pu ed e mostra r
y de m a ma , q ue produ cen m últ iples les io nes lít icas c ua n- a fec ta c ión del es paci o pleu ral adya cen te . d el pul mó n . del
do la d isemin aci ón es hc m at óg c na, o dest ru cci ón cos ta l es te rn ón o de la co lu m na ve rt ebral .
loca li zad a c u a nd o la i n va si ó n se p ro du ce po r extcn s t ú n Cart ílagos cos tales. La osificació n de los ca rtílag o s cos-
di rect a por c o n t ig üi d ad . Las m ct ú s t u s¡ s co s ta les lít ica s tal es es u n ha lla zgo norm a l en la rad io g ra fía front al d e
insulla nte s se debe n la m ayoría de las vec es a ca rci no m as tóra x e n los ad ultos. La os ifica ción de los car tílagos cos ta -
d e cé lu las renu lc s v d e t iro id es . La s m e tá s ta s is cos ta les les e n las m uj eres a fecta u la porción ce n rra l d e l ca rt ílag o ,
ostcobl és t icns se ve n ia m ayoría de las veces en los ca rci- y se e xt iende desd e la co st illa haci a L'I es te rn ón L' U forma
nomas de mam a () de próst a ta . d e un dedo. m ie n tras qu e la os ifica c ión d e los cartí lagos
tntección , La in fecc i ón d e la pared to rá ci ca y la os teo- costa les e n lo s ho m bre s a h..-cta a la po rci ón pe ri fé ri ca de l
mieli t is costa ! sude n produ cirse por la exte n sió n por co n- ca ru lago y tie ne el as pec to d e d os dedo s (s igno d e «pa z» ),
 Pleura, pared torácic a, diafragma y trastornos torácic os misceláneos 545

FIG URA 19 _2 0_Co n d rosnrco ma costa l. A. Ra di o gra fía po st crouut crior d e tóra x d e un varón d e
37 ail o s , co n u na hi st oria de 3 m eses d e d olor"e n el hom hro derech o m ue st ra UI1: ¡ llIa sa c xtra pul -
m enar npica l derecha . H. Una Te m u es tra un a m asa fo rmadora de hu c....O que M"oriuiun e n la n-r-
cera unión cos tou'ansversa derec ha . con erosi ón de l CII<.·'-pn vert eb ra l ad va ccnn-. Est e condrovar-
coma St' r C!'o Cl"c', co n éxito con un abo rdaje to rá ci co y nc uroqui rú rgico a soc iado.

Est o s patro nes c lás icos de osi ficació n de los ca rt ílagos cos- h ip op lúsi ca y cl cvndn . La a sociaci ón d e de formi d ad d e
tal es t.' 11 ho m b res y m uj e re s se obse rva n e n el 70% de lo s Sprengclv h U L' SO omovcrt cbml . vérte bras ce rvicales fusio-
pa cie nt es (Fjg. l LJ.21 ) Y no se ap lican a la pr-im era cos tilla . n ad a s , hc mi v ért c h ra s . ci foesco liosis y m a lfo r ma ci ones
Escáp ulu . La s a lte raciones esca p u lares q u e se ven e n cos tal es se denomi na síndrome de Klinpcl-Fe íl . Las fra ct u -
la s ra d icg ra fiu s fro n tal es in cl uye n les ion es co ngé n itas , ra s esc a pu la res se pu eden d eber u un traumatismo di re ct o
po s u'a u m á rica s ~. nco p láv icns . La deforlllidad de Sp,.el1~c1 de la parte s u pe r io r d e la es pa lda y d e l ho mb ro o a la
L' S u na rnalformnc i ón co ngé n ita e n la q U L' 1;1 esc á p u la est á im pact ací ón d e la ca beza hum eral e n la ca vidad glc no idca.

FIG URA 19.2 1. Parron e s n o rm a les d e ns ifl cac i ún e n h ornbre s y muje re s . l .a s recons tru ccion es
shuded-snríuce u-idi mc nvional es co n s u perficie som bread a de I~I pared torá cica n nrcrior mues tran
lr», p arrones típicos de osificac i ón d e lo s carr ílagos costa les e n una mujer (A) y cu Ull hom b re ( B) .
546 Sistema pulmonar

Se ld c mi ficu un a esc á p u la al ada c ua ndo la escáp u la cs ui

de s pl a zad a en d irecc ión s u perior de sde s u po sici ón nor-
ma l, y la porci ón inferior está d esp la zad a en d irec ción pos-
te r io r d e sde la pared torácica . lo que hace q ue pa rezca
me nor en la ra diografía fron tal. Es ta deform idad se de be a
la interrupc i ón de la i ue r-vación del m úsculo serrare u nte-
rior , que manticnv la escápula apoyada vn la pared tor ri c i-
ca. La e nfermedad rn et a st ástc a de la es cápu la se reconoce
por la presencia de lccionc-, destru ctivas luicas: 10:-' carci-
nomas de pulmón y mama son las neoplasias malignas pri -
marias más frecuentes .
Clavicnlu, Dive rs a s e nfermedades pueden afectar a la
clavícu la . La c la vícula e..' :-.tá afectada en la dbostosis eh-ido-
c ranea l. e n la que sc..' observa una aplasia parcial o com plc-
la de la clavícu la , El rercio dista l de la c la víc u la ...e frac tura
co n Irccucnciu e n 10:-' tmumattsmos ccrradov . La aru-iti-,
rcu mato idc y el h ipcrpanniroidismo se u-ocian con la ero-
siún de la s porciones, distalc-, de las clavículas, 1.;., porción
distal de la clav ícul a est ¡í defi ni da ni tidamcute en la urtri -
ti:-. rcu m at o id c v :-.e..' afila ha st a un pun to. mie ntras q ue en el
hipe rpurati rn id is mo COIl Frec uencia e..'stá c nsu nc hada v e..·S
irregul a r. O n-os ha lla/.go:-.ell la arn-it ¡s rcuma roidc incl u -
yen estrec hamie nto de la articulaci ón glc no hu r nc ra l y de-
va c t ón de la ca beza hum e ral p ro d uci d a po r a t ro fia d el FIGURA 19,22, Ost l.'mnil.'lilis vcrte bru l . Reco ustrucc ióu sag. il;ll
man guito d e los rotudorvs. La s neoplas ias m ;IIi!!.lla :-- pri - d e..' una proyección d e m¡hima in ten sidad d e una mujer de 72 a iln ...
ma ria s de la cl avícula in cluven e l sa rcoma d e Ewiu g v e l con dolo r de e ... pnldu y ... cp ... i-, v... I¡¡fi lo\.'l·K·il"a . que 1I111"·... rrn una
sarco m a osll' o g("niro, La s m e..~t á s t a si s e n la cla vícula habi - l v sión cxpn ns i vu ([lec /m ) vn u n CU,, ' I VII vcrtchral mc d ionuú cico

1uu lmc n tv Sl' a socian co n le si ones e n o tra s po rci on e s de l con un a ITW "'¡¡ de pa rt es blanda... prcvcrtcbml . L \ a... pira ció n guia-
tórax ÚSl'O, La os teo mi el it is d e la clavícu la es infrec ue n te. d a (,'C1Il Te d el a ut a...a par avcrt cbrnl mo ... tr'" S/ tI¡dl\-/o co cn f."
y apa rcce la mayoría de la s veces en cons u m idores de d ro -
gas po r da itu ravvnosa. La enfermed a d d e Pugc t pued e Es te rnó n , La s m alfonu a c ioucs o Hlgt:'ni tas d el estern ón
afect ar a la c lnvtc u la. a u nq ue con frec uenc ia hav afe ct a - inc luvc n pectns eXCll lYl l / fHl {tórax en e m budo l. pcctu s ca rí-
ció n si m u lt ánea d e 10 :-.0 huesos de la pe lvis y d e la b óved a 1/(111011 (t óra x en qu illa o t órax de pic h ón j v seg mentación
c ra neal . a no r ma l. En t.'! t órax e n em budo. e l es te rn ón está h u ndi do
Co lu m n a ve rtebra l to rtíc ictl , En las radiografías d e h a ci a d entro, y las cos ti llns prouu ve n po r delante d e l
t órax se o bserva n múltip le s alteracioncs de la co lu m n a este rn ón . Con fre c u e nci a . t iene un pn t rún eh- lu-rc n c¡ a
torác ica . En ra d io g ra fía s frontales bien penetradas se puc- autos óm ica d om in ant e . ¡lUIlLJ Ue..' pue..'d,,· aparL'l"L'r e..IL' mant..'-
d t..' n ver mal formacio nt..'s l..' ongén itas co m o he..'mi\"l~11eh ras. ra espo rú d ica. E l túra.\ t..·n L'm hll do :-.ot..' aso\.'ia l..'OI) frl..'L'ue..·n-
\'é rt dl l ~lS en m a l"i po sa . espina bífid¡t y c.':-.coliosi:-.. La s frac- ci a co n [Link] o r nos c o ng~n itos c..Id tl..' j id o I.:onjun t i'fl, como
tu m s \'ertc..·brak·s PI H- (,: ompn.'sión producidas por Ira u m a - d sí nd ro llll..' e..1t..- Ma rfa n. d s índ roml..' de..' Po Jand . la ():-.o l e..' og~·~
t ismo . OS ll'oporosi:-. o ml' lá sta :-.ois :-.o e \'en mejor en las nesis illl pl' r fect a y la escoliosis (.·ongt:·nita , La mayoría de..'
mc..liografías latl'ralc..':-. . y pu ed e n producir UI1 aumell to d e..' los pa cic..' nt e..' s pe..· r nlalll'l..·L· n ils intom{l tic..'o:--, SI.' puede..' [Link]-
la cifosis. Lo:-. g ra nc..l l:':-.o (lstc.'<')fih)sque comunican \'é'1 e b'~l :-­ dI' u n :-.o pl o s is tó lico s in i m po rt a ll d ~l dínica por - la com-
adyacente:-- pUl..'de..'n simular una masa pantvenebral e n hlS prt..'sit")fl del tm c to de sa lida dd \"c..'nlríClllc ) de..'rl..'chl). allnqllL'
1"4:,d io gl"4:IHas !"n Hlta lc..'s , () un nódulo pulmomlr c..· n las 1"4:l c..l i ( )~ a lg u nos pa d clll t..·s co n d d o r mi d a d \..·:-, I.':-.lt..'rnalc..-:-- y ~oplo ...
g ra fía s Iat e..' m le..' s. La ostc.'omielil i:-.o \'e n d l IO:ll apart..'(.'e c o m o sis ( )licos presen tan pro lapso (k hl \,;íh'ul¡l mi tr ~1 1. El túra\
d l:' :-.ot r u c ci ó n d e lo s c tll:' r p o s \'L'nebrales ~- de los discos en L'mhu do Iit..' nt..· 1In as pecto cal·acte..'ristÍl'n en la ,"adio g l<l -
in lt.' n·t..· rt dll~ l l e..' :-' . r o n freclIe..'llcia asociada c o ll un absl..'c..'so fía fro n tal dt..' tcíra.\ , E l co raz.ún c..·:-.I .í desplazado hada la
pa m n ' rt d ll'a l (Fi g, t 9,22), l.¡t anemia cnlnica en pacil:'ntes it:q uit..'rda. ~' la combi nac i(m dd hu nd im ie..' nt () d\..· las panl:'s
con ta la sl:' mi a o co n anemia d e..' células fa lc ifo r m es p ue..'"k' b la ndas d L' la pa l'l'd to rá ci Gl a llll'rio l"~ ' co sl illa :-. anlc..'riore..'s
d ar lu ga r a la formación de..' nwsas prc..'\'t..·rtl'bra!t..'s o panl- (k o ric..'nwción \"t'nic..';\1 d a lu ga r a la pérdid a dd bo rd e..' l..' ar-
\"l' rte bralc..'s d I.' hem a to po yesi s e.\ t1-atned ular, q ue repre - d ía co d e..·r l:'cho , Lo s hall a zgos e n la s r¡ldio!!r¡lfías fro ntalc..·s
Sl:' n ta n la hl:'rniació n de la mé d ula ósea h ipe rpl á s k ¡l. plll'd l:' n a tli bu irse de m a ne m 1'ITC·H1e..'¡l a la clpacilkacic"m dd
La a ne m ia d e..' ré lu las falc iformes p roduct..· u n aspec to 16hu lc) me..'d io po r IK' UnH>Ilía () at l' I e..'l..·t ~l s i a , E l l111mlim ie..'nto
C¡l rac te rís tiro {k, \'(" rt eb ra l..' n fo r ma d e H en la s radiog l'a- in tl:'rno Glrac te r ís t ico de la pord úll m e..' d ia l' infe..' ri o r del
fí a s la t e ra le s d e tórax. que es pa tog nom6nko d l' (,' s W es tt..' r nó n se o bserva 1'11 la s ra d iog ra fía:-- lat e..' ra lc..' s d e tc'l ra \
e.'. nfl'rm e..'d ad . De..' modo sim ila r. el ilSPt..' c to d e n : rt e..· b ra e..·o n ( Fig" 19,23 ), La T C a-"ud a a d di n ir la d l'fo l"lllid ad ~':-- \I e..ofL'C-
ba n c..l a s esc lerc') ticas (\'é r tdl ra e n jersey d c r u gb~' ) d e la 10 so bre..' el co ra z,ó n y la s l's trllc tu ra s ll1l'dias tí nic..'as.
co lu m na n'r tl'hra l to rá ci c a e..' n la s ra d i ogra l"ía~ la tl:' ra lc..' s E l tóra.\ l' n qu illa es 1..· 1arq ll"'i:llllil" ll o (,'.\t(,'1"I1O dd l's t e..'r~
im lica o s teod istl"o fia re na l. m'lll . y pu e..'d l:' se r l..'u ngl' ll ilo () ad q u irid o , La form a co ng~ ni·
 Pleura, pared torácica, diafragma y trastornos torácicos misceláneos 541

FIGURA 19.23,l'ecW!i e.\üu 'u l m u . Las rad iografías de tórax postcroantcrior (Al y lateral (11) mues-
tran la-,alt era cion es de.'¡ ¡Je('ll ' .\· t' ,real 'alf lll f, Obsérvese la opacidad aparente.' dellóbulo medio. G'I':.lC-
terística de.' e.'!'Ila enfermedad .

la se observa con mayor frecuencia en los ni ños y en fami- p ra no se puede observar un h...- matomn retrocstcrnal que.
lias con antecedentes de deformidades de la pa red to rácica no rm a lm e nt e , desaparece en las primeras semanas. El
o escoliosis. Las comunicaciones intcra uricu larcs o ín te r- radi ólogo tiene u na función muy importante en la eval úa-
vcmricularcs congéni tas y 1.·1ns rna in fa n til grave su n res- ción de la posible infección tic la herida estcrnal . La p re-
ponsahles de la mayoría de los casos adquiridos de tórax sencia en la radiografía simple d ...· d esl rucci ón 6sl.'a y de
en q ui lla . Lo s pacientes afectados permanecen asin tom ári- aire en la incisi ón cstcrnal que a parece entre días y serna-
coso El arqueam iento externo cumctertsttco del esternón nas d es pu és de la estcrnotom ía es un hal lazgo e-vpccffíco
con aumento de la profundidad del espacio aéreo retroes- pe ro poco sensible de· os teomie litis. l.a ga m rnagra fía ósea
tern a l. se puede observar en las ra d iografías lat era les. no es part icularmcnte tuil. porque hebra a limen to de la
Ell ra u mat ism o to rá c ico cenad o gra ve. q ue la mayoría ca p tación del rad io is ótopo d u ra nt e var-ios meses d...-spu és
de la s veces se asocia co n lesió n po r d esace lera c i ón po r u n tic la es te rno tom ía. La TC es la mod a lida d de elección para
ac ci d e n te d e tráfi co, pu ede p roduci r fra ct ura o lu xaci ó n eva luar la in fecc ión d e la he rid a ...-srcrna l. Lo s ha lla zgos de
del es te rn ón. La fra c tu ra del cuerpo del es te rnó n y la luxa- la os teo mi el it is cs tc rna ! e n la TC inc luye n d est ru cci ón
ción d el manu b rio es tcrna l se asocian co n u na ta sa d e ós ...' a, ma sa d e pa rt ...-s hla ndas pcri es te-rnales , acu m ulació n
mortalidad del 25 al 450/0 po r las les iones asociadas d e la d e ! líq uido con capt..ic l óu perif érica de contraste y gas.
aorta, el diafragma , el corazón , el árbol tra q ui..-obro nq uia l Ta m bi én se puede d eterm ina r la extensi ón de la in fecció n
yel pu lmón. Las ra d iografías cstc rna les y las radiogra fías y detectar una mediastinitis asociada .
laterales muestran la fra c tu ra y. con frecuencia, per m iten
ver un hema to m a retroesternal: la TC puede ser úti l en los
DIAFRAGMA
pacientes con rad iografía simple normal y una sospecha
elevada de lesión estemal. Elevaci án clia(ragll u it ictl unilatera l, El diagnóstico dife-
Una estcmotom ía media previa es la alteraci ón es tc rua l renci a l de la elevaci ón diafragmática unilateral Se.' presen-
observada con mayor fre cuencia en la s ra d io graffu s co n- ta en la Tabla 19.8. La eventraci ón del diafragma se.' "k, be a
vcncionalcs y en la Te tic t óra x, Se o bservan los a lambres la a usencia co ng énita de: la muscu latura d ia lú lglll.1.t ica o al
circ u la res ro deando a l esternón , espadados a lo la rgo desa rro llo insufic iente de la m ism a , Est o pro d uce tina ele -
de su lo ng itud e n lo s es pacio s int erc o stal es en tre los cn rtl - vaci óu loculi zad u d e la po rc ión a n tcromed ia l li d hcmidia-
la go s costa les . La [Link] radiolucente que re-prc s cn t u la Fra gm u en las ra diog rafías fl'ol1 l ..des d e: p..rcicutcs de edad
cs tc ru o tot u ía pu ed e curar, pero e n m uc hos pacien tes no se nva n zadu ( Ftg. 19.24 ). q ue es iu dl st i nguihlc en diado
p rod uce la unión ósea . En el período pos to pe ra tor-io rcm - derec ho de 1.. 1 infrec uen te hern ia del a guj ...-ro d..' l\ lorgagni.
548 Sistema pulmonar

• TABLA 19 .8 Elevación diafragmát ica un ilat eral La cve m ra ci ón d iafragm ática co m pleta apa rece ha bitual -
mente en el lado izqu ierdo , y ra d io l ógi cu m c n te cs indist¡ n -
Eventración
Disminución del volumen Congénita
gu iblc de la pa rá lisi s di afragmát ica.
pulmona r Pulmón hipcplásico La pa r-áli s is d ia fra g rn át ica u nil ate ra l est á p rod uci da
Adquirida ha b itu a lm e n te por un a les i ón q uirúrgica o por la a fec ta -
Atelectasia pulmonar/lobular ci ó n neop l ás ica de l nervi o [ré n ico . q uc a fec ta a los hc m i-
Resección pulmonar d ia frag ma s d erec ho e izqu ie rd o co n ig ua l Frec ue ncia . La
Parálisis ldiopática di sfunción id iop árica de l nervio lrén íco debida a tina ncu-
lesió n iatrogénicadel nervio frénico t-i ris vírica es un a causa frec ue nte de par álisis di a fra g m áti -
Atrapamiento del frénico (tuberculosis) ca e n los ho m b re s . y ha bi tual m e n te aparece e n e l la d o
Quirúrgica d ere c ho . Una p ru e ba de i nsph-ac i ón co n flu o ro sco p¡ u o
Invasión maligna del nervio frénico
ccográ fica positiva (mov imic n to s u pe rior parad óji co del
Ca rcinoma broncógeno
Inflamación del músculo diafragmático
di afra gm a con la insp tru ctón . como consecue nci a de los
Pleuritis efectos de la p re s i ón int rat o rá c icn negativa so bre UII di a -
Neumonía lobular inferior fra g ma flác ido dura n te la inspi ra ción ) es di agn ós tica.
Absceso subfrénico La pérd id a c ró n ica del volu m en pul m ona r, particula r-
Masa abdominal superior Hepatomeqalia o masa hepática m en te po r a tc lec tas in o resecci ón del lób ulo inferi or; p ro·
Esplenomegalia du ce u na elevac ió n d el di a fra g m a. És ta tamb i én es un a
Distensión gástrica/colónica secue la [ re cuent e de la at cl cct as ia cica n -izal (Tú nica de l
Ascitis (habitualmente, bilateral) lób ulo su perio r por un a T B.
Hernia diafragmática"
El a u me n to de l ta m a ño del h fgad o o un a ma sa he¡xllica
Derrame pleural subpulmonar"
pu ed e n p ro du ci r e levac i ón d el he mi di a f'rag m u d CI'cc11O
"Elevación diatraqmárica apa rente" po r pre si ón d i r ecta so bre la su perficie ínfc río r de l hc m i-
d iafra gma , De m an e ra s im ilar. e l aumento de l tamaño
del ba zo . la distcns ión del es t óma go por gas () el a u mento

FIGURA 19.2 4. Eve n trac i ón di a fra gm áti ca . La s ra diogru ffns d e l «'I ra x pos tcroan terior (A) y la tera l
( n) de u na muje-r a~i 1I lo m <Í1lea de Ó I a ilos muest ra n un a marcad a elevac ión tI!..'1 hemi d tahugn ut
i J:411i!..' nJo. que representa tina event ración diafragm ática .
 Pleura. paredtorácica. diafragma y trastornos torácicos misceláneos 549

d el tam añ o d e la fl exura esplénica del co lo n pue d en p ro - o bse rvar un nivel h idro u érco en su int eri or, El cs o fago gra-
d uc ir la elevaci ó n d el hern id ia fra gm a izqu ierdo . La irri ta- m a permi te co n fir m a r e l d ia gn óstico. La TC m ues tra el
c tón de la s u pe rf ic ie s u perior d el hcrn td iafra grna po r un e nsa nc ha m ie n to d el hi ato esofá gico y el co n te n id o de l
p ro ceso pleural o por u n proce so parenquimatoso de base saco herni a r io , q ue <": 0 11 frc cue uc ¡a inctu vc es tó ma go,
pleura l (p. ej .. infarto, ne um on ía ) o de la su pe r fici e infe- grasa epiplo ica y. ra ras veces. líq u id o asc ñ ico (Fig. 19.25).
r io r d el d ia frag ma po r un absces o s ub fré nico , u na hepati- llert tia de Boclulalek , El a guj ero d e Bochdal e k es un
tis o un a cnlec is tit is puede n hacer que e l d iafragm a es te defecto del hcrn idi a fm gm a cn lu local izació n d el co ndu...-to
flác ido . lo qu e p rod uce eleva ci ó n. Un derr a me su b pu lmo- pleu ro peri to nea l e m b ri o na r io . La s hernias gra ndes a tra-
nnr pued e s im ula r un a e le va ci ón del hemidiafragma. vés d el agujero de Bochdal ck se manifiest an e n el períod o
La ele vuci án diu íra gn uít íca bilateral n o relaci o nada neo na ta l co n hipo pla s ia d el pu lm ón ip sol nt c ral y difi cul-
co n el es fuerzo pu ed e es ta r p rod uci d a por u n tra storno tad respirat oria . En lo s ad ultos son [recuentes las herni a s
ncu rornu scul ur o por u na e n fer medad int rat o rá ci cu o peq ueñas a través d e es te agujcro.v se producen pr ed o mi -
intraabdo mi nal . Rad iol ógic a m ente los di a fr ag ma s está n nant em en te e n el lad o izq u ierdo . proba bleme n te d eb ido a l
e leva d os e n las p royeccione s fronta l y lat eral . Se p uede n efe cto p rot ecto r d el hígad o , q ue imp ide la hern ia ción de la
observar a tclcc ta s ias lin ea les bi basa les o a te lec tas ias pasi- g rasa in fra d ia frag rn át ica d erec ha a tra vés d el a guje ro de
vas lobu la res o scg rne n rarias e n los lóbulo s inferio res. Bo c hd al ek . Cl ásica me n te , la he r n ia ap a rec e com o u na
Una a lte ra ción bila te ra l d e la es t im u lac i ón d e lo s ner- mas a po st erol ate ra l po r e nci ma d el hcmidia í rag m u iz-
vios fré ni co s o una en fe r me d ad muscu lar di afragm át ica q ui e rd o, a un q ue p ued e a parece r e n cua lq u ier lo ca liza -
in tr ínseca producirá n pa ráli s is y e levac ión di afragm át icas ci ó n a lo la rgo d e la s u pe rfic ie d ia fra g m ática pos te r io r
b ilate ra les . Son ca usas frecu ent es d e cs tn nltcraci ón lns (Fig. 19.26 ). La TC m ues tra el d efecto d iafragm át ico co n
lesiones d e la méd ula es p ina l ce rvica l. la escleros is m últ i- hcrni ació n d e gra sa retropc ri to ncn l. epiplón. ba zo o ri ñ ón.
plc v la r niopa tfu asociada co n el lupus e ritema toso sis té- Hernia de ¡\lorgagll i . Un d efect o en la po rc ió n paracs tcr-
mico. En estos paci ent es , la fl uorosco piu o la eco gra fía en na l del di afra gma . el ag uje ro de Mo rgagn i. es el tipo menos
tiempo rea l d el d iafra gm a muestra n tin a prueba d e inspi- [recue nt e d e her nia di afra gm át ica . La he rni a d e Mo rgagni
ra c i ón positiva . apa rece in va ria blemen te en el lad o dcrec hu. v se mauifies-
La restr-icc ión pulmona r prod ucida po r fih ro sis in tcrs fi- tn co mo un a masa as in to má tica en el ángu lo ca rd io fré ni-
ci a l. Iih ro s¡ s pl eu ra l bi lat era l o e n fe rmed a d de la pared co. El di agn ós tico se rea liza o bse rva ndo la hcrn íac ión de
to rá c ica (la mavorte d e las veces po r o besidad ) pu ed e pro· gras a epiplo ica, hí ga d o o co lo n t ran sve rs o a t ra vés d e la
d uc ír eleva ción d ia fru g uuu icu b ila tcml . Un a u m en to d el porci ón pa ra ca rd íacn d el hc mi di a fm g mn derec ho en la TC
volum en int raa hdo m ina [Link] mayoría d e las veces po r asci- a tra vés d e la s ba ses pul m o na res . La p rese nci a d e va so s
tis. hc pat o cs plcno mcgali a o gcs tac l ón. pued e res t ring ir el epip loico s e n el in ter io r de u na masa parn ca rd taca de den -
movim ien to d ia fra g m áuco. Est as s ituac io nes puede n d is- s id ad grasa es di agnóst ica (Fig. 19.27). l.n Rr\'1co ro na l y la
tingu irse de la parálisis bi la tera l por la observación d e un ecogra fía pe rmi ten ve r el d efect o d ia frag máti co . y di st in-
mo vimien to in ferio r no rma l. pero d ism in uid o , de lo s d ia - gu ir cs tu e n tida d d e la evc n rraci ón parci a l d el hcm id ia -
frag mas en la ll uo ros cupia . la ccografta o las radi ograffus frag mu.
i nsp¡ ra t o d as/es pini to rtas. La hern iaci án trouin át icn del co u tc uid o a bdo m ina l a
Descen so diafra gnuitico , Se observa u n d esce nso y tra vés d e un d esgarro o u na ro ruru dI..' la po rc ión centra l o
a pla na m ien to de u n hcrn id iafragm a en la h ipc ri nsufl aci ón poste ri or d el hem idi afragm a se puede prod uc ir d espués de
u ni la tera l de u n pu lm ón , habitua lm ent e como meca ni smo un t rau ma tismo tomcoa bdo m inal ce rra d o o ele un a le si ón
co m pens ado r cu a nd o d p ulmó n co ntra la tera l es peque ño penetra n te !", El lad o izq uie rdo se afec ta e n má s dt.'1 90%
o co mo co nscc uc.m c ia d e un gra n neu m ot ó ra x ipso la tcral. d e lo s ca so s porque el h ígad o di sipa la s lu crza s trau m áti-
La di stinci ón c u tre es tas d o s en tida des hab itua lme nt e es cus y p rot ege e ! lu-m idi aíra gm u der-echo d e la s lesi o nes
pos ible po r la h ist o r ia cl ín ica y po r lus hall a zgo s ca rac ie- (Fig. 19.28 ). Rad io lógi cam cnt c . d ebe sospcc h ursc es te
I"Íst ico s d e lo s pacientes co n neumo tórax. El d escen so d ia- dia gn ó st ic o c ua nd o e l co u tor-no d el hcmid ia tra g m a
fra g má t ico bi la teral es un hall a zg o pe rm a nente (co m o izq ui erd o cs ui borroso o elevad o . o cua nd o se ven asas de
co ns ec ue nc ia d el a u me n to a no rm a l d e la di st en s ib ilid a d int es ti no o el es tó mago lle no d e ga s e n e l hemit órux iz-
pu lm onar en pacien tes co n en fise ma) o un ha lla zgo tra n- qu icrdo t.' inferior dt.' s pu és d e IIn tra u ma tis mo gra ve. Co n
s ito ri o e n paci e llte s a s m á ti co s co n a t ra pa m ie n to aéreo frc cue ncia es d ifíci l el di ag nó st ico temp rano , porq ue las
l~sp ira to rio. les io nes to rá cicas y a bdo m ina les asoc i;u ias pued en oscu-
J1ernia ." c1itl{raglll cílica s . Hay tr cs tipos de herni as di a- rl'cer lo s ha lla zgo s clín ico s y rmli o lúg ico s. El di agn ósl ico
fragrmí ticas no tra um á tica s. La mús frecu en te es la herl1ia sue le rea lizm-se d espués d el t.' pisod io tm ulll á tico , co n s ín-
elel hiato eso/aJ!,ico , qu e re presen ta la he rni a ci 6 n d e una tornas de bidos n o bs trucción int estinal co n es t ra ngu l;:lCi6n
po rci ón d el es tú m ago a t ravés del h iat o eso fágico . Il a b i- (d o lor. vóm ito s , fielJI"e) o po r co m p res ió n del pu lmú l1
tua lmente. se ven co mo ma sa s a s in to má ticas casua les en izq u ierdo (tos. d isn ea . dol o r torácico ). Adem <Ís d d cstú-
u na rad iog rafia dc t6 ra x, a u nq ue a lgunos pa ci en tes pu e- ma go , tam b ién se pu ed e he r n ia r a t rav és d e l d efec to e \
d en presenta r sí nto mas d e reflujo gast roeso fágico o, ""ras in tes tino d el gado . el co lo n, el e pi pló n. el ba zo . el riñ{m ~'
n'n~s . do lo r intt.'nso POl- es tra nglllacic)n del es tú mag o her- el lóbulo izq ui erd o d el híga do. El di ngn ó s tico se rt.' a liza
n iad o . Las hernias hiat a les se ve n d L't nís del L'o raz 6 n e n la s habi tualnw n te co n es tud ios di ge stivos s u peri o res o il1fe-
ra d iogr-afías de tó r-a x fron ta les e n la regió n sllp m d ia frag- riort.'s co n co n traste . q ue mues tm n la henl iad ón d d inlt.'s-
mática inmt.'d ia la del m ed ia s ti no pns leri or. Se pu ed e tin o haci a e l tórax a t ra \'és d e un lkfc cto d ia fl'a gm át ico
550 Sistema pulmonar

FIGURA 19.25. H ern ia de hi at o . Una im a ge n axia l (A) d e Te co n rec onstrucci ón corona l (B) d e un
varón d e 73 años muest ra una he rn ia d e- h ia to POI"desliza mien to en el med ia sti no po st e rior ;

co ns trict ivo . El co ns igu ie n te es trec ha m ie n to o «c intu ra» Iicsta n como m asas cx trapulmonarcs focales q ue escu re-
del int estino hern ia do c ua ndo a tra viesa el d efe ct o d ia fra g- cc n tot al o pa rcialm ent e el h c m id ia fra gm a y so n indis tin-
mát ico di fere ncia un a he rni a dc u na elevaci ón d ia fra gmá- gu ibles de las ma sa s q ue se o rigina n e n la pleu ra d iafrag-
t ica s im ple , Pued e n obs erva rs e d e fecto s d ia fra g má ti co s má tica . La TC pu ede mostra r e l orige n de la masa , a u nque
gra ndes e n la s im á gc nes de TCMD co n rec o nst ruccio nes la re la ció n d e la masa con el diafragma se obse rva mejo r
co rona les y sagita les, q ue tambi én ca ra c teri za n los tej idos e n la s im ág enes coro nales d e R l\ 1 o e n la ccogruf'ta tra ns-
hern ia d osy d e te ct an lesi ones viscera les asocia das. Ad e- abdom inal . La inva sión del d ia fra gm a por un carc inoma
más de la de tecci ón de la hcrniac i ón intrat orá c ica del co n- broncóge no del lóbu lo inferior ; u n rncso tcli o ru a o u na neo-
tenido a bdo m ina l, la TCMD p uede m o s tra r d irec ta m e nt e plasia su b fré n ica es m uch o más frec ue n te que u na neo pla-
el de fect o d ia fra gm áti co , incl u so cua ndo no ha y he rn ia - sia di afra gm át ica mali gn a prima ria .
ció n visceral. O tros ha lla zgos de la TC ind ica tivos de les i ón
di afra gm át ica n-a u mat icu inc luye n el c ngrosa m ic nto o la
ENFERMEDADES PULMONARES CONGÉNITAS
ret ra cció n del d iafra gm a d esde e l pu nt o de la les ió n tra u-
m áti ca , el es trcc hu mic mo d el d iafra gm a so bre la vísce ra Lo s quistes !Jnm cágellos re p resen ta n cvagtn ac loncs a nó-
hernia da (signo del «co lla r » o de la «c in tu ra ») y el co n tac- mal as de l in testi no a n te rior p rimit ivo que ya n o se co m u-
to e ntre las cos tillas post eriores y el h ígado (lesión del la do n ican con el á rb o l u -a q u cob ron q u ia l. Ha bi tu alm e n te
derec ho ) o el es t ómago (les ió n del lado izqu ierdo ), d c no - se muu ilicst a n co mo m asas m cdi ast ín icas asi nto m á ticas,
mi nado el si gno de la «vísce ra decl ive», Es d ifícil re a lizar y se a na liza n co n detall e en el Ca pítu lo 13.
u na ecogra fía o una KM e n el co ntex to de u n tra u m a tis mo La lII al{o rllla ciólI ud e n onn ü oid e qníst íca (MAO) es
a gudo , a u nq ue ocasio na lme n te son (llilcs 1z• u na lesió n que sue le observarse e n re cién nacido s . a u nque
Tum o,.,..rs l /ill/i'aJ.:mlil;C(}s . Los tum o res diafra gm át icos o ca s io n a lm e nte se ma ni fiesta du rant e la in fand a o e n las
pri m a d os son in frecu e nt es , co n u na incide nci a igu a l d e prime ra s fases d e la ed a d a d u lta , Se hall desc rit o tres su b-
lesio nes ben ign as y m a lignas. Las lesio nes be n igna s incl u- t ipos an a to mo pa to l óg'icos d e MAO, E l s u b t ipo m ás fre-
ye n lipo m a s , fib romas , sc hwa n nomas, ne urofibrorn a s y cuen te es tá fo rmad o por uno o va rios qu istes gra ndes que
lci orniom us. S e pu ed en e nco nt ra r q u iste s eq u lnocóc tco s cs túu tapi zado s por e p ite lio resp ira to ri o . co n g l án d ul as
y sec ues tr os ex tra lobulu rc s en el in te rior d el di a fra g m a . m uc osas d ispe rs a s. mú scu lo li so y tej ido e lás tic o e n las
Los fib ro sa rco m as so n las les io nes di a fra gm áticas mali g- pa redes . Ha y n um e ro sa s es tr uc turas q uf sticas d e me nor
nas primarias más fre cu en tes . Rad íol óglcam e nte se man i- ta m a ño e n e l PU l 1ll6 11 , in terp ue st a s e n t re los q u ist es de
 Pleura, pared torácica, diafragma y trastornos tonicicos misceláneos 551

FIGURA 19.26. Hernia d el a guj ..-ro d ..' Hochdalck. Riltlillg nl fí¡\!'>

d e tórax pos tcroa n tctior (A) .... lntcrnl (11) de un varón ns in tonuiri -
co d e 82 años. 411l' m uc su-au u na masa que !'> ..' ori gina e n la ca ra
pos terior del hcmidlafrug mn izq u ie rdo . C. Uuu Te ;'l lr;'ln ' s del
diafragma muestra la hcrninc ióu de grn su n tra vés de hernia s de
Bochdalck bilaterales. Obs érve se l'l polo superior delriñón dcrc-
ello en el int erio r de la gra sa lu-rni ud u (lFt·cJ/(/ ).

mayo r uuuu ño. Radiológ ica m c n tc. estas lesiones co n fre- c i ón de l p u lm ón s ubsi dia-in d el bronquio a n -ésico. La
c ue ncia aparece n co mo masas redo ndas llenas d e ain..' que hi pc rin suf l aci ón lobulur o sc gmc mnr¡a se d eb e a l atrapa-
ejercen un efecto com presivo sobre el pulm ón y e l medias- m ien to aé reo en el pu lmón obs truido. porque el a ire e ntra
tin o adva ccnt es (Fig , 19,2Y). Puede se r d ifícil di st ingu ir a tra vés de co la te ra les du ran te la inspiraci ón . pero no se
un a Mi\ O de l lób ul o in fe rior izquierdo de un a he rn ia dia - p uede vacia r a uu vés de l á rb o l un qu cobron q ui a l pr oxim a l
Ira g m úricu co ngé n ita . El retraso en la elim ina ci ó n del d uran te la espiraci ón . La loca lizaci ónm ús [recue n te de la
líqu ido fetal e n el rec i én nac ido pued e dar e l aspecto radio- afec taci ón es e l segmen to apicoposteri or del lób u lo supe-
lógico de una masa inuu pulmo nnr de pa rles blan das. Estu s rio r izq ui e rd o . seg ui do de los bro nq u ios segme ntarlos de
le-iones pueden ide ntifica rs e c nln ec og ra fía pr e nat al . lo s l ób u lo s superior de recho y medio. La corn h inación
La a tres íu lnonquial, <.jUL' L'S una este no s is o a trL'si a d e un mu co celc ce ntral con hi pcrclaridad pcri fc ricu e n Ull
co ng én ita de un bronqu io lo bnl ar o scgm c n uu¡ o . prod uce pacien te joven asiruomdtico es prá ct icar ncntc dia gnós tica
obstrucción bron qu ial co n las co ns igu ie n tes b ro nqui ec ta - d e este uusromo !' .
s ias dista les , La mayortu de los pacientes cstún asln u nna - La hiperinsntlacíon lobular n eo nntul (en fis ema lobu-
ticos y se les dia gnost ica por primera \ 'C/. por Jos hall a zgo s lar co ng énito) p uede prod ucirse po r diversos trasto rnos
ca rac ú..n-ívti cc», c n las rad iografías frontales d e tóra x, q ue qu e p rodu cen una obstrucci ón bronquial co n meca nismo
son una opacidad pulmonar ce n tra l redon da. uvn ludu o valvula r u n idirecc io nal. Es tos trasto rnos inc lu ven com-
ramifi cada qu e represe nta 1.·. 1 bronquio obst ruido. lleno de presión ex trínseca po r q u istes bro ncógcnos mcdlasun fcos.
mo co~' d ilatado t m ucocclc). co n hiperclaridad en la po r- arteria pul m o na r izquierda anómala , dcficicu c iu congén l-
552 Sistema pulmonar

FIGURA 19.2 7. Hern ia del a gujero de ,\ 1o r gilg n i. Ra diog rafías

d e tórax fro nt a l (A) y lat eral t B ) d e un a muj er d e 60 añ o s . que
mu est ra n u na gran m a s a en e l án gu lo card io fré n ico derecho .
C. Una Te u la alt ura del dinhngma muestra u na ma sa pc ric árdi-
ca d e dens idad grasa que co uricnc va sos cpi ploicos. n, Una im a-
ge n m ás inferior m ue s tra un (."() ICIIl transverso anormalmente ~l ll n
(flecha I. que es caractct-íst leo de es ta en tid a d .

tu del ca rt ílago b ro nqui al y csu..-nos¡s bronqu iul c.. on g énita m a nifi es ta con post erio ri dad , Rad lol ógt ca mc u tc se \ 'C
o adq uiri da . La obstrucc ión b ro n qui al prod u ce a t ra pa- hipe rc la rid ad del lóbulo a fectado, con co m pres ión de l pu l-
m iento aéreo du ra nte la es piración. co n la co ns ig u ie n te mó n nd yncentc . descen so del d iafra gm a y desplaza m ien to
h iperin sufl ación del pul mó n d istal. En o rde n dec reci e nte medi as ttnico comra latcral (Fig. 19.30 ), Estos hall a zgos se
de Frecue nc ia. las local izaciones más hab itua les d e afec ta- acentúan e n las rndi og raflns es pira to rias y e n las ra d iog ra-
ci ón so n el lóbu lo s u perio r izqui e rd o . 1.., 1 ló bul o med io fías e n decúbito ob te n idas co n el ludo a fect ado a bajo, L4l
de rech o y el lób u lo s upe rio r derec ho . La difi cu ltad respi - Te. pa rti c ula rm e nt e cuando se rea liza en es piraci ón o con
ra tori a sue le se r evi d ente e n e l prim e r mes d e vid a . y e n el lad o a fec ta do a hajo. m u est ra UIl pu lm ó n h ipc rcl aro y
una pe q ue ña pro porció n d e los pa ci en tes la enfermeda d se so brccx pan d ido con a te nuació n de los vas os sa ngu íneos,
 Pleura. pared torácica. diafragma y trastornos torácicos miscellineos 553

FIGURA 19.28. lI c n l i¡t d ia fra gru át ica rraunuiri ca . Ra d io gra fía Frontal d e t óra x (A) d e UIl varón de
47 ai'II ):'oo con UIl t ra um at ismo nuú ct co cerrado. que m u es tra u n ncu rnotóra izq u ierd o (/lec/m) .\' una
elevaci ón a paren te del d ia fragma izq uierdo . La Te a tra vés d el a p.U11.' inferior del tórax (B) I11UI.·S-
Ira el col on (p u lI1a de flech a) e n la pa rt e in fe rior d el hemit óra x izqu ierdo. con u telcctasia circ un -
da 11te y d CIT.lI11 l.· pleu ral . O bs érvese la frac tura costal pos terior (asll'risco) . La cirugfa co nfir mó la
lesi ón d infm prn át ica Izq uierda .

Co mo mu ch os d e c!'> tos casos no so n verdaderament e C O Il ~ es te s índ ro me. El unt umi cnt o es q uirú rgico en los pacien -
g éni tos s ino q ue se prod uce n e n el pe ríodo ne o nata l por tes s in ro m á t lcos. mient ra s que se obse rva la evo luc ión d e
al teraciones adq uiri das, y co mo a na ro mo pa to lógica men tc los pacien tes re la tivame n te as in tom ático s pa ra det ect a r
se observa hiperi nsufl uci o n de alvéol os no rm a les sin des- u na po s ib le reso luci ón es po n t ánea . Lo s hall a zgo s de la
tru cc iún de las pa red es alve olares. es más Co rrect o ut iliza r a tres ia bronqui al y d el enf isema lobu la r con g énito se a na-
el térm ino h íperi nsn ílaci án Ioln üar neonatal para d escri bir liza n en la Tabla 19.9.

FIGURA 19.29. Mulío rm ací ón udcn o m a t u ld e qu ísri ca co ngé n ita ( ~t A QC). A. Radi o gra fía {ron -
1;:11de l tórax d e un recié n nacid o q ue m u est ra un a m a sa mult lq ufst ica e n lo s ca m pos p ulmonares
medio e in fer ior d e re c hos , B . La T e muestra u na m a sa com p leja que oc upa los lób ulos medio l.'
inferior de re ch o s. co n q uis tes lleno s de aire y un componen te só lido en la ZOIW po sterior; La ciru-
gí a ll1o :'ool n ') ti na MAQC del l óbul o medio.
554 Sistema pulmonar

FIGURA 19.30 . H lper'insufl a c ién lobula r ncount nl . A. Radiograffu Frontal de tórax de un ni ño lit.'
un año qu e mu estra un lóbu lo supe rior izquierdo hip ercla ro . que prod uce despla za mie nto med ias -
tfnico contralaternl . n. La Te co nfirma la presencia de un lóbu lo superior de rech o sobrcexpandi-
do e hip crc laro. qu e rep resenta un e nfise ma lobuln r congénito.

El secuestro broncopuimonar es u na m a lformaci ó n sec uestro in tralob ular se ma ni fies tan clíni camente co n
co ngé nita que se debe al desarrollo inde pen d iente de un a u na neumo nía . El sec ues tro cxtrnlo b uln r ha bitu almen te es
porci ó n del árbo l traq ucobronqu ia l. que que da aislada del a sin to m áiico , y se ve co mo u n ha lla zgo casua l en un recién
pulmó n norma l y mant ien e su vascu la rizaci ón a rte rial sis- nac ido co n otras m a lfo rm ac io nes co ngénitas g ra n's. El
témica fetal. Mac rosc ópica mern e el p ulmó n secuestrado sec ues tro in iralobular es más frec uen te q ue el tipo ex tra -
es q uí st ico y b ron qui cc t ás ico . La mayoría d e las veces lo bula r, co n un coc ien te de 3 a l. Ambas formas se encuen-
es tos pacientes tien en ne umonía recurrente por in fección tra n e n los lóbu los inferi o res , pero el secuestro cxuu lo bu-
rec u rren te del pu lmón secuestrado , a unque se descubren la r a pa rece p red om ina n tem ent e en el lad o izqu ierdo
alg u nos (pri nci pa lme nte, secuestros extralobularcs) co mo (90%) , mi entras qu e un tercio de los secuestros in tralobu-
masas med iastt nicas posterio res asi rnom á ticas en ra d io- lares a pa rece e n el la d o d ere ch o. Un d a to d iferencia dor
gra fías ru tinarias. lrnp crt unt c en tre los dos tipos es la vas cu larización arte-
El sec uestro pu lmonar se clasifica en las for mas intra - ri a l y el d ren aje venoso de l p u lm ón secuestrado. Un
lo hul ar y cxu-a lo bula r (Tabla 19. 10). El SeCl les t ro intra lo- secues tro in rrnl ob u lur es tá vasc u la ri zado po r una única
bnía r es tá con ten ido d en tro de la pleu r-a viscera l del pu l- a rte ria gra nde q ue se o r ig ina en la aorta infradi nfra grn áti -
món no rma l. El sec ue st ro e xtralobular es t á rec u bie rto POI- ca y en tra en el pu lm ón sec ues tra do a través d el ligamento
su propi a cu bier ta pleura l viscera l. y se p ued e e nco nt rar p u lm on a r. El dre naje venoso se rea liza a tra vés d e las
adyacen te a l pulmón norma l. en el inte rio r del di afra gm a venas pu lmonares. Po r el co n trario, un sec ues tro ex tmlo-
o d eb ajo d el m ismo . La m ayo ría de los paci ent es co n un bu lar recibe varias ra mas pequeñ as desd e a rterias sis rémi-
cas y ocasion alm en te d esde a rte rias pulmona res , y el d rc-
nnje ve noso se rea liza ha cia el s is tc m a venoso sis témico
. TABLA 19.9 Atres ia b ron qu ial frente a hipe rinsuflación (venas cav a inferio r, áci gos o hcm iácigos).
lobu lar ne on at al El secues tro apa rece C0 l110 una masa mcd ia suni cu pos -
Variable Atr esia Hiperinsuflacion lerio r só lida u co rno u na acu mulaci ó n de aire soli taria o
diagn ostica bronquial labular neon at al m u ltiq u ística! ". Se ve n n iveles hid ro ac rc os cua ndo un a
in fecc ión ha p rod uc id o la co m u n icación d el pul mó n
Ed ad de las primeras Adolescentes/adultos Periodo necnetal
manifestaciones jóvenes
secues tra d o co n el árbo l tra qu eobro nq ui al normal. El
Sintcmas Asintomático Dificultad respiratoria d iagnós tico defin itivo se rea liza medi ante la demostraci ón
l ocalización l SI > lSO > lMO lSI > lMO> l SO d e un a vnsc u lrn-iznci ón arte ria l sisté m ica a no rma l a l pul.
Hallazgos Segmento hiperclaro l óbulo hiperclaro mó n a norm a l, lu q ue ha bi tual me n te se realiza medi a nt e
radiológicosfTC con mucocele Descenso diafragmático co rtogra f'ía to rá c ica . T e MD co n cont ra s te (Fi g. 19.3 1).
Desplazamiento eco grafía o RM co ro na l y ung iorrcsonancia. La arteriogra-
mediastinico fía hab itu almente se rese rva para el es tud io prcopcratorio
Tratamiento Ninguno Resección de los paci en tes en los qu e es necesnr¡ a la d ern o st rn c ió n
lS O: lóbulo superior derecho; l SI: lóbulo superior izquierdo; lMO: lóbulomedio p recisa d el origen y d el n úm e ro d e las art er-ias n u t rtc lns
derecho. sis témicas.
 Pleura. pared torácica. diafragma y trastornos torticicos misceláneos 555

. TABLA 19.10 Secuestro pulmonar

Variable diagn ostica Secuestro intralobular Secues tro ex tralobular

Frecuencia (delodoslos secuestros) Frecuente (75%1 Infrecuente125%1

Edad delas manifestacionesiniciales Adultojoven Recién nacidollactante
Forma de presentación Neumonia recurrente Asintomático
localización l óbulo inferior izquierdo: 60% lóbulo inferior izquierdo: 90%
lóbulo inferiorderecho: 40% l óbulo inferior derecho: 10%
Recubrimiento pleural Dentro dela pleurav isc eral Capa pleural separada
Malformaciones cong énitas asociadas Infrecuentes Frecuentes(eventración diafragmática/hernia)
Aspecto radiológico Masapulmonar quistica con o sin niveles Masaperidiafragmática sólida
hidroeérecs
Vasculariza ción arterial Vaso (mico procedente de la aorta Múltiplesarteriassistémicas/pulmonares pequeñas
peridiafragmática
Drenaje venoso Pulmonar (derivación deizquierda a izquierda) Sistémico (derivación deizquierda a derechal

EI /l u l",ó" I,;/JO/llth ic o l.'~ una ma lformaci ón co ng énita rudiológi cc», previos que mu estran un pu lmón pequeño sin
que da luga r a un pu lm ón pequeño. Se produce d e man era datos de cic a t ric es pleurales ni parenquimatosas.
secundada a una defi cicn ..' ia co ng én ita d e la vascu lariza- EI .~ íll{lro ll u· tleI /Jll l "'ÓIl I';I10¡:,ellétiC'o (stn d n n ne de la
ci ón a rterial pul monar o d esp ué s d e la co mpresión d el pul - cim i t arra} , qUL' es una varian te del pulm ón [Link] . se
m ón e n d e sarrollo du rant e la vid a intr auterina po r d ivers as ca rac tcrlzn por 1II1 pulm ón derec ho in fra<! l.'sa rr ollado, l'on
ca usas, Ma croscópi cam cnt c . L' I pu lm ón es pequ eñ o . con un drenaje venoso anormal del pulm ón has ta la vena cava
di sminuc ió n d el n úmero vel ra rn a ño de las vías al:rt.'i:ts , lo s in fc rro r inrncdia unucn tc po r e ncima o po r d ebajo d el
alvéolos v la s ar-te..n-la s pu lm o na res , Radi ológi c urn ent c . c l hcmi di nh-a gm u d e rech o . E l drenaj e \ ·t.· !l O SO s fs t émico
pu lm ón y el hcmit órn v peque ño s se asocian co n la e leva- d el pulm ón produ ce ti lla d cri vari ún cx tracn rdfaca d e
C i('H I diafragnuuic« y el d es pla za m ie n to rucd ius tfnico ipso- izq u ie rda a d c rcch n. La \ 't.'11<I unómal u. q tle d r-ena tn do el
la tc ml cxco n hcm inci ón an teriorde l pul m ón co ntra late ru l pu lmón d erecho o la mavor parte d el mi sm o , se pu ed e "el'
hipcri u su flud o ha cia el lado afec tado. El p ulmón h ipopl á- co m o ti na d e ns id ad curvillnca oru-muda vertica lme n te .
s ico pu ede s im u la r ra diol ógi carn cn tc una utclcctasia pul - con fo rma d e ci m ita rra , L' Il r-l c.u n po pul m o na r inferior
monar completa . aunque ha hit u nl mc n tc Sl.' puede d istin - derech o med ial . por lo que es te s fudromc recibe el nombre
g u ir por lo s d atos c lí n ico s ~' la revisi ón d e est ud ios de s índro me OL' la cimitarra. L a s ru al formac io ncs d el ore-

FIGURA 19.31, Secuest ro pulmona r Int ralobula r . La Te con con t ra te (Al dl' unn mujer gl·... tn n-
IL' de 34 a 110... con n eumo n í a 1"t.'CU I Tt.' n l L' LId l ób ulo in feri or derecho 11\11t.· II";,IUII <.I t.·OIlJl'II ....11·¡( ·lIl focnl
con una uncriu nuu-i ci n vis ibl e mcdialmeute (jIt'dw) , 1..1 rec onstrucci ón ... /ItI¡/C'¡/ .,\lIr/úo' ( U ) dvln
a ng io·TC m ue vnu 1.1urt eriu nuu-i c ia que se o rigina en el eje cel íac o (1'/11/1(/ de /l('c/m) para vas c ulu -
ri zar ellóbulo inferior derech o .
 ' C ! ~ C l d ()d ! q " l ,1p 1!!.111.111.1 .1,, 1I0 ."I 0 1110 ."1 0lwlqd"."lp lle'!.)" .) lI b ,\ (IJIP "11
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1'!.Iq ,""l.I."l.") l ~ !I {)q lll ,'l cun JuJ In.l<.p .I.1.J .lCl n ')sl!,\ ."Il11 ."lpp."'l I! UI1 - l!!ll .l."ll l .\ 1l ~) Z1!.I0 .1 pp UV!,)! SOUO.l l ,\ ,l P · l! lll íi '~.IJ l! ! r ! I U ."l lJ 1."lP
." l p n p cu u '")P."lll d '::>NS 1.'1' PI!p."lLU.I."lJU,"l 1!1 uoo UCllO!.JC I·""l.l tH)! ;)l!.l lll ."l,\."l u lI ~) !:'l C . \ ;) F' lI U;) ou anbod 011,"),'.1."111 Xn.l ~H ! W,) lJ
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UOS S;l l tl."IIl.'l."[Link] S~!lll s."l.I1!UOlllll1d emuo tuj s "001 ' SI! UlO l l!O .Tl! IIl .J!.l I1P-I;l l ll ! 1I9! ;)l!;)!11nuroo outoo ...1!·"ll![Link]!."l ....")UOPI!U1
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P 11.' ' ;l IU."lUm p m u !'\ o .lt h ! 11,1 ·."ll ll."ls ,l _IU f. l ...o onb pCp~ ll1.1~jU.;l scuouqnd SOI;lP CI!U~alloJ U9!"IlJ) l!.mpl!.u.""lq ti.") uouq nd
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-.l! l.I."l.\llO.l 1!I S I~lj e lel! p .""l'" 1! 1! 1I ~ ~1Il ) .") 1!.l.") lIl! lll ~l p sop e l! l!q,"l P [1'!l .I .")I _Il ~ o d!l il 1~p_ I.;')!I 1hl. ! 1l! !l1 h lll [Link] lI ~ ) P ' ! .:'J ! ,l! llll! .1 .' 111 .1111
s ."I. m l !<.iI~ ., ."Ip Jl!.lOJ 1l ~ ) ! .")I! I1\U I1l .:'JC l! lI ll ~Tlb SCI U;:l S."l(l![Link] Ul! · 1'!I1I!qm() . 11! l ll q o l l'~ l n h ll o.l q l!.I11IO)l! lI1! e l ."l p OSO ll ."l,\ .,fl! U

JeUOWlnd eWaIS!S 9SS

 Pleura. pared torácica, diafragma y trastornos torácicos miscelá neos 557

d en observa r e n la TC y e n la RM . La a ng iog ra fta se reser- tes re d o n deadas q u e p u ed e n co n tene r- aire o un ni vel

va para la eva luació n p reopcrnt o rt a y para pacientes a los h ld roaé rco (Fig. 19.33). Co n frec uencia, in icialmente estos
que se va a reali zar u na embol izaci ón tera p éu tica con ca té- qu ist es es tá n o c ultos po r cl p u lmón co n t us io nad o adya-
te r d e es p ira les me tá lica s o co n glo bos de oclu s ió n d es- ce n te, y s610 se puede n reco noce r d espu és de la rcnbsor-
pre n d ib les. q ue es el tr at a m ient o d e elecció n para los c i ón de la san gre. Los q u ist es tie nd en a d is m in u ir d e tarn a -
pa cientes con m últ iples MAV. ño g rad ua lmen te a lo la rgo d e un período de se manas a
meses . Para es ta s les io nes , se de be u tilizar el ténlli no qllis-
TRAUMATISMO PULMONAR les aéreos trau máticos e n luga r d e neununoceíes; este ú lti-
mo término se reserva pura los q uistes a éreos que se deben
La co n tus i án pulmona r suele prod ucirse despu és de un a la sobrcdiste nsi ón po r un mecanismo va lvu lar u nid irec-
tra u m a t ismo torá ci co ce rra d o y, cl ási ca m e n te , apa re ce cio n a l de ! p u lm ón di st al , co mo oc ur-re en la ne umonía
en la zo na adyace n te ;:\1 punto del im pac to . Los a lvéo lo s estu filoc óclca .
pu lm on a res se lle na n de sa ngre y líq u ido d e ed e ma e n las
pri me ras 12 h o ra s d espués del t raumn t tsm o . lo qu e pro -
du ce zo nas dis persa s d e ocu pac i ón del espacio a éreo, q ue
ASPIRACiÓN
p ued e n co n flui r rápid ame n te y p u eden s e r d ifí cil es d e Ne u m o n ía y neu m onitis por asp íracíán so n térmi nos q ue
di s ti nguir de u na ne u mo n ía po r a sp irac i ón (Fig . 19 .33). se u Lili za n pa ra d esc r ibir la s di fe r-ent es respue s tas Infla -
Lo s p a cie n tes p u eden te n er d ificu lta d re s pi rat o r ia y m at ori a s d e l pul m ón al m at e ri a l asp irado. Como se h a
h e m o pt is is ; hab itua lm en te se p u ed e as p ira r sa ng re de l expu esto e n el ca p ítulo so b re in fecc io nes . la ne umonía por
tu bo e ndo tra q ueaJ. La evolu ción ra d iológica es la cs ta bi - asp ira ció n se trat a d e u na infecci ón m ixta po r anaerobios.
lizaci ón d e la s o pac ida des a las 24 horas y la me jorí a e n qu e se debe a la a spiraci ón d el co nte n ido oro faríngco
u n p la zo d e 2 a 7 d ías . Las o pac ida des p rogr-esi va s qu e se in fec tad o . La as p ira ci ón de las secrec io nes u rofa rfn geas o
ve n más d e 4 8 horas d espu és d e un trau mat is mo d eben gás tr icas ta mbi én se puede produci r de u na fo rma " P Ul"::\ » ,
pla nt cnrl n sos pec ha de neumon ía po r as p ira ci ón o S DRA no co m p licada por la in fecci ón po r a naero b ios. dando
e n evoluci ón. luga r a un a ru... u m o n itis por asp iración.
La a sp iració n de las sec recio ne s o rofarín geas o gástri-
cas , co n o sin pa rt ícul as alime nta rias, no es in frecuente. Se
prod u ce e n pa cie n tes d ebilit ad os , con enfermedades c ró-
n ica s, e n paci entes co n tu bos traqueales o so nd as gás tr i-
cas , e n p aci en tes in con sci ent es y e n pac ie n tes que h a n
su fri d o un acc id e n te vasc u la r cerebral. co n vu lsiones o
tra uma tismos . Se pu eden prod u cir fo rm as m á s c ró nicas
d e a sp iraci ó n. qu e se reconocen co n menos facili dad . en
paci en tes co n a lteraci on es a na tó m icas del tu bo d igest ivo
su pe r io r (d ive rt ícu lo d e Zcn ker; es tenosis esofágica) o 1I"::\s-
tornos fu nci o nal es (reflu jo gas t roeso fág ico , disfu nción
neurom us cul a r).
Las sec reciones gás t ricas so n m uy in -ita n tc s pa ra los
pu lm on es y. co n frecu encia , es t imu lan accesos de tos aso-
ciados co n ins p iraciones p rofund as . lo q ue d a lu ga r u la
d istrib u ci ón d ifu sa de l líquido po r a mbos pulmo nes y
FIGURA 19.33. Co n l usió n pu lm ona r/quisles p u lmonares t rau- hacia lo s espacios a éreos pe riféri cos. El ácido clorhídrico
m ál icos. TC de u n varó n d e 26 años que h abía su frido u n trau- que co n tie ne el líqu ido gástrico produce u na les ió n d irec-
ma rism o torácico izquierdo cerra do gra ve. q ue m uestra una co n- ta d e la m ucosa bronqu íolur ')' d e la pa red al veol ar. La gm -
t usión exte nsa li d p u lm ón izqu ie rd o . co n pequ e ños q ui stes ved ad d e la neumo n itis res u ltan te d epe nd e de varios Ia c-
pulmonares trau m áticos (punta s de IIt-elm) y un a a fec tacíón m fni-
rores: aum en ta co n U Il p l l del líqui do as p ira do < 2 .5. con
rua lid segmen to superior del lóbulo inferior de recho .
u n vo lu me n gra nde d e líq u ido asp ira do. con la presencia
d e mat erial en Io rrn a d e part ícu las gra nd es en el líq u ido
Laceraci án p nlnnma r; quiste pu lmona r trau mático y aspirado , y co n un a ed ad joven . La asp iraci ó n masiva del
hematoma pulmona r, La la ce ra ci ó n p u lmo na r es una co n te n id o gás tric o se co noce corno st ndrornc d e Mcn d cl-
sec ue la frec ue nte d e los tra umatismos torá cicos penet ran - so n. Cu a ndo el as p irado in cluye ma teri al en fo rma de pa r-
tes o cerrados. y representa u n a lesió n po r c tvnlla rni e n to tfcu las, és ta s se d ist ri bu yen po r la fuerva de la gra ved ad y
de l parénq u im a pul mo n ar, Las propiedad es el ásticas d el pued e n indu cir tin a reacc ión g ra n u lo m a to sa a c u c r po
pu lmó n transforma n rá p ida men te la lace ra ción li nea l e n ex traño.
un q uiste aéreo redo nd eado. Est os qu istes pu ed e n lle na rse S e h a n d esc rit o tres pat ro nes rad io lógic o s b ás icos d e
co n ca n tid ade s va ria bles de sa ng re co rno co nsecuencia de ne u mo n itis po r asp iraci ón : J) o pac ida d b ila tera l ex tensa
la lace ra ci ón d e lo s ca pi lares pu lmonares: los q u e est á n del espacio a éreo ; 2) o pac ida des nodu larcs difusas, pero
co m ple ta me n te llen os de sangre se d e no minan. de for ma di sc ret as , del es pac io a éreo , y 3) opacida des pnrcnqu ima -
más correc ta . hem atom as pulmonares. En las rad iogra fías to sa s irregu la res c uya natu ral eza no es d e ocupación del
yen la TC es tos qu ist es a pa recen como zo nas radio luce n- espa cio a é reo d e fo rm a evi de nt eU. La afec ta ci ón parcll -
558 Sistema pulmonar

qui rnatosa es. la mayoría d e la s veces , bi lat eral. co n predi- ENFERMEDADES PULMONARES INDUCIDAS
lecc ió n po r las re gio nes ba sa les y pcrihili arcs. Cuando hay POR FÁRMACOS
u na ca n tid ad sig n ifica tiva d e alimento mezclad o , las opa-
Los fármacos p ue den ind ucir d iversos efec tos ad versos en
c ida des s uele n se r posteriores y se g me n ta rlas. Co n fre -
cuenc ia. hav a tc lec ras ía. probableme nte prod ucida por la el tó ra x I f' , La mayoría de los casos d e e nfermedad to ráci ca
inducida po r I árrna co s es ía trog én lca . pero ta m b i én pu c-
obs uucc ión d e las vías a érea s por la s part fcul as de a limen-
to . El aspec to ra d io lóg ico p uede em peorar en los prim eros d en ca usar u na e n ferm ed ad p ulmonar g ra ve las so b rc d o-
dí a s , pero d es p u és hay un a mejoría ráp ida . El e m peo ra- s is accidenta les o int e nci o nad a s. Estas a ltc rnc io ncs con
m iento d el aspec to radiológ ico e n es ta fase im plica la apa- fre cuen cia so n d ifíc iles de di stingui r d e una infecc i ón . u n
rición d e una co m plicación, co m o una infección, un S DRA ede ma p u lmo nar o u na m a nilestución pulmon ar d e la
() un a em bo lia pu lmo nar. enfermedad d e ba se,
Neumon itis por aspiración crón ica . Los paci entes qu e Rea cciones agmlas , Il ay poca s form a s e n la s qU L' los
as pira n d e man er-a re pet ida pu ed e n p resen tar u na a lte ra- fár macos PU L' l k ' Il produ c ir u na enfermedad pulm nn u r
c ióu i ru crst icia ! cró n ic a en la ra d io g ra fía d e tó ra x. Co n ag uda . Una reacc ión p ulmonar aguda puede su po ner un a
e pisodi os repelidos d e a s p irac ió n a lo la rgo d e m ese s a res puesta de hipersen s ibil idad a un met aholito del fá l'mi\C( )
ajios P UL'UL' I1 pers isti r o pacid ades in te rs ticia les reti culares comb ina do co n una prote ína e ndógena , La producci ón d e
ir-regul a re s. q ue probu b lemen tc rep re sent en ci catr ices an ticuerpos di rig idos co n tra es te co m plejo de hapren o -p ro-
pc ribro nqu ia les. Se P U t..'d L' ver un pat rón reti cu lonodu lillar re ina d a luga r a reacciones de hipers en sibilidad inmedi at a
p ro du cido por la for maci ó n de g ra n u lo m a s a lre d edo r d c media da por an ti cuerpos, E n el pulmón est o produ ce
las paruculus de al ime nt o. Es tas a lteraci ones in ters ticia les broncoc s pasmo o neumonía co sin ófilu . hnhltun lmc ntc aso-
crónicas pu eden o bserva rse e n tre los epi so dios de neumo- ciada co n fiebre , exa n tema cu tá neo y cos inofilia en sa ngre .
11itis por a sp¡raci ó n agud a , Rad iol óg icarn c n tc s e produ cen o pac id a d es del espa ci o
Neumonia lipoidea exó~enll . Se pue d en produci r úre as aé reo mi gra tori as. pe r iféricas y parchead a s, en tre ho ras y
ruu hi f'oca lcs d e co nd e n sac i ón o masas m últiples por la días después del in icio del trat a m ie n to farmacológico . Las
as p irac i ón d e rna tc ri a l lipt d ico y. c l ás ica m en te , se o bs er- o pacidades co n fre cuen cia re sponden a l trat nrni cnto co n
va n e n pa ci en tes a nci a nos co n trast o r nos d e la deglución o co rtico ides. Los an tibi ót icos de la s famil ias d e las pe nici li-
co n refluj o gas troeso f ágic o qu e in g ie ren a ce ite m inera l nas y las su lfonarnidas son los fá rm acos qu e se asocian co n
co mo lax a nt e o inha la n go ta s na sal es o leosas, Cua nd o son mayor frecu encia co n las reacciones d e h ipers en sib ilid ad ,
so liuui as . la s les io nes pu ed en s im u lar un cá nce r de pul - L.a o tra reacción pu lmonar aguda frec uen te a los fárma-
món . Los hall a zgos e n la Te d e a te n uación gra sa co n u na co s adm inistrados es u na les ión alveolar difusa que hist o-
hi s to ria cl ín ica co m pa tible son d ia gn óst icos de es ta en ti- lógicamen te es id éntica a los cam bi os in ic ia les d el S DRA,
dad (f'ig. 19.34 ). Los o piá ceos, incl uye ndo la he ro ína y la cocaína (c rac k),

FIGURA 19.34. Ne u m o n ía li p oi d e a ex égen a . Radiogra fía fro n tal d e tórax (A) d e un va ró n d e

77 añ os qUL' utili zaba aceit e m inera l co rno la xante, qu e m ues tra una ma sa en el segme nto superior
del lóbulo inferior derecho V1t'cha ) con ca mbios i nt erst icial es asociados en el pulmón izquierdo. que
habían estado presentes duran te 3 uños. L'1. Te con cortes finos (B) y ventana de mediast ino mues-
tra a te nuación g rasa e n el inte r ior de la ma sa (puntas de [echa l, indi cati va de neumon ía lipoidea .
 Pleura, pared torácic a, diafragma y trastornos torácicos misceláneos 559

y los fármacos quim io tcrép icos. parti cula rment e bus ulíán. Reacci ones crú nícus , La enferm ed ad pulmonaro pleu-
nra bi n ósido de c ito sina y clonun bucilo. so n los q ue se as o- ral c ró ni ca ge ne ral me n te SI..' p ro d u c e c u n-e se ma nas y
ci an co n m ayo r frecuencia co n esta n..•..recién . Radiol óg ica- 111 1's es después d e la ex posic i ón ini c ial a l fá r ma co re s pon-
111 t.' n I t." lo s pul mo nes muestra n o pacidades in te rst ic ial es o sa b le, au nq ue se pu ed e retrasar d u ra nt e a úos. La fo r ma
del es pacio acreo ag udas q ue so n indistin gu ibles d e la s de l má s Frecuen te de toxicidad pu lm onar CrÚniGI po r fármacos
ede ma pulmonar. aunq ue el tam a ño ca rd íac o ha hit ua l- e s una ne um o n itis in terstici a l crónica . co n la post e r-i o r a pa ·
men te e s normal ( Fig . 19.35). De forma caractcrts ticu. e l rici óu de fibrosis pu lmo na r e n la fase de curación de es te
edema desaparece ta n rá pida mente como aparec ió. tra storno . Los [árrn ncos implica d os co n mayo r Irecuc ncia
Se puede p ro ducir 1I1l a he m o rragia p u lmona r a guda y e n es ta form a de en fe rm ed ad son nmlod a ro nn . ni trofu mu -
u n infa rto pulmonar de ma ne t-a sec u nd ar-ia a u na vasc u li- loin a y lo s q nimiorcrdplco s c ic lofos fum idu. blcomicin« ~ '
l is p u lmo nar ind uci da por fá r m a c o s , mien tras q ue se m c to trcx nt o . Rudiológi camcn tc 1 1 a ~· opacidades re tic u lares
pu ed e p rod uc ir un a hemorra gia difusa co mo c o m p lica - :-. linea le s g r ue sa s hil ar e rnl cs . predominant eme nt e e n los
ci ón de l tra tamie n to anticoc guln ntc co n warfu r-l na y de la lóbulos in teri o res. co n dis m inución de los volúmenes pul-
uo mboch opc nin que se prod uce des p u és de la q u imi o te - mona res. E n pa c ientes so me tidos a q ui rn iotcmp¡a po r u na
ra pi a in tensi va que se a dm inistra antes d el tra s p lan te de neopla si a m ali g na es di fíc il d istingu ir es to s ha lla zgos d e
médu la ósea . El trat nmicn to co n pen icilunu na se ha aso- un a lillfa ng itis curcino ma rusa. u na hemo rrag ia pulm o nar
c ia d o co n he morr a gia pu lmona r en I<IS pacie ntes co n u rt ri- u un a nc urnoufu opo rt un is ta, m ie n tra s qu e e l ede ma p u l-
ti s rc umutot dc . por un mecan ismo d e sco no cido . Lo s m oll a r es el pri nci pal di agn ós tico d ifcrc nciul cn pacien tes
pa cien tes afec tados c lás ica m e n te t ie ne n he m o p t isi s y di s- q ue reci be n unuun ícur o co n nmioda ronn. 1::1d iag nústico SI..'
mi n uc i ón l!L'1 hcn uu o c rit o . qUL' SL' asocia co n la a pa ric i ón reali za hubi ruu lmc n tc cxcluvc ndo eSI(lS 0 1ros tras tornos.
rá pida d e opacidades bi la tera les y di fusas d e l es paci o LI)s nódulos pulmonares son u na m a n ifest ac ión infrccuc u-
a l-reo. E l d i:lgn 6 slko se co n fi r m a ha bi n ml mc n rc o bscr- te d e la les ión pu lm on a r crón ica por hlcomici ua o c iclo fo s-
vando la sa lid a de liqu id o lwm orr a gico e n el lavado bro n- fumi du . y e n es ta s ituac ión SClI1 indist ingu ibles rad iológica-
co ulvco lu r; E l lavado tambi én muesua u n a u me n to del men te de la s metás tasis p u lmo na res.
porccnta]c de ma crófagos a lvc..-o la rc s qu e co nt ie ne n dcpó- Dive rs os [á rm acos SL' han a soc iad o con \1 11 smdrume
s ito s d e hc mo sidcrina. La s o pac id ad es de lu hc rno rru giu s im ila r a l lupu s q ue, con rn 'CIIL' IK Í<I, cs ind is tin gui ble d el
pu lmonar difusa d e s a pa re c en co m ple ta me n te s in d ej ar lupus e rit e ma toso s is t ém ico . La proca iu a m id n . hi d m la z i-
cicatrices rcsidunles. m ient ra s q ue la s o pacida des foca les na e iso n la zlda so n los fárm acos qU L' produce n co n mayo r
de los infa rt os pul rno nurcs pueden d ej a r c ica t rices p lcu ro - frecu en c ia u na re acc i ón si milar al lup us. So n fre cuentes
pa renqu imatosas. los de rr am es plcu ra lcs v [Link] ico s . Se ha d escrito c ulcr-

FIGURA 19.35. Toxici dad pulmonar a gu da p or a rahi nósi do de citostna (Ara ..(;) . R ~di og. l '"ó:l fía d e
tóra v (A) de un varón de 57 añ os . co n leuce mi a rnicló gc na aguda y di ficult a d rcspirn torin a glld;l
desp ués de rec ibir qu imiote ra pia de inducci ón con Am .. C, qu e mues tra opacid ades iu tcrsticinh-s
bil at erales. I.~ Te (11 ) co n ventana de p ulm ón Illuest ra o paddnt!I..'s rl..' licub rl..'s hilall'rnll's. SI..' ..' xI.."1 u-
.\ 1'1 illfl..'cd ún ." 1..'l h: llla llll'd i'HllI..' bnllll..'osl·opia . .\' SI..' l'sla hk'l' it') 11 11 liiagnú.. . l k o lil' prl..' slInd ún lk lo xi·
l'id ad 11111' fá [Link].."t ls.
560 Sistema pulmonar

m ed ad in ters ticia l en la s ba se s p ul m onare s , a u nq ue es da s o co n flue ntes del es pa cio aéreo de forma ag uda, co m o
infrec uen te . consecuenc ia d e u na re a cc ió n de hipe rs e ns ib ilid ad a l Iár-
La brcnq ui oli t¡s oblhera n te es u n p roce so inflamatori o m aco o de u na lesión a lveolar d ifu sa , La s opacida de s re ti-
tic las vías ac reas peq ueña s q ue da lu ga r a la fortnución tic cu la res o del es pac io aé reo t ienden a tener un predom inio
tej id o de gra nu lación e n el in te ri o r de los b ro nq ui o los. ba sa l. Los nódulos pu lmo na res so litarios o m últiples co ns-
Est a reacc ión se pUt..'d e d ebe r a di fe re n te s agres io nes q ue tit uyen u n aspec to ra d io lóg ico poco ha b itua l d e la to xici -
incl uyen as pirac ión . tras plan te de ó rg a nos, in fecci ó n viri - dad pu lmonar pOI' blcomiciua . qu e es indist ingu ible ra d io-
ca, en fer medades co lag cnovnscu la rcs y fárma cos , La pcn i- l úg ica rn cn tv d e la s m c t ást us ¡s p ul monares; la s le s io ne s
c lla m ina admi n is tra da e n pa ci e n te s co n u ru -itls rcu nuuui- s uele n desapa rece r despué s de la interru pci ón del fá rm aco.
de es e! fá rm a co q ue se asocia co n m ayo r frec ue ncia co n Fá rm acos atqu itant»s·. Fá r ma c o s co rn o el bu sul fán .
es ta reacc i ón . Esta e n tidad se describe con más d e talle e n q ue se u ti liza en e l un tami en to de lo s tra s to rn os nuc lo pro-
el Capítu lo 18. lifcrut tvox. y la ciclo fos fum idu . q ue es m uy u tilizada en el
Se puede producir u na vasculi tis gra nu lomatosa cró nica u-at a m ien to de la s nco pluslus ru ah gna s v d e las enferme-
co mo res pu est a a s us ta ncias e n fo rma de partícu las, co m o d udes uu rohun uncs . pued en prod uc ir to xicidad pu lmo na r
el tal co o e l almi d ón me zcl ados co n d ro ga s ilega les a d rn i- reconoci ble cl ín ic a me n te e n el I al ... % d e lo s pa ci ent es .
nist rndas po r vía intra venosa . Es to pu ed e dar luga r a la o bli- Lo s hu lla zgos a ua to mo pn ro lógi cox in c luye n ex u da do
teración de la vc scu la ri zaci ón pu lmo na r, lo c ua l produce inuuulvco la r o rgnn iza do . Iib ros¡ s y la prc se nc ¡a de uc u -
hipert en si ón pulmonar e ins u fici encia del VD. Rad iológica - moc itos d e ti po 2 ai íp tco s g ra nd es . Rad iol ógt ca m c nt c se
me nte, los pul m on es pueden mos trar u n patrón in te rsticia l ve u n pa tró n re ticu la r di fu so de p re do m ini o basal: pu ede
d e e nfermedad con dilat a ci ó n d e la s a r tcrias pu lmo na re s ha ber o pacidad e s d el es p aci o a éreo, y I.' S m a s Frec ue n te
ce n tra les ,v d el corazón derec ho. La s ra d iografías ra ra s co n el bu sul fún q ue co n la cic!ofosfa mida.
veces pue de n mostrar ma S¡IS conglomeradas ce n tra les, q ue Arub inúsido de cítosína (,l rll· C). Es u n fá rmaco a n ti-
son ind is tingui hles de la flbrosis ma siva prog res iva de la sili- m e tabóli co q ue se u t iliza gcncru inu-ntc para tra ta r la lc u-
coxis y de la sa rcoidos is en fase te rmi na l. ccmia a g ud u. Se produ ce to xici d ad pu lmo nar en el 15 a l
La s a denopatías h ilia res o m cdi a su ni cus so n una mani - 30CYrJd e los pa ci ent e s u-a ta dos . en lo s p ri m eros dí a s de s u
fes ta ci ó n in fre cuente de la toxic ida d pOI' fá r macos. Dilan - n d m in ist ru ci ó n. y se mun ifi c s tu C0 ll10 ede ma p ulm onar
ti n y m et u t rcxut o :')0 11 los pri nc ipa les fá rm a cos q ue se a so- in te rs t ic ia l y d el es pac io a é reo ( Fig. 19.35 ).
c ia n co n es ta in frec ue nte co m plic a ci ó n. La s a deno pa tías El metot rexuto es un an tim ct ab ólico q ue se u tiliza pa ra
hab itu a lm e nte fo r ma n pa rt e d e un a rea cc ió n de h ipe rs en- e l t ra ta m ie n to d e n eo p la s ia s m ali gn a s .v e nfermeda des
sib ilidad s is tc ruica ~. d esapa re ce n a l el imin ar el fá rm a c o nut o in nu m es . com o la a r tritis rcumat oi de y In psorinsis. Al
respo nsab le . cont ra rio q ue la bleu m ic ina y los fá r ma co s a lqu lla nu-s. el
La nitroíurun tnina es u n ant ibió t ico o ra l m uy u ti liza - mc tot re xat o hab it ual rne ruc p rod uc e u nu en fer medad pul -
do en el tra ta m ie nto de la s infecc io nes urinari a s . Hay dos m on a r reve rs ible producida por una re acción de hiperse n-
pat ro nes di fe re nt c s de re a cci ón pu lmo na r asociada co n la sib ilid a d , m á s qu c un a les ión p ulm onar tóxi ca d ire c ta . S in
ni tro fu ra nt o ína : a gudo v c ró n ico . La fo rm a a gud a , q ue se e m ba rg o, se o bserva un a les ió n alveolar di fusa quc prod u -
ve e n a proxi madame n te el 90% d e casos , mu y p robab le - ce un a ncu rno paua re stri c tiva e n , a p rox ima dam en te , e l
me nt e repre sen ta u na reacci ón d e h ipe rsens ibi lidad . La 10% de los casos,:-,' se m a n ifies ta ra diológicamc n tc co rno
rad io g ra fía de tó ra x mu e stra infiltrad o s int erstici a les o un parró n reticu lar difu so.
m ixtos a lveolares/in terstic ia les d e predom inio ba sul. v q ue A miod a rona , Es te a n t lan-ít rnico es un a ca usa impo r-
co n frec ue nci a van acom pañados d e derrames pleura le s tant e de lesi ó n pul m on a r ind uc ida po r fá r macos, y a fecta
peq ue ños. La fo r ma c rónica se produce de s pu és d e se ma- a prox ima da me n te a l 5% d e lo s pacie n tes q ue re c ibe n u n
na s a añ o:') d e tra ta m ie nt o co n rinuad n. v probable me n te trut urnic nt o cró nico. La a m iodarona se co nce ntra en e l pll l ~
cs t{1prod uci d" po r u na tox ic ida d d irl'c la . Anal Olllo pat o ló - mim , y tien l' u lla se m i\'ida t isu lar pro longada. Se dl'sl'ol10-
g ic a l11 l' n tc , se o hse rva n l'u m oni ti s y fi brosb inte rs t icia l Cl' e l Tll I.' l'an iST110 exac lO de la Ics iú n pu lm o na r, a u nq uc se
indi s t ingu ibl e d e la fi h rosi s p ul mo nar id io pá t ic a . La rl'l a ci ona con I¡l al:lll llu laci 6 n de fos folíp idos. que a ltera n
rad iogra fía de tó ra x m ues tra re d ucc ió n de los \"o lúm enes la s fu nd oncs Illc tab{,lkas d el pu lm6 n.. A I1 ~lI o mop at oI 6g i ­
pul mona res y un put n ín retic u lar d ifu so d I..' p rl'd o m inio e n ca m c n tl', ha y in l1am a c i6 n y fib rosis de los tabiqu es a ln'o-
la s ba ses pul m o na res . la res , (.·o n ¡lCu l1l llladú n de Tll a l'T 'Úfa g()s a l\'l'olarl's carga d()s
l.a hleomicilw cs un an tibiótico ci to lóxico q ue se u tili za de Iípid os c hipe rpla sia de los neu m oci tos tic tipo 2.
en el tm tamil'nl o <.I c1 linfo m a , el carc inoma de cé lu las esca- La to xici d a d p ul mo na ¡' co mÍl' nza e n trl' Illcses y ailos
mosa s y el c á nc e r te s t icula r. La e n fcr mcua d p u lmo n a l' des pués del ini ci o d e l tra talll ÍL'n to . Los padl'n tes , d á s ica -
in d ucida po r la bl eu m ici na ~e relacio na co n la J osis ac u - Illl' nte, tie ne n a l princi pi o di s nc a o to s no prod llc t iv~l , qUl'
Illu la da d el f{¡ nm\l·o . Se p k'nsa que lo s ra d ica les librt's dl' pUl'dl' se r d ilkil de d ist ingllir de la in sll lki enci a c a n líaca
o xíge no cn e l inte rio r del p u llllún tie ne n u na fu nciú n co ng es t iva y dl' la nl'u m on ía . La ra di ografía de 16T"lXm ues-
im po l'ta nll' l' n la 1l-sic'm p u lmomu~ y son respo nsa h les d el tr a de fo r ma ca rac te ríst ica opacidades dd es pacio aé rl'O y
efec to pl' l"j udi c ial d e la adm in ist raci6 n de ox íge no s u p le- re tic u lares . Lo s hall a zgo s lll' la Te m UL's l ra n u n sola pa-
me n w ri o e n pa c ie n te s co n toxicida d po r bl e o m ici na , E l m ie nto sign ificati vo con los ha lla zgos dd l'dl'ma pulmonar
patrcín ra d i()16g ic<) c l~h ico e s t¡í. forma do PUI- opaci d¡ldl's (q Ul.' es frl'CUl' lltl.' ell l.'s tos pa c ie nt e s ), (.·o n re t iculaci ú n y
reti cu lares b ilatera les e n los lcíbul os infetiorcs. Una pe qul'· o pa d da des e n vid rio deslu st ra do :-.' dl'l l's pa do al'n'o, pero
Tia pro po rci ó n de pa c ie nte s p resen ta o pacidades parc hea- los hall a zgos dc nbrosis y d c all'nuaci <Í n ell'\ 'ada e n l'I int e-
 Pleura, pared torácica, diafragma y trastornos torácicos miscelaneos 56'

rior d e la s al tcmckmcs pare nquima tosas d eben se r IllU Y se lim itan a menos de un tercio o de la mitad del pulmó n,
ind icat ivos de toxi cidad por am íod arona ( Fig. 19.36), Debe po rq ue u na dosis equivalente administrada a todo un pul-
in te rrum p irs e el tratamie nto con amiodaruna o se debe m ón o a amhos pulmones produciría una lesi ón pulmonar
reducir la dosis al primer signo de to xicidad . porque el fúr- grave. La dosis total y el método de fraccíonumícnt« a fee-
maco tiene una scmivida m uy prolongada (aproximada. un-áu :'1 la incidencia de la lesi ón POl- radiación . Las dosis
mente, de 90 tlías ). La interrupción de la a mioda ro na en inferiores a 20 Gy raras veces producen lesi ón pul monar,
u na fase inicial de la toxicidad , con la u rilización ocasional mieruras que: dosis superiores a 30 Gv, particularmen te si
de cortlcoidcs. SUI..'!l.' propo rcionar u na m ejo ría , :-'1..' administran en tina porci ón si gnificativa de los pu lmo-

ncs. SI..' asocian con tina incidencia significativu de neumo-

nitis por radiación , La administrac i ón de una ú nica dos is
ENFERMEDADES PULMONARES INDUCIDAS
gra nde l':-' rn ús perjudicial qul..' el Iruccionamic nto de u na
POR RADIACiÓN
dosis IOtal similar a lo la rgo tic "arias semanas, La susce p-
Los efec tos pulmonares de la irradiaci ón C.\h,:TI1:'l. 4UC la i ibi lidad individual a la radia ci ón I..'S variable: una dosi s
mavorte de la-, veces se ad mi nistra pa ra la pa liaci ón de un dada puede produc-ir neumonitis vn un pacien te. mie ntras
carci noma bronc ógvno irresecuble. de u na enfermedad qUl.' otros no muestran ninguna alteraci ón . La uti lizaci ón
mct asuis tcu en el tórax. o para el tratamien to del IinfOI1l:'1 simult ánea de quimiotcrdplco-, (particularmente. bleorni-
de Il odgkin , dependen d e d ife ren tes variables. El vo lumen cina) o la interrupci ón de los corticoidcs p ue de acen tuar
d e pul m ón tra ta do afectará n la inc id e nci a tic la lesi ón por los efectos perjudiciales de la radiación .
ra d iaci ón : cua n to muvo r sea el vo lu men irradiado mayor No se co noce complct a mcn t1..' el mecanis mo de la les ión
se rá la p ro babili d a d de que se produzca una lesi ón pOI' pulmonar inducida por radiaci ón. :'1\ II1( I\ll..' los efectos agu -
ra d iación . La mayoría de los tratamientos ra d io tcrú p icos dos SUPOIlI..'Il la lesi ón de las célu las c ndotc linlcs capilar-es

