Management of Pleural Effusion Empyema Lung Abscess PDF

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Manejo de derrame pleural, empiema y
absceso pulmonar
Hyeon Yu, MD1
ABSTRACTO
El derrame pleural es una acumulación de líquido en el espacio pleural que se clasifica como
trasudado o exudado según su composición y fisiopatología subyacente.
El empiema se define por la acumulación de líquido purulento en el espacio pleural, que con mayor
frecuencia es causado por neumonía. Un absceso pulmonar, por otro lado, es una necrosis
parenquimatosa con cavitación confinada que resulta de una infección pulmonar. El derrame pleural, el
empiema y el absceso pulmonar son problemas clínicos frecuentes que aumentan la mortalidad. Estas
condiciones se han manejado tradicionalmente con antibióticos o la colocación quirúrgica de un tubo de
drenaje grande. Sin embargo, como la eficacia de los procedimientos intervencionistas mínimamente
invasivos ha sido bien establecida, los pequeños tubos de drenaje percutáneos guiados por imágenes se
han considerado como el pilar del tratamiento para pacientes con colecciones de líquido pleural o un
absceso pulmonar. En este artículo se discuten los aspectos técnicos de las intervenciones guiadas por
imágenes, las indicaciones, los beneficios esperados y las complicaciones y se revisa la literatura
publicada.
PALABRAS CLAVE: Derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, derrame pleural maligno,
radiología intervencionista
Objetivos: Al finalizar este artículo, el lector debe poder establecer las opciones actuales de tratamiento intervencionista para el derrame pleural, el
empiema y el absceso pulmonar.
Acreditación: la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts está acreditada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua para
brindar educación médica continua a los médicos.
Crédito: la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts designa esta actividad CME basada en una revista para un máximo de 1 AMA PRA Categoría
1 CreditTM. Los médicos deben reclamar solo el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.
DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA Aproximadamente En ciertas condiciones clínicas, el equilibrio entre la secreción y
1,5 millones de pacientes son diagnosticados con derrame pleural la absorción puede verse alterado y el líquido comienza a
cada año en los Estados Unidos.1 Pleural acumularse en el espacio pleural.
El derrame se define como una acumulación anormal de líquido El derrame pleural se divide clásicamente en trasudado
en el espacio pleural. El espacio pleural normalmente se llena y exudado según los criterios de Light (tabla 1).3 En el trasudado,
con 5 a 10 ml de líquido seroso, que se secreta principalmente el líquido se acumula en el espacio pleural debido al aumento de
de la pleura parietal a razón de 0,01 ml/kg/h y se absorbe a través la presión hidrostática o a la disminución de la presión oncótica a
de los linfáticos en la pleura parietal2. través de los lechos capilares intactos de la membrana pleural.
1
Departamento de Radiología, Universidad de Carolina del Norte en Intervenciones torácicas; Editor invitado, Charles T. Burke, MD
Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte. Semin Intervent Radiol 2011;28:75–86. Copyright # 2011 de Thieme
Dirección para correspondencia y solicitudes de reimpresión: Hyeon Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, Nueva York, NY 10001,
Yu, MD, Clinical Assistant Professor, Vascular and Interventional Radiology, EE. UU. Teléfono: +1(212) 5844662.
Department of Radiology, University of North Carolina at Chapel Hill, 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s00311273942.
Old Clinic, CB 7510, Chapel Hill, NC 275997510 (e correo: ISSN 07399529.
hyeon_yu@med.unc.edu).
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76 SEMINARIOS EN RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA/VOLUMEN 28, NUMERO 1 2011
Tabla 1 Diferenciación entre Trasudado y Exudado
Transudado exudado
Apariencia Seroso Nublado

Recuento de leucocitos < 10.000/mm3 > 50.000/mm3
pH > 7.2 <7,2
Proteína < 3,0 g/dL > 3,0 g/dl
Proporción de proteína en líquido pleural a suero <0.5 > 0,5
Lactato deshidrogenasa (LDH) < 200 UI/L > 200 JULIO
Relación de LDH en líquido pleural a suero <0,6 > 0,6

Glucosa 60 mg/dL < 60 mg/dL
LDH, Lactato deshidrogenasa.
branas.4 Sin embargo, en el exudado, los propios lechos puede verse afectado por una gran cantidad de derrame pleural
capilares están enfermos y su mayor permeabilidad da como debido a la disminución de la capacidad cardiaca para la
resultado la fuga de líquido hacia el espacio pleural.5 En adultos, distensión y el llenado. Una gran cantidad de líquido en el
La insuficiencia cardíaca y la cirrosis hepática son las causas espacio pleural izquierdo puede causar manifestaciones
más comunes de derrames pleurales transudativos. Por otro clínicas similares al taponamiento cardíaco6. La
lado, la neumonía, la enfermedad pleural maligna, la embolia radiografía de tórax ha sido la herramienta diagnóstica inicial
pulmonar y la enfermedad gastrointestinal representan el 90% para la detección y evaluación del derrame pleural. Para la
de los derrames pleurales exudativos6. En la población detección de derrame pleural se requieren más de 175 mL de
pediátrica, las cardiopatías congénitas, la neumonía y las líquido; esto puede borrar el ángulo costofrénico en una
neoplasias malignas son las causas más frecuentes de derrame radiografía de tórax posteroanterior en bipedestación.10 Sin
pleural. .2 El derrame paraneumónico se refiere a una embargo, la radiografía de tórax en decúbito lateral puede
colección de líquido pleural resultante de neumonía bacteriana, mostrar tan solo 10 ml de líquido pleural libre.11 La ecografía
absceso pulmonar y bronquiectasias.7 La fuente más común es útil para la evaluación de una pequeña cantidad de líquido
de derrame exudativo es el derrame paraneumónico.8 Los pleural y como guía. para la toracocentesis o colocación de
derrames paraneumónicos generalmente se resuelven con el catéter de drenaje.12 Durante la última década, la ecografía ha
tratamiento adecuado. Sin embargo, puede infectarse y jugado un papel importante en el manejo de pacientes con
desarrollar un empiema. El empiema es una acumulación de derrame pleural. El advenimiento de los ultrasonidos asequibles
líquido purulento en el espacio pleural. La causa más común y portátiles ha hecho posibles los procedimientos de cabecera
de empiema es la neumonía. El absceso pulmonar, la fístula no solo en las habitaciones de los hospitales, sino también en
broncopleural, la perforación esofágica, las complicaciones las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de
posquirúrgicas y los traumatismos también pueden provocar emergencia.13,14 Por otro lado, la tomografía computarizada
empiema.6 Hay tres etapas en la evolución del empiema. La (TC) es el estudio de imagen de elección para la evaluación.
primera etapa es la etapa exudativa en la que solo se acumula de patología pleural y enfermedad pulmonar subyacente. La
una pequeña cantidad de líquido estéril en el espacio pleural. TC es más precisa para separar el empiema del pulmón
La segunda etapa es la etapa fibropurulenta de transición. Esta comprimido subyacente que una radiografía simple de tórax.
etapa se caracteriza por recuentos más altos de neutrófilos y La TC con realce de contraste puede diferenciar el empiema
depósito de fibrina debido a una infección. En esta etapa, el del absceso pulmonar y el trasudado del exudado.15 Como
líquido tiende a ser loculado (Fig. 1). La etapa final es la etapa herramienta de orientación, la TC es especialmente útil para
organizada en la que los fibroblastos crecen en las paredes localizar un sitio de entrada en la piel para la toracocentesis o
pleurales y producen una capa pleural gruesa que evita que el la colocación de un catéter de drenaje cuando la ecografía
pulmón se vuelva a expandir (Fig. 2).9 Los síntomas del tiene un papel limitado debido a las estructuras óseas
derrame pleural incluyen disnea, dolor torácico pleurítico, adyacentes. pacientes grandes, o aire en el parénquima
tos, fiebre, escalofríos y pérdida de peso. Las manifestaciones pulmonar.16,17 El objetivo en el tratamiento del derrame pleural
clínicas del derrame pleural dependen en gran medida de la es proporcionar alivio sintomático mediante la extracción de
enfermedad pulmonar subyacente. Los hallazgos del examen líquido del espacio pleural y permitir el tratamiento de la
físico del derrame pleural en sí pueden ser sutiles o normales enfermedad subyacente. Las opciones de manejo a menudo
si la cantidad de líquido es menor que dependen del tipo de derrame pleural, el estadio de evolución
300 ml.2 Además, si la función respiratoria y la distensibilidad y la enfermedad de base2. El primer paso para el tratamiento
de los pulmones y las paredes torácicas son normales, es raro del derrame pleural es determinar si el líquido es un trasudado
que el derrame pleural desarrolle una hipoxemia significativa. o un exudado (tabla 1). Light y Rodríguez han propuesto un
Este hallazgo probablemente se deba a una disminución de la esquema de clasificación y tratamiento para el derrame pleural
ventilación y la perfusión al mismo tiempo en el parénquima basado en la cantidad de líquido, las características
pulmonar comprimido. La función cardíaca, sin embargo, macroscópicas y bioquímicas del líquido, y si el líquido está loculado.18 De acu
MANEJO DEL DERRAME PLEURAL, EMPIEMA Y ABSCESO PULMONAR/YU 77
Figura 1 (A) Una imagen de ultrasonido muestra un derrame pleural multiloculado. (B) Se inserta una guía (flechas triples) a través de la
aguja de acceso inicial en el derrame pleural para la colocación del catéter de drenaje. (C) Una radiografía de tórax muestra una gran
cantidad de derrame pleural del lado izquierdo. (D) Una imagen de tomografía computarizada (TC) axial muestra una gran cantidad de
derrame pleural con un catéter pigtail 10F colocado percutáneamente bajo guía de TC. La parte posterior del derrame se retira y se reemplaza con aire.
el trasudado se considera un derrame no complicado, que tic toracocentesis es un líquido en el espacio pleural de
puede ser manejado con tratamiento conservador o más de 10 mm de espesor en decúbito lateral del tórax
antibióticos solos. Sin embargo, un derrame exudativo o radiografía con etiología desconocida.20 Si hay una
una gran cantidad de derrame loculado, que se clasifica enfermedad subyacente obvia que probablemente cause
como derrame complicado, debe ser manejado por edad el derrame, la toracocentesis se puede posponer hasta
de drenaje.9,18 Los derrames complicados también que se trate primero el proceso subyacente. Por ejemplo,
incluyen empiema, derrame maligno y hemotórax. Para un el derrame pleural simétrico bilateral en un paciente con
derrame complicado, es importante extraer el líquido insuficiencia cardíaca congestiva conocida sin fiebre ni
pleural para expandir el parénquima pulmonar para un dolor torácico debe tratarse con diuréticos antes de intentar
buen pronóstico.19 Las opciones de tratamiento incluyen la toracocentesis. Aproximadamente el 75% del derrame
toracocentesis terapéutica, colocación de catéter de pleural resultante de la insuficiencia cardíaca congestiva
drenaje, terapia fibrinolítica, pleurodesis y cirugía. se resuelve en 2 días con diuréticos.21 Sin embargo, si el
derrame pleural en un paciente con insuficiencia cardíaca
congestiva persiste durante más de 3 días, entonces se
TORACENTESIS La debe realizar una esis torácica. Si el paciente tiene
toracocentesis es un procedimiento básico y valioso no dificultad para respirar en reposo, se deben extraer hasta
sólo para obtener una muestra de líquido para diferenciar 1500 ml de líquido para aliviar el síntoma.20 El
el trasudado del exudado, sino también para extraer el procedimiento se puede realizar al lado de la cama
líquido en un paciente con un gran volumen de derrame sin la guía de imágenes por parte de un operador
para el alivio sintomático. La indicación más común de diagnóstico
experimentado. Sin embargo, generalmente se recomienda el uso de ultras
Figura 2 (A) Una imagen de tomografía computarizada (TC) axial muestra un derrame pleural complicado con tabiques internos y parénquima
pulmonar atelectásico adyacente. (B) Se coloca percutáneamente un catéter pigtail no tunelizado de 10 F bajo guía por TC. (C) Una radiografía de
tórax muestra una opacificación completa en el hemotórax izquierdo debido a un derrame pleural. (D) La radiografía de tórax de seguimiento
después de la colocación de un catéter de drenaje flexible muestra una disminución del derrame con parénquima pulmonar reexpandido.