FIGU RA 19.36. Toxicidad pulmo na r po r urnioda rtma . Ra d iog ra fía Frontal de 1l'II·a\ (1\) de un
paciente de 6~ años que experiment ó dificultad rcvpiratorla progn: si\'a micuu-as rl'cihia amiodu -
ronn P'II" mquícard¡a vcrurtculur ; que muestra cnrdiomcgnlin . opacidudve i!l ll'!"sl ie ja ll's l.! n ll·s:lS
bibasnlcv v pequeños derrames pleurales. La Te con cort es fino s sin l·OI1I1'I<o.;( l' ~I ¡r¡¡\,los de- ln.. h~ l ses
pulmonares co n ventana de pulmón (8 ) muestra opacidades rcticulan-sv 1l0011lIan ·... l.! n ll·sa s. que
ten ían una atenuaci ón elevada con ventana mcdiust tnica (el. lo que es com pa ti blecon to xic idad
P l11 11 1 1 1 11 ~lr por amiodarona .
562 Sistema pulmonar

ciadas en T2. La s a lte racio ne s parenquimatosas habitual -

men te perm a necen es ta bles UII u úo d esp u és de la rad iot e-
ra pia . El e ng rosa m ie n to pleu ral p rod ucid o po r la l'i b ro sis
es u n ha lla zgo fre cuen te. Tam b i én es [recue nt e qu e h aya
d erram es pleu ra les y pc ricárd icos peq ue ños.
El d ia g nó s tico d e ne u mo n itis por ra d ia ci ó n ha b itu al -
mente se es tab lece ex c luye ndo u na in fecc i ón y un a neo -
plas ia ma lig na co mo ca us a d e los s m to mns d el pa ci en te . y
pOI" la presen ci a J I. .' los ha lla zgos ra diol óg icos ca rac tcrtsti-
cos d esp ués d e un ciclo d e ra d io te ra pia e n e l tó ra x. Es ta
d istinc ión pu ed e p rec isa r u n Invad o broncoa lvco la r y una
bio psia transbronqu ia l. El a u me n to de l n úm e ro de linfoc i-
tos en el líqu id o d cl luvnd o b ron co a lveo la ry la a us en cia d e
célu las ma lign a s co nfirm a n el d iagn ósti co. Pa ra reali zar e l
d ia gn ós t ico . La hi tual mcn rc es su ficien te observaren la Te
u na o pacifi cac íó n del es pacio aéreo q ue se a d ap ta a un
FIGURA 19.3 7, Nc u m n n ilislfi hrnsis po r radiación. Te con ven- ca m po de ra d ia ción co noc ido (Fig. 19.37 ). El trat am iento
la na de p ulmón e n U II pac ie n te que h ab ía re cibido radioterapia suele se r de so po rte. y lo s casos graves preci san tra tnmicn-
po r un carci noma pul monar 110 m lcroc ül co . que m uest ra opaci - to co n corticoidcs.
dud es intcrstici alcs parum cdiu s tín lca s ca r~u.-tcrts tfcos. bien dclt -
rni tad a s lurcruhu cntc. que ref le jan un a ne u m o n itis por radi ac ión
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po rq ue la ra d ia ci ón p roduce un a pe rdi d a del surfn cta m c diffusc pleural disca.. .c. AJ R Am J RO\·lltgl·llo1 1990;15.tAS7--492.
po r la les ión d e lo s nc urnoci tos d e tipo 2. La neumonit is 10. Wa ng ZJ, Rcddv GP, Gol \\':I ~' ,\ l B, e al. :\lalign<lIIt pleural me....oth c-
puede resol ve rse co m ple ta me n te co n o s in la uclrninisuu- liorna: evalua rion wirh e l ,\ 1R ima ging. nnd PET. Radiographics
[Link]- 119.
ci ón de coruco ides. o pu ede progresa r a fibro sis pulmo nar . 1t. Jeuug :\ 1· Y. Gan gi A, G¡¡s.....cr B. t'1:11. 1 ll1 a ~ill g (JI dll..'.. . l \nl ll Ji sorde..·I"S.
La fih ro sis pul tllo na l· co rrespo nde h istol c')g icamente aU lla Radiogra phit's 1999;19:6 17- 637.
fa se dc..' re pa r aci 6 n , con rege ne rad ún d e lo s ncutllocitos 12. lochum S, 1.1Idig T. "';tlll'!' f , & .. bb<lg 11. [Link]'r G, B1u lll t\(~ .
d c l ipo 2, reo rgani zaci 6n del pan:'nq u ima. cre ci m ic n to d e imagillg of di aph ra gnw tic i niUl~' : .1 diaguosl k rh<l!lt·ngl..·. Radio·
gra pl1i.:.. 2002 ;22:S I03 -S ll b.
h.'j id o de gra n u lació n y, fina lme n te. fib rosi s in ters ticial. La 13. ZylaJ.. e.l, Eylcr WR, Sp i/ alll.\ DI.. StOI1e.·. CIl . J)n d opllle.'. ll1 al Itlng
fibn)sis a pa rece con o paci d¿ldc..'s lin ea les g ruesas ti , oca si()- ¡'¡lloll1alics in thc aduh: rmliolog ic-p;tlhologk Ct lll"l:lal ioll. Radio-
na lme nt e , co mo un a opa c id ad pare nqu im at osa hotllogé- gr'lp hic... l 002;22:S2S-S-I.3 .
nea co n a tclectas ia po r cica trizació n gra \'c d e la porci 6n 14. Wa glll'l" RB, Crawford \\'0 JI', Sl'himpl PP. Classili(-alioll o f pill\·n rh y.
lIlal i ll im i ~' s of ti1\' IUllg. Radiolog.'" 19S5;167:77- S2.
afcct ad a tic! pul m6 n. PUl·de ser d ifícil a p rc.'ci ar la n itid ez
15. L..:.tnda\ MJ, Ch rislc..'n...e..' 1l EE , n\ llll ll1 LJ. Pulmo na lY m:lIlifl·... ta·
dc..· los bo rd es d e los l'a m bios n b r6ti cos pa n 'nqu im a lOso s (iuns c',f ,lt'lIlt' a..pil'a lio n nf ga... tr ie l'o nll·nl.. . . AJR AI11 J !{o!,-' [llglo'nol
en las ra d iogra fía s si ll1 p lc.~ s . a u nq ue hab itual m en te cs evi- [Link]-592.
dentc en los es lu d ios d e Te () Rl\'l a .\ia les. El tej id o fibróti - 1é1 . !{n...si SE. Era smu... JJ , i\lc,\ da lll'" IIP . SpOI"l1 TA. Goodlllall pe. Pul·
co ti en e , d e fo r m a ca rac te r ís tic a, u na se ;l¿l l baj " e n la s Il1l ma l':' J lu g Im. ici t ~ : J<ldilllc lgit' a mi pallullllgic Illa llile.·. . . tal illll... R" .
dio gl<l phic... 2000 ;5: 12-1.5- 1259.
sec ucnci as d e Rl\l potc.·IlC'i a da s en '1'2 . hall a zgo q ue es ú til 17. ( ho i Y\\'. ;\ Iuntit'n RF, EI<lSIllUS JJ. el al. Elkets 01 r:uli'llio ll Ihe..·r.
para di sti ngu ir la fib rosis del tllmo r rcdd h·anl c.·, q ue clás i- apy nn the lung: [Link] logic appc:ara l1(t·s ;.11I1.1 di lfe..·l"e..· nlkll dia gllllSis.
cam en te produ ce lIna seii a l elevad a cn las imágenes po ten- Radiclgl"lp!tk s 2 00-l. ;2 -1.:985~997 .
, , ~

SECCION IV

Radiología m am aria
 Cap'ítulo

Técnicas de imagen de la mam a

Karen K. Lindfors y HII01lg T. Le-Petross

Cribado del cáncer de mama Calcrñcaciones

Recomendaciones decribado Distorsión arquitecteral
Resultados delcribado Tejidomamario con aumento de densidad
Riesgo de radiación Adenopatía axilar
Utilización deotras técnicas deimagen en el cribado La rnastopla stia deaumento
delcáncer demama La mama masculina
Comparación con mamoqra tiasprevias
Evaluación de la paciente sintomática
Resonancia mag n ética
Consideraciones técnicas en las exploraciones
de imagen de la mama Informe V plan radiológico
Mamografia digital de campo completo
COllt101 de calidad Proc edimient os para las les iones no pa lpabl es
Colocación de la paciente para la mamografía de cribado Biopsia percutánea
Interpretación de la mamografia Localizaciónde las lesiones mamanas ocultas
Evaluación diagnóstica de las mamografias no concl uyentes Otros procedimientos

Análisis de la mamografia Conclusión

Masas

La -, t écnlcu-, de.' hnu gcn en la mama se u t ilivn n von dos po r c áncer o c mama . Va r io s cnxavos cl ínicos u lcauu-io-,
fina lid ad es . La primera l.·S c l cs-ibndo \.'11 muiere- uvin to - ha n probado la efi cacia de es ta téc nica .
rnatl cu-, pa ra det ectar neoplasia» mamadas 1'1l estado ini- En 1963 . d Hc a lt h lnsurancc Pla n of '1..' \\' Yo r k ( II IP )
ci al. La se gunda es evaluar la s a nomalías mamarías 1..' 11 p ropu so a 31 .000 m ujeres de cun-e -10." 6-1 a ú.», s u pa rti c i-
pacieutev vint onuuicu-, (J en pacie ntes co n ma mograffu-, de pad ún e n cuatro rondas d e cribado d e c á nce r d e m am a
c r-iba do no co nc luye n tes. El c ri bado se realiza co n nuuno- uuuulcs . mcdiamc mamogra lía y e xp lo ra ción tísi cn . Est e
g ra fía s c s t á ud u rc -, co n d o s p ro....cccioncs. pe-ro la 1...'\'",1 ti a - gru po de estudio lue co m pa ra do co n un g t'u po co u u'o l dc
ci ón oiagn <')Sli ca requ iere c o n frccucncia la utif ivnci ó n rnui c rc-, que recibieron la ctcncton médica de ru tin a .
a d icio na l de PI-O.'-I.·(Ti<m l.'S mn mográficns es peciales. n ' ( ) - N ueve afu», desp u és d el inicio del es tudio SI...' ohsl.' I1.'(·) un
g ra fía mamaria. R\ I y proccdimien tc» invax ivos, 29':';"· de d ismin uci ón c n la morta lidad p()r [Link]..'l..·r d e mam a
l"11 e l uru po que rl'al ifó e l cri ba do a nua l l .
A finalcs (k' la d écad a (k" 1970 Y p rin cip io s de la sig uicn-
CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA
te Sl' inic iaro n otro~ est udios vo brc e l cr-ibado nuun ogrñfi -
1.¡1 s upcrvlvc nc¡u de- l c á ncer d e ma ma cstú in flu id a por el co . Cuatro d e d ios Sl' rcali zuron cu Suecia ,\' fueron sim ila -
ta m a ño d e l uu uorv e l es ta do d e los ga nglios linfú tkos 1..'11 I"I..' !'> l.'J1 M I d isdlo. S I...' u 'at n ba d e cs tu dio-, pobla c ional cs . lo

el 111o III l ' n l o d el d ia gn óst ico . Lo s tumores peq ue ños con q ue impli ca q ue SI...' incl uía a lodas la s lIIu krl.'s que viv ía n
ga nglios lin ku icos ax ilares neg a tivo s tienen tas as de supe r- Cl1 l1l1 úrea gl'og rá fic a cs pccfflca v q ue sc c ncou trn ban en el
vivc uciu s uperio rc-, a l 90 nlr . Est a s neop la si as se d et ec ta n i rn c rv alo d e eda des e n estud io. Se co m pa re'. la mort alidad
co n m uch a m a yor Irec ucn ciu po r m amogra fúi d e cri ba d o P()(' c ánc- e r de rna m u c u tre la s muje re s ql ll' pn rt ici paban en
q ue p O I' la cvploruci ón físka. D I...' d io puede ded uc irse que el cribado v la s que no part ic- ipa ba u ( n lll l l"lll l's). Cuan do se
la 1I 1all lO!!ra fía de c ribad o de be rla redu c ir la morta lidad c o m b in a ro n los da to s d e lod o s lo s rc un-ov. la d isrni uu ción

565
566 Radiología mamaria

de la m o rta lid ad po r c áncer de m a m a e n la s m ujere s e n tre más ráp id o e n la s m u jere s m á s jóvenes q u e en la s m á s

40 y 74 a ños fu e de l 24 °/n e n L,I g r u pu so me t ido a c ribado mayo res?'! ". Po r es ta razó n. la " CS h a re com e nd a d o la
mamog ráfi c()2. mamografíu d e c ribad o 1II11 ud pa ra la s m uj e re s de 40 nnos
El be ne fic io re a l d el cribad o m a m o grú fico pat-a la s y m a yo re s . S in e m bargo , la s pos ib ilidades tIL' reci b ir un
muj e re s de toda s la s eda des es p ro bab le q uc SL'a s u pe rior d ia g nó st ic o tic cá nce r de mama c n u-el us edad e s d e 40 y
a l de most rado por lo s e ns ay os c línicos alea tori o s. Se u ti li- 49 a ños so n de lIT1i.1 e n 66 muje re s , o del 2°/rJ,,\' la pos ih ili-
za ro n lo s ela tos d e m o r ta lida d po r c á nce r d e m a m a e n dad de mo ri r po r cá ncer de m am a es de O,3 fl/fI, Aunque está
tod a s la s m uje res q llc..' hab ía n part ici p a d o en el c r ibado. cla ro que el c riba do ma mográf'ico an ual es m á s efec tivo c..' 11
ind e pe nd ie nte me n te d e si realme nte se les ha b ía re a liza do la re ducc ió n d e la s I11U L'rte..'s por c á n ce r d e m am a e n la s
un a m am ogra ffa . para calcu la r la d ism in u ci ó n e n la mor- m uj eres e n la d écada (k los 40 a rios , la s co ns id eracio nes
ta lid ad a tribu ible a és te. Las tasa s d e c u m plim ien to pa ra la eco nómicas p ued e n ir a fa vor del c ri ba do b ie na l.
re alizació n de la m amog ra fta e n la s m uje res q ue pa r ti ci - Para la s muje res posm c nopáu sicas existe n a lgu lla s c ucs-
pan m e n e l es tud io osc iló c u tre el 6 1 ;-" el 89 0ft,. La tcc no- tiOTlL'S re s pe c to a los be nefi ci os a d ic io na les o b te n idos co n
log ia ut ili za d a pa ra la rnam o grafía ha mejorad o co nsi - el c ri ba do a nua l, p ues to q ue los cs tudios ha n dc mostrudo
d c rnbl cm c tu c d e sde el in ic io d e lo s es tu d ios, lo q ue Ita q ue no C,\iStL' u n inc rem e nto e u d n ú m e ro d e ne..' opl a s ia s
perm it ido una d e tecc ión má s preco z d e la s neo pla s ia s d e di a gn o st ica da s e n estadio a va nza do c ua ndo c l criba d o xe
m am a ' , La s eva luaci ones re ci e ntes de l impa cto del c riba- real iza cada dos a rios , e n vez de anua lmen te". La inc ide nci a
do ma mogrúfico e n el co n tex to d e la co m u n id a d (c ribado de c áncer de m a m a se..' Incre me n ta c o n la e dad . No exist e
uni vers a l) ha d e mo strad o un a d ism inuc ió n d e la rn ort nli - u na ed ad de fin ida a part ir de la cu a l deb ería i n terru m p irse
da d po r cá nc e r de ma m a de ha sta el 50% en las m ujeres cri - el c ri bado m a m og ra fi co . En la s m ujeres a nc ia nas d ebe
ba das: s in e m ba rgo , es d ific il det e r minar la co n rrib uc l ón co nside ra rs e el es tad o genera l de sa lud vl a ca lida d de vida .
rela tiva del cri ba do e n la d ism in uci ón de la ta sa de m orta - a la hora de dec idi r la re al izaci ón d e la marnogra f la .
lidad por cá ncer de m am a , e n com parac ión co n la co n tri- La s m uje res co n el ev ad o riesgo para el d e sa rrollo d e
buc ió n co rrespon dien te a la s mejo rí as e n el n-atumicnto't-f . cánce r de m a ma d eb erían b uscar reco me ndac i ón expe rt a
res pec to a la ed ad a la q u e co me n za r el c rib ad o , respec to a
la period ic idad de la rna m og rafta y la pos ib le adic ió n de
Recomendaciones de cribado
o tras mod a lidades de c ri ba d o (co mo la R~'1 ) . Lo s fac to res
Los da tos a ct ua lizado s d e lo s L'ns ayos c lfnicus co nuol ndos co no ci dos q u e inc re rncnt n n e l riesgo tic u na m uje r son :
~. ale a to r io s so b re el c r ibado ma mogrñfico . a si co m o la 1) histo ria pers on al de cá ncer de ma ma ; 2) evidenci a dc labo -
in fo rm a c ión p roce d e n te d e los p rog ra m a s d e crib a do ra to rio de q ue la m ujer es po rtado ra de u na m u tación gc n é-
pobla c io n ul a gm n escala a n im a ro n a la Ame rica n Ca ncel' tica de BRCA 1 o BRCA2, lo q ue co n fie re 1In ri esgo acum u la-
So c tc tv (ACS) a ac tua liza r sus recomen dac iones pa r a el do es tim ado de hasta el 80% pa ra el desa rrollo (!L' cáncer de
criba do del c ánce r d e m a m a e n el 200 Y'. E n la Tabla 20 . 1 m a m a a nt es de los 70 a ños: 3) te ner u na ma dre. herm a na o
se mu est ra n es tas recome nd aciones d e la ACS . Dad o q ue h ija co n cánc er de m am a ; 4 ) el a n tcccd cn rc de lesion es a típi-
no to das la s neo pl a s ia s son vis ib les m a rnog rá fica m en te . cas o prc nco plási ca s e n bio ps ia s mu marln s prev ia s . y 5 ) la
tan Lo la exploraci ón c lí nica C O IllO la m a mogra ffa son corn - nulipari dad o el prime r pa rto a los 30 une», (1 m ás .
pone ntes ese nc iales li d p rograma de criba do. La s m am o - Al a do p tar un a polí t ica d e c riba d o. e- l m éd ico d eb e
g ra n a s Ialx a m cn tc nc gn ti va s se p rodu cen e n tre el 9 Y el recorda r q ue (od a s la s mujeres se cn cuc nuuu cn rie sgo de
16'10 ele toda s la s Ill'oplas ia s de ma m a . Éstas suelen d c tcc- desarroll a r c ánce r de m am a . La ACS cs tl m a q u e u na
tu rs c por la cx plorucí ón ífs ica . mujer d e cada oc ho prcscnt nrá cs tu enfermed ad a lo la rgo
El Nu tio ua l Ca ncel' lnst iu uc re co m ie nda q ue la s rnuje- de s u vid a . La m nvor¡a d e la s m uj e re s q u e c o n nu c n 1111
res de 40 [Link] o 1Ila,\'o res ('(lIl un riesgo pro m edi o de cá nce r cá nce r de m a m a no present a n a n tecede ntes q u e perm ita n
de ma ma ddll'rían se r' sOllll' Lid a s a ma m ografia de cr iba do ide nt ifica rlas como de a lto d esgo .
cada 1 02 <l li os 7 . E l int e rva lo cípt imo e nt re los c r ibados
s uele st.'r mot ivo de co ns ide ra ble debat e. Un rec ie nt e es tu-
Resultados del cr ibado
di o obst.'IT a cio na l dL'n lOst r ú q u e la s mujere s e llU'e 4 0 y
49 a ños e.'. ran m á s ten de ntes a pre se n ta r ne opla si a s e n es- ¿ C1Ii.Í le s so n lo s rcsu ltados espe ra d os e ll u n g r u po de
ta dius ¡lnlllZa d os e n el mom c n to d e l d ia g nós tko c ua n do 1,000 mujL'res as in to má t icas so met id as a c l'iha do mL'di a n·
e l-an c riha d as e n in terva los dc 2 a fros , e n co m pa ra ciú n co n tl' ma lllOgraría h ilat e n \1 por pl"im e ra "L' Z? Ap ro xi m a da -
la s c r iba d a s co n in terva lo s ti c u n a ñol'l , Otro s e stud io s me n tL' , ~ O d c..' t's tas m uj e rc s scri.ín ci ta das para a m p lia r el
so bre la s nl.'oplas ias de int érval o ha n demost rado q u e lIna L's tudin. E n tre los est udios adido nales se i ll d u ~ 'e la m ag-
mayor p ropo rci ó n d e neopla s ia s ti ene n U II c reci m ie n Lo n ifica c ión u o tras p royecc io nes mam(lgráficas y la ccc)gra·
na. En 16 d l' estas Illu jeres se rec o llle nd a rá lIn a bio ps ia ,
d ia gnost icán d osl' c;:í ncer c..'n sds de e llas. E n lo s criba dos
. TABLA 20,1 Recomendacion es de la American Can cer s ig u ie n tes de es ta s mi s m a s m u je res , di sm inu irá el nltm t'ro
So ciety p ara el crib ad o d el cancer d e mam a d e neo p la s ia s d iagno st icad a s , y el \'a lor pred ie th'o posi ti·
\'0 , o porce ntaje de m uje res so me tid as a b iops ia q ue rea l-
Edad Exploración clinica M amografía
men te tien e n dll1cer debe ría a lllllen ta l:
20-39 Cada 3 años No recomendada El o hjeli\'u del c ri ba do d e la s muje..' res a si n tom¡;[Link]..:¡IS es
40 o mas Anual Anual
Ji agno st ica r el cá ncer de m am a e n SllS L'sta d ios in ici al es ,
 Técnicas de imagen de la mama 567

cuando la supervivencia es máxima , En un programa de que esto no sería p ráct ic o n i posible. Po r dio , la estima-
cribado bien e s ta b leci d o . más del -OO I€! de neoplasias ser án ci ón d e ri esgo se ha o b te n id o d e la cxuapo luci ón de datos
mí nimas, Éstas se definen como aquellas que no so n inva- co nseg u idos con dos is mas elevadas. utili zaudo un mode-
sivas () q ue, sie ndo invasivas. m iden men os de I cm ~. t ie- lo lineal de dosis- re spuesta .
ncn ga ng lios negativos. ~l á s del 80 % de las neoplasias de LO:-i ú hi m o s datos d e scgutmicnto de la s japonesas
mama descubiert as por cribado m amográfico deberían supervivientes de la bomba at ómi ca han [Link] una
ten e r ga nglios nc g¡Hi\"()S I2, 13, dismmu ción progresiva de l ries go rela cionado con la
La efectividad óptima de u n programa de c r-i b ado d el rad ia c ió n c u a n to mayor l.'S la edad d e la puci cutc en el
c ánce r d e m a m a re quiere la rea lizaci ón d e un a e xp lora- 111O Illl' IltO de la c xpo-l c ion . Las mujeres q ue fue-ron
ción física, además del cri ba d o mamográfi c« . Entre el 9 Y ex puestas en su juventud o a dolcsccnciu s u friero n lo s
el 16 f YrJ d e la s ncopla sin s no se visua li zan m am ográ ñ ca - mavou-s a umentos de riesgo . No se d c m os i ró nin gún
m ent e . d escubri énd ose e n la ex p lorac i ón física , Elt ~'m añ o au me nto de riesgo en lns mu ieres <-!L' 40 ¡uios (1 1l 1ól.\'(JI'l.'S en
mí nim o de los tum o res ma marios q ue pu ede nota rsc e n la e l momento de la ex pos ició n . E l riesgo es tima do d e mu er-
ex ploraci ón física osci la entre 1,5 y 2 cm , te po r cá nce r de mama a lo la r!!o de la vida por una mamo-
La s m a m o gra fta -, Iab-amcntc nega t ivas pueden oc u rr-ir gl,¡¡fía ú n ica en el g ru po d e edad cun-e 40 y 49 ailo:-, L'S d e.
po r una variedad de nunlvos. La lesión palpable puede 110 a proxi mndament c- Z po r ca da 1.000.000 , En las muj eres
quedar incluida en la proyecci ón rna rnográficn. Un paréu- cn tn..' 50 ~ 59 año s . e s te ri"'!'o go di :-.minllYc hasta I1ll'l)OS de
Quima m ama ri o d enso puede ocultar la visuali za ción de la 1 pCH" cada 1,000.000, En p a cicntce de mavor celad . se
111<I:-.a, La t écnica radiográfica puede ser subópiima par a la o bserva u na disminu ci ón progl'c!'. i\'a del rie...'sgo l ~ ,
\,is llalil¡tci{m de la les i ón . El tipo lUmOT~1 conc ret o pu ede Este rÍL'!'.go te órico deberla co m pa ra rs e C O I) el rit..':-.go de
no ser visible marnogt-áficamcntc. o puede cxivtir IIn e rror m orir por UIl ca nc e l' de manta espont á neo. qUl' podría Sl.'r
de lec tu ra vn la interpretaci ón de la mamografía. Hay que de. aproximadum entc. 700 por millón d e mujeres entre
d e s ta c a r que una mamografta ncgu t iva no dchet-Ia ser 40 ~. 49 afio!'., ~' de 1,000 por millón en muieres entre 50 y
ób ice pa ra proseguir la cvnlnacion diagnóstica de uu u 59 añ os. E!'otl.' ries go aumenta d e manera conttnuu a mccli-
m a sa cl íni camen te palpable. da que aumen ta la ed a d .
Alg u na s neo p las ias de m ut u a s u rg irá n en el In te rva lo
en tre la s ex p loracio nes d e c ri b ud o. E l n úmero d e es tas
Utilización de otras técnicas de imagen
ncoplusi u-, de ber-ía depender de la Frecu encia del e..T iha do ,
Los cú lll'c rcs d c in tc rva lo tiende n a :-iL' r m á s ¡l\'anzado:-. L'n
en el cribado del cáncer de mama
ellIlOIlll.' lIto del di a g nó sl ico , L'U co m pa ració n con los diag- La mal1log:l'afía l.'S la ú nk'a tl'(' nÍl.'¡t d I.. ' imagl'll qUl' di s m i-
nost ic a dos cn el c ri bad olO, PUl'de que Sl.'an más a grl'S inlS TH I~'l.'la morta lidad por ní.lll'l'l' d e mama al utilil.¡lrsl' en d
biolúgi caml'nte, ¡\ d e m á s, una mamografía negativa Pl'l.' - c r iba d o d t..' lIlu jL'rcs a s in to má tica s . Est án in\'c...'stigándosl.'
\·ia , o h, c o n s idl' ra ció n de qUl' se re¡,lizanl d c r iln n !o d e otras téc..'llicas para su posibk' lItiliza ci 6n e n d c r ib a d o ,
manera re gl llar, plll'de desinccn1i\'ar a I¡I p.u,'i e nt e a la 110 m p¡u1 iculanllentl.' en m u jeres de alto l"iesg.o,
de.." busc ar asist l'n cia m édica inmed iata POI" u n nódu lo Vari os l.'Sllld io s ."l'ali lados c o n padl'nll'S d,,' una sola
mamario encont rado en d intl.'n:alo enll'e lTibados, Lo s in:-.tituci ón han demostra do qUl'la l.'cogl-., fía dl.' (Tilxuio dl'
Ill~dicos debL'rían insistir en que c ua lq u il.' r nódulo mal1l a - la IOHllidad d c la mama pUl.'d,,' d etecl¡:U- pL'qu,,'lias neopla -
ri() rl'quiLo!'l' óltl.'ncibn inmediata , in dependiL'ntc:ml.'nte dl.' si sia:-. irl\"a ~i va s no palpablc:-., no \·bt¡\s l.'n la Illamografía . L;:l
la pac iL,nt e tiL'nL' una manlOgf~fía l"cciL'ntl' ne gali\'ól , ta:-.a dc p rc\'alencia d e f1l.'oplasias \·istas s{llo POf"l.'l'ogl'¡lfía
,,'s (k" apl'lI\ imadamcntl.', 3 l.'n 1,000, pero d \'alor prl.'di eti-
\'0 positivo dl' la s biopsia !'o hasada:-. exclusi\'amente...' l'll la
Riesgo de radiación
l.'l'o grafía l'S, apro \il1ladaml'lIlc la mitad d d l'OITl'spon ·
Sc ha dOCUTllL' lItóldo u n aUI1ll.' n to de la s lIscl' pli hilidad para di e n te a la s biopsi~ls dl.' Ia !'o Ic si o ll"'s d c scuh iL' rt a s por la
1'1 C¡í. IK'l' r d l' n lal1l ~\ L' Il la s muj e rc..' s cx pucs tas a ck'va d as ma m()gl'a fía 15, La l'('()g rafía l'S a lta llll.'1l1l.' lk'p"' lldiL' ll1l' dd
do si s de rad iac ió n ( 1 a 20 G....,), La s s u pe rvi\'i e..' n le s d e la s l.~ .\plomdor~· dd equipo." h." nlica 1I1ili zZldn s l.' 1I la l' \p lo ra -
l.'.\plos io ne s de bo m ha s a l61llicas en Ja pún , l¡ts MHl1l.,ti das a l:ic'm, SL' l':-'Hh1 rea lizan do l.'sttld ios IlHllt k ('nt l'Íl.' o s dl,dh,'a-
1'¡ld io ll.' I,¡¡p ia y la s pacientes de los sanato¡-jos soml.'lidas a dns ¡t la e\ ,..duación ud \,.do r dia gn ó s ti co par"a c á nce r de
mú ltipk's lluoroscopi¡ls p..lI'¡\ I¡l monitorila ci óll dellrata- mama de la l.'e ngrafía d e toda la mama , asociada nm la
miL'nto antitube rculo:-.o pl'l'selllan, todas ellas, un aumen- mamografía , l' n co m pa rae iú n e(,n la m amo gr¡lfía ai slada,
to d e la in cidenci a in cn.:m e nt~tda <.le c á ncl' l' dl' l1l ~tJna. en las [Link]..'I'l.'S co n liesgo l' k'va do .
Eslos datos han planh..'ado illlcl1'ogallles sohrc los T"ÍL'SgOS Lo s m 'a nce:-. tecn il.'os hall l'C Uld uc ido a un a u m e n to dd
rcku.:ionados co n la s baj~l!'o dos is de radüld6n I'l'd hidas al inter('s po r la R\l e..'o mo po :-.i hk' tl."cnh,:a d,,' c ri ba do para d
rl-ali z"lr l1lamogl~fías dl' cli h¡\d o (a pro ximada me nt e , 2 mG~· cá ncer dc m am a l.' n u l'tl.'nn il1adas poblaciones, Los da los
¡1()I' pn)~·e..'l'ci 6n) , rl'cil.'nt l.'S !'. ug il.'r en qUl..' la R ~l plll.,t.k' I'l.'\'dar Il's iolll's qUl.'
Un eSllHlio c.: ontrohtuo sobre los cfectos d e la s dosis pasan Uesalll.'rcihiJas l..'n los l.'sludios mam o g ráfi cos co n-
baj as dc I,¡,di a c ió n , como las rcdbi<-hlS all"ealizar la mamo- \'e nci o na le s e n la s ma ma s radi()gr[lfil.'am l'l1ll' d l.'ns¡ls, El
gl'¡lfía, reqll cridan g l-¡¡ nd cs números de mujC'res ta nto e n el cos te de la Ri\l ~'I a neces ida d d" utili za r"con ll"asll.' proba.
gn lpo dl.' e:-i tu dio como e n el g r u po co nt rol. Se rl'qlll' ri rí a bl eme nt c illllll.' d irá n s u u tili / a ci ón co mo hl' lTa m il' n ta dl'
cerca d c 100 m ill o ne s d l~ paci l' ntes e n cad a g r u po p a nl criha do pam la población gl.' IlL"-.11. pl.' ro la té cn ica e..'S ú ti l e n
conscgu ir dat<ls l.'sta díst ica me n te s ign ifica tivos, Está c la ro c asos particula re s, como l.'n la s ll1 ujerl's Coll un r il'sgo de..'
.1p S.1 p l~ P !1I 11 sn l U.1 op n /.!1!1I1 [\1:10./ o i u u d [dP 1l1}ClUCI · lI ~ I ! .J I ! ! l m.l ."l p "'!SOP ... e lle t! ...e l...;lI1U\:."l S " lI ."l.\ ~) ! S !~ l ll S.1.1."l!ll Ul
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1!.. I1~U .1....11:/ !1!111 uo po u d u u e,1.1 1~p tl!~ I ....1 ..o.") Pl~) IO ! I)l!.. 1 s ( lu !n h .1 1~ 1 !S .1I~ 1l! IIl.l ."l P p .'1p.~ IlU [Link].").1 w l ·1I."l<l I!1l1! .1p 0 !pI11 s."1
e0 1 'l~lII !1d~l eH l!.ltln UWUl 1~ 1 1~ . ICd 1'~! ':>I~d s.;1 U9 !,)1l10 ....o.r t~ II '~ .'1H I."l!nil!... OUlO,) t~ U C.l i5 0 .:'l .1 e l l~ ."l! plI ! .1... o p nll.1lU I~ ·,' III ."lP
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."lp.1Itd I:HI!.ltlOIlIUIlI CI ."l l1h 0IW.l ISOlll."l P lIc q SO!P I1 I....1 "'0 1 U.1q .1p .11111 Jl~ ."llu ."l.!J «o J o u ~uwd " p Inu.h .1.1 d.1}f ·!!l UCIU .1p
O.l.1d · ' ~ H I !.. I ¡fo U Il !l U t~ 1 ') P p ep!I !'-l!su."l'" ell~ I!IlI!1 ·S.111."l.\ (}!" "'Vtu .t.n lJ~!.") 1.11'1 '/ 0 .[Link] U ~)P,"l.)).1 p el l~.n~u ! ~ ,1 ! 1I . 1 ~11 .(() !.1 1l1 I ~I o p U.1!S
...."l.l.1!11I11 ... e l ti.' ."l11l.111 ."[Link] ~!~ UI "'."l."ln h ·os u."lp o peLUetu 0 P !f.11 CI.1U!JU0.1 eH ,~·uJ() U1m u e l ·Ol 11.1U lf H ll p .lOd ·O<l.H!'-¡llI ."l II!S
p ."'11111 1lI!..1.1P!"'UO:'l U ~l! qU I I:1 ";01-l."'I,-1\:."ls o u n;l IV · 1:!J l~.I'iiOl U m tl ' 1~ 1lI 1 ! 1lI .1p .I.1.1lI!!.") 1.1P U ~)p .1."l J,1 p 1!1 ,\ O ''')!I ''' ~)lI ii' I~ !p I."l U."l IIVP
CI .1p 1~ . \! I-"l!J I "' ."l.1 1I 9 ! ."l I ! /!1!111 1~ lIn ."lp . ( O .\[Link]~ 1I1~ .\ '( "'o~lI! Oí -1~/. !I !1l1 11... 1!..I Cd SCpC! PI1IS."l op u."l!S U!!I....") U ~1 !'- I'I WI :::>.1. I ~ I .\ S!S
"'0 1 ."lp ...;[Link] .11ll S."l.1.1!1\1II tl."l t1 .1 .J ."l. It~ d e e UJe u I .1p S,"l. I,"l.1 -.l I Il J SO ll ( O l l~ 1 ·.13 d I~ I OlllO.J · U .11l 1~ 1 1l ! ,' p "'CF10 lo u,)."l ) "'C.1I0
- ti !~:l s e)1.11'1 -"lú I 1"P "'c lll.'tll) ...."ltl.;1.\ (}f S.1.1 ,' f1111l ... t~1 11.1 t~ ll ll ! IU ~1 p '<J [Link] ", ;l d n ...
.I¡l.1Uy.1 .11'1 C!."l1l."lp!.1U! I!!eq CI 110 .1 s o p m ,!q lUO.J 'SOICP SOlS3 o v/i)S I FIP e pp e l ~p O¡ÜCI C) ( e ()pe lll lll ID I: I ~ U l e Ul .11'1 . 1 .1 .1 11 !~.1

e!Jewew e!60ID!peH m
 Técnicas de imagen de la mama 569

ma mogmtíc . la mayo r dist ancia e ntre la fuente de ray os X núm ero de ex ploraci on es : la ca paci dad dc..· reali za r procesa-
y la lnr a gv·n , y la s pa nt a lla s es pecia les d e a lta resol uci ón m ient o de la imag e n. lo c ua l pe rmit e d ism inuir las r...-pc t l-
co n inl e-nsiflcaci ón ú n ica utilizada s con un a pel ícu la de c lo nes de mamografías m...·d ia nte la o ptim izac i ón d el brillo
e m u ls i ón s imp le c o n u-ib u vc n a la c reación d e im ágen e s y del co ntra ste: o tros a lgoritmos de procesam ie nto d e la
co n elevada res o luc i ón. image n , q ue pueden dar lugar a u n mayor realce d e de tc r-
Tod a s la s un id ad es de m am ogra ff a est á n equipad as co n mi na das carac te rís ticas . como las II1 k l-cH..' a lcific;ll' iOlll.·S: la
pal a s d e co rn p re-s l ón qu e com prime n la ma ma co nt ra e l integra c i ón d e la det ecció n as isti da por ordenador y de los
c hasis d e• la pla ca . Po r d ife re n tes ra zones es esencial un a program as d e softwa re pa ra el d iagn{):"i tk (): nlm accn a m icn -
bu e·na com presi ón d ...· la ma ma pa ra co nseguir una mamo - lo e lectrónico . elim ina nd o 1;, perdida d...· pl a ca s y la ncc cs l-
gra fía d e a lta ca lid ad . La co m p res ió n esparce la s es tru ct u - d ad de u n almace na mi ento físic o de las m isma s: ~', por ú lti-
ras mamarlus superpuest as de modo qu e la s ve rd a de ras mo, la posibi lid ad d e la tele rra d iologta.
masas p ueden se r di fe re nci ad as de las sombras de su ma- Au nq ue existe n ve n tajas técnica s de la ~I Ilec. los cnsa-
c ión qu e s v• produc...· n d e b ido a la superposic i ón d e pa l-Ies ~'os clín icos in iciales no han demost rado UI1 aumen to c..'11 la
b landa s . U\ e-o m p rc s l ón inmovil iza la mama de modo que tasa d e· d e tc-cción d e neo plas ias co n la ~1D CC e· 11 com pa ra-
se mi ni mi za la po sible borrosidad oca s io nad a por mo vi- cló n co n la rna mogru f'ía convenciona l. La tecnolo!-!Í;, d e· 1;,
mi entos de la pa ciente. La distorsi ón geo mét rica. o cas io- MDCe est;Í en sus in icios . Es proba b le 1I11'" su perf...« c lona-
nada por 1<:\ d imensi ón fin it.., del pu nto focal. se mi n imiza m ient o futu ro d é lugar a un os m ejore s r'e-su ltados cl ínicos !".
ac ercando las es truct uras mamarias a la pelícu la . La com-
presión hace que la mama pase a ser ca si un ifo rme e n s u
Control de calidad
groso r d e• mod o q ue la de nsi dad ra d iológica de los tej id os
ce rca nos 4.1 1 pezó n S e-r á s im ila r a la d e• los tejidos ce rca no s Es re s ponsabilida d del rad ió logo ga ra nt¡z...trquc e-n su uni -
a la pa red torúc íca . Pu e-d c d ismin uirse la dosis d e ra d ia- d ad se reali zan e xp lo rac io n...·s d e im age n ma m a ri a de la
ci ó n co n la a pl icnci ón d e u n a b uena com p res i ón . Una m á xima ca lid ad . De be n c u m p li rse to d o s lo s es t ánd ares
mam a a de lgazad a n..-q u tcrc meno s fot o nes pura su pe ne- o rd ena d o s po r el Ma m rn og ru p hv Ou a lii v S tu ndurd-, Act
un ci ón . Tambi én di smi nuye la ut e-n uuc l ón d el ra yo . (M OSA). Estos es tá nda r-es ha ce n re fe re nci a ta nt o a la s
Algu nas mujeres e nc ue n t ra n d csagru du blc la co m p re- m a mogra ffas co nvenc ionales co mo a I ~\ M DCe . El ¡\ 10 SA
s ión . pero la m ayo rí a pu ede to le rarl a tra s ex plica rles s us se in cl uyó en un a ley de l Co ngrv·so v· 11 1992 para as ...-gura r
benefi ci o s. Dura n te 1..\ m a m ogra ffu d e ruti na , la TTWl11 a s e q ue tod as las muje re s tc nga n un co n tro l uuuu ogr áfico óp ti-
...-om p t-im c durant e u n o s po co s seg un dos , m icm ra s se mo . La ley exige qu e ca d u ce n tro S"'~l ac redi tado porla Food
expo n v• cad a pel ícu la . M u c ha s u n id ad e·s est á n e-qu ipn d a s a nd Dru g Adm in ist ra ti o n ( r DA>. Est á n cs u p uln dos lo s
CO l! d ispo si tivos de co m p res ió n a utomát icos de 111 0..1 0 q ue es tá nda re s c sp...-ctfi co s para cl pcrsoual (rad iólogos, t écn i-
e l t écn ico p u ede aliviar la pres i ón in mcdiauuu c n te des - cos y físicos ), eq uipo uti liznd o . d osis d e radiac i ón y prá cti-
p ués de I ~, ex posició n. cas de con tro l de ca lidad . Una n 'z obt e n ida la acr...-dita cién
Ot ro s Fa cto re s q u e se d ebe n co ns idera r ta m b i én so n d e la FDA, de be c u m p lirnc ru a rsc IIl1a revis ión a nua l por u n
im port an tes e n la rea lización de ma mografíus d e a lta C; \ Ii · físic o , d e modo que pu ...·d a gnra mi za r-,...• qu..' el ce n tro siga
da d . És tos incluyen o t ra s carac te r ís tica s d e los eq ui pos. con ta ndo co n los es tá ndares d..' ca lida d y ...-qu ipo. Todas las
(,: 0 1110 el tipo d e ge ne ra do r d e ra yos X , la filt ra ci ó n dd ra yo in sta lacio nes que rea [Link] ma mog r¡,fj;ls so n ins peccio n a·
y la ut iliz aci ó n de rej illa, así co mo las co mb inacio nes d ...• d as a nua lme n te pu r un insp ...·"'· tor (k' la FIJA. C;td a ra d iólo-
pan ta llas de intensificaci ó n de la placa y el s iste ma d e pro . go q ue in terp n:ta mamogr"afías lid )l' l's tar ...·o ll1 pleta nll' n t..~
cesa m iento d c la mis ma. Tod os estos factores s...~ in tl·lTd a· informad o d e la s regul a ci o n ·s d ..· );\ ~ 10 S A . L;, falt a d e
ci o na n y dch ...·n o p timizarse para p roduci r pla ca s d ..· la s c u m plim ie nto de la ley puede r· ·su ltal' ...· 11 ~a nc i l )J1 1.'~ () inclll -
ma mas lécn ic;\IIl...·n le ..u.:epHlbles . ~o ...· 0 );1 c1auslll"ad e la instalac iún d ...· 111 ;II11 ogl~\ f í;\ s .

Mamografía dig ital de campo completo Colocación de la paciente par a la mam ografia
de cribado
La s uni d ad es d c mamografía d igita l d e ca m po co m p leto
( ~1 D CC) est á n d is po ni bles co me rci a lm e n le u esd e el a fiO La l11 a l11 ogl ~, fj a pucd e rea liz4.l1'Sc CO I1 la pac ¡"'l1le ~"" n l a d a o
20 00. El posi ciona mk'nto y h, co m p l"Csió n de la ma ma pa ra d e p ie. La ma yo ría d e u n idades dc ma m ugr;lfía prefieren
la ¡\ 1DCC so n los mi smos q ue pa ra la mamograJía con placa la posici ó n d e p ie porqu e cl lo pel"lll it...· u n flu jo dc pacien·
de pant all a . pe ro la M DCC li tiliza u n s is tema elect rón ico tes m i:Ís l"áp id o y resu lta m en os m ol est a. LIS p;lCk·ntes so n
pam la ca p t lll~' de inKlg(:n y su prese n taci ón . TIene un con- ca paces de apoyarSt~ so hr...· la un idad ...· n un mayor g l";"ld o
trasle de supcdor reso lución co n u n ra ngo d iná m ico igua l c ua nd o es lá n de pil.' y, de es te mo do , p...· nnile n q ue lII W
o mcjor que la ma mogra ffa co n p laca de pa nta lla. La reso - m ayO!"porción de lo s tej ido s post el"Í()I"cs d e la ma llla Sl'a n
luci6n es paci a l es 11Iel10r co n la MDCe , pero su mayor reso - incluitlos en la image n. Es pos ib le re..,li l.4.,r );, nm mogm fía
lu cÍ<ín de co n t ra s te pe rmi te igu a lme n te la o b te nció n d e e n po si ci ón dec lrb ito , I)(,,'r-o n ,'su lta d ifici l. S u Ulilizaci(í n
imágl'nes d e a lta ca lidad . La dosis dc I~uliaci ó n d e la MDCC debe ría lim ita rse a si tu acio ne s especia les .
es co m pa ra ble a la de la mam ograffa de plac",...· n las nmm as Ge nera lm e n te se u tili za n do s p n )y...·lT ion...·s pa r;\ h\
Ix' q ul.'il as . pe ro pu ed e se r 11Icn or e n las gra ndes. Las \'en ta- ma mo g l'a fí;l tic cl"i b;u lo e n Eswd os Un ido s. Vari os pa íses
ja s d e I ~\ MDCC so b re la co n ve nciona l son la a dquis ici ó n e u ro peos ut iliz..l n tina p royecci {111 m ...·d io · la t..· ra l o b lil'ua
más l'<1pida d.., imü ge nes , lo q ue pe rmi te reali za r u n mayo r (M LO) única pa ra las e:'I\ p lo rado nl.'s d e c r ibad o , p...· ro las
570 Radiolog ía mamaria

a ut oridades ame r ica na s han demostrado qu e las explo ra - Una ma mogra fta MLO a dec ua darnc ute posi ci on a da
c io nes co n proye cci ón única pueden ocasion a r u n excesivo deb ería most rar el m úsculo pect o ral mayo r por debajo del
n úmero de pacie ntes re lla rnadas para realizar proyecc io nes niv el de un a línea tra zad a perpend icul a rm ent e a l múscu lo
a d ici o na les . Cita r de IlU CVO a mu chas paci en tes pu ed e oca- que a traviesa el pe z ón (línea po ste riordel pezó n ), El pe z ón
s io na l' tinos costes y lin os nivel es inacep tables de a nsiedad debería enco ntra rse de perfil. de m od o q ue pu ed a eva luar-
de las pa ci en tes . La s proyecci ones es tá nda res para la rna- se adec uad a m en te el á rea s u ba re o lur; El pliegu e s ubm a -
mografia de cribado so n la M LO y la cra neo/ca ud a l (Ce). ru m-I o deb e ría ser vi s ib le para a se g u ra r qu e la porci ó n
Proyecc íonMl.O , La proyecci ón MLO, cua ndo se po s i- in feri o r de la ma ma ha q ue da do vis ible (P ig. 2U.2 ),
dona ud cc u uda mcu tc . ex po ne la m á xim a ca n tidad de tej í- P royecc i ón CC . Pa ra la proyecci ón ce, se d is pon e la
d o ma ma r io . Es la proye cción m ás út il en rnamografía. En unidad en posici ón vertical , de modo q ue el tub o d e ra -
los pa íses q ue reali zan e! c ri bado co n un a p roye cci ón yo s X es té perpe ndicu lar a l suci o . Los fotones se d iri gen
ún ica . la MLO es la preferi da , Para reali zarla , el tu bo de desd e el á nodo , co locado c n posici ó n s u pe r io r a la ma m a ,
rayos X y e! c ha s is de la placa , que es tá n fija do s e l u no al ha st a la p la ca , de bajo de la ma rnn . La mam a s e co loc a
o tro, se despl azan a un á ng u lo q ue se s itú a pa ra lelo a la sobre el c has is de la pla ca . se es tira e n direcc ión a nterior
orien tac i ón del m úscu lo pectora l mayOl' de la pa ci en te. El )' se ex tiende hori zo nt a lm ent e a nt es de ap lica r la su pc rf'i-
t écnico cuenta con fl exib ilid ad para es co gerel á ng u lo más cie de co m pre s i ón so bre la s u perficie s u pe rio r de la p ie l
a decuado pa ra que la rna vor can tidad de tejido ma m a r io ( Fig. 20 .3). El pezó n d cbcrfa es tar, de nu evo, de pcrl'il . La
pos ible p iu.-da se r ex pu es ta . Est e á ng u lo s uel e s itu a rs e pared torá ci ca d e be rá d es ca n sa r con tra e l c has is d e la
e nm .' ..JO" y 60" desde la hori zo ntal , pla ca . Los m a rcado res q ue ind ica n d iado explo ra d o y el
Se pide a la pa cient e qu e re laje su brazo y los m ús cu los tipo de p ro ye cci ón deberían co locarse ce rca de la piel en
de su t úmx. y qu e se a poye e n la máqui na . Se sitúa la mama la s proxim idades de la ca ra la teral de la m am a .
sobre el co nt e ned o r d e la pla ca , ap licando co m p re s i ón Al eva lu ar la mamo gra fta ce, puede a s egura r se q u e
desd e la di recci ón supe ro rncd ial. la m ism a di re cci ón desd e la proyecc ión es ó pt im a c ua ndo el múscu lo pectora l s e
la q ue se ge nera n los ra yo s X. De be es tira rse la ma ma e n ve cc n tra lme n tc cn la pla ca y el pc zón e s tá de perfi l
d irecci ón an terio ry extenderse en di recci ó n superoinferio r
ta nto co mo sea po si ble co n el o bjeto de m inimizar la su pe r-
posición de est ructu ra s y maximi zar la ca ntidad de tejid o
expues to . El pezón deber ía qued a r-de pe rfil, La co m presión
debe a plicarse vigo ro sa me nte ( Fig. 20. t ). Po r c o n ve nc i ón ,
en la provecc i ón MLO se co loca un ma rcador cerca de los
tej idos a xila res de la ma ma pa ra ind ica r el lado (derec ho o
izqui erdo) y el tipo de proyecci ó n.

111111111111111111111

FIGURA 20 .2. Proye c c i ón ~ llO n o rm al de la m ama izqu ierda .

FIGURA 20. 1. Posicionam ien to de la p a c iertte p ura un a pro - El m ús cul o pec tora l (flechus bla nca s ¡ se ve d esde la axi la has ta
ye cci ó n ,\ U.O, {Rep ro d u cid a co n permiso d e Gen eral Elec tr ic d ebajo del nivel d e la línea post erio r del pezó n, El p liegu e in fra -
Medi ca! S....stcms, Mll waukcc. wt sco nstn .) m arnur¡o (l inea Cllt1'm/a ) se ve bie n , y el pe zón est a d e pe rfil.
 Técnicas de imagen de la mama 571

-'
FIGURA 20.3. P n s tc io n um lent o d e la p a ci en te para U IlóI p ro .
yccc i óu ce. ( Reproducida ron pe r lIli ~o de Hologic luc.. Hcdfo rd .
M a ss~ H: I Hl S l· l ts . )

(Fig. 20.4 ). El m úscu lo pectoral puede se r visu a lizadoen la FIG URA 20.4 , P roye c ci ón ce TH II'u,,-,1 d e b. 11141m<l Izq ute rd u,
provccct ón ce C'1l , a prox ima d a men te. c1 30% de pac ien tes . Aprécicsc que el p ez ón l'S t {¡ de perfi l .\' qu e el 111Ü Sl 'lI1 o pec tora l
(¡1t'C/'(H) se ve posteriormen te. indicando la c'l pli l1l<l visuulización
Un m étodo alt ernativo de gara n tiza r la visuulizuci ón "pro ·
del tejido mama r io"
p iad a de lo s tejidos posterior,..·s L'S medi r la d istancia desde
l." pc lim ha st a e l límite dclu placa a t ra vés de l eje ce nt ra l

de la m am a. Es ta d ista ncia no d ebe rla diferir e n mu s de

I cm d e la longitud de la línea post eri or del pe zón , la l S i hay di spo n ibles mumo gru ñ us p revias . d eb erían corn -
co mo se d ibu ja en la proyecci ón ~1l .0 . pararse co n e l es tu d io a ctual . d e modo que e l ra di ólogo
pu eda eva luarlas a la búsqueda de cualqui er cam bio en la
aparicncia ma m o gráfi ca d e las ma mas. A su \ 'C Z . puede
Interpretación de la mamo g rafía
eva luarse la es ta b ilid ad de lesi ones dudo sa s ¡U.:HW1l's.
Pa ra Sll Inte rpretación. las ma mog raf'ías ce y ¡\ H.O de be- En la m ayo ría de las unid ad es . Sl' p ide a las pacie n tes
dan verse sunului ncamcmc e n una di sposición es pec u la r; que com ple te n un breve formu lario de histori a q ue incl u-
Ello permite a l radió lo go a p reciar la si m etría de las ye preguntas relevant es respect o a la sal ud mamaria y e l
m a m as. L 'l.S condicio nes de la visu al iza ci ón so n ex trema - riesgo de cáncer, El conocimien to d e hl his toria d e la
demente importantes pa ra la óp t ima iru crp ret a ci ón . La pacien te pu e d e ser d e ayu da pa ra eva luar el pot enci al
habitación debe te ne r poca luí". a m bie n te, Todos lo s ncga - m uligno y la probabi lidad de di a g n óstico de u n halla zgo
IOscopios adyace n tes debería n estar a pa gados. Los al ter- mamográfico part icula r, El riesgo d e mal ign idad es m uc ho
nadorcs d e p lacas y los ncgatoscopio s es peciale s pa ra mayor' e n lIIHl m uje r dt.' 60 ¡ Ul 0S q ue e n un a d e 3D, n a
m a m og ra f ta p ue de n hace rlo de mane ra a utomátic a , Si se m ujer co n h istori a pe rs o nal o fa m ilia r cerca na d e cánce r
ut iliza n alterna dores de pl a cas y ncgut oscoplos es tanda- de mama prese nt a un rl cs go mayor d e d esarroll ar ma lig-
res , se P UCOl' u til iza r pel ícula ve lada pa ra tapa r y cnc ua- ni dad . 7" la In te rpre tac i ón d e lo s halla zgo s ruam o gráfi co s
dru r evitando la lu z no desea d a, d ebería ind ividu a liza rs e e n co ns o na ncia co n e llo, OU'a
Dehe ría ut iliza rse uu n lupa pa ra exa mi nar ca da placa a l in formaci ón. como e l an tecede n te de biopsi as qu irúrg icas
c o m p let o. De be rev isarse lodo e l pa rénqui m a visi b le {k o d e tc rap¡ a hormonal d e sus t it uc iú n tambi én d e be rt e
man e ra s lst c nuu ica co n rn a gn ifica ci ón, Ello pe rm ite la ten ers e en cu e nta e n la intcrp retnción d e la mamogrnfía.
v ixu nlizaci ón de mi c ro ca lci ficu c io nes m inúsc ulas. yase- La correlació n co n la exploraci ón Física tamb ién es d e
gu ra qu e' e l radi c'llogo ha exam ina do tod as las part es d e, la ex tr e m a impo rtan cia para minimi za r e l n úr ncro de In for-
ma ma vu det alle mes fa lsa m ent e n egat ivo s , Tod as la s les io nes pulpahl es
Para la In te rpre tac i ón de la s MDCC debería n u tilizarse deberían marcarse 7" eva luarse mamo gráfl cnmcntc . Las
es tac io nes de, trabajo co m pu rari za d as. Son esencia les moni- proyecciones espec iale s pu eden vis uali var les ion es pa lpa-
lo res de alt a resoluci ón co n ca pac idad (k, rna gni fica ci ón, blcs q Ul.' se prese nta n e n loc al iznc ioucs 110 iu c luidus en la
572 Radiología mamaria

ma rnogra lta es t ánda r, El ra d i ólogo ta m bi én p uede asegu- Se pu ed e co nsegu ir la carac teri zació n de un a a no ma-
ra rse d e q ue lu m usa pal pudu corresponde a la ano ma lía lía med iant e la co m p re s ió n loca lizad a y la s proyecci o nes
ma mo grá f'i ca . La s áreas d e teji do as imé t rico apreciadas d e rna gn if ica c i ón . La pla ca d e c o rn p rc s t ón m iliznd u es
mam ográfi ca m ent e p ued en ser cx plorudns en b us ca d e muc ho meno r q ue la q ue sc lisa e n las pro yecc io nes es tá n-
a no ma lías palpabl es , que pued en co n vert irlas en más sos- d a res . Po r e llo . p ued e a plicarse u na fu e rza s u pe rio r, lo
pcc ho sus de co rres po nd er a ma lign idad . qu e d a luga r, por un lad o . a u na m a yo r di s pe rs i ón d e
Lo s s ignos rnurn ográ ñc o s c lás ic o s d e ma lign id a d so n cua lq u ier teji do s u pe rpuesto y. po r o uu parle , a u n accr-
las masas es picu ladas o las agru pacio nes pleo m órficas de cn m ie n to d e la a no m a lía a la pla ca, co n e l res u lta do d e
m icru ca lcificac io ucs . S in e m ba rgo. só lo e l 40% d e los car- u n m ayo r de ta lle . La m a gn ifi ca ci ón ta m b ién p rod uce u n
cino mas ocultos se present an co n es tos hall a zgo s!". En el m ayo r d et all e . lo q ue per-mi te u na eva luac ión Ill Ü S ad c-
resto de los casos, se encuen tran signo s m ás su tiles o ind i- c ua da d e In mo r fol o g ía d e la s m ic ro cal cifi ca ci ones y de
re ctos d e m ali gni d a d . El rad i ólogo d eb e o bservar ca d a los co ntornos de la s masas.
ma mogra fía co n gra n cuid ado, u tilizan do todas la s técn i- Las masas b ien d e fini das o parcia lme n te vis ibles pu e-
ca s d iag nó st ica s di s pon ibles d e m odo q ue se m in im icen den eva lua rse po r eco gra fía . El más ha bitual ment e u tili za-
los d ia gnós tico s fa lsame n te nega tivo s. Est o d cb c cq ui li- do es u n tra ns d uctor m anu a l d e ga m a l inea l y ul tu fre-
brarsc co n la necesida d d e mi ni m iza r los diagnó sti cos fa l- cuenci a ( > 5 Ml lz). Se reali za una eva luación diri gida de la
sa men te posi tivos . Ca da vez q ue u na pacien te se so mete a a no rnnlla rn a mog ráfl ca rnen te visi ble. Los quis tes s im ples
un a biopsia q uirú rgica se p rodu cen cos tes fin a nc ieros y so n fác ilment e d is tingu ibles d e las masas co m plejas o sóli -
e moc io nales. as í co mo riesgos. d as. Es ta di ferenc iac ió n es ex tre mad amen te im porta n te ,
pu esto q ue los qui s tes si mples so n siem p re benign os y no
re q uieren más es tudio, mi en t ra s q ue las masas no q u fsti -
Evaluación d ia g nóst ica de las ma m og raf ías
cus pue den co rre spo nde r a neoplas ias.
no conclu ye nt es
En la mayo r ía de casos , In rnamografta d e d os pro yecc ío -
ANÁLISIS DE LA MAMOGRAFiA
nes p ro po rcio na rá u na in terpretaci ón co ncl uye n te, pero
cua nd o lo s res u lta dos de la ma m ograffa no so n dct c rm l-
M asas
nan tes, se rá p recisa u na ult erio r eva lua ci ón . p ro...-ccc io ncs
ma mográ ficas ad ic io na les {Ta bla 20.2}20 o u na ecografía La eva luac ión co m ple ta de un a ma sa visible ma mog rñ f'i-
pam la c luri fic nc i ón d el caso. El est ud io de be indi vidua li- ca mc n tc , po tenc ial men te mal igna , req uie re va t-ios pa sos.
za rsc pa ra cada s ituaci ó n co ncreta . En prim er lu gar, el ra d ió logo d ebe d ecid ir si la ma sa es
Ot ras p royecci o nes d ifere nt es d e las MLO y ce es tá n- rea l o no. La s mam as d el-ec ha e izq uierda deben scr co m-
da res puede n ayu d ar a visuali zar u na le s ió n q ue ún i ca- pa rada s cn cada proyecci ón .
ment e se a p n.-. c ¡n en un a de las p royeccio nes clásicas o q ue La mayo ría d e mu jeres tienen u n pa rénq uim a mzo nn-
queda oscu n..-c id a po r el pa ré nqu im a ad ya ce n te . Las pro- blcrn cnt e s imét r ico . Sin em bargo , por lo men o s el 3°!,. de
ycc c io ne s tan ge nc ial es d e la p iel pu ed en u tili za rse para m uj e res p res en ta n áre a s d e teji d o m ama rio a s un étrl co .
es ta hlcccr la lo cali zaci ó n d érm ic a d e ca lc ific a ci o ne s o pero h istol óg ica m c nt c normal. 1\1inte nta r di st ingu ir e nt re
ma sa s su pe rficia les. La s a nomalías d érmi cas no corres- el tej ido as im ét ric o normal y u na verdad era a no ma lía , el
pon dc n a ni ngún cá ncer de ma ma . ra d iólogo d eb e co nsid era r las cru-actcrfs ticus mamog rá fl-

• TAB LA 20 .2 Proyeccio nes para el diagnóstico mamo gráfico

Pro yección Abreviatura Propósito
l ateral 90" Ml lmedio lateral}o Visua lizaruna lesión localizada en una proyección
l M(lateral medial) Demostrar lecheo calcio. debido a sudependencia de la gravedad
Compresión focal Determinar si la lesión es real o una sombra por suma ción
Compresiónfocal M Mejordefinición de los márgenes delas masas y morfología de las
con magnificación calcificaciones
Craneocaudal exagerada XCCl Mostrar lesionesen la cara más externa dela mama y enla cola axilar no
vistas enla proyección CC
Visión enhendidura CV(cleavage viewl Mostrar lesiones profundas enla mamaposteromedial noapreciables en la
proyecc ión CC
Tangencial TAN Verificar laslesionescutáneas
Mostrar lesionespalpables oscurecidasportejidosdensos
Proyección invertida RM (ro1ledmedian o Confirmar lesiones verdaderas
Rllro1led lateran Determin ar la localización de laslesiones vistas en una proyección. apreciando
cómo cambia su posición
l ateromedial oblicua lMO Mejorar la visualización del tejido superomedial
Mejorar la visualización tisular y el confort de la mujeres conpectusexcavatum,
esternotomíareciente o con unmarcapasos prominente
Desplazamiento del implante ID limpIan! desplacement) Mejorar la visualización del tejido mamario nativo enlas mujeres con implantes
 Técnicas de imagen de /a mama 573

cas de la s m asa s. Éstas ti enen bordes co nve xos y a u m e n- gráfica me nte vis ibles y sus simi litu des o d iferencias. Debe -
ta n de dens idad ha ci a el c e n tro de la s mi sm a s. Dist o rs io- rían com pararse rna mograffas previas co n la s im ágene s
nan la arquit ectu ra m amari a norma l, Las masa s verdade- ac tu a les para b usca r n u e vas m asa s o u n aument o e n el
ras pued en verse e n m últip les pro ye cciones, y persist en (a m a rlo d e a lguna de e llas. Resu lta im po sible evaluar una
vis ib les cuando se lIlili za com presió n foca l ( Fig . 20.5). carac te rí s tica d e man en! indepen d iente de la s o tra s.
El pa ré nquima m ama rio as irn éu-ico pre senta un a ca li-
d ad a m o rfa. Con la co m p resió n foc aliza d a el tej id o se
M árgenes
ex t ie nd e y pued e a p reciars e g ras a in te r p ues ta e n t re la s
c st ruc u un s m a ma da s l IL' m ayo r den sida d en u n pa tró n d e Lo s m árgen es de u n n ód u lo so n , proba ble me nte. la cara c-
arqui tec t u ra n orma l ( Fig . 20 .6 ). La apa rien ci a d e tej id o te rtsti ca m á s im po rt an te. El parénq uima m amario super-
a s imé trico va ría de manera s ig n ifica tiva e ntre till a pro vee- pu est o a menudo im p ide e l a mHisis d e los m a rge nes . pero
ci ón rna m og réf'ica y o uu. la u tilizaci ón dc la com presión y rn aguificación cu la s pro-
Al eva lua r la m a ma por un a po sib le m as a . cs im po rta n- yc ccioncs m ú ltip les a vudnnl a l rad iól ogo.
te corre lac iona r los hall a zgos mamográficos co n la explo-
ra c ió n fis ica. Cuan do un a a no m a lía pa lpable sos pec hosa
Márgenes espiculados
se co rrespo nde con un arca de as tmc tría vist a cn la ma mo-
gruf' í«. debe ría rea lizarse un a b io psi a . En u n cs t udio d e El ctíncer tit' "'tltna cl évicumcmc a pa rece como un nódu -
22 1 pa c ien tes con as ime tría s m amogré ficameme visib les . lo es picul ado en las m amog rañas ( Fig. 20 .7). S in em ba rgo,
sólo tres de e llas te n ía n neo plasias. y la s tre s prcscmnban me nos d l'120%¡d e las neo p la sia s no pal pables se p rcscntun
a no ma lías palpabl es so spec hosas q u e co r res po nd ía n a la s co n es ta imagen! ". La ma vor ía de ucoplusias de mama co n
cs lmc u-ías visu a liza das-". a specto es picu lado co rresponde rá n a un ca rci nom a du ctal
t.u-, sombra s d e su m uc i ún q ue si m ulan m asa s e n la in filtrumc: s in emba rgo. lo s ca rc ino ma s tubu la res y lobu -
ma mog ra fía pueden corres po nd er a su perpos ic ión de tcji - Hlla rc s pu ed en prese ntarse co m o tules. Los ca rci n o m a s
d o m am ario. S on vis ibl es e xcl us iva m e n te e n u na de la s tu bu la re s es tá n hi stol óg ica m cn rc mej or d iferenc iad os . e
p royecc io ne s y. habí tu ul m c ru c, desa pa recen c u a nd o la impl ica n u n mejor p ro nos: ico . Los carc inomas lobulillurcs
co m pre si ón focal se pa ra los tejidos. corresponden a alrededor d el t 0% de los ca rci no ma s inva-
Un a vez vl r-:ld ió logo ha co ncl u ido qu e existe un a masa , s lvos . No son d istinguibles mum ográ ficnmcnt c de los cu r-
d ebería e va lua r s us m a rg ene s . den s idad . loc aliza ct ón ~ ' ci nom a s d u c tal es invas ivo s . a un q ue co n [rc cucnciu so n
uuuuúo. De ber-ía a na liza rse e l lH'II11CI'lJ de n ódul os m a mo- m ús s u t ile s. La s célu las nc o p lns icas d ist ri huidas e n fila

FIGURA 20.5. Carc inoma duct a l in flltrunt e . ,\ , Pro yecciones CC de ambas mama.. que muestra n
un área a ..irn érricn de a umento d e den sida d en la zon a ex terna dela mama derecha Vlt'c!w.'i). U. 1.,1,
proyecci ó n CO II mag ni ficaci ón vcum prexióu de m ues t ra qu e "l' uu ta de un a verdadera rnn-cn bie n
de finida . CO II bordes convexos y un au me n to d e de nsid ad hacia su centro.
574 Radiología mamaría

FIGURA 20.6. Pa r énq u im a mam a ri o astm é u-i c o . A. 1)/"o .\ 'l'l'\.: itl ll l' S ce de umba s nuuna -, 1..' 11 llll ~l
m uicr a~illlolll." lil"a. Se :lI'l"l'Óa UIl ;'i.l"l'a de dens ida d a vim éu-ica vnlu / OIW e-ete rno dc lu nuuua dcrc-
cha (/l(·c/w.\). n . La provvcción con compresi ón y nmpliflcnción muestra un a arqu itec tura mutua -
d .- norm nl cu d úrea d e a umen to eh- la dc us ld ad. E ~ l o ~ ha ll;v go"'i corres po nden a pn ré uquhu n
m a m ario no r mal con locnlivació n aviméu-icn .

ind ia pue de n infi lt rar los tcji clo-, adya CI.'I1ICS, de modo que. La s dca /rices d ,.. u na c ir ug ía mam ari a previa dcbcrfun
por lo ge ne ra l. ocasio nan menos d ist o rs ión tisu la r; m a rc a rs e c u id a d osa m en te co n u lam hrcs ra di o opacos .
El dia g u ósuco d ife re ncia l de u n n ód u lo es piculudo es De ben co m parars e 1..'0 11 lllal110gra fí a s u u tc rl o rcs. pa ra
Il1U ~' limi tado , de term in ar la locali zaci ón d e la a no ma lía qu e [uc hiops ia·
La necros is grwm de u na b iopsia qu irúrgica p re via da v eva luar c ualq uier a umen to de ta rn n ú o {!L' la s u pue s ta
puede ten er UIl as pe cto cs pic uln do ( Fig. 20 .8 ). cica tri z. Mu c ha s cicu u -iccs p res en tan rc g rc s iou 1..'0 11 e l
t ie m po , pero o tra s pl'rsi stir{1I1 c st u b lcs e n upa ri c n ci« y
ta m a ño . Cu al q u ier a u me n to de t am nú o d cbcrfu cou s id c-
ra rs e sos pec hoso, im plica ndo u na hiopsiu .
La s c ica /r ice s ra dia le... () le sion e s co m pleja s c scl cro-
sa n tos uuu bicn pued en presenta rs e corno les iones cs p lcu-
la da s . És ta s so n les iones c s po n uuu-a s bcuign us que c o n -
s is te n , h is tol óg icu m c n tc . e n un a cs c lc ros is c cu u-a l vou
g ra dos varia b les d e p roli fe ra ci ón epite lial . rep resent ada
po r ba ndas d e teji do co nj u n tivo fib roso. La d ifcrcn ciu cióu
hi sto lú g ic a {k, l.'stas le s iones re spec to del cn rcl n o m n es
o bl igat o ria .

M árgenes borrosos (m al definidos)

El cá n ce r de m am a tam bi én puede p re senta rs e c o m o UIl
nód u lo re d o nd o co n m árg enes bo rroso s n m al de fi ni dos
(Fig. 20. 9 ). La s les iones benignas que pued en p rc -a-n uu-sc
co m o ta les in c luye n a bs ce sos . he m atom a s y Fi b ro s¡s focal.
FIGURA 20.7. Carc inom a m am ario c l ásico . E....n - n ódulo m ama - Lo s a bscesos m ama rio s se obse rvan co n rn a vor Irc -
d o es piculad o corres p onde a u n carc íno m n duc m l infilu'a nt c. cuc nc iu e n locali zaci ón su barcol a r e n la s II H I jL-n' s la c tan -
 Técnicas de imagen de la mama 515

FIGURA 20.9. Carc inom a duct ul ln fih r.u u c , Lesi ón (IUl' se pre -
sc n ta co mo U Il n ódulo redond o co n m árge nes mal definidos y
III icrolobulados.

FIGURA 20,8. Nl'u ns is gr-asa pos q ui rúrgt ca . l....a masa cs picula -

da h;:1 perma nec ido es table du rante 7 años, El ala m bre rudioopa -
co indica la c ica tri z de la p iel de la pacien te . oc asio nada por un .. proyección rna rno gráfi ca ad icio nal . S i se di a gn o st ica u n
nuno rvc to m fn previa. q uiste s im ple co n la cco gru ñ a . no S l'I-Ü necesario prosegu ir
el estudio , Las proyeccion es con compresi ón y nmgniflca-
ció n son de gra n a yu da en la c larificaci ón de la nat u raleza
tes ( Pig. 20 .10 ). Clin ica me me. existe dolor asociado. turne- d e los márge nes de u na mas..t scllio ¡I aparen te me nte bien
Facci ón y eri te ma. ci rc u nscri ta , Los nódulos qUl' pa re ce n b ie n circ unscri tos
Los hennüonms espnn u íneos a pa rece n e n m uje res e n en las p royeccion es co nvencio na les pueden pn-sen tm m¡ÍI--
u -at amient o n n ric o ag ul a ntc o co n coagu lo pa n as. Por ge ne s in de fi n idos o mi c rol obu la d o s e n la s im á gcncs de
SUPUl":-.to, uunbi én pu eden ser secu ndarios a traumatismo , co m presió n con magníflcací óu-" , Tales m asas debe n biop-
punci ón aspim nva o ci rugfa. La co rre lac i ón co n la hi st oria sl ursc. Si una m asa só lida parece bien c irc unsc ri ta en las
(k, la pacie nt e y la cx p lo mci én [ís ica son de u tilid ad en el imágenes d e rnag niflcaci ón y no ha v mamogrn ñas previas
dia gn óst ico de he ma toma. Si pe rsiste la duda sob re la di sponibles pa ra la co m pa ración. por lo genera l el nódulo
natu raleza d e la lesi ón . pu ed e ser de ay uda la re al iza ci ón pu ede ca rac te ri za rse com o de a lta p robabil idad de tratar-
de una m arn ogra fía de segui mien to co n un interval o C0l10 se de una lesión ben ign a , Tal es casos suelen orientarse
(4 a 6 semanas m ás tard e ) pa ra dem ost rar su resoluci ón para se guimi ent o mamográ fico , L¡, primera de esta»
(Fig. 20 .11 l. mar u ograflas de seg u im ie nto de berí a realizarse a los 6 me -
Sl'S de la explora ción in icia l.
Lo s q uistes so n lo s nódulos b ien cin.-. u n sc ri ros más frc -
Márgenes circunscritos (b ien definidos)
c ue n tes en las muje re s en edades com prendidas e ntre los
Las m asa s bien d efinidas so n cas¡ sie m pre be ni g nas. Sin 35 y lo s 50 años ( Ftg : 20,12), Son infrec uen tes tra s la
embargo , has ta e l 5% de las m usas que parecen bien cir- menopausi a . a m en os qu e se ha ya inst itu ido n-ata mie nto
c u n sc r ita s e n la s m am o grafías co nve nci o na les pueden hor-mon al sust it u t ivo , Lo s q uis tvs p ued e n di a gn o sti car-, c
corres po nder a ca rci no rna s 22, El si gno d el «ha lo - que co n prec isi ón po r ecografía y. p rá c tic am cru c . nun ca so n
co rresponde a un ani llo pa rci a l o completo radio lucente mali gn os . S e utili za un tran sdu ct or de n ltu frec uc ncia
rodeando el nódulo no es de aYU(h.1 e n la determ inaci ón de (ge ne ra lme nte, de 5 a 10 MH z) cn una ex ploración di rigi-
be nigni dad , De be rla uti liza rs e la ecografía para eva lua r-las da de la masa e n cues t ió n , En la l'co grafía, los qu istes so n
IlmS¡IS c frc u nscrltus antes d e la rea lizaci ón de c ualq uier redondos u oval es , de paredes lisas , a nccu icos. y pre sen ta n
576 Radiologia mamaria

FIGURA 20. 11. Carcinoma ducl al infllt raut e . Pro yec ci ón ma gni-
ficad a de una les ió n pa lp a ble e n el cu a d ra n te s u pc rocx te ruo. 1...a
paci en te fue so met ida a un a pu nc ió n -a sp ira ció n con aguja film el
d ía a nte rior; qu e resul tó nega tiva . El d iagn óst ico diferen cia l mamo-
gráfico incl uyó e l h em a to ma y 1.,. 1carci no ma . La mamografía d e
segu im ien to 6 se ma nas d esp ués no demos tró reso luci ón d e In ima-
gen. La biopsia qu irúr g ica mos tró un ca rc ino ma d uc tal in fil tra n tc.

FIGURA 20 . 10. Gra n a b s ce so subareolar. Los límites bo rroso s

d el nód u lo so n el result ado d e la in flama ci ón c ircunda nte. e m bargo, pueden ve rse fib ro ad en om us en la oc tava d éca-
d a. Ra ra mente aparece n o c rec e n d esp u és d e la meno -
pausi a .
un refue rzo de la transmisión de los u ltra so n idos. Co n Ire- La s n eopla s ias mamarias p rimarias que se d e be n
c uencia pu ed en deformarse con la pres ión suave eje rci d a co ns ide ra r c ua nd o se o bse rva u na densid ad bien defi n ida
con e l tra nsductor. Es ese nci a l q ue la zo na foca l y la en la ma mografía su n el carcinoma ducuil iniitmnne. el car-
ga na nc ia de la u nid ad de ecografía se ajuste n de ma nera C;' W ll Ul papilar; el ca rc ;' lOw a mucinoso y el carcinoma
óptim a para un diagnós tico ecogr áfico p reciso de los qu is- medular.
tes. El q u iste de be exam ina rse e n su to tali dad e n dos pro- El liniomu , ya sea p r imar io o me t a s t ás ico , tambi én
yccc io ncs pa ra descartar c ua lqu ier irregula rida d o nódulo pu ed e presenta rse co mo una masa b ie n c irc u nsc ri ta .
mu ra l. La en ferm ed ad metust ás...ica e n la ma ma de orige n no
La /71l1-o.s is es o t ra ma nifestación de cam b ios fib roq uís- mam a rio puede presenta rse co mo un nódul o b ie n defin i-
rico s <.JUl ' pu ed en verse rnamográ flcarne n te . Pu ede ser d o. El cá nce r prima rio q ue produ ce me tá st asis ma marias
com ple ta me nte focal. propo rcio nando la a pa rien cia d e u n co n más frecu en cia es cl mcla no ma . pe ro se ha reportad o
nódu lo bien defin id o e n la s ma mogr a fías . Tal es á re as d e un a gra n varieda d de otros prima r ios m ctast a t iza ndo en la
Ilbros¡s foca l tambi én p ued e n prese nta rse con má rgen es mam a . Cua ndo se e ncu e n tra n esta s les io nes ncc pl üsicus.
mal definidos, lo q ue los co nvie rt e en di fíciles de d ifc rcn - las proyeccion es magn ificad as co n com presi ón de la a no -
ciar de los ca rci no mas. malía cu n Ircc ucnciu de muestra n a lgu nas irregu la ridades
Lo s [íbroudenomas so n los nód ulos s ólid os b ien d ef i- e n el co nto rno del nód u lo (Fig. 20. 14).
n id o s más frec ue n tes d e scub iertos e n la ma mogr afí a
(Fig. 20. 13) . Son ho mogéneos , pero co n frecue nc ia p rc·
Densidad
xcn tuu ca lc ific io ncs gra nd es y gro se ras. Pu ed e n mo stra r
u n co n to rno lobu lado , p e ro p rese n tan sola me n te un a s La d e n sidad es rel e va nt e e n el a ná lis is d e lo s n ódulos
po cas lohulaci o ncs gra ndes. Si el fib road e no ma no es tá det ect ados m amografica rncntc c ua ndo es tas masas pre-
c ulc ific nd o n o p ue de d is tin gu ir se d e u n qui s te co n la se n ta n á rea s lu cent es in d ica t iva s d e gra sa . Las mas as
mam ogruffu. La ecogra fía pe rmi te la ca rac te r iza ció n d e mamarias que co nt ie ne n gras a clara mente so n be n ignas .
los flbroadc nomas co mo ma sa s só lidas h ipoecoica s . El S in e m ba rgo , la eva lua c i ón d e la de n si d ad e n la s masas
p ico d e edad d e las pa c ien tes con Iib ro ad c nomas d e tec- ho mogénea s no grasas n o es út il en la predic ci ón de la
tad os cl ín icam ente se hall a e nt re los 20 y los 30 a ños . S in be n ign idad o ma lign idad.
 Tecnicas de imagen de la mama 517

FIGURA 20 . 72. Quiste si mp le

m ama riu . A. La mamografra ce
m ue s tra un nódu lo de 1.5 c m en
un a m uj er de 50 añ os </llfclUl.O¡).
El n ódulo c:slá . pOI" lo menos pa r-
cialm ent e , b ien d efi ni d o . U. La
ecografía de l nódulo d emuestra
uua cst ructu ra redonda . a necoi -
ca . co n m árge nes bien de fin idos .
con refuerzo pos teri or, Es tas
ca n u.'. lc..'rí s t k a s son diugn ó..ric a s
de un q uis te sim ple.

f) ('IIS i e/ IUI gra sa . La!'. lesiones m am arias be n ignas que dantc . La u rqu uect ura d e la lIIam a circ u nda n tc puede
p re se nt a n u na d en s id ad gra sa pura incl uye n los q ui ste s e nco n trarse di st orsi o na da por el efecto de masa del lip o-
Ok'OM>S por nec rosi s grasa . los lipomas y. cu o cas iones. los m a . Lo s gal nctoceles se o bse rva n huhituahucutc en la
ga lac toc vlcs. Los q u iste.... (} /t!o~ o.\· suden ser e l result a d o d e mujer lac ta nte o rccicrucmcntc lacuuuc , siendo pro ba ble-
u n u-auma t ís m o ( Fig . 20 . 15). Son lesi o nes red o nda s T11 entL' consecuen ci a de un co nd uc to o bstru ido. Si la lec he
lu ccntes ro dea das o c un a fin a cá ps ula . Co n fre cu en cia re te n id a prese nta un a su fic iente ca n tid a d de gra sa . estas
so n m últipl es y pu ed en most rar cal c ificac io nes de S lI cá p- lesiones aparece rán c o m o lu cen tcs . S in em bargo. tum -
sul a . Los lipom as so n sim ila res a los qu ist es olcosr», c n su bi én pu ed en p res enta r u na de n sida d mix ta o de ns idad de
a pa rienc ia . Tamb ién so n luc entes con mm c á psu la c lrc u n- a gua.

FIGU RA 20. 13. .."ib ro a d e n oma .

A. Vi..ion :\, 1.0 d e una m asa pa r-
cialu u-ntc bien definida de [Link]
(j h ·/w) . U . l. a cc og ra ff n mue..rrn
una masa hipoccog énica ..ólida .
co n un ma rgen bien defin ido
macmlobuludo.
578 Radiologia mamaria

FIGURA 20.15. Ou islcs o le osos . 1.0 ... m úhi p lvs nódulo lucvn tcs
co n cáps u la fin a (/lt·cI/{/ .~) SO Il caractcrf... rico... delo... q ni t c-, oll'o-
:-oo..... La pa ciente hu bfn s u frido un u-auuuul sm o en la mama .

ce n t ro g ras o o una cs co ta d uru lu cc u ic . que re prese nt a

la g rasa en e l hili o d e l ga ng lio <Pig . 20 . 1 Lo s n ive les d e
ó ) .

g rasa- flu id o p ueden verse ocn sio nnlmc n tc en la s m a m o -

g ra fía s ML O en gu la c tocc h-s y cu lo :"> [Link] :, > pll:">qll i-
rú rg lcos .

Localización
I.a s n co p la s ius d e 11la 111 . 1 pu ed e n npurc cvr eu c u al q u ier
lo ca liza ci ón d e nt ro tic la m am a . COIllO tnl. la lo cali [Link] ún
d e la lesi ó n L'S de a vudn vn e l di a ~ IH'l s{k () Illam ()g r~í.fil.· ()
ú n ica m en te en dos s ituuc io ncs. La prime ra se da cua ndo e l
FIGURA 20.14. Carci no ma duct nl lnfi h ra n tc. A. Un nódulo bien radiólogo es tá co ns ide ra ndo U Il !!a n!-!-Iio li n l"út ico in [Link] u-
e¡ r n lll "'lTi lo d e X 111111 qu e ha uu n u-m ado r l·-,p l·c10 a 1I11 l·-,rud io rna rio e n el di a gn ósti c o dife ren c- ia l. La sl..'g ll nd a se d a
I'l·.d i /.<Ido I U I ¡¡IIO an te.... n. La p r o .\ l·ü 'i t'11I muguifi cadu 111ue ... I 1',.1 c ua ndo pued e 1(Jl'[Link].a rsl· un a lcs ióu vu la p ie l.
u na l ·...p iculn cir"Ill l'1I 1, [Link] izac i óu a ute r io r (/]('(·ha ). E II la b iopsia se Los~a ll~ lios in tra nnnnarios vis ua li¡;;¡dos Cil la:"> 1Il"\I1Hl -
dl' IlHI"'ln 'l un c a r e illC Illla duc tnl iu filr ran te.
gra fía s es t án cas i siem pre loca lizad os c u el rua dra n tc su pe-
ri or ex tern o d e la mam a , Sc hall C IIO 11 11 ra d (1 vu 411 ra -, It 1l'<I -
V en .itltu! nrixta ~,.ww y "~II" . Otros nód u h» bc n ig uos li za ci oncs c u la s se ri es dv a u to ps ia s y c \b ll' ll po ca s
qu e prc c u ra n den.... idad mi x ta g ra sa -ag ua . . 0 11 los luun ar- co m u n ica c iones d e ca so s de: visua livnción d e t's los ga ng lios
101I/llS. que so n u un orcs bcnigu o -, infrecu ent es . .v lo:-. ¡.:a ll- po r m am ogra fía e n o tras \(H..-al izucio ncs d..- Ia m am a .
glios fin/ líti co s intmmanunios , Es to s últim o s se o bse rva n Le siones ell/lÍlleas . Si la lesi ón SL' locali za so la me n te en
C O Il frcc ucnci u en las m "lIllo grafía s. S ue len loca liza rse e n la p iel . no COITL'SPOlld c a UII c a rci no ma d e m am a . Si n
el cundrun tc s u pe J'( Il.·X ll.·1"I 10 e nl os trc-, c ua rt o s post e rio re s emba rgo . co n Frecuenc ia las les ion es cu t úucu s se provee-ta n
d e ! pa rcnq uf ma m am ar io . Norma lm e n te . co n t iene n un so bre el pa rcnquimn v pueden sim u la r c uco nuursc d c n rro
 Técnicas de imagen de la mama 579

FIGURA 20. 16. Gang lio linfá tico inlramamario.

El ga nglio Hnfñrico intramamar¡o muestra un
ce ntro luce n tc característico (/lt'clta) ~- unos m ár-
ge nes bie n definid os. El ga nglio es taba si tuado en
el cuadrante superocxtcrno.

de la mama. Ta les lesiones suelen reconocerse po r el a tra- q u iste sebáceo. El técn ico pu ed e reali zar un a placa adi cío-
pam ie nt o de aire alrededor d e los lím ite s o en el i n tc rs t lelo . nul cn la proyección en la que fue visuali zada la les ión. Si es
El a n-a pam ic u to d e u irc puede p ro duc ir u n h al o o sc uro ne cesario. cstu puede co m pletarse co n una provccci óu tan -
alreded or de U IW Ics i(lIl ( Fig. 20. J 7 ). S in embargo. el u tra - gc nci ul pa ra d emost ra r <.JUL' la les i ón Sl' s ltúu 1..'11 la pid o
pamlc n to de aire no I..'S evid e n te en la s les io ne s c u tá nea s
p la na s pigmc u nu lax o e n lo s qu iSlt."s seb áceos.
Res ul ta d e avud a c xruninar a la pa cl en tc v co loca ru n
Tamaño
m arca do r rad iuopnco en cualqui er les ión cu tánea o po si ble E n s í mi smo . cl uuu uúo d e u n u ód u!« vis ua li l.a d o po r
m nrno gru lfn 11 0 es d e part icula r nvuda c nln d et erm in aci ón
d e su ctiulog fa. Un n ódul o expicnlndo o ma l d efini do debe-
ría so me terse a bi ops ia , ind e pe ndien te m ente d .... s u lama -
no . Sin emba rg o . c ua ndo un rat.i iúlogo SI..' cucu e nnu con
una m a sa bi e n circunscrita quc tlcn c muchas m enos posi-
bi lid ad ....s d e se r ma ligna , d 1¡U1 WllO puede d es empe ñar un
pnpe l e n la de termin aci ón d e l sigu ie n tc pa so de-l p roceso
di a glu'lsl ico . La ecog ruffa no suele :-L" " ti l ' uvuda cuan ck 1 las
les iones son m e nores de 3·5 111m . pa nic u hu-mcut c en la s
m amas g r¡ls a :-, Con frecu en cia . la ~ pa ci eru e -, co n ta le s
les io ne s s uel e n ci tarse a los 6 ml..'~t..' !'o pa ra IIIl cs t u d ¡« d e
seg uim ien to para eval uar e l crcc h n lcn to e n l'sl l' Int ervalo
d e tie mpo . Si la lesi ón a u me n ta de 1¡II 11a l1o. PUI..'c.f..., rc ul i-
zarsc una eco grafía y, posib lemente . u n u b iops ia , La s
les io n es es ta b les e n el prime r co n trol a los él m eses d ebe-
rí an sl..·gu ir sl..· :l int erva lo s a nual es d ura n te U II m ín im o d e
3 años .
L ¡I S ma sas c h ni c a mcn tc oc ultas de ma yo r ta m a ñ o
n-q uie ren tan to ecografía (para de mostrar q ue ~on !'oúlidas)
co mo proye c ci ones de ma gu iñcaci ón P¡U'::1 d em ost ra r que
es tán b ien c trcu nscrt tus. a ntes d e deci dirun segui m ic n lo
m am og rá fk o . Algu no s l·'\pt.."I·IOS p ro pon e n e l ltnute SU Pl··
rior de ta m a ño d e 1 a 1.5 cm P:lI'::' lo s lle')(.I ulo", uí buuu-io-,
d e se gu imi en to . pe ro in n's lig¡¡ciOl"ll's rec ien te - han d emos -
11..)(10 qu e las lesiones no pa lpa bles c ircunscri tas puede n
m a nejars e co n segui mient o m a m o grúfico pe ri ód ico . in dc-
pcn di c nt c m c n te de s u ta m a n o-". Po r lo gene ra l. se rcco-
m icnda un scgui rnic n to a lo", él meses de.' la ma ma afect a -
FIGURA 20. 17. Ncvus cu t áneo . El ha lo O " ClIl'O producido ulrcdc - d a , se gu ido d e una mamogrn ffa bi latera l 6 m es es d es pu és
d O I" de I lllO de lo, ma rge nes l." d l"l_
·, ul13do dd :llrnpa mie nto de y, po st e r-io rm e nt e. una m nmografta a n ua l du rnur c . po r lo
airc (flec"a s). meno s, 3 :Iños , pam d ocumen ta r la l·sla h ilid ad.
580 Radia/agia mamaria

Número de nódulos
Nó dulos m últiples , En mu chos cas os, pueden verse en In
mamogralra mú lti ples nódu lo s redondos h ien defin idos.
Cua ndo so n e vident es , es tas masas suel en ser bi laterales .
Los nódulos red on dos , mú ltip les y b ilatera les so n ge ne ra l-
ment e beni gn os . Suelen corresponder a quistes o [ibroade-
" (}l il a S , a u nq ue los papilomas múltiples ta m b ién pu ed en
presentarse d e este modo (Pig. 20. 18). S in em ba rgo. e n las I
paciente s co n anteced ent es de neoplasia previa , d e ben
co ns idera rse también las met ástasi s , au nque la en fer me-
dad mc tas tás lca es con mu ch a mayo r frec uen cia u nifoca l.
Tod as las lesion es deben ser eva luadas cu id ndos arn c ntc.
I
Las lesio nes ben ign as y la s mal igna s pueden coex istir en la
m isma ma ma , Una les ió n con u na morfología d ife ren te y
sospec hosa debe mol ivar una biops ia.
I
Al eva lua r a la paci ent e co n n ódulos co n a pa r ie nc ia
sim ilar, redondeados . múluples v bi lat erales . po r lo gene-
ra l no es recomendable la ec og ra fía . És ta resulta rá co n fu -
sa, ~' con frec ue ncia mu estra á reas hlpoecoi cas q ue, aun-
q ue resultan desconcerta nte s pa ra el ra d i ólo go , no acaban
s iendo ma lignas . Las neoplas ia:.. nunnurias prima rias nml-
tííocules ge ne ra lme n te SI".' prese ntan CO Ill O les io nes obvias ,
ma l d efini da s o es frc lludns . d e aparien cia so spech o sa
(Fig. 20. 19).

Calcificaciones FIGURA 20. 19. C.a rci noma mulrlfocul . Provevció u ce. La m a sa
d e m ayo r ta ma ño era palpa ble . Las 01 1<.1'" fue ro n descubiertas po r
Las rui croc al ci fic uci o ncs plcomórficas ag ru pa d as. co n ( l rnum o gt-affa (jl ec!w s reCia ... I. E l 11(·I<.Iulo me jor d efin ido (JJt,clw
s in u na masa de partes blan da s asociada , co nstituye n 1In e// l1.'a ). p ro bahk-rnc n tc corresponda a U Il ga ng lio linfát ico hum-
s ig no ma mográ fico prtrn nr¡ c d e c ñnc cr d e m ama . Est as n uuunrio .
calc ificac ion es se ven en más de la m itad d e tod as las neo-
p las ias d iagnost icadas ptH' rna rnografía . Alreded or de un
te rci o d e todos lo s c ánceres no palpa b les se maniflcs tnn de secrec iones retenidas qu e han qu edado a rra padas 1.'1l el
exclus ivamen te po rcal cifi ca cion es . sin masa as oc iad a !". cá nCl'IJ:5.
Las ca lci ficacio nes as oci adas con ma lig n ida d son d is- La s ca lci ficaci o nes so n IIn h all a zgo fre c ue nt e e n las
irófl ca s: S t )J1 el res ultado de a no ma lías e n los tej idos. Algu - ex p lo rac io ne s rnamograñcus. En la ma yoría de lo s cas os ,
na s ca lci ficac ion es ma lignas se producen en res tos nccró- so n beni gn as. y su ori gen . C0 l110 tal, es Iúci lmcntc ldc rui fl-
rico s tumo ral es . Otras so n el resu ltad o de la ca lcificac i ón ca ble, Sin em bargo , exist e u n co nsi de ra ble sola pamie nto

FIGURA 20. 18. ~ lú llip h.'s m a sa s b eni gna s . Las

proyecciones ce bila terales m uestran múlt iples
nódu los redondos gran des L'U nm bas mamas. l.n
pa c iente estubu a s intom át ica . El di a g nóx rico
diferenci al se estableci ó entre quis tes y flbroud c-
noma s.
 Técnicas de imagen de la mama 581

en la apariencia d e la s ca lci ficacio nes be n ig na s y de la s

ma lignas. Sol amente ent re el 25 y el 35% de todas la s cal-
c ificacin nes sometida s a b iopsia son mali gn a s.
La importancia d e u na rnamogra fla técnicamente ópti-
ma res ul ta ca p ita l cua ndo ha y qu e est ud iar mi crocal cifi -
caciones. La e xpos ición d e 1;, p laca debe ser la ad ec uad a .
na pe lícu la infracxp ues ta pu ed e ocult ar m icrocul ciíica -
c lones e n u n fondo d e tejido ma m ari o b la nco . La lige ra
so h n..' pe n e t ra ci ó n d e la s p laca s res ulta óp t hu u pa ra la
d etecci ón de calcificaciones . Las p royecci o nes de magni fi-
cución so n de g ra n ay uda para es tab lece r el po tencia l
mal igno de u n gru po de rnicrocalc iflcacio ne s .
El a ná lisis c u ida doso de la fo r ma, ta ma ño , d isn-ibuc tón
y num ero d e c a lc ific ac io nes. as í co m o c ualquier a socl u-
ción co n oll-as e s truc tu ras de pa rt es bla nda s . permiti rá a l
rudi ólogo d et erminar q u é calc ificacio nes son inequ ívoca -
men te bc n ignns v cuá les re q u ieren b io ps ia o segui mien to .

Forma
Calcifica cio nes benignas , Algun as formas de calciflcacio-
ncs pllt..-dc n ide nti ficarse c la ra men te co mo benignas. La s
calci flcnc lo ncs (,: 0 11 un centro lucc ruc no de be ría n ca u sa r
preocupa c ión . Las ca k-iftcacíoncs con cent ro s luccntc s
co n frec uen cia se locali za n e n la p iel. Puede coloca rse un
m a rca d o r c u t áneo so bre la s c a lc ificacio nes . y real iza r
luego una proyecci ón tan ge ncia l para con firm ar s u local i-
zucióu en la p iel ( Flg. 20 .20 ). I. ; IS ca lcif icaciones co n cc n-
Iro s luc cn te s tambi én sue len ve rs e co mo res ultad o d e
nec ros is g rasa . Es tus ca lc iflcnci oncs pu ed en ser lis a s y
n..' dunda .. o b ien pueden scr cu lc if'icuc io ncs «c u cáscara d e
huevo » e n la s pa rceles de un q uis te o leoso ( Fig. 20.2 l ).
Las calcificacionc-, que se disponen en un a forma c urvi -
línea o lin eal en los p lacas la tera les a 90", aunq ue pa recen FIGURA 20.20. Ca lcificacio nes c u táneas . Prov ec cion 1¡lItg l' IK i; 11
agru paciones en las proyecciones CC, tambi én corrcspon- que.' mue..tra calc ifica ciones en 1;:1 pi..-l. Se ha a plicado u n marca -
d e n a prOCt.'M)S benignos ( Fig. 20.22). Ta les calcificacio nes dor radioopaco ..o b r..-I a piel e n e l luga r delas calciñcacion..,... E:-oI(~
corresponden a calcio sed imentado (<< lec had a c ák-ica ») en se h l/o P;:1I'1 fac ilitar el po ..iciona mien to JX, r;:1 la provcccion tan .
g..-ncial .
el interior de l lfquído d e m in úsculos q u i..tes ma ma rio s.
S imil a res calcificaciones be n ig na s pueden verse ta m b ién
cn e l in te rior de q uistes mayo res ~' de q u istes oit.'osos. El

FIGURA 20.2 1, Cu lc iflca c iu n c s «e n cá sca r a d e

hu cvn « e n q ui s te s U I"' UM JS, É:-.lm.'-'«lII grandes ca l-
cificacioncs co n cen tros lucc mcs. .... "'011 benigna....
582 Radiología mamaria

FIGU RA 20 .22. Lechada cálci c a en q ui st e s m ama ri o s . A. Mug uif'ica c ióu de una rn a mogrn ffn la te -
ral a 90" que m uest ra calcificacio nes lineales di fusa s (/It'c/Ul s) . n. Proyección co n magnlflcuclén ce
d e la mi sma á rea que muest ra calc ificac io nes redonda s e n manc ha Vl('c!U1 s ). Este en rubio de co nfi-
gu ración entre la s proyeccion es es carac tcrtsticu del calcio sedim entado . El ca lc io S L' d eposit a en el
fo nd o d e lo s mi croquistcs, d e mod o q u e a p arece co mo una lin ea o m e ni sco cu a ndo se miran d e
la do desd e la p ro yecci ón la te ral . Cu ando se m ira n d esd e arriba. es ta s calci ficaciones sim plemen te
a parece n , ' CHl fo rma de m a nc ha redo ndeada .

ca lcio sedi me n tad o es u n hall a zgo frec ue nte, a proximada - La magnificación co n múltiples proyeccion es puede ser d e
me n te , e n el 5% d e m uje res a la s q ue se les rea liza u na ayuda (I'ig. 20.24).
rnum ogra ff a. Los [ib roa denonuts p ueden ca lc ifica rse s igu iendo d ife-
Otra s calci ficac io nes benignas que so n fácilmente reco- ren tes patrones . Alguna s veces , la s ca lcificaci ones so n
noc ib les por su fonna inclu yen las ca lcifica ci o nes a rteri a- inde te rm inadas. pe ro las ca lcificaciones clás icas asoc iadas
les. la s ca lci fic a ci o n es e n e l se n o d e un fib roade no ma co n un Iib ro ad en orn a at rófi co so n gra nd es , grosera s e irre-
degen erado y las ca lcificacio ne s asociada s co n la en ferm e- gu ia res en su forma (Fig. 20.25) .
dad sec retora. Las ca lci ficacio nes a rteria les genera lmen te Enfermedad secre to ra . La s ca lci fica cio ne s as ociadas
se present an co m o lín ea s t u b u la res pa ralelas d e ca lci o co n la en fermedad secre to ra son cn lc ificncioncs lin ea les
(Fig. 20.23). Ocasion almente , las calci ficac io nes arteria les lisas , a larga da s ~. g ruesa s, q ue irrad ia n haci a el pezón en
e n su fase in ici a l pu ed en re presc n tur u n problem a di ag- un pat rón genera lmen te o rde nado (Fig. 20.26). Esta s loca-
míst ico , pero po r lo genera l pu ed e resolve rse a p rec ia ndo lizac io nes se enc ue n tran situadas en co nd uctos ccuisicos.
las part es blan d as del vaso asoci adas co n la ca lcificació n. Cuando se p roduce inflamació n pcriductal . es tas calc ifica -
ci o nes pue de n a parecer más luc en tes en su ce ntro , pu esto
qu e el ca lc io se d eposit a e n lo s teji d o s a dvacc u tcs a lo s
co nd uctos.
Las ca tcí ficuciones l1I11li~II11S varían e n fo rm a y ra ma-
ño ( Fig. 20 .2 7) . Lo s m arg en es d e la s ca lci fica ci o nes so n
se rra do s e irregu lares . Las ca lc ificac io nes m a ligna s co n
Ircc ucnc ia so n ra m ifica da s. La prese nt aci ón m ás Ircc uc n-
te d el ca rci no ma du ctal in s itu (C DIS) . o cá nce r de mama
no ln vnsivo. es L' Tl form a de ca lc ificac io nes q ue perm iten
s u d et ección po r mum ogruf] u. Los gru pos de ca lc ifiru cio-
nes plcom órf'icns q ll l' so n m á s lineales o e n «p u n to s y
ra ya s » se a socia n co n mayo r Irccucnciu co n carc inomas
intraduc ta lcs de a lto grad o que presenta n necrosis lu minal
(c o me d ocarc ino m a s) (F ig. 20.28 ). Lo s t ipo s d e I1lCIlOr
grado (c ri bifo rm c () rn icropapilar) se man ifiesta n a mcnu -
do por ca lcificaci o nes co n as pecto m ás punteado o g rn n u-
la r. Si n eru bnrgo . 1<1 mo rf ol o gía d e la c n lc ificac i ón no
pue d e utili za rse pa ra p red eci r el su b tipo de CDIS. pue sto
qu e existe un co ns id era ble solupa rnicn to en las forma s de
la s ca lci fic aci o ne s asociadas co n ca d a s u b tipo . Co n Irc-
FIGURA 20 .23. Ca lc ifíc a c to n e s a r lc r ia lcs. Lus ca lc ific acio nes cue ncia coexisten mú lt iples su b tipos de CDIS d entro d e la
u rt c riu lcs d e la mama ~t,.' ide ntifi can po r s u lo cali za ci ó n en la mi sma les ió n. E n el su b tipo d e a lto g ra d o (c omedo ), las
pare d de vasc», tort uosos. ca lci fic aci o nes pued en co rre s po n de r a un a indi caci ón
 Técnicas de imagen de la mama 583

FIGURA 20.24. Ca lc ífica c.. to n es arteria les prevo-

Proye cción co n magn ificación . La ca lcifica-
l ·CS .
ción puede vers e claramente cu las paredes d e u na
arteria (/lt'dUl s) . La s partes bla nda s dela arteri a
res ultaba n di fici It's lit' apreciur cu las proyecciones
CO I\\'l' I IC \( li la It's.

aproxima da del tam año tu moral . aunqu e el tumn úo d l' la Ca lcítícacin nes iruíetermintuín...· . I.a s ca lc ificac io ne s
lesi ón CS , a me nudo. m ayo r qu e la pred icci ón . En la s va rie - m o rfo l ógica mcruc Ind eterm inada s so u la causa de la Illayo-
dades de bajo g ra d o, la co rre lac ió n es a ú n peor. El co rn- ría de las b iopsi as que ge ne ra la nuu uog t'a lfa (F ig. 20 .29 L
po rt nmlc n to hiol óg ico de es tos s ubti po s ta m b ién es dis fin- Est a s ca lcificac io ne s SI..' a so cia n co n mnvor frecue ncia co n
to . Lo s ti po s d e a lto g r a d o so n lo s más tend e n tes a la ca m b ios Iibroqu tsti cos. Lo s dia gnl'lst icos imlu id o-, en la
rc curre nci u-" ,
La s rn tc mc u lc iflcnc lo n es p lco m úrf icas e n a soc iac ión
co n masa d e pa n es b landas ta m bién pueden indi ca r úreas
d e co m pone n te in u-a d uc ral ex te ns o a dvaccu te a l tum or
lnvaslvo. Es especi alm ente im portan te re conocer la s calc t-
fica ctones ma lignas de lo s tejidos q ue ro dea n a las neo pla -
sias in va si vas . pa ra q ue p ueda n ex ü rparsc cn la c irug ía .
Es tas ne o plasi as co n e xten so com po ne n te In uu du c ta l !a111·
b ie n present an un a IlIa~'IW te nde nc ia a la rcc urre nc ¡a .

FIGUR A 20 .26. Ca lci fica ci o n e s s e cret ora s . L.a proyecci ó n era -

FIGURA 20.25. Fihroadcnoma . CI:.í.s icas calcificacio nes gra ndes. neocauda l m u es tra ca lc ific ac ion es ularg ud a s y g rue sa s \.'11 lo s
grosera s e Irregulares p ro p ia s de l l ll Fibroadcno ma . co nd uc tos cct ásicos que irra di an hacia el pezón .
584 Radiologia mamaria

Distribución
La s calc ifica c ion es q ue es tán a m plinm c n tc di spers as hi la-
tera lrn ente, g e ne ra lm e n te so n in di cat iva s d e u n p ro ce so
benigno, corno la ad cn osi s o la adcno sis esclc rosa mc. Las
a gru paciones múlti ples . bi la te ra le s, d e calc ifleac ionc-, que
pa re cen rno rfo lógi cumc n tc simila res tambi én so n , por 10
ge ne ra l. be ni g nas . El a ná lisis c u ida doso co n un a lu pa l.' S
esc ncla l c n es os cas os, para no pasar po r a lto un a ag ru pa -
c i ón dife ren te , Estas ca lcificac io nes d eberían exa mi na rse
deten idam e nte co n provccc ion cs con m a gni fil..'ill.. ión .
Las ca lcificac iones ma lign as se present an . gcn cral mc n-
te . 1..'11 forma de a g rupaciones d en sa s en e l int erior ele un
peque ño volum en d e tejido. pe ro el COIS puede produc ir ca l-
c ificac io ue s que o cupan g ru ndcs áre a s ele la m am a . La s
cal c ifica ciones que so n morfolog tcu m c n tc s()S peCIH)SaS Cl
in d ct errnin c cla s v q ue oc u pa n UI1 seg me n to d e la mam a
d ebería n hiopaiarsc.
FIGURA 20.2 7. Ca lc iflcucío u cs m ali gn as , Provcccion tuu gnificu-
d a d e un curcinomn ductul del a nuuua . Ap ré cicnsc Ias formas
irregu lares ¡¡!'oí 1..'01110 b variedad l!l' tama ños y fo rma s.
Tamaño
La s calcl l'lcucio ncs m a lig nas so n , po r lo g l.· IIl.· I";.11. menores
de 0, 5 rn m. Da d o '1111-' la s calc iflcaci o ncs asocia das l ' O I1
cá ncer so n tan pe que ña s. s ue le ha blarse de cllus C0 l110 ele
ca rcgo rta ge nera l de enf e rmed ad Ilbroq ufs tica son : Iib ros¡s. microcalciíicacinnes, En 1-· 1 in terior (k, u na agru pac ión.
adc nosi s. adc nos is csc lcrosa mc. hipcrp lasi a ep itelia l. qui s- suele ex is tir tina va riedad dv tnm u ños. Las calcificaciones
tes . mc tn pln s ia upocrluu e hipcrpla«iu atí pica. O,.. asi o nal - ben ig nas so n Frec uent eme n te d e m ayor ta ma ño. C ua ndo
111I..' n tl·, la biopsia de calcificaciones Indeterminadas puede u na e nfe rm ed ad be ni gn a produce ucú m nlos de culcificu -
d a r lu g a r a l di a g nó st ic o d e ca rc ino m a lob ullll a r in s itu clone s. el tn m nño d e la s m is m as s uele ser simil a r.
(CLl S). ta m hiéu d cnomiu ndo neoplasi a lobulillur. Aunque
no se (ra ta d e u n e.. üncc r invavivo. el C Ll S s itúa a la pa c ten-
te e n u n mayo r riesgo pa ra el d esa rrol lo de cá ncer d e ma ma Número
invusivo. Mu m o grú fica r ncn u-, el C Ll S no presen ta ca ruc tc - La s c alcifi cacion es a so ciadas co n mali gnidad gcncra lmc n-
rt st tca s d ife re nci a les . Si esta o c u lt o clín ica me n te . co n te so n ba s tan te n u merosas . Cua n In mayo r es e l núrn cro (k,
mayo r frecu en ci a se e nc uentra de mane ra fortu ita . adva - c al ri fica c io uc s. c o n T1l a ~ ' or p robabi lid ad se e ncue n tra n
ce rne a un fo co de calc ificaciones marnogrtificamcn tc indc- a sociada s con e n fermed ad m ali g na , Resulta ext rema d a -
termina d as . pe ro hisrol ógica men tc be n ignas. me nt e d ificultoso es ta blece r el lími te inferior d e l número
de ca lc ificac iones e n ti lla ag r u pac ió n qu e ha c e re co me n-
d a bl e la rculizuci ón d e u na h iops ia . La e valu ac ión d e la
morf ol o gía d e estas ca lcificac io nes m ed ia nt e la util iva c lón
d e p ro vcc ci o u cs CO Il rna g n ific .ui ón iu fl u uú en la de cisión.
m ás q ue vl n úme ro d e cal ci ficac io nes.

Distorsión arquitectural
El cáncer de mam a se en c uentra ocasionalme nt e p recedido
po r tilla d ist orsi ón l' JI la a rqui tect u ra normal d e la mam a
( Pig. 20 .30) . El di a g nós t ico di feren ci a l incluye la nec ro si s
g ra sa re lacionad a co n la cicuu-i znc i ón por tilla ci rugía p rc-
via y la les ió n escl c rosa u tc com p leja . tn m b ic n co noci da
c o m o c tcu n-lz ra d ial. E n la ins pe cci ón c u id a d osa . p uede
apre c ia rse g ras a int e rp ue st a c n lrc element os fib rosos 1..' 11 el
cen tro (k, la necrosi s g rasa () d e lesiones cs c lcrosa ntcs com-
p leja s, pC I'O esta a puricncin no es específic a (k, be ni gn idad.
Pu ede n a p rec iarse ha lla zg os s imil a res e n les io ne s malig-
na s. Es necesa ri a la bio psia pa ra S ll di fe re nc ia ci ó n .
FIGURA 20.28 , Ca lcificaci on e s m ult gna s . Ca lcificucioues «e n
pun tos y rayas » o Cl'll l.· m is it'ln_ del s u bti po co med o de l carcinoma
ductn l in sit u . Aprécic sc el plcomorfl smo en el tnrnañc y la forma Tejido mamario co n au m e nt o de dens idad
de las c;llc iri [Link]'io lll.':"o. Ole.' Kli nl..· TS . Kli nc IK . HI"I.'a st. ;'\lew York :
Iga ku · S ho in . 1 9 ~ 9 : 2 0 l . Gui dl.'S lo C linic¡¡1 Asp irat ion Bio p sy TI'a ta miento /wI'm m wl , El alim ento d e dl'nsi d ad pal 'en·
Sl.'rh:s : ul ili/ ¡lllt ) <" 1111 [ll' l·misll.> q u imat o sa d d tej id o mama rio pUl'd c ser h ilal"ral () unil a -
 Técnicas de imagen de /a mama 585

FIGURA 20.29. Ca lc iflcac ioncs in dete rm inadas .

Proyección con ma gnificaci ón d e u na ag rupación
de calc ificac io nes. Existe cien" ir regul a rid ad 1.'11
la fo rma y diferent es tama ños . pe ro C~ I¡IS ca lci fi-
cucio nc s e ra n beni gna s. Se a soci a ro n con cu m -
bios fihrnquíst icos.

h:I~' 1. El aumen to b ilate ral d e densidad cs. ge ne ra lm en te . c lu rsc una masa focal e n el in ter-ior del teji do denso . pe ro
el res ultado del tra ta mi e n to susutu uvo estrog éníco e n las con Irccu enc ia el a s pec to de la m a m a es hom o g éncam cn-
mujeres posmenop áus tcas . Este t rata m ie n to hormo na l (l.' denso , El ca rci no m a iutlumarorio deo la mama cort-es -
p ue d e ocasionar un as pecto más g la nd u la r. d e a pa riencia po nd e a enfe rmedad loca lmente avan za da, e implica un
prc mcn o pá usica . La s fluctuaciones ho rm o nal es in trí nse- m a l p ro nóstico.
cas e n la s p re m cno p éus tc a s . la s gesta n tes y la s muje res Trat umien to ('o u m dioteran íu, En la s pacien tes sorne-
qu e lact a n p ued en ocasiona l' s imi la res cam b ios c u la d e n- t id a s a radi o tcrap fa d e la m ama ta mbi é n pu ed e verse un
s itia d m n m art a . Los ca m bios Cil la d ens id a d ma m ada rela- a u me nto u nila tera l e n la de nsidad purc nqn ituutoxa ma m a -
ci onados co n la s hormo nas no se a so cian co n en g rosa- r ia , co n e ng rosa m ie n to d e la piel. Lo s ca m bios radiotcrñ -
miento l.'U IÚ Ill.'O . p ico s son nuis p ro nu nci ad o s d urante lo s primeros 6 meses
Ca,.ci" o ma inílunuuorío . n a umen to un ilat e ra l d e d espu és del tra tamiento. l ta b ituul m c m c . se resu elven de
la dens ida d mamaria con en grosam iento cut áneo asocia - forma g ra d ua l a lo largo d e un Pl'l"ÍOllo d e a rios .
do puede estar ca usa d o pOi' varios procesos. El m ás o m i- La m as t íti...· difusa puede oca sio na r un en grosamiento
no so d e dios es el c a rci no m a in fla m a to ri o d e la m urn u c u t áneo gene ral iza d o y un aument o e n la dcn-klad m a ma-
(Fig. 20. 31 ). Cl tni cnmcnt c . esta enfermedad se m anifi es- r ia . S ude ser posible la diferencia ci ón c1ínica d e u n curc i-
ta por una mama cal ie n te. c ritcmn tosa. firme y dolorosa. noma inflarnamrio.
H is tc l óg tca m e n tc . los linfáticos d érmicos se encuen tran La obstrucci ón del drenaje linfático o n ",w.\f) po r
difusam ente afec tados. Ma m o g rá fica m cruc . pu ede up rc - e nfe rm ed ad rnctast dsl ca . la c x éresi s quirú rgi ca o la 11'0111-

FIGUR A 20 .3 0. IJis lursitjn a r q u t tcc t u r u t q ue

co rre s p o n d e a un carcinoma mamario . Apr é-
ch-s v l'ú mo el c áncer tira li d parénq uim a ad vu-
ccun- h a c i ~l l' l (lh'clUI .~) .
586 Radiología mamaria

FIGUR A 20.3 1. Ca r c fn o m a Inf'lamato r ¡o . La proyecci ón ce

m ue s tra un a umente) difuso de la densidad parenq uimatosa . j unto
con eng rosamie n to cutáneo apreciado la tera lmente Uled las).

bo s¡s pu ed e prod uci r u n a u mento u n ilat eral e n la dens idad

m a mru-l a . co n engrosamiento c u t á neo ocasionado po r FIGURA 20.32. Liu foma . Enfermedad de Hod g ktn co n afec tació n
ede ma . El a nasa rca asociado co n fallo cardiaco co ngest ivo , de los ga ng lio s lin fáticos axilares . Lo s ga ng lios so n homogé neos ,
fallo re nal. c irrosis o hi poa lbumi ncmia con rnuvo r Ire cuen- densos y au mentados de tama ño (f!t·c!w.'¡).
cia se presenta co mo un a umen to de la d en sidad mama r ia
bilat e ral. con engrosam iento c ut áneo. Sin e m ba rgo , puede
haber u na afec tac i ón asim é trica de u na mama. hién puede n a u me n ta r ck- uunu ño de forma pal o lúgi ca por
La correlac ión d e los ha llazgos de la ex p loraci ón física in fla mac i ón . Las pa cie ntes co n uru-i t¡s rc unuuoidc. Ju pus
y d e la ana mncs is ge ne ra lm e n te permitirán la difere ncia- erite mat oso s ts témk-o. csclc rod cruu u .\' psorfus¡s tam b i én
ción de las d ife re nt es causas de u n aumen to d ela den s idad pued en prcxcn nu-ade no pa t ías axi lares.
mamari a . La s calci flc acto ucs g ro se ra s e n los ga ng lio s axi lares
pu ed e n re flejar una e n fermed ad g rn uul on turos a . Oca s!o-
na lrne n tc. se o bservan m icroca lcifica cio ncs en los ga nglic)s
Adenopat ía axilar
a fec tados de cá nce r (k- mam a mc tast ás ico . En la s pa c ien-
En la mam ograffa ¡\ILO, co n frecue ncia se vis ua liza n ga n- tes tra tad as po r a l'lri tis rc u ma ro idc . ocusionu lmc ntc pu e-
g lios lin fá t ico s a xil a res. o t-m a lmc n tc . so n infe riores a d e n verse de p ós ito s de o ro qUL' p ueden co nfuud irsc co n
2 c m de uuna ño y presentan un ce ntro luccn te o csc o tad u- cale i Ilcac io ne s .
ra s sec un da ria s a la gra sa e n el h ilio . La infilt ra ci ón grasa
de los ga nglios puede ocas io nar, po r sí m ism a , un cu grosa-
m ie nt o y sus tt tuc i ón luccn t c,
La ma stoplast ia de aumento
Los ga ng lios lin fát icos ax ilares patológicos so n ho mo - Mús d e 1,5 m illon es de m u je re s en Es ta dos Uni dos ha n
g éncame n tc d en so s y au me nt ad os d e tam año. na varie- si do so met idas a rn asto plast ia de a u me n to . L ¿IS técn ica s de
d ad d e p roceso s pueden d a r lu ga r a un a su s tit u ción de la im age n para eva lua r la mast o plas t in de a ument o su po ne n
arq uit ect u ra ga nglio na r no rmal. La afec tació n mal igna d e re tos p a rt icu la res . De be n u t ili za rs e técnicas espec ial es
lo s ga ngl ios lin f üu cu s puede sc r el res u lta do d e una neo- tan to pa ra el c r iba do d el cá nce r ele mam a C O Ill O pa ra eva-
p las ia ma ma ria prim ari a , d e e n fermeda d me rast ás ica , lin - luar la posible prcscn tución (k, cu rn p licac.. io nes re laciona-
fu ma o le uce m ia (Fig . 20.32) . Los ga ng lios linfáticos tu m- das co n el imp lan te .
 Técn;cas de imagen de la mama 58]

Se ha n u t ili za d o di fere n te s tipo s de im p la n tes e n lo s co m p res ió n evi tan q ue el implante mi g re al in te ri o r d e l

pro ced imi e n to s d e a um en to. E n tre e llo s se in c luye n la s ca m po d e visi ó n . La mayor co m p res ión d e lo s tej id o s a nt e-
bo lsas d e si licona rell e na s co n s uer o sa lino o co n ge l vis- ri ores permi te u na image n ó p tim a (Fi g. 20.34 ). Se rep iten
coso d e s ilic o na , a s í como lo s implan tes d e d ob le lu z q ue ta nto la proyecc ió n M LO co rno la ce u tiliza nd o esta técni -
con t ie ne n un n úcleo in te r no d e gel d e silico na , ro d ead o d e ca . Est as proyecc io nes mod ificad a s se d en om in a n provee-
u na bo ls a exte ri o r r elle na d e sue ro salino . La s ilic ona es c lones con d espla za mi en to d el impla n tc -".
m á s radloopacn q ue el suero salino . a u nq ue a m bos im p i- La s proyecc iones co n des pla za mi ent o d el impla n te son
d en la visua liza ción a d ec ua d a d e lo s tej ido s c irc u nda ntes más d ifíci les d e conse g u ir e n las pa ci entes co n im pla n te s
Inm edia to s. p rcpcct ora lcs co n co n tra ctu ras ca psu lares a sociad as a lre-
Los im pla n tes p ued en co locars e. o bi e n a nter io res { p re- d ed o r del im plan te . És tos no so n f ácilmente dc sp lazabl es.
pecto rales ) o po s ter io re s (s u b pecto ra les) en relac ió n con e l d e m odo q ue m e no s can tidad del tej id o mam ari o anter- ior
mú scu lo pect o ra l m ayo r. Aln..dcdor d e l implant e se des- qu ed a vis u a lizado e n las p ro vcc c to ncs mod ificadas. En
a rro lla tin a c áps u la fib ro sa . La s pa ci e nt es co n im pla n tes ta les casos , m m proyecci ón latera l a 90" puede ser d e
p re pec to ra les está n s ujetas a un m ayo r riesgo d e co n trae- ay uda e n el c r ibado.
turus flb ro sa s y cá lcica s a lred ed o r del impl ant e . Es ta s co n- Au nque a lgo d e tej ido mamado puede queda r o cu lto e n
trac turas no s ólo so n d o lo r o sa s y d efo n n a nt es , s ino q ue la s pacientes con impla ntes. es tas m uje res . c u a nd o se
hacen m á s d ificu ltosa la marn ografla . enc ue n tra n en lo s g ru po s de edad adecuados. requiere n las
La mumog ruffu d e c ri bado e n la muje r co n imp lant es mi s m us cx plnm c iones c uidadosas de cti luulov co n lo s
re q u ie re la ut ilizac i ón d e . po r lo m enos , d o s proyecciones m is m o s int e rva lo s qu e la s m uj e res s in implantes . La
extra d e ca da ma ma. Se rea liz..an proyecci o ne s es tán d ares m a m og ra fía no co nc luye nte e n una pacien te portado ra de
MLO yce co n co m p resió n moderada . Luego se d espla zan
los im plant e s po s ter io rm en te co n t ra la pa red to r á c ica
m ie n tras se t ira d el tej id o m a m ar io a n te r-iorm e n te . co m-
p rimiénd olo más vigorosamen te ( Fig. 20.33). Las placas de

FIGUR A 20.34. Ca rc ino m a d ucta l Infflrru nt e . A. Proyec c ión

MLO est ándar de H ila paciente co n 1IIl>l prótesis de st lico na prc -
pect o ral . Nótese el músculo pectora l (Jlcclllls bltlllca ~ ) cxt cn dié n-
d osc en situación post erior al im pla nte . En lo!'> tej ido s s u barcola-
FIGURA [Link] phll1l cs m am ari os. A. Pro yección Ml. O están - re s se aprec i ó un nódu lo mal definid o d e 1 cm (jlt'c/Ill _~ 1It'J,:nu ).
dar de u na pa ciente con una pr óte sis d e silico na s ubpec tora l. B. Proye cción ~'1 LO con des plaza miento d el impl a nte en la misma
N ótese el m úsculo pcc roru l (/ lt' c/ms ) an te rior al impl a n te . H. Pro - pa cient e. El nódu lo s uba rcolu r (Jit't·lm 'lt'¡.:m ) se define l'(>J1 m ayor
yec ci ó n MI. O co n d es plu zumic nto d el im pl ant e e n la mi s m a cln t-id ad . da da la mayor com pres ión de los tejidos .uueriurcs a l
pacie n te . El implante se ha despla za do po steriorme nt e . fuera lid im pla n te. El estudi e his tológico del nód ulo lllo stró un carcin oma
ca m po vis ual. por a pl icación pre via de co m presión . d ucta l infihraruc.
588 Radiología mamaría

irnpl un tc ma ma rio dcbcrfu eval uarse de la misma manera en ocasio nes, medi a n te la nuun ogra für. pero con Irccucn -
que en un a pa ci en te si n im pl ant es . cía la silico na libre está oc u lta po r el pro pio implante o ...e
Las muje res que se ha n so m et id o a u na m a st o pla st ia de enc uen tra e n un árca dela mama () de truu x que no queda
aumento ttun bi én puede n co nsultar po r anomalías rela - inclu id a en la mam ogra f'ía -".
cio nadas co n s us im pla n tes . Entre e llas se in cl u ye n la s Pued en lit ilizarsc otras mod ali dades d e hu ugcn para la
co u trnct u ra s , hcrnia cio ncs del lm plnut e a través de orifi- evaluaci ón de las complicu c ío ucs de u n hn plm uc . La RM
dos en las capvula s . rot ura d e l im pl a nt e c o n sa lid a de la es la más p rec isa e n la id cn ti ficucid n d e la ro t uru del
s flicona lib re (ro tura cxun ca ps u la r) o co n te n ida (ro tu ra implante de sil iconn v en la local iza ci ón de la s ili co ni.l
intru cn psuhn) y la pé rdi d a d e vo lu me n d e lo s imp lan tes Iihrl· 29 . El pro tocolo para la evaluac i ón d e lo s im pl a nt es de
sa linos. Much as pacicn u-s pueden co nsu ltar pa ra la rcali - s ilicona consiste en secue nc ias pctcru-iadns r-n '1'2 a xinlcs .
zac ión de pru ebas de imagen tras no tar u n camb io e n el sag ita les ylo co ro na les. co n ~. si n s u pres i ón d e a g ua, v
co nto rno o l.'11 cl tam a úo lid im pla nt e (Fig. 20.35) . sec ue ncias d e recupera ci ón d ela invers i ón (IR, invcrsiou
La ma mog t-n fía cs. ge neral me n te . la p ri mera explo ra - ,.ecOl ·er:\,) co n su p res ió n d e agua . Es cscnc ial u ttl izn r d lfc-
ción rc ulizada 1..' 11 la m ujer de mris de 30 años. Si n em ba r- ren tes p royc ccionc-, en la eval ua c ión de los implan tes. La
go, ('s l.1 110 e s ú t il 1..'11 la detección de ro tu ras int ra capsul a- se cuen cia mds efectiva es la secuencia IR, qu e su pr ime la
res d e lo s implan tes de sf lic o uu . p ues lo que la si lico na serial de gra sa. La ad ici ón de sa ru rución de agua da luga r a
qu ed a co n te nida 1..' 11 el interior d e la cápsula fib rosa que se u na image n q lll~ incluye só lo la s ili coua . Las s ec uen c ias
ha desarrollado alred edordel implante. Las roturas extra- po tenci ad as en T2 eco de es pín rápido, con .\' sin su p res ió n
ca ps u la res de los implan te s de silico na puede n d et ec tarse. de agua, so n út iles pa ra lo s implantes sa linos.
En la rot u ra in n-acn ps uln r del im pla n te de s ilico na, la
bo lsa d e la m is ma se ha r o l o pero la vilicona perman ec e
d ent ro d e la cá ps u la fibrosa, Los s ig n os de rotu ra int ru -
ca ps u lar e n la R M p uede n ser s utiles , Se p ro d uce un
s ig n o d e le n g üe ta . in d icando u na rotura in t ra ca ps u la r,
cua n d o la bo lsa colapsada del implante Ilota en e l S l' TlO
del ge l d e s ilico na co n ten id o e n el int erior de la c<'l psu la
Fibro sa (Fig. 20.36 ). Los signos ele la la za da , d e la ¡<Ígrima

FIGURA 20.35. Rot u ra d c un implant e . Pro yecci ón ,\ 1LO es t án - FIGURA 20.36, R\l d e u n a rot ura íntra capsul ar de un imp lau -
d ar de una pac iente con impla nt es d e sificona prcpcctoral es. La t e d e st llco ua . La secuenc ia sagi ta l de rccu pcrnci ón-in vcrxión
paciente ha bl a n o tado un n masa s u pc rola tcra l e n s u mama , d e potencia da e n '1'2 con s upres ión d e a gu a m ues tra m últi ples líticas
recien te aparición. La mamografia mues u u una ro tu ra ex ttncn p- c urvnd us de baja itu cnsidnd (¡lflchas) con tc nidu-, en e l in terior dl'
snlar; con silicona por lu c ra de la cáps u la dc ln p rótesis (¡lec/m... ) la cdpsu lu Ilbrosu. representando la bo lsa d el im plante cola psada
que corresponde a la lesi ón palpabl e. (esig no de la lcn g üct a »). No ha v «ilicona e-xtracnpsulm;
 Técnicas de imagen de la mama 589

tav acum ularse en la superficie de la m isma , dando lugar

al s igno d e la línea s u bcap s ul a r. Éste..' puede Sl.'r difícil de
diferenc iar de una peque ña rot ura in tracapsular, En la
rotura e-c t ra cnpsular; la bo lsa y la cá psu la fibrce-a pierden
su integridad . lo q ue da luga r a una cxu-usi ón libre lid gd
d l.' si l icon u dentro del tejido mamario ( Fig. 20.3X). L.a e..·OJ-
g J ~l fía tambi én se u tili za para d et ectar la rotura de la pró-
tesis, pero presenta u na menor se nsibil id ad (70%) que la
RM (9-lr¿O ' o. La cspccific idad tant o de la l'l.·ografía c o m o
de la RM l.'S similar (92 a 97'i'f) . EI l:''Xito de la l.·co grafía en
la cva lu aci ón d e la integridad d e 1;1 prl> ll'sis dcpcudc
l.'11 era n medida lid Opl.'I~[Link]: Po r dio, debe rcalivarln un
ntdiü!<I!!O cxpc-r-ime ntndo. qu e deberá explorar las mamas
de una manera metódica .

La mama masculina
La in dicuct ón m ás frecuente para las c vp lo ra ci o ncs de
im agen en los h o mb res es la prvscncia de una masa o
c ngrosn mt c mo asuu éu-ico palpable . l la bi n ud nu -n ur, la
ca usu cs la gt ncco rnast ta. El cá nc crdc m uma l.'S infrccucn-
k ', pero p ued e ocu rrir.
FIGURA 20.37. RM de u n a rof ura s ut tl Inu-a c u ps ul ar de u n La mama masculina normal aparece l.'11 la uuunogra-
implant e d e s tllcu uu . Ell'CO de es pí n rá pid o !'>a ~ ilal pon-nc-iado fía co rno U I1 acu rnu lu de gra sa subcu tánea s in tej id o glun-
cu 1' 2 lII11l· .. tra UII (0( 0 dl" gd de ..i1iL:OIl.1 a uupado en el in te-r-ior de- d ula r (Fig, 20 .39) . El pe zón es peque ño.
IIn pl il'gu l' de la ho lsa de l impl a n te (jlt'd lllS). conoc ido r o lllo e l La gin ec o mast ín aparece. gc ncru lnu -ntc. co rno un .irea
« .. igno d e la lazada ». «si gno de la lág rima invert ida .. o «s igno d e l tri an gu lar o l.'11 fo r ma d e llam a rada de tej id o g la nd u la r
ojo dela cerradura ». s u ba rcolur qll l.' apunta hac!a el pezón . Sc c ucucnu-a grasa
e n tremezc lada e n tre los eleme n tos purcuq uhu aroso s. En
el ma rg en profu ndo se prod uce un a fu si ón gra d ua l de los
o d el o jo de la cerrad ura . corres pondie ntes a la rotu ra el e men tos más g la nd u lares co n la g ra sa ( Pig. 20AO). La
lmraca ps uhn- indica n la presencia de pequeñ as ca n tidades g ineco mas tia p ue de ser un ilat e ra l o b ila te ral . Cuando es
de s ilicouu acumu ladas en un plie gue ra d ia l ( Fig. 20.37) . b ihu cml. es co n mayor Irccue ucia a sim étrica . Se han
Co n e l tiempo. las porcio nes microscópicas de s flicona co municado m últiples causas, in cluvcndo la toma de una
pued e n filtrarse a través de una bo lsa de la prótesls int uc- variedad de fúrrn acos . COIllO la rcscrpi na . glllccls ido s cnr-

FIGURA 20.38. R ~I de u n a ro t ura ex trac u p s u lu r d e un impl an t e d e s tltc o na . Ln.. sccucnclu-,

sughul {Al y corona l ( B ) d e rccupcrnción-i uvcrvióu pot en ci ad a en T2 con xujuc..ión d e agu a mu e..-
uun ..ilicona cx uuc upsular <jll't:/U1 s blnncus¡ en la nu uua izquierda. en el cua dra nte supcmhucrnl.
La bolsa d el im pla nte parciulnu-nn- cnlnpsada (/lecha "l'~m) !'ll ' observa en el interior del gl' l dl ' vili -
co na co n te nido l.'n d in l l.'l-iol" de 1;:\ n í ps \lla fihl"O.' a ql l(.~ rodl'a d imrlnll l l:.
590 Radiología mamaria

FIGURA 20.39, :\lam a m asc ulina . Mum a m usc uli na rcla tiva mcn- FIGUR A 2 0.40. Gl ncco mus t¡a . Pro yecci ón M LO de UIl hombre
no rma l. que correspo nd e a UIl ac úm ulo d e g ras a s u bc u tá nea.
1L' co n a umen to d e la mama . Se a precia teji d o g la nd u la r en el úrea
Aprécicsc la falta de tejid o gla ndular; su barcolur; Es te teji do se rll s i ll ll~l grad ualme n te co n la g ras a ." 110
a parece co mo u na masa .

df aco v. c un c rid m u y t iuc id a s . así co m o la mari hua na . Se

han asociado co n g ineco m ast ia rumores ll's lil'll lan..-s. adre-
nalcs e h ipofisar io s . La lu -p.u opat !a c ró n ic a tambi én ma ma no pnlpa hlcs !'' . La co m pa raci ó n con m a m ogra f'ías
pu ede ca u sa r a u me nto de la m a m a m a sculi na por e rec to p rev ias pe rm ite la det ecci ón de ca m b ios s u t iles , sug iricn-
de la dismin uc ión tic la ca paci dad de e lim ina r los cs trogc- do , a su vez, un a pro fu ndi zación m ás preco z d el es tud io d e
nos e nd óge nos . úreas det ermin ad as , lo qu e no se..' hu biese hecho de ca rec er
El clíllcer de ultima masculillo e..' :-- ma mo gra fica me n te d e la co m pa rac i ón co n rnnm ogrn ftns previas ( f' ig. 20 .42 ).
s im ila r a l qu e se produce e n las muj eres . Pued e p resentar Po r s u pues to, de be rec o rd a rse q ue la s masa s b c ni guu -,
u na va r ied a d d e upari c u cin s . incl uven do un nód u lo m al pueden a parece r o a umen tar d e ta ma ño co n e l paso d el
d efinid o. espi cu lad o o c irc u nsc ri r» ( f' ig. 20 .4 1), Pu ed en tie m po . De hecho , e..' 11 la m ayo ría d e casos , el c. uu b io en el
prese n ta rse In ic rocalc ificaci ou cs . in te rvalo scrú be n igno. Sin e m ba rgo, ta les ca m b ios d eb en
se r ev a lu a d os c ui da do sa me n te me d ian te la co rre la c ión
co n 1¿1 hi sto ria ~. la explo raci ó n física, as í C0 11lO con la u ti-
Comparaci ón co n mamografías previas lizac ión de prue bas com pleme n ta rias . co rno 1., ecografía .
La co m paraci ón d e las uuuu ograf'ías ac tuales co n la s pre - la punción as piru tiva y la b io ps ia.
vias es fu nda me nta l. En ti lla seri e, la a pa rició n de a umcn - Se ha n d escri to nód u los m a lignos q ue ha ll pcrmuncci-
to s d e d e n s id a d d io c ue n ta d e l 6'Y,¡ d e lo s ca rc in o m a s d e d o es ta bles e n su uu na ño hasta -l,5 núos. Aunque I.·s in lre -
 Técnicas de imagen de la mama 59'

RESONANCIA MAGNÉTICA
huiícacínnes , Exist e un co nsen so c rec ie n te sob re la s iudi-
ca clo nes d e la RJ\1 d e la ma ma. Como se d escribe 1..' 11 la Sl'C-
c ió n d e lo s imp la n te s m a ma ri o s, la Rt\ l es la moda lida d
m á s p rec isa pa ra la eva luac ión d e la in tegr id a d d e la s pró-
tes is m a ma r ias. En lo s ca sos d e neop las ia d e mama rccicn -
tc m e n tc d iag nos ticada . la R M e s s u pe r io r a la m n mog tu ffa
':'-' a la ex p lo ra ci ón c lí n ica m a m a r ia e n la d efi n ici ón (!L' la
exten s ió n loca l de la c n lcr-mcd nd !' . S e h a pu bl icad o que la
Rfvl es m ás se ns ib le q ue la ma m ografta e n la d et ecc ión de
tUl11 0 rL'S in va s ivos mu h ifoc a lcs o m ul tic énn-icos . as í co rno
e n la evalu ac ión d e 1" e nferm ed ad residua l po su muuccto-
m Ía 32· J.l Sin em ba rg o , exis te co m rovc rs ¡a ncc rcu d e si el
o

us o d e RM ofrece u n be nefici o cl fn i co si gn ifl cn rivo. Es

p o si b le q u e la s m uje re s q u e o p ta n p o r la mn s tcc to nuu
ba s á nd ose e n lo s h a lla zg o s de la RM p ued a n te ner un a
e nfermeda d que podr-ía haber s ido ro utrolndu con rad iot c-
ru p ia . S e requ ie ren nui s e ns ay os c lí n ico s para eva lua r
la ut ilid ad clí nica de la RM ma ma r ia pa ra d ct crm iun r la
ex te n s ió n local de la enferm eda d .
En la s pa c ien tes q u e ha ll s id o so m c tld as a tru tutu ic u to
co nservad o r puede ser d ifkil dife ren cia r lo s ca m b io s dc lu
tu rn o rc c tom fu \' d e la rudio tcra p iu d l' u na rec id iva loca l.
La RM pue de s~ " de u til id ad en es to s (:aso s B . La Ri\ 1 ta m -
bi én e s d e ut ilid a d e n el d iagn óstic o d e d l I1Cl' 1' ele m u tu a
cu a n d o la pa c ient e se p re sen ta co n m et ást a s is a xila res s in
q u e s e co nozca e l tu m o r p rfma rio !",
El pa pel d e la RM e n e l c r ibad o s ig uI..' siend o co ntt'ovcr-
t id o . La R M es m ás ca ra q u e la m a rnogral'ía. y p rese n ta
un a m ayor ta sa d e fa lsos po s iti \"lIS, lo q ll e..' la c o n vi ert e v n
in ace p ta b le pa ra la población ge ne ra l. S in emba rgo . la KM
p a rec e te ner U I1 p a pel e n e l c r iba do dv [Link]' s c o n a lt o
ri esgo pa ra d esa rro llar cá nc e r d e m a m a ,
Té c n ica , La R ivl m a m ariu s u ele real izarse e n un eq uipo
es tá nda r de e n tr e 1,0 y 1,5 tcsl a s. De b e rí a utili za r-sc u na
b obi na d e s u pe r ficie b ila te ra l cspccin l p a ra m a ma s. La s
pa c ien tes so n co locadas e n d ecúb ito p rono pa ra mi n imi -
za r los m o vi m ie ntos res p ira to r ios. ldculuu-un-. la explo ra -
ciún debería real iza rs e e n tre los día s ti y 17 d el cic lo Il H..'Il S·
1111<\1, De be r ían reali zarse ex ploraci o ne s bi lat eral es .
La m a m a debe- estud iars e e n pl ano s a xiales o sa gila k's, ()
FIGU RA 20.4 1 Cánce r d e m aur a masc uli na . ProYl..'l..T ic"llJ MLO ele
0 en una co m b inac ió n de a m bos . Cu a ndo SI.' reali za u na cva-
la ma nta li l ' un \"a I"6 11 . L a m a sa presen ta tilla iru c r fa 'i l ' definid a [un ci ón po r cánce r de m a m a , la s secue ncia s pul sad as clave
cu n la gnl'i<l circun da nt e ( Ile("¡' (l .~ l . (Cortcsta de Patricia Bcll . I\ID, in cl uye n u n lo ca lizador e n tres p lano s , se ries pot cuciudus
Auburn . Calífornia . ) vn T I y en T 2 y se r ies eco b idi m ensi o nales o u-id irncn s ¡o-
n a les co n g ra di e n te ele Sll p l"l's iú n d e la g r a s a , real iza da s
ant es d e la ud mini s unci ón (k co turns tc . in mcd ia turn c n rc
(k's p ués y de fo r ma dife r ida . El n umero de series pOSl'OIl-
cue n te ta n la rgo intervalo d e es ta b ilid a d . es tas pub licac io - tru s tc puede var iar, pero Sl' rc q ui crc n p o rlo m e n o s tr es
nes ins isten e n la nece s ida d d e rea liza r u na h iopsi a d e las pa ra rea li za r ClIIYa s d e c in éticn d e intcn sific a ci ón . La s
les io nes so s pech os a s . indepe ndie n te men te d e la a pa re nt e secuenc ia s po tcu c iud a x en TI pc rrnit en u un c-lara difcre n -
falt a d e ca ru hios e n c l tam a ño e n p la ca s s et-iud as . Es tas c iuc ión cutre e l lL'jido adl pos ov e l glan d ular; La s Inutgc ncs
le'iio lll'S p UL'd l'JI ha ber pasad o por a lto o habe rse m ai in ter- po te n c iada s e n T2 co n snpn-s ióu del a g ra sa , permiten la
prc ta do en lo s es tu d io s p re vio s. ide ntificación de es truct u ra s re llen as de líqu id o , co m o lo s
La apa r-ic i ón d e c u a lq u ier n u e va m ic ro ca icifi ca ci ún o q u is les. Los ca m bi os din::ímit"os o bll' llido s :.lnll's .\" dl's p ués
a UllIl'n lo en c1 l1lJI111'IU d L' la s m ismas merece u n a cons id e- d l' la in ll'nsi fiGll"iú ll co n ga d o lin io int ra vc n o so a\ u da n a
n lt.: i() 1I es pL'da l. E l i¡p ro p ia d o es tu d io co n p ruye ccio n es id en t ilk ar las ptlll'l1l'iaks lll'()p IaSias, haS::llldl)SI..' l'n la Il H II"·
co n m a g n ifica..:iloHl pl..°rm iti ni L'I a n{¡ lis is d L'l a m o r fo log ía fo log ía .\" la d nl:' lk a tll' la in lc ns ifil';,¡ c iú Il. La d o sis in tran '-
d e las m it:roca icifiC<ld o llt:s , Cua lq u k ra d e e llas qu e n o sea no sa d e ga d o li n io DTPA o sc ila l' lllrl' O, I .\' 0 ,2 1111JJo l/k g (k,
t.:I ara m e nh..' ben ig na m cn..' ce rá la re a li za ció n dl~ b iops ia . peso cOI'Po ra l.
592 Radiología mamaria

FIGURA 20.42. Carcinoma duct a l infi ltra n te . 1\. La ma mog raffa

ce muestra un pa rénquima mamario den ...[Link] ... in evidencia de
malignidad . H, La mamografta realizada un aiio de... p Ul·... mu e...tra
el desa rrollo de UIl nueve n ódul o su til (/lt'c/W \ l. e, La ccog ra fta de
la ma...a mue... u-a un nódu lo ...ólido irregular 1."4 m lII;1q,!I.· I1I.·... mal
de fin ido s. La biopsia dento..lró un ca rc ino ma duc tal in filtrantc .

La supresión g r~lsa p ued e co nseg u irs e antes de la a d m i- intensifi ca c i ón ~. ca mbios respec to a es tudios pn..-vio s. Los
ni -u-a ci ón d e l gu do lin ¡c ut ili zan do sa turaci ón g ra sa qu í- pred ict o re-, d e benig nida d incluyen los rn ürgcncs lisos, los
m ica select iva o bien téc nicas de exci tació n tic sólo el agua. sc pros inte rnos no realza dos, la a usencia o m ín im a im c n-
Des pu és de la adrninis rra ci on del co n t ra s te Intravenoso sificuci ón vla in te nsi ficaci ón d ifus a pa rchea d a . Las ca rac-
pu ede co nsegu irse la sup re s ión pa si va d e la gra sa co n la terfstlcas suge sti vas de m a lign idad inc luyen lo s m árge nes
sustracc ión de la im a gen e n el posproccsam fcnto . pero 10 ::0- cs picula dos o irregul a res . la in tcns lficación peri f érica () en
movim iento s d e la pac ient e e n t re la s im á ge nes preco n - a n illo. la inte ns ifica c i ón íoca l v la in tensifi caci ón du ct al .
tra st e y pos cout ra s te pu e d e n d eg ra da rla s a l a ltera r s u En las se c uenc ias pre co n t ra s tc po tcnc ia du s e n TI . la hi-
re gistro. La s c u rva s c in ét icas p ue d e n real izarse e n la s pcri nt e nsida d T I es su ge stiva d e e t iolog ías ben ignas. co rno
les ion es realzad as . u n q ui st e hc mo rrégico co m pl ica d o . nec ro s is grasa reci én-
Interpret uci áu , Cad a lesió n de be se r evaluada CI1 c ua n- te () el hilio g raso de u n ga ng lio li n fat ic o in rratuum a rio .
to a su forma , nuirgc ncs. arq u itect ura im c ru n. ca ra c tc rts - Lo s q ui st es s im ples p re senta n u n a umento de: la inu.-. nsi-
t tcas d e la señ a l TI ." T2 p rc conu-ast c . caru c tc rfs ticns ele dad d e se ña l T2 , m ic utru s q uc la nm vm-ía oc los carc ino-
 Técnicas de imagen de la mama 593

m a s invasivos presen tan u n a di s m inu ció n de la int ensidad si ci ón g lo ba l d e la m a m a . Con la rnarnografía, es ta des -
d e señ a l T2 . El carcino ma m edula )' o rnucinoso p ued e pre- cri pción de la de nsidad mamaria permiti rá al clín ico ca li-
se n lar u n a u me n to o c la int ensid ad de se ña l T2 y pa rece r- b rur la sens ibilidad de la explorac ión , La ma ma d e bería
se a lo s qui s te s en la KM. ser ca rac te ri zada corno; l ) co mpuesta cas i com plc ramcn -
Las c u rvas c in éticas m ejo ra n la cspecificida o de la R¡\l te po r g r a s a « 25% d e g lá ud u ln I: 2 ) co nteni endo d en-
m a m a d a . Est a s cu rvas pued en evaluarse cua li ta tivamen te s idades flb rogla ndul a rc s di spersas (25 a son /" d e glánd u la ):
d e ac ue rdo co n su forma. clas ific ándose co rno pa trón pcr- 3) densa d e manera heterog énea (5 1 a 7S<?'r de g l;;íntlu la ), lo
s iste n te d e intensificaci ón . intens ific ación en mese ta o eli- qu e p uede o scurecer la d etección de pe qu e ño s nódulo s , o
mínac ión de 1" in te nsida d d e la señ;;,P 7, La mayoría d e lo s 4 ) extremadam ente densa ( > 750,( oc glá nd u la) q ue d i- m i-
ca rci no m as in vas lvos m ues tra n una rápida intensirica ción n u ve la se ns ib ilid a d de la m arnografia. Deberí a seg ui rs e de
inicia l co n un a meseta o e lim inac i ón ( Figs . 20.43 y 20.44 ). UlHI d csc ripc ión de los }WI);;lZgOS si gllifk ati\'()s e n la
Alg u n a s les iones mali g na s . c o mo el C O IS, el c a rci n o m a rn a rnogra fta . la ccogrufta () la RM , co m purñ ndo sc co n
lobu fillar in va s ivo . el cnrctnomn t u b ul a r y e l curci no- c ua lq ui e r exploración previa di sponible. La part e m ás
rna mu ci no so . pu eden mos u..u- una ínte nsiflcació n enlen- Importumc d el informe de la explo raci ón d e image n de la
tccida . Una c u rv a que d e m ue s tra u n a u m e n to progrexivo mama es la evaluaci ón de la cu tcgorta. que de be rla COITt.'S-
d e la in te nsi dad oc la se ila l d espu és d e lo s d os prime n», pender a u na de la s si guient es sicr c :
m in u to s es m á s s ugestiva d e u na e t iología be n ig n a , La s Ca te uoria Bl·RADS (O): se req u ieren exploracio ncs
c u rvas de in te nsificac ió n so n d e ay ud a e n la s les ion es q ue d e ima gcn a dicio na les y/o ma mograffas previas p ara la
son indet e rm in ad as o be ni gn as e n la m o rfolo g ía, pud ien- compa ració n . Es ta ca teg o rí a se reser va para las explora-
d o in flu ir e n la determinaci ón d e la necesidad de una bi op- c lo nes de c r-i ba d o q ue requieren es tudio de image n adic io -
s ia . S in e m ba rgo , c ua lq u ier lesi ón rnorf ol óg icamcmc so s - na l () la com pa ración con placas previas pa t-a ca rac te ri zar
pcc ho sa rt.·q u it.' rt.' h iopsia in d c pc n d ie ru c rne n tc de S il a decuada me nte una poten cial anoma lía. Debe rí a » cs pcc i-
ciné t ica de int cn viflcaci ón . fica rs c en e l informe lo s es tu dios a dici onales su ge ridos .
C O Ill O la ec o gra fía o las p roye cc io ne s mam o g ráficas adi -
cionalcs . La s ma mograftas previ as so n siempre d e ut ilidad
LFase precoz poscontra"ite Fase intermed ia y tardía ooscontraste e n la in te r p retació n d e un est udio d e c ri ba do . Sin e m ba r-
go , I¡, cmcgo rra O de be rte tn iliznrsc P¡II':.l h, com paraci ón
d e p la cas s o lame n te e n lo s casos e n lo s que el ra di ó lo go
cons idcra q u e tule s m a rno graffus so n ese nc ia les para la
eval uaci ón final (k, la pa c ien te.
ro Ca tego ría B l-RADS ( 1): n egurl va . No existen hal la zgos
$ Meseta (64% maligna) si g nifi ca ti vos e n u n a m a rno g ra ffa n eg a t iva . L;;\ paciente
'•" d cbc rfu vol ver pa ra re a lizar el cribado de ru tina .
'o
'e
;¡ jj Cateuoria Bl·J¿lDS (2 ): h a lla zgos benignos . Existe un
00 h a lla zgo benigno como un lipoma, qu iste oleoso, gn lac to -
e
m
:s ...,¡i" cele. ga ng lio linfá tico in tramarnar!o, hamurtomn . fibroa -
dcno ma . q ui ste. e..d eificaciones r edo nda s dis persas d e
\-~\.?J,
adcnovis . ca lci fica c io nes arteriales. sedimenta ci ón d e ca l-
cio e n e! in terior d e microquistcs . ca lc lflcac io ncs sec reto -
r a s , cctusia d u c tal . ca lcificacionc-, cut ünca-, o n ódulos
o Tiempo postrweccón del contraste m últi p le» hil ct e ra lc s b ien cl rc uusc rí u », qu e rc prc...cn tun
q u ist es o flbroadenomas. Estas pa cientes d e be rí an vol ver
FIGURA 20,43. Curvas ci néticas d e R.\ 1 m amaria . Dib ujo csq uc- pa ra rc nli zar cl c ri bado d e ruti ua.
mat ico dela s c u rva .. cin ét ica s co n inte ns idad es de ...... ña l h ipu ll· ti· Cll te~oríll Bl·RADS (3): IJr o b ab) em e n l e h e n ig n o ;
l.'a .. tll' una Il'si bn d t.'spu (o!'o dc la inYl-'cci ón de co nll-;.,..I",' . 1_"1 fo n oa r e c omendado e l seg u imie n lo inic h,) \-'tJll ¡nll.· n';;,)o
[Link]'l a Ctlly", ;:lyuda pa nl dift.·1"l'm:iar las lt."si ollC's b",·ni gn .l'. Ol,.· la s
cor1o. Los Iwll az go~ que dd)t.·rían illdu ir se \.' 11 \.·st a l'at l'go -
malignas _ 1..."1 intensifi caci('ln rápida en la fa se p rt.'CUJ: PO"L-Ollll-a..•
11: " l,.' a ..m:ia co n ma ~u r fn ." t.' ul' llCia c on Jesiollc-s m ali gna.._ La c.'. lj·
rí;;¡ son los n ódulos bien d\.,fjnidos , la s d ens id adl' s pa rt.'n-
min;,u;i tÍll dc," con tl 1lsh: t.'U la.. hi..c" s Jlo scont rash." i n n u: u i;;l la ." lar· quimalOs¡ls asimt:t ricas Il O a soc iad as con masa pal pa ble ~',
día 1;:II11hil,' n pre sen ta un a m ayor pmbahilidad d e mali gnidad . ol. :a s io nal llll' n te , las agn lpar io ll\.'s dl' m icnKa k ifk a ci on\.·s
f o h l C( II11..·.. í;:1 ti,,· I t o lul;!il.: . 1m: . BI,.·u fllnJ. Mass;:IChtl M.' tt ... lisa s, re dondas y ho m ogt:n l·" s. l..;;, pnlh" hilid"d dl' qll ,", l'st ;;ls
ano m;;llí;;lsl.'OITespondan a cá nc,", r l'S infe ri o r al 2()r \'1. Po r
tanlO, 1;;, m ;;' ~o ría d t' lo s radi c"Jlo!o!os I'l'r omÍ\.'nda un pl a n dl'
st.'g uimiento c u id adoso. L;;, prilll\.'I";;1 m ;;lI1lO!!I";;lfía dl' sl'gui -
INFORM E Y PLAN RADIOLÓGICO
miento d l' la mama afec tada dd)\.·I'ja rl'a li /.a rs\.· a lo s ó m l'-
El in fo r llll' ra d io lúg ico d eberi ", st.' r daro y conc iso , El ¡\ m e- ses d el d l·sl.."llb r im ic n to d l' hl all o ma lf;;1. S i t:st;;, pl·rmanl'\."l'
r ¡c a n Co lll' ge u f Ra d io lo gy h a d e s arroll a d o u n fo n ll al o est abl e , d ehería rl,..,l iza rsl' u na explo ra ción hil al ,"" ..,16 I1ll~ ­
l's ta n da ri /.ad o y u n a te r m in ol o gí a d e nom inada l'l Brl'asl scs d l'SPUt:S, r o n se gui mk'n to anua l dllr;;lI11\.' un pe rí od o
Im a g ing Kepo rt ing and Da ta S ys tem ( B I-RADS) ·l l'l para la s d e , po r lo m e no s, 3 años. L'l progres ic'Jn d e lIna lesi <'in ea n-
m a m ogra fía s, l'cng ra fías ~' KM m am a ria s . Tod os lo s in fo r- l.'t.'rosa d e pcn d l' lIl' la bio lo gía tu n w r a l y llt.·1 t k ' m po d\.'
rn l ' S d ebe r ían t.' rnpe z;;\I- con la d es c r ipc iún d e la corn po- u u plica ci ún ; (It.. d io d epende la I1 l·\."l's id ali lil' U ll sl'guilll il' ll-
594 Radiología mamaria

FIGURA 20.44. RJ\:1 de u n carcinoma infiltrante. La s im áge nes R ;\1 sag il~l ·
les l 'O I1 eco de gradie n te rá pido poten cia das 1..' 11 TI e intcn sificadu s con suprc-
s ió n de la g rasa. prcco n tra s tc ( A ), pos cou u-ast c p reco z ( ni." POSCOIlI,·a"'ll'
ta rd ío ( e) d e la r na mni zquk.. rdn r nucst ran un a m asa o val . cs pi c uln da . de
1b mm , intensific ada a las 12.00. La mu sa dcmosu-ab u u na inn-n sif'icaci ón
in ic ia l, s in eliminación . com o se dem uest ra enl a c urva ci u éuca ( 1)),

to prolo ngad o. Algun o s c ánceres pueden en..-cer 1('l1ta111('I1- Ca tegoria IlJ -Ui tDS (6 ): hiopsia co n o ci d a¡ mull gni -
k ', m ien tra s q ue o tros p ueden ca m bia r con ra pidez. (hui p r obad a: d e h e t o m a r s e una a crit ud a p ro p iada ,
Ca tegoria 11I-UADS (4): a n o ma lía sospec hosa; de he- Ést a s son les io ne s ya co nocidas co mo ma lign as , pe ro qu e
r ía co nside rarse la blops¡a . E n es ta ca teg o ría se incluyen aún no Sl' ha ll so mct ido a uu tam icn to de fin ir ivo. Po r cjcm -
lesi ones q ue no so n cl ás ic nrnc ntc m ali g na s pero qUL.' so n pIo , esta ca tego ría d eb e ut iliza rse pa ra las ncoplns i:», p ro-
s u ficie nte me nte sos pec hosa s co mo para re q ue rir biopsia . bad as q ue es t á n s ie ndo es tu d ia d as pa ra eva lua r S il res -
La p ro bab ilid a d d e q ue tal lesi ón represen te mali gnidad puesta a la quimi o tcrnp ia nco advuvnruc a nt es d e la c lru gfu
cs , apro ximadame nt e, del 25 a l 35 % e n la I1 KI~'OI 'ía de u ni - definitiva . Lo s m édicos (h..ben s er co nsc ie n tes d e qu e la
dad es c n Esta dos Un idos. La s les io ncs de ca te gor-ía 4 pu c- m amogra ffu p re sent a u na la sa ele falsos ncgut lvos ele C IIU"I.'
d en ca tcgori zarsc c n tres s u bdi vis io nes (4A. 4B ":,' 4C, sie n- el 9 Yel 16% , Por ta nt o . u na mam ogra fía negati va no d eb e
d o 4A 1:1 d e m en or sos pec ha y -l C la de mayo r ). Es ta evita r la reali za ci ón de un a biopsia d e un a masa c h n ica-
d ivis ió n es o pcio na l, pero pued e perm ittr un a co rrel ac ión m en te sos pec hosa .
m ús s ignifica tiva co n los resultados de la bio psia .
Ca teg oría HI-UJ1DS (5): altamente sugesriva de
PROCEDIMIENTOS PARA LAS LESIONES
m ali gnid ad . I>chc lorn ars e una a c t it u d a p r o p ia d a .
NO PALPABLES
É.s tas so n le si o ne s qu e presenta n un a pro babi lida d m uy
a lta d e se r m ali g na s y d eben someterse a biops¡a . Las L <lS a no ma lía s rn a rn og rá fic a s sos pechosa s req u ieren u n
ma sa s cs pic ula dus v la s a gru paci o nes pleo rn órfic as d e ca l- exa me n hi stológ ico n c itológico pa ra su d ia gnós tico d efi-
c ific ac io nes se inclu ye n e n es ta ca tegoría . nitivo . La punci ón pcrc u uu ica gu iad a co n pruebas de im a-
 Tecnicas de imagen de la mama 595

ge n , co n b iopsia co n a guja g ru esa o co n aspiraci ón , ~. rca - Las bio psias co re pu ed en guia rse po r cstcrcot uxiu. l.'CO -
li zada s en el d epartamento de r-adio lo gía co ns tit uye n el grafía o RM "" I. E n la actuali dad exis te n d os tipos de un ida -
proccdimiento es tá nda r. 1....<:, loca lizaci ón co n a guja, scg ul- de s cstcrc o t éxicus di spon ibles. IW d e ell a s pued e a ñad ir-
d a de la excis i ón q u irúrg ica . se re ser va para los casos e n se a un equipo de rua rno grafta cs t ún dur. pe ro ti ene un
los q ue la bio psia pc rc ut ñn ca no es co ncl uye n te o c ua ndo es pacio de trabajo re lativamente re d uc ido ~. requiere que
In cirugía d e fin itiva después d e la bi opsi a percu r áncu la pa ci e n te esté sentada. La otm cs una uni da d es pecia l e n
res ul ta en un d iagn ósti co d e m ali gn idad . pro no , que es m ás costosa, pero que ofrece la s ve n taj as d e
mantener a la pacien te e n posic i ón de decú bito prono pa n,
m inimiza r' los movimientos y lns rcuccjo ncs vasovaga lc s
Biopsia percu t á ne a
IFig. 10..,1. 5 ). Una u nidad d e csrcrotax ia perm ite que el tu bo
El aum e n to lid cri ba do mamográfico ha da do lu ga r a l de ¡-ayos X se mueva independi ent e m e n te de la ma ma
de scubri mi en to de un m a vor nu mero de lesi one s po te n - comp ri mida. Se centra la les ión en la apertura que tiene la
c ialme ntc mal ig na s, pe ro clínicamente ocu ltas, En el pa sa - placa de com p resión, obten iéndose Im ágenes a 15" ne gati-
do. la bi opsia cxcisional era d (mico m étodo de d iagn ósri- vos y posili\"os , El cálcu lo d e la d es via c i ón de la les i ón en
co d e finit ivo , pero el desarro llo de la b iops ia co t-e es tas dos proyeccion es permi te la determ ina ci ón exac ta de
percut á nea d irig ida por' im age n de la ma ma pro porcio na la p rofundid ad d e la lesión . La g u ía de la a gu ja se aj u sta
una alt erna t iva con menor coste ~. más efcc u vída d". Casi para la posició n exac ta d e la a guja en la s t re s dimensiones
toda s las lesiones sospec hosas son susce pt ibl es de b io psia pa ra a lcan za r el centro de la lesión. Tras la inyecci ón de
CO I'C g u iada con [Link] rafta o RM . a nestésico loca l. se realiza una pequeña Incisi ón c u tá nea
La c o re bi opsi a es su perio r a la as p ir-ac ió n co n aguja q ue permi te la entrada d e la aguja en 1.., ma ma . Se vcrifíca
fina por la s s igui e nt es ra zon es: la posici ón de la a guja med ia nt e provcccioncs cstcrcota xi-
ces y se o b tienen las hio pxia-, ( Fig. 20 ..,1.6).
l . UI eva luac ión histo lógica de la s mu estr a s de b iopsia Cu a n do se utili za la ec ografía . la a g u ja pu ed e o bsc r-
co rc pued e se r reali zada po r c ua lq u ie r pa tólogo. varsc l.'T1 ti empo rea l a med ida q ue se realiza la biops ia
m ientras q ue el diagnósti co citológic o d e los as p ira - ( Plg. 20..,1.7 ), La a d ecu a d a vlsuullvnci ón ccográficu de la
dos c o n a g uja fi na req ui ere que el pat ólogo te nga le s ión es esen ci a l s i debe rc a li znrs c u n a b io p s ia co ro
II I Ia cx pcri cuc in y un cn uvnurnicnto e..' spl.'d aic..'s . mediant e guía ccogrri fic a . La ma yo ría d e la s mi crocnlci -
2. La c a n t id a d de tej id o obtenida po r la b iops ia c u re fica c iones y a lg una s m a sa s , purti c ulm-m cn tc la s d e la s
sud e se r s u íicicnre para el d ia gn óst ico . El mat e r ial marn ns c o n su s ti tuc ióu g ras a , no pue de n visua lizarse . ~.
insu ficie nte pa ra e l d ia g n óstico es u n problema Ir-e- por ell o no p uede n bio ps ia rse ut ili zando la ecografía. La
c uc m c con la pu nci ó n asp lra ttva co n ag u ja fina . a s pirac i ón de líq ui do no puede reali zarse medi ant e una
3. La d iíc rcn ciación de los carci no mas 110 lnvasivo s de agu ja de b iopsia. Muc has lesi ones l.'se..'o g idas para la b io p-
lo s invusi vos s ue le ser posibl e con la hiopsi a co rc . s ia g u ia d a co n ecog ra fía so n q uist es, a típkos. E n tul es
mie nt ra s que no lo es con la citología por as piraci ón c asos , re sulta p rudent e iu tcn tar la asplraci ón co n u na
co n a guja fina . a guja de 21- g. S i no se obtiene líq uido, puede realiza rs e
una corc b io psi a.
L.1'S indicaciones para la core b iopsia so n s i m llares a la s L..'1S lesio nes que sólo se ven con R~t pued en biopslarsc
de la b io psia qu irúrg ica . [k be com pleta rse un es tudio po r en el imán utilizando u n sistema de rl.' jilla cspccfflcamcmc
im age n co mple to de la s ma mas a n tes d e recomenda r' una di se ña do pala adaptarse a lit bobina m a m a ria . Ex is te n
biopsiil C()1"l.'. Ésw J1( 1 dehl.'r ía sust it u i ~e por el se..·gu imk'n- \·ario:o; ubposith'os de biopsia co m pa t ib!l.':-- l'l lll la R~ l qu e
to con illl l.' rvalo bre\'l;' d e la s le si one s probabll.'lTlcn tl' pc..'nnile..' n la l'[Link]ón lk' biopsias asisti das l.'u n vado g u ia-
ben ign a s , p ucs to q ue es tc pl an tea m ie n to no e s cfl.'ctÍ\·o tlas por RM, En ge ne l-al. se r-eq ui l.' rl.' la inte..'[Link]ú n co n
pa ra su cos te, y p ue..· de in d ucir una mayor ansit.'dad e..·n e..· ontmstl.' pam asegumr el o bjl.,tiH) apropiado. PUl.·d l.' i,pli-
a lg u nas lTluje re s. La s d ificu ltades técnicas , como una ca rs e un clip de lllar'cajc po st e rio r a la biopsj¡, gu ia d a por
visualizilci (m inadl.'cuada d c la lesi ón. puede n contraindi· RM . El dip pUl.'t le uti Ii7..., rse como diana pam la [Link]..'aliJ".a ci6n
cal' ocasio na lmc n te la u t iliz..tci ón de una biopsia core o millllográficill'on ag uja, en el caso d e..' qUl.' ~sla Sl..'a pn.'ci s..'1.