orientación para obtener una muestra de líquido de un derrame Para evitar complicaciones hemorrágicas en pacientes
pequeño o loculado y evitar posibles complicaciones. con coagulopatía o trombocitopenia, el procedimiento puede
La ecografía ahorra tiempo y mejora el éxito de la primera punción realizarse después de la transfusión de plasma fresco congelado
de la toracocentesis.13 Un estudio realizado por Diacon et al o plaquetas.
demostró que la selección del sitio de punción con ecografía a La toracocentesis guiada por ecografía generalmente
pie de cama aumentó el rendimiento y disminuyó el riesgo de la se realiza con el paciente sentado en el borde de la cama,
toracocentesis en comparación con la toracocentesis sin guía por inclinado hacia adelante con los brazos del paciente apoyados
imagen.22 En pacientes que están recibiendo ventilación con en una mesita de noche. Cuando no se pueda colocar al paciente
presión positiva, el procedimiento debe realizarse con precaución en posición sentada, se puede utilizar el decúbito lateral o la
debido al riesgo de neumotórax a tensión por punción del posición supina. La evaluación ecográfica previa al procedimiento
parénquima pulmonar. En esta situación, el ultrasonido puede ser puede localizar la bolsa de líquido pleural y el sitio de entrada de
esencial. la piel en el espacio intercostal posterior, que se prepara y cubre
Las complicaciones de la toracocentesis incluyen de manera estéril.
neumotórax, hemotórax, edema pulmonar por reexpansión y Luego se anestesia un sitio de entrada en la piel usando lidocaína
de órganos
laceración.23
son del 2 Laas
l 6%
incidencias
y del 1%,
dre
espectivamente.
neumotórax y hS
emotórax
olo la al 1% con epinefrina. El sitio de acceso debe estar a lo largo del
mitad de los casos de neumotórax requieren la inserción de un margen superior de la costilla para evitar la lesión de la arteria
tubo torácico.24 El edema pulmonar por reexpansión o la intercostal, que corre a lo largo del borde inferior de la costilla.
laceración de órganos es una complicación rara.25 Después de hacer una pequeña incisión en la piel, se introduce
una vaina sobre la aguja de calibre 18 en la cavidad pleural.
líquido bajo guía ecográfica continua. Un catéter de Centesis1 de líquido. El exudado, el empiema y el hemotórax se consideran
un solo paso con válvula de 4 o 5 F (Merit Medical Systems, South derrames complicados; son las indicaciones más comunes para la
Jordan, UT) es una de las agujas con vaina que está disponible en colocación de catéteres de drenaje.19 Otras indicaciones incluyen
una vaina exterior Luerlocking o de ajuste deslizante. La vaina derrame maligno, derrame recurrente, quilotórax, neumotórax,
exterior de esta aguja tiene una válvula autosellante integrada para hemoneumotórax y fuga al espacio pleural por ruptura esofágica o
minimizar el riesgo de infiltración de aire y fuga de líquido. La otra gástrica.
aguja con vaina es una aguja Yueh de 4 o 5 F (Cook, Bloomington,
IN), que está disponible con una vaina exterior de ajuste deslizante. El empiema se define como una colección de líquido
Hay múltiples orificios laterales en la parte distal de la vaina para infectado en el espacio pleural; se asocia con morbilidad y
facilitar la aspiración de fluidos. Una vez que la punta de la aguja mortalidad significativas en adultos y niños.28 Junto con la terapia
se coloca de forma segura dentro de la bolsa de líquido, la cubierta con antibióticos y el tratamiento de la enfermedad subyacente, el
suave exterior se puede hacer avanzar sobre la aguja de estilete drenaje temprano y completo del líquido infectado es esencial para
de metal, que luego se retira. A medida que retira el estilete de el manejo exitoso del empiema. Tradicionalmente, el empiema se
metal, cubra el centro abierto de la vaina si no hay válvula. A ha manejado mediante la colocación quirúrgica de catéteres de
continuación, se conecta una llave de paso de tres vías al conector drenaje grandes (22F34F) en el espacio pleural. Sin embargo, se
y se puede obtener una muestra de líquido sin el riesgo de que han utilizado con éxito pequeños catéteres de drenaje en el
entre aire en el espacio pleural. Por lo general, se requieren tratamiento del empiema.
cincuenta mililitros de líquido para la toracocentesis de diagnóstico. En un estudio de 103 pacientes con empiema, 80 pacientes fueron
Se debe colocar inmediatamente una muestra de líquido en los tratados con éxito mediante la colocación de catéteres de edad de
recipientes de muestra apropiados y enviarla para su análisis; la drenaje pequeños (< 14F) guiados por ecografía o TC.29 Este
muestra debe incluir los niveles de proteína y LDH para compararlos resultado es comparable a los de estudios anteriores que utilizaron
con los del suero (Tabla 1). la colocación de un catéter grande para tratar el empiema.6
El estudio prospectivo más reciente de Rahman et al
Si es necesaria una toracocentesis terapéutica, la vaina se también demostró que los catéteres de drenaje pequeños (< 14F)
une a un sistema de tubos de extensión, que está conectado a una eran tan efectivos como los catéteres grandes (> 14F) en el manejo
botella de vacío. En general, se recomienda la extracción de < 1500 de colecciones de líquido pleural infectado.30 No hubo diferencias
ml de derrame pleural para evitar el riesgo de edema pulmonar por significativas en el resultado clínico de los pacientes . con catéteres
reexpansión.25 Una vez que se completa la toracocentesis, se retira de drenaje de diferentes tamaños. En este estudio, los pacientes
la vaina al final de la espiración; el sitio de entrada de la piel debe con catéteres de drenaje más pequeños experimentaron mucho
cubrirse con un ungüento antimicrobiano con vendaje oclusivo menos dolor que aquellos con catéteres grandes, que se colocaron
estéril. principalmente mediante disección roma.