,
FIGURA 20.45. Un id a d es pecífica paru la hiop-
si a cs1c n ·ol¡íx h:... ElllIho d e: ra ... o~ X (¡1IIllla di'
Ileclm ), Sl' m Ul'n.' lk' [Link]'nt in dl· ¡x· ndie:IlIe.' dl·l;:¡
ma ma l:omprimida. d l' modo q lle.' pu e.'d c: n ohle: -
1le:I'Sl' i 11l{l ge: ne.·~ e:~ Ie.'n·o l~b; il·~IS . La gu ía dl' 1"
agu ja (Jlt'clw) .... l· a just a d e: 1110do q lle.' ésta q Ul'd"
cl'lllrad a l'1l la Il's illll , (lh'producido COtl pl'nni so
de FiSl: I1l'1' Im aging Co rpolUlion . Ol'tlWI; Co lomdu,)
596 Radiología mamaria

FIGURA 20.46. Blups¡a c u re estereot áxíca . A. En In nu unogtuffu . la lesión se cn cucuu-a ccn trada
e n la a pert ura de la p laca d e co m presi ón. B. Se o b tiene n pro....cccioncs cs tcrco táxicas a - 15" .... + 15",
marc ánd ose el ce ntro d e la lcsi én cn amba s pro....cccio ucs 1..'01 1 u na diana cua d ra da . C. Tra s 1<1 tnvcc-
cl ón d e anes tesia 100:al. se..' inserta un a ng ujn de biopsi a corc de 11·g.a sis tida por va d o . oht c niéudo -
se im á genes es t éreo pa ra verificar la u propiuda po sición dcln ag u ja, Ést a debería q ue da r insertad ..
ha st a u na profund idad que q uede u 1Tle..'1l0S JI..' 5 mm de la ma rca del ce nt ro de la lesión . El di sposi-
tivo nsi srido po r vado SI..' di spa ra ahora en la lcs i ún. obt eniendo mú lti plcs mu es t ra s de hiops!a .
l) . Despué s d e rea liz a r la hiopsi n. se a p lica u n c li p d e marcaje (/1t-cha.,,), ob teniéndose i lll .í g e..' ll l ' S
cs tcrcot áxicns para ver-ilicar 1.1 adec uada po sición del mi smo. Nótese la p re sen cia de ;:1ire 1,' 11 e l in tc -
rior de 1.1 lesió n do nde Sl' ha n obte nido los c ilind ros d e biopsl u. En l's ll' caso, 1..'1di a g n ós tico hi sto-
Ij'lg k o fue de cal rclnoma lob ulilla r inva eivo.

Pa ra la co re biopsia puede tu ilizars c ta n to u na pis tola d a po r vacío ofrece un a mejor ca paci da d pan, obtener de
automática de biops ia de 14·g co rno una aguja asistida co n m an era ad ecuad a m uest ra s de mi croca lci ficacio ucs . en
vacfo de e ntre 9 y I I-g. La pistola est ánda r d e 14-g lunc ío- co m paración co n la pistola de biopsia c1ás ic¿l u .
na co n un mecan ismo uccionudo ( 'O n u n m ue lle q ue d ispa- La pr eci s ión de la biopsia core en el d iaglHls tk o del can -
ra una aguj a a tran~ s dl' la lesi ón. La cá n ula in terior, que cc r de ma ma se aproxima alu de lu biops ia q ui r úrg ica. v se
tien e un a escotad ura pa ra e l teji do, se proyec ta primero a han descri to se nsibilid ades d e c n u-e el 85 Yel 100% , ycsp e-
tra vés d e la les ió n , ~' luego la cá n u la co rta n te se d ispa ra cificida dcs del 96 a l 100 % -1.\ , Pa ra co nseg u ir l.'sLas elevadas
sohrc la primera , d e modo que un peque ño núcleo de tejido se nsibilida des y especifi ci da des es es enc ial que la apa ric n-
q ueda retenido e n el interior de la esco tadura pa ra la pieza cia rn am og ráfi ca , ccogrúf'icu ~' ele la R i\'l d e la lesi o n se:
de tejido. Con los di spos itivo s asistidos con vac ío se util iza correlacio ne co n e l di agn óst ico pat o lóg ico . Si exis te dis -
In succ i ón para atr a er el tejido a l int erior de la es co ta d ura co rda nc ia , d eb eríu re pc tir se la b io ps ia corc o reali za rs e
de la aguja . co rtándose co n un a cá n ula in terna g ira to ria. un a biop sia cxci sio nal . En lo s caso s en los quc se diagnos-
Lo s inst ru me ntos as is tid os l 'OI1 va c ío ge ne ra lm e n te s6 10 rica hipe rp las¡a du cta l o lobu lilla r atípica medi a n te hiu p-
req uiere n un único paso de la aguja para obte ne r m últipl es sia core, d ebería rea liza rse u na bio ps ia cxci sional. da do
cilind ros , mie ntras qu e la aguja d e biops ia es tá nda r rcq uie - que en t re el 10 Y el 48% de estas lesi on es acabarán co rres-
re rnúhipl cs pases, uno pa ra ca da mues tra. La ag uja usi sti- poudi cnd o a u n carcl nonur" . E l tra tamie n tu po st e rior a
 Técnicas de imagen de la mama 597

FIGURA 20.47. Biopsi a cu re gu ia d a por eco graffa . (A) Ecografía longitudinal previ a al disparo.
rnosu-a ndo una agu ja de biopsia co n: d e 14.g. (j1t'C/Ul5 tl egrtls ) en e l ma rgen de un n ódulo só lido
hipoccoico (flechas blancas) . La imagen pos d isparc I Hl m ues tra la lcvi ón (11t'd/ll ~ [Link] s) utra vc-
sad a po r la ag uja (jlt:clws Ilt:~ras) .

un a biopsia con..' d e la s lesi ones papilares, d e las que co n- Ii/Á.lOOO ot ra placa . Si la povi c i ón d e la a gu ja es sa tisfucto-
ti en en mu c in a , del C Ll S y d e la s c ica tr ices radiales est ¡í rí a . la paciente. con la agu ja en M I s itio, se e xtraecu idado-
("( H1 tn )\'l'11 id o. samcntc de la unidad (k mnmogrnfíus d e modo que el tu bo
PU\.'[Link] ro tarsc 90". Entonces se posiciona a la pa cie nte e n la
unidad y se co m p ri m e la mama afect ada a lo la rg o d e IIn
Localización de las lesiones mamarias ocultas
eje paralelo a la aguja . Se obtiene una pl aca para evalu a rla
S i debe realizars e la e xc is i ón quirú rgica de u n a anomalía profun d idad de la p u nt a d e la ugu¡a co n res pec to a la
no palpa ble . se rá ncc csnriu 1;1 locali za ción para que el c iru - lesi ó n . La a guja d ebe rí a cnco nuursc m ás a lhi d e la Il' siún
ja no e ncue n tre la les i ón. Se h an d esc r-ito múlti pl es t éc ni - an tes de q ue el t écnico proceda . Ello asegur a una rdal'i{lIl
ca s pa ra la loca lizaci ón. fija en t re e l lo cali zad o r y la les ión, Óp tim a m e n te . e n una
La s lo ca lizaciones pueden rea liza rse u tili za nd o s is te- local iza c ión co n ala mbre. la punte de la aguja debería ub l-
mas de a guja-alamb re o inye cci ón d e co lora n te. Existen cu rse a I o 2 cm m ás a llá de la les i ón. Un a vez "lile la p ro -
varios si s te m a s d e aguj a -a la m b re d isponib les . Tod o s ellos fu ndidad d e la punta d e la a guja es la sa tis fac toria . e l a la m -
permiten la colocac ió n d el a la m b re a tra vés de una aguja bre p uede in sertars e a través d e la aguja, re ti rá nd ose éxta v
introduct o ra q ue se ha colocad o en la lesió n. Lo s alambres dejando el primero en la loc a lizac i ón adecuada (Fig. lO AS),
difieren princ ipalm ent e en la co nf igu raci ón d e-l termina l Alternativamen te pu ede iny ect a rse colorante a lI"4l\'C:S de la
de a n claje. a guja. Con est a t éc n ica , la ag u ja debería encont rarse en el
La Inyecc i ón de col o ra n te azu l es un m étodo utilizado in te ri o r d e la lesi ón o a po co s m ilí m etros más ¡lllá de la
cu n me nor Frecuencia pa ra la lo cali za ci ón de una les ión . m isma, y e n to nc es puede reti ra rs e la aguja. A parti r de es te
Se co loca una a guja e n e l lu gnr d e la lcsl ón v se inyecta momento puede enviar se a la paciente a l qu iró fa no para k,
co lo ra me. Sin e mbargo , ~i se produce un retraso e ntre el biopsia quirúrgfca ':'.
m ome nto de la inyecci ón y la c iru gí a . pu ede produc irse la S e re comienda la locali za ci ón múlt ipl e en ln-, k ~ i onl's
d ifusión del colo ra nte a través de l tu mor, lo 4Ul.' da lu ga r a no palpabl e, d e tama ño su perior- a los 2 C I11. Se co loca m;'b
que la pieza de la biopsia sea su pe r io r a lo d eseado. El a zu l de un alambre panl de limit a r la ex tens i ón d e la le si ón .
de metil e no , antcr'iormen tc muy u til iza do para la s lucal i- Est a t écnica es particulmrnc ntc útil para úreas d e mi cro-
znc ioues de les io nes , tam b iéu In te rfi ere co u cl an á lisi s de calc ifica cio nes supe rio res a 2 c m d e d iámetro, pues to qUl'
los re cepto res csrrog énícos. permite la cxércs¡s co m p leta de d ichas les io nes.
La mayoría d e la s un id ades d e m amo gra fía es tán equi- Des p u és de habe rse realizado 1" biopsia, el tej id o cxt ¡r-
padas con una p laca d e com p re s i ón qu e co n tiene o b ien u n pado debe e nviarse para ha cer una radiogrn ff a. Ello use-
gm n agujero marcado en su marge n co n u na rejilla, () bien gura q ue la lesi ón radio ló gica Sl' ha ext irpado al com pleto.
una se r ie o,,' pequeños ag ujcro s marc¡, dos co n le tr a s o En un pequ eño n úmero d e casos ( 1 a S°/t:J), la lo cali [Link] ón
númt..'ro s , La pa ci ente st..'ntada se coloca en la unidau de fra ca sa y la k's ión no h¡lbl"4í. s ido l':x t illlada . En la m ayoría
nmmografía d (' m odo que la lesi ún a [Link] sc s itúe h¡ljo d e cstos ('¡lSOS deberá I"epdirsc la !<Kaliza ci611.
un a gukro e n la p laca de com p res ió n. La superficie de la La m a~' orí a de la s loclli/.al'iones Sl' r\.' ali [Link] ba jo g u ía
piel m á s cc rca na a la lesi ón ol.'bctía u tili /.arse par::a la a pli- nmrnu~r..í. fka , pt.' ro Hlmbit.~n pUl'dl' lItili /.arsl'la \.'l'I)gl"4l fía o
cac i6 1l (k, la aguja. Po r t..' jemplo, s i la lesiúll es t4Í locali /.-4lda la R.\ 1 para tal es proct..'dimicntos. La tt:'cnica utili l.¡lda pa ra
a la s 12.00. dd,ería utilil.a rse Un¡l pro~ ·t..'('ci ón CC , POS(C- la lo cal i/ ¡ICión co n eco!!rafía t..'S s im ila r a la de la bi o psi a
riorml'ntl', S t.' l"4ldio1!r¡lfi¡l hl m¡lm¡l para de:tcl111inaJ"la loca· pc rnll¡ínl.'a gu ia d a por l.'cograffa , St..' s it úa un t rall~dlll· t or
liz¡lci ú n l'.x¡lC ta lit.- la It.'si ón. Se insel1a u na aguja para lela - de d c\'ada frc cuc llciól so b rt..' la !t.'si ún , int rodll d t:'ndo ~l' la
IIll' n te al haz dc I ";.'YO~ X y dt..'l1l1U de la lesión ano rmal. La aguja o blic ua m e n te bajo moni tori za ci ón l'n t il'mp( ) !"t.'al.
pos ici{lIl de la a guja, n m rt..' spl'('to a la les ió n se c\'a lúa rca- Cuanou se \'e la pun ta m ás a llá (!l' la Il's i{m , pllt'd l' ins l.' r-
598 Radiología mamaria

FIGURA 20.48. Lo calización co n ag uj a . Las mamogra f fus ce (A ) y M LO ( BI mucsuun un n ód ulo

csp iculado altament e sospechoso en el cuadra nte supcrocxtcrno (/II'('IUls ). C. SI..' reali zó la loca liza -
ción mediant e la com pre sión con una placa Icn cs u'a da sobre la lesión (Jla ·J/(/ ). y colocando luego
u na agu ja a tra vés de la les i ón. pa ralela ,11ha /. de rayos X. D. La ha se dela agu ja (/it 'dUl llbi('r1tl ) L' slá
s u perpues ta a lales ión. La punta (/ lt'd Ul .w)/¡t!lI ) "'1..' en cuentra 1..'11 M I ma rge n post erior, Se oluicuc
UII" placa en u na provcccl ón ortogouul a 90" y. d e s pll t.~ s d e ujus tur la profu nd idad , el ulnt u brc en
a nz uelo :"ot.' pa...a u tra vés de la ag uja . E. Una placa rculivadu enla m isma provecci óu muest ra la pro-
Iundidad Final lid alambre. F. El h..-jido extirp ado M.' cuvfn para rcnlivn runu ra d iog"afíu de l m ism o
P:U-::I co nfirma r que la le... ión St.· ha cx t irpado (fit'dUls ). El e stud io b¡... l oló gk o e n cstv cnso d l' lllos tn'J
un ca rci no ma lobulillar iuvasivo .

ta rso el a lam bre o inyecta rs e el co lora nte. [Jebe con firmar- ma sas d e p.u-tcs bland a s qu e no se d eli mit a n bien l.'CHl l·CO·
se la pos ic i ón del alu mbre por m arn ograf'ía . gm ffu.
La ccogra ffa es m a s ú t il cn la g u ía d e la local iza c ión Las Ics ioncs que se ven s ólo co n la R J\l p ue de n locu l i-
cua ndo la les ión se id e n ti fica correc ta men te e n u na p ro· zarse ut iliza nd o el s iste ma d e rej illa que se u tiliza pa ra la
vccc ión , pe ro se encuen tra oscurecida po r teji do denso en biu ps ia co n .' g u ia d a po r RIVI. Tam bién pue den realizarse
la o tra proyecc i ón. Tamb i én pue de ser d e u tili dad cua nd o loca lizac iones co n técnica d e ma no libre. Gene ra lme n te se
las les io nes est án ubi cad as e n área s d e la ma ma d ifíciles de requiere la im c n s ific ución co n co ntraste pa t-a co n fi rma r la
posicio na r e n el in terio r JeI orificio d e la pla ca de com pre- luculizncidn d e la !c.'Si Ú ll unt es d ela co loca c i ón de la aguja.
s i ón. La ccograffa só lo puede u tiliza rse cua ndo la lesión es La rud iogm f'ía co n m .vo s X dc lu pie za p uede no idc n ti flca r
cco gráficarn cnt c vis iblc . La s rnicroca lcificaciones . ge ne- la les ió n , d ad o qu e el co n t raste no pe rs ist e en los tej idos.
ra lm e n te . no pueden verse, así co mo tam po co al gu nas La co rrelac ión e n tre la Rl\l y el res ultado n uat o mo pc tol ó-
 Técnicas de imagen de la mama 599

g if,:o CS , por tant o . ex tre m a damente im port a nte. Los ca sos nes de imagen mamarias ha aumen tado en las do-, tihimas
d iscord unt cs requieren R~ I postopera toríu pa ra co nfirm ar d écadas. y la mortalida d po r c áncer d e 1ll;1I11a csui di -mi-
la cx ércsis d e la lesi ón. nuvcndo. Nu e-stro re to . co mo radi ólogo s . l'S mantener 10:>0
rnü-, elevados cvtándarc-, de c a lida d l:T1 la re al iza ci ón l'
int e rpret a c i ón de los e studios de ima gen m a m a r io s , a :-. í
Otros procedimientos
como ani mar a todas la s mujeres a aprovec har n: gubr-
l.a as p lra c lo n d e lo s qu ist es c co gr á ñc am cn tc atí p ic os ment e estas t écnicas que snlva u vida s.
puede rea liza rse para la co nf irmación d el di a gn ós t ico u ti-
Hznndo b ie n la cc ug tu fla o 1¡1 gu ía m um ogra ficc . La mayor
parl e de est a s les ion es so n nódulos de pared es lisa s , qu e BIBLIOGRAFíA
so n a típic os, ya se a por fa lta de tra ns rrris jón de los u lu u so- 1. Sh a piro S , Evidencc on ,"'c n.·t· ll i ll~ 1'''1" b tvas t ca nccr lnun a random-
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mente Sl'r.·l sólida. pu d ien do rea lizarse u na b io psia co re o domizcd con trollcd II·i."l1 rcs uhv . In: " 11 Con-en...uv Dcvclo pmcn t
Si ex is te irregu la rid ad o nod u la r ida d d e la pa red d el Co nfercnce: Brea ..t Canccr ~ -recning for Womc n ,\ g...... -10 -lq. Pro-
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ca u !'o a de un a tc!orr l'a e spo n tán e¡l. E l pro c edimien to S. \\"h it...· E. ,\ 1iglio n 'tt i DL. Ya nka... bs Be. l·I"1. Bil' nn ía l \l'I"'U'" all nu;ll
impl ica la in.\"l'cci ón d e m a tl'ria l de c o n tra s te l'nUI1 co n- m;¡m l1logr¡¡pl1\ amt Ihl' risl.. 01 lah··slagl· hr"l·¡¡"'I "";llln -r. J ' ,,11(¡mil'!"
du c to , tra s lo c ua l se o btit'nen pla ca s e n b us ca de tu mores Insl 200 "¡ ;9N2 J l:1832-1 839.
9. T'l bal' L. I...¡r....oll I.G. ,\ IIJ t·I'o....OIl 1. ....( al . Bn·' h l-..' a nú·1' "l'll' '''n íng
imrauucl al e.!'o . Los m á s fre cuen tes son los pa p ilo mas y, co n
\\ilh mammuprdpln in \\IlIl1l"1l ag""l.1 -IQ-...-.J9 H·al",. 1m J C¡n.....T
I1ll' lHlr fl'l'",' u l" K i~I, lo s ca rc inc) ma s. La u tilidad c.k'es tl· l'stll- 199<>:68:693 6'i'J.
dio cs t¡\ co ntro \,c rti d¡l. S i la paci ente prl'se nt a u na d esGlr- 10 . Tab....r L. Fa ¡;..' r1~:rg G. 0 •.1\ \ E, f1ulmb.,·rg 1.. \\" h ~l t is thl' oplinHllll in ·
ga he má t ica , a lgu nos ci rujanos pre fie ren inyec tar ¡l/UI de IlT\"al b.,·I\\n·lIlllanllllugl'ilphic ,""l).'l·ning .."\ a m ina lie" n... ? ·\ n .[Link] i...
Illl·t ileno en el galaclófo ro sa ngra nte e n q u iró fa no. a n les ha",,,,'d u n Ih...· lall's l n"'lIhs uf 11ll" S\l l-J i..h h\u.....uunl\ ha·'I..t ....11I 1'
StTI·t'ning u i a l. Br J Ca no : r 19875;:3-1i-SSI.
dl' proCl.·oe r a su [Link] ón . Ot ros u tili z;m la ga lac lografía
11. Kl,.· r1íko " ...kt" K Gr.:.d\ D. B:m:la\ J ,"'I a l. Etfect 01 ag...·. hlt';¡"'1 t!l,.·n... ¡I\.
prl'opera to r ia pa'''ll·\·aluar la tl'lcnTa gi a , ('o n la id l'a de q ue ' lIld fam il ~ hi..lol' Ullt h..· ....·nsiti\ il\ of tirs t .....n·l·ning m;llllllloglilpl1\ .
si la l'xplo raciún es nl'ga th'¡l, la paci en te pUl'dl' seg u irse si n JAMA [Link].\- .18.
ci ru gía . La ut ili:t a ci ó n de ga lac lOgl"[Link]ía e n la l'\'a hwd ún de 12. Cuqll'n BN, 5kkk'" EA. So llillo Jt.\' et a l. lhe l"UlllpaliltiH' \alul'll l
m ~lInl1l(l gl "ap hi c "'l"l).·l' ning for \\ClI1ll" IIJO --I9 \1';¡1~ old H'I'!'oUS \\lIllll'1I
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Sl'lTl'c ic'l n serosa pu ed en a socia rse co n peque ilns nl'o pla - prngnust k f~K l o~ . ~l'ns i l i\'i h . ,lI1d Pllsil in ' bi ups~ ral l·. In: ~a l i CJ n;¡ 1
sia s q llt.' pIll'd"" 11 TlCI ser visihk's ma m og ní fica lllen te . Insl ilut..·s o f 1IC.·'llt h ConSc.'Il'>lh l>l'\'dllp ll1l'llt COnll'l"t'l l""'" S \l b hus.
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600 Radiologia mamaria

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r S EC C IÓ N v"

Radiología cardíaca
Editor de la Sección:
David K. Shelton
 t Anatomía, fisiología y métodos de
diagnóstico por la imagen del corazón
Dav id K. Shelton

Anatomía Ecocardiografía

Cateterismo cardiaco Angiografía coronaria

Anatomía coronaria
Radiografía de tórax Patologia coronaria
Silueta cardíaca Consideraciones terapéuticas
Aumento de tamaño de las cavidadescardíacas
Alteracion es de la silueta mediastmica Angiografía cardíaca
Calcificaciones cardíacas
Vasc ularizaci ón pulmonar Te cardíaca
El pericardio
Otros signos decardiopatía RM cardíaca

Medicina nuclear

Técnica s (le imagen, El co noc im ie n to m inu cioso d e la vía intra venosa a po rt a n un a in fo rmació n fun dame n ta l, e n
a na to mí a y fis iol o g ía de l co ra zó n es iru po rt u u tc co mo ba se part ic u la r so bre la e n fermedad pcric árdi cc o Intraca rdfn-
pa ra proce der a S il es t ud io ra di ol ó g ic o . Pa ra el co noci - ca . Los avan ces tec nológ icos m á s recientes producidos e n
mie nto exhau sti vo del es tu d io ra dio ló gico del co razó n es esta ú lt ima técn ica tam b ién permi ten la det ecci ó n d irec ta
n eces ario COI1 <H,.·l' r p rác ticume n te todas las mod alidad es de la s ca lc ificacio nes co ro na rias pre ma turas, lo q u e pu ed e
radiológi cas di spon ibl es. La rad iog rafía d e tóra x per-m ite te ne r implica ci o nes p ronóstica s. La RM pro po rci on a es tu-
la valorac i ón in ic ia l de la mavoría de los pacientes ca rd io - d ios tomog rá fico s y de movi mi e nto trid im en sion a les (3 D)
lógi cos . El esofago grn ma co n bu rlo a porta in forma ci ó n so bre el miocard io . las vá lvu la s y la s ca vidades , sin utili zar-
a d icio na l. gra cia s a la est re c ha rela c ión que ex iste e ntre el ra d iació n io ni za nt e n i co ntras te inn-ava scu lar. E l estud io
e só fa go y la s es tru c tu ras cardíacas. La fluorosco p ia d e im a gen de l co razó n re q u ie re es tar fam ili a r izad o co n
a ume n ta la ca pucíd ad de de tecci ón de la s calci ficacio ne s todas es ta s técnica s y co n s us ba ses Ilsi cus. co n la a na to -
coro narias y va lvu la re s . y pro porciona un a info rm a c ió n m ía del co razó n en 3 D, co n la fisio logía ca rdíaca y co n los
d in á m ica y pos icional. La ccocnrdi o grafta tran s to rá cfca . proce so s pat ol ógico s q ue a fec tan a este úrga no.
inc lui d o el estud io co n Do ppler pu lsa d o y co lo r, y la eco-
ca rdí og raífa tra n!'o eso fúg k a aporta n u n es tu dio de im a gen
ANATOM íA
detallado adi ciona l de la ana tomía ca rdí aca in te rn a y de su
fun c ió n . La m ed icina nucl ea r ca rd ía ca , la PET y el an á lisis El corazón es una es tructura co n c uatro cavidades, que se
fa rm a co lóg ico proporc io na n u na info rma c ión fun ci onal , a poy a principa lm en te e n la zo na a n te rio r Lid hc mi t órax
de pe rfusión y fisio lógica cl av e. La a ngiogra fía ca rd íaca y izqu ierdo . apoyándose el VI e n el herni d ia fra gma izq ui e r-
c o ronaria . a unque es u n m ét odo in va s ivo. a po r ta u na do ( Figs . 2 1. 1 y 2 1.2). L, AD se ext ie nde ha ci a el lado d ere -
in form a c ión a na tó mica det a lla da y pued e lleva r direc ta - c ho d e la lí ne a med ia y re cibe la s a ngre s is té m ica de la
me nte a l u-a tumi cmo inte rve ncio n ista () qu irú rg ico . La Te, ve na cava s u pe rior (VeS), la ve na cava in fe rior (Ve l) y el
la T C m u h ide tcc tor (TC M D), la a ngiugrafía co n T C (ACT) se no corona rio . La AD y el VD se a poy a n principa lm en te
y la Te uluu rra pída co n un me dio de co ntra ste yoda do por po r de lante de la Al y el VI. El VD es la ca vida d m á s un te-

603
604 Radiología cardiaca

FIGURA 2 1. 1. Ra d io graffu d e t órax posteroa n tertor- no rmal . La

pro....ccci ón frontal lid tóra x muestra un co raz ón de tamaño . perfil
y ta ma ño de las cav idades normales. Los h ilios y la vasc u lari znc i ón
pul mo na rta m bi én son normales. El VI tpuntas ele /h'dws) forma el
borde en diado izqu ierdo. La AD (j/echa clm'aela ) form a el borde FIGURA 21 .2. Radiografía lat e ral de t úrax n o r m al . Radi ografía
en d iado derecho. El botón a órti co (j/ech a ) tiene un pe rfil normal. d e tórnx lntc m l izqui erd a bien cen trada q ue m ue-a ra las co crlllas
y la a rte ria pu lmonar (silueta ele llech a ) es có nca va . de recha s proyectadas por dct rú:.. delas cl)sl illa s izq uierda s debido
a la d ive rg e nci a del hu z JI,' rayos X. Lo s b ronqu ios derec ho s e
izquierdos se superponen. ,\' e l e.·s lcrnó n se.' o bserva e n un a prov ee -
c i ón lat e ral . La prov... cció n la te ra l verdad era permite evalua r la
r ior; y lind a con el es ternón (Fig. 21 .3). La Al se encuen tr-a in terse cción e ntre la ven a cava inferior (f lt'clta) y el VI. No ex iste n
por d eb aj o dc la carl na y en la lín ea media del tó rax, y rec i- indicios de de spla zamiento po sterior d el bronq u io izquie rdo (lIt'·
be las ve nas pul mo nares d erechas e izq u ie rdas su pe riores clta clln 'ada). que in dic a ría U II a u mento de.' tamaño del a ~1 1 1l;C U Ia
e in feri ores. izqu ierda. Tampoco e xis te n ind ic ios de.' in vuxi ón de l vc n ufc ulo
Proyecc ión [rontal. El bo rd e d erecho de la s ilue ta cu r- d erec ho e n e l espacio re troestemallimpio .
d íaca es tá fo rm a do pri ncipalmen te por la AD, co n la VCS
q ue e n tra e n s u parte su pe r io r y la V'Cl qu e se o bserva a
m enudo como s u bord e infe r ior ( Figs. 2 \ . \ y 2 \ .3 ). E l
bo rde izq uierdo d el co ra z ón es tá formado pri nci pa lmen te
por el VI Y la orej uela izq uierda. La arteria pulm ona r, la hoyu elo o va lado cen tralliso q ue se conoce co mo fosa o va l.
venta na aorto pu lrnonar y e l ho tón a órt ico se extiend en e n La en tra da de la VCS , VCI ,v el se no co ro na rio se produce
direcci ón superior. en la po rció n post e ri or lisa d e la AD. La VCS tiene u na
Prnyeccitin lateral, El VD es la es tru ctura q ue fo rma el ape rt u ra lib re m icrn ras q ue la VCI est á parcialmcutc pro-
borde a n te rior adyace n te n i esternó n, exte n di én dose s u te g id a po r un a vá lvu la d e Eus taqu io [ina que , en o ca sio-
trac to d e sa lida had a arri ba y e n d irecc i ón poste rior (Figu- nes, es tá a use nte () perfo rad a (re d de C h ia ri). La g ra n vena
ra 2 1.2). La Al fo rm a el borde posterio r a lto, po r d ebajo d e d e d renaje corona r ia o e l Sl.· 1l0 co ro na r io en tran en la AD
In ca ri na . El VI es la es tructura q ue fo rm a el bord e en la po r d el ante y en u na zo na an terior y media l con respecto a
zo na inferopost er io r. la VCI. Es ta a pe r t u ra es tá preservad a por la v álvu la de
Au rícu la derech a . La AD se d ivide en d os po rci o nes. La Tcb csi o e ntre el ori fic io de la vel y la válvula tric ús pide.
pared post er io r lisa se for ma a pa rtir d e los se nos ve nosos Ven tricu lo d erecho , El VD (F igs . 2 \..1 y 2 1.5) se apoyn
en la u n ión (k, la VCS y la VCI, forma ndo un a cont inuidad en por del an te e n el t ra ct o d e sal ida ven t ricul nr izqu ierdo y lo
su zo na post eri o r (Fig. 2 1.4l. La pa red a n ter-ior tra bccula- e nvuelve haci a la izq uie rd a. El tru cto d e sa lida ve ntricu lar
d a d e riv a d e la AD em b riona ria. La orejuela de la AD se d e rec ho se di rige e n direcc i ón s upcropos tcrior y hac ia la
ex tiende en d irecc i ón s u perio r y me d ia l d esd e la a pertu ra izqu ierd a . El VD se di vid een u na po rción po s terior o infe-
d e la VCS. La c res ta termi na l es u n bo rd e m us c u lar q ue r io r (tracto de e n tra da () porci ón del se no) que cs ui fuert e-
d iscurre d esd e el o ri gen de la VCS y se va desvanec ie ndo m e n te trab cc u lnd a . ). u na porci ón a nterior o superior
en di re cc ión inferior has ta el orige n d e la VCI. Se di vid e en m e no s rra bccul ud a (t rac to de sa lida o co no pulmonar).
d os porci ones e n la a u ríc u la, y co rres po nd e al s u rco te r- La s d os por -d ones del VD está n d ivid id a s por la c res ta
mi nal ex terno . La pared me d ia l o po sterio r d e la AD es tá suprave n tric u lar, q ue es u n borde m uscular q ue co n tiene
form ad a po r el ta b iq u e iru crauricu la r, q ue co n tie ne un u na ba nda a modo d e tabique que se co noc e co m o banda
 Anatomía, Iísiología y métodos de diagnóstico por la imagen del corazón 605

Perican>o 1""'9"" cortado)

de _00 ¡lOO' los gMdes vasos
en"
Ugar Trooco [Link]
Vena [Link]álica iZQUIElf'da
Vena yugular ntera derecha
_06<1<:0
Vena ~fálica derecha
Nervio fréoco
Mena y Yer'éI SIb:Iavlas Vena YIJ9l..*w rJlerna iZ(JJierda
Mma y vena toacces Iltemas NeMovago_l><l
NeMo_ [Link]:o MEIlOSO
y a1enay YElll8 NervIo [Link]
""""""".éncas

-
T"""" "..,..,....
\Uta cava supErior
AIleno_
ArIma puh'Icn:w ...-
Seno "'""""'"

......,..-
del"""""""
"'"' ."..,..,.... <,

Raóz del
"..,....
oeecro

-
PIeo..<a Raóz del
med"st'W;a~,J+-..C-':,--:",<::;¡;¡; "..,....
1-
cortado) -J.~-:S~¡;: P l<u.
FIGURA 2 1.3 . Anutum fa car- Perican>o
di otorá c ica r pmye ccl ón Iron-
tal d el co ra zó n d espués de re -
lmargen
cortado)
"""""''*''
1""'9""
cortado)
tirur la p a re·d m r áci cn, la s
Penca<doo
s u pe rfic ies p leura les y la s u - lmargen
p erfl c¡e pcric árdi ca . Obsérve- cortado)
se la re lac i ón e n tre AU, VD,
orejuda izq uierda y VI co n los
g ra ndes vasos. (Reprod uci do Ventriculo
co n pe rmiso. Dib ujo d e Fru n k oeecbo Cono
11 . Neu er, M U. dd Atla s u f arterioso
H u m a n A nut o m v. T he CIBA
Su"",
interventrbJar
Collectlo n of Medi cu l lIIus- anteriory arteria
tra t lo ns . Cl in ícal Sym po s ia . intEll'VElfltriclJar
Wes l Caldwell. NJ : CIBA·Gl..'igy anleror
Corr o1989.1

m od e rad o ra . Es ta ba nda a parece en más del 40% de los El Hga meruo a rt e r ioso surgc..' UC la a rter-ia pul m o nar
casos, co nec ta el tabiqu e in terventricular co n el m úscu lo izqu lc rd n. e n su zo na pro xim a l superior; y at rn vies .., la ven-
pa p ilar anter-ior y co n t ie ne la rama derecha d e l ha z. El ta na a ortopul rn onar hac ia la c ava c óncava in ferior d e la
infu nd lb ulo (co no arte rioso ) es la po rci ón ce fá lica lisa del no ria . El liga m e nto urt c rk»,o es el re man e nte d el co nd uc-
V D q ue cond uce a l tronco pu lmo nar, lo arterioso, q ue se cierra fu ncionalmente en hlS primeras
Arterías pnlmonures . El co no pul m ona r m uscu lar se ho ra s de vida y nnu rómicu m c m c en to rno a 10 día s d es-
ex tiende ha ci a la vál vula pu lmonar tricú spid e se m ilunar; pu és del p..u-te. La san gre iusc tu ra d u lid c o raz ón d erech o
ext e ndi éndose el tronco pulm ona r superior hada arriba y circula a travesando los pulmones . y vue lve co rn o sangre
ha ci a la izq uie rda . La a rte ria pu lm o na r izquie rda se oxi g enad a a t ra vé s d e la s ve n as pulm cn u rcs «u pc t-ío rc-,
ex tie nde en dir e cci ón po st e ri o r- como u na co nt inuaci ó n d e e in feriores izquierdas y d erechas ha cia la ,\ 1.
la a rter-ia pulm onar princi pa l, recorriendo hl pa r te supe- Auricnln izquierda . L, Al es la cam urn m á-, a h,, ~ ' situa-
rio r del bro nq u io pri ncipal izq ui e rdo y descend ien do des- d a m ás po s te ri o rm e n te ( F ig . 21 .6 ). S u s paredes, lisas se
pués en d irecc i ón post e rio r. La a rteria pu lm o nar derec ha a curt-ucu n e-rurc lo s bronquios derec ho e izquie rd o y s u
se extiende e n d irecc i ón ho r izo n ta l h..ret a 1:.1 de recha , se pa red posterior ha c e protrusl ón e n 1<.1 pa red n n tcrior del
b ifu rca de n tro del saco pcric árd ico y sale por e l hi lio dere- c..· ~ó fa go . La o rejuela Izquierda es un peque ño saco q ue se
c ho fo rmand o las arte ria s ant er-io re s e in terloh ul nres d e l p roye ct a en d irec c i ón s u pe r- io r y ha cia la izq uierd a y es
tr o nco . El bronq uio principa l izquierdo es hipoart cr¡al. lo al go m ás lisa y más larga que la ore jue la d erec ha . L ~, o re-
q ue qu iere dec ir q ue se encue ntra po r debajo de la arteria j ue la izq uierda SI.' ext iend e en direcc ión a nte rior ha cia las
pu lmonar. mien tras que el bronquio dere ch o es ep ia rt c ria l. venas pulm o nare s s u pe rio res y pu ede verse fác ilme n te e n
lo q ue ind ic a que se e nc u e ntra por e nc ima de la a r teria la s im ágen es d e RM y Te . El agujero 0\'01 1. s h un d o en ~I
pulmo nar derecha. ta b ique in lc ra uri c ul a r, se m a nt ie n e n om i l1 all11 \:' l1t ~ pc r-
606 Radiología cardíaca

_____ Tronco pulmonar

Aorta asee-cene -t:~¡;-'t'­
Vena cava supeOOr -- AuOculadefficha
Mena ...,..,.,., de<ecI1e Cono arte-ose
Repliegue ceoceoco -,...~/ Cresta terminal
llene ...,..,.,., Tabique rnemll<anoso
~denlcha Membrana sectat (med ial)
de la váMJIa tneúspde
Vena pUhlonar MúsWos pectineos
interior derecha ApertIXa de' seno
Tabique interauricular ooronario

[Link]> de la fosa avt!J VaJvuta de Teveso

Fosa oval del seno coronario

Válvula de EUSlaQUlO - --t""-;--"'::!ii

de la venacava inferior
Vena cava nlenor
Aunc ula derech a abierta: proyección lateral derecha

Reploegue oeeeocc ~
Tronco pulmonar

Aorta - -- -J'< Membrana semilunar iZquierda

Seno transverso

•rzj~~~~==- ~~
oecarocc
Vena cava superior Mem bmnade<echa
. } Válvula
pulmonar
sem~unar anlenor
Auficula d e-eche --"-"'---"""'~
-'l-'--rr.~- Cono arte-ose
Cresta supravenlricular
Músculo papila r sectet (medial)
Tabique oterve ntncuíar

~
Banda
} Trabéculas
sep tome rqloales
delt abq oe

Ventric ulo derecho abierto : proyecdÓfl anterior

FIGURA 2 1.4. Proyecciones de la aurícu la y cl ventrículo d erecho abiertas . (Reproducido co n per-

miso . Dibujo de Fra nk H. Nette r; .\ t D. de l l\ t (;;I:-' of Il uma n Anat omy. Thc Cl BA Collcct ion of Me.-dica l
Hlustra tions. Clinical Svm pos¡a. west Caldwell. :"JJ: CI BA-Gcig y Corp. 1989.)

rneab le hast a en el 25°h-Jde los ad ultos. Su borde in ferior es cula rr ienc un a porció n mem branosa a lta q ue co ntinúa e n
un re m anent e del tub iq ue p r ima ri o y puede te ne r un la ra íz aórt ica. La po rció n muscul a r más inferi o r del tab i-
aspec to fes to neado , La vá lvu la m it ra l est á s ituada e n que se ex tiende hacia la punt a vc nu-icul a r izqui erd a . El
di rección a nterio r e inferior en relación co n el cuerpo de la esófago pasa in med ia ta mente po r detrás y se man tie ne en
Al, llegand o s us valvas hasta el VI. co ntacto con la pared muscul ar del VI.
Ventriculo izqu ierd o . La vá lvula mitral es el co nd ucto J\ o ,-t a. El tra ct o de sa lida del VI co nd uce hacia la ra íz
po r el q ue fluye la sa ng re desd e la Al al VI y se en cuentra aó rt ica a tra vés de la válvul a a órtica. q ue es tá formad a po r
en un - plu no valvu lar» posterior alto en el VI ( Figs. 21 .5 los vel os de re cho, izqu ierdo y po st e ri or (no co ro na r io).
Y 2 1.6) . La va lva a nterior- o septal de la válvul a m irra] se Los se nos dc Valsa lva so n los re se rvorios c rea dos por el
apoya cerca del ta bi q ue inte rve ntr'ic u lar, y se ext ien de ci erre de la vá lvu la a ó rt ica y desd e los cua les surge n la s
hacia el velo po sterior (no co ro na rio ) de la válvula a órt ica, arterias co ro na rias derech a e izq ui erda. La pa red posterior
L~I valva posteri or rnirral , a lgo má s pequeña , se en cuent ra de la ao r ta es co n ti gua a la va lva an te ri or de la vá lvu la
s ituada e n un a zo na m ás post erio r y hacia la izq u ie rda . mit ra l, y en una zo na m ás s uperior ha ce p ro trusi ón en la
La s cue rdas ten dinosas son cuerdas fibrosas fuertes q ue se pa red a nte r io r de la Al. La pa red anteri or de la amia co n-
e xt ienden d esd e la s va lva s mitralcs hacia los múscu los ti nú a desd e el tabiqu e intcrvcntricu la r; Des pu és de di sc u-
papilares del VI. La porción de entrada del V1 es pos terior rri r en direcció n superior y después hacia la izqu ierd a . la
en relac ión co n la valva anterio r- de la válvula m irm l. rnicn - aorta da o r igen a la a rter ia in nominada derecha . la arteria
tras qu e el tra cto de sa lida del VI es a nterior y sup erior co n caró tida común izq u ierd a y la arteria subclavia izquierda .
res pec to a la valva m itra l an teri or; El tab iq ue intcrventri- El a rco aó rt ico es la porci ón tra ns versa d e la ao r ta qu e
 Anatomía. físiología y métodos de díagnóstíco por la imagen del corazón 607

1 velo

Vena_...,..."
-
[Link]""",, 1......,..".".
Soro eétco ( d e _
postEnOl'
..._ Apef'tLXaS de lasarteriascoronarias

Aorta ascendente

={==:2Q.
s:
pos1""'"
(no coronario)

Vena cava superk)r

~}[Link]
=a6rticaCresta
[Link]'a·
ventricu4ar

i{=
nactc
'-..._~:- de saJOda
- deltronco
p"<ronar
e Parte
!l Ilter.-en- Cono
j llioJar
arterioso
!J.
".~""'"
"' ....
Nola, M""'*>
papia<

""""""'"
roce"''''' ....""'"
de<echo
(corte)
de_de
.. vaIYa septal Venlrb.*:l
dele_ de<echo
tnc:úsoide
Barda } [Link]éculas
moderadora seotc
Barda del tabique

.!Ji {:,,, , ,
_

:: (relraido)
Músculopapilar seotet (mediaO
Velo

::
!l!
~
seplal (

IJelaposterior
- FIGURA 21 .5. B isec ci ón a t r av és
d e l corazó n s im u lando una p r o -
VEtltriclAo derecho yecci ón d e cuatro cá m a ra s . {Re-
M""'*> """"" producido con permi so . Dib ujo d e
.Yllelior derecho {corte!
Fran k H. Netter; MD, del Atlas o f
Hu m a n Anat omy, The CIBA Co -
llccri on o f Med ica! Illu stra rio ns ,
Plano de cate
Clini ca l Sympos ia . Wes t Cal d we ll.
NJ: CIBA·Gd gy Co rp. 1989.)

ha ce protrusi én e n la pan.-. d izq uierda de la tráquea. pro - cha e izq uierda a n tes de em itir va r-ias ra ma s qu e n."COITen
cocando una indcntaci ón ca rac te rística . lo s dos ven t rícu los cn el s iste ma d e Pu rkinjc . El tabiq ue
S is tema de cOllll u cció rr. El nódulo si nusa l co ns iste en interv enu-icu la r se ac tiva desd e arri ba haci a abajo, siendo
u n tejido ucu ru rnuscul a r especializado q ue mid e en tre 5 y la part e a n te ri o r o se p ta l del VD la primera e n acri varse .
20 m ilímetro s y q ue está situado en la su perficie c ndoc ár- y la part e post erior () ba sal d el VI la últ im a e n hacerlo.
dica ant erio r de la AD. lnmedi ntnm cn te por enci ma d e la Es ta iu formac lón es pa rti cul arm en te útil cua ndo se cva-
u nión ent re la ves y I~, o rejuela d erecha. cerca de la cres- lú a un an ális is d e fa se o la p ropa ga ci ó n d e fase e n u un
ta term ina l. La p ro pa gación el éct rica se d isemina haci a ga m magra fta si nc ro niza da con el corazón.
ambas a u ríc ulas a tra vés de la s fibras de tipo Pu rki nje y
se re g is t ra co mo la onda P en el electrocardi og ra ma .
CATETERISMO CARD iACO
El nódulo a u riculo ven u-icula rcs un a re gi ón qu e m ide 2 X
5 mm . formada por tejido neuromuscu lar en la su perficie El ca teterismo izquierdo se rea liza ha bitualmente a tra vés
c ndoc é rd ica s igu icnd o el lado derecho del tabiq ue int er- de un a punci ó n a rte ria l e n la a rter-ia femo ral o hraqu ial
a u ric ula r; Inmedia tame nte por deb ajo del orificio del seno (Fig. 2 1.7). Se u tiliza no rmal mente para la aortogralfa. la
co ro na r-i o. El impulso se rec oge y se retrasa ap roximada - ang io gra ffa coro naria y ta m bién e n casos de injerto d e
mente 0,7 se gundos en el nódulo auricu lovc n t ri c ulu r deri vaci ó n co ro na ria, la \'c n tric ulografía y la eva luaci ón
un tes de entrar en el ha z d e His. El ha z de B is es un trac- de un con duc to a r te rioso permeable. El ca te terismo dere-
to de linos 20 m m d e la rgo q lle se extiende haci a a hajo cho se reali za normalm ent e medi an le la p u nción venosa
si gui en do el lado d e re c ho del ta biqu e in te r vcnu-ic ul ar de la vena fem ora l o braq uiocefáli ca (Fig. 2 1.8) q lle se u t i-
mem branoso . El ha z de lIi s se bi fu rca en d os ramas d cre- liza pa ra la a ngiograffa pu lmonar. el ca te te rismo de la AD
608 Radiología cardíaca

O!¡amento de_
Senotransverso del pericardio
Pliegue de la venacavaizquierda

AurioJa izquierda
.rIJ~~,,-.-- Arco aórtico
Ligamento
arterioso
Artroapulmonar
izquierda
Vena oblicuade Arteriapulmonar
la allÍOJlaizqUlerda
de<echa
VálvuIe { Velo post- Vena pulmonar
rTlltral Velo anleríor '-"":L '-- izquierda
(eón "",) -,...---;....-.~:. Auócula izquierda
Músculopapilar anterior - - Venas pulmonares
deectes
Cue«:1as tendinosas _ +'---::;, Seno
corona",
Vena cava
inferior

.Arcoaórtico
Arteriapulmonar
izquierda
Velo "'""""'" ~ierdo Arteria pulmonar
~~
oeecba
Velo semikJnar derechO
{ Venapulmonar
Velo semiltslaT posterior__.F.~-"" superior izquierda
Válvuladel
agujero oval

-
Tabique { Parte
membranoso interventricular Venas
Parte • pulmonares
eunculo-
Parte muscular venlriClJar Auricula
del tabique izquierda
J1tEll'VElntricular Sero coronario FIGURA 2 1.6. P ro yc cci ón d e los cor-tes
Vatvula mitra! del VI y Al. ( Re p ro d uc id o co n pe rmi so.
(cortada) Dibujo de Fran k H. Netter; MD. d el Atlas of
Nota:la linea H u m a n An a to my. T'he C I BA Co llc c tio n
de punlos indica
el nivel de c:ri'Jen de
\;~.íiii.
..
....."¡¡'' ' ' ' -;;;;;:-¡
Corte a través de la aurícula y et ventrículo izquierdos
o f Medi cal Hlustra tions, Cltnica l Sympo-
s¡a . \Vesl Caldwell . NJ : CIBA·Gci gy Co rp .
la válvula tricUspide con eliminación de la válvula mitra!
1989.)

y d el VD o para eva luar lesion es de co m u nicació n co mo u n y la AD se co ns idera d em ost rat iva d e u na co mu nicaci ón
defecto del tabique auricular. int era u ric ular (CIA) izqu ierda a d erecha .
Las co ns ideraciones importantes q ue se deben te ner en Las presio n es en el ve ntriculo d erecho son normal-
enc uen tra compre nde n la determ inación de l trayecto del ment e de 25 rn m l lg sistólica y en tre Oy 5 m ml Ig d ia st ólica,
ca té te r para ay uda r a dia gno s ti car la s co municacio nes Se o bse rva n elevaci o nes d e la presión sistólica en caso de
in tcrau ricu la res. las co m u n icac io nes in tcrv entr icu lares . hipe rten sión pu lm onar. estenosis d e la válvula pulmo nar y
u n co nd uc to a rt er-ios o permeab le o una VCS izqu ie rd a lesion es ca rd íacas co ngénitas corno la tra nsposición y en el
persisten te. Duran te el ca teteris [Link] d eterminan los por- t ron co a rt erioso . La s presio nes d ia s t ólica s aumentan e n
ce n tajes d e sa tu ra c ión de oxí geno junt o co n la s medicio- cas o d e insu ficienci a ca rd ía ca derech a . Las sa turaciones
nes de presió n y Ins gra d ien tes de presión (Tabla 21.1 ). El d eben se r casi la s m ismas que la s sat uracio nes en la au-
co n tras te se inyec ta pardo most ra r o tros detalles d e la una - rí cu la derech a . Un incre men to del 5% en la satu ración entre
to m la . así co m o para eva lua r las les io nes valvulares . el la AD y el VD indica un a co mu nica ción intcrvcntri cu la r.
tama ño de la cav ida d. la fun ci ón ve n t r icu la r y el mo vi- Las pres iones ell la arteria pulmonar son norm a l-
mien to de la pared . m en te d e 25 m m Hg s istó lica y 10 rnrn Hg diast ó lica . co n
Las p resiones en la au rícula de recha varían norma l- u na pre sió n a r teria l pu lm onar me d ia d e 15 mm Hg. Un
mente en tre 2 y 5 mm Hg. y la satu raci ón de oxígeno es del gra d iente de presió n s ignifica tivo (> 10 rnm Hg) a tra vés de
65 a l 75%. Se ven pres io nes elevadas en la aurícula d ere- la vá lvu la implica es te nosis d e la vá lvu la pu lm onar. Se
cha en caso de insuficiencia ca rd íaca derecha . de sce nso de obse rva u n au me n to de la s pres io nes en caso de lesio nes
la di stensi bil idad y enfermedade s de la v álvu la tricúspi de. de derivación . enfermeda d vasc ular pu lmonar y o bstruc-
Un aumento del 7% o m ás en la sa tu ra ción en tre la VCI ción venosa pu lmonar. La sa turació n a rteria l p u lmonar
 Anatomía, físíología y métodos de díagnóstíco por la ímagen del corazón 609

. TABLA 2 1.1 Valor es normales de un ca te teris mo ca rdia co

Localización Presión (m m Hgl Saturación (% )
Vena cava 5 60-65
Aurícula derecha 2-5 65-75
Ventriculoderecho 25/0 70
Arteria pulmonar 25110 73
Aurícula izquierda 2-8 94-98
Ventrículoizquierdo 120/0-5 94-98
Aorta 120/80 94-98

d e be se r ap roxim a damen te la m is ma qu e la sa t u rac ió n

ve n tricu lar derech a . co ns id erá nd ose u na d iferencia del 3%
u n a d e mos t ra c ión s ig n ific a t iva d e la e xi s te nc ia d e u n a
les ió n d e d eri vació n.
La p res i ón de enclovo m iento e u 1111 ca pilar pnhnona r
es normal me n te d e 2 a 8 mm l lg y se aproxi ma a la presión
en la a uríc u la izq uie rd a . a m en o s q ue exi stan indicios d e
tin a o bs truc ci ón ve no sa p u lm o n a r. Las e levaci ones d e la
prc si ón e n la a u r ícu la izq uierda o d e e nclavami ento so n
ha bi tua les e n la es te nos is min-a l .v en 1¡1 insu ficie nc ia ca r-
díaca co nges tiva (lCC ) izq u ierd a . La sa tu rac ió n a u r ic u la r
izq ui erd a no rm a l cs . apro ximad ament e , d c! 94% , y u n d es-
ce ns o m ayo r d el S°/rJ im p lica la exis te nc ia d e tina d eriva -
FIGURA 2 1. 7. Aorto grafta obt enida a t r a v és de U II a b o r daj e
ción de rec ha a izqu ie rd a .
trausfemoral . El ca t éter :-'\.' int roduce cil la aorta asccuder ue. fevc-
m e nt e dilu tnd a (j lec/Ill n 'Cl a) . Ob s érvese el reflu jo de co n u-as te La s presiones ven t ri cu lares izq u ierdas so n , normal -
desde la válvula aórt ica ha cia el VI (itecha curvada s en es te pacien- m en te , ce rc a nas a 120 mm l-lg s is tó lica y 0 -5 mm ll g d ia s-
re que pre se nt aba insuficiencia a órt ica. tóli ca . El d escenso d e las p re sio nes s is t ólicas se o bse rva en
e l s ho c k y e n la ICC. La el evac ión d e la pres ió n s is tó lica
impli ca hi pert ens iú n s is té mica ti o bs trucc ión en el tr ac to
d e s a lid a . El a um ent o d e la presi ón d ias tó lica se o bserva
e n la ICC. El d escenso d e la sa tu ra ció n a n ivel vent ri cu lar
izqui erd o im pli ca rí a la existencia de un a d er iva ción dere-
c ha a izquie rda . La p re s ió n a órt ica norma l es apro ximad a -
men te d e 120 m m l lg s is t ólica y ~ O m m Hg d iast ó lica. co n
tilla pres ió n me d ia d e 70- 100 m m Hg .
Co n ca da co n tr a cc ió n s is tó lica la m edi a del vo lu m en
s is tó lico en cada ven tríc u lo e s d e unos 70 m i d e sa ngre
(Ta bla 2 1.2 ). El vo lu m e n a l fina l de la di ást ol e es norma l-
me n te d e 125 a 150 m i pa ra el VI. Y de 16 5 mi pa ra el VD.
El gasto ca rd ía co 1l0 1'111;1I l ' s d e 4 a 5 I/mi n , co n un índ ice
ca rdí aco norm al d e 2 ,8 a 4, 0 l/m in/m 2 d e superfi cie co rpo ·
ru l. La fra cció n de eycccio n normal es d el 50·75% en el VI
Yd e l 4 5- 55 % e n e l VD. Lo s vo lúm e n es ha bitu al es a l final
d c la diá s to le son d e 5 7 rnl c n la AD Y de 50 m i e n la Al.
E l flujo sa ng u íneo co ro na r io a lca n za un promed io de
224 m lán¡ n. y a um en ta ha st a se is H ' Cl ' S dura n te cl ejcrc lc¡o.

• TABLA 21 .2 Dat os fisioló gicos medios e n las cavidades

cardíac as
Cavidades Cavidades
Parám et ro izq uierdas derechas
Volumen telediastólico auricula r 50ml 57 mi
Volumen telediastólic u ventricular 125-150 mi 165ml
FIGURA 2 1.8. Ca te te ri s m o d el cora z ón d e r ech o a travé s d e la
Fracción de eyección 50-mI. 45-55'11.
vena s u bc la via d ere ch a . E l ca t éte r se co loca e n el cono pulmo -
Volumen sistólico 70ml 70 ml
nar. El l' O Il \l ';:I, I\.' llcnu la, art erias pulmonarc pri ncipal , d erech a
Gasto cardiaco 4·5 Vmin 4·5 Vmin
e izq ui e rd a . Obs érvese la mal for mación a rtcrtovcno sa co n una
índice cardiaco 2.8-4 Vmin/m2 2.8·4 Vmin/m2
gra n urte riu n u u-ie n u - (jled w ).
610 Radiología cardiaca

Válvula aó,.tica , El o rificio normal d e u na válvula aó r- «Los m ogo /es del cora l.úIl». La expresi ón «esq u i..i ren los
tica m id e 3 c m ". Nor ma lm c n te , lo s s ín to ma s a parecen mogo les d el co razó n » se refi ere a l bo rde rncd ia s t rni co
co mo co nsecuenc ia d e la es tenosis a ó rtica cua ndo el ori fi- izq uier do, em pez a ndo por el bo tón aórtico . Un bot ón pro -
cio mi dc mcno s de 0 ,7 c m ? o c ua ndo coexis te n una es te - m inc nte es la clave para de term ina r una ectasia , un ancuris-
no s is y u na in sufi ciencia q ue afec ta n a es ta vál vul a , o rna o h ipe rt ens i ón. La a pa ric i ón de muesca s o de u n signo
cua nd o m id e m en o s de 1,5 c m 2 c ua ndo u na es te nos is y «del 3» en la aort a hace sos pec ha r \I n ~1 coa rt aci ón (Fig. 2 1.9 ).
u na insu fici en cia afect a n s im ultáncruncn tc a es ta vál vu la . El segu ndo mogo l es e l seg me n to a rteria l p ulmo nar p rinci -
La est e nosis leve se sos pec ha por u n gra d ie n te de p re si ón pal. Una convexid ad exce siva a parece en cas o de di lataci ón
a tra vés d e I;:¡ válvu la a órtica m ayo r d e 25 mm Hg , en la po stc stcnótica, en ferm edad pul mo nar obstru ctivu cró nic a .
estenosis mode rada por un gra d ie nte de pres i ón m ayo r de h ipe rt ensi ón d e la a rt eria pu lmon ar, d eri vacio nes izq uierda
40 -50 m mH g. y e n la cs tenos is gra ve po r u n grad ie n te él derecha y defectos pcric árd icos, Una concavidad marcad a
mayo r de 80 m m ll g. indica deri vacio nes derecha a izqu ierda . El tercer mogol es
V(i/\'I I /a mitral, El o r ificio d c la vá lvu la m it ral mi d e u na orejuela izqui erda p roml nc n tc qu e e n el 90% de los
hubit ualmcntc en tre 4 v 6 em 2 • La cs tenos is rni tra l lcvc se casos ind ica un a card itis rc u m ñtica previa (Fig. 2 1, 10) . No es
pr esenta cua nd o el o rif icio cs men o r de J ,5 cm ", modera - hab itua l verla en o tra s causa s d e a um en to de ta m..1I1 0 de la
da cua nd o es men o r de 1,0 l:m 2 y gra ve cuan do es m e no r a u r ícu la izquierda . 1:.1 cuart o mo gol es u na promi nen cia q UL'
de 0 ,5 c m 2• apa n..'ce inm ed iatamen te por encima de l ángulo curdio fré ni-
La estenosis pulmonar se cons ide ra s ignifica tiva s i la co . que se ob serva e n caso de infa rto o a ne urisma vcntricu-
pre si ón sis tólica ventricu lar dere ch a es mayor de 70 m m l lg. hu: Una q uin ta prornlncnc ¡a en el á ngulo ca rd io g én ico se
La h ip erte n s i ún de la arteria p u lmonar se d efi ne debe a la presencia de q u istes pcric árd icos , a lmo had illas gra -
C0 l110 u na p resi ón med ia e n la a rte ria pulmona r mayo r d e sas prom inen tes o adc no pa uu .
25 m m ll g.

RADIOGRAFíA DE TÓRAX
La radiografí a de tóra x sigue s iendo el pila r fu nda ment a l
en el es t ud io ra d io l ógico del co razó n y de lo s pu lm o nes.
Hay muc hos p roced imi en tos para leer' la ra d iogra f ía . Aun -
q ue la m ayo rí a d e los ra d ió logo s in ici a n el p roce so con
un a «pe rc e pc ió n glo ba l», es importa nte d esa rroll a r un a
lectura s iste má tica . Es te co men ta r io se refiere a las ra d io -
gr-a fías po st eroa n tertores y lat erales en el adu lto .

Silueta cardíaca
Ta m(uio . El ín d ice c m-dio tc rú ci co no d eb e ser mayor d e
0.5 en tin a ra d iografía pos tcroa nt ert o r (PA) en biped esra-
c ió n re ..il iza d a a un a d ist a n ci a de 185 cm o d e 0 .6 en tilla
ex plo rac ió n portá til o un a ex plorac ión a n tcro poslcrio r
(A P). Hay o tros fac tores qu e se de ben te ner e n cuen ta .
co mo las a lm o hadil las gra sas y la defo rm id ad pe ct o ra l.
Forma , Jl ay varios e fec tos del co n to r no que ofrece n
cla ves so bre la e nfe rmedad su byac e n te. Una co nfigu ració n
«en bo lsa de agua » a pa rece en caso d e derra me pe ri c árdi -
co o mioca rd iopa ría genera liza da. La c o n fig u ra c i ón ven -
n-iculnr izq uie rd a o «en Sh moo» (co n la fo rma de Shmoo
d e Al Ca p p) d esc ribe el a la rga m ien to y re do ndea d o d el
borde ca rd íaco izq u ierd o, co n u na ex te ns ión haci a a bajo
d e la p un ta co mo co nsec ue nci a del a u me n to d e tu rna ño
del ven tríc ulo izqu ierdo , La co n fi gu rac i ón «en hipert ro fia »
d escribe el a lime n to d e la co nve xida d de l borde izqu ierdo FIGURA 2 1.9, Courtac t ón a ór t ica . Obsér vese el s ign o lid -3 . o
y la punt a del co raz ón . El au m e n to d e ta m a ño y la hipe r. muesca de la aorta cerco de l bo tón aórt ico (jlec/m n ·c ltl ). La ao rta
tro fia d el ven rríc ulo d erecho tienden a leva nt ar la pu nta y asce nde nte (jlt'c1w ('I/ n 'oda ) I.' S pront lncnt c y el VI Sl" vc cxccviva-
a cre a r un vecto r má s horizonl al e n el eje card íac o . La men te redondeado (¡JUllftlS tII' I lt'l"f Ul) . SI..' observa 1111.1 IlH It.'Sl· " l ' OS -
hip ertrofi a d e cua lqu iera d e los vc n trfc u los a umen ta poco tal s igu ie nd o e l borde in fe rio r d e 1.1 q uinta costill a d erec ha (silue-
l a de flech a cfUnula) .
la s ilue ta, a me nos que ta mb ién haya di la tac i ón. La hiper-
tro fia suele se rla co nsecue nc ia d e un au ment o dc la pos -
carga. mi en tras q ue di la taci ó n se p roduce co n la in su fi-
c ienci a () so b reca rga di ast óli ca . El «endere zam ien to » de l Aumento de tamaño de las cavidades cardiacas
borde ca rd íaco izquierd o a parece en un a card io pat ía reu - El aumento (le ttWUlIi o de íu au rícnln írq n íerda se co n-
rn ática y en la est en osis m ural. fir m a mejo r midi endo la d is ta nci a d esde t." bord e medi o
 Anatomía, fisiología y métodos de díagnóstico por la imagen del corazón 611

s ign o es el al a rga m ie n to d e la co nvex id ad d e la a uríc ula

de rech a hasta su pe ra r el 50 % de la sombra rncd iasu n ica ()
ca rd iovasc u lar, El aum ento de ta m añ o de la a uríc u la dcrc -
c ha sue le a compa ñ a r al a umen to de ta ma ño vc nu-ic ulur
de recho .
Ali men to del ta m all a ve n t ri cu la r izqu irn ío, E n la pro ~
yecc i ón PA. un VI a u me nta do d e ta rnu ño crea u n bo rd e
ca rd íaco izquierdo a larga do con u na pu nta d irigida ha cia
a bajo . Ta mbié n pued e verse u n redo ndeado p romi ne n te de
la zona infe rio r del borde cardíaco izqui erdo (Fig. 2 1. 11).
Las p ro yecci o nes la te ral es m ues tra n UI1 a u me n to de l VI
qu e se ex t iende po r de t rás del esó fago . El sig no de Ho IT-
ma n-R iglc r de aume n to d e ta m a ño ve n tric u la r izq uie rdo
apa rece c ua ndo el VI se ex t iende m ás de 1,8 c m po r de trá s
d e l borde pos te rior d e la VC I a u na a ltura de 2 C I11 proxi-
m a l del c ruce del VI Y 1" vel (F ig . 2 l . I2). Pa ra o bserva r
es te s igno es nece sa rio ob tene r u na rad iogra fía la te ral ver-
d a d e ra y p ued e da r un resultado fa lso po si ti vo s i la pro -
vccci ón la te ral es lige ram e nt e o bl icua o s i hay u na pé rdi d a
de vo lume n e n c ua lq uiera de los lób u lo s in fe rio re s. Es te
FIGURA 2 1.10. Ca r d io p a tía reumá t ica . L¿\ orejuela izqui erda es sig no se puede aplica r rá pida m en te u t iliza nd o e l pul pejo
m llY prom in e n te ttlochas clln 'adas) . La se paración d e la carina y de un dedo , de a pro xim udamc n rc 2 cm , pa ra u na co mpro-
la do ble de nsida d sig u iendo el bo rd e d erecho de la si lue ta card ia- bació n rá p ida, s i no se d is po ne de una regla .
ca indica u n a u me n to d e ta ma ño de la aurícu la izquierda tpuntas
El au m en to de ta mai;o del ven tricu lo derech o no se
deílccho í, Cua ndo 1:.1 d is tanci a d es de el bo rde d e la Al al p unto
d e tect a ta n I ácihne n tc c o mo e ] a ume n to ele ta m añ o d e l
medio de la s u pe rfic ie del b ronquio izq uie rd o es super ior a 7 cm ,
I."S proba ble qu e se tra te d e un a u me n to de ta ma ño de la aurícula
ve n tríc u lo izq u ie rd o . S i el (,:0 1'<1 z6 Tl est {\ a limentado
i zqu ierd a (Ilt'cha s "t'~m ,\') , de ta maño y el s igne) de Rigler ni}dem ues tra e l a u mento de
ta m a ñ o ve n tricu la r izq uierd o . se de be pensar e ntonces en
un a umen to de tnrnañ o del co ra zó n derec ho . Si el VD llena
tin a parte d em asia do gra nde del espado rcrrocsr crnnl librc
inferio r del b ro nq ui o pri ncipa l izq ui e rd o ha st a el borde
o asc ie nd e m ás de u n te rci o de 1a long itu d d el es te rn ó n.
la te ra l de rec ho d e la dens idad au ricu lar izq uierda {v, Fig.
2 1. 10). Es ta d ist an cia es menor d e 7 cm e n e l 90% de los
pac ie nt es sa no s , y mayor de 7 c m e n el 90% de los pa cie n-
tes q ue t ie ne n u n a u m e n to d e ta m a ño d e la a u ríc ula
izqui e rd a d e most ra do en la ccoc a rd iog rc fta . Es ta m ed i-
c ió n p ue de o b ten e rse apro ximadam e n te co loc a n d o e l
d edo meñiq ue del rad iólogo bajo el bronq u io izq u ierdo y,
ma n ten ien do los dedo s ce rra dos. dete rm ina r si la Al
aso ma po r fuera de los c ua tro d ed os; en ese caso, la Al está
au m entada d e ta mañ o . O tro s s ig nos m e nos se n sibles d e
a u men to de tam añ o de la a u ríc u la izqui erd a so n la se pa -
ra c ió n del á ng u lo de la ca ri na. e l leva nt am ient o del bro n-
q u io princi pa l izq u ierd o y la prom in en cia de la o rej uel a
a u r ic u la r izq uierda . E n o ca s io ne s , la Al aum en tada de
tamaño de spl a za la aort a as ce nde nte ha cia la izq u ie rda. El
au m en to de tam a ño m asivo de la a uríc ula izquie rda pued e
ha cer que la Al se a la respon sa ble d e form a r el bo rde d el
la do d e rec ho, es lo q u e se c o noc e co mo «esca pe a u r-icu-
la r ». En la s proyec c io n es la te ral es la Al a um e n ta da d e
ta ma ño desp la za a l bro nqu io izq uierd o e n d irecc i ón po s-
ter'io r; c rea ndo los bro nqu io s las p ie rn as derech a e izqu ic r-
da d el «s igno del ho m bre q ue ca m inan . El a u m e n to de la
Al ta m bi én c rea u na hu ella en el esó fa go .
El a u ",en to (le ta",mlo de la aurícula derech a es m ás
FIGURA 21 .11 . Aumen to d e t a m a ño d cl vc ntrfcu lo izqu ie r d o
d ifícil de de fini r e n las rad iografías d e tó ra x q ue el a u me n-
e n la radiografía po st e ro an te r io r d e t óra x. La prominencia del
to de ta maño de la a urícu la izqu ierda. pero , por fo rtu n a. es
VI c o n un borde redondeado sigu iendo el borde inte rior del co ra-
me nos frecue n te, Las claves co ns isten en un a pro m inen cia
a u ricu lar de masia do lejos de la zo na de re ch a de la colu m-
zc'1I\ y una punta que señ ala ha cia nbujo (p aUlas "t'11ce/m ) indican
una «co n figurac ión ventric u la r izquíe rd a« . La aorta a scende nte
na (m á s d e 5.5 c m co n respe c to a la lí ne a m e d ia e n un a (j1t'CII(l ) l'sl {l dilatada debido a la presen cia de una es tenos is c lre,u-
radlogrn fla PA rea liza da co n u n conecto ce n trado). O tro flciencia a órti cas.
612 Radiología cardíaca

FIGU RA 2 1. 12 . Au me n to d e tama ñ o d el vc n rrtcu lo Izqui e rdo

en la rn tiiog ra fia la te ra l d e r és-a x. El borde posterior del VI FIGURA 2 1.13. An eurtsm u aórt ico cn lc iflcndo en h. ru dtogrufía
(¡Jlmla ,\ cit' 11('("/1(1) sv proyec ta de forma prominent e por detrá s de la t e ral d e t órax . La aort a as ce ndent e l."~t á aumen tada de tama ño
la \l· I1.1 cava inferior ísí luetos deI It'clla) y se supe rpo ne a la co lum- e n e ste pacie nte q ue p resenta u n aneurisma a órti co sifi lític o ca l-
(W torácica . El signo de ll o ffman-Rigler es positivo . cifi cado. El borde a n terior se identifica po r ln prominencia d e
partes bla ndas (J1ecllO recIa) q ue se sup erp onen a l espacio a éreo
retroestcrnal. El bo rde po steri o r se ide ntifica por la ca lcificación
de la pared (j 1echa cu rw uJa ).
en to nce s es pro bable q ue se t rat e d e u n a ume nto de tam a -
ño del vcnufc u lo derec ho. Los signos ind irecto s, co mo el
aumento de tamaño del tra cto d e sa lida pulmo na r () de las ri ns co ro na r ia s en un t r ián gu lo de 3 c m s ig u ie ndo el
art erias hi lia rcs , au me nta n la se gu ridad. borde su per io r izqu ierd o de l co razó n, lo q ue se co noce
co mo el tri á ngul o CAC (ca lcifi caci ó n d e la arte ria coro na-
ria) ( Figs. 2 1. 14 y 22 .1). S i hay d olo r to rá cico y se o bser-
Alteracion es de la silueta mediastínica
va n ca lc ificac io nes co ro narias , existe un 94% d e pos ib ili-
..l or/a . La dil a ta ci ón de la ao rta ascendente como co nse- d ad es d e q ue el pa ciente ten ga u na a rte rto paua coro naria
cuencia de un a dil ataci ón postesten ó tica aparece aprox ima- ocl usi va en la angiografía . La detecció n [lu ro sc ópica d e la
da me n te en el 8oot'o de los pacientes q ue tienen un a cs tc no- calci ficació n corona ria tiene rea lme n te una sensib ilida d ,
sis a órt ica ( Fig. 21.11). También puede verse en pa cientes y especi fici da d mayo res para el criba do d e los s uje tos
mayores de 50 añ os cuando exis te una tortuosi da d de roda asi nto rn ático s qu e la p rueba d e esfuerzo con ejercicio. En
la ao rt a o hipertensi ón sist émica, El aneurisma de la aorta lo s pa ci e nt es s into má ticos, la d e tecci ón de la calcifica-
ascendent e (ca lcificad a en la sífilis, no ca lcifica da en el sín- ción coro naria se ac e r-ca a la p rueba d e esfuerzo co n ejer-
dro me d e Ma rfan ) es o tra posibil idad (Fi g. 2 1.13). Un cicio en cua n to a la sensib ilidad y su especificidad es
muñón del co nd uc to adyace n te al bot ón a órtico puede indi- mejo r. Más d el 820/0 de los paci ent es co n ca lci fica ción en
car la existe ncia de un co nd uc to arterioso permeable. una a rteria co ro na ria d emo st rad a median te fluoroscopia
La dil at aci ón tic la "ella ácigos (> 6 mm en la radiogra- y un a p rueba de esfuerzo co n ejercicio positiva m uestra
fía PA e n b ípcdcst a ci ón o > I cm en la radiografía obteni- una a rterio pa tfa coronaria significativa e n la angiograffa.
d a en decúbit o su pino) aparece co n la expansión de volu- Las ca lcificaciones tiene n un si gnificado mayor cuando
me n int ra vuscula r, p resi ón ve nosa centra l elevada e aparecen en pa cie n tes men o res d e 60 a rios . Una cal cifica-
insu fic ie nc ia cardí aca derecha (v, Fig. 23. 17). Otra s causas ción más im porta n te y más extensa se co rrel aci o na co n
son la m ani obr a de Valsalva. el embarazo, la insu ficiencia una a rteriopa ua coronar ia más gra ve. La d etecc i ón de la
ren al , la o bs trucc ión de la vena cava o una conti nuación ca lcificaci ón co ro naria ayu da a d istingu ir a lo s pacientes
de la vel e n la vena ác igo s . La dilatación d e la VCS a q ue ti ene n un a m io cardi oparía isqué mi ca de los q ue rie-
menudo va acompañada de.' una expansión de volumen o nen una m iocardiopatfa no isqu érn ica .
de la e levac ió n d e la p resi ón venosa ce n tra l, pero es más La ca lc ifíca c í ón valvula r a pa rece en el 850/(1 d e lo s
diricil d c d etecta rcon ce rt e za . pacien tes qu e tien en un a enfe rmeda d valvular adq uirida .
pero se det ecta ra ra men te Cil io s men ores d e 20 a ños. La ca l-
c iflcací ón d e la válvu la a órt ica es muy sospec ho sa d e va lvu -
Calcificaciones ca rd íacas
lopatía . La es teno sis aórt ica calcificada casi siem pre es de
Clllci/7cllc ;o" es co ro na ri as , La s rad iog ra fías mu est ran causa d egene ra ti va o urtcri oc sc leró rica . y no r m a lmente
ha bitual me nt e la p rese ncia d e calci fica ciones e n la s arte- apa rece en hombres de mayo r edud , m ien tra s q ue u na ca l-
 Anatomía, fisiología y métodos de diagnóstico por la imagen del corazón 613

FIGURA 2 1. 15. Ca lc iflc ac i én d el a n il!o m lt ra l e n )" r udiogrnffn

la te r a l de h í rax . La culcifica ci óu ovoide d el a n illo mitra! (Jlt'clta)
es consecuencia d e un a a rtcriocsc lcrovis. yse asoc ia co n ma yor
frecuencia con una insuficie nc ia mural . La calci ficación nu uul :-01,.'
observa mejo r e n I~, rad iogrufta 1;111.'1";11.

FIGUR A 2 1. 14, Ca lc tf lca ct é n d e UlHI arte r-ia co r o n a s-la en la un a pe ri card ü is víri ca, lu -m o rrá gi c a o tubercul osa. así
ra d io grafía po st e roa nt e r io r de t ór ax . La ca lcifica ci ó n {Jlt'C!w):-oc COI Jl() UIW c ica tri z posqui rú rgi cn .
detect a 1,.'{1Il m ayor' frecue ncia en el triá ngulo de calci ficación de la IU{lirt o calc ií icmío . PlI l,.,d e apa rece r una ca lc ificaci ó n
urt cria coromu-ia s iguie nd o el borde s u pe rior izq uie rd o del co ra - di s tróflca e n la pa red m íocá rdica d espués de 1111 infarto de
16 n (/Jl/lua s dt' flecha ). La pre sencia de una calct ñcuc íon l,.' I1 1a a111."- m iocard io .
riu coronaria in dica c :-O ll.'llo:-o is c orona rl a y ca rdiopat fu isquémicn . ' t n e u r i s m a vent ricula r ca lcificlu lo. La a p a rició n de
u n a ca lc ific ac ió n c u rvilínea fin a en la zona antc rolatcral
ce rc a d e la punta es m á s fT"eCIII,.' nh.' 1,.'11 caso lit.' a neuri sma s
cí flcaci ón ex te nsa de l a nillo a órt ico es de ori ge n u rtc riocs- ve rdade ro s . La cn lc ificac i ó» c urv ilí nea po st er-io r s u e le
clcrórico y se ha asociado con b loqueos d e cond uc ción . verse en lo s seudoaneurismas ( Fig. 2 1. 16),
La calcificaci ón de la válvu la m in-al es mu y su gerent e
de enfermeda d valvu lar re u m ática. y a pa rec e en las ra dio-
g .<lfía s d e t óra x e n torno al -Wffo d e lo s pacientes (JUl.' ríe-
ne n est en osis m in-al. In cl u so e s m á s fre cuente e n pa-
r
ci ente s co n e s te no s is e insufi ci en cia, La ca lc if'i cac i ón
a rt c rioc sc lc rót ica d el anillo mitra] a pa rece a p roxim a d a-
m ente en el 10% de la pobl a c ión a nc ia na ( F tg. 2 1,1 5 ) ,
m n nl fc st adu co m o un a ca lc ificac i ón c irc u la r, ovo id e o en
fo r m a d e e () d e J e n el anillo miuul. que puede provocar la
lnco mpetcnc ¡n d e la vál vula mural .
La ca lc iíicució n d e U" a " eurisma e H el sen o d e H'¡·
sa l va a p¡-a r ec e co mo una d ensidad c u rv il ín ea n nterio r
y lateral en re lación co n la ao rta asce nde n te.
El íígnme nto arterias o c a lcifica d o se o bserv a co m o
una calci ficac ión lineal en la ve n ta na ao rtc p ul m o na r,
co nec ta n do la parte s uperio r d e la a rte r- ia pu lmonar
izquie rd a con el sue lo d el arco a órti co.
1\ 1 ca lc i fica d a . n a cnlc ific uc i ón curv ilí nea fina en la
pared d e la Al suele asoc iarse co n la p resencia de est enosis
m itru l, a u me n to d e ta ma ño de la au rícul a izqui e rda , fibri-
luci ón a uri cula r y trom bos vn la au r-ícula izq ui erda.
El peri cardio ca lcifica do s uele tene r u na localizaci ón FIGURA 2 1. 16. Seu doa neurts m a vc n rrtcn la r ca lc lflcudo 1,.'0 la
ante r-ior e inferior. Pu ed e ser una le si ón ais la d a o co n radiogra fía la te ral d e t óra x . 1.;:, ca lci fica ci ón curvil ínea fina que
doble ca pa , y se asoc ia co n una incidencia m a vo r d e hem o - sigu e la pa red po s te rior de l \' 1> ípn nta tIt'/It'cha ) indica la p rcs cn-
d in ámi ca pct-ic á rd icn co nx ni c uvn . La s ca u sas incluyen d a de IIn scudoa ne u ris ma vcnuh•." III:lI:
614 Radíología cardíaca

El trom bo calc ific ado se ve co mo un a ca lci fic a c ió n La h ip erten si ón arterial p ulmona r (Fig . 2 1. 18) npn -
gru mos a en la Al a , cu n me nor fre cuencia , en el VI. re ce e n: 1) la d ila tación de la arte ria pul mona r princi pa l:
Arte rias pulmona res ca lcifica d as . La ca lc ific a ci ó n 2) el a u m e n to d e ta m a ño del co razón d er echo; 3) el
fina «e n cásca ra d e hu evo » d e la s pared es d e las a r terias a u me n to de tam a ñ o cen tra l d e la s a r te r ias pu lmon a res
pulmo na res es prá cticam e nt e d ia gn ó st ica de un a h ip er. izquierd a y d erecha ; 4 ) la di s m inu ci ón b ru sca d e l ca li b re
te ns ió n de l á r bol a r te r ia l p ulmona r d e la rga e vo luc i ón de la s a rterias pulmonares peri féricas; 5) el d escen so d e la
(v Figs . 22. 15 y 22 .16). circu lación pu lm on ar periférica ; 6) la ca lcificación d e las
1¡,,"o res . En ocasio nes , p ued en verse ca lci ficacio nes ar te rias p u lmo nares cen tra les, y 7) el au me nt o d e ta m año
re d o nd ead a s o punt ead a s en lo s mi xo m a s a u r ic u la re s , sec u nda rio de la vena ácigos.
y ra ramente en o tra s neoplas ias ca rd íacas (v, Fig. 22.29) . Los a ne u ris mas p ulmona res y la es te nos is pu lmo na r
pe riférica también provocan un au me n to de ta ma ño in us ua l
Vascularizacián pulm onar de las a rterias pulmo na res, y pu eden verse en el s índ ro me de
willia rns. el sí ndrome de Marfan y las co lagcnosis.
Lo s pu lm ones tien en un a po rt e d e sa ng re dob le co n la s La h ip erten s i ón ve1losa pulmonar (Fig. 2 l . t 9) es co n-
a rt erias p u lm on ares y las a rter ias bronqu ia les sisté m icas. secuencia de la este nos is mu ra l. d e la insufi cienc ia mit ral
Arte rias pulmonares . El aumen to d e la ci rc u la ci ó n o d e la elevaci ón d e In presión ven tricu la r izqu ie rd a (este-
como co nsec uencia de d e ri va ci o nes izqu ierda a derecha no sis aórtica o ICC), El ca lib re no rma l d e los va sos en lo s
produ ce el aumen to d e ta ma ño de las a rterias pu lmonares ló bulo s inferiores es mayo r q ue e n los lóbu lo s su periores,
pri n cipa les e h ili ares , y el a limen to d el flu j o sa ng u íneo gua rd a nd o un a relació n 3:2. d e bido a la presión h id ro st á-
hacia lo s lóbu los supe riores e inferio res. El fl ujo d e sa ng re tica y a la mayo r disten si bili dad del s iste ma ve noso. La ele-
asim ét rico p uede observarse en la h ipoplasia p u lm o na r, el
va ci ó n de la p resi ón ve n o sa prov o ca un a bo m bn rn ie mo
sí nd ro me de Swyer-Ja rncs y las lesio nes co ngé n ita s, co mo
progres ivo y cú m u los pcriva scula re s q ue apa rec en pri me-
la este nos is pulmonar (a u men to haci a el pu lm ón izqui er-
ro e n lo s va so s inferio re s , q ue ti en e n u na s p resi o ne s
d o ) o la tet ra lo g ía de Fn llo t (a u me n to h a ci a el p ulm ón
h id ro st áticns mayo re s. El ede ma peri va scu la r d e lo s lóbu-
derecho ) (Fig. 2 1.17 ).
los in fer io res di sm inuye la di stensibilid ad y provoca cefa-
Las a rterias bronquiales surgen de la ao rta y pe ne tra n
lizaci ó n p ro g res iva del flujo sa ng ul ne o. La radi ogra fía d e
haci a lo s pu lm on es , desplazándo se j u n to a los b ro nqu ios.
tórax mo strará un desce nso d el ca lib re tic los vasos en los
La tetralogía de Fallot y el sc udo tro nc o a rt e rioso dan luga r
al despl a za mi ent o de la ci rc u lació n b ron qu ial. Las a rt erias lóbu los inferiores y u n aume nto d el ca lib re en los ló bul o s
b ronqu ia les ta m bién so n im port a n tes en los aneu ri s mas de su periores . La cefa lizació n dclll ujo sa ng u íne o es el s igno
Rasmussen qu e aparecen e n la tu bercu los is y e n la hiper- rad iológ ico más P I-CCO Z de ICC e hipe rt e n sión vello sa pul -
vascular ida d s istém ica de c ua lqu ier infecció n cró n ica . mon ar. La cefuliza ci ón em piez a co n u na pres ión d e c ue la-
va m ie nto d e 10 a 13 mmH g , la s p res io nes pu lm ona res
su pe ri o re s e inferi ores se igu a la n c ua n do la p re s ió n
asci e nd e a 14 -16 rnm ll g y la in ve rs ió n d e la d ist ri bu ci ó n
normal , co n d istens ió n de los vaso s tic los ló bul o s su pe r io-
res y co ns tr icció n d e los vasos dc lo s lóbulos i n ferio res. se

FIGURA 2 1. 17. Radi ogra ffa d e tórax d e u n pa ci en te co n tet ra - FIGURA 21 ,18. lIi p c rl ensi 6n pulmonar idt o p átlca . Las a rterias
logia d e Fa llo t. La sangre asimétrica es evidente con el aumento pu lmon ares pr-incipa l Ult>cha curvado), derecha e Izquierda tp un-
oc flujo hacia la derecha. Obsérvese tamb ién la configuración de la s de flech a) están dilat adas. Las a rt eria s pulmonares d lsm inuvcn
hip ert ro fia vent ric u lar- de rec ha y el seg me nto de la a rt eri a pulmo- de tamaño rá p ida me n te . y se o bse rva la disminución lit.' la vascu -
nar cóncavo. lari zaci ón pulmonar"perif érica .
 Anatomía. fisiología y métodos de diagnóstico por la imagen del corazón 615

FIGURA 2 1.20. Ed e m a int e rst ic ial. La presenc ia d e ede ma se

d emue s tra pOI' la prese ncia d e línea s de Kerlcy prominent es. Ta m -
bién se apreci a el engrosamie nto de las cisu ra s (j lt'c!UI) junto a la
prominen cia del VI Y la Al y la ccfal¡ z.•ación lid Fl ujo sa nguíneo .
FIGURA 2 1.19. H ipe rt e n s t ón ve no xa pulmona r. La ccfali znci ón
d el flujo sa ng u íneo es evide nte en es te pa cient e qu e pre sen ta es te-
no sis mit ra l y a u me n to de tam añ o d e la o rejuela Izquierda (jlec!Ul
curvada). Lo s va sos del lóbulo in fer io r es tá n co n tra ídos , y lo s d el va un c o r te transve rsa l; 7) lín eas d e K erlcy : 8 ) e n g ro sa-
lóbulo s uperio r está n d ist endidos, La ocupación del ángulo hiliar mi ento d e la s cis u ras p ulmonares ; 9 ) ed e ma s u b p le u ra l:
(flecha recta ) se de be a l a u m en to d e ta maño d e la s ven a s pulmo- / 0 ) derrames pl eu ral es. norm al me n te d e ma~'o r ta m a ño e n
nar es superiores que cru za n en tre la a rt eri a Interl obular y la a rt e- e l he m it óra x d ere cho , y / J) ed ema a lveo la r e n «a la s d e
d a dellóbu lo superio r.
mu rc iéla go » o di s tribuci ón «en mariposa », qu e tam bié n es
m ás p ro n unc iad o e n d lado d e rec ho .
t ns ufíciencia card íaca derecha . La ca usa m ás Ircc uc n-
produce co n 17-20 mm Hg . La p le n itu d hili ar, lo q ue se te de in su ficiencia ca rd íac a d erec ha es la in suficiencia ca r-
conoce co m o «s ig no d el casco d e vik ingo » e n el h ilio y el (lía ca izq u ierd a . La elevación d e la s p re s io nes e n el lad o
lle na d o d e l á ngu lo h ilia r d erecho aco m pa ña n ha bitu a l- izquie rd o se m ani fiest a en el circu ito pu lmona r y d espués
m en te a es ta d istribuci ón invert ida del flujo . e n el la zo d erecho del co razó n. La hi pe rt ens i ón ve no sa d e
Edem a de p ulm ón , El ed em a in ters tici a l co n línea s A , larga evo luc ió n p ro voca hipert en si ón arte rial pu lm onar: La
B Ye de Kerl ey y e ngro sa m ien to de las cisu ras pu lmo na res elevación d e la s pres iones e n c l lado de recho provoca un a
a pa rec e co n un a pres ió n d e encla va m iento de 20 a
25 mm l lg (Fig. 21 .20). Las líneas d e Ke rley represen ta n u n
ta bi qu e int e rl o b u lill a r e ngrosa d o: la s lín eas A son u na s
lín eas la rga s y rec ta s qu e se diri gen a modo d e rayos hac ia
el h ilio , la s lín eas B so n lín ea s ho r izo n ta les que cone c tan
co n la s u pe r fic ie pleu ral ce rca d e l á ngu lo co s tofré n ico , y
e
la s lín eas son lín eas reti culares aleat oria s q ue a pa rec e n
po r lo s c a m po s pulmona r es. El ed e m a a lveo la r em p ieza
c o n u na pre s ión d e e ncla va m ie nto d e 25 a 30 m m H g
(Fig. 2 1.2 1). La insufi cien cia cró n ica «end u rece » el int ers-
ti ci o (p ro voca nd o a m e nudo hcmo s id c ro s ls y osificac ión
pulmonar), y pu ed e añad ir una zona pro tectora a di cio nal
de 5 mm l i g a n tes d e q ue se desarrolle el ede m a interst icial
o al veol ar; Es to s s ignos pro gresivos d e ins u fic iencia se han
clas ificad o co m o est adio s t a 4 (Ta b la 21.3).
tnsuficiencia cardiaca co nges tiva . Lo s s ignos rad io ló -
g ico s incl u ye n: J) ca rd io m ega lia ; 2) au m ento de ta maño
del vcn trlcu lo izq u ie rd o y d e la a u rícu la izquierda; 3) ccfa-
lizaci ón d el fl ujo sa ng uí ne o ; 4) disten sión d e la vena á cig os
y de la VSC; 5) cú m u lo s pe rivasculares co n borro s id ad y
pé rdida d e defini ción d e lo s vasos p u lmonares; 6) cú mu los FIGURA 2 1.2 1. Ede m a pulm on a r a lve o la r . Signo cl á s ico «en
pc r tb ronqu iul es co n engrosa mi en to d e las pared es b ro n- alas de murciélago . o - d c mari po sa . de los in filtrad os al veola res
q u ia les, q ue se ven a m od o d e «Chee rios» cua nd o se obser- pe ri h ilia res . sigu iendo un pa tró n s imé tr-ico a modo lI l~ nu be.
616 Radiologia cardiaca

' TABLA 21 .3 Signo s d e ins uficiencia car diaca progresiva per icá rd icos de gra n ta maño ha cen q ue el corazó n aparez-
ca e n fo r m a d e u na bo lsa d e agua qu e se pone so b re la
Presión de
enclavamien to
mesa . en las ra diografías frontal es (Fig. 2 1.22 ).
Es tadio Signo (m m Hg} El llf!lIl11oJ1erica rtlio a parece en las rad iograñas simples
co mo u n es pacio ra di ol uce nte q ue rodea al COI.. iz ón y que
1 Cefalización progresiva 10-20 está se parado del pulmón por un a línea blanca fin a de pcri-
2 Edema intersticial y lineas septales 20-25
card io (Fig. 2 1.23) . Ta mbién puede verse perfilando las arte-
3 Ed ema alveolar, a menudo con > 25-30
rias pu lmon a res o la su pe rficie del cora z ón, El ncumoperi -
distribución perihiliar sen alas
de murciélago_ ca rdio pu ed e debe rse a un trau matism o , un a infección o un
4 Hipertensión venosa pulmonarcrónica >30-35 neu momedi asti no. La in se rc i ón fir me d el peri cardio a la
o grave que provoca hemosiderosis, ao rta ascende nte inm ed iat am cnt e po r enci ma d e 1: 1 arte ria
osific ación pulmonar y enfermedad pulmo nar p rinci pa l ac t úa co nteniendo el ncu mo pcrica rdio.
intersticial crónica, comola
producida por una estenosis mitral de
larga evolución Ot ro s signos de cardiopatía
A nom al ías d e tra nsposici ón viscera l. Se debe pres ta r
un a a tención min uciosa a la localizaci ón d el arco a órti co .
hipert rofia y dil atació n d el ven tríc ulo d erecho . así como el fon do gá s trico. el cora z ón , la s ci su ras pulmon ar-es y el
una dila tació n venosa sist émica que a fecta a la vena ácigo s. patrón d e ra m ificación d e lo s bronquio s. na po sici ó n
la ves y las venas yu gulares. La d ila taci ó n d el corazón a na tó mica no rmal se dc no m ina s u ns solitus , El s ítus i""t'''-
derech o también pued e provocar la incompet en ci a d e la s us s ig n ifica que toda la dis u-ib u ci ón a na tó mica del
válvu la tri cúspide. La insu ficien cia card íaca de rech a prote- paciente está inverti da cn dirección derecha a izquierda a
ge a l ci rc uito pul mon ar, acum ulando el ede ma y cIlíquid o mod o d c - ím agc n en espejo ». E l situs inversu s se a so ci a
fuera d e los pu lmo nes , igua l q ue la a ntigua mani obra tera - co n tin a inci dencia d e ca rd iopatía co ngé nita en el 5- 10%
péu tica d e ir cam biando d e posició n los to rn iq uetes. d e lo s casos , fre n te a m en o s d el 10/0 d e inc id c nc in en el
La ins uficic ncia card íaca d erec ha también pu ede pro - situ s SO /i t IlS. La dext rocanlia in di ca q ue el co raz ón se
du ci rse en caso de m ioca n Jiopa tía s di la tada s, incluida la e ncue n tra en el hcmitórax d erech o. La pu nt a del co razón
m ioca rd io pan a vír ica o a lco hó lica , Cua ndo la insu ficien- se encuen tra hacia la derech a , d ir-igiéndose el eje la rgo de
cia ca rd íaca d ere c ha es el resultad o d e un a en fe rmed a d es te órg a no d e izq uierda a d erech a. El síndrome de Karta-
pul mon ar, por cjemplo , d e u na enferm ed ad pul mona r des - geIJer es un a co mbinaci ón de situs iuvers us co n dc xtro ca r-
tructiva o d e u na hi pert ensió n pulmona r pri ma ria , se uti - d ia. bro nq uiectasias y sin us itis ( Fig. 2 1.24 ). Es tos ú ltim os
liza el térm ino cor pulmonale. signos se deb en a la al te ra c i ón de lo s ci lios de la m uc osa.

El pericardio
El pericardio es tá fo r mad o por un a memb rana co n tin ua
fibrosa que se pliega so b re sí m isma crea nd o d os ca pas. La
ca pa in terna d el pe ricardio visceral o epicardio es tá esrre-
cha mc nte uni da a l miocardio y a la gra sa subep icárd ica .
La ca pa ex te r na o per icard io pa rietal es m á s gruesa y a
me nu do se denom ina se nci llamen te peri card io.
Derrame peri c árdico , En tre las ca pa s visceral y pa rie-
ta l se e ncuen tra el es pa cio pericá rd ico qu e normalmente
co n tiene 20 mi d e un líq uido se roso, La presen ci a de más
d e 50 011 d e líquido es claramen te a no rm a l. pe ro se ne cesi-
ta u n volu men a p rox imado de 200 011 pa ra q ue pu ed a se r
de tectado en un a ra di ografía sim ple. La grasa med iast íni -
ca y cpicárdica per miten ver el pericardio a mod o de un a
línea a rcua ta fina pa ral ela a l bo rd e a n terior de l co razón en
la reg ió n retroestemal. Una ba nda peric árd ica mayor d e 2
o 3 m m indica u n e ngrosamie nto d el per ic ardi o o un
derram e, Po r d esgra cia , es ta banda pe ri c árdica en grosada
s610 se pu ed e ver en la radio grafía la teral en el 15Dk d e lo s
pacientes q ue tien en un de rrame peric árdico , El «s igno de
la d obl e d ensi d ad . se refi e re a un ma rgen ra d io lucente FIGURA 2 1.22. Derra me pertc árdtco . Confi guració n - e n bo te lla
sigu iendo el bo rd e izq uierdo del co ra zó n en la ra diogra fía de a gu a s de la silue ta cardíaca q ue ind ica IIn derra me peri ca rdico
PA, o siguiend o el borde ca rd íaco po sterior en la ra diogra- o una mioc a rd iopa t ta dila tad a . Este pa cien te ( '0 11 lupus erit ema -
fía lat eral . Se o bserva hasta en el 63% d e lo s pacientes co n loso si stém ico tiene u na v....na ácigos a u me nt a da de tamuñ u (}1t'-
d e r-ram e pcric árd ico . pero es m enos es pc cí fico q ue el chal , u n de sce ns o d e la vasc ula tu ra pulm o na r y U Il pa ré nquimu
e ng rosa m ie n to d e la ba nd a peri c árd ica . Lo s d e rram es pulmona r no rmal ,
 Anatomía, fisiologia y métodosde diagnóstico por la imagendel corazón 611

La d ext ro ca rd ia co n situ s amb íguous y po lies plen ia

tam bién se co noc e co mo «la tern lidnd izq uierda bilat eral».
Cada pul mó n está fo rmado únicamen te por dos ló bulos y
b ronqui os hi part eri ales. Tam bién es fre cue n te enco n trar
VCS bila tera les. La inciden ci a d e ca rd io pa tía co ngé nita
a u me n ta , prin cipalmente po r u na co m u n ica ció n In tcr-
a u ricular o por el ret orno ven oso pulm on ar' a nó ma lo. La
dcx t roc a rdi a co n as plenia se co noce co rno «la tera lid a d
d e rec ha bi lat eral » por la p rese ncia d e cis u ras me nores
bila tera les y tres ló b ulo s en cada p ul mó n. Las ano ma lías
ca rdí ac as so n habit ual men te más co m plejas y gra ves que
en el cas o de poliespleni a .
Alte raciones óseas . Los ca mbios prod ucid os en el post-
o pera torio después d e la cs tc rn oto mía indic an la exist en-
ci a d e un a ci r ug ía ca rd íac a prev ia y la presen ci a d e un a
card io pa tía . La s fractu ras d e es tern ón p rod uci d as e n
lo s acciden tes d e t ráfi co se aso ci a n co n un a inciden ci a
del 50% d e co ntus ión ca rdíaca. La hiperseg rnentaci ón del
FIGURA 2 1.23. Ne u mope ricard lo . La p rese ncia de a ire e n e l sa co es ternó n (más de 4 o 5 seg me ntos) a parece en el 90% d e los
peri c árdico permi te ver el peri cardio (pu nt as de flecha ) a modo de pacientes q ue tienen sí nd ro me de Down . y da pistas so bre
un a línea bla nca fina paralela a l borde ca rdíaco izqu ierd o . la pres en ci a d e u n d efect o d e coj ines end ocárdicos o la
p resencia de u n ca nal au riculoven tr icula r co m ple to . Las
opacid ades lin ea les o nd ulan tes rc trocstcrnales ind ica n la
Po r dextroposicí ón se en tiende u n des plaza m iento del prese ncia de u nas a rteri as ma ma r ias int er nas di latadas,
co razó n hacia el he mit ór ux derech o. Se asocia co n u n pu l- aso ciadas co n la coarta ció n de la ao rta. El pec tus excaVlI-
món derech o hipo plás icu y u na mayo r incid encia de cur- tum se as ocia con u n a u me n to de la incid encia de prolap-
d iu pa tía co ngé nita , en parti cu la r de de rivacio nes izq uier- so d e la vá lvu la mit ru l y sí nd ro me d e Ma rf a n . El pectu s
da a d er-ech a . Por e l co n trario, la dextroversi án sig nifica carinat u nt se asocia con d efectos del ta biqu e ventricular y
qu e la pun ta d el corazó n es tá si t uada ha cia la d erech a, ca na l a u ricu tove n u-icu la r co m pleto. La escoli osis co n u n
pero q ue el es t ómago y el bo tó n a órt ico se ma n tien en en la «tóra x en escudo » a pa rece en el sí nd ro me de Marfan, u na
izqu ierd a . El VI sigue s iendo izquierdo. pero se enc ue nt ra va lvulopa tía aórtica, coa rtac ió n y di sección aórtica .
situa do po r delant e del VD. La p resencia de 11 cos tillas o menos se asocia especial-
me nt e co n el sí nd ro me d e Down y co n el ca na l auric ulo-
ve nt ric ul a r; Las «co stillas en ci n ta » o las costillas bifu rca-
das y u n pa trón de exceso de circulación ind ica la presen cia
de un tro nco art erio so . mien tra s q ue su asociación co n un
pa tró n dc infm circul aci ón ha ce sos pec ha r u na tetra logía de
Fa llot. Las mu escas cos tales y la escl erosis costal inferio r
ind ican la presencia de c irc u lac ión cola tera l a través de las
a rterias intercosta les, y aparece en caso de u na co artació n
aó rtica y en las operacio nes de Blalock -Ta ussig. Las cos ti-
llas tercera a octava so n las qu e se afectan co n mayor fre-
cue ncia. Las fractu ras de la pr imera y la seg un da cos tillas
indi can que se ha producid o u n trau matismo de a lta velo-
cidad y q ue exis te u n aum en to d e riesgo de les ión aó rt ica .
La colum na verteb ra l aporta da tos so bre la presencia de
tin a en fer medad d e la vál vu la a órtica cua ndo aparec en
ca mbios carac te rís ticos de es po nd ilitis a nq ui losan te, neu-
roflbro ma tosis o artritis reu rnatoide. La esc oliosis se aso -
cia co n un a mayo r inciden cia de ca rd io pa tía co ngé nita.

MEDICINA NUCLEAR
La med icina nuclear es un a moda lid ad m uy im po rta n te
pa ra el es tud io ra d io lóg ico d el co razó n, y se es tud ia con
FIGURA 2 1.24. S í nd r o m e d e Ka rt a g e nc r . El sítus ínversus es mayor detall e en el Capítulo 57. Las ga mrnag ra f'ías de per-
evid e n te co n de xtrocardia y bu rbuj a d e a ire (flech a negra), e n el fu sió n co n talio o los n uevos agen tes quc util iza n tecn ecio
lad o derec ho d el pa cien te . Se observan ind ici o s d e bro nq uiecta - so n ú tiles pa ra d iagn o stica r la isqu emi a co ro na ria y los
sias d e trá s de l co ra zón y e n el l ób ul o infe rior izqui erdo (puntas infartos d e mi oca rd io. Lo s es tudios de perfu s i ón no rm a l
de flecha). tien en for ma de un a herr adu ra en los ejes vert ical y largo.
618 Radiologia cardiaca

y forma d e d o n ut en e ! eje co rto (v. Fig. 57 .2). Estos cst u-

d ius se o bti enen en re poso , co n ejercicio co nt ro la do o co n
es fuerzo farm a col ó g ico u tiliza ndo d in irid a rnol po r vía
int ra ven osa . La s im ágen es o btenid as d u rant e el esfu erzo y
la rcdisu-ibucl ón o en repo so tienen IIn aspecto id ént ico en
los pacie ntes normal es . La presen ci a d e se gme ntos hipo-
perfu nd ido s en la s im ágen es d e esfuerzo q ue se re lle na n
en re poso indican la presencia d e isq uem ia . Los segmc n -
lo s h ipo pe rfu nd id o s tant o e n reposo co m u e n esfuerzo
s uelen represe nta r in fartos o ci catric es. El es t ud io del
infa rto d e mi oca rd io pu ed e rea liza rse utili za nd o agentes
de perfus i ón en re poso pa ra o bten er m m imagen «en frío »
() pirof'osfiuo d e tec necio para o b te ne r u na im a ge n ( e n
ca lien te » (v, Figs . 22.8 y 22.9 ). Lo s es tud ios co n a ntic uerpo
aruimlosina ta m bié n se u tilizan para d ia gno sticar y d ete r-
mi na r e l tamañ o d el infarto de mi oca rd io.
La vc nu-ic ulog ra fíu iso tópi ca sincro nizada co n el elec-
t rocard iog ra ma ( ECG ) es tu dia la m ovil id ad d e la pa red
y pe r m ite ca lcu la r la fracció n d e evecci ón ve nt r icular
izquierda {v, Figs. 57. 10 Y 57 . 1 J ). La fun ci ón ven tr icul ar, FIGURA 2 1.25. Ec ocu rd to g r n ma t ra n se sofág ico . Prov ccci ón d e
lo s ane u ris mas y la e nfermeda d vasc u lar p ued e n es tu- c inc o cavidades d e l cora z ón. ob tenida m edi a nt e un a so nda
d ia rse co n cu rvas de vo lu me n e imágenes fu ncio na les . Los d e u ltra so n id o s desde e l interior del l·scifa!!o . 1... 1so nda l'sl¡'1 s uuu -
da po r det rás d e la t\ 1 y c:... la se representa e-n 1a part e s u peri or eh-
cá lcu los de la fra cci ón d e cyecc t ón ve n tr ic ular d e re c ha
la Image n. Se o bserva nla s cua tro cavid a de s ~ la vá lvula aórtica en
re q u ie re n est ud ios d e p ri me r pa so po r la s uperposición el mi smo plano . lo que Sl' n lllC ICl' corno ..prov ccció u de d IK C) cuví-
a na tó m ica del VD co n la a ur ícu la e n la pro yecció n oblic ua dudes ». La t\ J vln f\ D e.... ni n se pa ra das po r el ta b iqu l' int cnnu-icu -
a n te r- io r izquie rd a . Es los es tu d ios cardíacos de pri m er la r. 1.<1 \ ';.\1 \' 11la uórucu ( i\) se idc n rifi cu co n fuc tltdud (.' 11 la zo ua
paso tam bi én pe rm iten d iag nos tica r la obstrucc i ón de la m cd ¡a d e l p la n o . E l VD Y l' l VI es tá n se parad o ... pOI" el tabi que
ves y las d eri vac io nes cardíacas izqu ierd a a derech a . Las iutcrvcn tricular; La válvu la uicúvpid c (}lt'CIltl curvada¡ Sl' upn-c in
d e ri va c iones cardíacas d e rech a a izq u ie rd a p ued e n e va - en tre la Al) y e l VD. v lu válvula min-a l (/l(,C//(/ /'t'cla) S l ' apre-
lua rse y cua n tifica rse utili zan d o rnuc roagregados d e a lbú- cia cu rrela Al v el VI.
m ina co n tccncc lo o m icro s fera s.
El es tudio d e imagen co n S PECT ha mejorado muc ho la
ca pac ida d d iagnós tica del est ud io rad iológ ico de la pe rfu-
si ón miocárdica y de l in fa rt o. La SE PCT sinc ro ni zada co n
e· a
: ... •
-
. c a .S

el ECG es fáci l d e o b te ne r; y a po rt a más info rm aci ó n sobre

la eva luación de la mo vilid a d d e la pa re d . lo s vo l úmenes
vcru ricularcs y la Fra cc ión d e eyecci ón. La PET es u na te c-
no lo gía más mod ern a q ue tiene una mayor re soluc i ón en
co rn parac t ón co n la S PECT. La PET permi te evn lua r e l
meta bolismo ca rd íac o, a d emás de la pe rfusió n, lo q ue
mejora S il ca paci d ad pa ra eva lua r las m iocard iopa tías , la
Isqu ,.-m iu. el infa rt o y ".. 1 m ioca rd io «hlbcrn a n tc » o viable,

ECOCARDIOGRAFíA
La ccoca rd iogra fta co m p re nd e las mod alidad es modo M.
bidi mens io na l en tiem po real , si ncro nizada segú n el int er-
va lo y Do p pler co lo r, además de la cc oca rd iog ru ffa uuns-
esofágica . Es ta últ im a t éc ni ca utili za un a so nd a na sog ás-
u-lea co n u n ha z d e ultra sonidos o ri en tab lc q ue permi te
ver el cora zó n v la a o rt a d esd e un a po sición po s terior m uy
ce rca na fac ilita da por el es ófago (Fig. 2 1.25) . Los cecear-
diogr a mas en mo do 1\'1 se o b tie ne n u tiliza nd o U II haz ul tra -
FIGURA 2 1.26. DCITal11l' pc ríc é rd íco. Ecoc urdiogra fla en modo ~I
só nico est rech o que se di rige haci a las es truc turas cu rd ía-
en la que la xo nd n ccográfi ca est á s itu a d a e-n la p arl e s u p er-ior
ca s y quc se obse rva a lo la rgo de l tie m po o e n el barrid o
de la ima ge n. m o suúndo se e l VD. el tabique iu tcrvcn u-icnlur (}11"
de u na zorra a na tó m ica (v, Figs. 2 1.26 a 2 1.28). Lo s ecos de cha el/n ·ada ) .v e l VI. Ob sérvese In con utw rilidud miocárdica nor-
re to rno p ro d ucen un es tud io d e mo vim ient o en el tiem po ma l con el tabique int ct vc ntt-icul a r co n nuvénd os c hnc¡ a la part e
de las es tru cturas ca rd íacas, Co n la técnica tra ns torácica , po sterior d e la pared vcnuicu lur izqu ierda d uran te la sís to ll' . El
la s estruct u ra s a n te r iores s uelen m o s t rarse en la parte d CITa nw p cricárJico (D P) ....l· \'l' a I11c )do de l·.. . [Link]" i( I "'O 11 11l'1'1I tl' pI)r
su pe rio r dl.' la imagen . El gro so r y el mo dm iento del m io - d l,tl'<ls tll' la par 'eL! vt'IlLl'ic u I;JI' izq ui l'rda .
 Anatomía, fisiología y métodos de diagnóstico por la imagen del corazón 619

n •. . - . . -
UUZCJCI 0 _ , cardio se pu ed en evaluar durante todo el ciclo cardiaco.
•
_J O_"..._.• A ,_ e Lo s d e rram es pcric érd ico s aparecen como cspuck», sin
eco, a dyace n tes a l m iocardio (V. Flg. 21 .26), mientras que
los dCI1..unes pleurales de gran ta m a ño provocan un cspa-
ci o a necoico po r d etrás del VI y el pericardio,
El ta b ique int erve n tri cula r aparece como una banda al"
ecos cerca de l pla no medio. L ormalmcme. es más grueso y
se d espla za ha ci a la pa red posterior d el VI du ra n te la srs to -
le (Fig. 2 1.26), El movim iento par..idójico d el tab ique puede
verse e n el d en-am e pericárdico, el taponam ie n to ca rd íaco.
la en fermed ad pu lm ona r o bs uuctiva c ró n ica. a sm n. co m u-
nl cuc lón a ur icu la r, hipe r tensi ón p ulm ona r. bloqueo d e
ra m a izq ui erd a e is qu emia del tabiq ue. El ta b iq ue lrucr-
ventric ula r mide m en o s d e 10-1 t mm e n la reledi ástole . y se
com pa ra co n el grosor d e la pa red po st eri or del VI bu scan-
d o una h ipert ro fia asim étrica o co nc én trica.
1...<., raíz aórtica se lo cali za Inmedia ta me n te por d e n-as
del VD, Y m ide entre 8 y 12 m m en lo s re ci én naci dos y
e nn-e 20 y 40 m m en los adultos (F ig. 2 I .27 ). La s pa re d es
a órticas paralela s finas se desplazan en di recci ón an terior
d u ra nt e la sfs tole. La raíl. a órtica eSlá d ila tad a en la este-
nos is a órttca. la ins uficienda a órííc u. la rctrulogfa de
Fall o t y e l aneuri sma a órtico. Lo s finos ve los a órticos que
se ven d ent ro de la raíz a órtica d ebe rí a n a brirse amplia-
FIGURA 21 .27. Ra íz a órttca . Ecocardiogruffa en modo ~l que m e nte d ura n te la sístole, y no d eben reve rberar;
muestra el movimiento an terior de las paredes a nterior UleclJa La Al se \ 'C po r det r ás de la raíz a órt ica ( Eig. 2 1.27). El
cwwult,) y posterior {jh'c¡'a fI'cla) de la raíz aórtica d uran te la sfs- ta m a ñ o n o rm a l no es mayor d e 40 mm d UI<.HlI e la diástole
1011.' . El VD se ve por dela n te de 1;:1 ra íz aórtica, y la Al se ve por e n lo s ad u ltos. La Al d ebe es ta r lib re d e l' COS inl e rn os .~'
d el r;:'ls de la ra íz nórticn . El movimiento de la válv u la u órüca se tien e un a pa re d po st erio r fin a qUl.' se fusi on a con la pa red
pued e ver den tro dela raíl. uúrrica. ven tri cula r izq ui erd a . m ás g n ll.'sa.
E l VI se apoya po r d e bajo y lat crn lmc nt c l.' TI la Al y se
trat a d e un es pa c io lib re d e eco, exce p to po r la presencia
,._,.,-- -- d e la s c uerd as tend in o sa s finas y las proyeccio nes ccogéni -
cas d e los m úscu los papilare s . La pared n ..ntricular poste-
rior izq u ie rda es m á s gruesa durante la sístole y se contrae
en direc ci ó n a n terio r, El di ámetro transverso del VI no
s uele ser mayo r d e 5.7 cm durante la d iástole . y la pared
poste rior m ide aproximadamente igual que el ta biq ue ven-
tric u lar (e nt re IO'y 11 mm).
La vá lvu la rnh ml produce un patrón en dientes de sierra
o e n fo r ma d e ~" por' d e tr á s del tabiq ue lntcrvenu-ic u lar
( Fig. 2 1.28 ). La va lva anterior es el eco domi nan te. ~. es una
con tin uac ió n d e la pared posterior de la raíz a órtica. tn m c-
d ta tn m cntc po r det rás de la valva an terior se encuen tra el
pat ró n en \ V d e la valva po st e rio r, La s d o s va lva s se cie rra n
du ra n te la s fst o le . El pat rón d e l."CO de la valva a n te ri o r
d e be estud ia rse m ln uciosn m cu te en b usca d e ind ic ios d e
e ng rosa mien to . ret raso d el cierre (q ue aparen ' e n la es le-
n os is mitra l), veget a ci o nes. prola pso, rn ixo rn a o vibra ci ó n
de a lta frecuencia secundaria a una insu ficie ncia a órt ica
(fenómeno d e Aus t in Ffint}. Los p unt o s cspcc tflcos d e la
fonna de la onda mi tra l son los siguie n te s {Fig. 2 1.28):

Pu n to A: contracción Au r ic ul a r co n un movimiento
RGURA 21,28. Válvu la mitra] normal. Ecocardiograffa cn modo .\1
máximo de ape rtu ra anterior;
que muestra la cavidad ventricular derecha y la cavidad ventricu- Pu n to B: m uesca ent re (Be/u't'cu) lo s punto s A y e que
lar izquierda. separadas por una banda de ecos que representa el representa la elevaci ón de la presión te lcd iast ol ica ventrí -
labiqul.' intl.'rVenlricu lar m(·c/Ul). La válvula en movimicnto puede cular izquie rda .
vCI-,.,e cn el inlerior d l' la cavidad \entricular izquicrda. Deb ido al Pu n ID c: el C ierrc de la vá lvu la m it ral Sl." p rod uce con la
pla no de l.'OI1l'. no se ohsl'I"va bien lodo el movimil'nlo siSIÓlico del con tracción del VI du r¡lI1 tl."l a sístole.
m itK:a rdiu" Lo s pun tos d c 1;.1 form:l dc onda mitral están indic:ldos Pu n lO D: D iá sto lc ini c ial , clIa n do L' m pi e /.¡\ a abrirsc la
con il·lrm,. vá lvu la m itra!.
620 Radiologia cardiaca

Pu nto E: oscilaci ón (Excurs io rr) máxima de la a pe rt u ra po r este nosis u ocl us ió n , y 6) evaluar el tra tam ie n to iruer-
d e la válvul a . Se tr ata d e la ape rt u ra máxima e n la zona ve ncionist a des pu és de un infa rt o d e miocardio.
inici al d e la di ásto le y es la posici ón m ás ant erior q ue
alcan za la vál vu la d u rante la di ás to le.
Anatom ía coron a ria
Pun to F: punto más poste rior du ran te el llen ado (f"i /lillg)
diastól ico preco z a ntes de la contracción a uric u la r. La a rt e ria coro naria den.-. cha (ACD) surge d e un velo coro-
na rio de rech o , V la a rteria co ro naria izq u ierda (ACI) surge
La pe n dien te E- F es un a fu nció n d e la velocidad d e de u n velo coro na rio izq uierdo. Aprox im ad a ment e e l 85% <.k'
vac ia m ie n to ventric u lar izqu ie rd o y d ebe se r e m pin a da . lo s pa cie ntes tien en un d ominio d erec ho . lo que significa
En caso de es te nosis m it ra l, es ta pe nd ie nte está a pla na da qu e la ACD es el o rige n de la a rt eria d es cen den te pos terior
y tiene u n aspecto m ás de c uad ra do qu e form a de M . Con y n utre la su pe rficie pos te ro in fc rior de l m ioca rd io . En el
el e ngrosa mien to y la ca lci fica ción d e la vá lvu la. es ta pa rte 1Q-12% de ca sos . la ACI es la a rteri a dom ina nte e irr iga la
e n c ua drado a parece e ngrosada. s u pe r ficie po ste ro in fcrio u Ap ro xim ad a m en te e n e l 4-5%
La válvu la tr ic ús pide se ide nt ifica loca liza ndo la vá lvu- de ca so s se encuen tra que a m bas a rt e ri a s son d o min an tes.
la mit ra l y ro lando e l tra ns d u c tor e n d irec ci ón m edia l. La I\ CI m id e e n tre 0 .5 y 1.5 c m d e la rgo ant es de d ividi rs e
TIene un pat ró n de eco en forma de M sim ilar a l de la vál- por debajo de la orejuela izquierd a (Figs . 2 1.29 y 2 1.30 ). La
vu la mi tra l. La pend ien te E-F di s m inuye e n caso de es te- arte ria desce nd e n te an te rio r izquierda ( DAI) se ex tien de
no si s tric úspide y a u men ta e n ca so de a no m al ía d e Ebs- e n d ire cción anterio r por e! su rco irucrventric u la r; La arte-
tcln. ins u ficie nc ia u-ic üspi de o co mu nicación a uri cula r, ria circu n lleja se extie nde e n dirección latera l y pos terior
La válvula pulmonar es d ifícil de evaluar co n la ecocardio- bajo la orej ue la izq uierda ha c ia el surco auricu lovcn tricu -
gra fía en mod o M . El diá me tro del tro nco pulmonar es simi - la r. Una terce ra rama q ue a parece e n ocasiones es la ru m a
lar a l de la raíz aórt ica . El mo vi miento de la válvula pu lmonar ímermed ía. q ue se e xtie nde como u na primera 1'¡\I1 1;I d ia-
tambi én LOS sim ilar a l movimient o de la válvula aórtica. exce p- gonal (d 1) o u na pri me ra rama m argi na l (m i) .
to en qu e sólo se ve la va lva posteri or y qu e puede ha be r una Desde la DAI nac e n var-ias ra m as pa ra e l tab iqu e . q ue
peq ue ña «o nda A. debido a la co ntracción a uricu lar; pe net ran en és te . na o má s ra m as di a gona les se cx ricn-
d e n haci a la pared u n tcrola te ra l. En o cas io nes. nace una
ra m a pa ra el cono desp ués del a primera rama del ta b iqu e,
ANGlOGRAFíA CORONARIA
y se extie nde ha cia el in fundfbu lo ve ntricular derec ho . I.a
Aunqu e la a ngiogra fía coro na ri a con TC (AcrC) es u na téc- a rte ria c irc u n flcja da luga r a u na o m ás ra m as ma rgi nnlcs
nica ca da vez más im poruuuc. Ia ungio graffu coro na ria ver- oblicuas q ue irri gan la pa red la tc ra l del V I.
dadera sigue siendo esencia l. cspcc ia lrueme cuando se pre- La ACD pasa po r d e la n te )' ha ci a la d e re c ha . e n tre la
para una Int erv enci ón co ro na ri a . Sones reali zó e l p rim er a rteria pu lm ona r y la AD ( Fig, 2 1.3 1 Y 2 1.32) , Su pri m era
ca te teris mo select ivo de las art e rias co ro na rias en 1959 a l ram a es un a ra m a para e l co no ha c ia e l t ra ct o de salida
u uli zur un caté ter flexible de puma cónica a trav és d e un pu lm onar , La seg u nda ram a es la rama del nód ulo sinusal.
proced im ien to de escisión en la a rteria braquial . En 1966. con u na ra ma m ás peque ña haci a la AD. Las ra m as mus-
Ampl at z utili zó cat éteres prcfo nnado s e n fonna de J con un cu la res se ex tien den has ta pen et rar en el miocardio vcmri -
mejor co ntro l d e la torsi ón d esde e l abo rd aje tmnsfemora l. e u la r de re c ho. Al gira r ha cia atrás suele d a r o rigen a una
En 1968, J ud kins u tilizó ca téte res pre formad os indepe n- gra n ra ma ma rgin al ag u da que se di rige en direcci ón ante-
d ientes para las arte rias corona rias d erec ha e izqu ierda . ri or ha cia la su pe r fic ie d ia fragm ática del VD. Despu és . la
Después del ca teterismo se lectivo de la a rteria co ro na ria. se ACD se prolon ga en di rección posterior sigu ie ndo el surco
veri fica ba el tama ño y el Flujo de la a rt eria me d ia nte ínycc- nu ricul oventr i c ul a r y realiza u n giro de 90" ha cia la pu nta
ciones m anuales de co n tra ste. La a rt eria co ro na ria izqu ie r- e n lo s siste m as do m ina n tes derechos. Al igu al que la arre-
da suele neces itar e ntre 7 y 9 m i de co n t raste a u na veloci - d a descenden te pos teri o r. a porta ra mas ha cia el miocardio
d a d d e 4 -6 m l/s . m ie n tras que pa ra la a r te r ia co ro na ri a di afra gm á tico y el te rcio po ste rior del ta b iq ue lnt crvc uu -i-
dere ch a . que es más peq ue ña, es su ficie nte co n uti lizar entre culn r; La ACD di sta l ta mb ién da o rige n a u n n úme ro va ria-
6 y 8 m i a una veloc idad de 3-5 m I/s. Los lím ites tic presió n ble de ra m as ve n tricu la res post crol utcmlcs .
d e lo s inyectores deben fij a rse e n me nos d e 150 ps i. La Las a rte rias co ro na rias puede n d e fin irs e sigu ie ndo u n
pu n ta del ca té ter no debe d ejars e e ncla va da e n el o rificio d ise ño de cí rcu lo y aS¿I. siendo el surc o a uric ulovcntric ular
corona rio. ya q ue se pod rí a oc luir el flujo de sa ng re. el cí rc u lo. y e l ta bique ín tc rvc n u-ic u la r el asa un ida a él
Las co m p licacio nes d e la a ng iogra fía co ro na ria consis- (Figs. 2 1.29 a 2 1.32 ). En la pro yec ci ón oblicua a nterior dcre -
ten e n la apa rici ón de hematomas. se udo aneu rismas y Iís- cha este círculo se superpone a sí mismo. y el asa queda de
lu las en el lugar de la punci ón , a rritm ias. incl u idas las con- pe rf il. En la proyección a nterior izq uierda el circulo a pa re-
tra ccio nes ve n n-icu lurcs p rem a turas . bloqueo ca rdíaco y ce más abierto, y el asa se ve en escorzo. La p roye cci ó n
asis to lia. infa rto de m iocard io , ict u s, e m b olia y m uer te. cra neal a n terior izqu ierd a es la que p ro porciona un a ima-
Las indicaciones d e la a rtc riogra ña coronaria son: J) co n- gen a larga da mejor d e la arteria coro naria p rin ci pa l
firma rln ca us a a na tómica d e la a ngi na; 2) ide n tifica r las izq ui erd a . de la DAI y del ramo intermed io.
lesio nes d e a lto riesgo ; 3) eval ua r a lo s pacie ntes as in to-
m a ti co s q ue t ie nen una p rueba d e es fuerzo co n ejercicio
Patología corona ria
a no rma l o r iesgo la bo ra l; 4 ) evalua r el prcopc ra torio de la
cirugfa card íaca: 5) evaluar a los pa ci entes e n los que se Es te n osis coron aria fija . Pa ra p ro \'()ca r un a d ismin u-
ha n im pla nt a do inje rtos d e d eriva ci ón a rte ria l co ro na ria ció n s ig n if ica t iva d e l fluj o sa ng u íne o S \.' nc cc s it u un a
 Anatom;a. f;s;olog;a y métodos de diagnóstico pO I la imagen del corazón 621

Art eria coronaria

:.;.--- - principal izquierda

Arteria descendente
ant erior izquierda ~~~~~_ _- Arteria circu nfleja
/--'~~=¡j)

~--l.-IJjM-:;> Ramas diagonales

Ramas del tabique

Ramas ma rginales
oblicuas

FIGU RA 2 1.29. Arteria coronaria izquierda (Ae l) e n la proyecci ón o h lic ua a n te ri or izquierd a .

La ACI se divi de en la arteri a circun tlcja . q ue represent a el lad o izquierdo del circulo. y Ioi arteria
descendente an te rior izq u ierda. q ue form a la po rci ón an terior del asa. L.'l.S ramas marginales ohli -
cua s so n ramas d e la arteria c lrc u nflcja : la s ramas di agonal y del tabique son ra mas d e: la a rteria
descendent e a nteri o r izquierda. (Rep rod ucido con pe rm iso de Ku bic ka RA. Smi rh Cc Ho w l o iruc r-
pret coronary artcriograrns. Rudiogm phi cs [Link] 1-70 1.)

red uc ci ón del 75% d e la superficie tra nsversal d e es tos d ire ct amente d e un vel o co ro na r io , una a rt eri a co ro na r ia
va sos (v, Fig. 22.4 ). Una red ucción d el 50% e n el diáme tro ú nica y el origen de la Ae D en la AP ( Fig. 21.3 3).
co rre s ponde a una d isminuci ón del 75% e n la s uperfi cie
tran s versal. Otros s ig nos s ig n ific a tivo s son la exis te nci a
d e calcificacio nes co ro narias, pla cas ulceradas y a ncuri s-
Consideraciones ter ap éuticas
ma s. E l flu jo cola te ra l se d esa rrolla ha bitual m e n te c ua n- Lo s t rat ami ento s m á s impo rt a nt e s d e la a rtc t-io pu uu
do la es te nosis es s u perior a l 85%. co ronaria co ns is te n e n la utili za ci ón d e m uc ha s pa u tas
E l es pa ..m m d el ca t éter se observa co n mayor Irecu en - Ia rm a co lóg icas e ficaces, la an g io plas ri« y la im pl ant a -
c lu en I¿I AeD , co mo una es te nos is lisa , transito ria , a I o c ió n d e c ndo p rótes is coro narias percut án eas y ci rug ía
2 111m d istal a la punta del ca té ter. orrnalrnente, el c o n injert o d e derivaci ón a rter-i a l c o ro na d a . Pa ra es ta
paciente se mantiene asintomá tico . últ ima t éc n ica s uel e n u t iliz a rse injer tos d e ven a safen a o
La angi nu \'ariante (le Prin zm etal es un a ng ina secun- a rtet-iu s m a m a ri a s in te r n a s nní ivas. La d eri va c i ón q ui -
daria a l espasmo co ro na r io prolo ngado. Pa ra provocar e l ru rg ica p rol o nga la vid a e n la e nfermedad art eri al coro-
espasmo coro na rio , los síntomas clásicos y los ca m bios en na ri a izq u ie r d a p r in ci pal y cn la e nferm edad d e tres
el ele ctroca rd iog rama se puede utili za re rgon ovina por vía vasos. La ang ioplast ia coro nario, pe rc ut ánea [ v. Fig. 22 .5 )
intravenosa . La a ngi na d e Pri nzm et al s ue le recibir trat a - se co ns idera útil c n la enfe rmedad d e u n solo vaso y e n la
miento m édico . e nfermed ad d e va r ios vasos. y tiene u na tasa d e é xito ini -
EI ."i¡'u/ ,.o m e ele Kawa sa kí es un a a fecc i ón infla ma to ria cial de l 85 a l 90%. La rc estcnosi s s igue si en do UIl problc-
d e la s art erias co ro na r ia s , p robabl emen te atribu ib le a un m a s ig ni ñca uvo ha s ta en e l 50 % d e ca sos . y se produce
sí nd ro me vírico previo q ue provoca la es te nosis co ro naria nor m alment e du rant e los 6 pr-ime ros mese s . La rc c stcno -
y a ne u r-ismas coronarios. Nonnalmente, persist e hast a la sis es menos frec uen te co n la s endoprótcs¡s m ás rnoder-
edad adulta. nas . La a ng io plas tia se co nsig ue normalrn cnrc m ediant e
La Iorrnac i ón d e p ue ntes m ioc árdi cos d esc ribe un a la dilat aci ón co n ba lón d e u na lesi ón cstcnotlcu sobre la
va ria n te norma l cn la cua l la s arteria s coro na rias penetran guía . Se co nsi dera que la a ng io plus tia tie ne éx ito c ua nd o
y vu e lve n a emerger del mi ocardio , en lu gar d e recorrer la el estrec hami en to del di ám etro se redu c e a m e no s d el
su pe rficie d el e picardio. Est a tra yec tori a pro voca la cons- 50% , a u nq ue el pronós t ico a largo pla zo es m ejo r c ua nd o
tricc ió n a rte r ia l du rante la sísto le , que revierte a un flu jo q ue d a un a es te nos is resi d ua l menor d el 30% . I.~I al ...-rcc-
norm al du rante la d i ástol e. tom ía d irec ci onal y rotacion al. la c tc rcc tc nuu con u n
La s anomal ías q ue se pueden encontra r e n la s a rterias ca té te r de ext ra cci ó n trans lurninal y la angio pl us tia con
coro na das co ns is te n en la ex is te ncia d e o ri ficios coro na - lá se r so n otra s té cnica s pe rcu t ñncu s que se util iza n
rios m últf plcs . surgie ndo m ás d e u n arteria co ro na ri a actu almen te en sit uaci ones es pecíficas.
622 Radiología cardíaca

Arteria co ronaria principa l

izquierda
Arteria
Rama diagonal
circunfleja ":J-¡-"'::::::::~~:

Ramas del tabique

Rama s
marginales ~O:::::=*'lO--fI-~
Arteria
oblicuas
descenden te
anterior
izquierda

FIGURA 2 1.30. Artcria c o ro n a ri a izq u ie r d a e n la p royecci ón o b licua a n te rt n r d erec ha . El asu

se ve m ás a biert a en es ta proyecci ón, m ie ntras q ue d círcu lo se ve superp uest o " La a rt eria de seen -
d ent e a n te rio r izq uie rda form a la po rción a n terio r d e l a sa, y la arteria ci rcu nfleja y sus ra mas ma r-
g ina les o blic uas co mpo nen el lado d erech o del cí rculo . (Reprod ucid o co n perm iso d e Ku bicka RA.
Sm ith C. Ho w to in te rpre t co ro na r)' urtcrio grn rns. Rad iog ru phics 19 [Link] 1-70 1.)

ANGIOGRAFíA CARDíACA tract o d e salida pu lmonar o art eria pu lm onar. Adem ás. se:
La an g iografía del co ra zón e n los ad u ltos implica princi - p ued en ver la Al o el VI en las proyecci o nes rc ta rd adn s o
pa lm ente el ca teterismo izquierdo a t rav és de u na pu nci ó n «en levofasc » o btenidas a par-tir d e la inyecci ón en di ad o
a rter ial co n es tud io ret ró grado d e la ao rta, VI y Al. El ca te- d erec ho . Tambi é n es po sible a cc ede r ul la d o izqu ierdo
terismo se lec tivo de la s a rt e ri as co ro na rias tam bi én se rea- d u ra n te el cateterismo derech o del co ra zó n atra vesando el
liza a t rav és d el lado arter ia l. La a ngio grafía d el co razó n tab iq ue a u ric u la r; Los ca t éteres q ue tie nen un orificio en
de rec ho utiliza u na p u nci ón a través de un a vena d el cue- el extrem o se util iza n para medir la prcsl ón . y los c a t éte re s
llo o fe mo ral co n la introducci ón del ca té ter en AD, V D, en J o co n vario s orificios la te ral es s e utili zan pa ra la s

Rama para el nód ulo S

Art eria co ronaria

principal derecha

Rama s marginales
agudas
Rama del nód ulo AV

Ramas para la
parte posterior
del ventriculo
izquierdo
Arteria descendente
posterior

FIGURA 2 1.3 1. Arteri a co ro na ri a d e re cha (A CD) e n proyección o h licua a n teri o r izqu ie rd a . La

porción de rec ha d e l cí rcu lo repn..se n tu la ACD . y la po rción po steri o r de l asa re prese n ta la a rt eri a
d escendent e po st erior; S : si n us ul : AV; a uric ulovc nrric ula r; ( Re pro d uci do co n perm iso d e Ku bi c ka
RA. S rnith C. Ilo w lo interpret co rona l)' art criog ru m s. Radi o grup hic s 19 Só ;6:6 61-701 ")
 Anatomía. fisiologia y métodos de diagnóstico por la imagen del corazón 62J

Rama del cono

Rama para el nódulo S Arteria coronaria

derecha pnnc;pal
Ramas agudas
marginales

Ramas para la
parte posterior Arteria
descendente
del ventriculo
izquierdo l~4~~E~~}<::"-.L posterior

• ...
FIGURA 2 1.32. Art ería coronaria d ere cha (ACIl ) en p royecci ón oblicua a m c rí o r derecha . W
ACD forma el cí rc ulo auriculovcmri cul ar; El asa se ve más. abie rta e n es ta p ro yección , co n la a rte-
ria descendente posterior forman do s u bo rd e Inferior; S: si nusal . ( Re p roduci do co n permiso d e
Ku bic ka RA, Smith C, Ho w lo in tcrpret co ro na ry arteriograms. Rudio gra phics 1986;6:661 · 701. )

inye ccio nes lntracard tac us. para evita r la inyecci ón d el co n tra c tilidad o u na m ovilid ad s istó lica menor deo lo no r-
co ntraste dentro del pr opio miocardio, El flujo sanguíneo mal , POr acill f.'s ia se en tiende q ue no ha y movilidad s ist óli-
se es t im a utili zando las t écni cas es tándar de tcrmod ilu- ca d e la pa red . la discinesia s ignifica qu e existe u na movi-
c ión co n oximct rfa y di lución del Indi ca do r; lida d paradóji ca deo la pa red dura n te la sístole, .y la
La m o vilida d ele la pa red se eva lúa de m anera globa l y tardicin esiu se refiere a u n re traso d e la contrac ti lida d .
n..-gio nal . La hípocinesíu des cribe tilla d isminución de la La asincro nia se re fie re a u n movim ient o cardíac o qut.' es té
desfasado con el resto de l mi ocardio .
Lo s a n e u ris mas ve ntricu la res aparecen co rno una
prot rus ión en la pared qu e se mueve e n direcci ón parud ó-
ji ca e n co m pa ració n co n la s d emás zonas del VI ( Figu-
ra 2 1.34). Lo s a neurismas ve rdaderos están re cubiertos
por un miocardio cica tri za l fin o , y est án situados normal -
m ente ce rca de la punta o en la pared anterol ateral. Los
seudoancurismas son roturas focales contenidas que. a
m e n ud o . tie nen un tamaño mayor, pe ro co n un o rificio
m á s estrec ho y que est á n si tuados pri ncipalmente c n la
cara in fe rior y posteri or de l VI. En el 50% deo los ancurts-
m as ventricula res pueden ve rse trombos ínt rumurnles .

TCCAROiACA
La TCAl D es (Hit para eva luar lo s aneurismas a órt icos. las
di secciones aórticas ( Fig. 21.35 ), las les io nes aórticas.
las anomalías vasculares (Fig. 2 1.36), la embolia pu lmonar
central (Eig . 2 1.37 ), las masas y trombos int ra cardfacos
(Fig. 2 1.38 ), el engrosamiento peric árdíco, las colecc iones
líqu idas y las ca lci fica cio nes pe ric árd ícas. Pa ra co nseg uir
estudios ó ptimos es necesario utili za r una buena pot enci a.
ci6n con co ntra ste, la sincronizaci ón co n el ECG 'y un a t éc-
FIGURA 2 1.33. Art eria coronaria izqu ierda aberra n te (ACI) . El n ica de apnea. La rc ultrarrápida o co n ha z de elect rones
ca t éte r que SI,," c nc uentn ) e n la aorta a sce nde n te (Ao) o paciflca la (TC HE ) ofrece la vent aja d e un barrido de a lta veloc idad
a rt e ri a coronari a d erec ha di latada (ACO) Ul('cho n' era) . La ACl que pcnnite detener mejor la acción y eliminar el a rt efac to
(jh'lw novada) s urge de la arteria pulmon a r (AP), y se llen a re tró- d e m ovimiento . Las proyecc io nes en las que se an gula la
grud nr ncn tc a tra vés d e un flujo de colaterales de sde la ACD, ca m illa co m plementa n el estudio axial est ándar; Al utiliz.•.r r
624 Radiología cardíaca

FIGURA 2 1.34. An c u r is m u ventricu lar izq u ie rdo. Diá sto le (A) y tclcs fs tol c ( B) , l.a veuu-iculogra -
lb izqu ie rda se cons igue con un ... ar étcr e n J q ue e n tra e n el VI dcsd...' la raíz ac·lni..."a (Aol. La p ro -
trusi ón paradójica cerca d e la pun ta (IJlmfw; de' 1le'c h a) indica la p re sen c ia de u n ancurivmn vcnui-
cu la r izq u ierdo.

la s inc ro n izac i6 n ca rd ia ca . la cine -TC per-mi te estudiar la yel 95°/lJ para d e tect ar un a ca lci flca ci ón co ro na ria COli JO
mo vilidad de la pa red , la fra cci ón d e eycccio n y las vá lvu las. indi cador de estenos is coro nar-in. l.u calc ificac ión co ronari a
Deteccion ele lu presencía ele calcio en las arterias COI-U· es un ma rcador sign i fi ca tivo de nrt criocsclcro sis sub ya cen-
norias m edia n te la Te. Co mo ya se ha co ment ado, la prc- k'. La TCHE ha s ido m uy ut ilizad a d esd e co m ien zo s d e la
scn cia de un a culcí fícacíó n en las a rt e rias coro na rias ha s ido dé cada de 1990 co mo la moda lidad ele crib ado de ca lcifica-
muy es tudiada u til izando radiogralfas de tóra x y Fl uorosco- dones co ro na rias , COl1 u na sen si bilida d del 70 a l 74°/c, un a
pin. La se nsi bilidad de In radiografía es dcl4 2% y la sens ibi- especificid ad del 70 a l 9 1% y un valor )lt ..... dicuvo neg ati vo del
Iidad de la lluu roscopia varía entre el 40 Y el 79%. mi ent ra s
qu e las especificid ad es de ambas técnica s val í an en tre L'I 52

FIGURA 21 .3 6. Arter-ia p ul m o n a r Izquierda a berra n te . La Te

FIGURA 2 1.3 5. Disecci ón aórtica d e t ipo B , Te mnltidet ...-ctor mul tid ctec tor co n administmción de ""1JIlI ru st e cu d ovcnoso 1l11 re·S -
co n ndmini s t rnci ón d e co n tras te .... nd ovc m»,o q ue mucxu-a el tru e l ori gen a n ómalo de la . U1 t.'IÜ pulmonar ivquicrd a (j lt'c!UI) (k
aneu ri sm a en la uortu a scendente co n un co lgajo lit;" la ín tima en la nrtcriu pulmo nar d erecha utm vcsundo por dt."tl"üs d...' la uúq ucn .
la no rtu dt.· Sl.:t.'[Link].' I1IC, l.a uortu ascendent e es no rma l. conoci d o co mo la zo ( slill~) d e la p UI Il IO JWI :
 Anatomía. físiología y métodos de diagnóstíco por la imagen del corazón 625

FIGURA 2 1,3 8 , TC ultra rr áp íd a (TC con ha z de ele ct ron e s

(TeII E]). l.a TCl IE tra s la ndmi nix u-ación de con uusn- cn do vc -
li O SO m ues tra U Il co ág u lo in tmvc nn-ic ulu r (¡1l'cha I/( '¡.:ra l. el m io .
cnrdio ad elga zado (jll'dlll blal/ca ) y acines ia secu nda ria a uu in fa r-
FIGURA 2 1,3 7. i~lt1 hn lo e n la art e ri a pulmonar, T e co n adm i- to a ntcroa pical. (COI·! l..· ... iu de Willlnm St a u ford . !\1U . )
ni vu-ac iún dI,.' cor urustc cnd ovcn o so q m.' m uest ra u n d e fect o d e
repleción en el interior de la art eria p u lmo na r d erecha (pun tas ele
Ih'c/I(l), La dcsa pm-ici ón cn el tiempo con fi rm a qu e se trata de u n
embolo . l.a s ncoplu slas pri ma das o un ém bolo m etast dsi co 1'0 - La util idad d e la s prueba s d e cr ibad o d el ca lcio corona -
d r-ía n Pre voca r un de fecto tilo.' repleción ...imila r. r io se basa e n la det ecc ión preco z d el calcio en lo s pnc ic n-
te s asin t o rn á tic ox. para la es t ra t ifica ció n d el r il'sg o y la
mod ificación d e los fac tores de riesgo , e n la e val uac i ón d e
97 % c u a nd o se com para c o n la a ng iugrafía coro na ri a la p ro g res ió n o in cluso reg re si ón de la calcific ació n. co m o
(v Fig. 22.2), Actuul rncnte. se ha d emos trado qll t~ la TC co n indi ca d o r d e la co ro na r io pa l fa a rt crto csc lcró tica y e n Sil
muh ídc rcc to r (TC MD) es eq u iva le n te a la TCH E pa ra la ca pac ida d para d em os t rar la u u scr u.-. ¡u de 1I 1Hl ca lci fic a-
de tección y cla s ifica c ió n d e una calcificació n co ro na ria,
La TC IlE per-mit e o b te ne r e n t re 40~' 60 co r tes, cad a
lin o d e d ios d e 1,5 a 3 ,0 m m , ( 0 11 un tiem po d e ex pos ic i ón
d e 100 rus . con a dquisició n co n una ú n ica a p nea y s incro-
n iza c ión co n I ¡\ tc le dí ás to!c e n el ECG . Lo s eq u ip o s
d e TC¡\1D m á s modern os, d e 16 co rtl' s,~" act ua lme n te d e
64 cortes. ha n redu cido la velocidad d e rot ación hasta 330 ms
(0.33 s) y la reso lución hast a 0 .33 m m . El c ri bado de ca lcio
co ro n ario co n TCMU ta mbi é n se rea li za C O Il s inc ro n iza-
ci ó n co n el ECG , u na ún ica a p nea y con lo s brazos c o loca-
dos haci a a rri ba .
Uno d e lo s m é to d o s d e pu n tu ació n es el d e Agat st o n . en
el cual la calc ificac i ón co ro na ri a se d efine co m o un a zo na
co n m á s d e 130 un id ad es Ho u ns field ( IIU) y m a yor d e
2 rnm -. Se conc ede un a p untua c ión d e I co n 130 a 200 I-I U.
de 2 co n 20 1 a 299 H U. de 3 co n 300 a 399 11 U y de 4 para
40 0 II U o mayor . Este fact or se mu ltiplic a en to nces po r la
s u per fici e ele la lesión e n cada terri to rio d e la a rteria coro-
na ria, ~' s e s u m a n la s p u n tuac iones para o b tene r u na p u n-
tuu ci ón tota l d e ca lc ifica c ió n co ro na r ia o pu n tuaci ó n d e Puntuación total de Agatston
Agal st on (Fig. 2 1.39). Una p u nt uació n en tre O y 10 re pre-
scnru un ries go bajo o 111\1 Y bajo, e n tre 10 Y 100 re prese n ta
90.92 %
u n riesgo m od e rad o . en tre 101 Y 400 es u n riesgo m o dera-
damen te a lto, ym ayorde 400 es u n ri esgo a lto pa ra la este- FIGURA 2 1.39. Pu ruuaci ún de J¡, calciñcaci ón cnro uaria con Te
no s is s u bya ce n te ~' ep isodios c a rd ía co s fu tu ros . S in multldetect or. El informe muestra la p uu tuu ci ón d e cada art eria
e m ba rgo , no se p ued e es ta blec e r tin a co rrela c ió n e ntr e la coronar ia y su local iza ción. La ...uma de la pu ntuació n es s uperior
zon a () artcr¡..1 ca lci fica d a especifica y u na estenos is d ad a , a 1.100 .10 qu e sitúa a l pacien te cnlu ca tcgo ría de riesgo rnuv a lto .
626 Radiologia cardiaca

cióu , lo qu e d esca rt a ese nc ia lme n te la presen ci a d e una UC DAVlf< ~I E DI C ~I

es te nos is co ro nari a subvaccnre sign ificativa .
A llg i ogrll /i'll coro naría CCJ II Te. La TC HE y ahora la Válvula aórtica
TCM O uunbi én so n pro ced im ie n tos efi ca ces para obtener
un a ACTC no iu vasi va . En muchos la bo ra to r io s se ha uti-
lizad o la TCM D co n 16 co rtes , y m ás reci e nt em ente co n
64 co rtes , para obten er la ACTC , a u nq ue se es tá n d es arro-
lland o tccn ologfas co n 128 cortes , 256 cort es v d et ect ores de
área . La resol uc ión ha bajad o actualmen te hasta 0 ,33 mm
co n velocidades de ro tnci óu d e 300 m s. Co mo las frecuen -
cias cnrd fnc as más ráp idas pu ede n provocar a rte fac tos de
movi m ien to, es nec esari o di s m inuir la frecu en cia ca rd íaca
hasta 60 o 70 lpm con bloq ueadores ~ por vía oral o in tra-
venosa ; el co n tra ste se ad m in is tra u tiliza nd o u na vena peri-
férica o una vena yu gula r co n u na aguja de ca lib re 18 o 20,
In vcct éndosc e n tre 100 ." 150 m i de u n medi o de co n tras te
isoosm o lar a u na velocidad de 4 ml/s. Es necesa rio efec t ua r
el es tudio co n lo s hra zos colocados ha c ia arr iba , d ura n te
una única apnea ( lOa 30 s) y s inc ro n izac i ón co n el ECG
(p ro s pcc tivo o retrospect ivo ), ln m cd ia tu mcn tc d es p u és d e
ad m in ist ra r el holo d e co n tras te, se prod uce u n lava do co n
25 a 40 mi d e so lución salina. El tiempo d e ba rr-ido puede
evaluarse ut ilizand o un ho lo de prueba o e m peza n d o a l
final d e la inyecci ó n de co n trn ste . La ca lida d óp rimn de la
imagen m ue s tra una o pac ificac ióum áx imu L'I1 L'I VI ye n las
arterias co ro na r ias. co n una co ncc n uuc ión menos d e nsa
en el VD ~' en las arteri as pu lmonares. FIGURA 2 1.4 1. Angiog ra ffa co ronaria con Te con p ro ycc ci ún
d e m áxim a iut en s fd a d (1\1 11"'). La valvuln u órtlca . 1.1arter-ia coro -
na ria derech o (¡\ e D) y la a rte ria d es cen dent e po st erior (ADPl se
observan b ien e n es ta M IP obl ic u a unt c r¡or izquierda obte ni da
Co l1 l111a Te 11111 Itidt'(Cl 'IOI" de 1 6 CO¡ 'tt.'S.

La «p u lsac ió n» d el ECG p uede red uci r la co r ri e n te del

tu bo duran te la sísto le ~. aum ent arl a du ran te la di ás tole.
c ua n d o se co ns t ru ye n norm al m ent e las h u ágcn cs bU S C¿l -
d a s. Este procedim iento reduce la d osi s d e rud iacióu ha sta
e n el 50 0/0. La rc co ns t ru cc i óu s e e fec t úa co n co rt es d e
1 mm de groso r v u n a lgo r itmo d e re co ns trucc ión para un
medio ho mog éneo. El po sprocc sad o es mu y importante y.
a m e nudo, lo efect úa e l ra d ió !o go, cs pcc iu lm c n rc e n lo s
casos d e reco ns t rucc ión en 3 D.
En las arteri as coronadas S L' puede eva lua r la presen cia
d e a lterac io ne s co ngé n itas. la una iom ía prcqu irúrg ica, cal-
c il'ica c io ncs co ro na r ias." la p resen ci a de un a placa o este-
nos is co ro nari a utilizando la s provcccioncs d e volumen
unnsformadas en J D ( Fig. 2 1.40), las proyecci ones e n 2 D
o la s proyeccio ne s multipla nurcs ( Fig. 2 1.4 1), las provee -
dones de m á xima in tensid ad v lns proyecciones de «e nde-
rcznmicn to » ( Fig. 2 1.42). Una es tenosis su perio r a l 50% se
considera hc mod in ám íca m cn rc si gn tfica uva . y las es rcno -
s is que superan el 75 0ft, S L' co ns id e ra n d e a lto g ra d o . Los
problem as a pa rece n cua ndo se clasifican las es tenos is por
calc ificaciones coronarias muy impo rtan tes y e n presenc ia
FIGURA 2 1.40. A ngfogr-affa coro naria c o n Te trid imen siona l
m edi ant e reco nst rucci ón vol umétrica . En esta proyec ción o hli -
d e e nd o p ró tcs is, aunque la permeabi lidad p ue de d et crmi -
cua an terior izquierda obtenida co n t i lla Te multidct cct or de 1él cor- nurs e eval ua ndo la ca p ta ci ó n dis tal de la art er-ia co ro n a ria .
les S(' o bserva bien la arteria descenden te a un.- rior izq u ierda (1M!) , La ACTC tam bién es un a técnica ú til." exact a pa ra el se gu i-
las ra mas d ia gona les y la arteria comnarin circu nflcja. Se \'1,.' parte de m ie n to d e la pc rm ca bil id a d de u n injerto de deriva c ión
la a rteria co ro naria princi pa l izquierda ba ¡o la orej uda izq uierda. a r te ria l co ro na ri a.
 Anatomia, fisiologia y métodos de diagnóstico por la imagen del corazón 627

FIGUR A 2 1,42 , Arte s-la coro naria de rec ha en una pro ye cci ón
de m áx im a In tenstda d «e n d e re za d a» . Esta proyecci ón 1"e.'I.:OIl!'--
rruida con ordenado r permite han'!" desaparecer la!'- l.·lIIY"", de una
mane ra eficien te. lo q ue hac e rnas fáci l v¡... ualizur que . •umq uc
exis te n ir regula rida des a rtcriocsclcróricas, no exis te una l'''Ie.'nosis
signi fica t iva .
FIGURA 2 1,43, R,\1 c o n ec o d c es p fn . Corte tomo!!nHil'o en la
provccció u del cic corto que muestra el VD, e! tabique intcr vvnt ri -
c ular y el VI. Se ven lo... m úsculo-, pa pilan-s a un-rior (Il('c/Ill rccta)
RM CARDíACA y pos ter-ior- (Ilt·c/w Cluwu/a) dcuu-o de 1" cavi dad vc nu-icular
izquierda . La t éc nic a d e l·I.:O d e cvpíu crca u n nvpccto de ..sa ng!"l..·
La Ri\'l ca rd íaca co m b ina m uc ha s d e la s ca paci d ad cs d e n eg ra - fllH" el vac ío d e ..cún l quv crea la :o..a I tgt'c e n li le wim ic n to .
o tros p ro cvdi mi cn u», ra diológico s e n tin a ún ica ex plo ra -
c ión, co mo so n las imáge nes a natóm ica s estáticas cxcelcn-
tes ." los est udios d e mo vilid ad d inám ica pa ra el est ud io
funcional. La s a plica c io nes d e la Rrvl ca rd íac a co mp re n- as pecto dI. ' «sa ngre ne gra » (Fig, 2 1.43 ), Las im ágen es ron
d en las ca rd io pa tías co ng é nitas, la a rt ct-iopat ia a órtica y eco d e gra die n te o co n f..'CO de es pín rú pid us pro po rci onan
pul monar, la e nfermeda d peric árdica, la fun ci ón vcn tri cu- u na se ña l bril lan te de l llu jo sa ngu íneo. [Link]·.U HJO un as pec-
la r, la fu n c i ón va lv u la r. la s mi o ca nliopa tí a s y la s m a sa s to d e «su ug rc b la nca » q ue L' S s im ila r a l o btenido co n los
ca rd ia cas . Los rna rea pas us ca rdiacos se cons ide ra n u na est udios co n contrns tc (Fig. 2 1.44). La sincronizac i ón co n
co m ra i ndicuc i ón . pe ro la s válvu las pro t és icas pueden cs tu- el c lcc trocard iogrnrnu puede ut ilizarsc d e una manera
di a rs e s in prob le mas. si mil a r a como se ha ce e n la SPECT co n s inc ro nizac ión
La me jor repre sentaci ón a na tó mica se co nsigue en las cardíaca y en la gummagraffu co n mezcla d f..' sa ng re y s ln-
Im áge nes pot en ci ada s en TI co n eco d e es pí n.e n le s que la cronivaci ón card íaca. La in fo rmac i ón ~!'- pe..'L' ífica d e load a
sa ngre e n m ovim ien to p rod uce un va c ío d e seña lo u n co rt e se adqu iere con referenc ia a las fasc-, cspccitlcas d el

FIGURA 2 1,44 , R.\1 c o n l ' C O d e ca mpo

r á p ido . La téc n ica de ceo d e campo
rápi do ( f T E) crea u na re prese n ta c i ón
de <sa ng re blancu - que m ue st ra la sa n-
grc e n movimi ent o y la ru rbulcnc ln
d u ra nt e los estudios d e." movimie n to . La
imugcn tc lcdin ..h 'l l len (Iit'e/m recta)
mUl"!'!I' ''1 el m a y or tama ñ o del vcm rr cu -
lo , mi e n tras que la ima gen te lcsis tólicn
íílcchu " l l n 'ada ) muesuu e l tama ño Ill ÚS
pequ eñ o de la ca vida d vcu tt'icular y la
pa red m {¡ s g ruc..a .
628 Radiología cardíaca

y ci nc q ue ut iliza n el a ná lis is d e fase perm iten ca lcu lar las

ve locidad es y vo lú m ene s d el flujo , además d e los volú me-
nes reg u rgi tan tes . Es ta s téc n icas p ued e n uli li zarse e n
luga r d e la a ng iog ra fía en mu ch os casos. Pa ru ur iliznr co n
exa cti tud la RM ca rd íaca es necesa r io en te nde r las carac-
terís tica s d e la se ña l en la RM y los d e ta lles de la a na to m ía
ca rd ínc u e n 3D q ue se m uc s t r-a n cn lo s d is tin to s p la nos
tomográ ficos,

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Sc hoc..nh agl.'tl P, Il alli h1ll10 11 SS, Sl illm a n '\ E, l '{ a l. Nnn i f\\·~I ... i\l' im agin t:
fon d o d e sa ng re hlan ca con la técnica d e t.·co d e gt";ld ie n te o f l'lll"Cllla rV aJ1l'rk's: cllll'l'n l ~llld fUllln.· rok' nllllll lti·d cll·clor ro \\' eT.
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i m pc )rl ~l l ll' '''' in a ssc s... i ll ~ a l hl·I ·lls .... le t'Cllic d isl·asl·. Radicll Cli n ~clrtll
in te ré s a parti r d e la d is tan cia . su perficie o \'o ltlmen regur-
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g ita n te (v. Capítu lo 22)_ La fra cción regurgi ta n tc se caicu- Slanfon.l \\', Th o lllpso l\ BlI, Burns, TI.. l'1 al. Ctlt'C Jll ~II ) al1(·'.. . ' Gl1dulIl
la co m pa ra ndo los "o !ú m enes sis té> licos d crt.·ch o e izqu ie r- q U ~lIl t i fic a l i o n al lllult i-dcl cctol' ro", hd ica l eT \'e l'Slls l'1l·( tnJn-hl·am
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 Diagnóstico por imagen cardíaca
en enfermedades adquiridas
David K. Shelto n

Cardiopatia isquémica Vas culopat ia pulmonar

Arteriopatíacoronaria
Infarto demiocardio CardiDpatía va lvula r a dquirida
Estudio radiológico delinfarto demiocardio
Mas as ca rdia cas
Miocardiopatías
Enfermedad peri cárdic a (pericardit is )

Lu c nfcrnwdad card ürcu sigue siendo un o d e los pro blemas infart o d e miocardio ag udo; 4 ) iusuflci cn c iu cnrdtaca c..-C)J1 ·
im porta n tes qUl.' afecta n actualmente a la morhilida d
Il Hí.S gc xtiva secun d ari a a isq ue m ia cró ni ca () a la s secue la s de
y m o rt al id ad d ..., la po blaci ón. a pesar de qm..' se ha n pn ulu- u n Infur-t o previo: 5 ) a rri uu tus.v ó) m ue rte sú bita. Lo s s ín -
cid o m uchos avances im po r tantes en los a s pec tos ali me n- to m a s cl ínico s se d eben a la s alterac iones inu-alumiua lcs
tarios. farmac éut icos. in te rve nc io nista s y quirúrg tcos . La e n las a rterias co ro n a r ia s provocadas por: 1) e n fe rmeda d
mayor parle de Ia:-. en fermed a d ...-s card ía cas adqui r idas se ut cro m ut o s u: 2) Irom bo s is coro n a ri a ; 3) ul cerac i ón y
pueden c lasi fica r e n seis ca tego r ía s ge ne ra les: ca t'dio pa tfa hc m orrag¡a lmr ul urninal : 4 ) va soconsn-icción. y 5 ) ec tas ia
isq u émicn. m íoc nrdi opauas. vas cu lopa íía p ulmo na r; valvu - coronaria y aneu ris ma s . La placa vu ln erable se ini ci a
lo pa t fa s adquiridas. masas cardíacas y enfermedad pc ri- mediante el dep ósito d e [ipoprotcfna s e n la s á re a s s uscep-
cárdica. La utili zaci ón d e la radiografía simple. la tluoros- t ib les de la s pared es co ro n a r ias y de o tras art ertas. La
copia , la eco gra fía , la TC o la RM , la medicina n uclear y la in llama ción c ró n ica qu e aparece en cua lq u ier o tro lu gar
a ng ioca rdiograffa deben integrarse con los co noc im ien to s de l c ue r po, a s¡ co m o e n la pl a ca e n d es a r roll o . se a soci a
sobre cada proceso patológi co es pec ifico . con la ac tividad d e c itocina s y m ac rótngos. S o b re e l n ücl co
Iipídi co se desarrolla u na cá ps u la fib ro sa fina , ~. e! es trés
m ecáni co p uede prod ucir su cx postcí én a lo s p rod u c to s
CARDIOPATíA ISQUÉMICA
sa ng uíneos, lo q ue p uede de scncadc narl u cascada tro m-
h ót ic a . La sec ue ncia d e d esarrollo d e pl a ca vul nerab le .
Arteriopatia coronaria
roHII"¡1 brusca y trom bosi s es la ca usa p rinci pal d e l in fa rt o
La arterto pa ttc coro n a ria es la ca usa m á s fre cuente de de rnioccrdío.
mor talidad en Estados Un id os, por lo que fa llece un norte- Lo s [actores ele ri esgo par a d d es a rroll o d e la a rtc rio-
a merica no . aproximadam ente. ca d a 5 mi nu to s , Entre 6 ." pat ía coro naria com pre n de n la el eva c i ón d el co le s te ro l
7 m illo nes de es ta do u n idenses tienen sínto m as act ivos rvla - sérico y de la p ro te ína C rea ctiv a , el co nsumo de c igarri-
d o nados con la ca rd io pa tía isqu érni ca . Cada año se rea ll- llos . la di a be te s , la hipe rtens i ón. un estilo d e " ida sed en te -
r..a n . apr oximadamente, 300.000 intervenc io nes quirú rgi cas d o , obesidad , edad , sexo masculino, inflam ación crónica y
con injerto d e d eriva ci ón arter-i al co rona ria (1 DAC ). cada heren cia. Las a lecciones agra va n tes so n la este nosis a értl-
a ño e n Es ta do s Un idos un n ú m ero sim ila r d e ang iop las tias c a, la hipert rofia ventr-ic ul ar; la mi o cn rdiup a tía . la embolia
co ro na rias trans luminales pe rc ut éneas (ACfP). En 1999 se co r o na r ia, la s altcraci ones co n gé nita s , e l s fnd t'o m v d e
realizaron 1_830,000 cateteri smos card iacos, y se estim a que Knwa snki y la an emia. Como prue ba de c riba do, se utili za
la ci fra 1It..' !!al,,¡í a 3 millo ne s en dañ o 20 1o. co n rnavor fre cuenc ia el es tu d io radio!{)g k o no invns tvo .
La s p re senmcío ne..¡ clín ica s co m p ren de n : 1) an gina mientras qu e la a ng lo gra ffa coron. u-iu selectiva co n vcn trl -
cs tubl c: 2) an gin a inest ab le (a menud o . preinfarto ); 3) c u log tu ffu . ~. ac tu nl m cun- la a n g io g rafía coro narla con

629
630 Radiologia cardiaca

TC (ACTC), ~t.' utilizan para determi nar la a natomía coro- d c tccció n fluoroscópicu de un a calc ificaci ó n l'll la urt c rl u
na ti a ," di rt g¡ r e l Ira uuu icnto c s pcc ffico. cor o n a r ia ti ene una scns ih ilid a d d el 73 % Y un a cspccifici-
Elestud io ele im a gen rad iológ ico habitual com pre nde dad del 8-l°¡(, en lo s pac ientes s in to má t icos. L.\ prueba d e
ra d iog ra fí:l de «unx. ga uu n ag ra ffu s d e perfusió n rnioc ár- esfuerzo C O Il ejerc icio tiene una sens ib ilidad del 76 a l XX°/r,.
dicas L'OI1 medicina nuclea r y va loración de la angiografta y una es peci fic id a d del 4 3 a l 77 % . La prueba de esfuerzo
co ro n a r ia. La s indi ca ciones para cs tu ú lt ima técnica co m- co n ta lio e n im ágen es plan nrcs ticn c un a scusi bll id ad ~.
pren den 1<\ a n gi na refractari a al u-aram lcn ro méd ico, 1;:1 especifici da d a p rox imadas d el 85%.
ungin a ines tabl e. un a oc u pac ión de a lto riesgo {p. ~.i. , pil o- El u so d e la T e co n h a z d e e lect ro nes (TC f-I E) y la T e
to) y la exis tc uciu d e clcctrocurdiogrumus o p ruebas d e m ulti dctcct o r (TC M D) hall m ejorado la se nsibilidad de lu
perfus ión co n t,'S flll..'rzo anorma les . SI..' p lan tea la rea liza- detecció n d e la calcifi ca ción art crinl co ro naria u pro-dm n-
ción de u n an g iogra l'ía coro naria después d e un in fart o de dam ent c h asta d 95 (J!t:J ( Fig. 22.2). Es hnportaut c des tacar
mil «unli« cun nd. I se cs ui pensa ndo e n a p licar un a ACTP o que la Te ta m bi én per mit e clastfic ar la gra vedad d I..' lu cal-
una uomb ólis ¡s inu'acoro ruu-ia . O t ras in d icacio nes co rn- ci flcaci ón coro naria ~'. d e es te m od o . es ta b lecer punt úa -
prenden el dcsur-rollo de una di sfun ci ón mecáni ca. in sufi - eio nes d e ri e sg o q ue permit en d et ermin ar e ! r iL'sg o de-l
ci e nc ia co ng c vrivu p rog rL·!'. I\'<I , arri tm ias vcn uic u lurcs pac ic n tc v S lI scg u lmic nro d l..· spu és de tin a hu erven c i ó u
rch-uc nn-ias v corn o scgul ml c n to des p ués de la a dmi n istra- m éd ica . La a usenc ia de ca lc ificnct ón coro na ria SL' asoci a
ción d L·I {lI'IllUL·O!'. muu bolf t icos po r vía ln uuvc nosu. co n un riesgo Ill UY bajo d e a rt etioput in coro naria signi fi·
l.n cnlci íícnci ón de la arteria coronarl a se p rodu ce ca ti vn. Po r o tr o lad o . la juventu d d el pacien te ~ . la s pu n-
en la inti ma ,. es t;.'i relac io n a da directame nte co n L'1 a vnn - iua cio ncs de calc ificaci ón m ás a ltas se as ocian con un ríes -
L'C de la e n fe rm ed a d atc rom u to s u vl a es te n os is co ro nar¡u go má s a ito de art c riopaua coro naria subvacc un- y
{ Fig , 22. 1; \ . Fig . 2 1. 1-l). La ca lc ific a c ió n coronaria se L'p isod ios l';:U'(Ií;:lCOS L'1l el fu tu ro. El valo r prcdi ctivo ncgn -
detecta en la angiog ra ffu 1..' 111..·1 75 % de lo s pacien tes que tic - tivo d e un a pun tuaci ón de cero el...• la calcificac ió n I.'S del Y-l
ncn unu estenosis del sonlr,del di rimen-o . So lo el 1 1(* . de· !os a l 100%. Co n piuuuacioncs mayo res d e 4 00 ex iste u na sen-
hombres que no tie ne un a art et-iopat ia coronari a sig u iflcn - s ih ilid aJ del 82% Y un a esp ecific idad del 62(J¡(· pnru precie-
tiva prese nta n cnlcilicaci ó n co ro n a r ia. E n la poblaci ón ci r una imagen SPECT d e p...· rfu s ión miocárd ica anorma l
asi ruo nuir icn . la d etecc ión d e la ca lc ifica c ión coro n a r ia (Tabla 22, 1),
alcanza una exactit ud predictiva de l 8ó°ft:.. En los pac ÍL'n ll..·s La ~(lII l11 ltl¡:' ''llría de ¡Jet1i,s ion míocárel íca , l.' 11 la q u l.·
~ i [ l t o l11 ú t i u )s . la GllcifiG II..·iú n o m ma r ia aparL'Cl.' L·nl..·1 sorrr, SI..' utili za talio. h.·CIK·ci o (Te) 99 m-ses lami bi, Tc -l)9 m -tl..· tro 4
dc los pa cil.'lltL·S l'OI1 l.· n fl..· rr ul..·c.!¡ld c.k u n solo n\so , ...·n d fosm ina () Tc· 99 m · tc ho ro .xim a , es u na dl..' la s moda lidadcs
77(,Ir de lo s q U l.' tÍL'nl..·u l.' n fl.' r ll1l..·J au ut..' dos ""sos y ...· n cI 86% c.k es tu d io rad iol ó g ico m á s import a llt c s pa ra la d l..·tl.·cd ún
dI.' lt.s í.j UL· 1ÍL'1ll'll f".·ll le rn ll..'d a d d l.' trl..·s yaS(IS. La t:a !ci fk " ci ú n dl' la is q uL' m ia m io l.:ánlica . Las imá gl.'lll.' S d I..' l..·s ful..'l' zo ~ L'
coronaria d l.' tL·c lada I1lL·d ialll c.' nuorosl'o pia I..·n presl.·nc ia d l.'
un dolor to ro::l' CiL'o dI..' tipo a ng ino so st.' ;:lsoci a co n una c~ tc·
no sis f".'o rotwri a ...·Ill'1 Y-l(i(, dl'las ocasiollcs, En co nju nto. la

, '

~ -,

FIGURA 22.2. Cnlcificació n co rn na ria e n 101Te, La l..-ah,.. ilkildúll

se ()b~ I..·IY" 1.'. 11 1.. arteria dcsl-cndt.:l1It.' allll'I'ior i/ljuit.'nia, I..· o n las
FIGURA 22 .1. Calcific¡u:h')n lIc.· la arte ria l'umn¡lIia . Rad iografía regiolll.'s d... inll,.·rt,Ó s (cwulm . . h/WJ c o'\' ) man:ada:- pa ra ....1 c.: u<l ntifi·
bll,.·l'al dI,.' l{¡n l'., qlll,.· 1ll1l1..·... lI ":t la cak·¡ni.:adc ·ll1 dI,.' la :llhTia cnn Jll:l· I,.· ~\dú n . Te (,:0 11 ha/.dI..' dl..·(,:tl'OlIl..'.... 100 Ill S , I..-OI'Il..' 1..11.. 311l1ll, Silll.'Ol\4
t'i~1 (/lt·c/U1). II';lSII..·. (Con l..·sía dI..' \\'il liall1 Slanfunl, ,'\ID.)
 Diagnóstico por imagen cardiacaen enfermedades adquiridas 631

. TABLA 22.1 Puntu aci ón del ca lcio e n las arterias na , o e n la s imágen es de red istribu c ión de-l talio obtenidas
co ro na rias 4 h o ra s d es pués d el esfuerzo.
Puntu ación La ecoca rdiogra fi a de es fu er zo utili zand o la s m od a li-
de calcio Interpre tación d a d e s d e ej e rc ic io o fárma cos tamb ién e s un m é to d o
ampliam ente a ceptado para la det ec ci ón d e estenosis s ig-
o Sin placaarterioeselerótica identificable;
n ificat iva s en la arteria coronaria {> 50 al 70%). Co n la lle-
enfermedad cardiovascular muybaja; posibilidad
g a d a d e la s imá g enes di git ales .\' de la re prod u cc i ón de
menordel5 % de presencia de arteriopatía
coronaria im á gen es d e ci n e. la s p royecc io n es ccocn rd iográflcus obt c-
Explorac ión negativa n idas antes del esfuerzo se p ued e n co mpara r s im u ltá nea -
1·10 Carga mínima de la placa m en te c o n la s proyecciones ob te ni das imu cdi nt um e ru e
Arteriopatía coronariasignificativa, peromuy después del esfuerzo o d u ra nt e la a dm ini s traci ón farmaco-
improbable ló g ica m áx ima . El desarrollo d e a lteraciones scgme n t..n-ías
11 · 100 Carga levede la placa n ueva s e n 1:'1 movi lida d d e la pared o el empeor amien to de
Estenosis coronaria leveo mínimaprobable la s a lte raciones e n co ntradas en rl'poso iud ¡c..m la pre sen -
101·400 Carga de la placa moderada
cia de tilla isq uemi a induci da por e l esfuerzo. Una ventaja
Arteriopatía coronaria moderada no obstructiva
d e es tas téc n ica s e s que ta m b ién pe rtnit cu la eva luación
muy probable
Superior a 400 Carga importante de la placa
p revi a d e la s a lteraciones de la movilidad 01..' la pared e n
Probabilidad alta de por lo menos una estenosis re pos o q ue sea n co m pa tibles co n u n m ioc a rd io profunda.
coronaria significativa 1>50%del diámetro! me n te isqu émico. a tu rd ido, h ibcrn an te o infartado.
La sens ib ilid ad g lo ba l de la ccocardiogra fla co n eje rc i-
l a puntuación de calcificación sumada puede asignar se como un percentil segun
edad V se so. Y también como una declaración de riesgo. l a respuest a clínica aproo
cio es d e l 76 a l 97°!c., u tiliza n d o la prueba de esfuerzo Iar-
piada depend e también de la presencia de otros factores de riesgo. macol ógica. co n tina sens ibi lid a d del 72 a l 96% con clo hu-
lam ina , aprox im adamente dd 85% co n nde nosina y d el 52
ob tiene n co n eje rcicio () co n fár ma cos co m o adcnosi na o al 56% con tina dosis est ánda r d e d ipiridamol. La se ns ibi -
dipir idamo l. La SP E CT ha au rnc ntudo la se ns ib ilid a d al lid a d d e es tas p r ueba s es menor e n la enfe rmeda d d e un
90-94 0/ 0 y la especificida d al 90-95% . El aspec to ca rac te rí s- solo vaso, y es m ucho m ejo r en la e n fermedad d e dos y tres
t ico de la isq ue m ia miocárd lca es el defecto de perfusió n va sos. La ccocardiogru fta de es fuerzo tie ne tilla cspcciñci -
e n el es tu d io d e esfue rz o que se rel lena dura nte el reposo dad del 66 a l 100%.
(Fig. 22 .3 ). Un defe c to q ue a pa rece esta ble tan to en csfucr- La ventrículogrn í'iu is ot úp íca s íncron írada co n e/
1.0 co m o en reposo s uele representar- u n infurto. La s reg io -
¡';CG perm ite mos tra r la s alt era cio nes d e la m o vili dad de
nes «h ibc rn a ntes» d e l m ioca rd io viable que se asoc ia n co n la pared ind uci das po r el eje rcici o cn el 63% de los pa cien-
es tenos is co ro na r ia im po r ta n te pueden a pa rece r c o m o tes q ue t ie nen u n a a rt c rto pauu co ro n a ri a s ig n ific a t iva.
defectos fijo s co n la s imágenes d e ses ta mibi o tetro fo s m i- Con ejercicio , la s Fracciones d e c vecc ión a umenta n nor-
ma lm e n te por lo m e nos e n u n 5% . Si la fra cci ón d e eyec-
ción no a ume n ta co n e l eje rc icio. in di ca ti lla di sfun ci ón
m io cá rdi ca . Utilizando es to s dos si g nos , la vcmriculogra-
EJECORTOEN PRUEBADE ESFUERZO fía iso tóp ica s incro n iza d a co n el ECG , e n ejcrclc¡o tien e
un a se nsibil ida d del 87 a l 9 5% , y u n a cspec tf'i ci du d de l
92 %, para d et ecta r la a rtcriopa ría coronaria .