La guía ecográfica continua es fundamental para una En general, la infección pleural crónica recurrente se
toracocentesis segura con una mayor tasa de éxito. Grogan et al considera una contraindicación para la colocación de un catéter
demostraron una reducción significativa en la tasa de neumotórax permanente a largo plazo. El tratamiento de elección, por lo tanto,
cuando la toracocentesis se realizó bajo guía ecográfica (0 % frente ha sido el drenaje quirúrgico abierto del líquido infectado.
a 29 %).26 Raptopoulos et al también informaron una reducción Davies et al, sin embargo, presentaron casos con derrames
similar en la tasa de neumotórax (18 % frente a 3 %).27 Con guía pleurales infectados crónicamente que fueron tratados con éxito
por ultrasonido, la tasa de éxito en mediante catéteres flexibles permanentes ambulatorios pequeños
la toracocentesis aumenta incluso después de una toracocentesis (12F) durante 8 a 21 meses.31 Los autores también afirmaron que
a ciegas fallida. Varios estudios informaron una tasa de éxito de los catéteres de drenaje pequeños a largo plazo fueron
hasta el 88% después de una toracocentesis ciega fallida.13 Por lo especialmente beneficiosos para pacientes que no eran candidatos quirúrgicos.
general, se obtiene una radiografía de tórax de rutina Pierrepoint et al compararon el resultado clínico en 24
inmediatamente después del procedimiento para descartar una pacientes pediátricos con empiema que fueron tratados mediante
posible complicación, como el neumotórax. Sin embargo, un estudio toracotomía abierta quirúrgica con desbridamiento pleural, catéter
prospectivo anterior realizado por Petersen et al mostró que la de drenaje torácico rígido convencional o colocación de catéter de
radiografía de tórax tenía solo un valor limitado en la evaluación de drenaje pigtail.32 Los catéteres pigtail se colocaron guiados por
las complicaciones posteriores al procedimiento.24 Por lo tanto, imágenes y eran considerablemente más pequeños que los
generalmente no se recomienda obtener una radiografía de tórax convencionales . drenajes rígidos. Los pacientes que fueron tratados
inmediatamente después de la toracocentesis en ausencia de con catéteres pigtail o toracotomía quirúrgica mostraron mejores
sospecha. ción o indicación clínica de complicaciones. resultados en comparación con aquellos con drenajes rígidos
convencionales. Los resultados incluyeron un tiempo de drenaje
más corto, una mejoría clínica más temprana, una resolución más
DRENAJE PIGTAIL NO TUNELIZADO temprana de la fiebre y un alta más temprana. Debido a que la
COLOCACIÓN DEL CATÉTER colocación del catéter pigtail fue menos dolorosa, menos incómoda
El derrame pleural complicado se refiere a acumulaciones de y cosméticamente favorable, los autores concluyeron que los
líquido que no se resuelven sin drenaje pleural. catéteres de drenaje pigtail eran preferibles a la toracotomía.
No existe una contraindicación absoluta para la no COLOCACIÓN DE CATÉTER DE DRENAJE
colocación de catéter de drenaje pigtail tunelizado. Las TUNELIZADO El derrame pleural maligno es la
contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía y segunda causa más común de derrame pleural exudativo y la
trombocitopenia, que deben corregirse antes del procedimiento. causa más común en pacientes mayores de 60 años.34 El
líquido puede acumularse debido a la sobreproducción de la
Después de explicar los detalles del procedimiento, pleura enferma, la obstrucción de los canales linfáticos o
los riesgos y los beneficios al paciente o al familiar más atelectasia del pulmón adyacente. Se asocia con una
cercano, se obtiene el consentimiento informado por escrito. morbilidad y mortalidad significativas. La mortalidad a los 30
El procedimiento se realiza con el paciente en posición días es de 29 a 50% con una mediana de supervivencia de 3
sentada, decúbito lateral o semidecúbito. Después de localizar a 12 meses.
el sitio de entrada del líquido pleural y la piel mediante Aproximadamente el 50% de los pacientes con neoplasias
ultrasonido, se prepara al paciente y se lo cubre de manera malignas diseminadas finalmente desarrollan un derrame
estéril. Posteriormente se realiza anestesia local con lidocaína maligno en el curso de la enfermedad.35–37 La etiología es
al 1% con epinefrina y se realiza una pequeña incisión en la cáncer de pulmón, cáncer de mama, linfoma, cáncer
piel. El acceso a la colección de líquido pleural utilizando una de ovario y cáncer gástrico. Entre estos cánceres, los cánceres
aguja de entrada de calibre 18 bajo guía ecográfica continua de pulmón y mama representan el 75% de los derrames
es similar al de la toracocentesis. Si la ecografía no puede pleurales malignos. En pacientes con derrame pleural maligno,
identificar la acumulación de líquido debido a su ubicación, la disnea es el síntoma más común que compromete su
las estructuras anatómicas circundantes o la naturaleza calidad de vida. Otros síntomas clínicos incluyen tos y malestar
loculada, la TC puede ser una opción alternativa para la torácico.38
localización del líquido y la orientación del procedimiento. Una El tratamiento del derrame maligno suele ser paliativo
vez que la punta de la aguja se coloca de manera segura y el objetivo principal del tratamiento es el alivio rápido y
dentro del espacio pleural, se hace avanzar un alambre guía eficaz de los síntomas con molestias o molestias mínimas,
NewtonJ de 0,038 pulgadas o Bentson (AngioDynamics, interrupción mínima de la actividad diaria y rentabilidad. Las
Queensbury, NY) de 0,035 pulgadas a través de la aguja opciones de tratamiento tradicionales para el derrame maligno
hacia la colección de líquido pleural. Luego, la aguja se son la toracocentesis repetida, el drenaje torácico con
cambia por un alambre guía por un dilatador de 8F o 10F, que se upleurodesis,
tiliza para dilatar la piel y epl leuroperitoneal,
la derivación tracto de tejido bla
lando.