. .
La s ang íograiías co ro n a rí as y la ACTC ( F ig. 22.4 )
d eberí a n eva lua rse para ca lc u la r la este nosis po rcc ntuul . e-l
número de vasos afec tados, la enfe rmeda d loca l fre nt e a
d ifusa , la a na tomía co ro naria , ec tas ia s o a neuri smas, ca l-
ci fic aci ó n co ro na d a y fl uj o co la te ra l ( Fig. 22. 5 ). La s co la-
te ra les incl uyen lo s vasos e p lcard ic os . iu trn mioc árdk-os .
EJE CORTO EN REPOSO auri c u lovcn uic ulares. ln te rc oro n a ri o s o iu uu co ro n c rt o s
(e s d ec ir; «co la te ra les p uc nt c »). De be co n ta rs e el nú m ero
• • • de va so s epic árdicos mayores qu e t ienen un l'stn..-ch a m icn-
to d e su d iá m et ro s uperior a l 50%. Los pa cie nt es se clas lfl-
ca n en enfermedad d e u n vaso, de dos va sos () de tre s \ '¡¡ S O S
d e pe nd ie ndo d e la afectaci ón d e la arteria coro na r ia pr¡n-
c ipal d erec h a () lzquicrd u, de la art eria d escendente ant e -
• rior izqu ierda () d e la art eria c irc u n flejo . Un cstrcc hamicn -
to del d iá m e t ro del 5 0 % predice, e n térmi nos ge ne ra les
FIGURA 22.3. Ga rn m agra ffn de perfusféu mioc érdt ca . l m ág e-
una re ducci ón d e la s u pe rf ic ie transversal del 7So/j') , q ue l.' S
ncs SP ECT del VI en la proyección del eje corto q ue m u est ra n un
defecto <fl eclta s) en la pa red inferi or d e.'¡ VI d uran te la prueba de e l pu nto fis iológ ico e n el que el flujo se res trin ge lo s u fl-
cs fuc rvo que se pc rfund c bien e n las im ágenes obt enidas en rcpo- c ierne co m o pa ra provo ca .' isq ue m ia en co ndicio nes de
so . E s t a re spu esta es m uy In dl ca uva de ca rdi o pa t ía is qué mica esfue rz o. La fiabil idad d c lu estimación del cs [Link]-
c u a n d o s e u t iliza tcc nec io -vv m-scs ta mibi como rudion úclid o y to porcentua l d el di áme tro d epe nd e d el o bs e rvado r, d e la
dipiriduruu l en la prueba de.' esfuerzo farma cológica . p ro ye cc i ón . d e la re soluci ón y d e la presen c ia d e una calc i-
632 Radiología cardíaca

ue O 1~ ~1E:"'Ie J'lL corrE ~

fic aci ón o ec ta s ia c o rona ri a s , El gra d o d e arteri o pa u a
co ro na ria puede va lorarse uuli znndu la es tenosi s porcc n-
t1l4\1d e ca da art eria coronar-ia pOI' se parado o de segmcn-
tos d e 5 111m d e la s art e rias co ro na d as . La art eria co ro na -
r ia d e rec ha m ide 10 cm d e la rgo, la arte ria c o ro na r ia
izqui erda mi de 1 cm d e largo , la arte ria desce nde nte a n te-
rior izq uierda (DAI) m ide 10 c m d e la rgo, y la art e r ia cir-
c u n flcja miele 6 c m d e largo. lo qu e su ma un lot al d e
27 c m, qu e se pued en d ivid ir e n 54 seg m e n tos d e 5 1111ll .
Est e s iste ma de puntuaci ón pe rmi te a l téc n ico c ua n tifica r
el nú mero d e seg me ntos d e 5 111 m q ue tienen u na es te nos is
d el Oa l 25% . 25 a l 50% . 50 a l 75% y 75 al 100010. El s ign ifi-
c a d o d e la s le s io ne s del 30 a l 70% a m enudo p ued e acla -
ra rs e es ta bleciendo la co rre lación co n la gunu n ag rulta de
perfusi ón mioc úrd ica ind uci da por el es fuerzo.
La a ng io plnst in unnslum ina l pcrcu t ñncu se ha rese rva -
d o t rad ici o na lm ente para la s lesiones loca lizad a s e n 1II1 0 o
d os va so s ( Ft g. 22 .5 ), pero e n se ries p ub licadas re c ien te -
m ent e en la s q ue se com para ba la ACT P co n la IDAC de la
c n fe rm cd ..u l d e m ú ltiples vas o s no se most ra ro n d ifcre n -
cias e n los c ri teri os de va lo ra ción de muerte y de infa rto de
mioc ard io . S in em ba rgo , e l g r u po d e ACTP re q u i r-ió un
núm ero s ign iflca tivunu-ntc may o r de rc pcti clo ucs de l pro-
ccd imi c m o durum c c l seg u imie n to allnqu l..' es te result ad o
m ejoró co n e l uso m ús fre cu en te de cn doprót esis. La IDAC
co n e l uso de inje rt os de ven a sa fena o de la a r te ria nKlIlKI-
ri a inter n a su ele re se rva rse pa ra la e n fe r m ed ad m á s co m-
pleja o qu e a fec ta a seg m cn tos má s largo s. Los ma n..' a do res
d e IDAC s u el e n c o lo ca rse e n cl lu g..u' d e la a na s to m osis
para fa ci li tar s u lo cali za ci ón du ra nt e la s a ng iog ra fí a s
selec t ivas re ali zad a s post e riorm en te . El u so de 1" a rt e r-i a
FIGURA 22.4 . l\ n g in g m rü l corona ria con Te de la arte ria des-
mamad a int erna t iene unos res u ltados a la rgo pla zo 111\.'jo-
ce n d e n te anterior izq uierd a (I)AI) . Proyecc ión oblic u a a nterior
res q ue los inj erto s de vena sa fe na . y se ha co r rel acio na do
izq uierda de int c nvida d rnáxirna o btenida con tina Te m ulri dctcc-
to r de I ó cortes: la ungtograffn coron m-iu con Te muest ra u na co n u n a u me n to d e la s upe rvive nci a . Lo s sínto m as pueden
placa focal blanda enla zo na proxi mal de la Dá f con u na cs tc no - recurri r d espués dc un a IDAC, debido a oclusión. est e nosi s
s b d el 70% . A cc n unuacióu st.' rt.'a lid ) una a ngioplusttu coro naria del inje rto o pro gresi ón de la e nfe rmedad d el vas o na ti vo .
n-anslumina l percu t ánca . La es te no s is d e ! inje r to y la s oc lus iones a gu d a s son sus -

A B

FIG UR A 22.5. Es t e n o s is c o r o na r ia . A, SI;' iden ti fic ó Ul1<.1 les lón cs tc n ótic a d el 8W'/o (flt·(J/(l) en 1<.1
uncr¡n descend ent e an terior izq u ierda ( DAI) e n la angiogm ffu co ro na ria. Este paciente tcu fu una
angin a cl ásica . U. lrnpo rt a n tc nu -jort a d e la lesió n de la DAI (/It'e/w) d e-s pu és lit.' u na uugiopln vrlu
coro naria trnnslu minnl pcrcut dnca . Los st ntomas d e a ng ina se resolvieron .
 Diagnóstico por imagen cardiaca en enfermedades adquiridas 633

ccpublcs d e re pa raci ón m edi a nt e técnicas ln te rvc nc io n ¡s - ccr la prese ncia d e un m io cardio viable para la pnsihh-
tus pcrc u ta ncas. I.o s injertos y la s endoprórcsis pueden rcvascularbuci ón : 4 ) pa ra distin guir un infurto de miocar-
eval u a rse co n fac ilidad mcdi aut c lu Acre IEig. 22.6) , a u n - d io agudo fre n te a uno cró nico: 5 ) pa ra evaluar la m ovilid ad
q u e la cndop rót es is m et áli ca p u ed e p ro vocar p ro bl e m a s regio nal de la pared mi ocárdicn y el cn grosnmieruo d ela
e n el es tu d io d e im age n , pa red en sís Loh,' (Eig . 22 ,7 ); ó) para mosr n n- la función glo-
La eC(Jelll'di(Jj.!,,-a{ía es úti l pa ra d e tect ar a lgu nas d e la s ba l del m ioc ard io co n las fracc ionc-, dl' l'~ l'l' c i ú n vcn u-iculur
cu m p licac io ncs a la r go pl a zo d e la en fe rm ed ad is q u érni - d c rcc ha v ve ntricu lar lzqu u-rda: 7) pa ra m o s tru r la pcrfu-
ca, incl uid os e l unc urls mu vc un-icuku; el a dcl guzamicn ro sión miocárdica rc g jo uul . .\. H) pa ra cvuluur las al u-racione-
d el mi oca rd io , la acinesia o la dísci nes¡a. Lo s ancur'isr nas d e lo s m úsculos papjlarcs ~ . la s vá lvu las . Las imágenes
se o bservan mejo r e n la p u n ta y e n el tabique. Ta mb i én pot enciadas en T I ~. realzadas con gadoliui o muestran án-a-,
pu ed en d iugnocricars e lo s trombos murales, pero son difí- de isquemia y n-perfusión dl'Spll~S del infurto de miocardio.
ciles d e ver en la punta . La ccocardiograffu con es fu e rz o o La RM co n es pec tro sc o p ia que nnali va vl metabol ismo de
farmaco l óg tcu S~ u t il iza cada ve z m á s para eva luar la lo s fosfatos en e l mi ocardio pcrrn itc di-un guir la isquemia
isqu em ia . a gu da d e la isquemia cró uí cu. ~. ~ I miocnrd¡o infartado
La ,t e TC es ca paz de est a bl ece r la pcnncub ilidad de los rcpcrfund ido de UIl m iocardio dab le rcperfuud ido. La RM
I !JAC. La Te ulu-arrép ida (TC I I E) y a hora la TeA'l [) tie ne n tie ne till a exacti tu d ci d 7H% pa ra cs tub lcccr la pcrmcn bil i-
u na se nsi b ilid ad dd 93 % , un a es pec ifici da d dd H9(Yo y UIW d ad de los IDAC c uan do se utili znn illl.l f!:e n ~ s co n eco de
exact itu d del 92 % pa ra est ablecer la per-meabilidad de los espín, La RM CO Il cinc ~ 'l'l'O de gra die n te tie-n e una sc ns ib i-
IDAC. Tam b i én se ha de mos u-ado q ue la TC. I E ~" la T C\'l D lida d del SS a l 93%, una especificidad de l H6 ¡,I IOO";',, ~, una
son muy sc nvib lcs pa ra d e tecta r la calcificación coronaria , e xac titud g lo ba l de l SI.) a l 9 1Oí para dc tc rrui na rl n pc rtm-a b i-
La TCH E y la TCM O co n contraste tambié n perm iten eva- lida d de Jo, IDAC.
luar la movilidad de la pared. los trombos. los infartos
an tig uos, lo s ancu risrnas v las anomalías peri c árdi cas.
La ¡U f se puede ut ilizar: 1) para definir la localización y
e] tamaño d e k », infa rt os lit.' miocardio p re vios : 2}para mos-
trnr las complica ciones d e infa r tos previos: 3) para es ta ble-

FIGU RA 22. 7, Eva luaci ón con R\I d e la m ovili d a d d e la p a red.

Proveccioncs to mográ fica s li d l 'k l'ol10 del \'1 t1 l ilÍlada~ para cva -
luar el enprovamicnto de la pa red en sfs tolc . I ..:\ ~ regiones d e inrc-
rl~S se dibuj uu rodeando el miocardio en di ;í ~ lol l' (i :.c¡n;ada) .\, e-n
... ís tolc (t/t'H'dllll. La pared inl l'ri(ll' (fh'dl/l ll n~ m ) mucvu-o una
zon n de hipociu csin .'" un vn pn I' a lllil'n l( I sislúlil'() de fu pared i u su-
Ficicntc. El g n'lfk o fuuciouu l (/ U/ J"l t' ill{;'I"inr) l"lln fin l1 a l':-o h lO; halla/ -
gos (flecha b/(/lIn¡). E l p~ll"il'lll l' hahia Il'nido l"IlII <lIlll'.-io .-id m l un
illbrll ) d l' m itKanli(1 J l.' la \lal'l'd illfl" 'j(lI',

Infa rto de miocardio

FIGURA 22.6, r\ n~ iografía coronaria co n TC (ACTC) d e la arte-
Des pu és dl.· un in fal1 0 agu do la I ~ldiogr¡ln¡, <.k tÚ I~l X nHll'S-
ria ci rc Un nf,.'jOl i:[Link] . L;I pro ~ e cd ú ll o h lil: u :I a nt l' r iOl'
izqllicnta tll' un;} TC lIlullidl' lectol" co n 16 cnl"h.':' co n ACT C l'n Lra inicialment e un co razún d e lamaJi o norm al en d 90 fl (
p royección dl' m:'axi rna in tcn :.idad nlll(' slra un a l' n d o pró le s is de los cas(ls . La ca rd io llll.· galia y la insufi c il'lKia cal 'díaca
nl1"ona ria Pl'l"llll'ahll' (.-un UIl t1uju hUl' no y sin s igilO:' de ohslru c- congesti\'a Sl' d l.·salTolla rán . n nalml' nll', l' n d 60 a l 70 % d e
dt'lIl. Dislnlnw n tl', ta mbiéll l':'l'd dcll ll' la cal cifica ción cOI·ona l·ia . casos, con m a~' o r frec lll'n cia t,.·n u n in fa rto de la pared
634 Radiologia cardiaca

u tuc rior, cn lcrt ncdad d e varios vaso s o a ne uris m a vcnu-í - no rma lme n te e n ho mbres jóve ne s de mzu negra . Los a nc u-
c u la r izqui erdo . La s e ta pas m ás gra ves d e h ip e rtensi ón rismas se presen ta n con insu ficien cia ca rd fuca cong es tiva.
ve no sa pu lm on ar, e n part icu lar e l ed e ma ulvcolut; se aso- a rri tm ias y e mbolias sistém ica s, Los I IIU·",.; s "/lI S 1vnladeros
c ia n con u n peor nrouo stico . son exc rec e ncias loc a liz.•ndas de ba se anc ha q ue no se co n-
l.a s com plicac io nes d el infart o d e m io ca rd io son la s traen d u rante la s ístol e (v, Fig. 22 .33 ). o rmal nwn tc . tienen
s iguien tes: una localizaci ó n an terior o a pic a l. y so n cons ec ue nc ia d e
El shock Cll Hliop,¿II ico impli ca q ue la p re si ón s ist ólica e n fermedad e n la DAl. La radiogr;lfía de t órax muestra una
es inferio r a 90 mm Hg , y se a socia uorm ulm c n n- co n prouusi ón 10l.. alizad a sigu iendo el borde ca rd íaco izquicr-
edem a d e pulmón a gu do y peor p rono stico. do qu e puede m ost rar u n a cu lci ficación de la pared q ue
EI II/ot¡II ('O anric níove n íric u lar es fre cuente. en es pe- m arca el borde (Flg. 22 .S), La lluo ros copia permi te de n-e-
cia l despu és de infartos de la pared in fe r io r co mo c e nse- ta r hast a el sor/ti de los ca sos, m icut ra s que el 96% se dct cc -
cucncia de isquemia o d e lesi ón en una ra ma d el n ód u lo la e n la vc ntri c u logm ña co n rad ion úcl idos () en la ga m ma-
a uri cu lovcnrric ular en la art e r-ia co ro na ri a d e re c ha o u n gra fía d e pe r fu sión mi oc árdi ca. La ccocurdiografía. la TC
a umen to del ton o va ga l. El bloqueo ca rdíaco co m ple to se po ten c ia da co n c o n tra ste ;.' la R~ I ta mbi én so n tél'n ica!'o
p rod uce co n infartos d e mayor tamaño, y ti ene un peo r exa ctas para det ect ar lo s a neu ris mas verd aderos .
pr o nóst ico . Lo s se n do ane u risnras son ro tu ras m iocárdi cas co me-
El iniurto ven tric ular derecho a parece en el 33% d e lo s n idav . co m pa t ibl es co n un hem at o m a locali zado rodeado
in fartos d e la pared in ferior. Lo s sí n tomas se d eben a la po r un peri ca rdi o adhc n..-u tc . Las ca us a s son el in fa rt o y el
redu cc i ón d e la lracción d e cyecc ión ven tricu lar de re cha . un urruu ismo . Los pacien tes t ien e n un alt o rk'sgo d e ro tu -
q ue vuelve a la norma lidad en 10 d ías en el 5<Y'A:> de casos . ra diferida. Los scudoancuris rnus tienen u na I Ol'~lli /a cit'lIl
El di agnóst ico puede cvtu blcccr-,c utiliza ndo gn m m ng ru - norma lm e nte poste ro lat c ral o reu 'oca rdfn cu , y una s bo ca s
fías co n rad io núc lido-, co n pirofo sfa to de tcc nec io ( PYP) . m en o res q ue lo s an eurismas verdaderos. La RM l'S la téc-
La s co m plicací o ucs cu usi st cn en s hoc k cn rd io g én ico . d e- ni ca m ~\s exacta pa ra d etec ta r los sc udoa nc u ti smas. pe ro
vac i ón de la pres ión a u r icu la r d e re c ha y d esce n so d e la tamb i én pu ede n verse co n un a ccoca rd iogrnffn.
presi ón e n la a rte ri a pu lmona r. Las d e ri vaci o nes e lect ro - El síndrome de Dressler (4%) es ot ra ca llsa CllIH)c ida de
cu rd iográfic us pre•..ord ia lcs d erec ha s ta m bi én ay u d a n a sínd ro m e post in farto d e m iocardi n . v es sim ila r al stn dro-
es ta blecer e l d ia g n ós t ico . m e pos pe ric ardi o tom iu q ue co m p lica la t' in lgía c urd ía cu .
La rot ura del m ioca rdio (3 ,3% d e los infa rtos) apa n..-cc El inic io se o bse rva en tre u na sern uuay J m eses dt..' s)lu és de
e nt re 3 ~' 14 d ías despu és del infarto . La ta sa de m o rt al ida d la les ión (co n u n m á ximo de e ntre 2 y 3 sl' m a nas ), lx 'ru las
se acerca a l I 00°1r.. Y cx pl icu cl t 3% d e las m uertes por in fa r- re cidivas puede n a parecer hasta 2 a lios más tard e. La p re -
tos d l' m ioca rd io . En la r;:l(li ogr~l fía de túra.x st.." m ue stra d sc n t nc l ón co ns is le e n fie h re , d ol or t () r~k i n ) , pt..,¡-jca n li t is.
Ul ITn c:nto d l' ta nw i'lo a gu do d d co razó n co m o t'OI1Sl'CUl'n - dl'n'a m e pl' rit'á n lico y ple llritis , y t..· 1d eIT;'lnl t..' plt..'l ll. ,ll's m ás
c in de In pén..li lhl de sang re haci a el pe ricardi o . La ro tu ra p ro mi ne n te en cl lado izqu ie rd o . El s índro nll' d t..' Dn:sslt. 'T
dd ta h iqu l' in te rn 'n tri cu la r ( 1%) a par-ece hah itual l1ll· lltl.' rt.."sp o ndc b ie n a los Illcdica m e n to s a nt iin l1amat ol"ios .
t.." ntr e 4 y 2 1 d ías dt.."spués , nornla lm e nl e co mo tin a com pli.
cilcicí n dd infarto ant t.." ri or dl' m iocard io y ".'n ft.." rm l'd ad d l'
la DA!. La morla lida d se Si(l¡a enU-e el 24% e n las 24 ho ra s
siguien tes y el 90% a ntes de un a ño . La s m ed icio nes co n d
Cilté te .· d e S wa n -Ganz m ues tran un aum enlo agudo d e la
sat ur;:lciúnl'n d VD, a u nq ue:las pres iones de: l' ncla \"a m ie n-
to puede n se .' nonn al es . Las n ld iog ra fía s d e tó rax mu es-
tran la ingu rgilaciún \"a scul a r pu lm o na r a gud i' y d Ull ml.'n·
to dl' la maño dl.'1 cor..,zó n del'l'cho po r la d e r h 'a ci ú n
i/q ui l.'nla d erl'cha. Ell·lit..'ma d l.' pu lmón no es ull a car-ac tc-
rísti nl h¿lbitual . Ull.' coca.-diogmfía pcr m itl' demostrar co n
facilidad d llt..' fl,t,to dd ti,b iqu e.
La ro/unl (/(' U Il IIll í .H 'U / O tUl llila ,. ( 1~. ) Sl' sosJlt..'cha po r
el in ic.'io hn lsco d e un a in suficil'ncia mill"i,l l:un ede ma dt..'
pul mc'Hl a gudo e n la 1"i1(.liogm fía . No rm al m e nt e. d a u m e n·
to de ta m a ii o d e l VI súlo es m íni mo. rnit..- n ll'as qu e la Al
a u m e n ta d e lilllWil Ocon rilpidez. Los in fal10s in ferio rt.."s St..'
aso cia n co n ro lu r~l dd m ú sl:u lo pap ila r po stcro mt..~d i a1.
[Link] in fa rt o s a nt t' rio rl'S a fl'c ta n co n ml'no r frl'c lle ncia a l
m ú sc u lo papi lar i.l nt erolall'ral. La mo rt a lid ad es dd 70°/(,
e n 24 ho ra s .v dd 9orYr) a nl es d t' u n ario.. La eco ca rd iogmfía
co nfirma d d iagn 6sticc).
El l lllellr ;"'ma \·('III,.;('" lar se desa lTo l1a e n el 12% d l' los FIGURA 22.8. Anc u ri s llm \'cn t r icul,a r iU luicnlu . S..' o hS"' I'\';l 1I 1l ~1
su pe IYi\"it..· n tt..'s a 111'1 in fa rl o d e mioca rd io . [Link] a ne uris mas p nl lll l', i{'m l'ólk ific¡,d a loc¡di za d a (/lt'c/ltl ) "'11 d hlll't.k i/q ukn h, dd
\'e nt l"i cul ¿lrl~s tam b ié n pUt..·den t!t..· bersl.· il la e n fen nt..'da d dl' t'o mlf'lIl, !'oet..'llllu a ria a UIl in far10 t h.· m ill(";ln lio p n 'vio ,,·o lllp lil..·ado
Chagas o a u n l,·a u ma t is mo,." ra ram ent e so n co ngé ll ilos , por UII 'lOl..·u ri sma H;'lIlric u la r i/ quÍl'l'do .
-r o u ,""I 11I;lllW .\!I 1!!;I.l so u ou q n d lI U,) 0P llll,1lU u ' nA!l S.1 311 0.1 -o p nñ u orpo srd o 1') 1' s on d s,1p ,' III;1Um jl:lp.1UIU! !<;,:C.).l.)U.11l\O
1!.1 nJl [Link]!.1 1!! .:'l 1l;l! .:'l!JnSlI! ' e !l eib ll lO !lU l~ ,,1 un puo. uturoc SU Jl opa nd ;1" I~ [Link] II.1 'i1Cll1! C U I\ UO ,,1 0 nml s., m ·O![Link]::l0 P ll ,11' [Link]!.jU!
. e d (l ! p. It~ .1 () ! l tl s l~ 1 ;lp S" I'~.I"lI."'Ia SI!.1!JSJ.I."lJ ,)[Link],) SC ~I ·O.1 l!JP uu UO,1 .1111!1l!lhu o .1 (1111.),)[1) "IO P ') )!'io tlO.I,l .111! [Link] I~ I ti.' op.)PP un
-.II~.") OI S\~;] l" .I·'1I,,'1111 llll .'p U9Zl:.10.J I;t P PC P! I!(I!SOÚlU! 1~ 1 ( f
IU I....1IlUI oub r.p.I."'I! l1 h J: ! .lO!.[Link]! t:n:'l!ll\o IIVP :'l.1.\[Link] 11.1 0 "'0(.1.).1
u;") 0!lCI110.1 .lt:ut~ ld lI;ljt~Ulf ·n !p.m;, o !UI "'p OP V.J UI '6 'ZZ tll:Jn!JI:I
.\ ' (1~ l ll. I O U 1~"'!-lP~I;"'I PCp! .\!pn n s .ro ua t uu u r ,'p 1I9'[Link] .) I ~ P
pcp!1!(l!soduq t~ 1 O: :t!"lIl P."'I I!, l I1J I! n s .ro ua iu m u ;lP U9'11:.J 0.1
PP pl~P!I!q!SOÚlU! 1~ 1 ( 1 :Sl:.1!syq Sl?.1 p Sp ;"'l P l:"W,", 'l S:U l 1I.1 U;')!1
o n b SI!Jl I!UlOl W ."'I r o ó n "Hl un u o s s cj m do rp. rcoo n u su-j
' sl~ ih~lIJ ;Ir p1~p."'Il LJ.l ."'IJU ;t c l C ;tlu.""IWI'!p.1ÚS.;"'I
·S;l UOP.J"JU! I~ .\ t~IWll!.I1 OLJ lIY !SlI;"'l l-l.;"'lÓ!t¡ e l ' o.)!SU s ~Uls.;"'I
I'~ · s o.1 !1 ~ u."'Iil S,"'I .l01.:'lcJ e 'lt~lI0P !-llltll Up U.1!.)!.[Link] c l C op
-!'I ;"'lp ..,)lJ."'IlLJ"I<pxl0.l d ' so ", ! d~U l SOltl;t ,\. 0ll u"lIcs;lP U.1 s os rcd
SO( lI."'I S.1JO \.t!UI 0I j."'l11 U1 UOS pl~P!lC).lOW .\. 1~ !.) U ;¡ ( l!, \;t.l d ;tp
S I~S'! 1 Stq ·c.")U1~ I 'I I~ Zl'!.1 ."'I p sOI I~ .1)U,'1JJ !.!..[Link] UZ!.!..I .1p s O).1!ns
..o lu.""I lI ~""I!'I lll1~ 1 .'1 I<.I0 P S;'l ,\. ·S.'1.l,)fll lll s UI uo .,nh s,).Iq ul oll sOl
lI;"'1 ."'II'I ()P S."'I Pt !P!I':[Link] .""I p I!S'?) c l "s u Jlc'd O!P.l C.10 !lU s UI u :J.\.
-nq!-Jlt: .'1S "Op !lI n SOI11:1";:I 11.") Sl!.)CJP"IlD [Link].Jl1lll ,,;cl ;lp l?á 1
13 "1!Jledo!p.l I!.")()!1I1 uun 1: .'1<U!'lq!JIU opand SOp!Un SOP '! IS3
U,'l ... u.' t!HUl!,,' S'-"'I J.I.'l lH lI sl :1 " 1' ."'Ifrnu;"'I.).lOd u n ·s op cll o .[Link]...:JP
s os u- d SOl 1I.1 SI!UOS.I.'ltl 000"00 I .rod SOSUJ 0 4JO;l P ' .'lIU"lU
- CP l: l11 !\O.l tl l: ' '' ~'''I .. 1:JIl :do !p"WJ O!IU ";C( ;t p cpu;")I':.\.'.I d C ~I

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.'1S on b 0l ll O,,) 'S I~ P ! P ll I1J .I."'I d " 1~1IOZ sel J!.!1 IC!oi:J.1 IC l: PC IJ ':J U!
" ~'l IllJ ..; .'1p [Link] I mm .1:J.1.I1!Úl! cLU;tp" 13 -cpn ñn 0I.1I ~JtI! 1''l0P
u ~)! íi ,).1 el ,m p ll.1 Io d .")I!lIl.1,)d SI':!'Il(I·II1Qo.l.J!W UO;J o "!H~.I ñ
- P .JIlS m i anb oi umu ña s 1.""11' uuropa ( ~P ': !.111,,1l.'1 .'l<'; (l0.1 OUIO.1
· o !p.m;Jo.'1 ."'I .'lI<;; I:.l1llo."'I ."'I p 0![Link] U11 ."'Ip osu m. IC.I11 l1lS1I1?.1 1
l .l, ·\. I.L SOd lll;¡P sOl .11' U9 !Jt:au [Link] el [Link] Htll e l
·/ P l !.!.)!:l uun .'lp e pu.1 1s!X., 1:llW.1!Pll! o sodru ua [Link] e l
"..,)su..IIUOJ lIO.1 CPl!'1ll!."'I.1 l:pt:[Link]!JII!
;lp p Cpm,\OlU 1: 1"P s ,'1I0! .11?1.'1I(l! 110,", ) ..; t~,1 ! 0 .1,'l.l " d ! 1 1 .1 sl~pn'leii
u uoz 1~ 1 " P 1!!.I;lJ!J¡)d el ()pU;l! .J.'1lll~ w.l "d · p~ U I.I O II 0!lU ID O!lll
· 1 .""I P l~ sa po.n-d ..1:"1 's o,'1 !1\!d " lJ 0 !11.1l:.10! 11I ;¡p sosc [Link] sU l u;"'I
J;"'I t~ . \l: 1 .,'" •... OIIl U!HI S I e 01 .""I p OSI:.l1:U 11 11 " P S~1 IHJ S ., (] ' .' 1
Icqol il 1: !S:lUF'Io d!lJ 1~t1 1l .'l....I.'l,\ ,' p .'lll d 1l~! lJl ll l H , ' ~'ll l1ClI.I;"'lq! l l
-Sl!.IIUlJ.1 (.)P 1I9!J:l:.II"'!U!WPC l:I .)P s ;m ds:>p ,;) I U;"'I lllln l~ ! p."'I lll ll!
o Op!p.1I11 1: O!p .I1:,'1O! ll l UIl;¡p ..OI.q ll 'ill!! IS!p "1! lLl.l.'ld Oll anb
OP l?[Link]!J lI! OIl I,'1llla,;)s 1" 1" u y! sI1J.I;1d u lmu 1:1 ut~ .Il S;¡ I1l Il;¡P
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636 Radiologia cardiaca

A B

FIGURA 22. 10. Im a ge n de un In fa rto d e mloca rd to . La detecci ón dc lu im a gen calien te St.' con s i-
gu ió u ulizando pirofos fa to . Obs érvese la ca p tac ión del a pared a n tc rola tc ra l <Id r niocnrdio Ull'dw.'i)
qu e ~s ca s i tan «calie n te» com o e l es te rn ón (}lec/Ul curvada l. [Link] im ágenes se obtuvieron en la pro-
~ ecci ón o blic ua an terior derec ha (A). 1<ll l'I1,1 ivquíerda ( Hl y oblicua a nterior izquier da (C) .

m al es . VI ~. VD dil at ados con elevaci ón de las presi o nes • TABLA 22,2 Cau sas de insufic ienc ia card íaca congestiva
rcledi ast ólica. v de scenso d e la co mrac tilid ad v descenso Miocárdicas
d e la s fracci on es de eyccc i ún. Es tos s ig nos se observa n Miocardiopatia (dilatada, restrictiva. hipertráñcal
ún ica m e n te e n las e ta pa s finales <.!L' las m ioc n rd io pa i ías Miocarditis
hipertróficas y res tric t iva s. Las ca usas d e lIIW insu ficien - Míocenñopeua pospa rto
ci a ca rd íac a co ngcs tlvu se enume ran e n la Tabl a 22.2 . Las Coronarias
mi oc tu-diopat ia s tambi én pu ed e n clns ific nrsc e n d ila ta - Isquemia transitoria
da s , h ip ertrófi cas. rc stri c tivas v ve n tricu lures d erec has Miocardiopatía isquémica crónica
(Ta bla 22 .3 ). Infarto o aneurisma previo
Endocárdicas
Míocurdíopatiu dilatada . En e l mu nd u occide n tal . la
Pibrosis
ruiocurdiop.u ¡a dilatada es la res ponsa b le de l 90% d e
Sindrome de UiHler
toda s las miocardioputfus ( Fig. 22 . 12). El t érmino «m io - Valvulares
ca rd io pa t ía conges tiva » debe rese rva rse pa ra un gru po de Estenosis
miocardiupat üe, di lutndu-, clIyn e tio logía se desconoce . Es Insuficiencia
Pericárdicas
Oerrame
Constrictiva
Vasculares
Hipertensión
Embolia pulmonar
Fistula arteriovenosa
Vasculitis
Extracardiacas
Endocrinnpatia (tiroidea. suprarrenal)
Tóxicas
Anémica
Metabólica

necesario bu scarl a ca usa específica de la s m iocard iopa-

lía s dilat adas . porqur..' el tra tam iento específico es difcrcn-
le: 1) rnioca rd iopatta isqu érnica (I~\ causa m ás Frec uente)
debida a isquem ia cró n ica . in fa rt o pre vio o art erias C Ol'O-
nurins anómalas: 2) se cuelas a largo plazo de una m iocar-
dit i s (vi ru s Coxsac k¡c . prin cipalm en te ); 3 ) to xinas ( eta no l
y d o xoru bícina ): 4) estados me tabó licos (m uco lip idos is .
FIGURA 22. 11. In fa rto se p ta l antiguo . La RM co n eco de es pín m uc o poli sacaridos¡s, glucoge nos is ); 5) de ficiencias nun-l -
m uestra e l ud c lgnzu mic n to fijo (,I t: la pared mioc árdi ca (f 7echa) c to na lcs ( rin rn ina y sel e n io ); 6 ) recié n n a c id o s d e madres
atri bu ible a u n inf urt o de miocardio previo. d iabét icas . y 7) di st rofi as TI1USCUla l'es.
 DiBgnóstico por imagen cBrdiaca en enfermedBdes Bdquiri das 637

. TABLA 22 .3 Tipo s de m ioc ard iopatias

Tipo Pared ventricu lar Cavidad ventricu lar Contractilidad Distensibi1idad
Dilatada VI fino VI dilatado Disminuida Normalo disminuida
Hipertrófica VI grueso VI normal o disminuido Aumenta da Disminuida
Restrictiva Normal Normal Normalo disminuida MuVdisminuida
Anomalía de Uhl VD fino VD dilatado Disminuida Normal o disminuida

La prese n ta c ión cltn icu está relacionada co n la ins u fi- s is tú lkos, fisi o logí a d e la pa red en L's fIlL'r"l.O y cal id ad li d
cie ncia cnrd fa cu co ngcs u vo. au nq ue lu presen tació n in icia l en grosa m ien to d e la pa re d e n s fsto lc.
p ue de in cl u i r urt-it rn ius c a rd íac as, tras tornos d e la co n- La miocurdíoputta hípe rt ro íí ca p u e de se r fa mil ia r
ducci ón . fCnÚI11L'n(IS u-ombocrub óllcos o mue rte sú b ita, La (6 0%) , CO I1 he re ncia a utosórnica d o min ant e co n pe netran -
pres en ta ci ó n tambi én es dtfcrc ruc. dependien do d e la ein va r ia b le, as oc iada co n la neuroflbrornaros fs v ( 'O n el
d om in anc ia izqui erda . la dom inan cia derecha o la a fecta- s ín drome d e Noo na n, o secundaria a una so b rn'arga de
c ió n b fvenu-icu lar . presi ón . Las mi ocat'd io pat ías h iper tró fica s M .' clas ifican en
La radiografía d e tó rax mu estra habi tua lmen te una ca r- do s tipo s b á si co s: 1) liipenrot ía c01/ct'lllriCll , que puede
d io m ega l¡a glo ba l. Lo s co ra zo nes <.!L' mayo r tama ño se aso- tene r una dis tri b ución difusa, mediove ntriculnr o npi cal . ~'
c ia n co n un P\.'OI· pronóst ico , La calc ifica ci ón d e la arteria 2) hipertrol,a as imét rica del tabique (I IAT), que también se
co ro na r ia puede ser la clave para d et ect ar la rn ioc ardiopa- co n oce como es tenosis s ubaoníca hipertro fien idí opátíra
lía isq ué rn ica. La ga m m a g ru ffa m ioc árdi cn sin cro nizada (ES I II ) { Eig, 22 , 13), Am b a s formas p rovoca n 1I n (.: krt o
11111L's tra un descenso de la Fracción ele cvccc ton ven tric u - grado d e o bstrucción muscular en el tracto de sa lida, co n
lar izqui erda, un pe r íod o p rc cvccclón prolo ngad o . aco rta- u n gra diente ele prcvi óu sist ólico. La hipert ensión Sistltlll i-
111 icl1t(1del tie m po d e cvccc t ón ven tri cul a r izq uie rd a y d es- ca pued e provoc a r h ipe rt rofi a ve n tric u la r izq u ie rd a , sc gu i-
ce nso d e la ve locidad d e cyccc to ». La ccocu rdíog ra ffu da d e dil at a ci ón . hi pert e nsi ón venosa p u lm onar v u urnc n-
m ue st ra 1111 V I d ila ta do , con lüp octncs ¡a glo bal. ade lga za- to d el riesgo d e artcriopuua coronu riu .
mien to ele la pared vc n u-íc u!a r izqui erda y dL'1 ta b iq ue La p rc sc ut a c ióu cl üuca co m p re nd e an gi na. xincopc ,
íu rcrvcnrri cular. desce nso del engrosamiento m locñrd ico. a n-i t m ius e ins ufi c ie nc ia ca rd lac n co nges tiva . La m uerte
a umento d e tnmn ñ o de la aurícu la izq uie rd a y, a men udo , sú bi ta se produ ce ha s ta en c1 50% de los pac ien tes. La ta S.l
nunb iéu hipncincs¡a de l vcntrtculo d erecho. La RM m ues- d e mo r ta lidad glo ba l es de l 2 a l 3% an ua l.
Ira diln tacióu d e las cavid ad es cspecfflcus. d is m in uc.. ióu d el E n la rndiogrn ffn d l' tó ra x e l 50% de lo s pac ientes co n
g ro s o r de-l miocardio co n falt a d e u n iformida d e n la s mi ocard iopat ín hipcrt rófi ca pn-scuia UI1 estudie) norma l. y
zo na s d e in farto previo. den-am es pcrt cardlcos. fraccion es e n el 30°1t) se o bserva un aumento d l' ta m a ño d e la aurícu -
d e cvccclón vc nu-iculur dere cha e izq u ierda, vo l ú m e nes la izqui erd a . normalm ent e deb ido a insuficicuc! u mi n-al.
Lns ca ra cterísticas eroca rd iogtúflca-, d e la IIAT co ns is te n
en : 1) h ipertro fia del tahiquc huravcnrri cular {o- 12- 13 mm);
2 ) relac i ón a norma l en tre el g roso r dcl ta b iq u,.'. intcrvcntri -
cu lar y la pared po s te rior del vcuu-ícu lo izquierdo ( e- 1,3: I );
3) m ovi m ien to anterior s is tó lico UL' la vá lvu la mh rul . co n
ins u fic ien c ia min-a l: 4 ) estenosis d e l tru c to de sa lid a ve n-
u-icu la r izqui erdo du ra n te la sí s tol e: 5 ) veloc idad a lta del
fl ujo a l a travesar el tract o d e sa lida vcn u-ic ulnr izqui erd o ,
co n ret r a so d e lo s p ico s s ist ólicos e n e l es tudio Do ppl e r:
6) c ierre mcdiosist ólico de la vá lvu la aórtf cu. y 7 ) función
ventricu lar izq u ierd a no rm a l o hipc rcin éric n.
La m ioca ri íio put ta restrictiva es la fo rma m en o s h-e-
c uen te d e mi ocnrdiopat fn. Ent re sus et io logías se p ueden
ci ta r los tra st o rn o s infi ltrar ivo s . como e l .uniloidc. la s gh r-
cogc nu xis. las m ucopoli sa cn ri do s is . la hcm oc rom n to s¡s. la
sarco idosis y la infiltra ci ón tum oral del miocardio. E n lo s
trópi co s, la fi b ro s is c ndomi oc árdi ca es rnu v preval en te .
Un a fo rm a poco frecuente de fibrosis cndomiocardi ca
a soci ad a con cosinofilia es lo que se C OlHKl' (:01110 Fibro-
sis cn doc árdi cn d e Lo lflcr; La miocardf opn t la rcxtri cfivu
se d ebe sospecha r en lo s pa cientes que a cude n C O l1 s fn to-
FIGURA 22, 12. ,\ l iu ca rd iu p a lía dt latuda. El as pl'cl o C'InK ll·rísli-
m a s d e in s u fici e n c ia ca rd iac a c o ngcs ti va si n s ig n o s
<:0 d\.· la miocanJiopatía dila lada St' 1l1lll' ~ Ir¡¡ n )Jl la co nfiguJ<ldúll ra d io lóg icos d c canlil)fllL'!.wlia n i hi p\.' n ro fia \'f...' nt r ic llla l'
"l'n bol sa dI.' <I~ ll a " \ 1<1 d [Link] b n d l'\a \'l'na :u:igns (f h'c!m), Los ( F ig . 22, l·t) . E l pri nci pal dia g nós tico d ik' rc ncial l 'S la
il \nll l 'ad (l ~ pll lnuma rcs SIHll"()fl:-'l·c\H.' m.: i:l J l' tln l'd l'm :l dI.' p lllm óll en fcrmeuilu pl'ricií rdica cOllstr ic tin l. q u \.' se IH1L'lk' di stin-
,\' l·.\l ra V:I:-.adim capi b r en t's lt" paóenh,' \.'0 11 mi(I\.'.lI1.1i ti... víric'l , gui r m edi anI l' la Te o la R¡\1.
638 Radiologia cardiaca

FIGURA 22. 13. Mi u ea rdiopal üt hlpertr éf'lca .

RM con eco de ~ I'mli l' n ll' que muestra un a impor-
umtc hipvrt ro fia vcn ui cu lar izq u ierd a e n es tas
provcccloncs dd l'jl' corto del VI o b tenidas dur an-
ll' la d i{lstoll' ( i\ ) y la sístoll~ ( 11). O b s érve s e e!
engrosamiento a xim én'ico del tabiq ue (j!t 'c/Itl 1e 11
co mpr uuc ión con elresto d el miocardio vcr nricn -
lar i zquierdo. l .a fra cción d e cvccciou es d el 92 %.

Los si gnos y sf nnuuas está n rc lactonu dos co n la iusufl - tól ica . C( Hl fra cciones d c c vccc i ón norma les o di smi nu id as .
cic nc !a ca rd íaca co nges tiva. .u-ri uuias v b loq ueo cardiaco A m e nud o s e observa hi pcrtro fia d e la zo n a media ele la
en las etapas fina les . El clcc trocardiogrum a puedemo st ra r pared ven!ricul nr izquierda. co n u n as pe cto gran ular () «e n
u n bajo voltaje en la s l'ta pas a van zadas . Su fis iopatologfu tormen ta de nieve » 1,.' 11 cl rniocn rd io. especialme n te en ca so
se basa CIll.' 1de te rioro de la fun ción di a st óli ca , COIl d es- (k a m iloidos is card íaca . La RM muestra una sen a ! a lta e n
ce ns o de la d is tcu sibi lidud vcnuiculur, mal Ilen udo di nst ó- c l uuocurd io e n las im áge nes po te nc iad as e n T2 en pa c ieu -
lico y e levación d e la s prcsi o u c» de llen a d o vcnuí cu lar tl.'s co n a m ilo id os ¡-, ~. sa rc oi d os ¡s . La s a ur-ic ulu s e s tá n
d e re cho e izq uie rdo . 1\ 1 principi o d e la pro g resi ó n d e la a lime nt adas Oc uunn ño debid o a la e levac ión d e la s pre-
e n fermed ad, se observa un a [uución s is tó lica ve nt ric ula r si o nes d ia stólicu s pe ro lo s vol úmen es vcnu-iculares a
norma l o casi normal. co n un de scenso sig n ifica t ivo en las men udo son normales. La insufici e nc ia mlu-al ~' la insuíi -
etapas más uvnn vada s . c ie nci a tri cúspide se rep resent an con Inc ilidu d cn la R~ l
La ru diog rutür de t órax mu est ra a men udo un c o ru xóu C O Il cine co n L'CO de gra d ien te y e n la cc ocu rdi ogm fla con
d e ta m n úo normal . co n co ngest ión p ul mo n a r. S e pu ede Do p plci . La vcnn cava inferior y la vena ca va superior puv-
en cont rar UII a um e nt o d e tam a ño d e la a urícu la izq ui erda den esta r IllU Y dilatadas .
e hi pc rt c ns ióu ve-nosa pul mo na r. La s gn m magrn f'ras co n M incurdin ptü ías ve n t ríc n tare s derecha s . El COl' pul -
PY P muestran man chas ca lien tes cn la s zo nas a nor ma les moua lc se d efine- C O Ill O un a in su li ci cnc iu vc n u -ic u la r
de miocardio en cl SOal 90% d e casos. La ccocard iogrnfta d e rec ha sc cundaiia a u na enfermedad del pa rénq u ima
puede mo stra r un descenso d e la fu nci ón s is tó lica." di us - pulmonar o de las a rte ri as pulmo na res . S e puede conside-
raruna for ma sec u nd a ri a d e m iocut-diopatfu ve nt ri cu lar
d erec ha . Ent re su s c ti o log fns. ca be d ial': 1) e n fe r med a d
pulmona r d esu-uct lva . O lmo una fib ro si s pu lm o na r y U Il"
ncumopa tfu c ró n ica o bs u-uc riva: 2 ) vasoco us n-icc ión p u l-
111011;:1 r h ipóx icn co mo consecu encia d e bronq ui t is c ró n i-
ca , as ma, h ipox ¡a del S NC u o bs trucc i ón de vía s res pi ra -
to ri a s alt a s ; 3) em b o lia pulmonar a gud a o cró nica:
4 ) hi pe rt e n s i ón pu lmona r id iopáncu. y 5) e n fe rm edad es
cx u-npu lruon ares qu e a fec ta n a los mecanismos pu lmona-
res co mo la s de formidades d e tórax . la obesidad mórbida
(s índ romc card io pu hno nur de la obcs idad j v c n fc rrn cd a-
d es ueuromusc u larcs .
El res u ltado fina l es tilla lupo x¡a a lveo la r que provoca
hipo xcmia , h ipe rt en s ión pu lmo nar, elevac i ón d e las prc-
s ie n es vc n u -ic u l.u -es d e rech a s , h ip e r t ro fia vcn uic u lar
d erec ha . d ilat uci ó n vcnn- icu lnr d e re ch a l.' insu fici c n ci a
ve n u -icu lm- d erech a . Lo s s ín to m a s co n sisten e n d is n ea
lmportautc y di s rni n u ci ón dc la res is te ncia a il.'jl.'ITicio
qu c n o g ua rd a p ro pon.-. i{lll con la s pru eba s de..' fu nci{m pu l-
mo nar: En la g' ISollle..' tría se d e muest ra h ipo xelll ia C h ipc r-
FIGURA 22. 14. Mi n canliullat ía rcslric liva . Rl\.l con eco de es p ín
ca p n ia .
qlle Illuest ra una inll' nsidml de..' sl'Í1~ d a lt ~l . variahlc, (k' ntm dd
En 1" radi o grafía d e lú ra .'\ se observa UI1 co ra :l,()1l d e
miocardio, ulla t\ n dilat:tda <lll '('ho CllJwulo) y ulla \"ena c:n 'a infe-
,·ior aUlllentada de tamai10 (.~ ¡lt ll' l ll tlt'/ Iec//{/ ('u n 'lI tla ). El tabique tamailo no rm al o unrl ca r d iclIlll'ga lia Ic \'l' (Fig . 22 . 15) .
i nte lYl~ nt ric llbr til'l h.' tlll ¡wdil ;\IlolTIlal (/lecha recf(/) dd)ido a tin a
Pucdl.' habl.'r aUlll en tu dc tamailo dd vl.'lltrícu lo de rl.'c ho y
presión \'('ntric lIl:lI' allile..'n este..' i.~ as() d I..' mi Ol~;trd ¡ o p;: lt ía a miloilie de la a llrÍt.:' u la d erech a . Las a rt e r ia:; pulmolmrl.'s pr in dpa -
dl-.' Illoslrado l'n la biopsia , k's y l·l.'lIl ra lcs so n p romin c n tcs . y la pl.' r ik ri ~l cs o li go~ m i ~
 '''.'' 1uci¡n e, 'u ".[Link]( 11l1111 d I l l ! _ I .l l-ll~ 1 1~)!" 1 1.1 I.l.1d! 1I ,) <;! [Link] e.\ el ·cp. I.1 !n h z ! .11: lll."l!.l \ Il.H UV!:J
111 1.1 'S !' 1~!1l1l 1"( nS ! ll hs .1Il!1l .11 .1I tl.1! ,1 1:d 1 :1 · 1~11 .1 .H .1p .l l ~1l 0l 1l111 d c [Link] -.'l•.,.\ •., '''1' ll~)!:l.) e.l.l e l "P s .u .1 1 S.l UOP ll ll !lI IS!p UO.) ' I' m uo lI
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-!111 .1se,\ 1!1I11 e,1 Il'l lp Oll .... !I ! .I .11 . m!l IllII ~ ·1 ' [Link] u [Link] .muoruj ud WI -usud .I.1l11 !.ld .1p ll!PIlI s."l 1'1 u o e t¡.).l.l •.,p .1l! p 1.1!J IlI ."' \ (IV!,)
1I9 !SlI .11.1 .1l! !11 .1 (l !'1 'POll .... !I!.I .[Link]!!I0d (1 ap to i u um o.r S !l !-, l. ll~ -.1;Ú.1 .1p ll ~I! .l .1l!.lJ el '''p os u .[Link] " p uoo Olp.l.1•.,p 0 11l.'lP l lI.",\ [,1 P
"! .'"l -dj "!I !]Il.'"l" l!,\ -s.u c uo u q nd SI!!Ioq lll,l '(U9! .-m lo,\,) cñrc ¡ o umum .11"0l ll,lU1 IW P e .Il S;)IHU .' s eu c.I 'kluumj el u:J uuu
"P mp.l .l.'"l P n l~p.l '''!l1 b.q [Link]! ,W ,\ p .lp ,lll d ) ,1.1il'1l," lll ll .1S!] .1p -ouq nd ','![Link] U o mu .1S!.Il1•., · e.) ! u~u;) [Link] .u-uo u qu d
e Jil'0 lo !SU l!1· {II!.l I!llI .... !.. . ou .u c.l l~ l ll .l "r,1 'd ) llt) !.'lll lo" •., l![Link] q p l!p.l I1U .1J II.l .11' Sll U;1!S u u.u xnruu sou ouq n d "'0' 1 ' UII U l.) 1
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uo tuu .11' 1!.1 11 Jll~1 · 1~ .l !W. I.l ,"l I~" !J .l ll, ll"-q o .1C1l0 1l 1p l d p ¡:[Link].l .1Il .1 IlUll
I!P !d !!.1 ll ~I! '''IlI1! tll S!P 1:l lI O"; ";Ol1;1!S .... 0110 'll l l lll tu Uf 1: S.1.10 p
.rod epIl" I W .l .1 11l 1~ I. J (J d ll ,! Il I" p ll lJ ll" Il! . I.l d ! '1ll l l~.I I" "l llll
.11\h X l!. I ~t l
.•-du . . lH " . 1l ! U o ll q l\ll l : ! . 1 .1 1. 11~ 1~lll .l ..: 1I'1..,.l.l.1p [Link].1,\ P tI .l
.11' .l l l p .l ] Il l: I 1.1.11' l l d 1 :[Link] wi ll! P I ~}1 ·;"l I I! UUUl pu l .Hl;) ·!it '~Z tt!:Jn91d
s n .l ! [ ~ lJS!" " .111 0 ![Link] "l!· ) ·Olj.l .1.1.1p 1l11l. lpl lI.l.\ I."P ,\ e lj ,),) .l•.,p
l!p [Link] ! e ¡ ." p e !.l0 .II.1.1l! !t¡ o o ~m llll !l .1p 1l 11l .1111 11l ~ .1p SOU:tl!S
1l1~.I I 11 .1 1 l.111 .1 .1" ' ()Pll U.1IU V ' (9 1'" ' 'j !.:..! ) 1~lj .1 .1.l •.,p .\ l~p.l .l! 11h z!
" '''.II!t1Ol lqn d "; 1~!.!.l l . l e "e l.l p .\ l':d !.111 p d .1I!1l0Itq l1d 1! ! .l.l l. 11 ~
1~ 1 .1p OI)I !IU1~1 .1p (lIU.lll111 1! 1.1 .1.\.I.1....qo .1S .'"l n b .l .llh ll .1!S .11111
.Olllllltl llJ!.I .l/.llJ 1I!,!~·II.,/.I .}(I!'II~ 1I 1l tI .1.11!SIP d I!J.I,"q.l p ,1S
·.II!UOItI (llll S!SOll.1!S•., .1p SOlla!" UO.1 [Link] ' .1.\.11 e .l ![V IS!S
119P .1.1.,'•., ''' P (lldos un lIO :J 0 P ll U;l IU e 1!!.10sn •.,s .\ ·S.l .l.1!"1l1ll
" ~1 1I •., .1111.1ID .l .!J S~: ll l Olf :1l1tll S.1 pl! p!J lI ." e IS':! ' J'nu .lo ll epl:.lq
· !I!I\ b .1 U ~I! .1' ! III.l. I ! .1 .\· s. l lmu.l< lll S e ~1 !. 10J P .l d S.1. 1l ~ I H ll lI llll l Sl!p
-.11.1I! ll O.l · I:P I! II![!P p !d p ll p d .le u o lll llld C ! .l ''' [Link]~ mili e.l IS;1111ll
.1I!ll Ol ll lll d e! .l.l l.11! el .1p 1 !.l!l~!d o!P! U~ lp t:! IC I ! P C-I ·. m u Olll lll d
e! .I,"I.m q .1p 1:.1! I!ldo!p! U ~I! '-'l\!IeI!P o Il StÜl~:'1el. .11" S! I!.I.1 1.H!
' t1t lJ l l ~ l~ .1 p .)tIJ{[Link] tlJS ·.l m I< H (J I ll( I I I~ !J .'"l ).l 1! (J ~)! ,," .l I.I.'"l U !t¡ '.IClI
wOlU l m l S!SOU.1IS.1 I! 1 ~!-,I :p ll lt .1 .1 S 1 ~ .'l!l ~1lI .11 S.1 I S()d lI v! :>e ll~ l! p
\: 1 ." p Opel l'l S.1.1 1.1 .1•.,.., .1p ll" u ~ ) ! ,) e ' \ !J .J p e lln .11' so ui'i !S U!S
I~ P! P ~ S .1p ope .ll 1."1" ep lI," ll! [Link] lq ·m l .1;1.1:'JP l~ l!p.l;1 p l hz !
UV!·ll!.\ !.P p UO.l 1!I!U ~1 i'illCl .1 I !Jll~d o!p.l l'! :> e l ti ,") .[Link] I!d e
.l lJlW llI l " l l lJl'fl tJ,'. ,JI' Opll.l / I ,l l } O{WIlIr}/ <lp O/[Link] lUW m
IHfNOlt\ll nd V!.lVdOln:>SV/\

6f9 sep!J!nbpe sapepaWJiJI U8 ua B:Je.' pJe:J ua6ew! Jod O:J!ISt;JU6e!D

640 Radiologia cardiaca

FIGURA 22.17. Hlpcrtcnsl ón arter -ial p ul m o na r . l.n Te sin co n-

tra ste dc mu evnu la culci ñcuclcn de la pared e n la m1(.·'Ü pulmo- FIGURA 22. 18. In sufici en ci a de a lto gus to . Radi() ~nll'ia de t órax
nar d erec ha (Jl/' c/m >. que muestra cn rdiorncga iiu. in gurgitaci ón vusculnr y d b l<.·lI :-. i6 1l
dela vena ácigo s e n e-ta paciente embarazada 1." 0 11 anemia impor-
tnn tc . L;;¡ vena üdgns (j1f.'c/w ) 10':-' u n buenmarcador d e la cvpuu -
»ió n de l volum en int ravascular o de la elevación de- lu-, presione.. .
ti s nc cro rizantc que afec ta a la s art e ri a s p u lmo nares d e \ 'l·llIl:-.a:-. ccuuules .
ta m año m cdiu nn. Lo s s ign ()s radi ol óg ico s incluye n nnc u-
rt s m us P l.'qlh..' tl O S en h\ a rteria pulmonar, es te nos is 1'000:a l,
infart o s pequl'[Link]~· s ignos ele hi pe rt en s i ón pulm ona r. La
h lpc rt c us t óu p u lmo nar prima ria es m ás {rec ue nt e e n la s d ifc rc nc iallu m ioca rdiopa t fa . el tupo na rn ic nt o pct-icürdi-
mu ie re s e n la tcrccra v cuarta d éca das tic la vida. El cs ru - e n. la a no ma lía de Ebs tc in ~ . la s d c ri va ci ou cs derec h a a
di o h isl oll>gk'c) I11UL'stl'a le- io ne s plex iformesy angioma to- izq uierd a P()'· u na card io pa tía congt." n il"l .
sas , sin s igilOS de e m bol ia s n i a lteracio nes venosas . Lo s El /l u jo sa ng uín eo pulm onar CI.l ii", ét r ico p uede se r
sínu unus consisten en di sn ea. cansa ncio. hipervenri laci ón . evi de n te e n la ra di c gra ffu d e tóra x. la a n giografía o la s
do lor torúci co v hc m opt is is. g amm ng rn fía s d e pe rfu si ón pu lmo na r (,.'011 fá rma cos
El ClIlIlh' Il tu clt'! [lu io .lim ,~ u ílleo pulm o na r se eh-be a ( Fig . 22. 19: v, tam bi én Figs. 22, 15 y 22 .26). Es tos e fectos
esta do.. de a lto ga s lo y derivaciones izquierda a dcrr.. c hu. pueden ser consecuencia tan to d e u n descenso co rno tic:
Lo s estados de a lto gasto son una sobrecarga de volumen, un aumen to d el flujo sangu íneo h..da u n pu lm ón . La es te-
emba razo, Icsic)llcS co n co m u n icac io nes periféricas (m a l- nosi s valvu lar pu lmona r a menudo provoca e l uu m l.' n lo del
formacio ncs u rt c rl ovc n o s a s ). h ipc rt iru id is m o , an e m ia y flujo sangu íneo hacia el puhuóu izquierdo. ,\ 1 provocar la
leu ce m ia (Pig. 22.18 ). Las a rt e ri as pu lmonares pri ncipa l y dila taci ón de la a rt eria pulmonar izquierda . la tcrra log m
ce n tra l están aumentadas de ta m a ño , co n a umen to de la de Fa llot puede ca u sa r el a u m e n to de l flujo san guíneo
ci rc u laci ón ha cia los l óbulos inferiores . ló bulos superiores hacia el pu lmón derecho ( Fig . 22.1 5 ). Las dcrivac io ues
y zonas periféricas del pulmón , Lo s ho m ól ogos b ronco- q u irúrg ica s . como el procedimiento d e Blalock-Ta ussi g.
vas cula res muestran el aumen to de tamaño del com po- ta m bi én alimentan el flu jo sanguíneo haci a un pulmón. El
nente va scular; La s derivaciones que se encuentran co n desce nso de flujo hacia un pulmón SI,.' presenta también en
mayor fre cue ncia e n los adultos son las lesiones acia nóti- la estenosis pulmonar periféri ca (v, Fig. 22.26 ), la intC.'TTUP-
cas. co m o la co m u n icac i ón in tc rauri cula r, la co m u n ica - ci ón de la a rte ria pu lmonar, el s índrome de la c im ita rra, la
ci ón ín tc rvc nní c ula r. cl conducto arterioso permeable y el h ipoplas ia pu lmonar, e l sí ndrome de Swvcr -Jarnes, el enfi-
retorno venoso pulmonar an ómalo. La s les io nes cianóti- serna pu lm onar , la e m bo lia pulmona r; la mcdiast iniris fib ro -
cas con a umento d e flujo sangu íneo hacia los pulmones sa n ie o el ca rci no m a que afec ta a una a rteria ( Fig. 22 . 19).
son la transposici ón de gra ndes vasos, el tronco arterioso. Cu ando se est ud ia la ra d io gra f'ía de t órax ha ~· que . . L·I· I11U~'
el ret o rn o ve no so p u lmo nar - an ómalo to tal y lo s defectos c u ida doso pa ra cxcl u lrla ex iste nc ia ele a rtcfnctos técn icos .
de los coj ines cndocárdi cos. La com un icación in tra vcnu-i- co m o u na rotació n de l cc n rraic d e l pa L'Í L' J1l c -" la usimc trta
cu lar co n dcri vacic')Jl izquic.'nla a tle rech a puedc p resen tar- lk partes hl a ntla s . por ejemplo , c.' n una l11aslc.'c to l11 ía . Es
se de fo rma aguda d L'spu t:s dl' u n in fa rto de m iocardio. n<"'(,.'(,.' sario comparar d eq u il ib rio e n lT'l' la drc u ladc'> n y d
El c/e.'H·(·wiO (Id /lu jo sa llg u í uco /1I"", 0Il a,. co n u n ta m añ o d e las art e r ias p ulm o na res Cl'n t ra k,s j un Io co n
corazó n peqlll..'fw se <.!<..' hl· a un a l' r1l"c r meda d pul mona r c1 1mnarl o d l' los ho m ólogo s h ron cO\·as<,,·u l:,u"l'S.
ohstruct iva e n 'm ica, hip( )\,c )lemia , m a ln ll tr ki ú n () c nrcr- La ¡'il'(·,·tellsiólI l'ellO.'ia I'u/molla r plJ(:dc idl' n l i fka rsl'
rnedatl dl' Add b nll . ClIa n do la s il u c ta ca rd íac a es lá c" n la s rad iogra fías , e n las a ngiogra fías pul m on a res o e n las
a ll rnl'n la da dl' lamarin, S<'" dl, he inclu ir e n 1,,'1 dia glHhti co ga m l11 ag ra fías d e p e rfu si ó n co n rü r m aco s ( Fig. 22 .20;
 Diagnóstico por imagen cardiaca en enfermedades adquiridas 64'

/ T /'1 T Al/
FIG URA 22. 19. Flu jo san gu íneo
pul m on a r a s im ét r -i co . Ga m m a -
g rnífa p u lm o na r d e perfu s ió n co n
m acron gre gndos de ulbúrni nn mar-
ca dos co n tcc uccio 99m , que Il1l1l' S '
n-a un a redu cc i ón importan te de l
flujo sung ufuco p ul rno na rhac¡a e
pulmón izqu ierdo (fll'dHl s) en
co m purac lón co n el d erech o , Una 1-'
m a sa hili ar izq ui erd a su til esta ba
p rovo ca ndo la com presión de la
arteria pul monar izquierda. POST:
pos terior: RPO: o blicua pos ter-ior
derecha: RI.t\T: huera! derecha:
ANT: anteri or: [Link]: la tera l iz-
qu lcrd a : LPO : ob licua post er-ior
izq ui erda .

v. tambi én roi g o2 1. 19 ). La h ip erte n si ó n ven osa p u lmo na r e le va d a s s ólo d uran te e l eje-rc ic- io . La cs tc n os ¡s mitral
se co ns ide ra leve co n pres io nes de e nclavamien to entre 10 m o dera da (v u pc rfic ¡c va lvu lar < 1,0 c m !) pro d uc e u n
Y 13 m m l lg , m odc rn d u cua nd o se igu al a e l fluj o sangu ín eo a u me n to d e uun aú o s tg ni ficurivo c u la aurícu la izq ui e rd a
en la zo na vu pc r-iur L' in fer-io r del lóbu lo y p res ion es l.' hi pe rt e ns ión ve nos a p ulmon a r ( Fi~, 22 ,20 ). La di ~nl'a de
de e nc lava m ie n to d e 14- 16 1lll11 11 g , o grave c ua nd o lo s esfuerzo es fre cuent e. La cs tc nosis mi n-a l g ra ve (s u per fi-
vasos d e lo s ló b ul o s s u pe rio res se d is ti e nde n m us qu e c ie valvu la r < 0 ,5 c m!) se m u ni fie s tn C O Il U Il a u m ento d e
lo s vas o s d e los lóbu lo s infer iores y la p resi ón de enclava- tama ñ o im po rt a n te d e la a ur-ícu la izq u ie rda , a u m en to
m ien to es d e 17-20 rn m lt g. La cefa hzac ión progresiva va de ta ma ño d el ve n tríc ulo dcrcch o. h ncns d e Kc rl e~', ede ma de
aco rn paú ad a d e u n alime n to d e tam a ño progres ivo de la s pul m ón y, en ocasi on es . calc ificac i ón d e la pared au r icu-
a rter ias p ulmon a re s y del lle na do d e lo s á ng u los hi lia rcs . lar izq u ierda . Lo s pa c ien tes m ue st ran a 111l.'1I11dod is nea en
La ca usa m as frecuent e de la hipe rt ens ión vellosa p ulmo- re poso co n un a presi ón l.'11 repo so d e la a u ríc ula izqu ierd a
na r es la elevación d e las p res io ne s e n la a u rtc u!a izq u icr- s u pe ri o r a 35 mm l lg. Tu m bic n cs frecuent e en co nt rar pa l-
d a co rno co nscc uc nc ¡a d e la in s u fici en c ia ve n t ric u lar p ita ci o nes y fi brilución a ur-icu lar, "'011 ri es go de tro m bo s
izq u ierd a (Ta bla 22.4 ), uu ricul a rcs v e m bo lia s ls tcm fcc . La hipert e n si ón ven osa
pul m o na r d e larga e vo luc ión p ro vo c..l hipert e ns ión a rt e-
r ial p u lmo na r, La s e ta pas d e p rogres ión d e la este nos is
t TABLA 22 ,4 Causas de hipertensión ven osa pu lmon ar mi n-al so n:
Insuficiencia ventric ular izquierda
Estenosis mitra!
Insuficiencia mitra!
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica
Enfermedad venooclusiva pulmonar
Cardiopatía congénita

CARDIOPATíA VA LVULAR ADQUIRIDA

La es ten os is mitral del ad u lto se debe h nbitu n lm c n tc a
mm ca rd io pa tía rc urnaricn. y e l 50% d e lo s pa cien tes t iene
a n teced en tes d e fieb re reu má tica , Mús I.. U 'timc n te, el m ixo -
m a a u r ic u la r pu ed e s im u la r u na est enos is mi rrn l e n la
rad iog ra fía d e tórax . La in ci d en c ia de la est enos is m in-al es
mayo r en la s m ujeres. co n una relac ión d e 8: 1, El snulrcnne
ele [Link] er es un a co m b inació n d e es te nosis m it r a l
co n u na cu m u n ic nci ún in tcra uri cula r pn..-cx is tc m c qu e
provoca lIll i l U I11Cl1l0 d e t nma úo lm po runu c del cora z ón F/GURA 22,20, Es tenosis m itrn l m ode rad a . Rndiog ran~1 dl'IÚI~I\
que m ue s tro un a cardiomcgnliu leve. co n rccuficución del borde
d e re cho.
cardiac o izq uierdo . prominencia de la orejuela izquierda (silueta
La s u pe rfici e norma l d e la vá lvula m it ra ! es d e 4 a de f lecha) e indici os de aumen to del tama ño de la aurícula Izquier-
6 1..'111 2 • En ca so d e una est enosis miu-al lcvc (s u pe r fic ie d e da <f!t'e/la s) . L•.1 cefalizac i ón del Ilujo sangutncov l'l aumento del
la válvu la rni trnl < 1,5 cm- ), la rad io grafía d e t órax puede ta m año de las arterias pulm onares Indica n un a hiperte nsi ón pul·
Sl:' 1' norma l ~' !a s prl.'si o nes t.'n lit illlr íc ula izq uit.'rdil cs tarán mo nar tan lo a l1l'ri ~l l co mo n ' llo sa .
642 Radiologia cardíaca

E tapa 1: hipcrt cnsi ón ve nosa c o n p ércl ida d el án gulo

hiliar;
Eta pa 2: edema in rers t ic in l co n lín ea s d e Kc rlcv,
Eta pa .1: edema a lveolar-
Etapa 4: in su l'ici c nc in ca rd iac a congest iva c ró n ica rc cu-
rn-ntc con depúsito~ d e hc moxi dc i-ina y osifi cación o ca lci -
[icucloncs en el pu lmón .