pleurectomía y
Luego se cambia el dilatador por un catéter de drenaje no la toracoscopia.39 La toracocentesis puede ser la primera y
tunelizado con cola de cerdo de 8 F o 10 F, que se avanza sencilla opción no solo para el diagnóstico, sino
sobre un alambre guía y se enrolla en el espacio pleural (Fig. también para el alivio sintomático inmediato. Sin embargo, la
1,2). El catéter se asegura a la piel mediante una sutura en el toracocentesis repetida no es una opción óptima para el
sitio de salida y se cubre con un vendaje estéril. tratamiento paliativo del derrame maligno que se reacumula
La punta externa del catéter se conecta a un sistema de rápidamente. La toracocentesis solo brinda alivio a corto plazo
drenaje pleural estéril, como un sistema de drenaje de los síntomas y requiere visitas repetidas al hospital para el
compartimentado de plástico Pleurevac1 (Teleflex Medical, procedimiento. Por lo tanto, la toracocentesis puede ser una
Research Triangle Park, NC). opción solo para pacientes con respuesta esperada a la
El drenaje de líquido pleural debe iniciarse de terapia sistémica, expectativa de supervivencia corta o
inmediato y se pueden eliminar hasta 1500 ml de líquido. reacumulación lenta de derrame . no deseable ni rentable
Después de extraer el líquido pleural, se debe obtener una como tratamiento paliativo en pacientes con esperanza de
radiografía de tórax o una tomografía computarizada posterior vida corta.38
al procedimiento para confirmar la posición adecuada del
catéter pigtail y evaluar posibles complicaciones, incluido el
neumotórax. Otras complicaciones incluyen hemotórax, lesión Como opción de tratamiento alternativa, se ha utilizado
de la arteria intercostal, perforación de órganos principales, con éxito un catéter de drenaje tunelizado para el tratamiento
perforación de arterias principales, neuralgia intercostal debida a largo plazo del derrame pleural maligno. Los catéteres de
a lesión de los haces neurovasculares, enfisema subcutáneo drenaje tunelizados tienen varias ventajas sobre otras
y edema pulmonar por reexpansión . solución salina estéril opciones de tratamiento. La colocación de un catéter de
para mantener la permeabilidad del catéter. El catéter drenaje tunelizado es segura, cómoda y menos costosa. Hace
de drenaje para el empiema debe dejarse colocado hasta que posible el tratamiento ambulatorio a largo plazo del derrame
el volumen de eliminación diaria sea inferior a 50 ml y hasta y los síntomas.34,38–41 En 1997, la Administración de Drogas
que el líquido de drenaje se vuelva de color amarillo claro.6 y Alimentos de los Estados Unidos aprobó el catéter
En una radiografía de tórax de seguimiento, si el pulmón se Pleurx1 (Denver Biomedical, Golden, CO) para el tratamiento
vuelve a expandir y el estado clínico del paciente es mejorado, del derrame pleural maligno. El catéter tiene un diámetro de
entonces el catéter de drenaje se puede quitar con seguridad. 15,5 F, una longitud de 66 cm y está hecho de silicona, que
es suave y cómoda para un uso a largo plazo. Hay
Múltiples orificios laterales a lo largo del 1=3 distal del catéter, una guía NewtonJ de 0,035 pulgadas o Bentson
que permiten un fácil drenaje del líquido con bajo riesgo de (AngioDynamics, Queensbury, NY) de 0,035 pulgadas para
obstrucción. Los riesgos de desprendimiento del catéter, un dilatador y el tracto se dilata en serie a 16F. El dilatador se
infecciones pleurales o del túnel y pérdida de líquido pericatéter cambia nuevamente por una vaina pelable de 16F a través de
son bajos debido al desarrollo de tejido fibroso alrededor de un la cual se avanza un catéter tunelizado hacia el espacio
manguito de poliéster en la parte proximal del catéter. Los pleural. El sitio de punción pleural inicial y el sitio de salida del
riesgos de fuga de líquido transcatéter y neumotórax también túnel se cierran con una sutura y se cubren con un apósito
son bajos debido al sistema de válvula unidireccional en el estéril. Se debe obtener una imagen puntual fluoroscópica
conector proximal del catéter (Fig. 3). final o una radiografía de tórax de rutina para evaluar la
El procedimiento es similar al de la colocación de un posición del catéter, el líquido residual, el neumotórax y el
catéter no tunelizado en su mayor parte. Después de la parénquima pulmonar subyacente. Después del procedimiento,
preparación estéril y el vendaje, se logra la anestesia local se pueden extraer con seguridad hasta 1500 ml de líquido
usando lidocaína al 1% con epinefrina. A través de una mediante succión de la pared para lograr un alivio sintomático
pequeña incisión en la piel, se inserta una aguja de calibre 18 inmediato sin edema pulmonar por reexpansión. Posteriormente,
en el espacio pleural a lo largo del margen superior de la el catéter se conecta al sistema especial de botella de vacío.
costilla inferior, ligeramente por encima del diafragma bajo guía ecográfica.Pollack et al comunicaron la colocación exitosa de 31
Por lo general, se recomienda un abordaje lateral con una catéteres Pleurx1 en 28 pacientes con derrame pleural maligno
ligera dirección posterior de la aguja para colocar la punta del en 2001.34 Se logró alivio sintomático en 94% y 91% a las 48
catéter en el ángulo costofrénico posterior para que el líquido horas y 30 días, respectivamente. El derrame pleural maligno
fluya libremente. Desde 5 a 8 cm por delante e por debajo del se controló con éxito en el 90% de los pacientes; se produjo
sitio de entrada inicial, el catéter se tuneliza a través del pleurodesis espontánea en el 42% de los pacientes y control
espacio subcutáneo. Luego se cambia la aguja por un 0.038 efectivo del derrame sin pleurodesis en el 48%. Hubo tres
complicaciones en dos pacientes, que incluyeron migración
extrapleural del catéter con diseminación tumoral por el
trayecto e infección del derrame pleural.
La mayoría de los pacientes experimentaron dolor transitorio después del
primer drenaje completo del derrame.
En 2006, Tremblay et al, en un estudio retrospectivo
más grande con 250 colocaciones de catéteres Pleurx1 en
233 pacientes con derrame pleural maligno, demostraron un
control completo y parcial de los síntomas en el 38,8 % y el 50
%, respectivamente, a las 2 semanas de seguimiento.40 Solo
El 3,6% de los pacientes no respondieron a los catéteres Pleurx1.
La pleurodesis espontánea ocurrió en el 42,9%. Se realizaron
procedimientos repetidos en el 9,9%. Las complicaciones
incluyeron loculación de líquido, empiema, celulitis,
desprendimiento, sangrado, siembra de tumores y migración
extrapleural del catéter. La loculación sintomática de líquido
fue la complicación más frecuente, ocurriendo en el 8,4%.
Después de una pleurodesis fallida, el derrame
maligno recurrente también se puede controlar de manera
efectiva mediante la colocación del catéter Pleurx1. En 2010,
un estudio retrospectivo de 63 casos de pleurodesis fallida
mostró un manejo exitoso del derrame pleural maligno
recurrente en el 95 %.41 Si el pulmón está atrapado
por una cubierta tumoral o fibrosis pleural gruesa, la pleurodesis
generalmente no está indicada porque la aposición pleural no puede ser lograd
Por lo tanto, la pleurodesis mediante asistencia toracoscópica
o tubo de toracostomía generalmente se recomienda a
pacientes con parénquima pulmonar completamente
Figura 3 (A) Kit Pleurx1 completo que muestra el catéter Pleurx1 reexpandible. Ohm et al intentaron encontrar una opción
con un tunelizador de metal, alambre guía, vaina pelable, alternativa para el manejo del derrame pleural maligno en
dilatadores, aguja de acceso, tubo de conexión y capuchón. (B) pacientes con síndrome de pulmón atrapado.42 En su estudio
Botella de drenaje con conector. El extremo del tubo de conexión de 34 pacientes con pulmón atrapado, se desarrolló pleurodesis
encaja en la válvula unidireccional en el centro del catéter Pleurx1. espontánea en el 12% de los pacientes con colocación de catéter Pleurx1; el
Se encontró que los catéteres eran fáciles de usar, menos costosos estudio controlado en el Reino Unido, demostró que la
y proporcionaban una mejor calidad de vida. En otro estudio más administración intrapleural de estreptoquinasa en pacientes con
pequeño con 11 pacientes con síndrome de pulmón atrapado, Pien derrame pleural infectado no fue eficaz para reducir la mortalidad,
et al informaron un beneficio sintomático, definido como disnea la necesidad de drenaje quirúrgico o la duración de la estancia
mejorada y tolerancia al ejercicio en 10 pacientes después de la hospitalaria. Los autores concluyeron que la estreptoquinasa
colocación del catéter Pleurx1.43 La pleurodesis espontánea se intrapleural debe evitarse en la infección pleural.48 En un
desarrolló después de la colocación del catéter Pleurx1 en metanálisis de cinco ensayos aleatorios que compararon agentes
más del 40%, principalmente dentro al mes del procedimiento34. fibrinolíticos intrapleurales con placebo, Tokuda et al informaron
También se puede considerar la instilación intrapleural de un que no había evidencia de que la administración intrapleural de
agente esclerosante en forma ambulatoria para facilitar la agentes fibrinolíticos redujera la mortalidad y la necesidad de
pleurodesis y la extracción del catéter. Una vez que el volumen de cirugía de pacientes con empiema y derrame paraneumónico
drenaje disminuye a 50 ml durante tres intentos de drenaje complicado49.
consecutivos a intervalos de 3 días sin evidencia de síntomas o
reacumulación de líquido en la radiografía de tórax, se puede
retirar el catéter de drenaje.38 PLEURODESIS La
pleurodesis es el procedimiento que oblitera el espacio pleural
para evitar la reacumulación del derrame pleural.
Aproximadamente 2 o 3 de los pacientes con derrame pleural
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO INTRAPLEURAL Junto con la maligno no responden a la toracocentesis terapéutica ni a los
colocación de un catéter de drenaje, se ha utilizado la catéteres de drenaje. Las opciones de tratamiento para estos
administración intrapleural de agentes fibrinolíticos para aumentar pacientes incluyen pleurodesis a través de un tubo torácico,
el drenaje en pacientes con derrame paraneumónico multiloculado toracoscopia asistida por video con pleurodesis, toracotomía
o empiema. En la etapa fibropurulenta de transición del empiema, abierta con pleurectomía y derivación pleuroperitoneal. Entre estas
la colocación de un catéter de drenaje por sí solo no suele ser opciones, la pleurodesis a través de un tubo torácico es el mejor
suficiente para la eliminación completa del líquido debido a su método para controlar el derrame pleural maligno recurrente.50 La
naturaleza multiloculada. Por lo tanto, los fibrinolíticos se usan pleurodesis generalmente se realiza en pacientes con derrame
para mejorar el drenaje del líquido pleural complicado mediante la pleural maligno recurrente después de uno o dos drenajes
lisis de los tabiques fibrinosos.28,44 La estreptoquinasa, la consecutivos de líquido por toracocentesis o catéteres de drenaje.
uroquinasa y el activador del plasminógeno de tipo tisular También se puede realizar una pleurodesis temprana
recombinante (rtPA) son fibrinolíticos de uso común. inmediatamente después del diagnóstico inicial de derrame pleural
maligno para reducir el riesgo de desarrollar un pulmón atrapado.