La rad iog ra fía d e tórax a rnenudu es curacn-rts tlcn. co n

un hord c de l corao'lf l izq ui erd o rec to y la rgo, a u me nto d el
ta m u úo de la aurtcu la izquierda, p romin encia de la ore-
jud a izquierda. cc! a li/.<ld ú n d el flujo sa ng uíneo que indi -
c a h ipcrt cu s ióu ve nosa p ulmon ar. hipert ensi ón a rt e ria l
pulmonar, calcillcación a u ric u la r izquie rda. ca lcificac ión
de la válvula mi trul , artvriu pulmona r princ ipal proml ncn -
\1..' . .uunc-nto ck- tum a ño lid vcn u-ícu lo de recho co u Ile nudo
del e.... p.n-io al'reo rvuostc rnn l vdilu nw ión de la ve na c a va
interior; En la cc oc u rd iog ra fta se mues tra un d esc en so de
1.1 pcndicn u - E-r c u e- l m od o t\l . U I1 llenado vcn ui cul a r
i 1(111 lerdo lento . a u nn- nt o de tamaño d e la uurtcul a izqu icr-
da . válvula miu-al c nu rosadu. dese e.. nxo d e la oscilación 0 1..'
la válvu la m itral con u n orif ic io mural es t rec ho , movi- FIGURA 22.2 1. In su fi ci enci a m if ru f. Rud iog ru ffu de ,¡"¡ ra\ q ue
mu e str-a 1111 importrmt c a ument o d e- la mu-iculu izquivrda con
miento parall..'lo d e la !'> valva-, a n te ri u rv pos terio r ,\' fibri la -
"CSGq1L' aur-icula r» don dela ,\ 1 (/lt'd ws) pa~a a form ar e! bordv
eio n au r icu la r. La \'l,' llIl"icll log ra fía isotópica, s inc ron izada
sig u h-nd o la siluetu curd tacn dcrcchu . Ob s érvese 1;1 s vp araci ón
L'OI1 e l Ere son tuilc-, pa ra e l scg ut rn ic n to d e 1;1 fra cci ó n de
imporuuu c de la ca r illa deb ido a es te aunu-uto llla sÍ\ e1 dd 1;1111;1 111 1
cvcccióu vcnu-ic ulur izq nicrdu . La RM permite clasifica r la de la a urícu la izqui erda.
cnfcrtucdad valvu lar ~ d etermi na 1..'1 vol u me n de la ca vidad
\ las h'ac-ciunc.. . de cvccci ón. La ci nc- Rv l c o n co d ific ac ión
de la vvlovidad cu un t ili cu la ve locida d m á xima." e l fluj o aumento del tumu ño auric ular y la hi pcrt c u si óu vc no . . a
~i.l llg llí lle(l in st unr ún c«. E l g ra d ie nte m áxi m o a través de
pulmo nar t.' 11 la e nferm edad mod e rada \ e! aumento d e l
una \·;\1\ lila l'!'> It.· JH·llica puede calc ul a rs e cuando lo s ti e rn -
tamaño progresi vo d e la au rí cula izquicrdu . 1.-, [Link] to
pos de I..·\..'O e f E.) so n me no re s (k, 7 I11S, pcrm iricn d o 1l11...d i-
del tnmnno del vcn trtc n lo izqu ierdo . la h ipcrt cns ióu vcno-
cio ucs de vc loc ida dc-, I.k h a st u ó m Is . Se P W,,'1.1I.-' real izar
sa p11111 11 Hla r y el edema pu lmo nar en caso de insuficiencia
una l'Ollli!'>lIl"ottllllla min-al o una va lvulop las t¡a co n bal ón
ruin-a l grave.
!'>i la !'> valvas so n m alea bles y la calc ificac ión no es irnpor-
La c coca rd iog ra fíu mues tra 1..' 1 au me n to del uunnúo d e
ta n tc-. l.n s llsti tuci{l ll valvul ar p uede pl a nt ea rs e a ntes de
la a u rícu la izqui erda . a umento del tn m aú o dd ve tu rfcu !o
4111..' SI..' prl'~l'llk' la insufici cucia vcu tric u lur izquie rda .
izq u ie rd o y protruvlón del tu hiquc auri c ula r ha c ia la dcrc-
La iIlS"f;cÍt'"cill m ;/ r,,1 a!'>t H:iada c o n 1<1 [Link] io p a tí a
c ha oLa "l'n tril-u!ogra fía iso tllp icalllu l..'s ll'a la di la t<Kil'1I1 dI.-'!
rt.'l lmú¡ica sl llía sl..'r la l'()nna hL'n1l,d inám ica mcn lt.' sigllifi-
cat i\·a lll;t.. . frl.-·l..·lIl..·lll L' dc ins u ficie nci a mitral cn lo s ad ultos.
VI. c o n d l'\'acic'lIl de la rra c l'i l')fl JI..' I..·Yt.·CciÚll \·t.'lllr ic\lla r
AI..' tua lllll..' lltl', l's t;1(.' llI ida d es co nsec ue nci a principalmen - in lu k al a ddlido a l e~tado hi ¡k 'rdin úllli co . La RJ"l t.'co d I..'
11..' dc IIn p rolapso \'al\-lIlar in icia l !'>egu ido po r la di s flln cic'lIl
g ra d ie llte e D il SL'I.."UC lldas cille- RM con cod ilka ciúll d e la
~ . rotll ra dI.' los mú . . c lIlos pa p ila re s 1..' 11 rl..'iación (" o n isq uL'-
\'e1ocidad 1l111cst ra un c ho r ro rt.·gurgil .lIl tL' qu e se pro,n'ela
m ia el infa r to r ra h la 22.5). desde el VI hacia la Al d ura n te la d i{lst ol e. El dlOrro rt.'g u r-
La rad iografía [lHll'stra l'l al lllll' n1O dt'talllaño d I..' la aul'Í- gi ta nte Pl ll'dc c la s ilk a rsl.-· \·[Link] l' l'lllllll !I.' n ·, IlH)dera -
nila i/.quit.'nla, q lll..' es lll;t!'> p ronun ciado que d que se d o o gra n·. según la d istancia que rt.'coITa hacia h, parcd
{lbst.'ll,'a en cl CaS(1 d I..' l l ll a l's ll'll c)sis m it r~ 1 pll ra (Fi g. 22.2 1), pos terior. Ull<l insufi c ie nda de gra d o 1 SI..' definl..· CO l1l 0 el
Tamhil'll ~I..' ohsl..·n,';¡ 1111 a Ul1lcl1lo dd ta m a il o OL" \'L·ll lrÍ<.." u- !luj o tu r bu lL'!Ho q lle St.' c.\t ie n de a lllt.'nos d t.'lIn tL'rcio d l'la
lo il.q uil..'rdo. La hipL'r1L' llsi{')Il \'L' l1 osa pUlmOIUII"l'S mell o:.. t.J ist anci a h<lcia la pared postl' rin r, el g ra do 2 Sl' clasi fica
pro m inc lltc qUL' 1..'11 la esll..'l1 osis 111i tr~1. La ra d iog ra fía e s cuando SI..' l"eCO lTl' un a d ist an cia mL'IlOr d t.' dos k'rci o s
c a . . i Ilol'mal 1..' 11 la in sufi ciL'ncia mitral k'vc, m UL's t ra e l ha ci a la pa rcd puslL.'rior, ." I.-'! gra do t.'S 3 c ua ndo la di slallda
reco rri d a h::u,:ia In pa red postcrio r es mayor de dos tl'rc ios .
La frac c ió n illSuficil'llte pu cdL' ca lc u la r.. . c compal'and o lo s
TABLA 22 ,5 Cau s a s de insuficiencia mitral \'o lúl11elle ~ s is tó lk o s \'cll tric u larcs OI..'l'l·L·ho t.' i/.quknlo ,
Cardiopatia reumá tica qu e ha b itu a lm ent e son ig ual es . La I"racciún in sul k ic llt l' e s
Ca rdiopatía congén ita ig ua l a l vol u me n s is t6 li co \'c ll t r icul a r derL~cho m enos el
Prolapso de la válvu la mitral vo lumen s is tó li c o \'e n tr ku lar izq uie rd o . di\"idido por
Rotura de las cuerdas tendinosas d \"()lumen sistólil'o \'C11 ttiCtlla r dc rcd1 o . La \'en trk lllografía
Endocarditis infecciosa iso tó p ica si llc ro n i/ada con d ECe se u ti liza para \'i gilal' I<1
Rotura del músculo pap ilar fra cci ó n d e ey ec ci ó n y op timi zar el m o llle n to e n el qUL' SI..'
Calcificación del anillo mitral debe procede r a In sus tit uci61l v,\I\·ul a r. La t.'coca n lil)grafía
 Diagnóstico por imagen cardiaca en enfermedades adquiridas 643

se p ued e u sa r para vigilar tant o la fru cct ón d e eye cc l ó»

co mo lo s volúme nes ve rm-iculares izq ui e rdos.
El p rolapso de la válvula mitral es un a ent ida d in tere-
sante qu e tamb ién se denomi n a «vá lvu la mitra lll exible » ()
s índrome d e Ba rlo w. Aparece e n el 2 a l 6% de la pob lac i ón
ge ne ra l. y es m á s fr ecue nte e n la s m uje re s jóve nes. Su
here nci a es a u tos óm lca d om in a n te , y es m á s frec ue n te e n
perso na s l.(lI C ti enen es pa ldas rec ta s, pcc m s exc ava u un y
di ám etros a n te ro posteriorcs d e tórax es tre chos. Los pacien-
tes pu eden esta r a sin tomá t icos o m o s trar s ín to m as co m o
co nsecue ncia de a rri tm ias . Es ca ra cte rí st ico e nco nt rar u n
so p lo d e tipo «gra zn ido » o un so plo co n u n elle m cdios is t ó-
lico. La radio g rafía d e tóra x s u ele se r no r m a l a u n q ue . en
o ca s io nes , lo s pa c ien te s d es a r ro llan insu fici e nc ia m ltrnl .
a u ment o del ta ma ño de la a u ríc u la izqu ierd a C h ipertens ió n
ve nosa p ul mona r. En la ecoca rdiogm ffa se m ues tra la p ro-
u-u si ón ca ra c tc rí s t ica d e la s val va s an ter io r o po st eri o r.
e mpeza ndo no rm al ment e en la med iosfstol e cua n do la vá l-
vu la d e be rí a es ta r ce r ra d a . Es ta im a ge n ta m b ié n pued e
te ne r el asp ecto de tipo «ha m aca» de a bo m ba m ien to de la s FIG URA 22,22, Estc n n s is u úrti cn en la r ad iug: r olfí;., d e t órax .
valva s. En a lg u no s pac ientes se desa rrolla el e ng ro sam ien- Oh.... érvcsc cl uu m c nru de l tamuú u dclu unrt u ascenden te (/ll 'c/t(/ ),
m uv !'oll!'oPl..'chl l!'ol l d e díhuu ción pCI!'o ll'!'o l l ' lll'II lea en l'!'o l l' pacient e q uv
to rn i xon u uoxo d e la s valvas d e la vál vu la m in-al.
ten ía un corazón de uuu aú o no rm a l.
La esteno...i:.. aórtica se d e be a la fu s ión pa rci al de las
co m is u ras en tre lo s ve los val vulares a ó rt icos, La vá lvu la
aó rt ica bicúsp ide apa rcce vn el I a 12% de la pohla c ió n y en
e l 95'* ) de la es te nos is a órt ica co ng é n ita . La vá lvul a aó rti ca tri cu lo gruf'ía isot ópicu m ucs uu n t ll l d escens o d e la fra c-
bicúsp id e es m á s fre cue n te e n lo s ho m bres , y se pres enta c ió n d e c vccc lo n vc n u-icul nr izq u ie rd a , a ume n to d el ti vm -
e n e l 25 a l 50'10 de lo s pa cien tes q ue tien en u n a co a rtac ión po d e va c ia m ie n to vcnu-icul u r izq uie rd o . d es ce nso d e la
aór ti ca . EI6(Yl/f) de los ca sos e n mayo res d e 24 a ños tiene ca l- ve lo ci d a d d e eve cci ón Y t ie mpo d e lle n a d o vcn t rt c ula r
ciflcac fo n cs e n el in te ri o r d e la vá lvu la b icúsp id e. Po r o tro izq u ierd o norm a l.
lado , la estenosis aú rlica calcifica da o degen erativa a parece Lo s s ín to m as progresa n d esd e la a ng ina a ep isod ios si n-
n o r m a lm en te e n pa c ien te s d e m ay or ed a d co n h iperten- co pa les e in s ufi ci e n c ia ca r d íaca , co n la po s ib ilidad d e
s ió n s isté mica . Actu alment e. se cons id e ra q ue ln ca lci fica -
ció n d egene ra tiva d clu vá lvu la a órt ica form a part e d el p ro -
ceso art criocsclcrot ico y 1le nde a prog resa r e n relaci ón con
la c alc ificacion cu ro na r¡a. La calc ifica ci ón d e la vá lvu la
aórtic a se o bs e rva m ejor e n las ra d io gra ffns d e tóra x ln tc-
m ies u o b licua a n terio r d erec ha. Lit es tenos is no calc ifica -
da s u e le d ebe rs e a un a ca rdi o pa t fu rc umátic u y coex is te
co n una valvulopa t¡n mi tra l. La rad iogra fía de tórax suele
m os tra r la hi pert ro fia ve n tri cul a r izqui erd a co n dil a tuc i ón
po vtcs tc n ótica d e la aort a ( Fig , 22 ,22). La aorta ascende n-
te no s e observa n orma lm e n te e n la ra d io g ra fía d e t órax
fro nt a l d e paci ent es m e no re s d e 40 aüus . El ccocardiog ru -
m a m ues tra ecos d en sos d e la vá lvu la aór-tica . una ra íz a ó r-
tica d ilat ada , una fu nc ió n h ip crd irtárni ca e h ipe r tro fia ve n -
tricu lar izq u ie rda . La vá lvu la b ic ús p id e p ue d e vers e
d irec ta m e nt e . La su pe r fici e d e la vá lvu la aórt ica m ide no r-
ma lmcnte e n tre 2,5 ). 3 ,5 cm ". Lo s s ín tomas se pres en tan
no rma lm ente cua nd o la su pe rf ic ie d e la vá lvu la es in fer io r
a 0 ,7 c m 2 o cu a nd o es m en or d e 1,5 cm- s i se co m b in a n lit
es te no s is a úrti cn co n la ins u ficiencia a órt ica . La cs te n os is
a órtica leve Sl' a soci a co n un or ific io d e 13 u 14 m m y u n
g ra d ie n te s u pe r io r a 2 5 I11m Hg . La es te nos is aó rt ic a
m o d e ra d a t ien e un ori ficio d e 8- 12 111 m y u n g r a d ie n te
ma yo r d e 4 0 -50 m m l lg , La es te n os is g r a ve se p resenta FIGURA 22.23. Es te n u s is u úr ti ca en la IU1 . Pro vccción voruna l
cu u U II m-iflc! o m eno r d e 8 m m )' un gra dien te m ayo r d e de u na R,\ 1 con l'CO eh- grndicn u- de b aort a ascendent e (Ao ), vál -
10 0 m m ll g. La R ~l c a rd tac a v la cc oca rd io g ra fla mu es - vul a aórt ica (fll'clltI) Y VI. O h.... érvc..e e l \';'lc h , eh- w únl cu Ittd.¡ la
tr a n e ! a um e n to (k, la ma sa m usc ul a r ve n t r icu lar co n ao rt a asce nde n te C0 1l10 consecuencia de 1. 1 im port ant e turbulcn -
h ipert ro fia y Fl uj o turbule n to ( Fig . 22.23) . l.a Rl\l v la ve n- cia p rovocada por la es te nos is ill"u-til'.l pruvc .
644 Radiologia cardiaca

mu ert e s úb ita en J¡, es tenos is g ra n ." El un uuni cnto s u ele

co nsi stir en 1.1 sustit uc ión va lvu lar, aunqu e a lgu nos casos
son s us ce p tibles d e vnlvuloplast!u.
1.<1 in sníicieucia aó rt ica s...' co nsi d ,..ra prima r ia cua n do
se' p uede uu-ibu ir a un a valvulopn ría aó r tica, o secu ndaria
c ua ndo cs e l resultado d e u na alrcru ci ón e n 1<1 ra íz de la
::101'1<1 (Tabla 22.6). La ex p lo rac ión físi ca pone u e' manl fics -
to un pulso ee n murtillo de a g u a ». un soplo di a st óli co
decreci ente y, e n ocasi ones , cu a nd o es grave o se diri ge a la
va lva mitra l anterior; u n sop lo d e Austin Ffim ca us ado por
la s vibraciones d e la válvula mi tra l a n te el fluj o re gu rgt -
tu n tc.
La rndíograf'ta d e tóra x m uest ra u na raíz aórt ica calcift-
cada co n un coraz ón d e ta mañ o norma l en la en fermedad
leve . En la en ferme..d ud mod,..rada a u me n tan d e tamaño el
VI Y la siluet a ca rdiaca. mi entras q u e, con la e n fe rm ed ad
g rave se o bserva el a u me n to del ta 111.11io d e la aur- ícul a
izqui crdav se desa rro lla una in sufi ci e nci a ca rd íac a co n-
ge stivu. Lo s s ínt o m as consiste n ...-n di s n e'a d e esfue rzo . can-
su ncio y sí n tomas d e, ins u ficie nc ia ca rd íaca congcstlvn .
La ccocu rdicgraffa v la RM muestra n la ra íz n ó rticn FIGURA 22.24, Ins uficie ncia a órt ica . Pro yección (.'(JnHl'11ele una
dil at ad a , el Flujo aó rt ico rcg urgi ta ruc. 1.,1 f1111 1.'r din stóli co K.\I l:on l.·l'll d e gra di ente a lra\"l's dela aorta ascendente (Ao) y del
d el tab iq ue in tc rv....n ui cu lar o la va lva min-al an te rfo r V I. q ue m ue st ra el Huill rc gurgiumu- de-de la válvula aort icu hada
(fenómeno de Austin Pli m ). dl lnruclóu vcnu-i cul a r izqul cr- d V I (f lt'cJ,a ).
d a , a ume n to d e la movi lida d d .... la pared . a um e n to d 1.' la
fra cci ó n d e cvccc l ón ~. CiC IT"" preco z d c la válvul a mi n-a l
(Pig. 22.24 ). La relaci ón en tre la ampli tud del Ilu¡o regu r- \ Vill ia lll s. La s arterias co ro na r ias es t án d ilat adas debido a
g ita n tc y la raíl. a ór-tica es útil pa ra cl axificar la graved ad. la elevaci ón d e la pres ión s is t ólíc a v e l est re chamiento de
La fun c ión ve nn-ic u lar puede vigil a rs c m edia n te ccocn r- la ra íl. aórti ca « 20 mm ). Lo s velos aór ticos son normal ...-s.
diogra fia , gammagra fta o RM . Una vez que..' se pre sen ta la La es ten os is s u b valvn lar o s uha árticu p ued e tener u n
in suficienci a ca rdíaca co ngcv tivn. e l V I s ...' dil a ta rá y s e defecto anat órnico fi jo o una o bs trucci ó n fun ciona l dirt á -
redu cirá la fra cci ón d e c vcccí ón vc nu-íc u la r izqu ierda. mi ca . L" es te n os is s u ba ó r tica fija s...' asoc ia con e n ferme-
La es te nosis tló" /ica s upru vn lvu lur es e l resu ltado de d ad card íac a con gén ita , e n cxpecia l u n a co m u níc uc io n
\111 cxtrc ch arnlcnto 11)l'..lli /.ad l) l'I1 n -l o] d e' a1"",'11a p()r enc ima in tc rve n u-ic u lat; en e l SO(-j'() d e lo s e-a so s. La cstcnos ¡s sub-
de la válvula. tina m embrana di sc ret a d e tipo Fibroso o tina a órt ica d e tipo I cons ixtc en la presencia d ...' u na mcrnhrn -
co n figu ra ción tu bul a r hipo plási ca difusa d e la ao rta aSC1.'n- mi fin a si tu a d a a men os de 2 cm por de bajo de la válvu la.
den te. La e st cnosi s a órtica s u [Link] la r se ólsocia ól El tipo 2 con s istc en lIna cs t"" llos is g l1ll'Sa a modo d e l.'o llar,
[Link])co n cSle nos is pulmonar periféri ca ~. cs te nosis aó r- .\" c1li po 3 l~ S u n a c SlL' n os is p ro\'lu:ada por un es tl'ed la ·
tica vól lvu lar o s u lwa l\"u la r, Est ól co m b inac ió n d e s ig nos se mi ...' nt o fib rolllus cular ilTt.'gu lar, E llipo.4 Iwe s ...· nt a un a
encu (,.' n tra t.' n d sínd rom",' d 1.' Ma rf an y ...' n (.,1s índrome (k, cons triccióll ...' n em b u do ...'11 d tra cto d ..., sa lid a dd \"cntrk u -
lo izq u ie rdo, La v:.í.lnila mitral t.'s Ilo rmal.
El lipo fu nciollal de e stello s is suba t'lrtica lamhié n Sl'
conoce co mo h ipe rtro fia asimét rica dd ta h iq u e , estt.'llosis
• TABLA 22 ,6 Cau sas de ins uficiencia aó rtic a su baú l"l ica hipertrólk a idiopática llllliocanliopat ía (lbs -
Va lvular tl1.l c ti\'í.\ h ip .... rtn Hica. Los aspl'ctos son Ill UY sim ila rcs . Lo s
Congénita sig:nos pu t.'den ser ",'vid en tes e n 1" ga m m agra fía , pt.'HI so n
Reumática m ás t"\"idt.'nles aü n c n la ecoca rJi og ra fía y la Rl\t1. El ta bi·
Endo carditis infecciosa l]Ut.' in tl'n,'ent r icuia r ...' s s ign ifica ti \'a mc n lc más gn les o qUl'
Traumatismo la pared libre ventric ul ar izqlli ...' rd a e n d 9 5°«, lit.' lo s
Raiz aórtica pa ci",'nle s. Las cadd adcs \"t'ntriculan~ s izquÍl-'nla y dcrt.'c ha
Sífilis
so n norT11 ~llt.' s o pl.'qlld'las en d 95 %· d ..., los casos. l.a 1ll00'i-
Aneurisma disecante
Síndrome de Mari an
lid au a nh:rior d c la \"i.l. h·ula mitral st.' apr""cia mejor ..."o n la
Artritis reumatoide ""l'ol'a rd iog m fía, p(,.' ro tam hi t!n se pllt...d t.' idenlificar nm la
Síndrome de Reiter RJ\1 . l.a hip...'rtl'Ol"ia a silllétrit.'a dd tabi q ue put.'dc obstnli r
Policondritis recidivante parci uhll t.'l1 te (.,1 ll uj o l.I...' s a lida c n sís to le , El \"d o Ó\{lrtko
Artritis de células gigantes pu cd t.' al t.'l...' a r o ",'CITarse parcialn1l'nte dumnte la s ís to le, y
Subvalvular ...'s 11óI b ill w l .... nnln trar una insufici e llcia milra l C O Ill O
Aneurísma del senode Valsalva [Link] sec u nda r io í.l lrih u ib lc a lIn a po s ici ón a no rm a l dc
Estenosis subaórtica la v:llvu la mitral o pOI' la inst.' rció n a nó m a la ud nllbc u lo
Comunicación interventricular alta
pa p ila l:
 Diagnóstico por imagen cardiaca en enfermedades adquiridas 645

La es tenos i s pulmonur se aprecia en el 8% d e las ca r- (,.· ~1SOS) a un a es te nos is valvula r pulmona r, Lo s lu gares de
diopatías co ng ón itn s, y es infrecuente como e nf'crmcdu d estrec hami e n to comprende n la u rtc riu pulmona r prin ci -
adqui rida e n el adulto , Lo s sí ntomas pueden se r sec u n- pal , la bifu rca ci ón y las urte ria s lobula rcs y scgmcn ta riu s
dario s a la c ia nosis o a la ins u fici enci a ca rd íaca. S e oy e.' ( Fig . 22.26 ). Lo s sí ndromes asociud os so n el sí nd ro m e.' de.'
un s o p lo s is t ólico de evc cc ión s o b re el borde es tema! \ \' ill ia m s, la te tra lo gfa d e Fallot , e! s ín d ro me d e Ehlcrs -
izquierdo. La ra d fog t'a fía d e t órax mucs rra a m e nud o la Danl o s y el stndro rnc po srubcola . Este ú lt imo se ~lsoci~1
dilataci ón d e la s arteri a s pulmona res p r in c ipal e lzq uícr- co n re tra so del c re c im ie n to innuutcriuo. so rde ra cnta rn -
da c on un a u me n to de flu jo h a ci a el pulmó n izqui erdo ta s ore traso ment a l y cond uc to a rterioso permeable. El sfn-
( Fig . 22 .25 ). En las radiografías d e tórax, RM y cc oca rd io- d rorn e d e Will la rn s se a socia con hipcrcal ccmia. car-a
g rn fta se pued e a p rec ia r el a u men to del ta m añ o o h ipe r- peque ñ a y de licada. re tra s o m ent al y es tenos is aó rt ica
trofi a del ventrícul o derech o. E l abombam iento s is tó lic o supra valvul a r; El s índrome de Ehlcrs- Danlo-, es u n defec to
de la válvula p u lmona r es secunda rio a su apertu ra in com- d e la formaci ón del colágeno que se a socia con la xitu d
pleta , y se o bs e rva m ejor en la cco cardi ogrn fra . Más rara- a rt icu lar. piel el ástica. aneurismas l.' insu fici en cia mi rral.
rncrue , se.' pueden id ent ific a r calc ificaci ones e n la vá lvu la La insuficiencia nulnunm r e..'s IllUY infrecuente en los
p ulmonar; ud u hov . )o normalmente aparece co rno co nsecue nc ia de
La c .'I/(' , UJ . . is pulnnnnn- va ívu íar cst á ca usad a por u na u na e ndocard it is bacteria na - ubu gud a . l.a insufici enc ia
fusi ón parcial dc..' las co m isu ras e n el 95°/t; de los casos. Los pu lm o na r cu rs a con un flujo rc gurgtuuuc desd e la vá lvula
síntomas e m pi ez a n habitualm ent e dura nt e la infanc ia, y p ulmo n a r hacia el VD.
progresan ha sta la edad adulta . Es frec uen te oí r un clic Em íocu rdítís ba ct eria n a. Lo s pa cie nt es p red ispu est os
pulmonar, ~ . en el elect rocardiograma SI." muestra a mcnu- a su fri r una endocardi t¡s bact e ria na suba guda (E BS) son
00 la lupcru-ofia vc n trtc u lar d erec ha . En la an gi o grafía lo s que tie nen una ca rdl u pat fa n-um rutca . prola pso 01..' la
puede vers e un c ho rro de con traste qu e se ex tie nde ha sta válvula miunl . es tenos is aórti ca . iIlMlfi c.-icn c iu a órtica. vá l-
bien entrado en la a rte ria pulmonar izquierda. En la este- vul a s a órticas bicúspides (5 0% de las EBS aúrtiGl!>.), c..' s te-
nosis pulmonar di splasicu ( 5 cyo de los casos ) lo s velos son nosis minul . ins ufic ie ncia min-al . cardiopatía co ng éni ta
inm óviles. g ru esos 'Y re d u ndan tes. No se o ve el c hc v no (e n es pc ci al . Ja comun icac ión int ervenni cula r vl a tetrnl o -
existe d ila ta c i ón pov tcxtc n útica. g ía de Fall ot l o vá lvulas pro t éxicus (4 0/(, d c lus EB S )~ ' udi c-
La es h ·,ws i s in'[n ndíbulnr o subvaí ..nlar es Frecuen te tos a droga s. Los u su a rio s d e droga s por vía im ra venus n
en la I cl r~tl og í a de Fa llo !, ." a menudo apa rece co n co rn u ni- tie nen un riesgo partlculnrde afección d e la válvula tri cús -
cacio ncs iuu-rvcn u-ícul a rc s. Debid o a la loca lizaci ón de I ~\ pide. Se sos pec ha u na en ferm ed a d de cs tu vá lvu la c ua ndo
es le..' lIosi s, l'! flujo p rd e..' re..'IH..' ial se diri ge h a cia d pll ltn{JIl SI.' ohservan e m bo lias plll llloll are..' s sl'pt k as múlt ipl cs Cil la
d erecho , r a di ogru fí¿l d l' tú ra .. . . An le..'ric)rl11l'nl c , S ' t'eI H o Ca CClI.'i ,'ir i·
La (·...h·,wsis /lIIlmmlll r/Jeriférica o la e.'. st t,'nosi s s ll pra - dalls I.'ra la e t io logía ha ch..' r ia na de..'s (,'rita n lll m a yor I're..' -
val"ul ar a colllpaiia normalment e..' (h a s ta e..' 11 l,l tlO°;', de.' (,' lIenda, pero e..'n I ~\ ~ll' l ua l i d a d S'llp"yl()c()ccll.~ mm'" s se Iw

FIGURA 22.25. Estenosis p u lmu nar. 1\ . Ra d io g ra lfa Jall'ral d I.'.

tú"",, q ll\' OlUl..':o-lra una i m p0l1 ;1II 1\' dihllm: iún p""I\"I\'nr'llic'l dl..'la
¡¡rkda pulmonar i..-q ui l' rd'l (f lec ¡' a 1, n. Te ohll'nida a 1 1':.l n~ :o- d l'
la 0101"1,1 a~c..·l'ndl..·1l11..' (Ao) q lll' Illw':o- Ira una [Link]..' ió n illl p0l'l;lIl ll..'
A
dl' la a l"lt'l"hl puhnun:lI' iJ-q u il' n la (I. PAl.
646 Radiología cardíaca

d edo!" d e la s u tu ra . La s ve ge tacio nes no infecci osas y t.'!

e n g rosamien to focal d e la vá lvu la pue de n verse e n el s tn -
drome cu rcinoide (vá lvu las ca rdíacas derec has ). vegctocio-
Hes de [Link]-Sack s cn c1 lu pus cruc nu uoso s isté mico,
excrecel1cias de Lambl (e ngrosa mie nto focal be n ig no ) ~ .
degene ra ci ón mixo rna tosa .
E ntre o tras fo rm a s d e endoca rdi t is cabe c un rlu d e la
e nfe rm edad d e C hagas , qu e es fre c uen te e n S uda m érica y
Áfri ca. Esta enfermedad es u na sec ue la tard ía de u na mi o -
ca r d it is a g ud a re la c ion ad a co n e l pará s it o Tripa nos n nm
cruz i , qu e p ued e provocar u na m io ca rd io pa t fu o u n a neu -
rism a ven tric ula r, Lo s pa ci entes con si d a ta mb ién pu eden
d esarrolla r e ndoca rdi tis y mi ocardiopiu ¡a. debido po s ib le-
m e nt e a in fecci o nes vírica s. La s ga rn magra flas co n leu co -
ci tos ma rcados c o n in d io o c o n ga lio so n ú til cs e n lo s
paci ent es e n los q ue la ccoc ard iografía no es co ncl uy en te o
FIGURA 22,2 6. Es lc n u s is pulmon ar p e riféri ca , Rudiogruffu d e en lo s q ue se sos pec ha tin a e nd oca rd it is sec u nda r ia o u n
t óra x q ue mu es tra la co n fig u ra ci ó n ve nu'i c ulur derec ha cl ás ica absceso a órt ico ( Fi g. 22,27 ).
q ue ind ica una hipcru-ofiu de l ven tríc u lo derec ho . Se obse rva UIl
fl ujo sn n gu tnco as illll' lrico c on un descen so d e la s lineas va sc ula-
res t.·1l1.'1 pu lm ón izq ui erdo . d ebid o a la cs tcnos¡-, peri férica .
MASAS CARDíACAS
La s ma sa s c a rd ía cas co m p rend e n trom bos. tu mores
be ni g no s p rima ri o s , tu mores m a l i gn o ~ pr -irn ari o s v tu rn o -
converti do e n e l a ge n te buc tcrin no IIl ÚS Frecu ente. Ta m - res mc ra stdslcos . La hi pert ro fia lipo nuuosn . banda s 1111 )(.1..,-
b ién es ha bitu a l e nco n tra r Scrra t io y l 'sendo mona s C0l110 radoru s v m ús cul o s pa p ila res p ue den s im ular la p re senci a
m ic roo rganismos causantes, e n pa rt icu lar e n d et ermina - d e m a sa s ca rd ía ca s , Como la m ayor-la d e la s m a sa s card ía -
das I()(.-a lizuc io ncs gcog rá f'icns. Cundida es el rni c ro o rga- cas no d eforma n lo s pe rfiles e xternos del co razó n, la ra dio-
n ism o m icót ico m á s Frecue n te. seg u id o por Aspergiilns . g ra fía d e tóra x no rm al m e n te no es ú t¡l. exce pto en el ca so
L l. S vegetacio nes va lvu lares, o zo nas c rón ica s de e ng ro - d e ma sas calc ificadas , La ga m m ag ra ffa . la T C vl u un gio-
s a m ie n to, pu ed en d et ec tarse 1"1l el SO a l 90% de los pac lc n- g ra fía ca rd íaca permi te n id ent ifica r las m a sas intrucardta -
tes co n e ndocard iti s bac teria na co no ci d a . La s vcgc tuci o - caso La c coca rdiogru f'ta e s hnb uualmcu tc la t éc ni c a d t.'
IH.' S p rovo can un a vi brac i ón exces iva d e la s válvul a s eval uaci ón in ici al , y la RM pued e ser úril c n caso d e in cc r-
durant e la sís to le, vlas valva s pued en apa rece r ligerarncn - tidurn hrc.
te en g rosadas o borrosas . L¿IS ve getacio ne s pu eden ve rse Lo s t rom b os so n la ca usa má s hu bi t ua l d e u na masa
ha c ie nd o p ro lapso cua ndo se cierra la vá lvula. Est a s \"ege · int rac urd fuca . y s o n m á s [recuente s en Al y VI, d o nde
racio nes puede n provoca r la inco mpe te ncia va lvu la r o la re p rese n ta n un r iesgo de e m bo lia s ist éruicn . Lo s trombo s
d es tru cci ón valv ula r a gud a , La s vege m clo ncs pued en pe r - a u r iculares se a so ci an habi tual me nt e con fibr ila c ió n a m-i-
m an ece r, in cluso despu és de u n u...u am icn to con a n tib iót i- c ulu r; a me n ud o sec u nda rios a una ca rd iopa uc re u m á tica .
c o efect ivo , y e s d ifí ci l dis ti nguir c n t rc la s ve ge ta cio nes La tro mbos is se p rodu ce con Frecuencia si gu iendo la pa re d
in fecciosas agu da s y los ca m b io s c ró n ico s, La in fec ció n d e post eri or d e la Al. Lo s coá gu los q ue se e ncuen tra n den tro
las vá lvulas p rot és lcus p ro vo ca tilla m o vilidad exa gerada d e la orejuela izq u ierd a so n d ifíc iles d e d etect a r en la eco-
d e I ~ vá lvu la, obs trucci ón va lvu lar parcial. a floja m ie nto d e cu rd iog raffu tm ns to rá c lca . pero fá c ilme n te id e n t ifica ble s
la s s u tu ra s y pérdi da pcrivalvulnr o de h iscencia fra nca . La co n la ccocu rd io g ra f ía uun s csofñgi ca ( Fig . 22 ,2R), la Te
Rl\'l y la cc ocu rd io g rn fla transesofag ica so n técnica s muy ( Fig. 22,29) Y la RM , Lo s trombo s e n el ven trículo izquier-
b uenas para det ectar la s pérd idas perivalvulu res o d e a lrc - d o s uel en se r sec un d arios a u n in far to r ecie n te o a un

FIGUR A 22.27. En docurcltt ¡s b actc s-i an a su b-

agu da . Gamrnugrufta ( ' 0 11 leucoci to s ma rc ados
co n ind io q u e m ue s tra la m ig ra ci ón de los mis-
m os hacia la zona de cndoc nrdt t¡s uónlcu grave.
Obs érve se el im po rt an te uumcnt o dela nc tlvid ad
Uleclw s ) had a la izq u ierda v po r dcnús dcl cs tcr-
nó n (j h'c!w eu n'Cllla ) en es tas proyecciones ant e-
A B r io r (Al y ob lic ua nn tcrtor izq uierd a (ll) d e l
tó ra x, L; h ígad o ; s: ha zo ,
 Diagnóstico por imagen cardiaca en enfermedadesadquiridas 647

FIGURA 22.30. Trombo en el ventrfculo Izq ui erd o . Te co n co n-

FIGURA 22.28. Trombo en la aurícula Izq u ie rd a . Ecoca rdiogra- tr a st..• endovcnoso a u -avés d el VI. que muestra la cal cifi ca ci ón de
Fía transccof ñgica que 111111.·,,11',1 u n trombo cc og én lco (/mlllll~ de u n a neurisma ve n tricu lar izquierdo apical (jlt,c/w ). O h"I.'"I'\ C'''I.· d
/h'/w ) en la Al. 1...1 válvula mi tra l (jlt'dm) y el VI " l.' WI1 bi en . t ro mbo d e b¡ljO coefi ci ente de atcuuución que 110 "\.' 1"1.,; , 1.' ;1 1.'11
el in t..-ríor lid a neu risma.

an euris ma ve n tric u la r ( Fig. 22 .30) . U.\ d is tinci ón "" 11 1'1,: un un a señal b ri lla n te cnractcrts tica e n la s im ágc uc» po rv-n-
tu mor y u n coúg u lo e's Ill ÚS fá c il co n la RM co n t écn ica s d e da das e n TI y se m a nt ie ne n re lat iva me nte brilla nt e- e n la s
LOCO de g ra d ie n te Lo s coág u los tiene n norma lm e nt e un a im ágenes pot en c ia d a s en '1'2 . La s secuen c ia s CO Il satura-
se ña l baja . m ientra s que los tum o re s ríe nv-n U IW se ñal ció n g ra sa a yud a n a es tab lecer el d ia g nó st ico cxp -cí fico
int e r m ed ia , Lo s co ég ul.», no se rea lza n. micrum s q ue la s d el lip oma , q ue ..'~ e l sv·gun do ru mo r benign o m á s Ir -cuc n-
nc opla vias apa re ce n uorm ul rnc ut c l ..o mo m a sas q ue se te . La T e MD ta m bié n pu ede id..-ntificar a los lipo m a s y 1.1
rea lzan en la Te o la RI\1. La cinc- Rx! (.. o n eco de grad icu- hi pert rofi a lipoma tosa .
re es ú til para det e rmin a r la morfo logía de u na les i ón. Los 'liu llores ben ign os. El mi xoma a uricular s u pone el s(y*,
lipo ma!'> irum cardiacos y la h ipv-rt rofln lipo m at o sa t ienen d e los tum o res cardíaco:"> prima r ios, y es el tum or' p ri ma rio
be n igno más frccu ..n uc. S...· p re se nt a e s pecia lmente e-n
pacie ntes d e e ntre 30 y 60 mi os , y a men udo "'1 a com pa ña-
do cu n fie bre. a nemia, pé rd ida de peso. sín to mas de e mbo-
lia ( 270/0) o sín cope. La m ayo ría de los m i xc m as (75 ¡ I S(y;Io)
se enc ue ntra n e n la Al , y pueden s im u lar u na vnlvnlopat fa
reum ática e n la clínica (Fig. 22.3 1). Puede vers e ca rdiomc -
ga l¡n. a u me nto del tamaño de la uu rfc u la izquierda . hi pe r-
ten sión venosa pu lmo narv nód ulos pulmonares os ifica dos,
El a lim e n to de l ta m a ño de la orej ue la izq u ie rda es in fre-
c ue n te . La cco curd io gra fta . la T e y la RM muestra n el
defec to de lle nado a uric u hu; que puede ha ce r p ro la pso
ha ci a el VI du rante la di ást o le ( Fig. 22. 32). Lo s mixo mas
a uricu lares pue de n se r p...x lu nc u lados y no rm alme n te son
lobulados. En la ecograffu e n modo M se o bserva c ómo d¡s-
rn inuye normal men te la pend iente E- F, vié ndose mu ch os
eco s po r d etrá s de la válvul a mura l.
Ot ro s tumores be ni gnos son d lipoma , el rabdo mi o m a
(Fig . 22.33) (q ue apa rece e n el 50 al 85 % de los pacientes
co n esclerosi s tu be rosa ). los Fi bro mas ( 12% d e los c uales
p ue d e n est ar c a lci fica dos) ." m ás mrarn...- ntc 1.., 1 teratoma.
Los q u ist es hidut fdico s m ue stran ha b itualme·ntv• u na pro -
FIGURA 22.29. Te de u n trombo en la a urícula Izq u ie rda . Te t rusi ón sigu ie ndo el borde izq ui erdo del co razón con una
rn uhíd ercc to r con cont ra ste cndovcnuso que rnucvuu clnrnmcntc c a lc ifica ción cu rvi ltnc a a sociada , y tie nen ries go d e ro m -
un t rombo el..• gra n tum año (j1ech a ) e n la o rejuela izq uie rda . perse en el perica rdi o o e n e l m ioca rd io.
648 Radiologia cardiaca

FIG URA 22.33, Ra bdomloma vcnu-i cu lar Izquierdo . Provccvi ón

coro na l de u na R.\ l con eco de cs ptn nbn-nida a l nJ \és dclu aorta
( Ao ) v d VI, q ue mucs un un g n.1I1 111'lli po cerca del u-acto d l.' sa lid a
FIGURA 22.3 7. Mi\un\<l lu a uríc ul a Izq uie rda . Te qu e 1l1l 1l.'S -
1.'11 del VI (Jlt!clw l. Este pacient e tenía l' sl,.' kl'Osis Illlll'l'O sa, ." Sl' vsta-
tru uua 1lI;¡~:t dcucauu-r uc culc ificuda (/leclla ) en e l inrcrtordc la blcct ó el di agno stico dl' prc ... un ción de rabdomioma vcnu-icular,
Al. q ue iudlc.. la cxisu-nct u de U l1 mix uma e n di c ha a urí cu la. Obsérve se la bue na dclimitación dc !a Al> y el vn ,

'l u m orcs nmlígnos , Lo s tum ores ca rd ia cos mct avtrixi - co m a es cl turnor ca rd iaco ma lign o p rim ario m ús [rccucn-
ct urc- l O \' 20 H ' Ú ' S m as frec uen tes q ue hls tumores
l'lIS S I 111 te . seg u id o po r el ra bdos a1'co ma .l..'l liposa ITo llla ." un-os
card laco-, p rimario!'> . Le», t umo res de rnnm a v pulm ón . el sa rco ma s.
mcl nuum u v cl linfom u so n la s neop la sias q ue met nvtn ti-
tan con ni avorl rccucuc¡a e n el corazó n. La R,\ l l.'s cxcc-
ENFERMEDAD PERICÁRDICA (PERICARDITIS)
le nt e pa ra dcn-c uu- la l' \lL' lIsil 'Jn di rc c tn , la s mct ás tn si x
in tracurdiac a s v la alcctaci ón 1.1 1.,1 peri card io . El nngiosur- El d errame pcricardi co es la anomalía m á s [recuen te de l
pericardio. La ba nda norm a l del peri ca rdio mid e dv 2 a J 1lI111
1.'11 las radiografía s de tórax vc n la Te . ~- 1l 1l" 11 0S de 4 111 111 1.' 11

la Rt\,' . La !'> rudiograftas s imples m uestran el cu g ros a rnicn-

10 d e la band a pericárdica o un sig no de la doble densidad
hasta e n e l 63 % d e lo s pacien tes que tienen d l·I1':'IIIlI.' S IX' d .
cá rd icos. E n 1<, [luorosco pia SI,.' observa u n dc..'SCI..'IlSO de las
pulsac iones ca rd tuc ns . E l pe rica rdio IH)1'l11 al co n tic nc
aproxi mnd umcntc 20 m i dc llqu ido. m tcn uu s q u e se 11I."CI.'-
sita n e n to rno a 200 111 1 para ser d e tect a b les 1,.'11 la ra dio-
gra fía s imple. La ccoc nrdi ograf'la d e tect a crnuidndcs m uv
peq ue ñas « 50 m l) d c ltqu idu pc ric árdt co . no rm ulm c u tc
como u na colecci ón uucco ica po s terio r (F ig. 22.34) , Lo s
derrames peq u eñ o s « 10 0 mI) ap arecen como I'l'giolll.'s
anccoicas ant e ri ores y po s terio re s . los derram es modera -
dos (e n tre 100 y 500 ml ) mues tran u na zona ancco ica q ue
rodea to d o e l vc n u-iculo . ~. los de n-a mes m u y ¡;ra lld l.'s
{» 50 0 mi) se ex tienden po r de trás d el campo de visi ón ~.
pueden asoc iarse co n UIl «co ra zó n suel to » dentro del peri -
card¡o. La Te es útil pam d e tect a r los d l' ITi.1mCS pcric á rd i-
cos loc ul ad o s . mien tras que la RM puede id cn ti fic ur 1,,. 1
FIGURA 22.32. T e multidctect or d e un mí xom u e n lo, a uríc u la líq u ido. Un líq ui d o seroso ximplc apare ce o xcuro en las
d e recha l.n Te muludctcctor co n con trastc c ndove nos o muestra imágenes potenc iadas e n TI (pru bu blc mcu tc- . d e b id o a l
U lI ~ l' a l1 ll1 i\ lI ll1 a l'1I1;, .1lIrll' 1l1a derecha (Ilt'clla ) que Sl' prol ap ..aba movim ie nto dcl ltq uid o l ~. b rilhuuc e n la s irn ágc ncs co n
.t 1I ':\\ 'l.;'" de b \¡i l\ lila uícú ... pide. en ) d e gra d ie n te, Lo s derrames co mp licados he tuortúg t-
 Oiagnóstico por imagen cardíaca en enfermedades adquiridas 649

• TABLA 22.7 Ca us as d e d er ram e p eri c árdicc

ldiopénco
Infeccioso
Virico (Coxsackle. echovirus. adenovirus!
BacterianoIStaphyifococcus, Streptococcus, Haemofilus ¡nfluenzae)
Micótico (Gandida, Aspergillus, Nocardia)
Micobacteriano
Autoinmunitario
l upus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Sindromes de Dressler y pospericardiotomia
Inducido por radiación
Neoplásico
l infoma, metástasis de pulmón y mama
Inducido por fármacos
Procainamid a, hidralazina. fenitoina
Metabólico
Uremia
Mixedema
Colesterol
FIGURA 22,3 4, Derrame pe r ic árd ico . Ecocurd iograma lun gtt u - Varios
dina l ulu cu ido a l r: l\ l- ~ del tabi qu e in n-rvc n u-icula r (I \'S), b r ;l íz Insuficiencia cardíaca congestiva
nórt icu (Ao ) ~ e l ve n tric ulo izqui erdo (\' 1) l l Ul' II lI l l' :- I I'a 1111 cierra - Disección aórtica
me pcricá rdic o ( PE E IT l, También Sl' Oh~l· rva UlI dcrnuuc un te- Sarcoidosis
r-ior m;h Pl·c'llll·f1f) (/Iccl lll l. Pancreautis
Traumatismos

l ' OS apa recen br illan te!'; 1..'11 las im áge nev po ten ci ad a s c u TI
,v o scuros en las im Ü!!I..·lles con ec o d e gra d ie n te (p ro ba b le- plcuml cs v asc it is .;.' puede haber a so c ia d a u ua cu tcropa -
1I11.."II tl.." , deb id o a un a rtefac to d e suscep tib ilid ad) . El d ia g- lía pe rd edora d e p ro u -Iun s. Lo s s ig ilOS cl íui ros co ns is ten
n ós tico ditcreucia l (k lo s ( k IT;;lIl1 l ' S pcricárdico-, se m ue s- e n ed e m a d e to b il lo s. di s tcn si óu d e la s \'l' na s del c u e llo,
tra en la Ta bla 22.7. p u ls o pa radój ico. g o lpL' d ia :"l tc'lli co pc rl cú rd ico y a s ci ti s.
E l / a /u m m u it' Il l o card ía co Sl' re fiere a la co m pres i ón En la s I'a diogra fía s d e te'wa\ SL' d c muc s uu un a s iluctu car-
de la s ca vid ad es card ta cus po r un derra me pcricárd fco a d iuc a le ve m e n te a u m cru nd u de n una ño co n a u rí c ul a s
te n s ió n q ue co m p ro m e te e l Hcn ndo di a s tóli co . El p u lso pequeñ a s . ve n as c a va Sll pl.'ri o r 1..' infct-iorv vv uu :.k igos
pa ra d óji co describe la ex age ra ci ón de la caíd a ha bi tu a l d e
la p rcvi ón s tsr ól lcn mayor d e 10 mm l lg dura n te la ins pira-
c tón . ql1 l ' se produce c o m o co nsec ue nc ia de l desp la za -
m ient o dcl ta biquc v dcl m o vlmicu to paradójico d el rubí-
q ue d urant e ell le na do vvnu-iculard crcc ho. La explo raci ón
cl ínic a m m-s u-a una d ist en s ión ve no sa yu gu lar im po rt a n -
le , ru id o s cu rd fa co s a dis ta n ci a y ro ce pericárdi co. La
rn di ogra f'íu de tóra x mues tra u n rá pi d o a u me n to del ta tu a-
flO d e la vil nc ta ca r d ía c a . co n una va scularizac ión d e
a s pec to rel ativamen te norm a l. La ccucn rd iog ra ffa m u es tra
el d es pla za mi e n to del ta bi qu e . el m ovi rn icru o paradójico
delt a bi q ue. e l col a ps o di a st ólico d e l VD ." e l colapso c fcli-
CO de las a u ríc u las.
La en'[erntedtul p erícárdícn constri ct i va es el res u lta -
d o d cl c ug ro s amt c n ro fib ro so o calci fica d o del peri c a r-
d io . q u e com p ro m e te d e fo r m a cró nica e ll le na do venu-i -
cular mvdíun rc la rcs ulcc i ón del m ovimi e nto ca rd iac o .
La ed a d d e ini c io s u ele si tua rse e n lo s 30 a 50 a ñ os . ~' la
inc id e nc ia e n lo s h o mb res es mayor que en la s m uje res
e n u na re laci ón 3: l . La ca usa m ás frecue nt e cs la po s pc-
rlcard iot orn ta . O tr a s ca usas so n vui cu s ( Coxsac kiv B).
tubercul o si s , ius ufi c ic nc¡a rena l crónica . a rtri tis re u nta - FIGURA 22,35, Pcricard it¡s co ns trtct tva . Te sln con uus tccndo-
to ld e . afec tac ión ncoplasica v pericard ir is po r ra d iaci ó n . ven o so qu c demuestra tin a calcificaci ón pcricárdica (J/t·clw ) y u na
La calc ificac ión SI..' o bserva e n las rad iog ra fías has ta en el vena ca va in feri o r d ila tad a (.o; ilUl'l 1l lit' II('clta l. Oh Sl~I'W Sc" la distor-
50 '* , de lo s pa ci c nt cx . Es fre c ue nt e e n contra r d errames sión de los ventr í culos.
650 Radiología cardíaca

FIGURA 22.36. Q uis1l' peric árd ico . 1\, Radiogra fía de t órax q ue muestra un a masa de pa rtes bla n -
da~en el á ngulo ca rd io fré nic o derecho (f lí'clta) . B. Te cun cont rn su - cu do vcno so qu e mues tra la
estruct ura de un coeficiente de a ten ua ción s im ila r ~ 1I agua en el in terior dcu uu masa que no Sl ' I'(, <lI-
za . en el ángulo cardiofrénico. co m pa tible co n un q uiste pcricñrd ico.

di latadas .\' u n borde d el co razó n d erecho pla no o re c to. La Te es part lculu rmc n tc bue na pa ra m os tra r t.'! eug ro -
En la ec oca rdiog ra f¡a se m uest ra e l e ng ro sa m ie n to d el sumie n to pcric úrdi co I> 3 mm j v un a ca lc ifi ca ci ó n pcri-
pe r ic ardi o, e l movimi cn to a no r ma l dL'1 ta b iq ue y el cárdicu e n lo s cas os d ifíc iles ( Flg. 22 .35) . Ta m bié n pu ed en
au m ento d e la fra cci ón d e evecci ón vc n u-ic u lnr izquierda a pa rcce r re flujo d e co n traste e n el se no con uu n-io v e n la
co n un vo lumen tc lcdl a s t ól ic o peque ño . Pu ed en ve rse ve na ca va infe rio r, UIl tab iq ue int crvcnn-icul ar a bo mba do.
peq ue ño s d e rram es en la - pc ricn rdi u s co ns t r ic t iva co n e ! n p lnn ami c n to d e l VD , a u mento d cl tu n tu ño d e la ,\ D,
d e rra m e ». e n la q UL' Sl' en c uent ra tant o e ngrosam ie n to a sciti s y de rram es pc rl c úrdi co s. En la R¡\l Sí.' mu es tra
co mo der-ram e. e ng rosa m ien to pc ricá rdi co [ > 4 m m ). dil a nuió n d e la AD,

FIGURA 22,37. Ausencia p a rci al d el p e ri cardio . A. Radi ogrul'ía de ¡Ú"'I\ que m uestra una pro mi-
nc ncin e n la arteria pulmonar pr-incipal <fledu¡) y II lI a protru sió n inux nu l s igu ie nd o el borde ( ' ,]1'-
d iac o izquie rd o (si íne ra c1t'/lt'c/w) , H. La proyección corona l de la R,\ l con eco de esp ín permite ( '01} -
firm ar el aumento dcl unua ño de la urt erlu P U1 1110 1l<l l ' principal (fl('( '/IlI ), ,\' m ues tra la hernia clón de
la ore juela izq uierda (s íl uvtn dI' f lecha ). ,\ 0 : aorta asce ndente.
 Oiagnóstico por imagen cardíaca en enfermedades adquiridas 65'

de la vena cava in feri o r y de: la s ven as he pá ticas , d esp la za - Budolt MJ. Ach enbac h S. Duc rt nck e A. Clinícal ut ilitv 01compu to! to-
mi en to s ig m o id eo d el tabique y es trecham iento del VD. En mog m phy an d ma gnc tic n -sonnnce I l"\.·h n iqtl l~ 1111' noni nva..i\l· n U11·
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se m uest ra una se ña l ca rac tc rt st tca baja e n la s im ágenes na rv un crics. 2{)().4: hO\\ \\l' du u-cdatn acq ulshion . 1ltl'lp n K.·l·"s-
in g, dis pla v u nd imcrpretation . AJR ,\ 1Il J ROl· n l gl' no l .? ~ ; 1SJ : 1..10 2-
po tenciadas e n TI , y una señal bri llante e n T2, El d iagn ósu- 1~I Z .
' 0 difere ncial d e las m asas q ue a parecen en el á ngu lo cu r-
1,.
Le-cb ka S. ,\ Ib d hi H. Pla..:oo r\. l'l ~II. Accuracv u f '-ISCT CC1lllnan a n
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 •

t RM cardíaca
Cltristopher M . Kramer

Cardiopatí a isquémica Cardiopatía congénita

Miocardiopatías Masas cardíacas y paraca rdíacas

Enfermedad peri cárdic a Venas pulmonares

Cardiopatía valvular Limitaciones y seguridad

Deb id o a lo s ava nces tanto tecn oló gicos como en las técni- ri can Hea rt Asso cia tion plan tea ac tua lm e n te el uso d e un
ca s de a dq uisición . la RM ca rdi ovascul a r (RMC) ha evo lu- m odelo de 17 secto res, dividi do segú n la d is tribuci ón coro -
ci o nado co n rapi d e z, e n espec ia l e n la ú lt ima década . Al n a ri a no rm a l. Pa ra eva lua r la fu n ción de! V I co n Rl\'1 C. las
a um enta r la preva le ncia de la arter'iopatfa co ro na ria (AC) im á ge n es se o b t ie nen e n la s proye cc iones d e! eje corto
y la insu fic ien c ia ca rd íac a, se aprecia rea lmen te u n ent u - c u b rie nd o e! VI d esd e la pun ta ha st a la ha se , )' ta m b ién e n
s iasmo crec ien te por la eva luaci ón ca rd íaca basada e n la la s proye cc ion es d e 2, 3 Y 4 ca vid a d e s ( Fig. 23. 1) para
RMC. Co n u na so la e xp lora ció n se pued e eva lua r la cs u uc- ga ra n tiza r qu e se visua lizan lodos lo s seg me n to s.
t ura d el VI, s u fu nci ó n e n r ep o so y e n co n d ic io nes d e La sec uen cia ci ne-RM co n p recesi ó n lib re e n es tado d e
es fuerzo , s u perfusi ón y via b ilidad co n un gr ad o el evado eq u ilibri o (SSFP) es , en es to s m o m en to s, la téc n ica ó p tim a
d e prec is ió n. a la vez q ue se ev ita n lo s po sib les efectos pe r- para eva lua r vis ua lm e nt e la fu nc ió n de l VI. La SSFP, e n
jud iciales d e la rad iac ió n io n iza n tc y d e lo s m ed io s d e con- co n t ras te con la s té c ni ca s de c ine c o n eco d e g rad ie n te
tra st e nefrcu óxicos. S e neces ita n nuevo s ava n ce s pa ra qu e m á s a nti guas, no se basa en la e n trad a d e es pines no sa tu -
la art eri o g rafía c o r o n a r ia co n Rl\l C se int rod uz ca en lo s ra dos para crear el co n t ras te e ntre la cav ida d, el VI Y el
proces o s clí nic o s ru ti na ri o s . El es tudio radio ló gi co de la en d oc a rd io. Co mo la s im á genes SSFP so n ind e pen d ie n tes
placa art criocsclcróticn cs una in vesti ga ci ón crec ien te q ue , d el flujo, se po ten cia s ig n ifica uva mc n tc la d et ecc ión d el
co n el tiempo, tend rá u tilid ad en la clínica. S e revisa n ta m - bo rd e endoc árdlco. Ad emás , es ta técn ica proporciona u na
bi én ot ra s ind ica cio ne s h a b itu al es d e la RM C , co rno el reso lu ció n es pac ial y te m po ra l ex cele n te. y u n a a lta re la -
es tu d io d e im a ge n en la s mi oca nli opatía s, la e n fer med a d ci ón se ña l-ruido. .Y r eq u ie re ti cmpo s d e a p ne a rel ativa -
pc r'ic árclica . la ca rd io pat ía va lvu la r; la ca rd io pa tía co ngé- me nte cort os .
n ita, las masa s ca rd íac as y las venas p ulmo na re s. Deb id o a su elevada reso lución es pac ia l, rep rod uci bilid ad
y la ob ten ción ele imágenes en 3 D q ue no requ ieren q ue el
operar io es ta blezca ni ngu na su po sición geo métri ca, la RMC
CARDIOPATíA ISQUÉMICA
ha evo luc io nado hasta convert irs e en el es tá ndar d e referen-
Estru ctu ra global y [u n ci ón ell rep os o , La s a lte ra cio nes c ia para med ir la m asa , los volú menes d e las ca vid ades y la
d e la es truc tu ra y fu n ci ón ventri cu lares. ta n to si se id en ti- fra cción d e eyección. Debid o a l exce pcio nal co n tras te qm..· se
fica n por la in s pecci 6 n vis ua l co m o por la m ed ici ó n d e la ge nera en tre el mi ocard io y la sa ng re (Fig. 23.1), la RI\'1C per-
fra cci ón d e eyección, la m asa o lo s vo lú me nes, so n fuer o - mit e a l o pe ra r io d el im ita r co n prec isi ón lo s bo rd es ta nt o
res predicti vos pote nt es d e l pro n óst ico . y t ie nen im po r ta n - cndocárdi co s co m o cpicérdicos. La SS FP es la t écnica ópti-
tes im p lica c ion es te ra péut ic a s e n lo s pa c ien te s q u e pre - m a pa ra eva luar las dim ens io nes d el vcn trf cu lo. El uso de U Il
sen tan ins u fic ienci a ca rd íaca co n gest iva . La eva luac ió n co n tr as te in d epe n di e n te d e lllujo fa cil ita la d elimitaci ó n
vi sual m in uciosa d e la func i ón del VI e n ma no s d e u n exacta d e los perf iles qu e rodean los m úscul os pa pilares y las
m édi co co n expe r ienc ia es adecuada e n la mayoría d e los u-a becu la ci o n es ve ntricu la res , dond e se prod uce norma l-
caso s, con la sa lved a d d e qu e hay q ue tener m u cho cu id a- ment e e l es ta nca m ie n to d e sa ng re , e n particula r e n lo s
do para a n a lizar ca d a s eg m e n to. Aunqu e se h a d is eñado pacie n tes q ue tienen esta dos d e bajo flujo. como en el caso
un a se rie d e es tra tegias pa ra d ividi r el miocardio , la Ame- de insufici encia ca rd íaca co nges tiva,

652
 RM cardíaca 653

tlfica r la fu nc ió n card íaca glo b a l. Desp u és d e se lecc io na r

un plano de imagen p erp end ic ular a l flu jo , se adq u ieren las
velo cid ad es en la d isecció n a través del p la n o en muc ho s
p u n tos del cicl o card íaco. Al su mar las velo cidades en u na
po rci ón seleccionada d e la aor ta p ro xim a l se pu ed en deter-
m inar el vo lum en s is tó lico y el gasto cardíaco.
Fu nci ón míoc árdica regio nal, La s técni ca s convencio-
n al es q u e pe rm it e n e val u a r la m o vil id ad ve n tric u la r se
b asan p ri n cipalmen te e n la va loración de l movim iento d el
en d oc a rd io. Estos m étod o s n o so n sensib les a la deform a-
c ió n qu e se prod u ce e n el in terio r d el m io card io , n i t¡101-
p o co a la tra s la ci ó n y to rsi ón q u e se p rod u ce du ran te la
con tracci ó n y la relajación, Los p r im ero s in te n to s que se
hi ci ero n p a ra id e n ti fica r es ta geo m e trí a d inámi ca en 3 D
p er m iti e ro n d et ect a r la com p lej idad del movi mie nto car-
d íaco , p e r o r equería n la int ro d u cción de marcado re s
rad io opa co s d en tro del m ioca rdi o . EllIlllrcaj(' míocdrd ico
(Fig. 23 .2 ) int rod uce ma rcadores vir tua les d en tr o del OH";.l-
zó n , gracias a la m a ni p ul ació n del campo mugn étfco pa ra
fa cil it a r la vis ual izac i ón y c u an t ifica c ión d e la funci ón
reg ional . in cl uidos lo s m ovim ie n tos de ro tación y u-asla-
ción que a n tes era n di fíciles d e a na liza r. La RM C es actual -
m e n te la lÍll i ca téc n ica n o in vnsi va q u e di spo ne de es ta
ca pac idad . Para ge n era r la scc u c n c¡u m a rcad a , se ap lic a
u na rejill a fo r m a d a po r l ínca s o rto gona les q u e se anu lan
FIGURA 23. 1. Funci ó n d e l VI. Imágenes de preces ión libres en en tre s í sobre e l corazón en tcl cd ias tolc. a ltera ndo la mag-
es tado de equi librio en dos plano s está ndar, obtenidas en fases ne tizació n lo ca l u tilizando p u lso s co rtos de radiofrecucn-
diferentes del ciclo ca rd íaco de un paciente con un infarto de mio- ci u, Co m o la s fila s sat u ra das d e pro to nes for man est a
card io ( 1l\ l ) anti guo. Las imágenes superiores muestran la imagen
del eje largo de cuat ro cavidades. en tele di ás tolc a la izqui erda y en
estruct ura en rejill a , el m arcaje se «em bebe» en el tej id o , y
tclc sfs tole a la den...c ha . Ob s érv ense la pared anterio r d istal y 1<\
s u m ovim ien to pu ed e vigi larse con fia b ilid a d a lo largo d e
pun ta m ás fln as (j 1t'c/w), co n disminució n del engrosam iento de to d o e l c ic lo ca rd íaco, La d e fo rm a c ió n Inu-anun-a l se
la pared durante la s fstole . fo que indica un 1M antiguo en esa regió n. pu ed e vis ual iza r; y c ua n tifica r la te n s ión cn d is tint o s pun-
to s d entro d el m ioca rd io .
E l anális is d e la te nsi ó n es m á s ex ac to q ue m ed ir el g ro-
Pa ra calc u lar la fra cc ión de evccci ón. la m asa y e l vo lu- so r d e la pa r ed en u n p la n o p a ra de tec tar la d is fu n ci ó n
men d el VI. se ad q u iere n co rtes s uces ivos e n el eje corto , ru íoc árd ica reg iona l, ya q ue es ta téc n ica tiene en cuen ta el
d esd e la pu n ta hasta la ba se d el VI a lo la rgo d el ciclo ca r- m o vim ie nt o d e u n s eg m e n to sel ecci o n a d o e n to d a s la s
d ia co . y se per fi la n m in u ci o sam en te lo s b ordes cp ic á rd t- d irecc io nes, s imu ltáneame n te . La cua n tificac ió n de la ten -
cos y c n doc érd icos e n la tc lcs fs to !c y la tcl ed iá s to le . La si ón co n la RM C marcada p ued e reali za rse co n un gra do
m ayo ría de lo s sis te mas d e R~l C tie ne u n programa cs pc- a lto d e prec is ió n , pe rmit iendo la separac ión d e la s ca pas
cial izado co n d etecc ió n a ut omá t ica del bo rd e para ayuda r d el su be n docurd io . la zo n a m edi a d el mioca rd io y el s u b-
al o pe rario, pero la tecn ol ogía sigue sie ndo li m itad a en los c picanlio . Aun q ue con esta técni ca se pu ed e o b ten er una
pa c ie n tes q u e tiene n co nfig uracio nes no geo m étrica s y e n evaluación p rec isa d e la fun c ió n d el VI en 3 D, el auñlis is de
lo s q ue tie nen múscu los pa pil a res p rom in ent es o u-abccu- los d a tos s ig u e s iendo co m p licad o y lleva t ie m po . Actual -
laci o n es po ten tes . La d et e rmin a c i ón d e la s u perfic ie d e me nte , se es tá n in ves tiga nd o n ue vos m ét od o s para aclqui -
cada co rte, la d is tan c ia en tre co rt es, el g ros o r d el corte y ri¡- im ágen es y re a liza r el a ná lis is posproccsado . co mo las
los volúmenes tc lcs is t ólicos y teled ia st ólicos pu ed en reali - téc ni ca s HARP (e n fa se armó n ica ) y DENS E (cod ifica ción
zarse u t iliza n do la reg la d e S im ps on . Una ve z o b te n id os d e l d es p la zam ient o co n ecos es t im u lados), pe r m itie n d o
es tos va lo res, es fácil medi r el vo lu men sis tólico (vo lum e n a mbas u n aná lis is m á s rá pi d o . Au nqu e no es una técn ica
telcd ia stól ico m en o s vo lu men tel csi s t ólico ) y la fra cció n de lista para la a pli ca ci ó n c lín ica ru tina r ia , el es tud io radio-
eyecc lón (vo lumen s is tó lic o/ vo lu m e n tc led ta s róli co X ló g ic o d e la te n s ió n co n R MC p uede cu nvc u trs c en e!
100(Yo). La m a sa miocúrd ica p ue de cal cula rse a con tin u a- es tá n da r d e refe renc ia di agn ó s tleo para el fut uro , qu e pcr-
ció n d ivid iend o la d ens id a d d el m ioc a rd io ( 1,05 g/c m 3 ) po r m il irá pot e nc iar n uest ra ca pacidad para identificar a ltera-
el vo lu m e n m ed id o d el VI. La s mi sma s técn ica s pu ed e n ciones su tiles d e la función durant e la prueba d e esfuerzo .
a plicarse a l VD , pe ro d eb id o a la es truc tura 3 D com p leja ,yo pe rm itirá u na de tección m ás p reco z d e las e nfe rmedades.
d e es ta ca vidad y a la ex is te ncia de ua bc cu lac io ncs de nsa s, Las técn ica s d e ma rcado d e l ml ocard ¡o ya perm iten a
la u tilid a d de los p ro gra m as in fo r m át ico s a uto m a tiza d os lo s inves t iga d o res e n te nder mejor la funció n cardíaca
q ue exis te n ac tua lmen te P¡U";.l detectar e l borde es lim itad a , tan to en co nd icio nes no rma les como pa to lógi cas . El mar-
El est ud io d e la veloc idad d e flujo por RM , u na técni ca caje h a perm it id o id e n ti fica r la d is fu nc ión regio nal del
q ue perm ite cuan tifica r la velocidad y la d ir ección d el flujo mi oca rd io en el infarto de m iocard io (l 1\'1) agudo y cró n i-
a pa rt ir d e cada p ixel , ta mbié n pu ed e u tili zarse para cuan- co , en la m ioc nrdiopat ía h ipe rtrófi ca , la cardio pa ua valvu -
654 Radiología cardíaca

FIGURA 23,2, Ma rc aj c mioc árdi co. Se prcscn-

ta esta téc nica e n u n pacie nt e q ue tu vo un Infur-
lo d e m ioca r d io a n te rio r tres d ía s an tes . E n la
Ima gen de la izqu ie rda , Si.' repre se nta la imagen
m ed io ve n tr -i culu r m arcada e n el eje co rto en
rclcdi ástolc . m ie n tras qu e i.' 1I la im agen de la
derech a se re presen ta la imag en tclcstsróli ca e n
esa m isma loc al iz...wión . Co mo las ma rca s (t iras
oscl/ras ) perm anecen embe b idas dentro del tej í-
do d u rant e lodo el ci clo card íaco . S i.' puede
seg u ir la defo rm ació n y cua nt ific a r la ten s i ón .
Ob sé rven se la defo rm aci ón no rma l d e la pared
pos tcrolutera l (3: 00 y 6:00 d e 13 im age n ) (/1t'·
ellaS) Y la d is m inució n dela d eformación en 1;.1
pared an te ri or;

la r y la h ipert en si ón pulmona r; Adem ás, el marcaje ha faci - La RM CD es mej o r qu e la EE D, ~'a q ue 110 requiere crear
lit ado el a nális is d e tal la do ele la res p uesta fu nci o nal loca l u na ven ta na d e imagen. co n lo que sc co ns iguen im áge nes
del m iocard io a n te u na se rie d e trat a m ient o s d e la Ins uf l- reprod u cibles d e a lta ca lidad co n indep e ndencia del ope-
cienc ia cnrd facu conges tiva . in cl u ido s ta n to los fá rm a co s rario o d c las ca ra cte rís tica s del pa cie nt e (Fig. 23 .3) . Ade -
co mo los tra ta m ie n tos q u irúrgicos d e reducc ió n. m ás , la pos ició n d el co r te pu ed e reprod ucirs e m ejo r d u ra n-
El pa pel del m arcaje e n la ca rd io pa tía isq u ém ica se es- te el est u d io , lo q u e gara n tiza qu e se co m pa ra n la s m ism as
tá e m peza n do a es ta b lecer, E n u n es tu d io rec ie n te d e reg io nes ta nt o e n re poso co mo d u ra n te el es fuerzo.
2 11 pa c ient es co nsec u t ivos co n d o lor to rá ci co , se h a En un est u d io m ás a n tiguo en \.'1 que se u tilizó la téc n i-
dem ost ra d o que la RMC co n d obu ta m ina ( RMCD) y ma r- ca de cine con eco de grad ie n te y a pnea . se co m pa r:lro n la
caje fue mejor q ue las secuen cias no m arcadas para dctcc- RMCD co n d os is a ltas y la EED en u n gru po de 208 pac ten -
ta l' las lesio nes coronarias sign ifica tivas co n un a se ns ib ili- tes co nsec u tivos , La exac tit ud d e la RM CO para det ect a r la
d ad del 96% _ En tre los pacie n tes qu e tien en u na RMC co n is quem ia fu e m ejo r q u e la e nco n t ra da co n la E E D co n
d o h utam ina no r m al y s in a lteracio ne s en la m ovilidad d e se gu ndo a r m ó n ico s in OV l (86 fre n te a l 73%) , p ri ncipal-
la pared en re poso, la su pe rv ive nci a lib re d e eve n to s des- me nt e por u na m ejo r ca lid ad d e la imagen , En ot ro es tu d io
p ués d e 17 me ses fue del 98%. Ta m b ién se ha d emost rado se incl uyó a 153 p ac ie n tes co n ve n ta na s insufic ie n tes en
que el marcaje en la RM C co n dobutarm na es equ iva le n te la EED d e segu nd o a rmón ico (sin OVI) y se pudo obte ner la
a la ec oc a rd iog ra ffa d e es fue rz o co n dobutam ina en la p re· RM CD co n un a se n s ib ilid a d y es pecifici d ad superior a l
d icci ó n d e la mej o rfa funcional d espués del 1M co n re per- 80%. La RMC pud o d iagn o stica r co n exactitud la isq u em ia
fu s ió n. Más reci en temen te , se h a n u til iza d o la s imá gen es en lo s paci en tes q u e n o e ra n b u e n os ca n d id a tos pa ra la
d e RM C pa ra ev alu ar el m omen to en e l q ue se p r odu ce EE D. En el seg u im ie n to se d em o stró q ue lo s n..-su ltud os se
la co n tracc ión ca rd íaca y la as in cronta en ca nd ida tos a la pod ría n util izar para p red ecir el 1M y la m u erte cardiovas-
es tirn u laci ón b ive nt r icu la r. cu lnr e n el fu tu ro .
Fu nci ón global: p rueba de esfuerzo . La d o bu ta rni na es Reci en temente , se ha n co m pa rado los resu lta dos d e la
el fárm aco ad m ini st ra do con may or frecue ncia c uand o se RM CD, d e la RM C d e es fue rzo co n ad enos ina y de la pe r-
rea liza u na R i\l C de es fuerzo. por su eficaci a d em os trad a fu sió n de ad en o siu a de primer paso e n 79 pac ien tes co nse -
e n la cco cardiogm ña d e es fue rz o ( E ED). La d o buta m ina cu tivos co n AC co nocid a o sos pech ad a y que es ta ban pro-
a u m en ta la de mand a miocárd ica d e ox ígeno po r su s e fec- gra m a d o s pa ra u na a ng io g ra fía co ro n a rl a . Urll iza nd o la
tos cro no tro pos e ino tro pos pot ent es , En u n te rritori o irri- a n gio gra fia co ro n a r -i a c ua nt ita tiva co m o pa rrón sc p u d o
gado po r u na a rteri a co ro naria esten ótica, e l fluj o sa ngu f- de termi na r la se ns lb ilidn d y es pecific ida d d e la RMC D, la
neo es ina dec uado para co m pe nsa r' e l a ume n to d e la RMC d e es fu erzo con a de nost na y la per fu s ió n d e pri m e r
d em a nd a , lo q u e pro d u ce is q ue m ia, q u e se m an ifi es ta pa so d e a de no s in a e n la re son a ncia m agn ética ( R M P P)
visu a lmen te co mo una a lte raci ón d e la m ovilid ad seg me n- co n u n 89 y 80% , 40 'y 96 % Y9 1 Y 62 % , re spect ivam en te.
ta ria d e la pa red . que es u n sig no fia b le d e la isq ue m ia q ue En est e es tu d io se s u b raya la m ejo r exa ct itud d e la d obu -
p reced e ta n to a la a ngin a C O IllO a lo s ca m b ios elcctro ca r- lam ina co n respec to a la ad e nos ina en la p ru e ba d e cs fu cr-
dlng rá flc o s. Lo s e fec tos sec u n d a r ios de la in fusi ó n d e 1.0 fu nc io nal . y la s ve n taj a s rela tiva s d e la es peci fici dad
d ohu ta mi na so n lo s h uh itu al c s. pe ro h a b it ua lm ent e so n fre nt e a u n es tud io d e per fus ió n en la p rue ba de es fue rzo.
leves, y la p ru e ba es b ie n to le rada en ge ne ra l. in cl us o po r A pesa r de la apare n te s u pe rior ida d de la RM CD, a ú n no
los pa c ie nt es a ncia nos, Au nq u e e n va ri os es tu d io s se ha se ha trad uci d o en una ap licac ión m á s a mpli a , En lo qu e
co n fir ma d o la seg u r ida d y e fic ac ia d e la EE D pa ra d ia g- respecta a la se gu r ida d, co m o se ut iliza la ev a luaci ón e n
n os t ica r la AC , la ca lid ad in sufi ci e nt e d e la s im á ge n es lí n ea d e la fun ci ón ve n tric u la r d u ran te la in fu si ó n co n
s igue s ie nd o u n in conven ie n te frec ue nte qu e se d e te cta do hu tnrnin n. la im po si h ilid ad d e int erpre ta r co n fiabil id ad
hast a e n c l 15% d e lo s pa ci e n tes es tu dia dos , a u nq u e lo s lo s r egi s tro s d el el ec tr o card io gr a m a ( ECG) d u ra nt e la
p ro ble ma s so n me nos fre cue n tes c ua ndo se u sa el co n tras- prue ba d e es fuerzo no es u n p rob le ma . porq ue la s al tera-
te pa ra la o pac ifica c ión d e la ca vid ad d el VI (OVI), cio n es de la m o vilid ad de la pared p receden a los ca m b ios
 RM cardíaca 655

FIGURA 23.3. Prueba de esfuerzo co n K\.1 ca r d iaca y dobut u mi ua . Se prc.... cn tan do s imu gcucs
uhn- nidn ... en el eje largo de cua tro cavidades con prcccviún libre en esta do de equ ilibrio en la l' I' lIla
tvlv... i... lúl iL".1de una prueba de es fuerz o con RM l '011 dnluu a miua . vn IIn pn cicun- con do lo)' turáci-
l'O, \0 a fIO'" dl·:-;pt ll.:·:-; d l'l" i rnplnnt aci on de u n inicu o de dcrivnvión dI..' la urtcriu manuu-ia interna
izquierda e n 1" a rteria de scen de n te an terior izqu ierda . La imagcu de la izq uierda Sl' ha nlncnído
con un a do ... ¡... haju de dolu n amina ( 10 pgik g/ ll1 in).v ruucsu'ala uhhn-mción del a cuvi da d e n n-le-
...¡"'Iole. lo 4 11l' implica una función "is lú lil:a no rma l. La ima gen dclu derecha ...l· ha ulucnido duran -
l e la do... i-, m;i \im:l de dohuta miua (..H) pg/kgl m itl) co n un a frecue ncia cardiaca {h.' 150 latidos po "
mimuo. C(JIl b d l )si" m úximu de dobutarnina se puede observar la ausencia de cllgnl :-;amil..·nl( ) (k, la
pared en e l tabique ap h.. a l, e. ompat ible CO Il la en fermedad del inj erto de derivación que Sl' de mo s-
Irú en un cructcri ... mo pc »tcrior;

del ECe; en la cascada isq uc micu. Con re s pect o a la mouí- d io empieza a pote ne itusv c uando e l co u u-ns¡c a lca nza la
IOri / ;ll' iúll de l pa cien te , l':-, obliga do a pl ica r loda~ las pre- aorta ascen de n te ,v !l IS ori ficio x coronarios. proctucténd osc
ca uc io nes obs ervad a s en o u-as m odnlida d c s , iuclukla la la pntcu ciac iún nuix huu aprovh u adnuu-tu e lO [Link] des-
p n.·sl·lll' ia dv m édi cos co n e xp e ticnciu ~ ' n n equi po d e pu és de.' 411l' se o puci fiq uc vl V I (Fig. 23.4), La Im cns fdnd de
rn onl to rlvn e ión e orn pntible C O I1 la RM . En caso d v pl.....se n - la señal se corre lac iona co n la couccu rració n d ....1co n tras te .
un-se u na u rgc nci a médica, el persona l p uede p ro pu rc¡ o - Co m o el pa so d e es te med io cxnnccl u lur pu ....d e p rodu cirse
nar l' l so po rt e vi tal c r ít ico, mie nu-as qu e.' e l pacic u u- es ta n s ólo dura nt e c inc o o d ie z sl'gtlll d os e n eondi c iuucs d e
sac ud o del en to rno magn ético. u n procedimi ent o q ue Sl' hiperem ia, es es enc ia l q ue la adq uis ici ón d e imáge nes sea
pu ed e c jvc u t ar e n m e n o s d e 30 segu nd o s. Es d e es pc¡u ¡- r¡'¡p i d a, ~' se ha n u rilt zad o \'arias t éc uicas para m ejo ra r su
que ~l' pre-c rucn co m plíc ac io n cs xignifk-a tivas lk-sPllC::'S de velocida d de ad q uisición. Co n ti na técnica de a p nea COITl'C-
la iu fu xión d l' d o b u lam in a ha s ta l' n l' l 0. 6%, d l' lo s casos , tu v la sincroniz a ción ap ro p iada e-0 11 e l Ere; :-'l' PUl''''!...' pro-
pudi l'ndo tra la rsl' d l' 1:\1, la q llicanlia \"I,.·nt r il'u lar lll..nH.... n i· Sl' lyar un gra d o e1 e\'ad o de r....~o l u ci ú ll l· :-. l nl ci a l.
da l' incl uso 1111 Il'l"lI..'. En lllla rev isi6n 1'1.'1.."i .... llll· lk 1.035 pa · E l aná lisis d l' la R ,\'IPP Sl' b:'I":'1 l'l1 l'l 1!'\':' IS d l' lie mpo -
c k n tl..·s l·OIlSl·.... u ti \·o s qUl' "'l' hab ían sOllle tid o a la R l\'ICD , illt t' lls id ad. y pUl'dt' rea li zal "Sl' nHl u n d i:-.I..'il o clIa nt ita li\"( l.
la ún ica Clllll plicad c'lI1 m [Link] enco n trada cn ns is tiú l' lI 1IIIa sl' lIlil' llant ila ti\"() o l:ua lita tinl , COIllO lo s lIled io s d l' co n-
taqu icardia \'l'll lricu lar m a n tenida en u n pa cie lllt·. q u .... Sl' tra st e se red istri buyen con rap ie..i...·z e..· llel es pacio l',x tracd u-
pudo card iov......ti r l'OIl C::- .xilo, hll ~ d an¡-'j lisis sl' lim ila a la jX'llllil' llll' a sn' ndl' llll' inic ial d e
P{,,./i,sitJII m i on í rc/i clI , La rl' :-'fl llal1l:ia ma gn C::'( iGI O H! las c UJ'\'as lk' lit· m po- inll' lls ida d . que se h a d e m o sl r a d o
pn fw"ic'lI1 du ra l1 l1.' l'l esl lle rzo sc rl'a liw habitlwlml'nl e l' n qu \.· s \.' cOITl' lac io ll:'lIl b il' n ....o n la s I1l l'di ciol1 l'S de l flu jo
pa l.."i l·llll·s l'o n AC sos pl'c ha d a (l co no cida. La SPECT l'S hl sa l1g llílll..'O Illl..'di a nll· m Íl..' ro sfe m s. Enl u p r:.klic;l cl íni ca , lo
léc n k a no inva si \'a uti li/ada co n m <.l .'" o r fl'l'Clll' llCia pan¡ ha b ilua l es q lll' d :.ln <Í lis is l' lla litulivo lo I'Cali t'l' un lIl ~ d ic o
a nali /.ar la 111..' rfu s il'l1l mi ocárdil'a, ~' l' n u na l'scala 1l1á ~ Iimi - n lll 1.·.\lx·rie ncia . ba sa d t) ....n 1..1 {kll'lTi ún a pan ir de las di fe-
la d a , la P ET. i\ UI1 Ql1 l' amba s m od a lid a d l' s h a n s id o bi...' n rc n.... ia s re g io na les dc la in ll..·nsi d ad lk la sl..'ila l a lo la rgo dd
va lida da s . e s tú n lim itad a s por ll n a l'l's o lu ci ó n e spacia l tiem po . Los est ud ios <-¡ U l' \'a lora n la sl' ns ib i li da d~' I..·s peci-
escasa. r iesgo s po te n cia les lk' c.x po s ici 6 n a la ra di a c ió n c ficid ad d e la d l,ltx ci ú n \'isu a l d l' lo s d l'fl'l' lo s d l' p.... rf lls iún
in capacidad pa ra dl' ¡e..·ctar COI1 fiab ilida d lo s de feclos d e han s ido a lellw do r.....s.
p\.· rfusió n s u he nd oc;:í rd ica . Descr ita po r prim era \'ez e l1 e l I.a AC ()c1 11S iva d a 11 1!!a r a un a rl'd lll'l' iú ll d l' la rI..'Sl·n ·a d I..'
Sl' r huma no l'lI 11.)1..)2 . la jw rfu si t'lI1e..!...· p ri llll..'r paso co n reso- fluj o , u lla C;:lI'a l' ll..' r b t Íl..'a (.· I;:'lsÍl..' a 4UI..· SI.' p u ed l' dl·ll..'l' la r
nanci a m a gn é lica dur¡lIl1l·la pn ll'ba d l' l's fu l'rzo (RM PP) a n tes de qlle sl'an l'\ 'i{kntl's los s ín to m a s d íllÍl..'os o la d is-
ha gl·l1l..·rad o u n g ra n in l.... l'é ~ (i...'bi d ll a MI !"I..· soluciún l'Sr a- fun ció n d el VI. En Ull ll..'rri lori u m iodll'd Íl..'o \·ia b l...· in 'i!!ad o
cia l fa \'ora b le fren te a la S PEC T ~' la PET. p o r u n a a rt er ia c o ro n a r ia .... on ulla l's te n os is d d 70 % , 1.'1
La Ri\1P P se rea li/." u lili z.a nd o una s....c ue nc ia potenc ia- llu jo \'a sod ila w do se.' l.....dUl·l· a p ro .ximada m ....nl e e n u n 50%
da e n T I pa ra visuali za r un med iolk' co n tras te co n ga doli. cuando se com pa ra l'OI1 e11111jo d e lo s se g m l' lllos irri ga d os
n ío q ue atl'avies a el co ra zó n, Despu és d e la inyecció n pe r i- po r una <l11eria co ro na ria norm a l. Po r tanl o , clla lq llkl' Il~c ­
f~ ric a . SI.' d et ect a es te co n lra s te fre n te a l fo nd o d e u n n ica uliliznda qUl' de tec te lesiones d el 70% o ma.\'Ol'l·S d el )\.·
m iol.'a n lio a llu lad o , p r imero l' ll las cav idades derec has y se r ca pa z JI..' d is ting ui r por lo m \.·llos u na l'Cdll cci t'm d e la
de.·:-,p uC::·s ()pa cil ka nd o las Gw id ad l's izq llie rda s , El minca r- pl'r fus iú n a la mit ad ,
656 Radiologia cardiaca

Uno d e lo s aspectos m ás no vedoso s d e la RJ\IPP es lJUl..·

su m ejor resol uci ón es pac ia l pe rm ite d isc ri minar la pcrfu-
si óu en las disti ut us capas del m ismo sl'g ml'n tl) míocd n licn.
Lo s invest iga dores ha n d e tec tado q ue e l a [Link] is de la pc r-
fu si ón tran srnu ra l es ú ti l c n a lg una s s ituac io n es cfí ni cu s .
como la art cri o puua del tru spl nru c . L· I s tndro ruc X y la
rcvn scularizuci ón uun srn iocúrd icu con [Link]. La Ri\ lP P .va es
u n a h c rrumi en tu po te nte. g rac ia s a S lI capaci d a d pa ra
d etecta r a hcrucioncs a isladas d e la perfus ión e n l' l<-'m ll«-nr-
d io , di s tinguir el gra dien te de !luj o 1J'allSII1UI<IIl' idcut ificar
la s red u cc ion es de la res erva d e flujo q ue no so n det ectables
co n e l est u d io de imagen con rndion úclidos. Ju n to a la opti-
mizaci ón de las secuencias de imugcn. cl desa rrollo de 1111 1..'-
vo s m edios d e co ruru s tc In u-a va s cul u r v la o bte nc i ón d e
im áge nes co n iru c ns ld ad cs de ca m po m ús a ltas, la RM PP
tie ne un po te ncial eno rm e para la de tecci ón d e la AC.
Viub ílidad ntioctirdíca : "esen'a rn ntrtírtíí, 1.0 .... rui oci -
to s cardiacos viables cst ún vivo s ,\' so n capaces d e rec uperar
s u fun ció n . mie nt ra s que la no viab ilida d ind ica la muert e
ce lular o una les ión irreversible (k los mi oc ito s. La identi fi-
cac ión d el mi o ca rd io via bl e e n p a c ien te s co n disfu nc ión
crón ica de l VI t ie ne una releva nci a clí n ica muy im po rt a n te.
Al res ta u ra r e l fl ujo sa ng u rnco adecu ado lo s se g m en tos vía -
FIGURA 23.4. Es tu d io d ...• p e rfusl ón co n R,\1, lm ágcncs de pe rfu -
blcs tien en la posih ilid ad d e mejorar su fun ci ón con uúc t¡l.
sió n eco d...• gra diente/...'co plu na r con aclminl su-ación {k gad olin¡o.
ye n el plano ba sal d el eje cort o dura n1...' e l es tu d io d ...· es tré s co n El p ron óstic o de lo s pacientes co n m ioc ard io viable m ejo ra
adcno si na (i1l/a~(' fI super íorí y en I·e·poso (illl (l~(' " infer ior) ...· 11 la s s usta nc ia lme nte tra s la revascuku-i za c ión . Ta m b ién es po s i-
q ue se m ue stra U Il dcf...-ct o de perfusión re n:l"sihk e'11 la pa red in fc- ble q Ul' lo s pa cient es s in m iocardio via ble q Ul' se rcvascu la -
rior (5 :00 a 7:00 1,'11 1,1 imagen ) (/ 1t'c/U/s). Pos tcricrme-ntc . se de mos- rice te n ga n un a m o r b il id a d p e rí o pcrator¡a m ayor y lIJW
tró que e l pacient e tl'llí,1 u na ...·St l·llOSis <I d 'J'J% ...-n el terri tori o dis - cvoluc íon a la rgo plazo peor . Como no es po si bl e proceder
ta l de la arteria coronaria de rec ha e n un cu tct cri sm o ca rd íaco, a un es tu d io hi s to p a to ló g ico rutinar io d e lo s e le m e n to s
cel u la re s . se han d esa rrollado varia s técnicas co n las tlUl' se
La val idac ión dc lu R I\1I JP en e l serhuma no se hu reali za - ha n po d id o med ir lo s pará m etros in directos de viabi lid ad .
do en 1111'1 se rie d e pequeñ os es tud ios cl íni cos en los que se De b id o a S il ca pacid a d pa ra eva luar un a se rie de marcado-
u ti lizan var ios 1Ii1,'d ios (1...- co u trus tc, téc n icus (k análisis y res que p re d icen la viabilidad. la R MC se l'St:, co nvi rt ien d o
pat ron es de referenc ia . En UIl ...-s tud io rec ie n te se examina- con ra p idez en la prue ba de elecci ón .
ro n las cur vas J I..' se ñal -in te nsi dad en el tiempo d c pa cien te s La d e most ra c ión de la re s e rva co n uác t¡l es U Il fa c tor
y co n lro li..'s d e s pu és d e la infu siflll dl' dipiridamol y de la predi ct ivo es ta h led d o d I..' \'ia hili d ad mi() d lrd ica , Igtlal <.JUl'
inYL'cci(lIll' n ho lo dI..' !!ad o lin io , Ut iliza nd o un aj ust e lineal s ucedl' co n la l'L'oL"an!io g l'a fía , la eva lua cic'ln COIl Ri\1C d c
para d t.·!l'1'I11ilw r la Pl'l1dic.·llll· a sü· lltli..·nll·. h)s il1\,t:stigad(lres la res en'a l"o n t rá l·t il s e reali f a ulili :t.<lllllo u na il1 fll Siún
de fin ienlll d valc)" Illt1bral l'nt l'e IC ls sl'g m en tns de m ioc a rdi o d e dob u ta llli na e n d o s is b aja s. La RM CD n lll dos is h a ~
Ilorma !t.·s l' isq u l'lll icos , La ex a c titu d diagnóslica fu e del ja s se h a co m pa rad o co n la PET co n l111 oro d eso :d gll1l..'< )sa
8 7% Y l' l ~ K I1l.· n l (l illll'l'o bse l1:ad o res fUl' alto (0,96% ). En ( r D G ~ P ET) e n 3 5 paci cllll' s co n 1M lT ú n ico y d is l'ull ci 6n
o tro e:o,t ud io de ..J H pac ielltes Sl' oh tll\'O tina RM PP. una PET s L'g m e n l¡lr i" (11: 1 VI. Al utili za r d g ro s o r d (' la pa red Il·le·
co n 13 N-a llllll1í'KO y un a an giografía co ro na ria cua nt ita ti- d ia s tó lico y la ml'joría d l'1 l' n gro sa m il'1l1 o s is tl")lil'o l"lH lI O
va , Se calcula ro ll las pl'lId iellt cs asccn dl' ntes d e la in te nsi - m a rea d ores de \'iab ilid¡¡d , la RM C tU\'O ull a sl' ns ih ilid a d.
da d d e la s eña l dura nt e d p rimer p a so del co n tr as te en especificidad y exact itu d d iagnóst ica d el 88 , 87 ~· 92 % , re s ~
32 ~l'c t o re~ del mioca r<.1 iu , El a n{d is is d e los d a to s s u be nd o- pect iva nll'ntl', cua nd o SI..' co m pa ra COIl la FD G-PET. ClIa n-
cá nJico s ohtl'ni dos d cmos trú lIlla se..· ns ib ilid ad y cspl'cilki~ do esta t¡¿cn ica Sl' usé! pam pred e c ir la a fl'c ta c i6 n d l' la
dad d"'1 Y1 ~' Y..J %, respl.·ctiv<.1 m en te , Clmndo se..' co mpararo n fun ci ú n (!L.¡ VI d l'spu l's d l'la rl·vasL·u lariw l'ión . e1l' ng l'Osa -
co n d l's tudio co n PET Cuando se L'Omparal'01l lo s re s ulta - m ÍL' n to sis lú lico mt..·dia nll..' RM C ak'¡lIl1.C> un a sl' ns ib ilid ad y
dos co n los o b ten id os e n la a ngiogra fía cua n tita tiva , la Sl'n ~ espec ifici da d del 89 ~' el 92 ~'Io e n la p red icción de la reCUpl'-
sib ili da d ~' l'spccific idad fue ron meno res, a unq tll' se m a n tu - ra ci ó n , I\ d l' m <:l s . a q u d lo s seg ml' n tos q u e n o m ejora ro n
\'¡""ron po r end ma d d 85 % , En ol ro es tud io dl.· ~ 4 padenll.·s de s p ué s d e la re va s c ul ari /.a c icln te n ían u n g ro so r d l' la
d erin,Jos para una an giografía coronaria di ag tl6 st ica se pa n.:d e n di úst o le si gn ifica t i\'ament e m l' lH W(6 m m frc llll' a
ohtll\'o u na R¡\l C d l' prime r paso co n co n lras tL' du r¡1I1 1c la Y,8 mm) qUl' a quellos t' n lo s qu e se d emos tró la I11l'joría
vasodil a ta c i6 n con adenosina. El índice de reserva d e la pe r- fu nci onal ,
fu sió n mi o cá nli ca se determinó a partir d l~ la pl' llll ic n tl~ Lo s est ud ios co n cco han corroboradu el n llo r dd gro -
a sc..'c Jllk·llte d l..' la inl e n s id a d d l' la sCJia l dl'l1lro d d m iOl'a r~ so r tl'l...-dias l{)l k o d L' la pa rL'd pa ra prl·lkcil· la viahi lida d ,
dio , Lo s mcjo res rL'sl dtados se obt uvieron cu a nd o se eval ua - Tam b ién se ha d e m o s trado que l'S ú lil inl..'orpo ra r lo s
ron los COJ1es m á s in ter no s , proporcionando es te abord aje l's tu d ios co n m a rcado mi o Gl rd ico ( ta~~ ill~) t' n la l'va lua -
ulla exactitud diagnós tica del 890;(" c ió n de la rL'serva co n trác til. En un es tu dio d e 22 pacien tes
 RM cardíaca 651

que tuvi eron u n 1M a g udo d esp ués d e l trnt nm i c n t o d e

rc pcrf u vió n (d ía 3 :t 1) se co m pa ró la EE D con la R1\1CD a
dosis najas y marca je mi oc árdico . A la s 8 se ma na s se rca li-
za ro n la ccoca rdi ogrn lta y la RM C con marcaje en reposo
para eval uar la recupera ci ón funcional. Utiliza ndo la eco-
g ra fía C0 l110 pa tró n . s I.' d eter-min ó u n a exactitud glo ba l
simila r c u rre la EE D y la RMCD co n dosi s bajas con mar-
ca je , En estudios m á s reci entes d e mi ocardio hibernado
a nt es y d esp ués d e la revn sc u larización de varios vasos co n
d ob ut a mi na cn d o si s ba ja s y ma rcaje se ha d emostrado
que la m itad d e los seg ment os disfunciona les rec u pe ra n su
Iu ncto na lldad en re pos o y. e n el res to , la mit ad mu estra
dis fun ci ón en reposo , pero con reserva co n tr ác n l. La
mit ad ele est os últim o s segm e n to s re cuperó la funci ón en
repo so cuando se vo lviero n a estudiar 3 a ños despu és d e la
rcvncculn ri zac ién.
Víub ílídad m inc árd ica: estu d io de im agen del infarto.
La RM C poten ci ad a con co n tr a s te en fases ta rdías co n
gad o li n io ( RMC-Gd), un m ed io d e contraste extracelul nr/
Intersticia l. es una herramient a ú til pa ra identificar el 1M
Y predecir la pos ih ilid ad de recuperación de un m iocardio FIGU RA 23.5 . In fur to d e mloca rd ¡o . Im a gen l'l'O de gru dic ut c
infart ad o . d espués d e 1.1 rcvascular-izaci ón ( Fig . 23.5 ). En inversi ón-re cuperaci ón y ad ministraci ón de con tra ste vn un plom o
la s rcgion es d e l infarto se pote ncia la relajació n en TI tld eje larg o de cuatro cavi dades . o btenido In min u tos t1l'SPU l;S de
com o con secuenc ia d el aumen to de la ca ptación reg io na l la infu s ión de gudol inio en dosis de 0,2 m M/kg e n UI1 pacien teque
~' re te nci ón de l co n tra ste . Pa rece q ue est e fen óme no ticne ten ía un in fart o anti guo de 101 paredlateral. Obsérve se la zo na de
lu ga r e n e l in tc ri o r de las zonas infa rt ad a s , d eb id o a l potenciaci ón del hrillo (flt'cJm) en la pared lateral . que supera el
ruuvor volumen d e dis tr ibució n y ta m bién a l lavad o d ife r i- 500/0 lid brillo en el interior de 101 misma .
do del co n t ra ste. En es tudios co n anim a les se ha d emos -
nudo qu e el alca nce es pacia l de la po ten c iac ión mrd fu co n ha hfa n progra mado pa ra proce dimie ntos d e rcvasc u lari-
e l co n tra s te en la RMC re fleja m uy es trechamen te la di s - za cl ón. 4 0 d e lo s cua les te nfan a lgu na regl ón d e h ipcrpo-
n-ibuci ón d e 1.1 nec ro s is d e lo s mioc itos e n la fase precoz te nci a ci ó n. S e de m os tró un a co n tra c t ilidad anorm al e n
po s t infa r to y la d e la s c ica tr ices de co lá ge n o q ue se d e - 80 4 d e lo s 2 ,0 93 se gme n tos d e mi o ca rd io anali zados. La
sa r ro lla n a las 8 se m a n as. Ad em á s, se ha d em o stra d o q ue p roha bilidad de recuperaci ón funciona l se co r relaci o nó
vl cont ra st e no se re tie ne e n aquellas re g io nes de l corazó n con la extensión tran smural de la c ica triz. El 7 8% d e
so metidas a una les ión reversible, En rea lid ad , las zonas d e lo s se gmentos demostró la recuperaci ón fun c ional en los
disfun ci ón vc n n-íc u la r co ns is te n n o r ma lm e n te en u n a pa c ientes qu e no te n ían hipcrpo tcnciac ión fr e n te a sól o
comhi nuc i ón de miocardi o qu e hu sufri d o u na les ión u no de 58 se gmentos co n u na cx tcuvión u unsnuuul > 75%
reversi b le {hi be rna nte o a tu rd ido) e irreversible (miocar- que mos tró la m ejoría despu és de la rc vascnl nrtza c i ón .
d io in fa rtado ). La potencia de la RM C·Gd es su ca pacid ad d em o s tra n d o el valor prcdictivo negativo pot ent e de este
para d ist inguir e ntre a m bo s estados d ent ro del mismo seg - resultado. Ent re las zonas que ten ían una hiperp ot enc ia-
men to del mioca rdio, una proeza q ue no se puede rep ro - c ión del 5 1 41175% só lo se consiguió un a mejo r ía e n el 10010
d ucir co n Ot r..I S t écn icas. después d e la rc vasculari zací ón . La au senc ia d e h iperpo-
La capacidad de la RMC-Gd para identificar y ca racte ri- ten ciació n pred ijo la recuperaci ón fu ncional en el 1()()% de
za r la cicat riz nuoc árd ica se ha co m parado di re ctamente lo s caso s, incluso en aq ue llas rcg tcne , con ac lucsia o dis-
con la SPECT y la PET. En un estudio d e 9 1 pacie n tes que cinesia a n tes d e la re vascu la rtza c i ón . Es te m ét odo para
re n tan AC sospec ha d a o d emostrada s e obtuv ieron una pred eci r la recuperació n de la [u nción despu és d e la revas-
R.\-1C-Gd y un a S PECT para determinar la extensi ó[Link] i- cularizac ión se ha validado en divers os estudios post cr¡o-
zac ión y tamaño d e la cicatriz del infarto. Aunque la S PECf res. Aún pe rsiste ciert a co n tro ve rs ia sobre cuá l es la mejor
pcrrni ti ó id cn t iflcar co rrec ta me n te a todos los pa cientes prueba para id e n tifica r la via bi lidad e nt re las t éc n ica s
que te n ían u na c ica triz transmural o cas i transmuml en las basa d a s e n la R1\1 C. En un estudio terminado recien te-
R~l C- G d .l a S PECf no pudo identificar co rrecta men te cas i mente s e co m paró el re ndim ie nt o de la RM CD cn d os is
a la mit ad de aquellos qu e ten ían un infarto su be ndocárd l- baj a s, y la Rlt.1C-Gd pa ra p red ecir la via bi lidad. Aunque no
co. En otro es tud io se co m pa ró la R1\l C-Gd con la PET en se a precia ro n diferen c ias e n la idcn riflca cio n d e la viabili-
3 1 pa cientes que ten ían una mi oc ardiopatf a isquém ic..t. Se d ad de lo s segme n tos que no ten ía n h lpc rp o u-nc inc ión o
es tableci ó un a bu e na corr elac ión e nt re la masa d el infa rt o lo s q ue te n ían u na ci catri z m ayo r d el 75%. la R,\t CD fue
« In a m bas modalidades, JX'ro la R1\1C·Gd pcnni tió iden tifi· mejo r en la p red icci ón d e la re cu pe ración de las zo nas que:
ca r la c ica tl;z co n mayor fn 'c uencia q ue la PET, re fleja ndo d l' m o s tra b.m una c icatri l. tm ns nu lI-a1en tl"l' l'I 1 y d 74%
d e n uevo s u ml'jor Tl:so lu ción espacia l. m ed ia n te h, pote nc ia ci ón tardía. El I'l'(H.1 imit-nto dl' la
En 20 00 S (' p ub licó un l'st udio de ca m po en el q u e se pot e nci a ci 6 n ta rd ía fue m uy \'ar iabh.", d l'pl' nd ie nd o del
de mostró la u tilidad de la RM C-Gd pam iden tifica r la via - va lor umbra l u til izad o pa ra d efinir 1;:1 \'iahilillad. En ú lti-
hi lidad mioc¡írdic a , SI.' recl u taro n 50 pac ien tes q ue se m o término, el uso co m p le me n ta r io lll' la RM CD y la
658 Radiología cardíaca