En un pequeño estudio retrospectivo de 1996, Temes et al El International Survey of Pleurodesis Practice (ISPP) publicado
describieron el uso de estreptocinasa o urocinasa para la fibrinólisis recientemente informó que la práctica de la pleurodesis era muy
en 26 pacientes con empiema. Se logró una resolución completa variable en sus técnicas y efectividad con una tasa de éxito
y parcial de los síntomas y hallazgos radiográficos en 62% y 8%, promedio del 66 %.51
respectivamente.
Se produjeron complicaciones hemorrágicas en el 4 %.45 En
2009, Zuckerman et al informaron sobre la viabilidad y eficacia de El tamaño de los tubos torácicos para la pleurodesis varía
la terapia fibrinolítica con rtPA en 25 pacientes con derrame de menos de 14F a más de 32F. Tradicionalmente, la pleurodesis
paraneumónico loculado. Se logró una resolución clínica y se ha realizado a través de un tubo torácico grande convencional
radiográfica completa del derrame loculado en el 72% de los que provoca dolor, molestias y una estancia hospitalaria prolongada.
casos. Inyectaron 6 mg de rtPA diluidos en 50 mL de solución Sin embargo, también se ha demostrado que los catéteres de
salina a través del catéter de drenaje existente, que fue pinzado drenaje pequeños son tan efectivos como los tubos torácicos
durante 2 horas. Posteriormente, se despinzó el catéter y se grandes para la pleurodesis. Produce menos dolor e incomodidad
succionó durante 8 a 12 horas. durante y después del procedimiento, y hace posible la pleurodesis
No hubo complicaciones hemorrágicas46. Los ambulatoria basada en pacientes ambulatorios.52 Los agentes
fibrinolíticos también pueden ser útiles en el drenaje del esclerosantes para la pleurodesis incluyen talco,
derrame pleural maligno multiloculado. Davies et al reportaron el tetraciclina, doxiciclina y bleomicina. Aunque hasta la fecha no ha
uso de estreptoquinasa en 10 pacientes con derrame pleural habido consenso en todo el mundo sobre el mejor agente
multiloculado maligno en un pequeño estudio retrospectivo en esclerosante, ISPP mostró que el talco se percibía como el agente
1999. Hubo un aumento significativo en el drenaje de líquido pleural más efectivo y, por lo tanto, el 68 % de los encuestados lo usaba
y mejoría de los hallazgos radiográficos después de la instilación con más frecuencia.51 Un metanálisis reciente de 36 estudios
de estreptoquinasa en todos los pacientes.47 Sin embargo , , controlados aleatorios también confirmó que el talco era el agente
recientemente el Ensayo multicéntrico de sepsis intrapleural, el más eficaz en comparación con otros agentes. Sin embargo,
ensayo aleatorizado doble ciego más grande también se encontró que el talco estaba asociado con más dolor,
náuseas y fiebre. Insuficiencia respiratoria
también se observó con mayor frecuencia en pacientes con talco sin rotación.54 En un estudio de Dryzer et al., también se encontró
pleurodesis que otros agentes esclerosantes.53 La cavidad pleural que la pleurodesis con tetraciclina no se ve afectada por la rotación
debe secarse lo más posible para una mejor aposición de de los pacientes.55 La fiebre y el dolor son las complicaciones más
la pleura visceral y parietal para mejorar la eficacia de la pleurodesis. comunes después de la pleurodesis. Otras complicaciones
Tradicionalmente se recomendaba una salida diaria de un catéter incluyen náuseas, insuficiencia respiratoria y muerte. En el informe
de drenaje < 150 ml como indicador del inicio de la pleurodesis. Sin del ISPP, el talco fue el agente que provocó significativamente más
embargo, la expansión completa del pulmón en la radiografía de dolor, fiebre y náuseas que otros agentes. La insuficiencia
tórax también se puede usar como indicador, independientemente respiratoria también se observó con mayor frecuencia con la
de la cantidad de gasto diario. Una vez que se elimina completamente pleurodesis con talco que con otros agentes.51
el líquido pleural, se instila un agente esclerosante en la cavidad
pleural a través del catéter de drenaje, que luego se pinza durante
1 a 4 horas. Se pensó que la rotación de los pacientes después de
la instilación de un agente esclerosante sería útil para la dispersión ABSCESO PULMONAR
del agente en el espacio pleural. Sin embargo, un estudio realizado Un absceso pulmonar se desarrolla cuando una infección bacteriana
por Mager et al informó que la rotación de los pacientes no afectó causa necrosis y produce cavidades en el parénquima pulmonar.
la dispersión general de la suspensión de talco y no hubo diferencia Un absceso pulmonar primario ocurre cuando se forman una o dos
en las tasas de éxito de la pleurodesis entre pacientes con y cavidades con niveles hidroaéreos en el parénquima pulmonar
como resultado de una aspiración de secreción cargada de
patógenos (Fig. 4). Aunque muchos organismos pueden causar daño pulmonar
Figura 4 (A) Radiografía posteroanterior de tórax que muestra un absceso pulmonar de 7 cm con nivel hidroaéreo en el lóbulo medio derecho. (B)
Una imagen de tomografía computarizada (TC) axial muestra un absceso con un margen externo irregular y un nivel hidroaéreo interno. (C) Una
imagen axial de TC muestra un catéter de drenaje tipo cola de cerdo sin túnel de 10 F colocado por vía percutánea en el absceso pulmonar. (D) La
radiografía de tórax de seguimiento muestra un catéter pigtail en el absceso con tamaño reducido sin nivel hidroaéreo.
abscesos, la flora bucal anaeróbica es el patógeno más común en Se suele recomendar la técnica sobre guía porque conlleva menos
un absceso pulmonar primario. Un absceso pulmonar secundario dolor, menos molestias y menor tasa de complicaciones. Cuando
se desarrolla a partir de condiciones predisponentes, como se introduce una aguja de acceso inicial de calibre 18 en el absceso
anomalías pulmonares congénitas, neoplasia obstructiva, un cuerpo pulmonar, se debe evitar el parénquima pulmonar normal para
extraño y bronquiectasias. En la neumonía necrotizante, se prevenir el desarrollo de una fístula broncopleural o pioneumotórax.
desarrollan múltiples cavidades pequeñas (< 2 cm de diámetro) en La aguja debe atravesarse a través del parénquima pulmonar
áreas contiguas del pulmón.56 Los pacientes generalmente se afectado hasta el absceso pulmonar. Una vez que la aguja se
presentan con síntomas inespecíficos que incluyen fiebre, coloca con éxito en el centro de la cavidad del absceso, se puede
sudores nocturnos, tos, esputo pútrido, hemoptisis, dolor torácico aspirar líquido con fines diagnósticos o terapéuticos. A continuación,
pleurítico y fatiga. El diagnóstico se realiza con base en los se cambia la aguja por un dilatador sobre un alambre guía Newton
síntomas clínicos, el examen físico, las condiciones predisponentes J de 0,038 pulgadas o Bentson (AngioDynamics, Queensbury, NY)
y los hallazgos radiográficos. Un hallazgo típico de un absceso de 0,035 pulgadas y el tracto se dilata en serie. Luego, el dilatador
pulmonar en una radiografía simple de tórax es una cavidad de se cambia por un catéter pigtail de bloqueo de 10F o 12F sobre un
paredes gruesas con un nivel hidroaéreo. Este hallazgo, sin alambre guía. El catéter de drenaje debe fijarse a la piel con suturas
embargo, también se puede observar en otras condiciones y cubrirse con un apósito estéril. El catéter de drenaje está
patológicas, como bulla infectada, tumor cavitario, infección conectado a un sistema de succión autónomo, como un drenaje
micobacteriana, infarto pulmonar, secuestro pulmonar y vasculitis. JacksonPratt (JP) o Hemovac. Un Pleurevac1 también se puede
La enfermedad pulmonar suprayacente y una ubicación desfavorable utilizar para el drenaje de sellos bajo el agua. Posteriormente, se
también hacen que los hallazgos de imagen no sean diagnósticos debe obtener una tomografía computarizada posprocedimiento
de un absceso pulmonar. Por lo tanto, la TC con contraste es para confirmar la posición óptima del catéter de drenaje y evaluar
esencial para diferenciar una posibles complicaciones. El catéter de drenaje debe enjuagarse
absceso pulmonar por otras condiciones patológicas similares.56 diariamente con 5 a 15 ml de solución salina estéril.
Los hallazgos característicos de la TC del absceso pulmonar
incluyen una cavidad redonda y de paredes gruesas con una pared
interna irregular y niveles hidroaéreos en áreas de parénquima
pulmonar destruido. Los árboles bronquiales y los vasos pulmonares Los síntomas de sepsis generalmente se resuelven en 48
por lo general terminan abruptamente en el margen exterior irregular horas después de la colocación del catéter de drenaje. El absceso
del absceso pulmonar.57 Los abscesos pulmonares se tratan con pulmonar en sí puede resolverse después de 10 a 15 días. Las
mayor frecuencia mediante tratamiento médico con posibles complicaciones de los catéteres de drenaje percutáneo
antibióticos prolongados. La duración del tratamiento médico varía incluyen neumotórax, pioneumotórax y fístula broncopleural.50
de 1 mes a 3 meses. Sin embargo, el tratamiento médico puede
fallar si el paciente tiene factores de mal pronóstico, como una
cavidad de absceso grande (> 6 cm), inmunidad comprometida,
neoplasia, edad avanzada, nivel reducido de conciencia o infección CONCLUSIÓN El
con ciertos patógenos aerobios (Klebsiella pneu moniae, papel de la radiología intervencionista en el manejo de derrames
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus).58 Once a 21% pleurales, empiemas y abscesos pulmonares es cada vez más
de los pacientes con abscesos pulmonares eventualmente requieren importante. A medida que van mejorando las técnicas de imagen y
drenaje quirúrgico o percutáneo debido al fracaso del tratamiento de intervencionismo percutáneo, en los casos de colección de
médico.50 La cirugía generalmente se asocia con una alta líquido pleural se consideran el pilar del tratamiento con menor
morbilidad y mortalidad. La tasa de éxito del drenaje guiado por TC morbimortalidad que la cirugía. La toracocentesis guiada por
de un absceso pulmonar es de hasta un 90 %. Por lo tanto, el ecografía es un procedimiento eficaz y seguro no solo para
drenaje percutáneo de un absceso pulmonar guiado por TC debe diferenciar el transudado del exudado, sino también para lograr el
considerarse como el tratamiento inicial de elección. alivio sintomático mediante la eliminación de líquido. Los derrames
complicados deben manejarse mediante la colocación de un catéter
para pacientes con tratamiento médico fallido.50 El pigtail no tunelizado bajo guía de ultrasonido o TC, que es menos
procedimiento generalmente se realiza bajo sedación doloroso, produce menos molestias y tiene menos complicaciones
consciente usando fentanilo y midazolam. En pacientes pediátricos y una estancia hospitalaria más corta. Para el manejo de pacientes
se requiere anestesia general. El procedimiento se puede realizar con derrame pleural maligno recurrente, se usa ampliamente un
con los pacientes en posición supina, prona, decúbito o semidecúbito. catéter Pleurx1 tunelizado porque es un
El sitio de punción inicial se localiza mediante una tomografía catéter suave y más cómodo con menos riesgo de infección y
computarizada dural previa al procedimiento, después de lo cual desprendimiento, y puede usarse en el tratamiento ambulatorio del
se prepara al paciente y se cubre de manera estéril. Una vez que drenaje y los síntomas. Un absceso pulmonar generalmente se
se anestesia el sitio de entrada de la piel con lidocaína al 1% con trata con tratamiento médico con antibióticos. Sin embargo, si el
epinefrina, se hace una pequeña incisión. Aunque se puede utilizar tratamiento médico falla, la colocación del catéter pigtail guiado por
una técnica de Trocar para acceder a la cavidad directamente, un Seldinger
TC debe
ser considerado como un procedimiento inicial para mejorar el 19. Moulton JS. Manejo guiado por imagen de colecciones complicadas
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Relación de LDH en líquido pleural a suero <0,6 > 0,6

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