RM C ~ G d pu ed e ser la est ra tegia ó pti ma q ue permi ta d efi - dura n te ti empo s d c ad qui s ic ió n re la tivam e n te co rtos. La
n ir la via bilidad . Aun que hay a lgunos ind icios q ue in dican a ngi ogra fía co ro na r-i a con reso nan cia m a gn ética (ACR M)
q ue la rc vascu lurizac ión co nfiere benefic ios clín icos con no ha m adurado tod avía hasta csc pu nt o , pero se han logra -
ind epe nd en cia d e la recu perac ió n fun cional s is tól ica. es ta d o m ejo ra s su sta ncia lcs en los úl tim o s años. Dad o el peq ue-
hi pó tes is aú n no se ha co m p ro ba d o en es tos m ome n tos. ño tam año , la trayecto ri a tort uo sa y el movim ie n to d e las
A med ida q ue se sa be m ás so bre la na tural eza e im por- a r te r ias coro na ri as, so n va rios lo s retos técn ico s q ue se
ta ncia d e la po tenciaci ón tardía co n co n tras te , se aprende debe n su pe rar pa ra obtene r im ágenes d e ca lid ad di ag n6st i-
q ue lo im porta nt e es d eterminar a lgo m á s q ue m eramente ca. La m ejo r reso luci ón en el plano d e la ACRM es d e 600 a
el tam a ño y la exte ns ió n d e la s re giones pot enci ad a s. En 900 m icra s, que todavía es el d oble del tam a ñ o del pixel q ue
m uc ho s in fa rt o s a gud o s d e g r a n tamaño se m ues t ran se p ue d e co nsegu ir co n la a n g io g ra fía co n ve nc io na l. La
reg io nes h ipo po te nc ia d as en el in terior d e zonas hiperp o- co mpe nsac i ón d el m o vi m ie n to card íaco y d e la s a rte rias
te nci ad a s, q ue re prese ntan zona s de obs tru cción micro- co ro na rias se co ns igue u tiliza nd o tiempos 1".' 0I10s de a dq u i-
va sc u la r ( Fig. 23.6) . La prese ncia d e la obs t r ucció n mi - sició n , y o p tim iza nd o la sinc ro n iza ci ón d e la adqu isici ón en
c ro vesc ul ar se co r re lac io na co n e l tam a ño d el in fa r to, y la zo na m ed iod ia stó lica, m o m ent o en el q ue e l mo vimi e nt o
pe rm ite id entificar la s regi o ne s q ue ve rda d era m en te no ca r d íaco es m e no r, La co r rec ci ó n con res pe c to a l m o vi -
so n via bles . Ade m á s, se ha d em o s trado q ue la obstru cció n mi ent o resp irato rio se puede consegu ir co n varias técn ica s.
m ic ro vnsculnr es un fa cto r p re d lcr ivo potente d e la a usen- Las ven tajas d e las téc nica s co nve ncio na les d e apnea so n lo s
ci a de recuperaci ón fun cio nal en la re gión de l in fa rt o. y u n tiempos d e adqu isici ón más cort os y la pos ibi lidad de rc pe -
s ig no d e m a l p ronó s ti co y d c evo luc ió n ca rd iovas c u la r rir la adq u is ició n si las imáge nes no so n adecuadas. a u nq ue
nega tiva e n el pacie nt e d es pu és d el infa rto . En un es tudio el tiem po d e a dq u isici ón m ás co r to se tra d uce en tin a rc la-
reci e n te d e 110 pa c ie n tes d es pu és d cl lM , la o bst ru cci ó n ción se ña l-m id o m ás baja . Prec isa m en te , la rel ación señal -
mi cro vascul a r fue u n fa ct or prcd ícnvo del remodelado d el ruido se pu ed e m ej o ra¡' m uc ho s i se ut ilizan t ie m pos d e
VI defin id o por el aum e n to d el vo lu m en teledias t ólico. y ad q u is ició n m ás pro lo ngado s, pero pa ra ello se necesi ta la
tambi én un fac to r p rc dt ctivc m ás pote n te d e s u pe rvi venc ia co mpe nsació n res p ir at oria , pa ra ev ita r q ue las im áge nes
q ue la fra cci ón d e cvc ccl ón o e l ta m aúo del infarto. se a n bo rrosa s. La s técn ica s m ás u tili zad a s se ba san e n lo s
na vega dores d ia fra gm á tico s , co n lo s q ue se vig ila el seg uí -
m ien to d e la in ter fase pu lm ó n-d ia fragm a , y se puede p rede-
cir el m o vimi ento y po sición d e las art erias co ro na ria s. Uti -
liza nd o es te m éto do , en ca da ud quisícíón se pueden ta rda r
en tre 5 y 10 m inu tos , co n u na e ficien c ia d e los navega dores
ac tua les del 30 a l 50% d u ra n te una respiraci ón libre .
La ACRM ha evoluc ionad o d esd e co m ie n zos d e la d éca -
d a d e 199 0. c ua nd o la s téc nica s de ap nea co n s up res ió n
g rasa bi dim e ns ionales parecí an p romet ed o ra s , co n u n a
se ns ib ilid ad y es pe cifi c id ad del 90 Y92% , respe cfivat n en te ,
pero co n re s ulta dos no ta n ó p ti mos en lo s es tud ios pos te-
ri ores . Se es tá n desa rro lla ndo va rios a bo rdajes n ue vo s
in te n tan do opti m iznr la ex ac ti tud . En tre e llos, lo s aborda -
jes trid im ens io na les so n los m á s p romet ed o res: el m á s ut i-
lizado es un a téc ni ca d e eco con el na vega do r q ue re a liza
un segui mien to d el movim ie n to dia fra gm á tico y a d q u ie re
la s im á ge nes c ua ndo e l d ia fra g m o se e ncue n tra e n un a
po s ici ó n e sp ecí fi c a. En u n es tudio m u h i c én t ri co 1".' 0 11 U I1
p rep ulso y co n u na sec ue nc ia 3 D g ra d ie n te eco T 2 v ec o -
navega dor d emost ró a lg u nos resultad o s prom e ted o re s C( JIl
FIGURA 23 .6. Obst ru cc t én mi c rovasc u far. Im age n tardta tra s la una ex act itud glo ba l d e l 72% , Lo s re s ultados o b te nid os e n
ndminis tracíón d e co ntraste e n el eje C0I10 utili zando u na sccucn- pa cien tes con AC d e la a rteria p rin ci pal izq u ierda o d e tres
Cj¡1 l'C O d e gra dien te inve rsi ón-r ecuperación ob ten ida 10 minu to s va so s fueron ba st ant e bu en o s co n u na se n s ib il id a d d e l
d espu és de la infus i ón d e ga do linio en d o s is d e 0.2 m M/k g, qu e' 100% , u na es peci fici dad del 85% Y u na exac tit ud del 87% ,
m ue s tra la cic a tri z d e u n infurt o e n el tabiqu e co n una peque ña S in e m ba rg o, la es peci fic ida d d e ca da va so si g ile s ie nd o
zo na hip oc a p ta ru c que es com pa ti ble co n la o bs trucc i ón m icro- ina dec ua da pa ra e l cri bado, varia ndo en tre el 5 2 Y e l 72%
vasc ula r (jh'cha ). Est a zo na se co nsi dera rí a no viable por el alea n- en los tres va so s co ro na r io s m ayo re s.
el.' transm ura l d e la hipc rcaptuc ión y por la p re sen ci a d e la o bs- La llega d a d e lo s es t ud ios co ro narios co n c a m po a lto
uucción microvascular, (3 T) o frece u na mej or c a lid a d y resol uci ón d e la im a ge n
( Fig. 23.7) q ue perm iten u na m ejo r exac titud pa ra de tec tar
/tt ,giografía corOlw ria . Como e l 35% d e lo s paci entes la AC. a u nq ue has ta la fecha no se ha n real izad o es tud ios
que so n derivado s para su primera a ng iog ra fía ra d iológica con u n n ú m e ro m a yo r d e pa ci en tes u tiliz ando es tas int en-
in vasi va tien e u na s a rterias co ro na ri a s epi cárd icas norma - s id a des d e ca m po m ás a lta s.
les, u no d e lo s pa peles atractivos d e la RMC en la ca rd io pa- E n la prác t ica cl íni ca , la ACR M se utili za para eval uar
tía isq u émi ca se ría la evaluación no in va siva d e las a rterias las a rter ias coro na r ias a nó m a las , d ond c se ha d emo s trad o
co ro na r ia s , co n un a res o lución tem po ra l y es pa c ia l a ltas, q ue es eq u iva le n te o m ejo r q ue la a n g iogra fía co ro na ri a
 RM cardíaca 659

co n ve ncion a l. Ot ra s apli caci ones cl ínicas co m p ren den la de 0 ,46 mm se ha u tilizado para visualizcrlu pared de la s
eva luac i ón d e los pac ie n tes qu e tien en la e n fe r medad d e arterias coronar-ias c pi cardícus mayo re s en un g r u po d e
Ka wa sa ki . Con la AC R¡\l es p o s ib le d e lect a r lo s a neu ris- sujetos sa nos~' en cinco pacientes con t\ C. El groso r medio
m a s y los tro m b o s co n te n id os e n su in te ri or, y la s AR M d e la pa red co ro naria en cada ima gen tra n sve rs a l e..'11 lo s
ser ia d as evita n el ri esgo d e e xposic ió n a la rad ia ción e n lo s s uj e tos sa nos fu e d e 0 ,7 mm , con un i n tervalo en tre 0 .5."
ni ño s qu e tien en la en fe rmeda d d e Ka wa sa k f. 1.0 mrn. Lo s pa ci e nt es q u e t iene n nrt cti opa t In coro n. u-iu
O tra a p lic ac ión cl íni ca d e la AC RM es la o b te n ció n d e cu n u n a es te no sis me no r d el 40% eval ua dos median te la
im ágen es en los inje r to s d e dct- ivn c ló n . ta n to art er-ia le s an giogra fía co ron nriu te n ía n UIl gro so r de la pa red locnli-
com o venosos. La ACRJ\l en 3 D sincro niz ada co n el na vega- va d os d e 4 ,4 111m . co n un in terva lo en tre 3.3 y 5 ,7 Illlll .
d or es m uy exacta pa ra id en t ifica r la ocl usió n o la estenosis. Est u d io ra d io l ógico de la p la ca de ateroma . E l p rin -
En u n estudio d e 56 injert o s venosos se det erm in ó un á rea cipio de q ue los tejidos d iferentes tien en un as pect o d ifc-
hajo la c u rva de la s caracte rís ticas o pera tivas del recept o rde re n te en la R.\1 C en T I ~ . T2 se h a aplicado para identifica r
0 ,89 ~. de 0. 89 para la oc lusi ón. y d e 0 ,82 y 0.79 p a ra un a lo s com ponentes ti sul a re s de la placa d e u te ro m u . [Link]
es te nosis m a) 'Or d el 70% , co n un acuerd o ex cel ente e n tre zo nas b ri lla n tes en las Im ágen es po te n ci ad a s en T2 pro ce-
o bs erva dores . En un es tu d io pos ter io r sob re la pc rmeab ili- de n tes de las pa red es a rter-ia les corres ponden a re gion cs
d a d d el inj erto de deri vaci ón co n la a ng iogra fla S SFP en co m p uestas pred omi nant e m ent e por fibra s C O Ill O co lág e-
25 pacie nt cs se demostró u na especific idad rnús baja. Ta m - n o , cla s t iuu v proten gli can o e n la ca pa m edia o e n la capa
b ié n se ha dem ostrado qu e es úti l med ir el Ilu jo a través de d e co lág e no . y la s zo n as o sc uras d e la s illláge nl.' s po te n-
lo s injert o s d e deri vación. En un es tu d io de 69 pa cient es qUt.' c ia d a s e n 1'2 co rrespo nde n a re g io nes rica s en hpid o s. Se
se so met ie ro n a u n estud io d e co dificaci ón de vel ocidad d e h a co m p a rad o la R~l e u t ili za d a p a r a evalua r el g r-oso r.
ll uj o m edi a nt e RM e n el m o men to basa l y d espu és d e mm ex ten sión y c o r np o s tci óu d e la pl ucu d e ateroma e n la
prue ba d e e sfue rzo co n vuvodi lruadores , e l a ná lisis d e la aor ta descenden te co n la ccocurd iogrutfa tran SI.'Mlf~í g:i Gl
cu rva Roe (n'eó n '" opemt íng cltaracteri st ící de most ró u na (ET E ). co n u n bu en acuerdo en rela c ión con el tipo de la
se ns ibili dad dd 96°k Y u na es pecificidad dd 920/0 pa ra iden- pl a c a a órt ica . s u ex tensi ón y su g ro so r m áx im o . En un
tiñc nruna es te n osi s mayo r del 70'* J, lo q ue ind ica un mejor es tudio en el q u e s e lItili zt'! la R I\lC multicxpcctra l e n
re nd imi en to con respecto a la angiogra fía sola. S in ern har- p a ci entes ant es d e la re para c ión (k un AAA. se demostró
go , no se pudi eron o bte ner ga mmagra f 'íus de fl ujo e n e l 80% u n a c uerd o m uy b u e n o e n tre la idcnufi rnc ión d e lo s teji -
de los inje rtos. dos co n la RI\1C y c l cs tud!o h is to pa to lúg h-o. La s inul gc-
Rec ient ement e . se ha int en tado obten er im á ge nes no de ncs pot en c ia d a s en '1'2 pe r m itiero n id e n tifica r lo s I ro m bo s
la IU/. co r o n a r ia. s in o d e la p ro p ia pared ele la s a r te r ias co mo r eg io n es de s e iial a l tu , y el n ú cl e o Iip ídi co c o rno
co ro na r ia s. La s im á ge nes d e RM co n sangre negra. en la s regiones d e se ñ a l baj a . La ca pa fib rosa se vis uali zó como
ljUl..' se a n u la I ~, scñul procedente d e la sa ng re. so n esencia - u na zo na di sc re ta d e Ull a u mento (k, la se ña l un iforme en
les 1)¡t1...~ visu al izarla pa red co ro na r ia . E l método d e RMC la s im á ge nes p o te n ci ad a s e n T2. ~. se po ten ci ó s ig n ifica ti-
co n sa n gre negra y alta resol u ció n s in movi m ien to o co n vu mcnte en la s im ágen es potenciadas e n TI despu és d e la
artefactos d e flujo de sangre y un a re so lu ci ón en el p la n o infusió n de Gu- DT PA.

FIGU RA 23.7. An gio gr a ffu coronaria co n IU ,t. Se m ue stra n las n..-co ns trucc ionc-, m uhiplanarcs cut'-
vada, d e una angiografía coro naria tridime nsional con R.\ t t"CO de gradie n te potenciado en T2 . sincro-
nizada co n el navega dor y realizada con un equipo d e 3.0 Te-la en un voluntario sano. En la illl a ~l'l1 de
la izquierda se lllue.'. Slra la ar1C'lia principa l izquierda nmm,,1 (PI, fleclta) y la anl'lia dl"sct"nde..·n ll· ¡UlIl'-
lior izquil"r"lla ([Link]) l "OI1 um, !l.·solución l.'Sp."lcial alta (0.6 x 0.6 x -' mm dl~ [Link] dt' \md ) qUl'
flI.·m1i1C' w ,·lato; ramas diagollalC's .y sl·pla!t.'S VIl'clt as d;sco"I ;'Il Ul.~ ) . En la imagt'n dl.' la de..'n.'t:ha St..' mues·
Ira la aJ1cria com naria derec ha (ACD). AO: aona; VD: Wllllículo derl'C ho; \'1: n 'ntlículo izquil'rd o; Al' :
at1elia pulmonar: ACJJ: al1l~lia cil"Clll1 neja [Link]'nb . (Dl.' Flamm SD, MUlhupillai R. Comna ry al 1l'I ~
magnetic n.'!'o([Link]' 'lngiogmphy. J Magn R t.'S( lIl Ilnaging 2004;19:686-709; n' illlpn..' S( 1 celll pl'nni ~ l . )
660 Radiología cardiaca

De b id o a s u locaf iza c ión s u pc rf icial en e l c ue llo . a s u I ¡I A o bst ru ctiva . E n los prlrn c r. », es tudios St.'d l' lllo s td ) In
C

movi m ient o m üum o v a la acces ibilid ad del estu d io anuro- utilid a d d el es tu d io d e im a ge n co n ca p tac ió n ta rd ía pa ra
rno pa to lóg ico e n la cnda rt c rcc to mla cnro tfdea . la pl a ca d e visualiza r u n 1M cura do , s ug ir ie nd o qu e la pres en cia d e la
la a r te ria carótida se ha co ns id erad o un a lo cal iza c ió n h ipercnp tnci én pu ed e facili ta r el d iag n óst ico d e la AC, Lo s
e xc ele n te para e l es tu d io co n Ri\l d e la a rt c ri o cs c lcros¡ s es tu d ios d e m ayo r ta mañ o rea lizados c o n g r u po s de
(Fig. 23.8) . Al pri ncip io , e n UI1 es tu d io se d emo stró la exac - pa ci e nte s han de m o s tra do q ue ex is te n pa c lcru cx qu e tic -
ti tud in vivo de la RMC para m ed ir la su per fici e m á xim a nc n una rn io cardi o pa t¡ n no Is q u érnic u . d cfi ui d a po r la
tra nsvers al dv la pared en la s a rterias caró tid a s u rt cr iocs- ause nc ia de una A o bs t ruc tivu. Cil ios q ue sv d e muestra
C

c lcró ticns de un g ru po de p ac ie n te s so me tidos a e n da rtc- u na hipc rc a pt a ci ón tard ía . En e l estud io ele m a yor m rnaú o
rect orn fa caro t id ea . co n un bue n a cuerd o e n tre las m edi- publicado ha st a la fech a se d em o st ró qu e hay u n su bg rupo
c io nes in vivo y ex vivo q u e co n fi r m ó la e xa c t itud d e la si gn ifica tivo de paci e n tes ( 13% ) q ue te nían hipe n..-n ptac ió n
RMC para cun ntt flca r la es te nos is. Se ha n re alizado estu- con u n a s pecto s im ila r a l d e un 1M previ o . qu e e ra consc-
di o s de vu lne ra bilid a d d e la p la ca e n tre lo s q ue se incluyen c uc nc ta d e u na A s u byace n te m
C í u t.'OI1
i m a uombos i s v

las medi c ion es d e l gro so r d e la ca pa fib ro sa, lo q ue ha lle - rec a nali za c ió n o d e u n in fa rto e m bo lico. O tro 28% tenia
va d o a l d csn rrol! o d e la e va luac ió n se tnic u rm ti ta ti va del un pa trón inusu a l d e hipcrcu p ta ci ón d e la zo na m edia d e
groso r d e la m ism a en la pla ca art erioescleró tica ca ro t í- I ~\ pa red . qu e pod r ía se r co m pa t iblc co n u na mioca rdl t is
dca . Se ha d emo st rad o qu e es ta técnica pe r m ite di s tinguir p revi a . Po r taur o . la p resen ci a d e h ipe rca pt a ri ón no e s
e n tre capas gruesas y finas y la rotura re cie nt e d e la ca pa , nece sa r ia m e n te di a g n6 s t ica d e la e tio log ía is q uém ica de
Es to s re s u ltados so n clfn icamcn te releva n te s , ya qu e lo s u na mim.. a rdlopa t ta. a u nq ue la a use nc ia d e hipcrca ptaci ón
pa cie nt es co n ro tu ra tien e n m á s p robab ilid ad es d e te ne r es. pro bn blemen rc . un ma rcador excele n te d e la a usc nc ¡a
s ín tomas , como a ta q ues isq u émi co s tra nsit o r io s () lc tus . d e e nfermeda d isqu ém ica.
La exact itud d e la Rt\'l C mulrie spec tra l para id e n t ificar lo s síiocard ítis . E n lo s ú lt imos año s , se ha su m a do la RMC
co m po ne n tes d e la p laca ha s ido m in uc iosa me n te va lid a - a l arse na l di a gn ós tico e n pac ient es co n sospec ha clíni ca de
da fre n te a l es tu d io h is to pat n l6 g ico . Es ta s té c n ic a s se m ioca rdit is co m o ca usa d e u na in sufici enc ia ca rdíac a co n-
e nc ue nt ra n a ctualme n te e n las ra ses in ici a les d e in ves tiga - gestiva d e ini ci o a gudo , Lo norm al es obtener la s im ágen es
c ió n pero , indu d a ble m e nt e . e n t ra rá n a fo rm ar pa rt e d e l d e eco d e c sp¡ n po ten ci ad a s en TI a n te s y d e sp lll-s de In
a rs ena l cl ín ico en un fut uro ce rc a no. infusi ó n del Gd -DT PA. La po tcn c taclo n re la t iva d el m io -
ca rd io C ll pa c ie nt es co n m ioca rd iti s s uele se r e nt re ucsv
ci nco vece s m ayor qu e la obs ervada e n el m úscu lo esq ue -
lét ico , por lo q ue la pot e nc iaci ó n co n co n tras te puede ser
u n marca dor d e in fla m a ci ón y ed ema , q ue so n lo s s ig nos
ca rac terís ticos d e es te proceso pa tológ ico .
E n es tu di o s m á s rec ie n te s se ha u ti li zado la mi s ma
secu e nci a d e ec o d e l g r a d ie n te (.' 0 11 rec upe rac ión d e la
in vers i ón tnu q ue se usó para de tecta r el 1M. l.a po ten cia -
c ió n co n co n traste se puede d e mostra r has ta e n e l ssn lr, de
lo s ca s os, p rinci pa lm ente d e la pared lib re la te ra l. En la
mavo rt e d e lo s pa ci en te s en lo s q ue se pud o obt en e r un n
bio ps ia en la zo na potenciada por e l con tra s te se cnco n tt'ó
u na mioca rd iti s a c t iva , m ie n tra s qu e és ta fue rara en la s
b io ps ias o b te n idas d e zon a s qu e no se pot c uci nh au cnn el
co n tra s te . La zo na po tenci ad a co n co nt ra s te d is minuvc c n
u n tercio a m ed ida q ue m ejora la func ión d el VI du ra nte el
seg u im ien to , es d e ci r. la pot e nci a ci ó n l' O I1 e! c o n tru s tc
FIGURA 23,8, RM e n la a rteríocsclcrusls . Imagen potenciada en
T2 del a arter ia carótida co mú n Ulecha) J ~ UII paci ent e co n his to- parece se r un ma rcador de la m iocardins nctivn e n la eta pa
da de cr¡ »¡... isqu émicns tra nsitorias q ue muestra una placa 311e- in icia l d e es ta en fermedad . A me dida que c ica u'lva. es fre-
rioc scleróticn significa tiva (q ue oc upa a prox im ada me n te el 50 % c ue n te e nco n tra r u n patró n d e hi pc rc u pt nci ón d e la zo na
dela luz ). La zona brillante d e la su perficie de la luz represe nta la m ed ia de la pa re d (Fig. 23.9). El u so d e la RMC co ntinua-
cap a fihms<l , .\' lu 1 00 la más oscura hacia la adventicia repre se nta rá aumen ta nd o e n es ta indicac ión c ua nd o la sos pec ha clí -
d mkll'o lipfd il'o dl, la placa, n ica d e m io card it is aguda St.'~l el evad a .
,Uiocllrd iop atía h ipert rófica , La RMC pe r mi te visuali-
za r d Cspixtro co m pleto de ns io pat o lo gía q ue s u h~ 'ace l'" la
MIOCARDIOPATiAS m iocardiopat ía hi pe I1 ró fj c~' (t\·1CI I). E l es tud io co n [Link]'-
Et io/o~ía cUferellcial lle las mioCal'lUoJJ"tías , E l es ta ble- ne s d e cint.· pe rm itc d e m ostra r u n g r osor ~\llO n tla l d t.' la
ci mien to d el d ia gnó s tico et io lógico d e una mi oca nl io pal ía pared (Fig, 23, 10), u n nujo tu rb ule n to en el tra ct o dt.' salid a
e n la ins uncie ncia ca rd íac a co ngest iva d e llu eva apa rici ón del VI, un m o vim ien lo si st<'>lico a n ter io r d e la \'~í h"ula m itra l
tit..' ne illlpor t¡\I1 les i Tll p lk' ~l cio nl' s terupéut ica s y p ro nó s t i. y la in sufici e nci a m ill'a i. La 1\I CH a p k a l pUl' de \'t.'rSl' m ús
cas , y la RMC tie ne un pa pel po te nci a lm e n te importa n te fá cil m ente e n la RMC q ue (.'n la cc o ca ruiug ra fía . En l's tU-
q ue d esl.' mpe íl4u: Lo s m éto d o s p ros pl'cti vos co ns is te n e n el d io s m á s reci en tes se ha d ell1o st r..tdo tambil-Il el \ ·;:, 101' a fla-
est udi o ra d io lúgic o \.'(m captaci{m ta rdín pa rn la d et ecció n d id o d e la ca p taci 6 n ta rd ía d e gadolinio como lllan..'~l d o r d l'
d e un 1M prcvio, y el t.'st lll lio co rona r io pa ra d etecc ió n d e fihrosis en pa c ien tes co n fvl CH , encontnl nd o st.' l' ll cl8 1DIc, d l'
 RM cardíaca 661

el gro sor de la pared e in vers amen te con el e ngrosamien to

de la pa rcd v la fra cció n de cvc cción. Lo s pa cientes que tic-
ncn en ferm edad p ro gres iva . de finid a por el adcl ga za micn-
lo de la pared. la dil atació n de las cavid ade s o dos o m ás fac-
to res d e.' r ies go d e mu erte s úbita. tienen u na cx tensi óu
mayo r de la pot en ciaci ón mrd fn. qu e a m enudo es difusa en
lugar de co n fluen te. flor tant o . es pro bable q ucln ex te nsión
d e la hipcrcap tnci ón s e re lacio ne co n e l pronós t ico CIl la
MeH . Adem ás . 1..'1 infart o sc p tu l ba sa l c re a d o m edia nt e
la ablación li d tabi qu e con eta no l puede verse muy bicn u ti-
lizando la RMC-Gd . A pt..·sa r d e que la fra cc ión de cvc ccion
SI.,'a no rma l o rnavor d c lo nonnal. !a mecánica int ramioc ár-
dicu esui u hcra da en la J\1C If. l.'( 11l1O se d em uest ra co n el
m arcaj e mi oc úrdico de la RM e. Esta he te ro genei d ad de la
fun ción íu u'u m u ra l p robahlc m cn n- st.'a co usccuc nc ¡u d e
la ñbros is rn io cárd ica y de la de so rga n izaci ón mi oflb ri lar
qu e so n cu m ctc rts ticas d ela MCI J.
,\fiocllnlio/1f11 ía s ín iílt mntes , La sa rco idoxis cu rd fac u
a pa rec e en la a utopsia d el 20 a l .30(:-(· d e lo s pacie n tes co n
FIG URA 23 .9 ..\lim.' ;udilis . hna gcn rard ia l 'C O de g ra die nte con e n fe rm eda d sl stcmk- n. a unqu e m e n o s d el 25% d e e s to s
i u vcrs ión -rcc u pcra c i ón v udmini vu-ació n de con n-as tc en el eje casos mnnllt cst a s ín to mas . L.a [Link] logfu co n s ls te en
cort o. o bt enida 10 m inu to s lk's pu~s dela infus h"m dc gudolinio e-n ede ma . Iormn ci ón d e g rn u ul om n v d e.' S J)lI ~ S Ilbros¡s. La
do sis de 0, 2 Ill M /},.g en u n pac k n ll' dl' 10 nño-, de edad con uruccc- RMc -Gd ha dc mosuudo scrruil cu e l l,,,,ltld io radiol ógico
dc ruc-, de miocardit is 6 meses a ntes. Obsérw selu intl uc nci c de la en est as eta pas d el m iocard io de pncicut cs co n sa rc o id os is.
capt nciú n l;:lr d i a del gadolinio en la zona m cdiomíocárdi cu (}11'- La po tenc iaci ón mioctird ica parchea do puede observarse
dw L q uc puede ob..l.'•...-a rsl.'e n 1;:1 mio cardit is c ró nic a o ci ca tri zad a.
has ta en la m itad d e lo s pac ie n tes qu e tie nen un a sa rc oi-
d os is mioc á rdicu d c m o s u-a d a e n e l es tud ie) h isl o \{)gi co .
los pa cie n tes co n ¡\l e H asin to m át ica o mínimam ent e xin to - Desp ué s d e un mes de tratamien to con cs tcro idcs en d os is
m ática C Il reg lo nes d e hipcrt ro fin. cspecial rncntc cn aquellos a ltas es ta po tcn cin ción puede reg resa r;
luga res e n los que el VD se inserta e n el tabi que ven tricular La RMC pu ed e d em ostrar m uc ha s de las ca ra cterís tica s
( Fig. 23, 1 1). La fib ro s is o c ica u-izac ión c m uo t-mal memc clás ica s de la a 111 iloidos is. El d e pósit o de las fih riJIas de ami-
pa rc heada . y su ex ten si ón se correlacio n ó di recta men te con lo id c p u ed e p rovoca r ti na h ipe rt ro fia con cén tri ca . d ilat a-

FIGURA 23,10, ~1in célrdi()palía hi pert r éflcn . Im age n td l's ist¡"lli- FIGURA 23 . 11. i\1iucardiul>;:ltía hi pcrt ró ñ cn . lma pc n ta rdía l 'W
ea d e prccc...iún libre 1' 1I t..·SI¡ldo de eq uili brio. u bteuida e n el eje d e gradicruc co n invcrvió n-rccupcraciúnv udu uni-uución de con -
la rgo d e cuat ro cavid ades . e n u n pacien te co n rni oc nrdiopa n a tra ste del eje con o nbt c nidu 10 mi nu tos des pué s dl.'la in fusi ón de
h ipt.." ·ll'(llk a l' im pona nl l.' hi pl'rtrol'i a as illll.'tdea dl' l lahiqul' (}1,,- g'll!o lin iCll'n dm;l !,> dl.' 0.2 mM /kg l' n d m i",mo pa cil'llIl' dc la Figu -
e/u¡). Ob",én:esl' d gro",or lit..- la parl'd n..lali vnm l'n le Ilfllma l en In ra 23.10 , qm' m uest ra la ('ap l;:Ki¡"m fot..'"ll;:l l'dül de gad olin io (j1e-
pun ta .\'l'n hl'" pa rl'd l's lall·....¡k·... e//(/) e n el l'.lh ique. l' tI d Jugar dc la inSl'rd úll anll" 'iOl' dd VI>.
662 Radiol ogía cardíaca

ci ón biauri cu lar, e ng rosa m ien to va lvula r y di smi nu ción de este tras to rno muest ra u na ca p tación tard ía del co n tras te
la fu nción s is tó lica, tod o lo cual se puede d em o stra r en las en la RMC , en es pecial e n la pared infcro lrucral basal.
im ágenes d e cinc . En un estud io se pu do di stinguir la MCH La m io ca rd íopotta urritrnúgenn d el VD (MCAVO) e s
a tra vés de lo s s ig nos d e hiper-trona d e la pared a u r icu la r, u na enfermeda d en la q ue se produce la sustit ución Fi b ro -
hi pert ro fia de la pared lib re del VD y ca rac te rísticas distinti- gra sa de la es tructu ra del VD y. a veces . ta m b ién d el VI, que
vas d e la señal e n la R¡\lC. La po te nc iac ión subendocárd ica se p rese nta co m o a rri tmias vcn u-icu lares y mue rte s ú b ita .
d ifusa ta rd ía , qu e u tiliza la m isma técn ica d e recu peración Es un di a g n ós u co im po r ta n te d e es ta b lec er, va que s e
d e la Invers i ón que se utili za e n la de tecc ión d el in f..u 'to , se p ued e ma ni fes tar c o m o m uerte s ú b ita e n un a perso n a
ha descr ito hace poco co mo clásica d e la umi loidos!s. a u n- joven por lo de más sa na.v q ue, a m enudo , se co ns ide ra para
qu e también pueden verse otros pat rones (Fig. 23 . 12 ). la im plan tació n de U Il ca rd iovc rso r-dcs fib ri lador implanta.
Norma lm ente . la m iocard iopatfn c ró n ica d el Chagas se bl c . La cara cte r ísti ca di s ti nt iva de esta e n fe rm ed a d es la
p resent a co n sigil o s d e c n fcrmcrdad e n el sis te ma d e co n- dilata c ió n y disfu n ció n d el VD, g lo ba l o re g iona l, que se
d u cc ió n. ins u ficie nc ia ca rd íac a co nges tiva (a menudo del p uede d e m o st ra r co n bas t..m tc fac ilida d e n In c ine- Rx t C
lad o derec ho ) () mu ert e sú bita. Ade m ás d e lo s resu lta dos (Fig. 23 . 13). La i n filtrncíón grasa de la pared lib re d el VD,
c lá s icos del ECG d e bl oqueo de rama d e re cha . hemiblo - q ue puede verse en e l es tud io co n eco de es pín po te nciado
q uco an terio r izqu ie rdo . Fibrilació n a urí cu la ,' y co m plejos t.'11 TI )' técn icas de su pres ión grasa . p uede SI.' I' un ha lla zgo
ven tri cula res p re m at u ro s . la c in c-R jvt C pu ede d em o s trar in es pecí fico , Una proporci ón de s uj eto s sa n os ~' pa cien tes
la presen c ia d e tina di sfunc ión region al o glo ba l del VI co n q ue tien en o tras fo rm as d e a rritmias que se o rigi n a n e n el
enfe r medad a neurtsm úttca fo ca l ~' di sfunc ión del VD, La VD. co mo la raqu icard iu idiopáucu del tra ct o de sa lida de l
pu tcuci aci ón d itcrida d e la RMC pu ed e d em o st rar la cx ¡s - VD, tam b ién pueden presenta r iul' iluaci óu grasa en locali-
tcn c la d e u na po rc nc fuc í ón re gio na l del VI. en purticu lu r zacio nc s s im ila res . Po r tant o , la s alteraciones d el nuuuúo
e n lo s tcrrito rlo s no co m pa tibles co n la AC y m ás d e ac uer- e n la fu n ción del VD so n las m ás importantes para esta b le-
do co n una rnioc n rd u¡ s lit.'¡ C ha gas. cc r el di a gn ú:-. tico . En los es tudi o s m ás re cientes se h'l pro-
La e n fe rmed a d d e An d e rs on -F abry, un t ra st o rno del p ues to q ue en es te tras to rn o tamb ién se puede enc o n tra r la
m eta boli s m o d e lo s cs ftngol tpidos liga d o a l cromosoma X, po ten ciación ta rd ía co n gud oli nio de l m iocardio d el VD.
pu ed e provoca r u n a h ipe r t ro fia mi o c árdi ca id io pática .
Aproxim ad a m ente 1:.1 m itad d e lo s pa cie nt e s qu e ti en e n
ENFERMEDAD PERICÁRDICA
La RM C pe r-m ite d is tm g u írIu s carac t et'Istica s d e l tejido ,
d ebido a la s d ifere ncia s d e 1.1S prop iedades d e se ñal e n las
sec ue nc ias po tc nc iad us en T I o en T2 . Po r eje mplo . los
d en-am es herno rrag icos . Sl' I'O S OS y q ui losos d e l pericardio
p uede n d ist in gu ir se seg ú n s us p ropiedades d e s e ñal . Lo s
q u istes peri c árd icos es tá n s ituados c lás ica men te en el úng u-
lo cos to fré n ico derecho y, norma lmen te. t ienen u na se-
ñnl al ta en T2 de b ido a l líquid o protclnacco quc co n üc ucn
(Fig. 23 . 14), l.a RMC permite u na me dici ón scns iblc d el gro-
so r del perica rd io e n caso de sos pec ha de pericardit is l.'OI1S-
u-ict fvn. y pe r m ite real iza r m ed ic io nes ex ac tas en a mbo s
ven trícu los y a urícu las , info t-macióu quc se a ñade a la obre-
nidu co n otros es tud io s clínicos y ra d io lóg icos d iagn ósticos.
Ta mbién se puede n eva lua r lo s pa rá metros fis io lógico s . ~'a
que el m arca je d el tejid o co n RM C puede e val uarse pa ra
va lo rar e l d esli za m ient o d el pericardio so b re e l cpi card ío.
q ue a m enu do csui au se n te en la co ns tricc ió n pcricárd icn .

CARDIOPATíA VA LVULAR
Aunque la ccoca rdiogrnfta es la principal hcn t uui cn ta di ag-
n ós tica q ue se u tili za para valorarla valvulopu tfn. la RMC
se pued e u tili za r ta m bi én , y es una he rra mie nta excelent e
para el estudio c ua n ti ta tivo . La s técn ica s co n l'CO d e es pin
rá p ido o «s a n gr e neg r a » permi ten d emostrar un detall e
estruct ural exce le n te d e la morfo log ía va lvu lar. La c inc -
FIGURA 23. 12. Miocanliopa tí a Infl lt rnnte . amiloidos¡s . Im agen
RM e co n ec o d e gra d ien te es u n a técnica d e «sang re bla n-
tard ía l 'C I) de gradie nte CI )! l invers i ón-re cupera ción y admin istra-
ción de con traste ell el eje corto, ohtt.'ni da 10 m inUlo s des pu és d e
ca » q ue tiene la ve n tn¡a d c propo rcionar m últ ipl es im ágc-
la infusió n co n gado lini o e n d os is ,k 0 ,2 m ~1 / k g en un pm:,iC'lltc nes secuc ncia les a trav és dd cicl o l.'m'd í~l co t.' n un so lo co rtt."
co n unn d iscra sia de cé lu las plasm ül k a s y l'\ i1k nd a de am ilo ido- co n una l'e so luci 6 n te m po ra l cxcck-n te. La l'structura nl l·
sis en u na bio ps ia de médu la ó sea . Existen regio ne~ focales de \'u la r pu edc ve rse b ie n ( f ig. 23 . 15), Yd !lujo .m o r m al pUl'dl'
cap la d ('m ta rd ía de gad olin io en el tabiq ue (jll·C/w Plc~m) y en (as p rovoca r e l d es fa se d c lo s espi nes qu e d a lu ga r a un vacío
pa red es infcm l'lIcra k's (j1l'cllll bla ll ca l. de se ña l q ue se puedc u til iza r para ide n ti lka l' h l S les io nl's
 RM cardiaca 663

FIGURA 23. 13. ~1i()canli ()p atf a a ni t mógc n a

d el VD. Fot ogramas tclcd iast ól ico (i:.ql';ada)
y te le s ts ról tco (de rec ha) d e u na secuencia d e
cinc co n precesi ón libre en es ta do d e eq ui ll-
brio e n el eje largo de c ua t ro ca vidades , de u n
pa cie nt e con m ioc a nJ iop a tia arri tm ógena del
VD . E l VD es tá dilat ad o . con una d is fu nci ó n
s ist óli ca glo ba l importan te com pa tible con es e
di a gn óst ico .

va lvulares re gu rgitan tes o estenóticas (Fig. 23. 16). La c inc- velocidad se pueden in teg ra r e n el áre a de int e ré s . p o r
RMC co n SSFP, la secuencia funcio nal más utilizada en la ejemplo, un vas o ca rdíaco o u na cavid ad ca rd íac a , y ca lcu -
actua lidad, tiene la limitación en es te e ntorno de un tie m- larse el volumen d el flujo.
po d e eco (TE) C0I1 0, que red uce el de s fase del espín y, con Hay varios aspect os qu e se debe n plan tear pa ra ga ra ntiz..ar
d io, el vacío de señal q ue si gnifica la enfermedad valvu lar. la cua nt ificació n co rr ecta de la t écnica dc RI\1 C co n codifi-
Po r es te mot ivo , la c ine -R ñfC co n eco d e grad ien te se u rili- cación de velocidad. Uno de ellos es la po sibilidad de en con-
za a me nu do junto co n la SSFP c ua ndo se d uda de la cxis- tra r pro blemas de a lineació n co n la d in..-cción de l fl ujo y con
tcn cia de 111m enfermeda d va lvular; la d irección de la cod ificació n d el flujo . El error es propor-
La ca pa cidad de la RMC para medir lo s d espla za m ie n- cional a l cose no de In d ifere nci a e ntre a mbos á ngu los: es
tos d e fase d e los prot o nes a med ida que se d esp laza n por deci r, cu a n to ma yo r sea el á ngu lo, mayor se rá el eITOI: Po r
el g ra d ie n te del ca mpo mag n é tico se d e nomina cs tud io ta nt o , el plan o de image n de be pre scribirs c m inu ciosa mente
co n c fnc -Rvl co n cod ificació n d e la veloc idad o co n tras te y toma rse la d ecisi ón de u tiliza r U Il mé todo que a trav iese el
de fa se ( Ftg. 23 . 17) . El g ra d o d el d esplazam ien to d e fa se plan o o q ue co incid a co n él. Este es tud io no se rea liza con la
puede medirse para determi na r la velocida d d el fluj o . po r- téc ni ca d e a p nea y, po r ta n to . el movim ie n to d e la respira -
q ue e l desplazam iento de fase es pro porcio na l a l m o vi- ció n tam b ié n pu ed e degrada r la calida d de I¡\ imagen. Ade-
mi ento en el tie mpo. La dirección d e codificació n d e la más , para p reven ir el efe cto d e «aliasing» , el o pera rio de be
velo cidad se pu ede selecci o na r en cua lq u ier o rie n tación elegir u na velocida d de codi fica ción an tes de h, adquis ición
3 D. El mapa de velocidad puede atravesar el pla no c ua ndo
el flujo es perpendicula r al p lano de In image n . o si tu arse
en el mi smo p la no c ua ndo el plano elegid o incluye el fluj o .
Pa ra rel aci onar la velocidad (V) con la d ife re ncia d e p re-
sió n (ÓP) a a m bos lados de un orificio estcn órico se u t iliza
la ec uació n de Be rno u lli (ó P = 4 V 2 ). L..'lS mediciones d e la

FIGURA 23. 15. Vá lvu la a órt lca bi c úspide . SI.' muestra una ima-
gen medi osistóli ca de un estud io con ero de gra dien te es ta bleci do
FIGURA 23. 14. Q lIis h.' pericárd ico . Im a ge n a xial eco d e e s p fn en o rie ntació n co n doble oblicuidad a través del eje co rto de la
pot enci ada e n T2 que muest ra u n q ui st e pe ric árdico (jlecJza) en la v31\[Link] aórt ica . Ob s érvese la a pert ura «en boca de PI.'Z. 1.1c.' las dos
loc al lzac lón c lásicn del á ng u lo cos to fré n lco derec ho y seú a l bri - valvas (Jlec/ws) de la válvula aórtt cn. com pati ble con una válvula
Hau te e n S il in terior, bic úspide.
664 Radi% gia cardiaca

FIGURA 2 3. 16. Es t e n o s is a órti c a . Fo to gra m a mcdiosi st óh co

FIGURA 23. 17. Es te n osis a órtica: !lujo d e ve locidad .. h a . Im a-
o btenido e n un estudio co n ci nc y eco d e grad ient e e n pro yección
ge n sistólica o bte ni da en u n es tudio co n eco d e gra die nte .\" vcloci-
co ro na l e n un pa cie nt e q ue te n ía u na vélvulu cu lcific ud u (se ñ a l
dad de fase es ta blec ido perpe ndi c ularme nte a 10:1 o.\tt1"I'1 ascende nte .
baja en las va lva s ) (jlec/w) y es te nos is aórt ica . Ob sérvese In turbu -
1.'11 u n pa cient e co n cs tcnos¡s oórt icu . El fl ujo de al ta velocidad Sl'
lcn cia en la aorta asce nde n te. causada POI"el des fase "k lo s es pi-
obs er va e n IIl' gro (/lcc llll) proc edent e d e la l' S l l'llo !'> i!'> s igu iendo la
lles con u na wlocklad alta del fl u jo di sl,,1,,1o rificio cs renótlco.
pan-el de 1;:\ aorta ascendent e. El lluj o se di rige ha da la cabeza .

qu e se a más alta qu e la velocidad m á xim a predi cha. El tama- E n un o d e ellos , el volu m en regu rg itan te se ca lcula co mo
ño d e la re gl ón d e int erés u tilizado pa ra med ir la velocidad la di fer e nci a e n tre lo s vo lú me nes s is t ólic o s del VI Y VD ,
también debe elegirs e con cu idad o , depend iendo de la nece- m edido a part ir d e las veloc idad es en la ao rta y la a rteria
s idad d e eva luar la veloci dad máxim a () la m edia. p u lm o n a r, res pecti vame nte . En la insu fi ci e n cia m it ra l
Cua ndo se uti lizan téc n ica s d e ci ne co n eco de g ra d ie n- a islada se ha d em o s tra d o q ue es te m é to d o se corrclacio-
te, la regurgit aci ó n se reco n o ce co m o un va cío d e señal na bie n co n lo s m ét od o s de ecoc a rdi ngra ffa co n Dop pler
ca us a d o por el d esfa s e d e lo s es pines. La ex te ns ió n y e l co lo r, E n c a so d e in s u fici e n ci a rnitrnl . e l vo lu m en d el
gra d o d e pérd id a d e la se ña l en la Al d ura n te la sísto le se fluj o a ó rt ico m ed id o c o n la R M C c o n co d i fic a c ió n d e
co r relac io n a n bi e n co n la graveda d de la in s u fi cie nc ia ve lo c idad s e p ued e s us trae r d e la s m edi ci o nes del vo lu -
ruitral . Asim ismo , la insufic ien ci a aó rtica se ha m ed ido m e n d e e vccc i ó» d el V I o b te n id a s co n la c ine -R M pa ra
utili za ndo la ci ne- R1\l y la e valu a ci ó n d el vacío d e se ña l q ue la m ed ici ó n 1.1 (,1'1 Fracc i ón regurgit a nt c sea m ás exac-
c r ea d o. S in e m ba rgo . ha y m u c h o s fa c to res qu e pu eden la , Lo s m ét od os co n cod ificac ión de la veloci da d tam bi én
a lte ra r el ta m añ o del vacío d e seña l, reduci endo su e fica c ia pu ed en a p lica rse a lo s flujo s d e la s válv ula s tr ic ú spide y
a l cua n tifica r la g ra ved ad d e la regu rg ita c ió n. Entre ello s, pu lm o n a r. y s o n e s pe cia lm e n te ú t ile s e n pa ci ent e s co n
se pu ed en ci tar la s d iferen c ia s en los eq u ipos u tili za d o s, la ca r d io pa t ía co ngé n ita , ta nt o a nt es co m o d e spu és de la
com plej idad del tamaño y volumen del ori fici o regu rgitan- repara ci ó n.
te , la iu clus lón d e sa ng re 110 rc gu rgf ta n tc en lo s flujos, la Al igua l q ue la ccocardiogroflu ( ' O n Do p p lc r; 1.., 1 es tud io
ortc u tucl ón del plu no d e la hu ngc n ~. lo s ca mbi os e n el d e la s lesio ncs d e la s válvulas cs tcn ó tica s u tili zn la mcd t-
tiempo de ec o. e n es pec ia l co n las secue n ci a s d e im a gen c i ón ele lo s g t'adi c r ncs m áxi mo y mín im o , y uuu b i én la
m á s mod ern a s v rá p id a s . O tro m étodo q ue permite cst t- ecua ció n oc co n tl nui dad. para es t imar ln s u pe r fic ie Iun -
m a r la g ra ved a d d e la ins u fic ie nc ia aó r t ica cons is tc e n c io nal d e la vá lvu la, La RMC co n codi fica c ión ele velocidad
a plica r u na banda d e sa tu ra ció n tran sve rsa pUl' en cima d e tie n e ven taja s rc órf cus. porq ue no ex is te n Hruit nci on c s
la aorta y cua n tificar ' el flujo re tró grado en la aorta aseen- so b re las m edi ci ones m á xim a s d e la ve locidad . se tra ta d e
de n te y des cend e nt e , L ~I p re se n ci a d e u n m o vi m ie n to u n a téc n ica 3 D y perm ite exa m inar la d ire cc ión ve rda dera
re trógrado im po rt a n te d e la banda "k, sa tu ra c i ón (u n prin- d el flujo a tra vés d el o ri ficio cs tc n ótico. En tre las posibles
cip io s im ila r a la inv ersi ón d cl Ilu¡ o q ue se p rodu ce en la lim itacio nes, se pu ed e ciuu-c l hecho d e q ue es un problema
aorta d es ce nd ente e n la cco cardi o grafta co n Do p plcr ) es conse gu ir u n a a lineaci ón ve rd a dera me nte perpe n di cu la r
u n m étodo ba stante se nsi ble en ca so d e un a insu ficien c ia d el co r te q ue cod ifica la velocidad en ca so de flujo s excé n-
aó rt ica g ra ve. En pa cien tes q ue tienen les io nes re gu rgitan - trico s , y que su d ist an cia d esd e la válvula es tcn ótlca p ue d e
tes ais lad a s s im p les se pu ed e ca lcu lar la dife rencia en tre el crea r p rob lemas e n la co loca ció n adec ua da d el plano d e la
vol umen s is tó lico del VD Yd el VI, pa ra es t im a r el vol u m e n im age n. La se ña l se p ued e pe rder d ebi d o a turbulenci as s i
regurg itan te. Si n em ba rgo . est e cá lcu lo es in exa cto cua n- es te plano se re tira d ema s iad o de la vá lvu la , pero las valvas
d o exis te m ás d e u na les ión reg u rgita n te. p ued e n in ter feri r con la m edic ión d e la velocidad del flujo
Para m ed ir el fl ujo rc gurg ltnnte co n la R~ 1 C con cod i- s i q ueda mu y ce rca no a e lla . Ad emá s. el a ná lis is de ima ge n
flc ac í ón d e ve loci dad se utili zan d os m é tod os d ife ren tes , p ued e seru n proceso prohibirivamentc largo .
 RM cardíaca 665

En la es te nosis m nm l. e l estud io con ceo d e gradiente y lares (C IV) ( Fig . 23. 18). La RM e es un a t écnica comple-
ci nc perm ite d e m o s tra r el vacío d e se ña l q ue se ex tiende e n menta ria a la ecocardiogrnffa e n la eval uación directa d e la
e l VI d u rant e la d iá s to le . E l ta maño de la pérdida d e señal c e, con la exce pción del retor no venoso pulmo na r a nó ma -
e n rela c ión co n la s upe r fic ie tra nsvers a l d el VI se co rrc la- lo asoc iado co n Fre c u e n c ia a C IA po r d e fec to de l seno
clona bas tan te b ien co n lo s grad ien tes d e pres ió n med idos veno so , c n d o nd e la RMC es m á s exac ta que la ccocurd io-
c o n el ca té te r. Lu separación máxima d e la va lva min-al grafía por s u c o be rt u ra cn 3 D d e l tó ra x. Ad e m á s d e lo s
uu n hié n se p ue de m ed ir u tiliza nd o la cine- R.M, a u nque se est udios co n cine q ue de mu est ran el Fl ujo . e l est ud io l"OI1
tra ta d e u n a es timació n b id imens iona l d e una s u pe rñ c ¡c codificac ió n d e velocida d es ú til pa ra de terminar tant o lo s
u-idimcnsional. La RM C co n cod ificac ió n de velocidad con d efect o s d e l tam añ o co mo para es ta blecer la s rel a ci o nes
tie mpos co r tos ele ec o pc r m itc a lca nzar u n acue rdo cx cc - d e las d erivac io n es .
le nte e n tre lo s g ra d ie n tes m áx imos e n la este nos is tan to La CC compleja req uiere e l liso com ple me n tarlo d e la
m u ra l co r no aórti ca . ccocardiograftc. La RM C tien e la ventaja de su co be rtu ra en
Ta n to la ci nc- Rlvl co mo la R M con codificación d e velo- 3D y la ca pad dad de ob tener co n facili da d im ágen es de los
cid ad se han u tiliza do para eva luar la gra vedad d e la es te - gra ndes vnsos v de la s ra mas d e la s a r te rias pu lm onares ,
no s is a órt lcu . La lo ng it ud d e In pérdida d e la se ña l d ist al a una limi tac ión q ue tien e la ccocardiografta. Un ejemp lo es
la vá lvu la aórt ica se ha util izad o pa ra clasifi car la gravedad la tet ral o gía d e Fall ot . q ue se ca rac te r iza po r la h ipertro fia
d e la es tenosis d e es ta vá lvu la, a l es ta b lec erse u n a b uena del VD, C IV mem bra nosa . acabalga rnic ruu d e la ao r ta v
co rrelació n co n los gra die ntes de pres ió n . La s propied ad es es te nosis del VD pul m onar o infu n d ib u la r. La RMC pu ed e
d e la c ine-RM q ue se correl ac io n a n co n la este nos is aó rti- m o st ra r fáci lmente to d os es tos aspectos d e la e nfe rmeda d
ca más g ra vc so n los flujo s es trec hos de veloc idad al ta . qu e ( Fig. 23. 19). que a menu do incluye la ex iste ncia d e colntcru-
llcga n ha s ta bie n e n tra da la ao rt a d is ta l a I¡t vá lvu la y la les arteriales sis t émicas a p ulmonares. En el post opcrat ori o.
presen cia d e un vacío de señal d e nce lcru ci ón a nt es d e la la Rl\.·l C perm ite d elim ita r la derivación res idu al o el halla z-
es tc nos is, p rox ima l a la vál vula. Las téc nicas co n co d ifica - go de u n aneu r-is ma en el tracto de sa lida dd VD, e íns u f'l-
c ió n de velocidad ta m bi é n se ha n u tilizado para cs rhu ur la cie ncia pulmona r; O O, l S les iones complejas, <'." 0 1110 el tronco
supe rficie va lvu lar e n la es tenos is a órtica. y correla cio nar- arterioso y la uansposí ci ón levógira de la s g ra nde s arterias.
la cs trccha rncruc con la s cs rimu c io ncs d e ri va d a s del L'<:O son e nfe rmedades en las quela RM C es muy adecuada pa ra
Do p ple r. La seg u r id a d del es tud io ra d io lóg ico d e la s vúlvu - mostra r las co nexio nes artcriovcnosas (Fig. 23.20) v la pre-
la s p rot ési ca s de c ua lq u ie r tipo co n cq u ipos d e RM d e se ncia y locali zaci ón d e los vasos colate rales. El n>l~t dm ~Ie.'
ca m po a lto esnl b ien d ocu m e n ta d a . ve n tricu lo (mico es otro d iagn ós tico 111 U ~' adecuado para e l
es tu dio co n R!\'l C, porque cs tu téc n ica puede m o s tra r la
morfo logía del ventricu lo (mico vla re lació n entre la válvu-
CARDIOPATíA CONGÉNITA la a ón lcay las vá lvu las semilu na res, adem ás de evaluar en
La versa lilid nd de la R¡\ IC la co nv ierte e n un a herra mient a el posto pcru to rio la permea bilidad c.1e.- la dc rivaci ónv el cfec-
idea l pa ra el a n úlis is de la cardiopatfa co ngé n ita (CC) s im- to en la s cavid ad es su byacentes.
p le y co m pleja. El comen tario detallado de cada ti po de CC
q ueda fuera de l ám bit o de este capítulo. y se trata en o tros
ca p ítu los d e es te tex to. La evaluación es truct ura l sc ruejo-
ra por la ca pac idad d e crear presen ta c iones en 3 D a pa rti r
de las adq u is iciones d e la imagen. Para eva lua r una ce es
fu ndame n ta l o b te ner u na eva luaci ón m o r fol ó gi ca d e la s
es truc turas a uri c ula res y ven tricu lares.y d c lus conexiones
auric u lovc ruri c u la rc s ~. vc nu-icu loa rte rta les. En las CC
co m plej as y en el pos toperal o ri o se d eben m edi r los volú -
me nes d el VI y d el VD, as í co mo s us m a sa s. La s al terac io -
n cs va lvu la re s p ued e n eva luarse co n a d qu is icio nes co n
c in c. Los cálculos d c lus d e ri vaciones se pu eden rea lizar d e
u n a fo r m a scnci lla y exac ta co n u n e st ud io d e vel o ci d ad
d el ll uj o e n la aor ta a sce n d ente y e n la arteria pu lmo nar
prin ci pa l. Lo s m étod o s q ue permi tcn mcd¡ r la fu n ci ó n
ln trn mi oc árd ica . co mo e l m a r caje d el teji do m iocá rd ico .
a po rta n in for mación so bre la m ecá n ic a ve n tric ular e n
e n fe rmeda des co m o e l ven tr íc u lo ú n ico. De termi nar el
la m a ñ o y la estruct ura anatóm ica de la s a r te r ia s pu lm on a -
re s ce n u-ales e n e l prcopcrat orio fa c ili la la p lan ific a c i6n
q u irílrgi ca . m ient ras q ue la eval uac i6 n d e u n a en fe rmcdad
congé n ita d e gra nd es vasos es m ás se nc illa. La RM C ta m -
bi én sc h a com·crtido en la moda lida d d e el ecci ón e n la FIGURA 23. 18 . Co m u n icaci o nes inl t:rauri cu [Link] e inll'n'Clllri -
c\'¡tluad 6n po st opel<ltoda d e es ta po b la c ión Lil.' pac icntes . cllJares, Image n dc pr('('esión lib n'l'n l's tado dl· l'quilih';tl, ohtl'nida
La s les ion c s ca r d ía ca s l.'o n gé n itas h abi tu a les so n la s en el l'jClargo dc c.'llatn) cavida des dc u n p;:lC i....111 l· l.:o n ulla l·Ollllll1 i-
d e r iva ci on es in tra c ¡:\ nJ ía ca s , co m o la s co m u n icac io nes cad 6 n inlcrauricular dc tipo seclflldwu Cjlt'dw i:"ljllit'l"da ) ," tamb ién
in tc rau r ic u larcs (C lA) y la s com unicaciones inten:en tric u· llna co m u nicm:ió n inlc r\'cnllicu lar nlUsl'ubr (Jlt'dw dt,l"t'cha).
666 Radiología cardíaca

FIGURA 23.20. Trunspostc i ún d e xrrégt ra d e gra ndes .. rt crt a s .

Fotograma sen cillo obtenido en IIn l" [Link] de cinc co n C.X't l d ...- pra -
diente coro nal en u n pa cicnt c con rrnnsposición dl" lrúgira d l'\'"
gra ndes al-tedas, lo qu e ta m bién :-O l' co noce 1.:0!tlO trn n vpovición
co n -egid a cong éni tamen te. La sa ngrv fluv c haci a I ~I /\D ~ d ~'''plll~ '
FIGU RA 23. 19. Tet ral o g fu de Fa llo t . Fo to grama d e d il e pamsa - hacia el VI. sa le por la arteria pulmonar (,\ P) , au-avic..a \0' pIII,
gh n l (:0 11 eco d e gra die n te d e UI1 pa cien te CO I1 una teu-alogfa de [Link] e n la Al (no se \' e) ,l'n el VD morfológico ," suk - por la
Fallot 110 re parada. En es ta im agen ~l' observa n todos los signos aorta (Aol . Obs érvese la poxiclóu ano rmal de la uortu ha d a
de cstu tcunlogfu: hipcru-of lu del V D. co m u nicació n i ntcr-venrrt- la izquierda de la arteria pu lmo na r.
culur rucmbrauosa (e l V ). acabalgamicnro dela aort a (AoI .... e- tc -
' HISi:-o iulnndl bula r (Jlt'clltll. VI: vcnu-tculo izquierdo.
corazón , se pud o a porta r i n tonn nc í óu di a gnós tica con es ta
h:·e-n ica, que a fec t ó a l t ra tumlcu to dín ico o a la pla niñca -
ción q uirúrgica d e 53 de 6 1 pac ien tes . incl u ida la demos-
MASAS CARDiACAS Y PARACARDiACAS
n-a c ión d e la imposibilidad de re sección o la o r ien ta c ión
La R~I C permite una evalua ci ón no invasiva y e xha us tiva d el a bordaje quirú rgico . Las vent aj as de la R~1 C cons lstcu
en 3D d e la s estructuras int racard ta cns v cx traca rd la ca s. en q ue su ca m po d e vis ión es gra nd e . tiene.' un a re soluc ión
Aunque tradi cionalmente la ccocardiografta transto rá cica espac ial alta. u n a rel ación com ru ste -rui do alta y ca pac id a -
ha s ido la prueba ini cial de elecci ón pa ra evaluar la s masas des de obtención d e im ágenes muh ip la na n -s. La R I\1 C
cardía cas y paracardfacas. entre s u s limi taciones se seriada se ha convertido tambi én en una moda lid ad h a hi -
e ncuentra co n un ca m po d e vis ión limitado y u na ventana tua l par;¡ monit oriz..l. r la rc grcs i6n tu m ora l des pués de lo s
acústica in sufi ciente c..· 1I algu nos pa cientes. Adem á s. la eco- tra tamientos quirúrgicos. Iarmacológic.e, y rudiolég ¡cos.
ca rdl ogra fln t rnu st o rá cica tiene problemas para evaluar La R i\lC co n eco d e esp ín ta mb ién Indica la presencia
la s m a s a s a p icalcs. pc ricá rd icus y parccurd facas . y hace d e u n a masa a l demo st ra r c l cngrosn rnicn to asim étrico. la
necesari a a me nudo la realizaci ón de una e.·e-oca rdiogra ffa d is tors ió n d e la ca vid ad o la presen ci a d e masas in trucavi -
uun scsofág ica para a po rt a r informac i ón cum plcmc n u u-ia . ta rt a s. Al u tiliza r e l eco d e es p ín , lo s tiem po s d e• re lajación
Si b ien la ccocurdiogrufln tra nscsoíagjca tic nc u na reso lu- e n 1' 1 y T 2 penn ile n d ist ingu ir la s ca racterts tlcas de l tejido
ció n m ayo r y un a s ve ntanas ac ústicas mejores, lo q u.. ·. Ia cl - propi o d e d ifere nt es m asas. Aunq ue es una t éc nica incs pc-
lit u la de tec c ión d e· las masas pa ra cnrd lacus. a p ica lcs y en cífica en mu ch o s de los tum o res ca rd ia co s prima rios , la
la o rej uela izqui e rd a , t iene u n ca m po d e vis ió n li m ita d o id e n t iflcaci ón d e lo s teji dos media n te 1a R i\IC per-mit e
y es un m étodo scrnilnvnstvo. establecer el diagn óstico de lipo m a s, míxornns v linfo m a s.
La RM C permite obte ner una eva luación deta llada de Lo s quistes y lo s lipomas tiend en a te ne r un a int ensi d ad
las m asas in tru ca rdfucas y cxuacard íacas. incluida su loca- a lta de la se ñ a l en las imáge nes con eco de es pí n po tenc ia -
lizaci ó n . mov ili dad y relaci ón con otras estruct uras. Es das en T I . simila r a la gr a sa, mi ent ra s que lo s lipom as y
fáci l eva luar la afectaci ón pcricárdica e inlramiocánlica, y la hi pertrofia lipoma tosa tienen un a di sminu ci ón de la
defin ir con de tal le la ext ensión tumoral, Estas C¡lnIClCnSli - intensidad d" la señal cuando S e.~ utiliza la t(-cnka dl..' pre.·-
cas cons tit uyen una informaci 6n impOl1anle para que el sat urac ió n gmsa . Po r e l contrario, lo s tumores co m o los
médico oriente su estrategi a ter'lpéut ica. Po r ejemplo, la m ixomas y los Iin fo m a s apa.·l'Cl..·n m enos intensos l'n la s
e.x tensión ha cia las paredes auricu lares im pide, en general, im ágenes d c eco de espín potl'llciadas en TI . Lo s Illixomas
la e xtracc ió n q uinlrgica d e to do d tumor. En un es tud io en aparece n a menudo OSCltl"Os e n d l'slud io de c inc· KM co n
el q ue se c\·aluó el pa pel de la RM C para \'a lo l~' r la sospe- eco d e gra d ie nte ( F ig. 2 3 .21 l . Lo s ti e mpo s d e relajación
cha d c m a sa s ca rdíacas y paraca n líacas q ue a fecta han a l puede n u t ili za r s e lalllb ié n para idl' n t ifica r h ematom a s
 RM cardíaca 667

a gudos o subagudos . q ue a parecen brillan tes en el es tud io qu is tica s d ent ro d elt um o r. po rq ue en ellas n o se acum ula
("( JOen) d e es p ín potenciado en T2 , el m edi o d e con traste. La ad min is traci ón del co n tra ste d e
La cinc- Rvi (ta m o SS FP co mo co n eco de g ra die n te ) se RM tam bi én es ú til pa ra d ist ing ui r ot ra s m a sas de lo s tro m -
pu ede u ti liz..u- pa ra v is ua li za r la r egurgi tu ci ón o la o bs- bo s inn-aca rdmc os qu e, en ge ne ra l. no ca p ta n el medio de
rrucc ión, d a to s importan tes porque los tumores intrac a vi- co n tras te. Lo :" nr unbos so n la m a sa in nn cnrdlaca más lrc -
uu-ios p ue d en producir la o bstrucc ión d e l flu jo ha c ia e l cue n te , y ca s i s ie m p re est án lo cali za d o s en la Al. d o nde SI."
co ra zó n o en s u int erior, E l desfa se d e lo s e s p ines co m o asocia n co n Fi b rilación au ri cular l } cardiopa nn rc u rua rica .
co nsecue nc ia del flu jo s a ng u íneo turbu len to propo rci o n a o e n VI, cua nd o se asocian con 1J\--1 o mi ocardi o pntta d ila ta -
un con tra s te excelen te de la señal que perm ite d is tin gu ir d a , La RM C l'CO d e gra dien te co n Invcrst ón-rcc uperaci ón
lo s obje to s fijo s d e lo s móviles, La s im áge nes de cine ta m - C( >11 la a d m inist raci ó n d e ga dol i nio es la I11L'j( )l ' t éc n ica para
bi én so n útiles pal -a represent a r tod a la zo na d e inse rción dctcc un- la presen cia de trom bos. ." I.'S m ejo r que la ci ne-Ri\-l
d e los (Umorl's .\' e l pro la pso de lo s m is mos a través d l' las .\' q ue la ccoca rd iograifu (F ig , 23 .22 ).
vá lvu la s a uricut o vcnu-i c ula rc s (AV), ." pu ede fuc flita r la La s n eopl a si a s qu e afecta n a l cora zón p ued en se r p r i-
dí stiución d e det ermi na dos tu m o re s. Co n la e xcepc i ón de m a ri a s () sec u n da rlas. y lo :" tu m ore s ca r d ía cos prim ario s
la mavo rfa de los m ixorna s a u ric u la res, lo s tumores tien e n. p ued e n se r be n ig n o s o m ali g no s . Lo s ru m o re s ca rdíacos
en ge n e ra l. in te nsidade s de seña l m á s a li as ( m a vo rcs () p ti ru rui o s so n in fre cue n tes . co n un a p re va le nc ia d el 0,00 1
igu al es q uc el músc u lo) c uand o se co m pnl'<\ n co n lo s tro m- a l O,3 n¡" 1..' 11 la m ayo rí a de la s ser-ies de a u to ps ia . La s I1 l'O-
bos e n la s ca vidades ca rd iacas. El ma rcaj e del tejido m io - plnxias secunda rias o motustásicus del co raz ón so n m uc ho
cardico se pu ede a p lica r ul cs tudio con ci nc con l'CI ) de gra- m á s Frecuent es q ue las ncoplusi us pri m a r ia s, a prox imada -
d ient e () C011 l'I,.·O dc csp¡n muhifasc pote nc iado e n T I pa ra m e nt e entre 30 y 50 vece s (Pig. 23 .23 ). La rne vorra d e lo s
dis ti ngui r 1111 tum ordel miocard io. tu m ores ca rd íacos so n be ni gnos; prin c-ipal m e n te. se tra ta
El u so de un co nt raste co n ga d o li n io es útil e n m uc ho s d e m ixo m a s, y es té n si tuados es pcc ta lmc me en la Al. Otro s
tumores .\', a m enudo. mues t ra la e..t ptac ión d ifere nc ial del tUl11 0 rl'S beni gn o s s o n e l Hpom n, Hbroc lusto m n pa pil a r,
co n tras te con respect o a l miocardio nor m a l. En las im agc- Ilbro m u. ra bdo rn io ma v hema ng io m a . Lo s t u mores car-
ncs de eco de es p ín potcn c iadas en T I o b te nidas un te s d el díacos beni gnos a pareCL'n no t-mnlrn entc bien d eli m itad o s.
co n tras te Sl' o bse rva n los tu m ores ca rdíac os isoin tc nsos en La s neo pla sias card íacas m a lig na s s o n invasívas. co n
la mayoría d e los casos, y n o se pu eden d is tin gui r cl a ra- fr ec ue nci a , y pu ed en afec ta r a va r ias es tr uc tu ras. S ó lo el
m ent e d e un m io card io no rm al segú n la in te ns id a d de la 25 lJkl d e lo s tum ores card iacos p ri m a r io :" son ma lig nos , y la
señ a l. Despué s d e la a d m in is trac ión d el co n traste, se a pre- may o rí a d e e llo :" s o n s a rc o m as. Lo s t umores ca rdíac os
c ia la ca p tac ión diferen c ial d e l mi s m o d e uu-o del tu m o r; nmli gu o x p rimar-ir», afec tan h ub hu u lm c n tc a l m io ca rd io
co m pa rad o con el mioca rdio no rm al . co mo co nsec uen cia
del au mento de 1..1 vasc ularizaci ón del pr-i mero. Además, se
pu ed e n di stinguir zo n a s n o vasculari zn da s. necróticas o

FIGURA 23.22. Trombo e n el \'1. lmn gcn l:mlia tI·a... la udm¡n¡ ...-
unción decontras te en una o t-h-nnwión de d o... vuvid ..d l's utili zan-
do u uu sccuc nciu "' 011 eco lit- g rudh- n n- co n in versión -recupera -
FIGURA 23 .21. ,\ ti xn m a en h. u u rfc u la lvqnlerdu . S l' lIlu l' s l l'a d l'm , lO m inu tos d l'SPUl:Sdl' lIna i" lusi ó" dl' ~ ;:¡ d ll l i l1 i o e n do...is dl'
u lla illJagl' ll d l' l.: im.' l.'Olll'l'O d e gr a d il' llll' l' ll l'l l' il' hl rgo lil' d o s 0 ,2 m i\lIk g. O!>s t.' r\'l'Sl' la hi pl' IT ap l;:ll' ic'JIl s ll bl' I l( l odi n l ic ~l d I..' hl
G.l\ 'i d ~lde~ , l' n u n pa cil' nte OHl un m i.\ o llla e n la .1UI"ÍC lI la i / .l( lI il' '' - p<ll'l'd in f('.-io l· b<l sal (¡U/lIlllS de JlccJlll ) y 1:1 h illl' n :a pt<l ci ó ll lra ns-
da (Jle c/IlI ). Ob s ~ r\"(' s c la haja scilal dcl mixoma l ' n es ta imagc n m ura l fOl:nl ell la pu nl a (Jlcelta l1e~ /"(/) . La Ikch<l hl:l1ll'a id('ntifk.l
co n l'l'O d I..' g n [Link]'. u n trolllho si tu ado e n 1<1 pUllIa .lJu e 110 Glp la d n lll l rasll'.
668 Radiologia cardiaca

ya la s u perfici e cn docairdica. mientras qu e la mayoría de

~.wc
la s neo p las ia s sec u n d a r ia s Im cta s t ás ic us ) del co ra zó n
a fec tan a l perica rdi o o ai cpica rdio. y a m en udo se asocian
con derram es pcri cárdicos y plcurulcs . y pueden pro\"()Car
co n stricci ón pc ri c árdi cu.

LLPV .~
I •
FIGURA 2 3 .24. Es t e n o s is d e la ve na pu lm onar. Imu gen ax ia l
obtenida (,' 11 una p royección dc m üxim n inten sidad ( M Il') d e 1111;1
a ngio -f{M tridimen s iona l con gadoli nio . que muestra la t..'S It..' IHIS is
(j lf'ciltl) l.h.. la vena p ul m ou u r infer-i or i zquierd a ( L1. I'V) . c u 11 11
pacie n te usi ntomát tco d t..' SPlU::' S de In a blu ción conradiofrecuen cia
delas venas pulmonares po r un a flbrilución auricula r;

y la s vál vula s m ecá n ica s so n seg u ras , la presencia del des-

Hlu -ilud or ca rdíac o o d e un rnarcapasos se conside ra
nc tualm c m c un a co n tra ind icac ió n para la RMe. Alg u na s
d e la s p rc o cupc c lun cs te óric as so n el fra ca so (1<.,1di spo s iti -
vo, tin a desca rga inupro p iada y el cale nta mi en to de l elcc-
FIGURA 23.23 . l t el ás l as is en e l c o ra zó n . Fotogra ma aislndo trod o , qu e p ro vo ca les io nes térmicas en el teji do , Existen
ob ten ido en un a se cuenc ia de cinc co n precesión libre en es tado
e n la a c tua lid ad más de 2 m illones d e d isposh lvos imp lan -
de eq uilibrio a xiul. en u n pacien te con un ca rcinoma d e pu lmón
microc trico m c tust ésico. en el q ue se o bse rva II n IlI lIlO!" (flt'dw)
ta dos , u n n úm ero t..¡U I.' se L's pe ra q ue a umente a m cd ídu
qu e llena la punta del VD. qu e au me n ta n la s ind ic a c io nes , y va ri a s pub lic ..t e io nes
a parecid as rec ien te mente ha n aumen tado nucx íros co no-
ci m ien tos sobre la in te ra cci ón en tre el ca m po m ugn ct tco v
VENAS PULMONARES lo s d is po s it ivos ca r d ía cos hu pl a n u u lo s . En IIn estud io
re cient e se d e termi nó que ha b ía un a serie de d is po vitivos
Co n e l recie n te in c re m en to de l est udio ca rtog rá fic o y el ca rdíacos cu yo uso era se gu ro c ua nd o se est udiaron e n UIl
a is lamiento co n ab lación mcdtn n te rndio fre c ueuc¡u d e la modele ca n ino con 1,5 Tcxla . dc ruost t-ando lo s d isp os it ivo s
ve na p ul m o nar en pa c ient es q ue tie ne n fib r ilaci ón u uri cu- m ás peq ue ño s y m o d er no s tina co m pa tib ilid a d mayor co n
lar; ha a u me nta d o s im u ltáneamen te la necesi d a d d e utili - la Rtv1, Au nq ue s o n d at o s a lentadores, se ncccs tra» c stu -
xa r téc ni c us rad iol <'J g ic a s q ue d e m ue s t re n la a na to m ía di o s in vivo a gra n escala a n tes de t..¡ UL' se pueda reCOI11L' Il-
ve nosa p u lm o nar, La R MC e s un a d e es ta s téc n icas, en d a r co n seg u r id a d la RM C e n es ta pob lac ión d e pa ci en tes.
espec ia l e n la ang io gruff a con R M. que permite la p re se n- va q u e se c a rece a c tu a lm e n te d e in furm nc ión so b re la
ración e n 3 D d e la s ven a s pu lmo nare s . E l ta m a ño de las seg u r id ad en los ca m pos d e " Ita po te nci a .
ve na s se p uede d e te rminar a n tc s v d espu és d e la a b lación
co n rudiofrccucn c ia u t ili za nd o la R MC, y tam b ién se
p ued e m o s tra r la es te no s is d e la vena p u lmo na r d es p ués BIBLIOGRAFíA
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po s itivo s im plantados . AunqllL' la s L' nd o p r()te s is l~C)ro ll a ­ Visw<l mit ra S . Iliggins cn. :'I.l ca chHIll DF, \ k hta JL. .\ 1a {!: ll l' l ir n ,'Sl:1I1,I I1l' l'
ria s, ta n to no reclIb iert:'ls t.·0 111 0 rt.."ctlb ie rt a s d e fá r m ac o s , illlólgillg ill l11yol: ard ial i ~("h e m i ¡l . Cu rrOpin Ca rd iol 2004 : IY:S I0 ·5 1(l .
ERRNVPHGLFRVRUJ